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SOBRE

isn DISSERTAÇÃO INAUGURAL

APRESENTADA A

Escola Medico-Girurgica do Porto

r"T"T'

PORTO PAPELARIA E TYPOGRAPHY MORGADO

8, P. Voluntários da Rainha, 10

1895 ~Î9/Z ízfft

ESCOLA M E B I H 1 S G I C A DO PORTO

CONSELHEIRO-DIRECTOR

DR. WENCESLAU DE LIMA

SECRETARIO

RICARDO D'ALMEIDA JORGE

CORPO DOCENTE

P r o f e s s o r e s p r o p r i e t á r i o s

í . a Cadeira—Anatomia descriptiva ge ral

2." Cadeira—Fhysiologia . . . 3.a Cadeira—Historia natural dos me

dicaraentos e materia medica. i." Cadeira—Pathologia externa e the

rapeutica externa . . . 5.a Cadeira—Medicina operatória , 6.a Cadeira—Partos, doenças das mu­

lheres de parto e dos recem-nas-eidos . . . . . . . .

7." Cadeira—Pathologia interna e lhe rapeutica interna . . . .

8.a Cadeira—Clínica medica . . 9." Cadeira—Clinica cirúrgica , . ÍO.6 Cadeira—Anatomia pathologica 11.u Cadeira—Medicina legal, hygiene

privada c publica e toxicologia 12.a Cadeira — Pathologia geral, se-

meiologia e historia medica . Pharmacia

João Pereira Dias Lebre. Antonio Placido da Costa.

Illydio Ayres Pereira do VallK

Antonio Joaquim de Moraes Caldas Pedro Augusto Dias.

Dr. Agostinho Antonio do Souto.

Antonio d'Oliveira Monteiro. Antonio d'Azevedo Maia. Eduardo Pereira Pimenta. Augusto Henrique d'Ahneida Brandão.

Ricardo d'Almeida Jorge.

Maximiano A. d'Oliveira Lemos. Muno Dias Salgueiro.

P ro fe s so re s j u b i l a d o s

Secção medica Secção cirúrgica .

j Dr. José Carlos Lopes. | José d'Andrade Gramacho.

Visconde de Oliveira.

P r o f e s s o r e s s u b s t i t u t o s

Secção medica

Secção cirúrgica ,

í João Lopes da Silva Martins Junior. ("Vaga. ! Cândido Augusto Correia de Pinho. i Koberto Belarmino do ttosario Frias.

D e m o n s t r a d o r de Anatomia

Secção cirúrgica .

A Escola não responde pelas doutrinas expendidas na dis­sertação e enunciadas nas proposições.

(Regulamento da Escola de 23 d'abril de 1840, art. i55.°)

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Antes de partir para a clinica, sou chamado a apre­sentar uma ultima prova escolar — a Dissertação.

Como não posso fugir a semelhante dever, eis a ra­zão do que fica escripto n'esta meia dúzia de paginas que outra aspiração não pôde ter, senão o cumprimento do referido dever.

Apresento o meu modesto trabalho (fructo de leitura em alguns clássicos) sobre a cirurgia do e s t ô m a g o , por me parecer que no momento actual não é por certo um dos assumptos que menos deva interessar o mundo medico-cirurgico. Não lhe dou a consideração que exige, pois que desnecessário é confessar o meu pouco cabedal em tão singular cirurgia ; mas sirva ao menos de incita­mento e terei a tranquilidade de espirito.

0 auctor.

HISTORIA

Pylorectomia. — Iniciam esta operação Péan (9 d'abril de 1879) e Rydigier (16 de novembro de 1880) que perdem os seus operados de cancro do pyloro. Pertence o primeiro successo a Billroth (28 de feve­reiro de 1881).

Em seguida, a exemplo de Billroth, Wœlfler (8 d'abril de 1831) e Czerny (21 de junho de 1881) curam seus dois primeiros doentes. Já havia effectuadas 14 operações, e apenas 3 successos tinham sido obtidos ; um tal resultado era decerto desanimador, mas a te­nacidade d'alguns substitue a fraqueza d'outros e Bill­roth, a 23 d'agosto de 1881, obtém outro successo.

Rydigier, a 23 de novembro de 1881, effectua a se­gunda pylorectomia, não para obviar a obstrucção de natureza cancerosa, mas sim fibrosa, consecutiva a uma ulcera simples ; o doente cura-se. Esta operação toma echo pelos diversos centros cirúrgicos onde é repetida, até que Dreydorff poude, em recente esta­tística, dar-nos conhecimento de 188 operações effe­ctuadas com 57,4 °/0 d'insuccessos.

D'estes 188 casos, 164 eram devidos a cancro, 21 a ulcera simples, e 3 a ingestão de substancias corro­sivas (acido azotico, chlorhydrico, fragmentos de po-

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tassa cáustica) o que nos dá 87,3% por cancro e 12,7 % por affecção não cancerosa.

Gastro-enterostomia.-Começa com Wcelfler que, a 28 de setembro de 1881, a praticou pela pri­meira vez, na impossibilidade da pylorectomia que não poude realisar, em face da extensão do cancro e enor­mes adherencias ; esta primeira tentativa é seguida de êxito.

Rydigier, empregando a operação de Wœlfler, a 13 de março de 1884, obtém a cura d'um doente com obstruceão duodenal. Billroth obtém pelo mesmo exemplo, a 11 de maio, a cura d'outro doente, porta­dor também d'obstrucçao duodenal, mas de origem tuberculosa. Rydigier applica com successo, a 28 de julho de 1884, a anastomose gastro-jejunal á obstruc-ção cicatricial do pyloro.

A operação de Wœlfler (gastro-enterostomia an­terior) dá em seguida logar a innumeros insuccessos ; é assim que de 21 casos, 13 foram seguidos de morte, o que dá uma mortalidade de 61 °/„.

Von Placker, para obstar aos desastres da opera­ção de Wœlfler, pratica a anastomose gastro-intesti­nal posterior, isto é, atravez duma abertura praticada no meso-colon-transverso, effectua a anastomose do intestino com a parede posterior do estômago. A sua primeira tentativa, feita a 22 de março de 1885, é mal succedida, e, em seguida, perde mais dois doentes pelo mesmo processo.

É a Czerny que pertence a primeira tentativa fe­liz d'esta operação.

Von Hacker só mais tarde (24 de julho de 1886) é que obtém o primeiro resultado da sua operação.

Dreydorff reúne em sua estatística 214 gastro-en-terostomias com 92 insuccessos, ou 43,3 °/0.

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D'estes 214 casos, 181 eram devidos a obstrucção cancerosa do pyloro, 29 a obstrucção fibrosa e 4 a obstrucção duodenal, ou seja 84,6 °/0 d'iritervençoes por lesões cancerosas e 15,4 °/0 por afTecções não cance­rosas.

Pylorectomia combinada á gas t ro-en te -rostomia.—Billroth concebe a combinação das duas operações, desde que a neoplasia, pela sua extensão, deixa ver que é impossível a reunião do duodeno ao estômago e, a 15 de janeiro de 1885, pratica este ope­rador, com êxito, a sua primeira tentativa.

Sobre 10 casos das duas operações combinadas, obteve-se a cifra de 60 °/0 de mortalidade.

Pyloroiolastia. — Ou seja attribuida a Heinecke ou a Czerny é todavia este quem desde 1882 (13 de dezembro) effectua com felicidade a excisão eliiptica e a reunião transversal do pyloro obstruído.

Dréydorff ria sua estatística aponta 29 pyloroplas-tias com 6 insuccessos, ou seja 20 °/0.

Gas t roplas t ia . - Doyen, a 25 de janeiro de 1893, dá-nos conhecimento d'esta nova operação que elle réalisa em um estômago retrahido na parte media.

JUSTIFICAÇÃO OPERATÓRIA

Não é, infelizmente, pouco vulgar encontrar-se indivíduos portadores de doenças chronicas do estô­mago, pelas enfermarias dos nossos hospitaes, onde a vida se lhes vae extinguindo, sem que uma therapeu-tica, ainda que prudentemente dirigida, possa debel-lar-lhes os soffrimentos.

Desde que o mundo medico é inutil pela ineffica-cia de sua therapeutica, nada mais resta, até hoje, a estes infelizes do que o serem lançados ao abandono. Não tento mover crusada á inércia em que temos vi­vido, mas sim lembrar, que, se medicamente é im­possível a cura de dyspepsia rebelde, retrahimento espasmódico do pyloro com ectasia rebelde, etc., em cirurgia alguma cousa se pôde obter em proveito de taes doentes.

E para nós de fé que a inefficaeia dos meios medi­cos janta á gravidade do caso torna o individuo do do­mínio da cirurgia. Desde que o medico se reconhece impotente, é á cirurgia que deve recorrer-se, mas não no extremo de miséria physiologica, pois que esta é um factor de ponderação para o êxito operatório.

