Artigo de Revisão - sociedades.cardiol.brsociedades.cardiol.br/socerj/revista/2004_04/a2004_v17_n04_art01.pdf · Alternância de propriedade batmotrópica/ do miocárdio Figura 1

227Revista da SOCERJ - Out/Nov/Dez 2004

1Artigode Revisão

Palavras-chave: Microalternância da onda T, Mortesúbita cardíaca, Reentrada, Potencial de açãocardíaco, Eletrocardiograma

Resumo

O presente estudo faz uma revisão dos conceitosde alternância cardíaca, com enfoque na alternânciaelétrica em microvoltagem da amplitude da onda T(MAOT). Apresenta uma perspectiva histórica e fazuma revisão dos recentes avanços no campo daeletrofisiologia cardíaca, com o objetivo de elucidarnão somente os mecanismos responsáveis pelamanifestação da MAOT no eletrocardiograma desuperfície, mas também apresentar evidênciasexperimentais in vitro e in vivo que associam aMAOT às arritmias cardíacas por fenômeno dereentrada. Finalmente, faz uma revisão dos estudosclínicos prospectivos que identificam a MAOT comopreditor independente de arritmias cardíacaspotencialmente fatais, e propõe diretrizes baseadasem evidências clínicas para a utilização da MAOTna avaliação de risco de arritmias cardíacas emindivíduos com doença estrutural cardíaca.

Introdução

A morte súbita de origem cardíaca (MSC) porarritmias ventriculares sustentadas ainda éconsiderada um dos grandes problemas em saúdepública no mundo contemporâneo e corresponde acerca de 50% de todas mortes de origem

cardiovascular. Nos Estados Unidos1,2, estatísticasindicam que cerca de 350 mil indivíduos morremsubitamente por ano, (aproximadamente cada 3por 2000 da população) e espera-se que estaestimativa cresça progressivamente com oenvelhecimento da população e porque o controleadequado dos fatores de risco cardiovascularainda está longe de ser alcançado.

No Brasil, as estatísticas referentes à incidência,à prevalência e à distribuição geográfica da MSCainda são limitadas. Entretanto, se somados onúmero de óbitos por cardiopatia isquêmica3 aosde causas mal definidas registrados anualmentepelo Sistema Único de Saúde, totalizando 215000por ano, pode-se inferir que esta incidência deveser elevada, constituindo fator de impacto tanto nasobrevida quanto na vida produtiva da população4.Paradoxalmente, avanços significativos obtidos naterapia preventiva da MSC nos últimos anos(mormente no que tange as taquiarritmiasventriculares com o desenvolvimento doscardioversoresdesfibriladores implantáveis (CDI)5-7 ede terapias médicas específicas, como bloqueadoresda enzima de conversão da angiotensina8,betabloqueadores 9,10, antagonis tas daaldosterona8,11, amiodarona12, entre outros),não se acompanha de avanços paralelos nodesenvolvimento de métodos diagnósticoseficazes, razão pela qual a parada cardíaca e aMSC ainda atinge níveis epidêmicos.

Os gastos pelo sistema de saúde pública dos EstadosUnidos (Medicare) com a aplicação dos critérios

Alternância Elétrica da Onda T: bases eletrofisiológicase aplicações clínicas baseadas em evidências

Paulo Roberto Benchimol Barbosa1, José Barbosa Filho2, Alfredo de Souza Bomfim3, Eduardo Corrêa Barbosa4,Silvia Helena Cardoso Boghossian5, Ricardo Luiz Ribeiro5, Henrique H Veloso6 e Paulo Ginefra7

Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Gama Filho

1 Doutor em Ciências pela COPPE/UFRJ, Professor de Medicina, UGF2 Membro Titular da Academia Nacional de Medicina, Professor de Medicina, UGF3 Doutor em Ciências pela FCM/UERJ4 Mestre em Cardiologia pela FCM/UERJ, Professor Assistente de Cardiologia, FCM/UERJ5 Mestre em Cardiologia pela FCM/UERJ6 Doutor em Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina e Professor Substituto de Cardiologia da UERJ7 Livre Docente em Cardiologia pela UFF

228 Vol 17 No 4

MUSTT13 / MADITII14 para o implante de CDIdeverão aumentar dramaticamente, mesmo quesomente um em cada nove pacientes com taiscritérios realmente se beneficie do implante dodesfibrilador. Neste sentido, é urgente a necessidadede se desenvolver uma ferramenta diagnóstica não-invasiva e de baixo custo com o objetivo de reduzira carga financeira sobre o sistema de saúde e queseja clinicamente eficaz.

A maioria dos marcadores não-invasivos para aestratificação de risco de arritmia, tais como fraçãode ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), potenciaistardios da ativação ventricular (PTAV) evariabilidade da freqüência cardíaca (VFC)apresentam baixo valor preditivo positivo tantoisoladamente quanto em combinação7. Por outrolado, o estudo eletrofisiológico invasivo (EEI) ainda,em muitas instituições, é considerado padrão-ouropara a estratificação de risco de MSC, e éfundamentado no conceito de que os eventosarrítmicos que precedem a MSC consistembasicamente em determinados padrões de extra-sístoles ou ciclos de extra-sístoles ventriculares.Paralelo às limitações intrínsecas do referidométodo e seu elevado custo, como uma ferramentapara investigação da população como um todo, oEEI demonstra limitado valor prognóstico para aestratificação de arritmias ventriculares emdeterminadas populações, como na insuficiênciacardíaca associada à cardiomiopatia dilatada15,16.

Uma recente implementação heterodoxa daeletrocardiografia de alta resolução tem apontadopara a análise da repolarização como marcador derisco de MSC. Variações cíclicas da amplitude e daduração da repolarização (observadas em nívelcelular) são expressas no eletrocardiograma desuperfície (ECG) como variações batimento-a-batimento da amplitude do segmento ST e daonda T. Com ênfase nas variações da amplitude daonda T, fenômenos cíclicos associados arepolarização ventricular têm sido detectados equantificados de maneira reprodutível, emambientes clínicos e experimentais, econsistentemente correlacionados a arritmiasventriculares reentrantes, com significativo valorprognóstico para MSC17-21. São denominados deforma abrangente de “alternância elétrica darepolarização” ou, de forma estrita, “alternânciaelétrica da onda T” (AOT). As pequenas variaçõesda amplitude da onda T em microvolts,imperceptíveis, portanto, ao ECG convencional, têmsido denominadas de “alternância emmicrovoltagem da amplitude da onda T” ou“microalternância elétrica da onda T” (MAOT).Recentemente, a MAOT recebeu homologação doFood and Drugs Administration, órgão regulador do

sistema de saúde estadunidense, na modalidade deferramenta para a avaliação prognóstica detaquiarritmias ventriculares e MSC22.

