Área: Gestão socioambiental em diferentes setores.

Sistema de Gestão Ambiental (ISO 14001) e Sistema de Gestão da Qualidade (ISO

9001): um survey nos hospitais de grande porte do Brasil e de Portugal.

Silvia Helena Boarin Pinto, Fernanda Engbruch, Evelyn Martins Costa, Beatriz Leon de Oliveira

Resumo: O objetivo deste trabalho é analisar a implantação de sistemas de gestão ambiental, ISO 14001, e também, do sistema de gestão da qualidade, ISO 9001, nos grandes hospitais brasileiros e portugueses, realizando uma análise crítica da adoção das normas. O tema é

relevante no cenário atual, pois os grandes hospitais investem quantias significativas em diversos programas de gestão ambiental e da qualidade e apresentam dificuldades para avaliar

o impacto estratégico, bem como o respectivo valor agregado dos mesmos. A metodologia adotou elementos da análise quantitativa, isto é, uma pesquisa do tipo survey, cujas informações foram coletadas através de um instrumento estruturado. O universo de pesquisa

analisado, no caso brasileiro, são os hospitais citados no anuário da “Revista Exame - 500 Melhores e Maiores Empresas Brasileiras” (2009) e da relação “1.000 Maiores Organizações

do Brasil” do Valor Econômico (2009); no caso português, da “Revista Exame” denominado “500 Maiores e Melhores” de Portugal (2009), partindo-se do pressuposto de que esses hospitais, possuem os embriões dos modelos emergentes de gestão ambiental e de qualidade.

A seguir, as respostas obtidas por meio de questionários foram analisadas com o a uxílio de um programa estatístico. Os resultados indicam que a adoção da ISO 14001 e da ISO 9001

ainda é pouco significativa nos grandes hospitais brasileiros. No entanto, o programa Seis Sigma foi verificado em diversos casos. No ambiente português, a norma ISO 9001 é bastante implementada, entretanto a norma ISO 14001 não apresenta a mesma constância. Os dados

coletados indicam que um novo programa, denominado Acreditação Hospitalar, está sendo bastante adotado nos grandes hospitais do Brasil e de Portugal.

Palavras-chave: ISO 9001; ISO 14001; Qualidade.

Abstract: The aim of this study is to analyze the implementation of environmental management systems based on international standard ISO 14001, and also, the quality

management system, based on ISO 9001, hospitals in large Brazilian and Portuguese, making a critical analysis the adoption of standards and also for its maintenance. The theme is relevant in the current scenario, because the large hospitals invest heavily in various

environmental management programs and quality and was difficult to assess the strategic impact as well as its value the same. The methodology adopted elements of quantitative

analysis, ie, a survey research, data were collected using a structured instrument. The total research examined, in Brazil, are the hospitals cited in the yearbook "Exame Magazine - 500 Brazilian Best Big Companies" (2009) and for "1000 Major Organizations of Brazil's Valor

Economico (2009), in the case Portuguese, the "Exame Magazine" called "500 Biggest and Best" of Portugal (2009), starting from the assumption that these hospitals have the embryos

emerging models of environmental management and quality. Next, the responses obtained through questionnaires were analyzed with the aid of a statistical program. The results indicate that the adoption of environmental management systems based on ISO 14001 and

quality management systems according to ISO 9001 is still negligible in the large Brazilian hospitals. However, the Six Sigma program has been verified in several cases. Portuguese

environment, ISO 9001 is implemented fairly, however ISO 14001 does not show the same constancy. The data collected indicate that a new program, called Hospital Accreditation, is being adopted in very large hospitals in Brazil and Portugal.

1. Introdução

A ampliação dos sistemas de saúde, público e privado, o crescimento da complexidade do atendimento, o aumento da exigência dos clientes e com o policiamento mais intenso da

mídia em relação aos casos de omissão têm fortalecido a importância de uma gestão mais efetiva sobre os recursos do setor e a qualidade do atendimento. Nesse contexto,

diferentes técnicas e ferramentas, muitas vezes utilizadas no setor industrial, têm sido adaptadas para a área de serviços. Dentre estes métodos ou ferramentas, destaca-se o foco na qualidade.

Ferramentas que estão com grande destaque e interesse na área de serviços médicos são: as normas internacionais ISO 9001 e ISO 14001, a Acreditação Hospitalar e o Seis Sigma. Em

hospitais, por exemplo, o programa Seis Sigma tem auxiliado na redução de custos, nos erros médicos e aponta um aumento significativo de desempenho (HEUVEL, 2005 e 2006).

Estudo conduzido por Kwak e Anbari (2006) legitimou que diversos setores de serviços vêm

implantando o programa Seis Sigma, dentre eles o setor de saúde, de bancos e de pesquisa e desenvolvimento. Os autores relatam que o setor financeiro tem verificado diversas melhorias

após a adoção do programa Seis Sigma, tais como: melhorias nos pagamentos automatizados, redução de defeitos da documentação para concessão de crédito, melhorias na veracidade de relatórios bancários, redução das listas de defeitos dos serviços e redução na variação da

performance dos serviços.