Tomando por base as razões atraz já apontadas, levamos a cirurgia do estômago ás suas affecções as mais diversas. Será palliativa, por assim dizer, toda a

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intervenção em affecção de natureza cancerosa, e só será verdadeiramente racional a interferência em affec­ção de natureza não cancerosa quando fôr justificada pelo seu grau de gravidade. No numero das que con­sideramos do dominio da intervenção sangrenta con­tamos a ulcera do estômago, que ainda hoje dá 50 % de mortalidade, sendo em vários casos o ponto de par­tida do cancro, as dyspepsias, nas formas rebeldes e inveteradas, os retrahimentos espasmódicos do pyloro com ectasia gástrica rebelde, as fissuras do pyloro, a ulcera do pyloro e seus retrahimentos cicatrioiaes, m ainda as ulceras e os retrahimentos do duodeno.

Nascendo a cirurgia do estômago para obviar ao cancro do referido ventrículo e sendo considerada hoje, quasi em geral, como palliativa semelhante interven­ção, em resultado da dif Acuidade de diagnostico, pois só tarde se torna clara a affecção cancerosa pela sa­liência que forma, é justo que, por um meio ainda que indirecto, se possa obstar a tal affecção.

Reconhecido hoje que o cancro se desenvolve no IOGUS minoria resistmtix e que este é fornecido sobre­tudo pelas affecções chronicas e em particular pela ulcera redonda, como o bem dizem Debove referindo-se a um caso da clinica de Werner, e Doyen em vá­rios casos seus, ê natural e mesmo lógico que, obvia­das as diversas affecções chronicas do estômago pelos meios cirúrgicos, se diminue por este modo indirecto a faculdade de producção de tão terrível degeneres­cência. Juntando a mais os symptomas clássicos tão rebeldes da ulcera redonda, hemateméses repetidas, dores terebrantes, vómitos incoercíveis tudo isto cons­titue no numero das intervenções operatórias, as mais formaes indicações.

Em taes circumstancias não ha a perder tempo que tão precioso é; mesmo porque além do cancro a temer, em caso de cura da ulcera, o doente está a

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todos os momentos sujeito ao perigo d'uma hemorrha-gia eminente ou d'uma péritonite.

Concluindo a justificação operatória, direi que na impossibilidade de diagnostico exacto, a marcha da doença e a inefficacia de toda a therapeutica com ag-gravamento do estado geral, sejam quaes forem os symptomas observados, são os factores mais poderosos que nos chamam ao emprego da cirurgia; a idade não nos deve deter, desde que o doente não tenha entrado n'uni período de cachexia avançada: o êxito será tanto mais favorável, quanto se tracte de affecção não can­cerosa e o individuo seja menos idoso.

•

Breves considerações sobre o valor d'algtins symptomas gástricos

A difficuldade do diagnostico das diversas affec-ções do estômago cada vez mais se accentua attentas as divergências que os diversos pathologistas impri­mem ao valor dos symptomas, até hoje considerados como por assim dizer pathognomonicos; é assim que a dyspepsia pôde hoje (seja qual for a forma, benigna ou grave) apresentar-se sob os aspectos mais capri­chosos.

Na ulcera do estômago, a dôr que os clássicos tem descripto como característica, é hoje por boas ra­zões de observação, considerada como symptoma da hyperchlorydria sem ulcera.

Doyen tem-n'a mesmo observado em estômagos de secreção gástrica neutra. A propria ulcera pôde ef­fectuai- a sua evolução até á péritonite por perfuração, sem que o symptoma- dôr tenha atormentado o doen­te; não é isto só d'uni exemplo: são numerosas as ci­tações.

A hematemése, segundo Debove, não pôde ser considerada symptoma pothognomonico de ulcera ou cancro, segundo que o vomito é de sangue vermelho ou negro (borra de café).

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Necessariamente, quer vermelho ou escuro, tem origem em vasos do estômago, e, sendo assim, como se pôde comprebender que a ulcera ou o cancro lhe possam imprimir uma coloração propria, respectiva? A differença de côr, diz Debove em seu livro, pag. 64, que apenas nos indica a intensidade da hematemese e a sua maior Ou menor demora no estômago. Não pôde o vomito sanguíneo ser dependente d'uma stase no dominio da veia porta, por alteração do fígado ou do coração? não pôde provir d'um estado particular do sangue, como a hemophilia, ou ainda mesmo a hys­teria? não se tem visto como phenomeno supplemen­tal' das regras nas mulheres?

Doyen cita um caso em que, havendo os sympto-mas pathognomonics da ulcera (dôr terebrante, vó­mitos alimentares e sanguíneos) na autopsia nada mais poude verificar que a existência d'uma placa conges­tiva d'um vermelho vivo, sobre a parede anterior do antro do pyloro. Donde concluímos que não basta o vomito sanguíneo ser vermelho ou escuro para affir-mar a ulcera ou cancro.

Vómitos alimentares.—Podem ser devidos: 4.° — a uma tonicidade momentaneamente compromettida do musculo gástrico, e esta forma se observa na dila­tação do estômago sem que haja obstrucção pylorica que de ordinário cede ás lavagens methodicas; 2.°— a uma intolerância gástrica, e é assim que doentes, como se observa sobretudo na gravidez, tem vómitos repe­tidos sem que sejam portadoras de lesão pylorica, mas sim apenas affectas de espasmo simples do py­loro; 3.°-a um retrahimento verdadeiro do pyloro. É para notar que n'esta forma os vómitos alimentares não se effectuant com muita frequência a principio; o estômago possuindo ainda força digestiva e contracti-lidade muscular, pôde lançar no intestino os aliraen-

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tos elaborados e liquifeitos. Ha para estes estômagos uma grande tolerância: em vómitos espaçados se en­contram matérias alimentares que tem permanecido vários dias na viscera gástrica sem que pela sua pre­sença tenham provocado o vomito. N'esta forma, o vomito produz-se de 15 em 15 dias, depois, de 12 em 12, de 10 em 10 etc., approximando-se á medida que o retrahimento se effectua, o qual é sempre progressi­vo e não retrocede. Só o ultimo período começa com a obstracção completa, e é então que o doente em quem o emmagrecimento tinha sido lento, toma uma forma aguda para morrer em breves dias com uma sede inex-tinguivel, ainda que o estômago contenha grande quan­tidade de liquido.

Esta sede desesperada, havendo liquido no estô­mago, é uma prova formal em contrario á opinião de Beaunis e outros physioiogistas que admittem a absor-pção alimentar para a mucosa estomacal, sobre tudo para líquidos albuminosos. Doyen, no homem, Colin, no cavallo, Glez e Langlois (Diet Encycl. Sc. méd., t. 36, pag. 122) no estômago de cão, seguindo-se ainda outros trabalhos de G-ley, Rondeau etc, chegam á mesma conclusão: que o estômago dos carnívoros não absorve agua pura e que com maior razão não absor-vará as peptonas. Com esta ultima parte, ainda que por incidente aqui, quero dizer que é inutil a inges­tão de alimentos,.seja qual fôr a sua natureza, desde que o pyloro se torne impermeável.

No retrahimento do pyloro, o diagnosto aproveita bem pouco com os novos methodos de exploração; assim para o que consiste na ingestão de substancias envolvidas em capsulas de keratina (salol, iode to de potássio) que no estômago não soffrem acção alguma e que só tendo passado o pyloro são dissolvidas, dá logar á maior diversidade de interpretações possíveis, não só nos individu os sãos como nos affectados do

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estômago. Ewalde, em indivíduos sãos e em indiví­duos portadores de cancro com dilatação concomi­tante, observa em egual período a presença do acido salicylico na urina, etc.

A dilatação do estômago é particularmente expres­são da atonia secundaria do musculo estomacal; não é signal certo de lesão anatómica do pyloro, pois assim é que, doentes portadores de obstrucção pylorica, se tem visto na autopsia não apresentarem dilatação gás­trica. À dilatação simples (dilatação por atonia primi­tiva) apenas é devida a uma contracture do pyloro, determinada reflexamente por irritação da mucosa gástrica; esta dilatação sem lesão do esphincter esto­macal, é susceptível de determinar vómitos diários e uma emaciação progressiva, a ponto de impôr-se por uma affecção orgânica.

Ganglios supra-claviculares e inguinaes. — Tem-se dado muita importância ao apparecimento d'estes ganglios infartados no diagnostico do cancro, quer do pyloro quer do œsophago. E' opinião de Doyen que, se o infartamento de ganglios deve ter importância de diagnose, é aos inguinaes que deve pertencer, pois são estes que mais frequentemente se tem encontrado em casos de cancro.