O objetivo desse trabalho é rever as baseseletrofisiológicas da MAOT, ao ECG, como umaferramenta eficaz para a avaliação de indivíduoscom alto risco de MSC, particularmente aqueles quese beneficiarão de CDI, e evidências de aplicaçãoclínica de estudos prospectivos controlados ao nívelde microvoltagem, incluindo princípios deinstrumentação, detecção e quantificação,acumulados nos últimos dez anos.

Perspectiva histórica e desenvolvimentode métodos consistentes para a identificaçãoda alternância elétrica da Onda T

Define-se alternância cardíaca como a variaçãobatimento-a-batimento de expressões mecânicase/ou elétricas da atividade cardíaca, que sealternam entre batimentos normais consecutivos emduração, amplitude, forma ou intensidade.Diferentes formas de alternância cardíaca descritasna literatura estão apresentadas no Quadro 1. Aalternância da duração do ciclo cardíaco, porexemplo, é um tipo de alternância que, associadaou não à alternância da amplitude do pulso arterial,é observada tanto em indivíduos idosos sadios23

quanto na insuficiência cardíaca24, denominada dearritmia sinusal não-respiratória.

A AOT é um tipo de alternância cardíaca na qual aforma, a amplitude, e/ou a polaridade da onda Tvariam, alternadamente, a cada par de batimentosconsecutivos (Figura 1). É importante distingui-lada alternância elétrica aparente, que resulta daalternância da rotação do eixo elétrico do coração,observado em casos de derrame pericárdico. Nãoobstante, usualmente são discriminadas em duascategorias distintas: AOT macroscópica e AOTmicroscópica (ou MAOT). A AOT macroscópica éum fenômeno observado no ECG durante episódiosda angina variante de Prinzmetal, ou durante aoclusão coronariana induzida por angioplastiatransluminal percutânea25. Em animais delaboratório, a AOT macroscópica pode serobservada durante a isquemia miocárdica induzidapor oclusão arterial coronariana, sendo consideradaíndice de vulnerabilidade miocárdica para fibrilaçãoventricular26. Apresenta dois padrões distintos deresposta, relativos ao tempo de início da oclusãocoronariana: 1) Poucos minutos após a oclusão daartéria principal, a alternância da amplitude daonda T pode ser detectada visualmente em traçadoseletrocardiográficos convencionais, sem alteraçõesde polaridade; e 2) após a remoção da oclusão, e


Quadro 1

Formas de Alternância Cardíaca

Alternância Mecânica

Alternância Elétrica

Mecanismo Subjacente

Alternância da forma de

contração do coração

Alternância da velocidade

de ascensão (fase zero) do

potencial de ação cardíaco

Alternância da amplitude do

potencial de ação

(overshoot)

Alternância da duração do

potencial de ação cardíaco

Bloqueio A-V; 2:1; bloqueio

de ramo alternante durante

ritmo sinusal

Bigeminismo sinusal?

Alternância da duração dos

intervalos RR durante o ritmo

sinusal com ondas P normais

Alternância de arritmias

cardíacas. Alternância da

origem do batimento cardíaco

Método de Detecção

Análise quantitativa do pulso

arterial periférico

Eletrocardiograma de

superfície


superfície


superfície


superfície

Análise espectral da

variabilidade dos intervalos

RR


superfície

Apresentação

Alternância da forma de

onda do pulso de pressão

arterial

Alternância da amplitude de

ativação ventricular

(complexo QRS)

Alternância da amplitude do

segmento ST

Alternância da amplitude da

onda T

Alternância da condução

A.V./feixe de His

Alternância da freqüência

cardíaca

Bigeminismo ventricular /

supraventricular

Propriedade

Alternância do inotropismo

cardíaco

Alternância de propriedade

cronotrópica /

dromotrópica do miocárdio


cronotrópica /



cronotrópica /



cronotrópica /



batmotrópica/ do

miocárdio


batmotrópica/ do

miocárdio

Figura 1

Formas de alternância da onda T observadas na prática clínica.No painel (a), alternância de polaridade da onda T, precedendosurto de taquicardia polimórfica na síndrome do QT longocongênito. No painel (b), caso de macroalternância da amplitudeda onda T durante episódio de isquemia miocárdica (painel àdireita), onde se observa aumento da freqüência cardíaca eprolongamento do intervalo QT. No painel (c), caso de

microalternância da amplitude da onda T, onde variações daamplitude são invisíveis. No painel (d), observa-se alinhamentoadequado dos complexos QRS e sobreposição de onda T comdiferentes amplitudes. No gráfico, a marca identifica o pontorelativo à onda T (abaixo) onde se verifica maior amplitude daalternância, que coincide com a alça ascendente, ou seja, regiãode maior vulnerabilidade. (gentilmente cedido por CambridgeHeart Inc., Massachusets, EUA)

230 Vol 17 No 4

vários segundos após um período de washout, aamplitude da onda T alterna-se com mudança depolaridade, em um padrão repetitivo “plus-minus”,que se observa por vários minutos e gradualmentedesaparece.

A MAOT, por sua vez, corresponde a alternânciassutis da amplitude da onda T no ECG, emmicrovolts, a qual é virtualmente indetectável emtraçados eletrocardiográficos convencionais.

Hering foi o primeiro a descrever um padrãoeletrocardiográfico de alternância cardíaca emmamíferos27. O cientista britânico Thomas Lewis28

descreveu a alternância cardíaca em coraçõesnormais, como função do aumento da freqüênciacardíaca, bem como em corações doentes. O estudoepidemiológico realizado por Kalter e Schwart29, em1948, identificou prevalência de AOT macroscópicaem cerca 0,08% dos ECGs de rotina. A baixaprevalência observada poderia representar tanto aresolução limitada para se avaliar pequenasvariações de amplitude da onda T em traçadosconvencionais, quanto a diversidade de quadrosclínicos avaliados pelos autores.