Devido ao alto custo financeiro, os hospitais da rede pública no Brasil não conseguem

implementar ferramentas e técnicas da qualidade. Já os hospitais particulares estão investindo quantias significativas em programas consagrados da área da qualidade (SOARES e SANTOS, 2001). A adoção de normas internacionais como a ISO 9001, a ISO 14001 ou o

Seis Sigma é verificada em diversos hospitais (REVERE e BLACK, 2003). A principal dificuldade indicada pela gerência é o “controle dos projetos”, conforme afirmações a seguir:

as metas de projetos não estão alinhadas com as metas estratégicas do hospital; falta de padronização para avaliar a eficácia de um projeto sobre os custos; e escassez de informações confiáveis quanto ao status dos projetos em andamento.

Os serviços médicos prestados pelos hospitais são bastante similares às empresas de manufatura: altos volumes estão envolvidos, os procedimentos são repetidos de maneira continua e os processos são altamente dependentes de equipamentos diversos. Portanto, os

diversos programas consagrados de melhoria da qualidade utilizados nas organizações industriais, também podem ser implementados nos hospitais (TRUSKO et al., 2007).

Dentre os novos programas de qualidade específicos para hospitais, destaca-se a Acreditação Hospitalar, cujo objetivo é o de despertar a confiança nos procedimentos do hospital e de garantir a fiscalização dos serviços hospitalares para seus clientes e para a comunidade como

um todo. Pode ser definida como uma avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde, voluntária, periódica e reservada.

Pesquisas indicando a adoção de programas de qualidade nos grandes hospitais brasileiros e portugueses ainda são escassas. Nesse contexto, o objetivo desse artigo é identificar quais os principais programas de qualidade estão sendo implementados nos grandes hospitais no Brasil

e em Portugal e quais os benefícios e obstáculos encontrados.

O artigo está estruturado em cinco seções. As seções 2 e 3 apresentam a síntese da discussão

teórica dos programas de qualidade e a abordagem metodológica proposta para a pesquisa de campo, respectivamente. A seção 4 demonstra os resultados do levantamento feito em 17 hospitais brasileiros de grande porte e também em 10 hospitais portugueses. Finalmente, a

seção 5 traz as conclusões, limitações e recomendações para futuros trabalhos.

2. Programas de Qualidade

Conforme Carvalho e Paladini (2005), a norma ISO 9001 representa uma reunião de procedimentos, padrões e requisitos para o funcionamento de um sistema de gestão da

qualidade, podendo ser aplicada a produtos e serviços, independentemente do porte ou setor da organização. A norma representa um referencial mundial no comércio internacional e também na implementação e manutenção de sistemas da qualidade nas organizações em todo

o mundo. A estrutura da norma é apresentada em dez capítulos (introdução, escopo, referências normativas, termos e definições, sistema de gestão da qualidade, responsabilidade

da administração, gestão de recursos, realização do produto, medição, análise e melhoria). No ano de 2008, a norma ISO 9001 foi revisada com o objetivo de, basicamente, corrigir alguns termos e buscar esclarecer o sentido da descrição de alguns requisitos, sem acrescentar ou

excluir nenhuma cláusula.

A quantidade de certificados da ISO 9001:2008 emitidos em todo o mundo é de

aproximadamente 1.000.000 (um milhão) em 176 (cento e setenta e seis) nações. O acrescimento do número de certificados entre o ano de 2007 e 2008 foi de 3%. Os países com mais empresas certificadas são, em ordem decrescente: China, Itália, Espanha, Japão,

Alemanha, Reino Unido, Índia, Estados Unidos, França e Coréia (THE ISO SURVEY, 2008).

Apesar do rápido aumento do número de empresas certificadas em todo o mundo, o impacto

da certificação ISO 9001 no desempenho permanece controverso. Alguns estudos salientam os benefícios da certificação na melhoria da qualidade e também no desempenho comercial, entretanto existem dúvidas sobre outras melhorias. Controvérsias ilustram a complexidade e

os paradoxos relacionados à medição do desempenho organizacional (BOIRAL e AMARA, 2009 e CHOW-CHUA et al., 2003). Segundo os autores existem quatro tipos de configuração

de certificações ISO 9001, sendo: certificação efetiva, que abrange o bom desempenho nos critérios tradicionais de eficácia ISO 9001; certificação cerimonial, cuja aplicação da norma melhora a performance comercial e de qualidade, mas também gera resistência e

significativos problemas de execução que são expressos principalmente pela burocracia processual e falta de comprometimento individual; certificação gerencial, que pode ser

caracterizada como de gestão, porque não identifica muitos problemas internos e é bem integrada em práticas de gestão, porém não contribui para a melhoria do desempenho; e certificação ineficaz, onde existe fraco desempenho e problemas significativos de