Exploração do es tômago em jejum. — Esta exploração tem por fim investigar a dilatação pela es­tagnação dos alimentos ou a obstrucção pylorica. Nor­malmente, em jejum, o estômago está vasio de toda a materia alimentar; desde que em jejum se pôde extra-hir, sem excitação, um liquido acido, necessariamente se tracta d'um caso pathologico. A doença de Reich-mann é caracterisada por uma quantidade considerá­vel de sueco gástrico puro, existindo de manhã em jejum, no estômago. Esta hypersecreção se produz

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ainda que, de véspera, se tenha feito a lavagem. Desde que as glândulas se acham esgotadas por esta hyper-secreção, retira-se em jejum um liquido neutro ou al­calino que é capaz, depois de addicionado d'uma pe­quena quantidade d'acido chlorydrico, de digerir os albuminóides.

O pigmento biliar existe normalmente no estô­mago e a sua falta é segundo Debove, signal provável de obstrucção pylorica. A presença de sueco pancrea-tico 0) no sueco gástrico seria para presumir obstruc­ção da 3.a ou 4.a porção do duodeno.

Exploração depois d'uma refeição de pro­va. — Da ausência ou presença do acido chlorydrico depois da refeição de prova, tem-se querido deduzir um signal certo, isto é, pathognomonic© do cancro. Este modo de vêr tem pelo menos muitas excepções. Debove, em um velho de 75 annos que pela autopsia revelou um cancro ulcerado, notou por vezes, em ana­lyses do seu sueco gástrico, a presença d'acido chlor-hydrico livre. Refere ainda em contrario que, em oito casos por elle observados, de indivíduos idosos e não sendo nenhum d'elles cancerosos, não notou nos seus respectivos suecos acido chlorhydrica nem pepsina. Doyen, diz que um seu operado de ulcera, apresenta­va habitualmente o conteúdo gástrico alcalino. Diz pois Debove (pag. 123 e 124) que a hyperchlorydria pôde coincidir com a ulcera redonda, mas muitas ve­zes depende d'um estado nervoso. Em certos casos coincide com o cancro e, se o cancro é mais acompa­nhado de anachlorydria e a ulcera redonda de hyper-

(*) Investiga-se no liquido estomacal, procurando in vitro, se em presença da soda e em meio alcalino, é capaz de peptoni-sar um pequeno fragmento de branco d'ovo coagulado,

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chlorydria, a neurasthenia gosa do singular previlegio de provocar todas as -modificações imagináveis da se­creção chlorhydrica.

O acido láctico, para Debove, seria indicio de car­cinoma desde que não houvesse carie dentaria ou um mau estado de bocca. Boas (na Semana Medica de 1894, pag. 398) conclue das suas observações que. a ausên­cia d'acido chlorhydrico e estagnação no estômago de substancias hydrocarbonadas não bastam para dar lo-gar ã formação d'acido láctico; é necessário um ter­ceiro factor, e este só deve procurar-se no desenvol­vimento do cancro. Dizem estes mestres que o acido láctico, no sueco estomacal, com ausência d'acido chlorhydrico é una symptoms de carcinoma ; porém, direi que provas contrarias existem (além das que pe­los jornaes se vêem citadas) muito recentemente n'urn caso por nós observado no Hospital de Santo Antonio, onde tivemos occasião de observar que n'urn indivi­duo portador de cancro evidenciado pela operação e pela autopsia, a analyse feita ao sueco gástrico reve­lou a presença de acido chlorhydrico livre e lactatos.

Isto nos leva a crer que é menos exacta a afíir-mação para o cancro de ausência d'acido chlorhydri­co e presença d'acido láctico.

Egualmente não ha accordo entre os auetores quanto á relação que existe para a hyperchlorydria e a presença d'acidos orgânicos ; o dr. Fremont affirma que a hyperchlorydria coincide a maior parte das ve­zes com a hyperacidez orgânica, o que vae de encon­tro ao resultado clinico d'outros auetores, como De­bove, que considera a presença de ácidos orgânicos como um signal quasi certo de obstrucção pylorica. Resulta de tudo isto que a analyse chimica do sueco gástrico é insufficiente para affirmar o diagnostico de hyperchlorydria com ou sem ulcera, de cancro do es­tômago ou de obstrucção pylorica. Não serve pois o

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chimismo gástrico senão para apoiar um conjuncto de sympíomas observados e não para só por si formar corpo de diagnostico.

Lavagem do es tômago . - É um bom meio de diagnostico para a obstrucção pylorica ; se o individuo é um simples dilatado, melhora em poucos dias com as lavagens, emquanto que nenhum beneficio aprovei­ta se o pyloro é impermeável. Um bom meio conco­mitante é fazer ingerir um prato de trufa (tubara da terra) e procurar alguns dias depois, se pala lavagem se obtém parcellas negras, cuja natureza se reconhe­ce histologicamente ; a presença denota que ha este-nose pylorica.

Dif iculdade de diagnostico preciso. —De-bove exprime-se assim: «as sensações do doente, os symptomas clínicos, não estão em relação com ne­nhuma affecção bem determinada; o diagnostico é o mais das vezes impossível, e se fosse certo, não se poderia tirar do conhecimento exacto da lesão ne­nhum dado preciso para o tratamento».

Ora ao terminar a rápida exposição sobre o valor dos diversos symptomas não levarei o pessimismo de diagnostico das diversas affecções tão longe como De-bove ; penso por isso, desde que haja um methodo de exploração seguido de analyse chimica do sueco, se não podemos muitas vezes chegar a um diagnostico exacto, todavia também podemos affirmai- boa possi­bilidade em bastantes casos.

Em conclusão : o diagnostico das diversas affec­ções do estômago deve fazer-se debaixo da maior pru­dência.

ÁS OPERAÇÕES DO ESTOMâGO

1.a — Pylorectomia

A esta operação, a primeira que se tem feito para impedir a obstrucção do pyloro, regula-lhe seu ma­nual operatório o grande mestre Billroth. Comprehen-de vários tempos :

1.° —Isolar o tumor das connexões epiploicas e da parede abdominal posterior;

2.° —Secção do estômago e do duodeno; 3.° — Reunião do estômago ao duodeno. Para effectuar a reunião do estômago ao duodeno

é necessário que no topo de secção do estômago se reduza a abertura até ser egual proximamente á do topo do duodeno. Para isso, a partir da pequena cur­vatura, faz-se a reunião das duas paredes, anterior e posterior do estômago de modo a obter-se uma aber­tura que corresponda á duodenal. Esta reunião é feita com o duodeno e estômago fechados pelos dedos, por meio de uma ansa de caoutchouc, ou melhor por meio de pinças de pressão elástica.

As suturas são começadas pelo plano sero-seroso posterior ; em seguida são reunidas as mucosas, para depois se completar sobre a semi-circumferencia an-

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terior o plano sero-seroso. Estas suturas são feitas a pontos separados por quasi todos os cirurgiões. Apre­sentando o tumor extirpado 6 ou 7 centímetros de ex­tensão, não só se torna difíicil a reunião, como fica sempre existindo uma certa tracção entre o estômago e intestino, attendendo aos meios de fixidez do duo­deno e estômago.

2.a Gastro-enterostomia

Wœlfler é quem réalisa esta operação pela pri­meira vez por indicação de Nicoladoni. Consiste em anastomosar uma ansa do intestino com a parede an­terior do estômago junto da grande curvatura de modo a estabelecer o curso alimentar por esta nova communicação gastro-intestinal.Esta operação era mo­tivada pela impossibilidade de effectuar-se a pylore-ctomia, devido á grande extensão neoplasica do pylo-ro. Gomprehende vários tempos:

1 ." — incisão da parede abdominal sobre a linha branca, desde o appendice xyphoide até ao umbigo;

2.° — Attracão d'uma ansa do intestino delgado, que se faz levantando o colon transverso, procurando depois a prega jejuno-duodenal d'onde se tira o jeju-no, escolhendo a ansa distante 40 ou 50 centímetros da origem da prega e tirando-a para fora da ferida, onde é mantida por um forte fio de seda, passado na sua inserção mesenterica;

3.°— Attracão e abertura do estômago que se faz rebatendo o colon transverso e o grande epiplon para baixo e para a direita ; procurando a grande curvatu­ra do estômago que se conhece pela forma e vasos; apprehendendo depois com os dedos ou com pinças de garras a parade gástrica anterior e trazendo-a á fe­rida abdominal onde é aberta a thermo-cauterio, um

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centímetro acima da grande curvatura e nõ sentido horisontal, na extenção de 5 centímetros;

4."—Abertura do intestino e anasthomose das duas aberturas por sutura que se réalisa abrindo a pequenos golpes de thermo-cauterio o meio da super­ficie livre da ansa na extensão de 5 centímetros e, depois de esponjar com cuidado, effectuai' a anosto-mose das duas aberturas que deve ser feita de modo a deixar uma válvula formada pela parede estomacal; para isso recommenda o auctor que os bordos que correspondem á parte direita da abertura intestinal sejam suturados á parede estomacal intacta, emquan-to que aos bordos da abertura estomacal não se inse­rem senão os bordos correspondentes á parte esquer­da da abertura intestinal.