A AOT permaneceu por cerca de 75 anos como umacuriosidade acadêmica30, sendo um sinal clínico devalor limitado. O desenvolvimento de técnicas esistemas de processamento de sinais possibilitounão somente a sua quantificação precisa, mastambém dos níveis elevados de reprodutibilidade.

Adams et al.31, em 1982, descreveram pela primeiravez a MAOT, empregando técnicas digitais. Em1984, Adams et al.32 descreveram pela primeira veza flutuação batimento-a-batimento, em microvolts,da amplitude da repolarização, registrado de mapasepicárdicos, durante estudo eletrofisiológicoinvasivo, obtendo uma associação significativa entreum índice de MAOT e a susceptibilidade parafibrilação ventricular (FV). Diversos estudossubseqüentes foram direcionados para oestabelecimento de métodos para a quantificaçãoda MAOT e sua aplicação prática. Um dessesmétodos será discutido, a seguir:

Descrição do método

No domínio da freqüência, os métodos dedetecção da MAOT são baseados nadecomposição espectral de uma série batimento-a-batimento da amplitude da onda T, estimadospela análise de Fourier17,33, e se tornaram os maispopulares entre os estudos prospectivosenvolvendo MAOT. Basicamente, empregam amagnitude ao quadrado da amplitude dos

harmônicos espectrais (ou espectro de potência)extraída da série batimento-a-batimento daamplitude da onda T. Uma vez que a unidade detempo da série é o próprio batimento, emprega nodomínio da freqüência a unidade de ciclo-por-batimento. A alternância da amplitude da onda T acada batimento subseqüente pode ser facilmentequantificada, medindo-se a amplitude do picoespectral na freqüência de 0,5 ciclo-por-batimento, a qual é uma expressão direta daamplitude da alternância elétrica (Figura 2). Porser quantificada na unidade de ciclo-por-batimento,sugere-se o emprego do neologismo “domínio dabatimentoqüência” em vez de “domínio dafreqüência” para definir o domínio datransformação espectral em que se quantifica aalternância, uma vez que, rigorosamente, asmedidas de tempo empregadas são o própriobatimento, em substituição às medidas de tempoconvencionais. Devido a influências de condiçõesambientais sobre a medida da MAOT, a presençade um ruído de base reduzido, mas nãodesprezível, pode afetar a sua quantificação. Aavaliação do ruído espectral é feita calculando-se a média e o desvio-padrão de uma regiãoconstituída de alguns componentes espectrais, longeda região de alternância, e comparada ao picoespectral para assegurar a validação da medida.

Baseados neste método, dois índices sãoconsiderados rotineiramente para quantificar aMAOT: a) a alternância cumulativa da voltagem(the cumulative alternans voltage), medida emmicrovolt) é definida como a raiz quadrada dadiferença da amplitude do pico a 0,5 ciclo-por-batimento com o ruído médio (valores acima de10µV são considerados anormais), e b) a razãode alternância (alternans ratio, medida unidadearbitrária) definida como a alternância de piconormalizada (ou a amplitude do pico a 0,5 ciclo-por-batimento menos o ruído médio e, adiferença, dividida pelo desvio-padrão do ruído).A razão de alternância é um índice muito práticouma vez que representa valores normalizados deuma distribuição gaussiana. Valores acima de trêsunidades são considerados anormais.

A análise de autocorrelação34, as técnicas dedemodulação complexa35 e a análise auto-regressiva36 são ferramentas promissoras. Aestimação do espectro de máxima entropia é ummétodo alternativo à estimação espectral pelométodo de Fourier37. Entretanto, a padronizaçãodo algoritmo e as definições dos limites denormalidade ainda são necessárias.

Com o objetivo de avaliar a eficácia diagnósticae prognóstica dos métodos de quantificação,


diversos estudos clínicos correlacionaram aMAOT com a ocorrência de FV em indivíduossubmetidos à angioplastia coronariana25, duranteepisódios de angina variante de Prinzmetal38,39,na síndrome do QT longo34,40, na doença arterialcoronariana (DAC)14, nos distúrbioshidroeletrolíticos41,42, na presença de tônussimpático alterado41,43,44, nas cardiomiopatias

Figura 2

Diagrama esquemático para a extração de variáveis de alternância elétrica da onda T. No painel (a) estão dispostos os batimentosconsecutivos em que são medidas as amplitudes da onda, dispostas exatamente em seus instantes de ocorrência, amplificadas nopainel (b). No painel (c), os valores estão dispostos em seqüência de batimentos (batimento de ocorrência) e, desta série, é calculadoo espectro de potência (painel (d)). A região de alternância é facilmente identificada ao centro do espectro (freqüência 0,5 ciclo porbatimento), com a respectiva amplitude espectral. Para informações sobre a caracterização espectral da amplitude de alternância,vide texto.

hipertróficas45, isquêmicas45, dilatadas46 ehipertensivas45. Estes estudos abrangem umagama de aplicações clínicas no campo da MAOT.A seguir, serão abordados os mecanismoseletrofisiológicos subjacentes à MAOT.

232 Vol 17 No 4

de oscilações de baixa amplitude da onda T.Curiosamente, observa-se que, em nível celular, aalternância da amplitude do PAC está associada àalternância do segmento ST, enquanto a alternânciada derivada máxima da fase zero do PACcorresponde à alternância da amplitude docomplexo QRS52.

O mecanismo mais aceito, entretanto, comoexplicação para a MAOT e que encontra baseseletrofisiológicas consistentes e reprodutíveis éa alternância da duração do PAC. A alternânciado PAC ocorre quando a inclinação da curva derestituição, definida como a função da duraçãodo PAC pelo intervalo diastólico imediatamenteprecedente, excede a unidade53 (Figura 3).Portanto, a MAOT depende da FC instantânea,no momento em que a taxa de variação da curvade restituição tende a ser mais inclinada. De fato,a MAOT é observada geralmente na FC acima de110bpm em indivíduos normais54,55, mas sedesencadeada na FC menor do que 100bpm é umindicador da presença de substratoarritmogênico.