implementação da ISO 9001. Estudo conduzido com 2.880 organizações certificadas com a ISO 9001 na província de Quebec (Canadá) mostrou que, de acordo com a tipologia proposta,

apenas a configuração efetiva correspondete ao alto desempenho e aos poucos problemas internos parece ser realmente eficaz. Esta configuração abrangeu cerca de um quarto dos casos estudados. Para essas empresas, a certificação ISO 9001 parece ser uma forma eficaz de

melhorar o desempenho geral. A configuração ineficaz incluiu 27% dos casos estudados esteve associada com o baixo desempenho, altos níveis de problemas internos e sua

implementação levou a resultados insatisfatórios. Apenas 18% dos casos estudados foram caracterizados pelo bom desempenho, mas ainda com altos níveis de problemas internos; 28% dos casos indicaram desempenhos fracos, mas sem problemas internos significativos de

implementação.

Estudo conduzido por Lagrosen (2007) com gestores da qualidade em empresas de

manufatura da Suécia, salienta que as maiores dificuldades na adoção da norma ISO 9001 estão relacionadas com fatores humanos, ou seja: resistência da cultura organizacional da empresa; pouco comprometimento e participação dos colaboradores envolvidos e também da

direção das organizações; e problemas de compreensão dos requisitos da norma. Aspectos relativos aos custos de implantação e ao tempo dispendido com a adoção da norma também

foram citados, porém em menor intensidade.

Outro programa de qualidade que pode ser utilizado em instituições prestadoras de serviços

médicos é a norma internacional ISO 14001, que indica elementos para um Sistema de Gestão Ambiental (SGA) eficaz. É aplicável a todos os tipos e tamanhos de organização e teve sua

origem na norma inglesa BS 7750, da mesma forma que a ISO 9001 foi criada a partir de outra norma inglesa, a BS 5750. É objetivo da ISO 14001 equilibrar a proteção ambiental, a preservação do meio ambiente e o controle da poluição com as necessidades socioeconômicas

da população. Não é intenção que ela seja utilizada como barreira comercial não-tarifária. Existem questionamentos sobre a eficácia de um SGA, entretanto há diversos benefícios da

adoção da norma, como: o interesse em fortalecer a imagem da empresa para adquirir ou ampliar mercado; o cumprimento a legislações, normas e regulamentos relativos ao meio ambiente, que estão cada vez mais rigorosos; manter boas relações com os stakeholders;

diminuição nos custos e nos desperdícios; e aprimoramento de novas tecnologias (SEIFFERT, 2008 e PHENG e KWANG, 2005).

A norma está dividida de maneira que as primeiras partes são introdutórias e visam apresentar a norma e seus objetivos; após a introdução, há o item 3–Termos e Definições, item 4–Requisitos do sistema de gestão ambiental, que são os itens auditáveis. Na sequência, o anexo

A traz as orientações adicionais sobre o uso da norma e o anexo B traz a matriz de correlação entre as normas ISO 9001 e ISO 14001 (BRIGGS, 2006). A correta identificação dos aspectos

ambientais e da avaliação dos impactos ambientais relativos às atividades, processos e produtos desenvolvidos pelas organizações é uma das etapas mais relevantes da implementação de um SGA. O estabelecimento consciente deste subsistema é particularmente

crítico, porque determinará a sua abrangência e robustez (PÕDER, 2006).

Os pilares do Sistema de Gestão Ambiental, baseado na ISO 14001 estão fundamentados em:

prevenção substituindo correção; planejamento de todas as atividades, produtos e processos; definição de critérios; coordenação e integração entre todas as partes envolvidas; monitoração contínua e também melhoria contínua (BRIGGS, 2006).

Um aspecto importante da ISO 14001 é que a norma não estabelece critérios determinados para o desempenho ambiental que as empresas devem cumprir, ou seja, eles serão definidos

pela própria empresa ou governo. A norma indica que a organização deve se comprometer em atender os requisitos legais que se relacionam com os aspectos ambientais (CARVALHO e PALADINI, 2005).

Os certificados da norma ISO 14001 emitidos no mundo ultrapassam o número de 190.000 (cento e noventa mil), em aproximadamente 155 (cento e cinquenta e cinco) países. O

crescimento do número de certificados entre os anos 2007 e 2008 foi de 20%. O país com mais certificados emitidos é, novamente, a China, é seguida por: Japão, Espanha, Itália, Reino Unido, Coréia do Sul, Alemanha, Estados Unidos, Suíça e Romênia (THE ISO SURVEY,

2008).

A norma ISO 14001 acarreta para as organizações certificadas diversas vantagens

como a possibilidade das empresas se estruturarem nas práticas de gestão ambiental a partir de um quadro referencial reconhecido mundialmente, incentivando as preocupações com o meio ambiente e também melhora a imagem da empresa

perante seus clientes e a sociedade em geral (BOIRAL, 2006). Entretanto, a adoção da norma ISO 14001 fornece subsídios para a fundamentação de excelentes sistemas

de gestão ambiental nas organizações e não deve representar instrumento de marketing voltado para melhorar a imagem da organização. Seu propósito é auxiliar a gestão

socialmente responsável das empresas, atendendo às expectativas sociais (clientes e sociedade) com transparência e coerência.