Serve-se da sutura de Lembert ou da de Czerny : 5.° —Fechar o ventre por meio do triple plano de

suturas.

3.tt-^Resecçâo elliptica ou cunéiforme do pyloro

É Czerny quem, para um caso de obstrucção do pyloro de natureza fibrOza, faz a excisão elliptica, pou­pando a parede posterior; esta operação torna-se menos perigosa porque não só deixa de destacar o pyloro das suas adherencias posteriores, como evita a sutura sempre difficil da semi-circumferencia posterior. Para os casos de simples cicatrizes é de grande superiori­dade sobre a pylorectomia, porque apenas basta rese-car uma cunha que comprehende a semi-circumferen­cia anterior para depois por um duplo plano de sutu­ras muco-mucosa e sero-serosa, se fazer a reunião; estas suturas são feitas por pontos separados ou por uma cerziãura (sobre custura) que Doyen chama surjet.

»

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Este surjet imaginado por Doyen, tem por fim obviar á multidão de nós na cavidade peritoneal e consiste na costura simples em que, a partir do nó inicial, a agulha, de 3 em 3 ou de 4 em 4 pontos, é passada no ponto precedente dando assim á sutura um maior grau de segurança.

O orifício gastro-duodenal por este methodo é muito mais favorável á evacuação do estômago do que o que resulta da pyloroplastia.

4.*— Pylorectomia combinada à gastro-enterostomia

A cura do cancro do pyloro determina este novo methodo operatório combinado, que Billroth propoz se executasse desde que a neoplasia pela sua grande extensão não permittisse a pylorectomia, pois que esta se tornava impraticável logo que a resecção tinha de tomar maior vulto. Recommenda pois o auctor, a cuja operação deu seu nome, effectuar a gastro-ente-rostomia seguida da pylorectomia com fechamento em fundo do saco do estômago e duodeno.

5.s - Pyloroplastia

As cicatrizes de pequena extensão do pyloro, le­varão Heineke e Mickulicz a praticar a incisão longi­tudinal do pyloro seguida de sutura transversal. A in­cisão deve ser tal que as suturas tem de ser feitas sobre tecidos sãos; a reunião transversal é feita por três ordens de suturas, uma muco-mucosa e duas sero-serosas,

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6.a — Gastroplastia

Esta operação que Doyen pratica pela primeira vez, é motivada por um estômago em forma de ampu­lheta cujo processo é o da pyloroplastia modificado sobre o campo operatório; empregou na sutura o sur­jet, effectuando-o 3 vezes: a 1.» comprehendendo as três tunicas e as duas restantes sendo sero-serosas.

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APRECIAÇÃO DOS PROCESSOS

1.°— Pylorectomia typica e pyloroplastia

A grande mortalidade a que a pylorectomia dá lo-gar (40 a 50 °/0), leva os operadores á sua abstenção, as­sim como a mostrar d'ella os inconvenientes ; observan­do que, em casos de cancro, se é obrigado na prática da pylorectomia typica não só a reduzir tanto quanto seja possivel a perda de substancia como a ter de reunir por sutura em raquette dois orifícios cujas dimensões são différentes, não é sem fundamento que a pylore­ctomia deve ser considerada operação defeituosa.

A pylorectomia é uma operação grave (57,4 °/0 de mortalidade em 188 casos - Dreydoreff). Das causas de morte, a péritonite por perfuração é uma das mais frequentes. A reunião do estômago ao duodeno faz-se sempre com tracção, desde que se extirpe mais de 5 ou 6 centímetros da região pylorica.

Se em casos de cancro extirparmos apenas 3 a 4 centímetros a cura radical não será realisavel: o menor annel canceroso do pyloro exige extirpação larga pois que bem sabido é em cirurgia do estômago que, quanto menos extenso é o carcinoma, tanto mais largamente é necessário operar.

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Roux e Doyen, para obstarem á tracção, operam ainda a pylorectomia combinada á gastro-enterostomia em raquette, isto é, a abertura reduzida do estômago ê anastomosada, não com o duodeno mas com o jejuno; porém a sutura em raquette ou em T dá-lhes ainda os resultados que lhes daria na operação typica, o que os levou a abandonar tal espécie de sutura.

A pyloroplastia parece uma operação defeituosa, não só por se tornar impraticável desde que existam placas endurecidas de alguma extensão mas também por que não pôde obstar ao funccionamento defeituoso da ansa duodenal.

Gomo na cirurgia do estômago préoccupasse mais os operadores a pylorectomia do que a pyloroplastia, pois que a mira era por excellencia a affecoão carcino-matosa, novos methodos vieram em auxilio d'aquella, sendo para especialisar o de Kocher, de Berne.

2.° —Pylorectomia com gastro-duodenostomia

O grande cirurgião de Berne propõe á pylorecto­mia typica a seguinte modificação: fechar completa­mente o estômago em fundo de saco e effectuai* a anastomose do duodeno com o estômago pelo auxilio d'um orifício especial, feito na parede posterior do ven­trículo, atraz da linha de sutura d'esté.

Ainda que Kocher tenha obtido alguns successos, o seu methodonão está ao abrigo de poderosas objec­ções. Sendo a pylorectomia praticada unicamente em casos de cancro e exigindo estes sempre uma extirpa­ção larga da neoplasia, resulta que, se não é impossí­vel a sua prática segundo o methodo de Kocher, pelo menos dá logar a que o operador poupe o mais possí­vel as paredes do estômago, o que é contra-indicado em taes condições. Quantas vezes a parede do esto-

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mago, devido ás adherencias ou mesmo a reseccar-se em grande extensão, se torna difficilmente accessivel? De que maiores difficuldades se não torna a prática das suturas da semi-circumferencia posterior da linha de reunião duodeno-gastrica? Não subsiste o perigo da péritonite por perfuração", mesmo que o fio não se in­fecte, ou ainda que haja o cuidado de desinfecção da mucosa'? Taes são a nosso vêr as ponderações que nos levam a pôr de parte o methodo do operador de Berne.

3.°— Gastro-enterostomia

A operação de Wœlfler (ou gastro-enterostomia anterior) levanta ainda maiores objecções que a pylo-rectomia typica ; é assim que se lhe attribue o estran­gulamento do colon pelo jejuno e vice-versa ; a reten­ção de bilis no duodeno; o refluxo para o estômago da bilis; a impermeabilidade do novo pyloro, etc., que, juntas aos successivos desastres de tal operação, dão logar a que seja mal recebida em prática, como o con­fessa Reclus nas suas lições clinicas, e ás reservas de Monod e outros. Abandonado o methodo de Wœlfler, procuram os cirurgiões não só estudar os inconvenien­tes de tal processo como remedial-os tanto quanto possível. Para isso criam-se novos methodos mais ou menos modificados, segundo as exigências funccionaes e particularidades anatómicas ; é assim que Jaboulay, (Arch. Prov. ãe Chir., julho de 1892) propõe, depois de praticar a gastro-enterostomia anterior, uma jejuno-jejunostomia, para d'esté modo dar seguimento á bilis e obstar á sua accumulação no duodeno.

Chaput, pretextando o refluxo da bilis para o es­tômago, manda passar uma ligadura medioci*emente apertada sobre a ansa ascendente do jejuno, processo este que foi apenas estudado nos animaes. A verdadei-

4-í

ra critica do methodo de Wœlfler começa com a gastro-enterostomia posterior de Von Hacker.

4.° — Gastro-enterostomia posterior trans-meso-colica

Von Hacker, tentando remediar o estrangulamento do colon, anastomosa o jejuno á face posterior do es­tômago, atravez d'uma abertura no -meso-colon-trans-verso. O auctor faz a anastomose a 10 ou 12 centí­metros do ligamento de Treitz (*), e dispõe o jejuno de tal modo que a ansa descendente fica obliqua para baixo e para a direita.