A alternância da duração do PAC inicia-se com oacúmulo da concentração de Ca++ intracelular,quando ocorre aumento de 34% do Ca++ diastólico.Durante o período de alternância, observam-sevariações cíclicas e alternadas da taxa de ascensãoda corrente de Ca++ intracelular, que se correlacionadiretamente com a duração do PAC56,57.Alternadamente, a concentração de Ca++ intracelularaumenta devido à baixa recaptação, enquanto aliberação de Ca++ pelo retículo sarcoplasmáticopouco se altera. Assim, a alternância da duração do

Fisiopatologia e aplicação clínica damicroalternância elétrica da Onda T

As alternâncias elétricas do coração são geralmentecausadas por três diferentes mecanismos47:1) alternância da forma de onda do potencial deação cardíaco (PAC); 2) excitação de populações defibras cardíacas distintas, alternadamente, embatimentos seqüenciais; e 3) deslocamento espacialdo coração dentro da caixa torácica.

MAOT induzida por isquemia miocárdica é, porexemplo, um sinal de heterogeneidade local darepolarização que, por sua vez, em contrapartida, écausada por alternâncias localizadas da forma deonda dos PAC, particularmente duração48-50 econtorno50. Em outras palavras, a MAOT resulta deuma intermitência no tempo e no espaço darepolarização ventricular51. Inicialmente, aalternância da amplitude da porção do “domo” dosPAC epicárdicos (fases 2 e 3) durante a isquemiamiocárdica era considerada responsável pelopadrão alternante da amplitude da onda T, ao ECG.Caracteristicamente, a alternância batimento-a-batimento, em microvolts, da amplitude da onda Té geralmente máxima durante a primeira metadeda onda T, período que corresponde às fases 2 e 3do PAC17.

Por outro lado, a MAOT induzida por isquemia estáconsistentemente presente dentro da regiãoisquêmica, não sendo observada no tecido normalque envolve a região, na mesma FC49. Comoconseqüência da limitada expressão elétrica deregiões isquêmicas focais, flutuações locais darepolarização são detectadas na superfície, na forma

Figura 3

Função de restituição no painel (a) e gráfico da freqüência cardíaca (FC) alvo para a indução de alternância da onda T no painel (b).A alternância do potencial de ação é observada quando a sua duração se iguala à duração do intervalo diastólico imediatamenteprecedente (inclinação=1). Observa-se que a FC-alvo para a indução de alternância é mais alta para indivíduos-controlenormais. TV – grupo taquicardia ventricular. (gentilmente cedido por Cambridge Heart Inc., Massachusets, EUA).


PAC assemelha-se a um bloqueio 2:1 no mecanismode transporte de Ca++ intracelular (Figura 4).

Fibras miocárdicas localizadas em regiõesendocárdicas são mais susceptíveis à alternância doque as epicárdicas, bem como as localizadas naponta do ventrículo esquerdo (território do ramodescendente anterior da artéria coronária esquerda)em relação às regiões basais (território do ramocircunflexo da artéria coronária esquerda).

Os mecanismos que iniciam a FV ou a taquicardiaventricular (TV) têm sido classicamente associadosa distúrbios da ativação (despolarização). Baseando-se na teoria convencional do mecanismo dereentrada, a arritmia é iniciada por um bloqueiounidirecional com propagação do impulso em outradireção. O bloqueio unidirecional é atribuído àcondução anisotrópica, ou seja, diferençasdirecionais na velocidade de condução, a qual levao impulso despolarizante a escolher o caminho demenor resistência, reduzindo a segurança dapropagação58. Este padrão de condução é oresponsável pelo “zig-zag” da ativação elétrica nomiocárdio lesado, sendo considerado o substratodos potenciais tardios da ativação ventricular,observados em 35% a 55% dos pacientes comcardiopatia isquêmica e com elevado valor

prognóstico para arritmias ventricularespotencialmente fatais59,60.

Duas teorias procuram explicar os mecanismospelos quais a MAOT está relacionada àarritmogênese. A primeira teoria está baseada nofato de que a alternância da duração darepolarização provoca dispersão de refratariedade,causada pelo prolongamento heterogêneo daduração dos PAC, favorecendo a reentrada. Adispersão da repolarização entre fibras adjacentesimpede que miócitos com tempos de recuperaçãoprolongados sejam excitados no batimento seguinteapós o primeiro batimento, sendo responsável pelopadrão 2:1 observado no ECG. Na segunda,alternâncias localizadas da duração dos PACocorrem em regiões onde a recuperação daexcitabilidade está atrasada ou retardada,provocando uma fragmentação da frente de ondade ativação, bloqueios de condução evanescentesou funcionais, e reentrada. Entretanto, umacorrelação entre potenciais tardios da ativaçãoventricular e MAOT ainda precisa serconsistentemente estabelecida.

Pastore et al.49 demonstraram que alternâncias daduração do PAC induzidas por estimulação artificialcom freqüência elevada não são uniformes através

Figura 4

Diagrama do mecanismo de transporte de cálcio intracelular durante a atividade elétrica (potencial de ação).

234 Vol 17 No 4

do miocárdio, exibindo em determinadas regiõesum desvio de fase de 180˚, o qual constitui ofenômeno denominado alternância discordante.Nesta segunda teoria, os gradientes regionais dosPAC durante as fases 2 e 3, os quais se alternam emamplitude e direção, batimento-a-batimento, são abase eletrofisiológica para a MAOT ao ECG. Assim,sob estresse cronotrópico ou metabólico, as fases 2e 3 do PAC desenvolvem alternância em amplitudee duração, a qual na presença de barreirasestruturais ou funcionais se expressa em alternânciada repolarização espacialmente discordante. Ogradiente de repolarização induzido pelaalternância discordante é suficiente para produzirbloqueio unidirecional e reentrada, principalmentena presença de barreiras fixas, onde gradientesespaciais induzem TV monomórfica61, enquanto napresença de obstáculos funcionais induzem FV ouTV polimórfica62.