A norma ISO 14001 não estabelece uma relação de requisitos absolutos para o

desempenho ambiental. Cada empresa deve identificar os aspectos ambientais que

deve controlar e aqueles que possa influenciar positivamente ou negativamente. A metodologia Plan-Do-Check-Act (PDCA), também adotada pela norma ISO 9001, é

utilizada para o gerenciamento dos processos em busca da melhoria contínua (BRIGGS, 2006).

Já o programa de qualidade Seis Sigma nasceu na Motorola na década de 80 e se difundiu em empresas de grande porte como General Electric, Allied Signal e Citibank. Esse programa

apresenta várias características de programas tradicionais da área de qualidade, como o pensamento estatístico e a análise e solução de problemas, apresentando uma preocupação com o uso sistemático das ferramentas estatísticas. O Seis Sigma promove um alinhamento

estratégico da qualidade, desdobrada em projetos prioritários. Existe grande ênfase na relação custo-benefício dos projetos de melhoria, cujos ganhos, em algumas empresas, somam cifras

expressivas. Ressalte-se que a metodologia proposta é bastante disciplinada e prescritiva, direciona o desenvolvimento de processos, produtos e serviços com um índice de 3,4 defeitos por milhão (GOWEN et al., 2008 e ROTONDARO, 2002).

Segundo Perez-Wilson (2000), o Seis Sigma representa: uma estatística, uma medida, uma estratégia, um objetivo, uma visão, um benchmark e uma filosofia. Completa dizendo que o

programa Seis Sigma é um nível otimizado de performance que se aproxima do “zero defeito” em um processo de confecção de um produto, serviço ou transação.

Apesar do Seis Sigma ser relativamente novo como programa de melhoria da qualidade, são

utilizadas ferramentas estatísticas que já são conhecidas há anos para alcançar o “zero defeito”. No entanto, a abordagem e a forma de implementação aplicadas são únicas e eficientes. Com o surgimento da abordagem Seis Sigma, o uso do pensamento e métodos

estatísticos passou a sinalizar oportunidades de ganhos financeiros advindos da melhoria de desempenho organizacional (PANDE et al. 2001).

Para Pyzdek (2003), pode-se definir Seis Sigma como “uma estratégia gerencial disciplinada e altamente quantitativa, que tem como objetivo aumentar drasticamente a lucratividade das empresas, por meio da melhoria da qualidade de produtos e processos e do aumento da

satisfação de clientes e consumidores”.

A filosofia do programa Seis Sigma enfatiza um controle estatístico da qualidade que tenta

definir os padrões da excelência operacional. O Seis Sigma é orientado para prevenção, tornando-se um dos principais impulsos para a medição da melhoria contínua e para a fixação de níveis referenciais competitivos.

As ações de um programa Seis Sigma estão nos processos, como projetos de produtos e serviços, medidas de desempenho, melhora da eficiência e da satisfação do cliente. Um dos

elementos da infra-estrutura do Seis Sigma é a formação das equipes para executar projetos que contribuam fortemente para o alcance das metas estratégicas da empresa. O método DMAIC serve como base para o desenvolvimento desses projetos. O DMAIC refere-se a uma

estratégia de trabalho dos dados estatísticos para melhoria dos processos. DMAIC é uma sigla de cinco fases interligadas: Definir (definir com precisão o escopo do projeto), Medir

(determinar a localização ou foco do problema), Analisar (determinar as causas de cada problema prioritário), Melhorar (propor, avaliar e implementar soluções para cada problema prioritário), e Controlar (garantir que o alcance da meta seja mantido a longo prazo)

(KUMAR e SOSNOSKI, 2009 e MOOSA e SAJID, 2010).

Perez-Wilson (2000) aponta o foco em processos, o entendimento de variação e o uso de

dados para subsidiar ações como componentes chaves que deveriam ser desenvolvidas e

usadas nas atividades diárias de gerenciamento. Variabilidade é um conceito fundamental

tratando-se de Seis Sigma. A definição da variabilidade do processo dentro do cenário do Seis Sigma é “a distância de -3 sigma a +3 sigma na curva de distribuição de frequência de

determinada resposta do processo.”

Alguns dos benefícios da implementação do Seis Sigma relatados na literatura podem ser resumidos nos seguintes itens: a diminuição dos custos empresariais; o aumento significativo

da qualidade e da produtividade em produtos e serviços; o potencial acréscimo no número de clientes e sua retenção; a eliminação das atividades que não agregam valor ao processo; e a

benéfica mudança cultural promovida na empresa. Um dos principais fatores de insucesso do Seis Sigma é a falta de interpretação correta da filosofia e, consequentemente, a disseminação de seus conceitos para todas as áreas envolvidas é prejudicada (OLEXA, 2003 e WELCH,

2003).

