AMAFRESP

LENDAS URBANAS• NOSSO PLANO É CARO!

*Cota Novembro: R$600,00

LENDAS URBANAS• AMAFRESP VAI QUEBRAR!• EXIGÊNCIAS ANS:Art. 7º Resolução nº 393/2015 : PESL – PROVISÃO DE EVENTOS E SINISTROS A LIQUIDARArt. 7º A PESL deverá ser constituída pelo valor integral, cobrado pelo prestador, no mês da notificação da ocorrência da despesa assistencial, bruto de qualquer operação de resseguro.§ 1º Entende-se por notificação da ocorrência da despesa assistencial, para os fins descritos no caput, qualquer tipo de comunicação estabelecida entre o prestador de serviços de saúde e a OPS, ou terceiro que preste serviço de intermediação de recebimento de contas médicas, independente da existência de qualquer mecanismo, processo ou sistema de transmissão direta ou indireta, que evidencie a realização de procedimento assistencial do beneficiário.§ 2º A PESL abrange os valores a serem reembolsados aos beneficiários e pagos aos prestadores de serviços de saúde, incluindo o Sistema Único de Saúde – SUS e cooperados.§ 3º A PESL deverá contemplar os eventuais ajustes nos valores avisados até que ocorra a efetiva liquidação/pagamento do evento/sinistro.

Total 1º SEM2019: R$19.755.421,28 ( aporte em agosto de 2019 de R$ 4,6 milhões).

• REGULAMENTO AMAFRESP, ARTIGO 38 –Parágrafo 1º - O Fundo de Reserva será apurado no mês inicial de cada semestre e será constituído até o limite equivalente à média da despesa de assistência à saúde e outras despesas correlatas, inclusive da taxa de administração devida à AFRESP, dos últimos doze meses, acrescidos de cinquenta por cento;Total 1º SEM 2019: R$9.944.718,56; TOTAL 31 de OUTUBRO 2019: R$8.094.014,49

• RESERVA EM CONTA CORRENTE:Total 31/05/2019: R$12.515.022,17; TOTAL 31/10/2019: R$191.908,46

OS ÚLTIMOS CINCO MESES SINALIZARAM UM NOVO PATAMAR DE CUSTOS PARA A AMAFRESP

*A partir de junho o excedente da taxa de administração paga para a Afresp passou a ser estornado para a Amafresp*Incluído incorporação de R$ 700 mil de fundo para provisão de ação contra recolhimento do INSS do prestador

INTERNAÇÕES SÃO O MOTIVO DE ALTA DE CUSTO

AMAFRESP

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• A PERDA DE REMUNERAÇÃO DO AFR NOS ÚLTIMOS ANOS NOS IMPÕE

COMO DESAFIO AJUSTAR O MODELO ASSISTENCIAL DA AMAFRESP –

MUDANÇA CULTURAL DO ASSOCIADO

PRINCÍPIOS NORTEADORES DAS ALTERAÇÕES:

– A DIMINUIÇÃO DA COTA OCORRERÁ ATRAVÉS DA IMPLANTAÇÃO DE MEDIDAS SIMULTÂNEAS

– NOVO MODELO DE SAÚDE:

- MODERADORES DE USO: NOVA REGRA DE COPARTICIPAÇÃO E FRANQUIA

- PROGRAMAS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA PARA USO RACIONAL DO SERVIÇO (INCENTIVOS)

- VERTICALIZAÇÃO VIRTUAL ( ENXUGAMENTO DE REDE)

- USO DE TECNOLOGIA: TELEMEDICINA E INTELIGÊNCIA DE DADOS

- EXPANSÃO NO NÚMERO DE VIDAS;

- APERFEIÇOAMENTO PROCESSOS ADMINISTRATIVOS: RIGOR AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS COM

MÉDICOS PARTICULARES; JUNTA MÉDICA; RESTRIÇÃO COBERTURA EXTRA ROL DA ANS; EXCLUSÃO

SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS; DIMINUIÇÃO DA TAXA DE ADMINISTRAÇÃO

AMAFRESP

NOVA FRANQUIA

• FRANQUIA• Classificação dos hospitais de acordo com preços praticados e modelo de remuneração contratado• Impacto financeiro de R$ 1,5 milhões ( 2% de redução)

• Hospitais não listados estão isentos defranquias;

• Hospital Osvaldo Cruz Vergueiro; MaternidadeSanta Joana/ Pro Matre: Isentos decoparticipação

• Filiados vinculados e seguidores das premissasdos Programas serão isentos de franquia nohospital de referência para o programa

COPARTICIPAÇÃO ATUAL

NOVA COPARTICIPAÇÃO

• Teto mensal para cobrança dacoparticipação no valor de 2 cotas

• Comparação com modelo atualadaptado (corte pela metade dosprocedimentos isentos) mostraque o novo modelo traz umaeconomia maior:• Modelo atual adaptado:

redução de R$ 208 milhõespara R$ 203,6 milhões(queda de 2,11%)

• Modelo proposto: reduçãode R$ 208 milhões para R$196 milhões ( queda de5,53%)

RESUMO DAS NOVAS REGRAS DE COPARTICIPAÇÃO

• Consultas, exames, pronto socorro, procedimentos fora da internação: 15%

• Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise: 3%

• Terapias em geral Fonoaudiologia, Nutrição, Psicoterapia, Fisioterapia, Hidroterapia, RPG , Terapia Ocupacional e Acupuntura: 15%

• As internações psiquiátricas e para tratamento para dependência química, terão cobertura total de 30(trinta) dias de internação, sendo que, ao final deste período, os custos serão de responsabilidade dopaciente ou de seu responsável.