As bases eletrofisiológicas da MAOT são, portanto,associadas aos seguintes eventos: 1) a homeostaseintracelular de Ca++, uma vez que o íon influenciasignificativamente tanto a duração do PAC quantoa duração e a intensidade da contração63; 2) os canaisde potássio dependente de ATP 52,64-66; e 3) oacoplamento intercelular61. Resumidamente, aexcitação normal da fibra miocárdica provocaabertura dos canais de Ca++ tipo L voltagem-dependente, causando um influxo de pequenaquantidade de Ca++, o qual, por sua vez, ativa oinfluxo de cálcio induzido pelo cálcio via retículosarcoplasmático (RS). Durante o relaxamento dafibra, Ca++ é captado para RS pela Ca++ ATPase eretirado da fibra pela bomba Na+-Ca++. A presençade um transiente de restituição de cálcio alterado,envolvendo retardo na recaptação/redistribuiçãopara o RS, e a reduzida liberação de Ca++ pelosreceptores ryanocina são tidos como osfundamentos da alternância da duração dos PAC eda MAOT67 (Figura 4). A presença de um gradienteepicárdico-endocárdico, referente à sensibilidadedos canais de potássio dependente de ATP duranteo episódio isquêmico, é igualmente relacionado àMAOT em nível celular63. A redução doacoplamento intercelular induzido por isquemia68,por distúrbios locais no equilíbrio iônico68,69 e doequilíbrio ácido-base70 são responsáveis pelaexcitabilidade não-homogênea dentro de regiõesafetadas e condiciona ao desenvolvimento dopadrão de alternância discordante, precursor dereentrada.

A estimulação simpática geralmente acentuaMAOT25 e é condicionada, em ambientes clínicos,por testes provocativos apropriados. Osmecanismos pelos quais os agentessimpatomiméticos podem afetar a alternância

elétrica da repolarização, além daqueles vinculadosà curva de restituição, ainda estão indefinidos. Serãodiscutidos adiante, alguns aspectos relativos àaplicação da MAOT na prática clínica.

Aplicação clínica

No ECG, a teoria do ângulo sólido71 prevê que opotencial detectado por um eletrodo exploradorsobre uma região do miocárdio é o produto de doisfatores: um fator geométrico, isto é, o ângulo sólidodo eletrodo, e um fator não-geométrico, o qual édependente de múltiplas variáveis eletrofisiológicasdo músculo cardíaco72-74. A inter-relação entre aatividade elétrica e os fatores geométricos implicaque distâncias menores do eletrodo à fonte geradoraestejam acompanhadas de potenciais elétricoscaptados de maior amplitude e vice-versa. Portanto,a optimização da distância entre o eletrodoexplorador e a fonte da atividade elétrica certamentemaximizará a detecção de alterações sutis dedeterminado padrão de repolarização. Assim,teoricamente, derivações eletrocardiográficas maispróximas a regiões isquêmicas, as quais são fontespotenciais de alternância elétrica local, deverãofornecer níveis superiores de alternâncias emmicrovolts, do que os eletrodos mais distantes.Existe, de fato, uma relação linear entre aintensidade da alternância detectada em derivaçõesprecordiais esquerdas com aquelas detectadas deeletrocardiogramas intracavitários. Por outro lado,a intensidade da MAOT detectada em derivaçõesprecordiais pode ser 87% maior do que a detectadaem derivações periféricas. Estes aspectos fundamentamas orientações para o registro da MAOT.

Devido à necessidade funcional de aumentar a FCinstantânea para desencadear alternância elétrica,as aplicações clínicas da MAOT são condicionadasa testes provocativos que aumentam a respostacronotrópica. Entre eles destacam-se testes deesforço ergométrico, estimulação cardíaca artificiale testes com estresse farmacológico. Baseados naanálise das curvas ROC, Turitto et al.55 foramcapazes de determinar a FC ótima para a induçãode MAOT. Comparando a taxa de início de MAOTem um grupo de 50 indivíduos com TV maligna eem um grupo-controle devidamente ajustado, osautores observaram que a FC-alvo de 115bpm,correspondia a 96% de especificidade e 100% desensibilidade. Na prática, entretanto, considera-seque a MAOT detectada em repouso oudesencadeada por FC menor do que 110bpm éclinicamente relevante e classificada como resultadopositivo. Por outro lado, MAOT ausente oudesencadeada à FC igual ou maior que 110bpm éconsiderada clinicamente insignificante, e


classificada como resultado negativo. Na ausênciade critérios para MAOT, caso a FC-alvo não sejaatingida, esta é classificada como resultadoindeterminado, e pode ser decorrente de limitaçõesfísicas ou limitação farmacológica de se atingir a FClimiar. Extra-sístoles ventriculares freqüentes ouruídos de base elevados no ECG são tambémcondições associadas a resultados indeterminados.Geralmente, resultados indeterminados sãoobservados em, aproximadamente, 30% dos examesde MAOT.

Os equipamentos comerciais disponíveis utilizamas derivações XYZ de Frank para registrar o ECG eidentificar a MAOT. O conceito de que um conjuntofechado de derivações ortogonais estrategicamentelocalizadas ao redor da parede torácica possa sercapaz de reter toda a energia das frentes de ondade ativação e repolarização, que variam no tempo eno espaço durante o ciclo cardíaco, constitui a basede sua aplicação. Um melhoramento substancial nadetecção de MAOT é observado com a aplicação dederivações unipolares próximas às regiõesmiocárdicas onde o evento isquêmico é esperado,devido aos fatores geométricos relacionados àproximidade da região.

A estimulação atrial intracardíaca, segundoRosenbaum et al.17, demonstrou eficácia significativana previsão dos desfechos clínicos, quandocomparada aos resultados de exameseletrofisiológicos invasivos. A natureza invasiva daestimulação atrial, como empregada pelos autores,tem aplicabilidade limitada na prática clínica. Oteste de esforço utilizando o cliclo-ergômetro75,76, porsua vez, representa uma alternativa não-invasivaeficaz para desencadear MAOT, que tem sido o maisempregado na prática clínica.

O terceiro método empregado para desencadear aMAOT é o teste com estresse farmacológico, no qualse utiliza a infusão de dobutamina ou isoproterenolpor uma veia periférica em doses crescentes eprogressivas, de forma comparável à utilizada naecocardiografia para desencadear alteraçõessegmentares de contratilidade, necessitando demaiores estudos para demonstrar a sua segurançae eficácia.