A literatura sobre os casos de sucessos do programa Seis Sigma indica sua adoção por grandes

empresas e muitas vezes em organizações manufatureiras (BOARIN PINTO et al., 2006). Além disso, também foram verificados casos de implantação do referido programa no setor de serviços, mais especificamente na área da saúde, isto é, em grandes hospitais, a saber

(ANTONY et al., 2007; e DREACHSLIN e LEE, 2007):

a) Heuvel (2006) et al. relatam a implementação do Seis Sigma no Hospital Red Cross em

Beverwijk, localizado nos Países Baixos, com 384 leitos, 900 funcionários e um orçamento de 70 milhões de dólares. O hospital implantou programas de melhoria da qualidade como a certificação ISO 9001 em 2000, porém não conseguia quantificar os ganhos financeiros dos

programas de qualidade. Os principais problemas verificados antes do Seis Sigma foram: os projetos não estavam alinhados com as metas estratégicas do hospital; não havia uma

sistemática para determinar a relevância de um projeto e sua contribuição a longo prazo; e não havia um procedimento padronizado para avaliar os ganhos financeiros dos projetos. Basicamente, o hospital não tinha uma abordagem padronizada de gerenciamento dos

projetos. A cada novo projeto, a abordagem, a documentação do projeto e o planejamento tinham que ser desenvolvidos individualmente. A adoção do Seis Sigma foi facilitada pela

contratação de uma empresa de consultoria, que realizou os treinamentos internos e acompanhou o desenvolvimento dos diversos projetos. Exemplos de projetos bem sucedidos: redução no número de dias de internação para pacientes com doença pulmonar obstrutiva

crônica, melhorando a qualidade dos serviços prestados e possibilitando a internação de mais pacientes, com ganho financeiro de 40.000 dólares; redução no número de erros nas faturas

internas do hospital trouxe ganho financeiro de 200.000 dólares. Cabe ressaltar que em todos os projetos não houve perda de qualidade nos serviços prestados pelo hospital, ou seja, houve apenas melhorias nos processos e os pacientes não sofreram nenhum prejuízo, sendo que na

grande maioria, houve ganho de qualidade para os envolvidos.

b) O Hospital Froedtert Memorial Luteran, em Milwaukee (USA), obteve uma redução de

15,8% para 2,9% das discrepâncias na aplicação de medicação intravenosa em seus pacientes (PETASNICK, 2008).

c) O Hospital Kentucky´s Commonwealth Health Corporation, em Bowling Green (USA),

adotou projetos Seis Sigma que trouxeram economias de 1,2 milhões de dólares, aumento de desempenho da radiologia em 33%, diminuindo em 21,5% o custo por procedimento

radiológico em 2001 (THOMERSON, 2001). No ano de 2002, o hospital investiu aproximadamente 900.000 dólares no Seis Sigma e os projetos culminaram em ganhos que excederam 2,5 milhões de dólares (LAZARUS e STAMPS, 2002).

d) O Hospital Johns Hopkins (USA) introduziu o Seis Sigma com os objetivos de melhorar a segurança, qualidade e eficiência do sistema de atendimento do hospital; estabelecer uma

cultura de melhoria contínua em seus processos; e também promover um ampla disseminação

dos resultados e conhecimentos adquiridos. Um dos projetos obteve redução de desperdício de sangue para menos de 2% das unidades processadas, acarretando um aproveitamento de mais

de 2.500 unidades e um ganho financeiro superior a 500.000 dólares em 2004 (SCHMIDT, 2008).

e) O Hospital New York-Presbiterian (USA) implantou o Seis Sigma com o propósito de

aumentar a lucratividade; melhorar o rendimento e a eficiência dos departamentos de internação e emergência. Um dos projetos acarretou uma diminuição na variância no tempo

de internação dos pacientes em 13% no campus de Cornell e em 26% no de Columbia, em 2004 (SCHMIDT, 2008).

f) A Clínica Mayo (USA) estabeleceu o Seis Sigma com a intenção de melhorar e demonstrar

a qualidade e a segurança de seus serviços e também de aumentar a lucratividade. Um dos projetos ocasionou uma drástica redução de 45 para apenas 3 dias do tempo de ciclo entre o

contato inicial do paciente com o Rochester Transplant Center e a primeira consulta, em 2006 (SCHMIDT, 2008).

Estudos conduzidos por Moosa e Sajid (2010) com 12 (doze) organizações que implantaram o

Seis Sigma, indicaram que um quarto das mesmas obtiveram melhorias significativas com o programa. Os principais motivos para o insucesso da metodologia são a incorreta implantação

e definições vagas sobre os objetivos dos programas de qualidade. Os autores afirmam que o Seis Sigma é uma abordagem positiva para a melhoria da qualidade, entretanto requer a participação ampla dos gestores e que somente bons treinamentos e a contratação de pessoal

especializado não é suficiente. É necessário que os projetos estejam alinhados com as estratégias da empresa e sejam bem conduzidos pelos coordenadores do programa, além de

treinamentos diversos com foco na utilização prática das ferramentas da qualidade.