• Coparticipação em atendimento domiciliar de Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional: 15%(quinze) sobre 30 (trinta) sessões durante o ano, sendo que ao seu final, os custos serão deresponsabilidade do paciente.

• Coparticipação em internação domiciliar

• Com (NEAD) - Isento de coparticipação

• Sem NEAD – 50%

• Medicamentos Especiais em regime ambulatorial ou domiciliar, conforme definidos em instruçãonormativa da Amafresp: 15% (quinze)

• Teto de 2 cotas por mês ( cota do mês de utilização);

• Incentivos: • Isenção de coparticipação e franquia

• ATENÇÃO PRIMÁRIA• Clínicas de atendimento

• Médicos de família/clínicos gerais

• Prontuário médico com histórico

• Enfermeiras para acompanhamento

• Atendimentos com e/ou sem horário marcado

• Resolutividade de 80% dos casos (expectativa)

• ATENÇÃO SECUNDÁRIA• Clínicas de atendimento

• Especialistas

• Pequenos procedimentos

• Pronto atendimento

• ATENÇÃO TERCIÁRIA• Atendimento hospitalar

• Visitas a pacientes internados

IMPLANTAÇÃO DE PROGRAMA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA

NOVO MODELO ASSISTENCIAL COM FOCO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/qualidade-da-saude/4763-ans-lanca-programa-para-incentivar-a-atencao-basica-nos-planos-de-saude

SIMULAÇÃO ( CASOS REAIS DE 2018)

DIFERENCIAL DE TABELA

Instrução Normativa –Fica estabelecida cobrança ao filiado da Amafresp de um diferencial de equiparação de tabela ao redor de 45%,cobrado em valores percentuais sobre o valor do procedimento, na realização de exames ambulatoriais nosseguintes prestadores:• Sírio Libanês;• Laboratórios Fleury (Unidades Rua)- Dispensa da ciência presencial do Termo de diferencial de tabela;- A cobrança do diferencial de tabela previsto no caput não isenta o filiado da Amafresp da coparticipação normal

referente à tabela de preços praticadas pela Amafresp

ENXUGAMENTO DE REDE• DESCREDENCIAMENTO HOSPITAIS ( CREDENCIAMENTO PRÓPRIO/ HOSPITAIS REDE UNIMED EM AVALIAÇÃO)

• ABC: BARTIRA; IFOR• ARAÇATUBA: HOSPITAL SANT'ANA LTDA; CMA CENTRO MEDICO ARACATUBA• ARARAQUARA: IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE ARARAQUARA (PERMANECE PELA UNIMED E REDE SF)• BAURU: ASSISTENCIA MEDICO HOSPITALAR SAO LUCAS; FUNDACAO DOUTOR AMARAL CARVALHO• CAMPINAS: HOSPITAL SANTA SOFIA; MATERNIDADE DE CAMPINAS; CASA DE SAUDE VERA CRUZ; ASSOCIACAO EVANGELICA BENEFICENTE DE CAMPINAS;

NOTRE DAME INTEMEDICA SAUDE SA; ( ENTRARÁ NA REDE O HOSPITAL MADRE TEODORA)• FRANCA: HOSPITAL E MATERNIDADE DE ITUVERAVA LTDA; SANTA CASA DE MISERICORDIA DE ITUVERAVA; FUNDACAO SANTA CASA DE MISERICORDIA DE

FRANCA (TODOS PERMANECEM PELA UNIMED E REDE SF);• GUARULHOS: REDE INALTERADA;• JUNDIAÍ: ALBERT SABIN HOSPITAL E MATERNIDADE LTDA• LITORAL: IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SANTOS; IRM. HOSP. SAO JOSE DE SAO VICENTE; (TODOS PERMANECEM PELA UNIMED);

NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S/A;• MARÍLIA: FUNDACAO MUNICIPAL DE ENSINO SUPERIOR DE MARILIA ((PERMANECE PELA UNIMED )• OSASCO: CLINICA BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA EIRELI;• PIRACICABA: REDE INALTERADA• PRESIDENTE PRUDENTE: REDE INALTERADA• RIBEIRÃO PRETO: HOSPITAL SÃO JORGE ; IRM. SANTA CASA DE MISERICORDIA DE MOCOCA; SOCIEDADE B H SANTA CASA DE MISERICORDIA DE RIBEIRAO