Ainda que em principio seduzisse esta modificação ao methodo de Wœlfler, não passou muito tempo sem que os operadores mais experimentados lhe observas­sem que, não só era difficil a sutura dos orifícios gás­trico e jejunal na face posterior do estômago conlo, por falta d'uma antisepsia, difficil em região tão pouco accessivel, era quasi inevitável a formação d'um abcesso profundo que seria seguido d'uma péritonite aguda. Ainda mais: desde que o estômago se apresenta dila­tado ou reduzido a dimensões minimas, como resulta da sua physiologia, o novo pyloro soffre movimentos cuja extensão é imprevista; o próprio meso-colon é mesmo susceptível de deslocar-se com o intestino grosso. Resulta d'aqui que a ansa jejunal é distendida e quebrada em angulo agudo ao nivel da anastomose, donde provem a impermeabilidade do novo pyloro; e,

(') Musculo ou ligamento de Treitz ; estende-se do bordo di­reito do orifieio œsopbagiano do diaphragma ao angulo duodeno­jejunal fixando o intestino n'esta altura.

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se considerarmos que para assegurar a permeabilidade da nova communicacão é necessário suturar aos lábios da abertura trans-meso-colica os bordos do novo pylo-ro, temos reunidos assim órgãos moveis que muitas vezes são animados de forças oppostas, d'onde resulta uma tracção que deve sempre evitar-se ao novo pyloro. Não veio pois Von Hacker obstar ao seu desideratum —a impermeabilidade do novo pyloro - mas antes com­plicar a operação de Wœlfler.

5.°—Methodo de Senn

Este methodo, ainda que Doyen diga estar aban­donado até pelo seu próprio auctor, parece-nos que merece mais alguma attenção do que a que lhe liga o cirurgião de Reims. Direi d'esté methodo que tive oeca-sião de observar e que apenas foi um pouco modifi­cado quanto á segurança anas tomo tica, as minhas im­pressões.

Senn effectua a gastro-enterostomia anterior com o auxilio de dois discos de osso descalcificado, que ficam sujeitos á absorpção. Este methodo tem a van­tagem da simplicidade e da brevidade operatória tão reclamada em taes casos. Page demonstra pela esta­tística que a mortalidade na operação de Senn, é me­nor que na de Wœlfler: 27,7 % contra 55,5 °/„.

As placas de Senn, obtidas do tecido compacto do femur ou da tibia d'um novilho, são de forma ovalar de cinco millimetros de espessura e dois centímetros e meio de largura, tendo de comprimento 5 a 7 centí­metros. Descalcificam-se n'uma solução d'acido chlor-hydrico a 10 °/0, que se muda todos os dias até que os ossos se tornem flexíveis. Passam-se depois por uma solução de potassa cáustica ou lavam-se na agua cor­rente durante 3 a 6 horas, para se lhes tirar o excesso

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d'acido. Depois, com o auxilio do bisturi e quando as placas já estão seccas, abre-se-lhes orifícios centraes ellipticos tendo de maior diâmetro dois centímetros e de menor diâmetro três quartos de centímetro. Junto d'esté orifício central praticam-se 4 pequenos buracos, dois nos extremos do grande diâmetro e dois nos ex­tremos do pequeno. A cada buraco prende-se um fio de seda duplo, sendo os fios que correspondem ás extremidades do pequeno diâmetro armados de uma agulha.

Estas placas são conservadas n'uma mistura em partes eguaes, d'alcool, glycerina e agua ou ainda só em alcool absoluto, onde conservam a forma e flexibi­lidade.

Antes de as applicar é de conveniência laval-as n'uma solução a 2 °/0 d'acido phenico, mas tendo o cuidado com a lavagem de as não deixar amollecer.

A prática da operação é a de Wœlfler só com a differença que Senn, emprega (depois de ter prendido á ferida abdominal a ansa intestinal e a face anterior do estômago em que são feitas as respectivas compres­sões de modo a que os conteúdos gástrico, e intestinal sejam refluídos respectivamente das partes sujeitas) as placas para effectuai- a exacta reunião anastomotica.

Para isso, depois de feitas as, aberturas' a thermo-cauterio, introduzia atravez de cada uma a respectiva placa de modo a que os fios dos respectivos diâmetros se correspondessem; os que eram armados de agulha passava-os elle atravez de toda a espessura viceral, proximamente do lábio respectivo, e os que não tinham agulha sahiam pela commissura da ferida. Em seguida nódava os fios pela seguinte forma: primeiro os late-raes inferiores respectivos, depois os fios extremos e emfim os lateraes superiores. Podia ainda consolidar-se o afrontamento dos discos pela sutura de Lambert.

Este methodo estava sujeito ás objecções da ope-

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ração de Wœlfler, pois que, como o praticava Senn, apenas a simplicidade e brevidade eram os phenome-nos mais em relevo que o seu manual operatório apre­sentava, deixando ainda assim não só o estrangula­mento do colon como a retenção de bilis e seu reflu­xo para o estômago etc. Guardarei para mais tarde quando tratar d'um caso occorrido no Hospital de Santo Antonio, algumas referencias a este methodo que, depois de corrigidos certos phenomenos, nos pa­rece de muita vantagem. A exemplo de Senn, e com o mesmo fim, tem-se feito a gastro-enterostomia com o botão de morphy sobre que egualmente fallarei.

6.°— Gastro-jejunostomia por implantação terminal

Roux, de Lausanne, no congresso francez de ci­rurgia (3 de abril de 1893) apresenta esta nova opera­ção para obstar aos accidentes da gastro-enterostomia por implantação lateral. Dizia elle que frequentemen­te notava nos operados pelos methodos de Wœlfler è Von Hacker o refluxo dos alimentos para o duodeno, o que considerava causa de morte, e que a gastre-en-terostomia anterior podia estrangular o colon. Assim propoz Roux a implantação directa do jejuno no estô­mago. A sua operação consiste em seccionar transver­salmente o jejuno para o implantar a pleno canal so­bre a face posterior do estômago e em praticar abaixo do novo pyloro a anastomose lateral do topo superior. A operação do cirurgião de Lausanne seria de grande alcance se não houvéssemos de attender a outros in­convenientes que não os da livre evacuação do estô­mago. Mas Roux não só duplicava a anastomose como fazia suturas em implantações terminaes, gastando do­brado tempo em effectual-as e facilitando a perfura-

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ção tardia. Uma só enterorraphia por implantação ter­minal é já defeituosa; o que não será praticando duas? Não era do próprio auctor contra o methodo de Senn, a sua grande objecção —a falta de solidez? Emfim Roux não via ainda na jejuno jejunostomia o defeito que deixava esta operação supplemental* á parte do jejuno que devia d'entao em diante ser só conductor de bilis.

O ligamento de Treitz (elemento que fixa o duo­deno) dá logar, desde que elle pratica a 2.1 anasto­mose do topo superior do jejuno a 10 ou 12 centíme­tros abaixo do orifício gastro-jejunal, a que o referido topo, desde o ligamento de Treitz até á sua anasto­mose, forme um S o que difficulta as suturas de se­gunda commun icação.

7.°—Methodo de Kocher

Sendo a operação de Kocher mais simples que a de Roux, pois apenas precisa uma só anastomose, está todavia sujeita ao mesmo critério que a operação do mestre de Lausanne. Kocher reúne o jejuno áo estô­mago produzindo ao nivel do novo pyloro uma cur­vatura brusca. A coaptação das duas vísceras não fica no methodo de Kocher melhor estabelecida do. que no processo de Roux. Ainda Kocher faz incisão intestinal para effectuar a anastomose no sentido transversal e assim formar uma espécie de válvula que não permit-ta os alimentos passarem no topo superior do jejuno. Esta secção parece-me inconveniente não só pela di­recção que tem perpendicular á parede do jejuno, dando logar a maior perda de elementicos elásticos, como pela formação de tal válvula que nunca podo ter extensão de modo a poder ser util.

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O ponto capital em todas estas modificações ope­ratórias da gastro-enterostomia é cortar os accidentes mais frequentemente observados. Estes são: estrangu­lamento do colon pelo jejuno, do jejuno pelo colon, e impermeabilidade do orifício do novo pyloro; estes accidentes eram deduzidos d'uma figura que os Bole­tins da Sociedade Anatómica Franceza tinham publi­cado Este desenho de figura deixava vêr um estrangu­lamento do colon transverso e a distensão do duodeno. Ainda que na referida operação, representada na figura a que nos estamos referindo, o operador tivesse o cui­dado de deixar o ramo efferente do jejuno para a di­reita, o ramo afférente era todavia levado verticalmente ao estômago onde effectuava a adherencia, ficando dis­tendido pelas matérias alimentares do que resultava o estrangulamento do colon. É isto que leva Kocher a fazer a incisão no intestino transversalmente, para crear uma espécie de válvula, e a fazer também as suturas parallelamente e não perpendicularmente á grande curvatura.