Além dos programas de qualidade citados anteriormente, que são tradicionais da área de manufatura, a Acreditação Hospitalar é uma metodologia de avaliação da qualidade particular

da assistência médico-hospitalar, ou seja, da avaliação dos recursos institucionais que ocorre de maneira voluntária, periódica e reservada. A Acreditação foi desenvolvida pelo Ministério

da Saúde, através da Organização Nacional de Acreditação (ONA). O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (MBAH) foi baseado, para sua concepção, no Manual de Acreditação da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e adaptado à realidade brasileira. É o único

programa nacional de avaliação e certificação externa da qualidade de serviços de saúde com uma visão sistêmica de hospital; um sistema cujas estruturas e processos são interligados,

sendo que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e, consequentemente, no resultado final do produto oferecido, isto é, na assistência prestada (ONA, 2010).

A criação da Acreditação, conforme Quinto (2000) e Soares e Santos (2001), ocorreu devido à necessidade da construção de um instrumento de avaliação específico para a área médica. Os

principais problemas verificados são: a falta de uma tradição na auto-avaliação e rigorosa revisão dos processos internos nos hospitais; o baixo impacto dos tradicionais programas de garantia da qualidade; a dificuldade dos gestores hospitalares de decidirem sobre

procedimentos inadequados realizados pelos colaboradores; a carência de informações factíveis sobre a eficiência, a adequação e a eficácia dos serviços da área de saúde; e a

crescente pressão externa sobre os serviços de saúde.

Portanto, a Acreditação no Brasil e nos demais países é uma ação coordenada por uma organização ou agência não governamental encarregada do desenvolvimento e atualização da

sua metodologia. O principal objetivo é educativo, voltado para a melhoria contínua, sem finalidade de fiscalização ou controle oficial, não devendo ser confundido com os

procedimentos de licenciamento e ações típicas de Estado. As principais vantagens da

Acreditação são: a segurança para os pacientes e profissionais, a qualidade da assistência e a construção de equipes de melhoria contínua dos processos. Além disso, é um instrumento útil

de gestão, pois fornece critérios e objetivos concretos adaptados à realidade brasileira, representando uma alternativa para a melhoria contínua. Os maiores interessados pelo processo de Acreditação são: os gestores dos hospitais, os profissionais da área de saúde, as

organizações de saúde, o governo e a sociedade (ONA, 2010).

A distribuição do MBAH em critérios explícitos de avaliação possibilita um diagnóstico

interno das atividades do hospital, estimula o processo de educação continuada e de melhorias para a qualidade no ambiente hospitalar. O Sistema Nacional de Acreditação considera que os padrões contidos no MBAH estejam adaptados a todas organizações hospitalares, de qualquer

tamanho ou grau de complexidade. Esses padrões foram elaborados em três níveis, correlacionados e de complexidade crescente, de modo que um nível superior só é alcançado

quando o anterior for plenamente atendido. No nível 1, as exigências contemplam o atendimento dos requisitos básicos da qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e nos serviços da organização de saúde a serem avaliados, com recursos

humanos adequados à complexidade, qualificação adequada dos profissionais e responsável técnico com habilitação correspondente para as áreas de atuação institucional. O princípio

básico do nível 1 é a segurança. No nível 2, as exigências contemplam as evidências de adoção do planejamento na organização da assistência referentes à documentação em geral, aos colaboradores, ao treinamento, ao controle, às estatísticas básicas para a tomada de

decisão clínica e gerencial e às práticas de auditoria interna. Em conjunto com a segurança, o princípio básico do nível 2 é a organização. No nível 3, as exigências contêm evidências de

políticas institucionais de melhoria contínua como estrutura, novas tecnologias, atualização do corpo técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários. Neste nível devem existir evidências objetivas de utilização da tecnologia da informação, da disseminação

global e sistêmica das rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelência. Portanto, unindo os níveis anteriores, os princípios básicos do nível 3 são: segurança,

organização e práticas de gestão da qualidade (ONA, 2010). O processo de avaliação é composto por uma comissão formada por um médico, uma enfermeira e um profissional com perfil de administrador, com atribuições de avaliar os dados

obtidos por meio da observação direta, da documentação, da medição ou de outros meios para verificar a veracidade das informações. Após a conclusão das avaliações é emitido um

relatório de avaliação pela instituição acreditadora e elaborado o parecer final. A organização aprovada por esse sistema de avaliação receberá o Certificado de Organização Acreditada, conforme determinação da ONA, e o mesmo possui validade de dois anos para os níveis 1

(Acreditada) e 2 (Acreditada Plena), e de três anos para o nível 3 (Acreditada com Excelência). O total de organizações hospitalares acreditadas por meio da Metodologia da

Acreditação Hospitalar soma 130 nas diversas regiões brasileiras. Do total dos hospitais, 35 (27%) estão na categoria “Acreditada”, 52 (40%) na “Acreditada Pleno” e 43 (33%) com “Acreditada com Excelência”, o que demonstra que a maioria dos grandes hospitais estão

adotando as categorias mais complexas de Acreditação (ONA, 2010).