Um comentário sobre alguns aspectos demográficose eletrocardiográficos mais relevantes, por fim, sefaz necessário. Poucos estudos têm se devotado àavaliação do efeito de características demográficassobre as variáveis empregadas na identificação deMAOT. Analisando uma coorte de 251 indivíduoscom cardiopatia isquêmica e fração de ejeção doventrículo esquerdo <40%, Murphy et al.77

identificaram em análise multivariada que o sexo

feminino (odds ratio=0,4; p=0,007), a idade (odds ratio=1,04/ano; p=0,007) e o uso de digoxina (oddsratio=2,5; p=0,006) foram preditores independentesde MAOT. Outro aspecto de relevância clínica é acapacidade do método de detectar MAOT empresença de bloqueio de ramo. A presença debloqueio completo de ramo esquerdo reduz aespecificidade da MAOT quando comparado aobloqueio completo de ramo direito e ao distúrbioinespecíficos da condução intraventricular, comodemonstrado por Osman et al.78. Estudos analisandoa influência da idade sobre a presença de MAOTainda se fazem necessários.

Impacto da microalternância elétrica daOnda T na identificação de indivíduos comrisco de morte súbita cardiogênica: estudoscontrolados realizados e em andamento

Estudos clínicos prospectivos que objetivaramcorrelacionar a MAOT com a previsibilidade demorte súbita de origem cardíaca ou arritmiasventriculares potencialmente fatais têm sidorealizados, em diversas condições clínicas, nosúltimos dez anos. Mais de 3000 indivíduos foramou estão sendo acompanhados em estudosprospectivos e espera-se que este número cresçaexponencialmente nos próximos anos. Estesestudos estão resumidos nos Quadros 2 e 3.

Desde o primeiro estudo prospectivo conduzidopor Rosenbaum et al.17, a MAOT se mostra ummétodo consistente para a avaliação do risco dearritmias ventriculares graves. Não obstante,estudos que demonstram o efeito de agentesfarmacológicos, que conhecidamente reduzem orisco de arritmias e MSC pós-IAM, sobre a MAOTsão ainda mais relevantes. Klingenheben et al.9,estudando o efeito de dois betabloqueadores(metoprolol e sotalol) sobre a MAOT induzidapor estimulação elétrica atrial em indivíduos dealto risco, encontraram que a uma FCequivalente, estas medicações reduziram avoltagem da MAOT e converteram 16,7% dosexames de positivo em negativo (p=0,002). Umavez que estas medicações reduzem a taxa deMSC, é válido argumentar se os agentesbetabloquadores exercem seus efeitos reduzindoa dispersão da repolarização, estabilizando avelocidade de condução ou ambos.

Hohnloser et al.21 em uma meta-análise de doisestudos clínicos previamente publicados comcaracterísticas MADIT II encontraram, em umseguimento de 24 meses, zero eventos de MSC-MAOT nos indivíduos MAOT-negativos e 15,6%eventos de MSC em exames não-negativos. Estes

236 Vol 17 No 4

Quadro 2Estudos Clínicos Prospectivos sobre Microalternância Elétrica da Onda T

Estudo

Cardiopatia IsquêmicaRosenbaum

et al.

Hohnloser

et al.

Klingenheben

et al.

Ikeda et al.

Tapanainen

et al.

Sakabe et al.

Ikeda et al.

Hohnloser

et al.

Cardiopatia Não-Isquêmica

Kitamura

et al.

Hohnloser

et al.

Avaliação de Síncope e Arritmias Ventriculares

Bloomfield

et al.

Gold et al.

Estudos Clínicos em Andamento

Estudo

ABCD

Estudo

ALPHA

Estudo

MASTER

RR=risco relativo para os desfechos; CMP=cardiomiopatia; CMPD=cardiomiopatia dilatada; CMPH=cardiomiopatia hipertrófica; IAM=infarto domiocárdio; DAC=doença arterial coronariana; EEP=estimulação elétrica programada invasiva; MAOT=microalternância elétrica da onda T; FEVE=fraçãode ejeção do ventrículo esquerdo; SBR=sensibilidade barorreceptora; MSC=morte súbita cardíaca; TVS=taquicardia ventricular sustentada;TVNS=taquicardia ventricular não-sustentada; PCR=parada cardiorrespiratória; ECGAR=eletrocardiograma de alta resolução; VRR=variabilidadeda FC; NYHA=classe funcional New York Heart Association; QRSd=duração total do complexo QRS; QTd=dispersão do intervalo QT; QTc=intervaloQT corrigido; QOF=protocolo Minnesota para avaliação da qualidade de vida; TEEE=Teste de esforço com ergoespirometria; TECE=teste de esforçocom cicloergômetro; Estudo ABCD=Alternans Before Cardioverter-Defibrillator (ABCD); Estudo MASTER=Microvolt t-wave AlternanS TEsting forRisk stratification of pós-IAM patients; Estudo ALPHA=t-wave ALternans in Patient with Heart failure.

Ano

1994

1998

2000

2000

2001

2001

2002

2003

2002

2003

1999

2000

Início

2001

Início

2003

Início

2003

Resultados

RR = 9, MAOT

RR = 2,5 (Todos)

RR = 3,9 (DAC)

RR = ∞

RR = 16,8

RR = NS (+ MAOT)

RR = 11,1 (MAOT

indeterminada)

RR = 2,3

RR = 11,4

RR = 5,5

RR = 7,4

RR = 3,4

RR = 7,1

RR = 10,9

–

–

–

Desfechos

MSC, TV documentada

TV, descarga CDI

Primeira descarga CDI

MSC, TV/FV documen-

tada, descarga CDI

TV/FV sustentada

documentada

Morte cardíaca

Primeira ocorrência de

TV/FV

MSC/FV, TV Sustentada

MSC, TV/FV

MSC, TV/FV

MSC, TV/FV

MSC, TV/FV, descarga

CDI apropriada CDI

MSC, TV/FV, implante

CDI

Primeira descarga CDI,

TV/FV documentada

Morte cardíaca, TV/FV

sustentada

Primeira descarga CDI,

Evento arrítmico

Tempo de

Seguimento

20 meses

18 meses

18 meses

13 ± 6 meses

14 ± 8 meses

13 ± 11 meses

24 meses

24 meses

21 ± 14 meses

14 ± 6 meses

12 meses

14 meses

1 ano de

inclusão, ≥1 ano

de seguimento

Seguimento

de 18 meses

Final do

seguimento 2006

População e Procedimentos

N = 83 (64% pós-IAM).MAOT à estimulação atrial vs. EEP, FEVE

N = 95 (75% DAC, 17% CMPD, 2% CMPH).MAOT TECE vs. EEP, FEVE, SBR, QTd, VRR, TVNS

N = 107 (>6 meses pós-IAM, CHF, sem eventos arrítmicos sustentados

prévios). MAOT TECE vs. FEVE, SBR, ECGAR, VRR, TVNSN = 102 (20 dias pós-IAM).