Em. seguida a estes operadores vem Doyen, que, no seu livro sobre cirurgia do estômago, nos aponta um estudo que fez d'um seu operado; assim refere elle: «um dos nossos operados de gastro-enterostomia anterior, continuava a vomitar a totalidade dos líqui­dos absorvidos; pela exploração do ventre verificou, na região supra-umbilical, um gargolejo acompanhado d'um ruído hydro-aereo. O doente, magro e fraco ameaçava succumbir á emaciação. A lavagem do es­tômago não determinando nenhum alivio, e sendo a obs tracção absoluta, ao oitavo dia pratica de novo a laparotomia. O duodeno consideravelmente distendido, continha perto de dois litros de liquido bilioso; este liquido foi evacuado sobre-o-campo com a sonda oeso-phagiana e refluiu sem custo para o estômago. O ori­fício gastro-jejunal parecia-lhe perfeito; o calibre do

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jejuno era livre acima como abaixo. Introduziu imme-diatamente com uma sonda uma certa quantidade de agua no estômago, afim de saber a causa dos pheno-menos d'obstrucçao observados depois da operação. O liquido precipitou-se á sua vista da esquerda para a direita, para o duodeno, e distendeu este ultimo sem que uma só gotta caminhasse em sentido Inverso para o jejuno. A medida que a ansa duodenal se distendia, produzia-se um estrangulamento por curvatura ou quebra de jejuno ao nivel do orifício gástrico. O doente morreu in extremis)).

Este mesmo operador, em consecutivas operações, procura remediar taes obstáculos fazendo com que o curso alimentar se realise para o topo descendente do jejuno; consegue isto por modificações que imprime ao modus faáendi da gastro-enterostomia. Para isso colloca a ansa jejunal a anastomosar de modo que seja parallela á grande curvatura do estômago e que o ramo efferente fique dirigido para a direita no sen­tido do pyloro. Gomo o estômago está situado quasi em vertical e a grande curvatura obliqua para a di­reita, é o pyloro a parte mais declive do ventrículo ; segue-se que a partir do novo pyloro o jejuno efferente é mais declive em sua posição que o ramo afférente. Obedecendo o conteúdo estomacal apenas á gravidade, era natural que o curso dos alimentos por esta forma seguisse o topo jejunal descendente ; e isto mesmo ve­rifica Doyen no acto operatório, fazendo passar no es­tômago por meio d'uma sonda oesophagiana uma pe­quena quantidade de liquido que atravessa todo o ramo efferente do jejuno, sem que uma gotta sequer passe pelo ramo afférente.

É evidente que, para o curso dos alimentos, Doyen tem estabelecido o modo prático de obstar a que o duodeno seja obstruido por elles.

É ainda o mesmo auctor que mostra o meio de

m

obstar ao estrangulamento do colon pela ansa jejunal e á obstrucção do novo pyloro.

O colon transverso cheio pelos restos alimenta­res tem de obedecer á gravidade; ora se a ansa jeju­nal tem de ser aproveitada tanto quanto possível para a digestão, resulta que, sendo pequena, o colon trans­verso por ella envolvido vem pesar sobre ella de modo que o ramo ascendente da anastomose tem de ceder, dando logar a uma quebra ao nivel do novo pyloro, donde resulta a sua obliteração; mas ainda mais: o grande epiploon é egualmente envolvido pela ansa je­junal de modo que ainda vem augmentar também o peso sobre a ansa, dando o todo logar a um anto­es­trangulamento. É para obstar a ■ estes inconvenientes que julgo se deve fixar o colon ao estômago, como o diz Doyen, segundo a sua grande curvatura e passar o epiploon atravez d'uma abertura feita no epiploon gastro­colico, ao nivel da linha mediana, para a ca­vidade posterior dos epiploons. Por este systema for­mamos um todo fixo, estômago, colon e epiploon, que não mais fará peso sobre a ansa jejunal a qual guar­dará sempre as suas relações de operação.

Emquanto ao refluxo de bilis para o estômago, esse inconveniente pouco importa, porque a bilis no es­tômago mal se demora, e isto em casos de não Obstruc­ção do pyloro natural, porque o refluxo pelo novo py­loro é impossível desde que occupa a posição mais declive do estômago e este, devido á gravidade, se desembaraça immediatamente dos ingesta. A propósito d'esté breve estudo sobre a gastro­enterostomia peço vénia para apresentar um caso occorrido no Hospital de Santo Antonio e dizer d'elle as minhas impressões.

C A S O

M. Alves dos Santos, da freguezia de Sousa, con-

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celho de Gondomar de 55 annos d'idade, casado, jor­naleiro; entrou a 19 de janeiro de 1895 para clinica cirúrgica (enfermaria n.° 1) onde fxcou no uso de leite como dieta, auxiliada com dois clisteres diários, sendo um de 600 grammas de leitë com 120 grammas de peptonas, o outro de 600 grammas de leite com qua­tro gemas de ovos.

[jjffl

Refere que haveria 7 ou 8 mezes, tendo muita sede de manhã em jejum, bebera agua fria, sentindo que a agua lhe fizera muito mal; o estômago em cons­tante reboliço e dores leves. Desde esse dia, notou que, uma hora pouco mais ou menos, antes das refei­ções, sentia uma grande debilidade, passageira desde que comesse alguma cousa. Dúrou-lhe este estado 15 a 20 dias, e passados que foram, mais notou que logo depois das refeições, tinha arrotos chocos e que, de dias a dias vomitava as refeições. N'este estado enten­deu dever consultar os medicos e por conselho d'estes passou a alimentar-se só de leite, sua única alimenta­ção ha cerca de seis mezes. O leite foi-lhe sempre bem acceito pelo estômago não o vomitando, nem mesmo tornando a ter os arrotos; porém haverá um mez que lhe não é supportado pelo estômago, vomi-tando-o e tendo da novo os arrotos, sendo para notar que n'este período a que se está referindo, os vómi­tos são sem dores, distantes das refeições e fazendo­se regularmente das 6 ás 10 horas da noite, vomitan­do de uma só vez todo o leite tomado durante o dia. Ainda mais refere que já estivera no hospital, em se­tembro, 18 dias, onde além do leite que sempre con­tinuou a tomar, teve lavagem diariá do estômago.

Interrogado sobre antecedentes hereditários, diz que os pães morreram de velhos e que nunca se queixa­ram de doença alguma; que não tem irmãos; que os

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tios não padecem de nada e que os filhos não são doentes.

Sobre doenças anteriores, diz não ter soffrido de doença alguma nem mesmo quando esteve no Brazil, onde sempre gosou saúde.

Sobre vários pontos relativos d sua doença e ante­riores a ella, diz que era nutrido antes de adoecer e muito vigoroso de forças; que o vomito tora sempre de leite ingerido, mais ou menos coalhado, eque nunca dera fé de ter sangue ou que a ultima porção tivesse a cor negra ; que urinava regularmente e que só de ha pouco as urinas lhe haviam diminuído; nunca fora grande comedor apezar da sua robustez ; fumara regu­larmente e, durante alguns annos, bebera aguardente de manhã em jejum, não sentindo então nem agora falta de ar, apenas grande fraqueza; que antes da doen­ça nunca tivera azia nem arrotos e só durante esta sua enfermidade sentira azedumes na garganta bastantes vezes.

Aspecto geral. -Era o de um cachetico frisante. Não se notava nada de saliente na região abdominal.

Apalpação. — Os ganglios inguinaes um tanto de tumefactos ; os supra e infra-claviculares nada apre­sentavam de anormal. A parede abdominal apresen-tava-se em grande tensão, não se notando excesso al­gum de sensibilidade nem tão pouco tumefacção ; notei porém gargolejo da região.

A percussão, dava um som cavitario estomacal que se estendia desde a 5.a costella esquerda até quasi ao umbigo ; nada mais de notável pude apreciar.

Resultado da analyse do liquido estoma­cal vomitado no dia 25 de janeiro de 1895, pelas 9 horas da noite. — Esta analyse foi feita

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por especial obsequio, no laboratório dos ExX" Snrs. Drs. Alberto d'Aguiar e Arantes Pereira e deu o se­guinte resultado:

Volume apresentado 540,cc' Aspecto :. leitoso

Caracteres geraes<R e a c Q a o • - a c i d a (Cheiro , butyrico

Acidez total, expressa em acido chlorydrico . . . 0,2805 %

Espresso em

Chloro livre . . . . . . .

Chloro fixo (mineral) . . . .

em % chloro

0,0497

0,2094

0,1562

! em 0/o Hcl

0,0511

0,2153

0,1608

0,4153 0,4270

As reacções pelo methodo de Ewal (tropeolina, violôte de metbyla, e a mistura de phenol e chloreto férrico), de Gunsburg (phlororglucina vanillada), e os dados revelados pela analyse quantitativa provaram a existência de acido chlorhydrico livre, acompanhado de acido láctico ou lactatos e outros ácidos de fer­mentação. :\\ oíiljfí]

O exame micoscropico revelou a presença de al­gumas cellulas cylindricas, pela maior parte em dege­neração mucosa, corpúsculos, gôttas e agulhas de gor­dura, corpos amylaceos, raros leucocytos e abundantes micro-organismos, entre os quaes se reconheceu a etorula ceruisiœ, o basillus lacticus, o amylobacter e o mycoderma aseti. Não existia sarcina ventriculi.