No cenário português a Acreditação Hospitalar é de responsabilidade do Instituto Português

de Acreditação-IPAC, criado pelo Decreto Lei 125 de 2004, com as funções de reconhecer a competência técnica dos agentes de avaliação da conformidade (entidades que efetuam calibrações, ensaios, inspeções e certificações) de acordo com referenciais internacionais.

Para o desenvolvimento das atividades de Acreditação o IPAC possui diversas comissões técnicas, e recorre a uma bolsa de auditores e peritos externos. Possui uma Comissão

Consultiva representativa das várias partes interessadas na atividade de Acreditação, e que

supervisiona a imparcialidade da sua atuação, bem como a sua orientação estratégica (IPAC,

2010).

3. Metodologia

A pesquisa quantitativa possui como principal característica, a formulação de hipóteses com variáveis associadas, a partir de uma determinada teoria, possibilitando a mensuração das mesmas. A avaliação de cada hipótese utiliza ferramentas estatísticas, que contribuirão com o

pesquisador na decisão de aceitá- las ou recusá- las (BRYMAN, 1995). O referido autor indica que a validação das hipóteses deve estar focada em: mensurabilidade; causalidade;

generalização e reprodução do experimento estudado. Nesta pesquisa, foi utilizada uma pesquisa quantitativa do tipo survey.

Segundo Babbie (2007), a adoção desse tipo de pesquisa permite a elaboração clara e rigorosa

de um modelo lógico, possibilitando ao pesquisador documentar processos causais mais exigentes. O autor também indica a possibilidade da generalização, através do entendimento

da população da qual a amostra foi retirada. O autor demonstra também que neste tipo de pesquisa os estudiosos possuem, à sua disposição, um grande número de variáveis, proporcionado aos pesquisadores uma situação bastante favorável para uma análise criteriosa

da relevância de cada uma delas, podendo quantificá-las e processá-las com auxílio de programas estatísticos. Entretanto, o pesquisador não possui controle sobre os eventos

comportamentais e também não opina na realização das respostas, pois existe uma sistemática delimitada na qual poderão ser utilizadas análises estatísticas para a avaliação dos dados.

A presente pesquisa do tipo survey foi elaborada visando responder aos questionamentos

presentes nas hipóteses listadas a seguir: H1) Os maiores hospitais do Brasil e de Portugal adotam programas de qualidade como as normas internacionais ISO 9001, a ISO 14001 e o

Seis Sigma; H2) Os maiores hospitais do Brasil e de Portugal adotam ou estão em processo de implantação da Acreditação Hospitalar; e H3) Os grandes hospitais brasileiros e portugueses que mais investiram em qualidade, pela adoção de programas consagrados da área de

qualidade, obtiveram êxito nos indicadores de desempenho da qualidade e, também, no retorno financeiro sobre o investimento realizado (ROI).

O universo de pesquisa utilizou como base os grandes hospitais brasileiros e portugueses que constam da relação das maiores empresas, considerados potencialmente como aqueles de maior experiência na adoção de programas de gestão da qualidade, como a norma ISO 9001, a

ISO 14001, o Seis Sigma e a Acreditação Hospitalar.

As fontes brasileiras utilizadas nesta pesquisa foram os anuários das maiores e melhores

empresas do periódico Valor Econômico e da Revista Exame, anos de 2006, 2007 e 2008. O objetivo de utilizar as duas bases de vários anos foi a possibilidade de aumentar a quantidade de hospitais na amostra. No caso português, foi utilizada a publicação da “Revista Exame”

denominada “500 Maiores e Melhores” de Portugal, ano base de 2009.

A publicação da Exame no Brasil utilizou para a criação da relação das 500 Maiores e

Melhores os seguintes indicadores de análise de desempenho (EXAME, 2009): Ativo total ajustado; Capital Circulante Líquido; Controle Acionário; Crescimento das Vendas; EBITDA; Empregados; Endividamento a Longo Prazo; Endividamento Geral; Excelência Empresarial;

Exigível a Longo Prazo; Exigível Total; Exportação; Giro do Ativo; Impostos sobre Vendas; Liderança de Mercado; Liquidez Corrente; Liquidez Geral; Lucro Líquido Ajustado; Lucro

Líquido Legal; Margem das Vendas; Mediana; Nome das Empresas; Passivo Circulante; Patrimônio Líquido Ajustado; Patrimônio Líquido Legal; Produtividade; Receita Líquida; Rentabilidade do Patrimônio; Riqueza Criada; Riqueza criada por Empregado; Vendas em

Dólares.