MAOT TECE vs. ECGAR, FEVEN = 379 (8,1 dias pós-IAM).

MAOT TECE vs. VRR, SBR, ECGAR, QTc, QTd,alterações segmentares de contratilidade

N = 49 (CMP isquêmica e não-isquêmica).MAOT TECE vs. FEVE

N = 834 (2.7 meses pós-IAM).MAOT TECE vs. FEVE, TVNS, ECGARN = 129 (>1 mês pós-IAM, FEVE <0.30).

MAOT TECE preditor de eventos

N = 104 (CMPD não-isquêmica).MAOT TECE vs. EEP

N = 137 (CMPD idiopática). MAOT TECE vs. FEVE, SBR,ECGAR, VRR, TVNS, distúrbio da condução intraventricular

N = 130 (Indicação de EEP for síncope/pré-síncope).MAOT TECE vs., EEP

N = 313 (41% Síncope, 17% TVS, 4% TVNS, 5% PCR).MAOT TECE vs. EEP, ECGAR

N = 540 (FEVE<40%, TVNS, pós-IAM)MAOT TECE vs. EEP.

Financiada por St. Jude Medical Inc. and Cambridge Heart Inc.N = 316 (CMP Não-isquêmica, FEVE ≤ 40%, NYHA II/III,

QRSd > 140ms). MAOT TECE vs. TRC, FEVE, QOF, VRR, TEEEFinanciada por Guidant Co. e Cambridge Heart Inc.

N = 600 pós-IAM FEVE<30%- + 1.200 pós-IAMFEVE [30%-40%]. MAOT TECE como preditor de desfechos.

Financiada por Medtronic Inc. e Cambridge Heart Inc.


achados têm impacto muito importante sobre arelação custo-benefício relativa ao implante de CDI.Enquanto no estudo MADIT II, após o implante deCDI, aproximadamente 1 em cada 16 pacientes sebeneficiou do desfibrilador, se for utilizado o critérioda MAOT para a seleção de pacientes que receberãoo desfibrilador, esta relação aumenta para 1 em cada4, o que significa na prática uma redução de custosda ordem de 3/4, ou seja, em cerca de USD$300000para cada paciente beneficiado com o CDI. Estasinformações precisam ser confirmadas com osestudos que estão em andamento e, certamente,outros aspectos clínicos relevantes à prevenção daMSC serão identificados (Vide Quadro 2).

Enquanto a MAOT macroscópica é umacaracterística da síndrome do QT longo congênito,o valor prognóstico da MAOT não foisistematicamente avaliado nesta condição. Nasíndrome de Brugada79, a MAOT demonstrouprevalência semelhante aos controles, enquanto aprevalência de potenciais tardios da ativaçãoventricular é significativamente mais alta do quenos controles.

Excetuando-se os betabloqueadores, o efeito deagentes antiarrítmicos sobre a MAOT tem sidolimitadamente avaliado. Procainamida80 eamiodarona12 reduzem, enquanto a flecainida81

aumenta a MAOT. O metroprolol9, Dl-sotalol9,10 e oesmolol10 em outras séries não reduziram aamplitude da MAOT, mas reverteram resultadospositivos em negativos, potencialmente afetando aanálise de fatores de risco.

Não obstante a MAOT ter demonstrado excelentereprodutibilidade a curto prazo9,82, informaçõesreferentes à história natural da MAOT após o infartodo miocárdio são raras e precisam sersistematicamente avaliadas e validadas. Estasinformações permitirão determinar como areprodutibilidade deverá ser apropriadamenteavaliada.

Enquanto que EEI é o exame de referência para aavaliação do risco de taquiarritmias ventricularesem indivíduos com cardiopatia dilatada de origemisquêmica, a MAOT demonstra elevada capacidadepreditiva para taquiarritmias ventriculares emindivíduos portadores de cardiopatia dilatada tantode origem isquêmica quanto não-isquêmica.Exames MAOT positivos e EEI capazes de induzirTV/FV após 12 a 24 meses de seguimentoapresentam taxa semelhante de eventos (variandode 20% a 30%). Em populações sem CDI – isto é,potencialmente de baixo risco –, entretanto,indivíduos MAOT-negativos apresentaramprevalência de eventos arrítmicos variando de zero

Quadro 3Estudos Clínicos Transversais sobre Microalternância Elétrica da Onda T

Estudo Ano População e Procedimentos Tempo de Desfechos ResultadosSeguimento

Estes et al. 1997 N = 27 (EEP para avaliação de NA TV/FV induzida APT = 80%síncope/FV/TV) + 10 controles(sem doença estrutural cardíacae sem arritmias). MAOT TECEvs. EEP, ECGAR

Adachi et al. 1999 N = 58 (CMPD). MAOT teste NA Correlação entre APT = 77%de esforço vs. NYHA, ECGAR, MAOT e TV, comQTd, DDVE, fração de marcadores não-encurtamento, ESV invasivos

Hennersdorf 2000 N = 60 (CMP FEVE<40%, sem 6 meses TV/FV APT = 78%et al. DAC obstrutiva). MAOT

TECE vs. EEPIkeda et al. 2001 N = 33 (sinal de Brugada ao NA TV/FV APT = 52%

ECG). MAOT TECE vs EEP,ECGAR, QTd

** Estimado a partir dos dados disponibilizados pelo autor. NA=não aplicável; RR=risco relativo para os desfechos; APT=acuráciapreditiva total; TV=taquicardia ventricular; FV=fibrilação ventricular; EEP=estimulação elétrica programada invasiva; TECE=testede esforço com cicloergômetro; MAOT=microalternância elétrica da onda T; DDVE=diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo;ESV=extra-sístole ventricular isolada; ECGAR=eletrocardiograma de alta resolução; NYHA=classe funcional New York HeartAssociation; QTd=dispersão do intervalo QT; DAC=doença aterosclerótica coronariana. NS=não significativo; Sinal deBrugada=bloqueio incompleto de ramo direito com supradesnível do segmento ST nas derivações precordiais V1, V2 e V3.