Diagnost ico.- Em face dos dados clínicos e ana-lyticos este é um dos casos em que o diagnostico fica suspenso; porém a gravidade do caso determina a in-

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tervenção exploradora e em seguida, sobre-o-campo, a operação da gastro-enterostomia anterior que o Dr. Frias faz pelo methodo de Senn ou das placas.

A O P E R A Ç Ã O

É a 29 de janeiro que o professor da nossa Escola effectua pela primeira vez, a operação da gastro-ente­rostomia anterior pelo methodo de Senn em Alves dos Santos ; em nada modificou este methodo que rigoro­samente cumpriu^ e apenas deu á nova anastomose maior segurança, applicando-lhe em volta uma sutura, a de Lembert.

Notas operatór ias . — No acto operatório reco* nheceu-se um tumor do pyloro, não se effectuou a la­vagem prévia do estômago; o anesthesico empregado foi a cocaina em injecções hypodermicas ; o doente teve vómitos violentos no principio da operação (ao tocar o estômago), todavia soffreu pacientemente o acto sangrento.

D I Á R I O

29, 6 horas da tarde: Pulso muito fraco; 90 pul­sações por minuto. Temperatura, 36,1. Tem dores, toma fragmentos de gelo e são-lhe applicadas injecções de ether o morphina e botijas quentes aos pés.

30, Manhã: Temperatura, 36,2. Pulso 110.-Tarde: temperatura, 36.6. Pulso 110. Diminuiram-lhe as dores, o pulso torna-se mais forte que na tarde do dia ante­cedente ; continuou com o gelo e as injecções de ether.

31, Manhã: Temperatura, 36,8. Pulso, 100.—Tarde: Temperatura, 37. Pulso, 106. Grande prostração com

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difflculdade em fallar; continua a dieta e medicação do dia anterior.

Fevereiro, 1, Manhã: Temperatura, 37,2. Pulso, 104. — Tarde : Temperatura, 37,2. Pulso, 100. O doente reanima-se, falia com facilidade e diz não sentir dores.

2, Manhã: Temperatura, 35,8. Pulso, 108. - Tarde: Temperatura, 37,5. Pulso, 112. O doente conserva o estado do dia anterior sendo-lhe applicadas além de injecções de ether também as de cafeína. Alimentação rectal.

3, Manhã: Temperatura, 36,6. Pulso, 112.—Tarde: Temperatura, 37,4. Pulso, 118. O doente toma algu­mas colheres de caldo com pó de carne e pepsina.

4, Manhã: Temperatura, 36,2. Pulso, 106.—Tarde: Temperatura, 37,6. Pulso, 112. O doente continua com os caldos e é-lhe dado leite com agua de Vidago; apre-senta-se muito abatido.

5, Manhã: Temperatura, 36,8. Pulso, 122, filifor­me e irregular. - Tarde: Temperatura, 36,8. Pulso im­perceptível, difíiculdade em fallar e, além de grande prostração geral, arrefecimento de extremidades. A's l i horas e meia da noite fallece no máximo socego.

No dia 6 procede-se á

A U T O P S I A

A ferida externa não apresentava vestígios de sup-puração, estando bem cicatrizada; aberto o ventre, a ferida do peritoneo, estava egualmente bem cicatriza­da; os intestinos bastante dilatados por gases; a ansa

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jejunal perfeitamente adhérente ao estômago, porém esta ansa apresentava-se verticalmente repuxada, fa­zendo dobra ao nivel da anastomose. Não se notou hemorrhagia alguma nem indícios de péritonite. A pal­pação do contorno anastomtico não demonstrou dure­za alguma interior; apenas foram encontrados restos de fios da sutura de Lembert. Fazendo uma pequena tracção para separar o jejuno do estômago, notou-se que a parte superior da adherencia cedeu com facili­dade o que não aconteceu com a parte inferior mais adhérente, por péritonite adhesiva (n'uma pequena extensão) entre a face do estômago e a face do intes­tino. Rasgada a adherencia, verificou-se ser a ansa anastomosada a primeira jejunal, que a peripheria dos dois orifícios era nitida e de forma circular; por cada uma d'estas soluções de continuidade sahia um liqui­do bastante amarellado. O colon transverso apresen­tava-se volumoso e cheio de matérias fecaes de con­sistência gelatinosa. Tirado para fora o estômago, além de dilatado, apresentava na região pylorica uni tumor que, prolongando-se para a primeira porção do duo­deno, n'este, de novo formava saliência egual á que apresentava no pyloro; mais notei algumas adheren-cias ha região.

O tumor (por incisão) apresentava o aspecto de massa cancerosa e o mesenterio apresentava ganglios hypertrophiados. Havia completa, ou quasi completa obliteração gastro-duodenal. Concluiu-se que o indivi­duo fallecera de inanição.

D'esté caso observado concluo: Que o cancro não se apresenta com symptomas

patognomonicos ; que a ausência d'acido chlorydrico e presença d'acido láctico não é como Boas diz ou quer estabelecer, signal constante; que o vomito (borrada café) ê fallivel; e emflm que a palpação do tumor

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atrayez da parede abdominal é difficil, ainda mesmo ao mais experimentado clinico. D'onde resulta, como já apontamos, que no diagnostico de tal affecção deve sempre guardar-se a maior reserva. Icn;Relativamente á operação, deu-nos o professor

Frias, em Alves dos Santos, a representação natural da figura que os Boletins da Sociedade Anatómica Fran-ceza descrevem : quebra da ansa jejunal ao nivel do novo pyloro e auto-estrangulamento da ansa, colon transverso e epiploon; egualmente a retenção de bi-lis no duodeno e seu refluxo para o estômago.

É. este pois um caso de estudo que nos leva na­turalmente á prática da gastro-enterostomia com as modificações que em sua clescripção deixamos apon­tadas.

Relativamente ao methodo empregado, o de Senn, não nos deu conhecimento de contra-indicação, pois sobretudo as placas prestam-se a facultar ao operador uma espécie de meio fixo onde com grande facilidade pôde applicar a .sutura de reforço; ao mesmo tempo é.. uma. operação breve por este methodo. Acho ainda que seria conveniente substituir a sutura Lembert, por o surjet, mais fácil, tanto ou mais seguro e que não dá logar a ficarem perdidos uma porção de nós.

O botïo de, Murphy, apenas o contra-indico pela expulsão, pois que bem fácil pôde ser que na passagem intestinal possa encontrar clifficuldade ou mesmo ficar retido no appendice vermiforme, onde pôde determi­nar a appendicite com todos os seus perigos; nada d'isto acontece com o emprego das placas de Senn, que são absorvidas, xfiï sa eup o çlfiii

: Deixando o que ultimamente aqui apresentei so­bre a gastro-enterostomia, direi que no estado actual da cirurgia do estômago é, afora pequeno numero de casos em que a gastroplastia tem seus direitos, á gas-

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tro-enterostomia que por excellencia cabe a honra de operação de todos os doentes de estômago que exi-gam tratamento cirúrgico.

Sendo pois ponderada esta nossa ultima conside­ração, apenas nos resta dizer ou melhor repetir, qual o methodo que apresentamos para ser seguido desde que haja necessidade de intervenção.

A gastro-enterostomia anterior é como já disse a operação que deve praticar-se em todas as affecções de estômago, quer como palliativa, quer como radi­cal na cura das referidas affecções. Ainda que combi­nada com a pylorectomia, em casos de cancro, não deixa no quadro operatório de ser a parte principal, pois que é ella que vae obstar á interrupção do curso dos alimentos dando-lhe sahida ainda que anormal.

Das restantes operações e modificações que apre­sentei, todas hoje estão abandonadas pelos motivos já apontados, sendo só ainda a gastroplastia que fica com os seus direitos ; porém é já para notar que esta ulti­ma operação que Doyen apresenta, ainda não tem tido grande prática pela pequena vulgaridade de casos para que ella é chamada.