PRETO; SANTA CASA DE MIS.D.CAROLINA MALHEIROS; (TODOS PERMANECEM PELA UNIMED E REDE SF); HOSPITAL VIVER EIRELI• SÃO JOSÉ DO RIO PRETO: IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE S J R PRETO; HOSPITAL DR ADOLFO BEZERRA DE MENEZES; SANTA CASA DE

MISERICORDIA DE VOTUPORANGA; (TODOS PERMANECEM PELA UNIMED E REDE SF); L KAZUO KASHIWABUCHI & CIA LTDA;• SOROCABA: GPACI - GRUPO DE PESQUISA E ASSISTENCIA AO CANCER INFANTIL; HOSPITAL CRISTAO DE SOROCABA; SANTA CASA DE MISERICORDIA DE TATUI

(PERMANECEM PELA UNIMED)• TAUBATÉ: SANTA CASA DE MIS.DE CRUZEIRO; SANTA CASA DE GUARATINGUETA I.S.PASSOS; (PERMANECEM PELA UNIMED)• SÃO JOSÉ DOS CAMPOS: HOSP. ALVORADA; B.R.X. ESTETICLIN HOSPITAL ESPECIALIZADO LTDA; CLÍNICA SÃO JOSÉ LTDA; IRMANDADE DA STA CASA DE

MISERICORDIA DE S J DOS CAMPOS (ESTE PERMANECE PELA UNIMED); ENTRARÁ NA REDE HOSPITAL VIVALE• SÃO PAULO: HOSP. SANTA ISABEL; HOSPITAL IGESP; HURO - HOSPITAL DE ESPECIALIDADES SILVIO ROMERO LTDA; NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S/A -

MONTE MAGNO; HOSPITAL VILLA LOBOS; CLINICORDIS UNID. CLIN. CARDIOLOGICA; HOSPITAL E MATERNIDADE METROPOLITANO; CASA DE SAUDE SANTARITA AS; HOSPITAL MOEMA; HOSPITAL SÃO PAULO; HOSPITAL SEPACO;

ODONTOPREV

• Cessação do Plano Odontológico• Adequação com normatização da ANS• Custo atual da OdontoPrev gira em torno de R$ 100 mil/mês, o que representa R$ 3,50 no valor da cota da Amafresp;• Em 2018 foi feita uma pesquisa com os beneficiários da Amafresp e

• Modelo de pré-pagamento, desvinculado da Amafresp e adesão voluntária pelo associado:

Considerando que o custo da Odontoprev corresponde a R$3,00 no valor da sua mensalidade, que a Amafresp não possui controle sobre os serviços ofertados por esta operadora e que não há reembolso para serviços odontológicos, você acha importante que a Amafresp mantenha a oferta desse tipo de serviço?

TAXA DE ADMINISTRAÇÃO - 2018

REDUÇÃO DA TAXA DE ADMINISTRAÇÃO

• Montante mensal pago da Amafresp para a Afresp,correspondente a 7% do custo assistencial. Engloba:• Custo integral dos funcionários da sede, e proporcional

de outras diretorias e regionais que prestam serviçospara a Amafresp;

• Custo de infraestrutura;• Custo de serviços de concessionárias e terceiros

• Valor real apurado é confrontado com o valor efetivamentepago e a diferença compensada ou paga em favor daAmafresp

• Em 2019: restituição de R$ 2.3 milhões• Considerando que a inflação do custo assistencial de saúde

é maior do que o IPCA, a Amafresp está apresentandofrequentemente saldos credores em grande valor.

• Proposta: Taxa de administração de 6,75%, o querepresenta uma diminuição de R$ 55 mil/mês ou R$ 660mil/ano.

MUDANÇAS PROCESSOS ADMINISTRATIVOS

Dados de 2018;

• Os custos das consultas/exames/procedimentos agendados porém não realizados por não comparecimento do usuário, exceto quando o beneficiário comprovar o desagendamento, com antecedência mínima de 24 horas, através de documento fornecido pelo prestador;

• Prever fluxo diferenciado em caso da implantação da inscrição eletrônica do associado• Novas faixas de parcelamento

• - de 44 a 48 anos .................................... Parcelamento de 1 + 1 vez• - mais de 59 anos .................................... Parcelamento de 1 + 13 vezes

• Inclusão de carência em caso de doenças e lesões preexistentes. Prática de mercado são 24 meses. Propomos 18 meses

• A proposta é de aumentar o limite do Fundo de Reserva para 3 vezes a média de despesas.• Exclusão de cobertura no exterior• Limitar a apresentação de recursos à diretoria executiva e conselho somente aos casos

omissos do regulamento.

PREVENÇÃO

Dados de 2018;

• Implantação de programa de longevidade• Atividades que buscam manter corpo e mente ativos;• Integração social;• Propósitos

• Pesquisa na internet• Tipos de serviços• Requisitos para adesão;• Custo• Comprometimento

AMAFRESP

“AS MUDANÇAS NO MUNDO VIRÃO, QUEIRAMOS OU NÃO”