238 Vol 17 No 4

a 6%, significativamente mais baixa do que osindivíduos com EEI negativos, que variou de 5% a12%, revelando um benefício adicional da MAOTneste grupo de indivíduos.

Indicações para emprego clínico de examesde microalternância elétrica da Onda T:desenvolvimento de critérios a partir deconceitos da “medicina baseada emevidências”

Os efeitos práticos tanto diagnósticos quantoprognóstico dos métodos complementares sãoobjetivamente testados em estudos prospectivos delarga escala. Estes estudos comprovam a eficácia eestabelecem linhas mestras de atuação,identificando os chamados “Níveis de Evidência”.Estes, por sua vez, indicam a base da eficácia clínica

de determinado método e, com as devidas ressalvas,estabelecem conceitos “pétreos” em medicina.Entretanto, nunca é demais lembrar a máxima dosMestres que, sabiamente, pronunciam em tom forte:“Na medicina, como na vida, nem nunca nemsempre!” (“In medical sciences as in life neither nevernor forever”).

É importante ressaltar que nenhuma diretriz temsido proposta até o momento apontandopopulação(ões)-alvo em que o exame MAOT sejarecomendado. A MAOT pode ser empregada comoum teste não-invasivo útil na avaliação de pacientesque estejam em risco de MSC por arritmiaventricular. Propõe-se aqui uma diretriz para oemprego clínico da MAOT (Quadro 4), comindicações baseadas no estado atual doconhecimento acumulado de vários estudosprospectivos.

Quadro 4

Indicações para Exames Diagnósticos de Microalternância Elétrica da Onda T

CMP=cardiomiopatia; CMPH=cardiomiopatia hipertrófica; IAM=infarto do miocárdio; EEP=estimulação elétrica programada invasiva; FEVE=fraçãode ejeção do ventrículo esquerdo; MSC=morte súbita cardíaca; TV=taquicardia ventricular; TVNS=taquicardia ventricular não-sustentada

Recomendação

I

IIIb

IIa

II

I

IIb

IIb

População-Alvo

• >60 anos com angina estável ouinstável; cardiopatia isquêmica,CMPH ou CMP dilatada

• Um mês ou mais pós-IAM• Irmãos e parentes na avaliação

de fatores de risco• Desfecho adicional de pacientes

submetidos à EEP

TodosTodos

Todos sob estratificação não-invasiva após o primeiro mês

• Alto risco submetido à EEP

• Alto risco submetido à EEP

Indicação ClínicaAvaliação de Arritmias Cardíacas

• Síncope/Pré-síncope

• TVNS, ESV freqüentes, palpitações• História familiar de MSC, síndrome do

QT longo congênito ou CMPH• TV ou FV documentada associada com

possível causa reversívelPacientes com Disfunção Ventricular

Esquerda

• Cardiopatia isquêmica e não-isquêmica• FEVE <0,40 (especialmente na cardiopatia

isquêmica)Pacientes com Infarto do Miocárdio Prévio

Pacientes Submetidos a Estudo

Eletrofisiológico Invasivo

• Desfecho adicional para pacientessubmetidos à estimulação ventricularprogramada

• Avaliar o risco de arritmia ventricular empacientes com arritmia supraventricular edoença estrutural cardíaca

Base RacionalAlto risco para MSC por arritmias

ventriculares

Disfunção ventricular esquerda

com alto risco de arritmias

ventriculares e MSC

Risco elevado de MSC,

particularmente durante

24 meses após o evento inicial

Atenção à medicação em

pacientes com história de TV

com TV não-indutível à EEP

Estimar o risco para TV na doença

estrutural cardíaca durante

avaliação ou tratamento de

arritmia supraventricular


Conclusão

De maneira semelhante à microscopia óptica, queé capaz de identificar estruturas celularesimportantes - como núcleo, nucléolo e vacúoloscitoplasmáticos -, mas que é limitada no queconcerne à capacidade de reconhecer distânciasmenores - como as estruturas intracelulares e damembrana celular - , a eletrocardiografiaconvencional é capaz de identificar osmacrofenômenos elétricos decorrentes dadespolarização e da repolarização dos átrios e dosventrículos, mas fornece informações limitadasno que concerne à atividade elétricadesencadeada ou conduzida por pequenosgrupos de fibras miocárdicas. O desenvolvimentode técnicas capazes de aumentar o poder deresolução dos meios convencionais deinvestigação levou ao conhecimento demicropotenciais originados de grupos isolados defibras miocárdicas, imersos nas ondas do ECG.A análise da MAOT é, portanto, um novo campoda Eletrocardiografia de Alta Resolução.

Evidências clínicas e experimentais indicam quea MAOT é uma característica intrínseca domiocárdio lesado, tornando-o suscetível aarritmias ventriculares potencialmente fatais. Aquantificação da amplitude da MAOT é,portanto, uma ferramenta útil e poderosa paraavaliar a vulnerabilidade miocárdica para TV ouFV. Em condições experimentais, dados paraelucidar os mecanismos da alternânciadiscordante ainda são necessários.

Outras questões significativas que devem serressaltadas e aguardam respostas específicas são:1) a história natural da MAOT após o infartoagudo do miocárdio, sua relação temporal com oseu valor prognóstico; 2) o significado clínico deMAOT episódicas e inconsistentementerelacionadas à FC-alvo; 3) o valor preditivo daMAOT e outros marcadores elétricos não-invasivos na cardiomiopatia hipertrófica; 4) ovalor prognóstico da MAOT nas síndromes doQT longo congênito e adquirido; e 5) a reduçãoda amplitude da MAOT devido aosbetabloqueadores ou outras drogas antiarrítmicasestá associada com melhor prognóstico.

Finalmente, baseado no conhecimentoacumulado e nas fortes evidências relativas aoemprego clínico da MAOT, uma diretriz ampla éaguardada para guiar cardiologistas e clínicos naaplicação da prática hospitalar e ambulatorial daMAOT para a avaliação das arritmiasventriculares potencialmente fatais.

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Artigo de Revisão - sociedades.cardiol.brsociedades.cardiol.br/socerj/revista/2004_04/a2004_v17_n04_art01.pdf · Alternância de propriedade batmotrópica/ do miocárdio Figura 1