Operação da gas t ro-enteros tomia an te ­rior, só ou combinada com a pylorectomia. — Depois da toilette externa e abertura da cavidade abdominal, na linha media, desde o apêndice xyphoi-de até ao umbigo a operação reconhece os seguintes tempos:

1.°—Procurar a primeira ansa jejunal, o que se faz levantando o colon transverso e ir profundamente so­bre a face inferior do meso-colon reconhecer o liga­mento de Treilz e as fossetas peritoneaes que corres­pondem á origem do jejuno; ou ainda melhor, á es-

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querda da columna e parte mais profunda da face in­ferior do meso-colon, tirar a ansa que se encontre e passal-a pelos dedos até que o ramo ascendente deixe de ceder á tracção; tem-se assim a certeza de que se está na primeira porção do jejuno. Este, em seguida, traz-se á ferida onde é mantido por dois fios de seda ou dois tubos elásticos passados pelo mesenterio das extremidades da porção que se isola.

2.°—Se o epiploon é muito desenvolvido, passál-o atravez d'uma botoeira meso-colica para a cavidade posterior dos epiploons ao contacto com a parede pos­terior do estômago.

3.°—-Fixar o colon transverso á grande curvatura do estômago, com o auxilio de 3 ou quatro pontos se­parados; esta colopexia imprime ao colon uma rotação de um quarto de circulo.

4.° - Reducção no ventre do colon transverso mo­mentaneamente herniado e em seguida effectuai* a anastomose.

5.° — Reducção e fechamento de ventre, que se faz por uma, duas ou três suturas.

Particularidades do 4." tempo. — As aberturas gás­trica e intestinal devem ser feitas depois de previamen­te se ter calculado as suas relações de operação ; para isso o jejuno é levado ao longo da grande curvatura do estômago de modo que o ramo afférente seja diri­gido para a direita e com esta disposição fica a parte da ansa em relação com o estômago, dirigida de fora para dentro, de traz para deante e de cima para baixo; d'onde resulta o ramo afférente occupar a parte mais declive.

A anastomose das duas vísceras, que em seguida é feita, depois d'estas relações, effectua-se, se o ope­rador é pouco experimentado em cirurgia abdominal, com o auxilio das placas de Senn, pela forma que já

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referi quando tratei d'esté methodo, accrescentando-lhe para maior segurança uma sutura peripherica de reforço servindo-se dd surjet; se porém o cirurgião é conhecedor de tal cirurgia, creio bem se podem dis­pensar os discos ósseos e effectuai' a anastomose sem intermédio, servindo-se do triple plano de suturas, duas sero-serosas e uma profunda muco-mucosa.

E digo que pôde dispensar os discos ou o botão de Murphy, porque, pelo emprego da sutura de Doyen (surjet), o triple plano de suturas effectua-se rapida­mente. Não era a demora de taes suturas que formava base ao methodo de Senn e Murphy? A impermeabili­dade do novo pyloro dadas as relações actuaes não pôde realisar-se.

Este triple plano de suturas, para maior facilidade e brevidade, convém que tenha a prática seguinte:

Com o auxilio de agulhas curvas proprias, arma­das de seda fina, suturar primeiro as semi-circumfe-rencias sero-serosas inferiores. Para isso, perto dos vasos da grande curvatura e segundo uma linha ligei­ramente curva de concavidade superior e extensão de 10 a 12 centímetros, effectua-se a primeira sutura sero-serosa da esquerda para a direita da semi-circumferen-cia inferior; o fio é nódado no começo e fim d'esta meia curva e a custura deve ser resistente, penetran­do para isso a agulha até á cellulosa; em seguida e parallelamente uma outra, sero-serosa se effectua, de modo que seja situada dois ou três millimetros acima da antecedente, começando também da esquerda para a direita a dez millimetros da origem da anterior; os fios d'esta sutura depois de nódados são cortados ao razo.

Depois de feitas estas duas costuras deveremos isolar a parte do intestino e estômago, em que se devem praticar os orifícios respectivos, pelas pinças

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ou outro meio qualquer; este isolamento deve ser feito com cuidado de modo que as partes sujeitas sejam li­vres dos respectivos conteúdos gástrico e intestinal.

Effectuam­se então a thermo­cauterio os dois ori­fícios na extensão de 22 a 25 millimetres e reunem­se então os bordos das feridas por uma sutura profunda muco­mucosa, isto é, comprehendendo toda a espes­sura das paredes viceraes em questão.

É ainda o surjet que deve empregar­se, só com a differença que deve executar­se a começar igualmente da esquerda para a direita e ser a pontos muito appro­ximados, para assim não deixar passar liquido algum; desnecessário será dizer que antes d'esta costura as partes devem ser cuidadas antisepticamente.

Emfim, depois d'esta sutura profunda que com­prehende toda a peripheria da anastomose, completar os dois planos de suturas sero­serosas symetricamente com as semi­circumferencias inferiores.

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A prática da pylorectomia acho­a desnecessária aqui, pois o que já d'ella disse é sufíiciente para a sua execução ; apenas direi que o duodeno e estômago de­vem ser fechados em fundo de saco também pelo tri­ple plano de suturas, uma profunda e duas sero­se­rosas.

GASTROPLASTY

-61 fítô ■ Operação dos estômagos retrahidos é de fácil ma­

nual operatório. Em geral faz­se a incisão no estôma­go segundo o maior diâmetro para depois se reunir transversalmente pelo triple plano de suturas. É in­

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dicada esta operação nas retracções congenitaes, nas retracções medias, devidas a calosidades resultantes de ulceras e também nos retrahimentos devidos a adherencias com as partes visinhas.

Notas operatórias: Desde que o ventre é aberto, as vísceras trazidas

á ferida abdominal devem ser protegidas com com­pressas embebidas em líquidos antisepticos quentes.

Sendo possível, é de grande conveniência a lava­gem prévia do estômago, assim como ter feito ingerir, dias antes ao doente, medicamentos desinfectantes (solol).

Antes de fechar o ventre, por meio d'uma sonda œsophagiana, fazer passar algum liquido no estômago para ver se o novo pyloro fica permeável e em segui­da fechar o ventre.

O anesthesico a empregar é o chloroformio com injecção hypodermica prévia de morphina; pôde tam­bém empregar-se a cocaina.

O doente nos primeiros 3 ou 4 dias apenas deve tomar pequenos fragmentos de gelo ; e, pela via hypo­dermica, segundo a necessidade, cafeína, ether, cam-phora, etc.

CONCLUINDO3

N'este breve estudo foi meu empenho pôr em re­levo a difficuldade de diagnostico das affecções do es-lomago e pyloro; e, para isso, julguei apenas necessá­rio fazer algumas considerações sobre a incerteza da interpretação dos symptomas mais predominantes, para

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assim dar ao acto cirúrgico a resalva de qualquer sur-preza. Em seguida, apôz a necessidade de intervenção e superficial estudo dos vários methodos operatórios empregados em cirurgia gástrica, dizsr d'elle os in­convenientes e apontar o meio prático de lhes obstar. Nasce d'aqui a importância que dei á gastro-enteros-tomia sobre as restantes operações e modificações que se lhe deve imprimir. Doyen dá para esta opera­ção a cifra de 90,7 °/0 de successos, para os não can­cerosos e 41,4 °/0 de mortalidade para os da terrível degeneração, desde que corrigiu os mais graves defei­tos da operação de Wœlfler; ora este resultado é já bem animador e certo estou de que, em breve tempo os hospitaes portuguezes seguirão tão brilhante exem­plo. :

Porém muitos auctores ainda conservam o seu firme propósito de effectuai- a pylorectomia typica etc., e não seguirem o mestre de Reims, resultando que suas estatísticas pouco tem baixado na mortali­dade; fico porém crente de que, no momento actual, em que os trabalhos de Doyen são conhecidos (1895), o seu methodo já muitos adeptos deve ter em tão importante cirurgia.

PROPOSIÇÕES

Anatomia. — A porção fixa do duodeno não tem por limite inferior á corda dos vasos mesentericos.

Physiologia. — As capsulas supra-renaes tem por funcçâo neutralisai' substancias toxicas, sobre tudo as que resultam do trabalho dos músculos.

Materia medica. — A phenacetina é analgésico su­perior á quinina e antipyrina.

Pathologia externa. — Em neoplasias malignas com tumefacção de ganglios, toda a cirurgia é pãlliativa.

Operações.—Na laparotomia prefiro fechar o ventre suturando o peritoneo parietal aos tecidos sangrentos. -

Partos. — Na mulher eclamptica contra-indico as operações sangrentas para a mãe.

Pathologia interna. — O tratamento da doença de Addison actualmente é apenas palliative

Anatomia-pathologica.—A tuberculose synovial (pri­mitiva ou secundaria) começa sempre por uma hydar-throse com exsudato sero-fibrinoso.

Medicina-legal.—Como perito, não sendo a lei clara, prefiro o meu critério á consulta judicial.

Pathologia geral.-A syphilis não é hereditaria.

VISTO PÔDE IMPRIMIR-SE

O Presidente, 0 Director,

Azevedo Maia. W. de Lima,