O anuário do Valor Econômico no Brasil empregou para a elaboração da relação das 1000

maiores empresas os seguintes indicadores de análise de desempenho (VALOR ECONÔMICO, 2009): Receita Líquida; Nome das Empresas; Sede (estado); Setor de

Atividade; Variação (valores apurados em determinada época); Origem do Capital; Lucro Líquido; Margem Líquida; Rentabilidade do Patrimônio; Lucro da Atividade; Lucro Financeiro; Lucro Não Operacional; EBITDA; Ativo Total; Patrimônio Líquido;

Endividamento Oneroso; Nível de Endividamento Geral; Nível de Endividamento Oneroso; Liquidez Corrente; Crescimento Sustentável; Geração de Valor; Giro do Ativo; Margem da

Atividade; Rentabilidade; Porcentagem; Média Setorial; e Mediana.

A relação da Exame de Portugal adotou um conjunto de indicadores e índices economico-financeiros que permite fazer um retrato das principais empresas e setores de atividade. Os

termos técnicos utilizados no anuário foram: Ativo Líquido; Ativo Circulante; Autonomia Financeira; Capital Próprio; Consumos Intermediários; Controle dos Acionistas;

Crescimentos das Vendas; Endividamento; Indicadores Médios; Liquidez Geral; Lucros; Número de Trabalhadores; Passivo; Passivo Circulante; Produtividade do Trabalho; Rentabilidade do Ativo Líquido; Rentabilidade das Vendas; Resultado Corrente; Setor; Local

da Sede; Solvência; Valor Acrescentado Bruto (VAB); VAB por Vendas; Variação de Produções; e Vendas.

A utilização de diversas bases para a coleta de dados teve como objetivo aumentar a quantidade de hospitais pesquisados.

O instrumento de pesquisa utilizado na coleta das informações, nos dois países para a

realização deste projeto, foi elaborado conforme as seguintes etapas:

O questionário foi construído com base no levantamento bibliográfico promovido na

primeira fase da pesquisa, o que possibilitou identificar as principais características dos programas de qualidade estudados neste trabalho;

O instrumento de pesquisa inicial foi composto por 10 (dez) indagações, sendo alterado após o pré-teste, conforme a proposta de Cooper e Schindler (2002), visando excluir as perguntas com dupla interpretação e, também, melhorar a formulação das mesmas. O pré-teste

foi aplicado em um hospital, durante uma entrevista, que possibilitou uma vasta verificação do todo o instrumento, sendo que 05 (cinco) perguntas foram modificadas;

Inicialmente, o instrumento apresenta uma carta explicativa, apresentando os objetivos da pesquisa, tempo de preenchimento do questionário, o tipo de tratamento dos dados, a garantia de sigilo dos nomes dos hospitais e os nomes e telefones para conta to entre os hospitais e os

pesquisadores. O instrumento de pesquisa em sua configuração final contém dois blocos de perguntas. O primeiro bloco destina-se a caracterizar o hospital e o respondente da pesquisa.

O segundo bloco, composto de 10 (dez) questões fechadas, destina-se à análise comparativa dos programas de gestão da qualidade sob diversos aspectos (tipos de programas adotados, motivos de implantação, dificuldades e facilidades verificadas, valores investidos, resultados

obtidos, dentre outras);

O questionário foi enviado aos hospitais através de mensagem eletrônica, destinado ao

departamento de qualidade. O endereço eletrônico do responsável pela área de qualidade foi obtido através de ligação telefônica ao setor de qualidade do hospital. O objetivo de enviar o

questionário diretamente ao gestor da qualidade foi o de possibilitar maior retorno à pesquisa, pois mensagens enviadas aos setores de “apoio ao cliente” ou “SAC-Serviço de Atendimento do Consumidor” poderiam não ser encaminhadas diretamente ao responsável pela área de

qualidade.

A pesquisa abrangeu 17 (dezessete) grandes hospitais do Brasil e 10 em Portugal. O envio dos

questionários foi iniciado em julho de 2009 e o término da pesquisa ocorreu em agosto de 2010, totalizando treze meses de coleta de dados.

A análise e o tratamento dos dados resultantes deste levantamento utilizaram o seguinte procedimento: foram verificados todos os questionários recebidos, analisando problemas de preenchimento e corrigindo-os antes da inserção das respostas no programa estatístico de

computador. O objetivo foi estabelecer estatísticas descritivas da amostra e testar as hipóteses formuladas na pesquisa.

4. Análise dos resultados

A quantidade de grandes hospitais brasileiros que constam nas duas bases de dados

pesquisadas é de 17 (dezessete), sendo que 100% participou da pesquisa. A quantidade de grandes hospitais portuguese que constam da base adotada é de 10 (dez), sendo que 100%

participou da pesquisa (20% enviou o questionário totalmente preenchido e 80% participou através de contatos telefônicos com o setor de qualidade e também com análises das informações contidas no portal dos mesmos na Internet). Cabe ressaltar que, por motivo de

confidencialidade assumido com todos os hospitais, os nomes dos mesmos não serão divulgados.

A Tabela 1 indica a quantidade e os programas de qualidade adotados pelos hospitais que responderam à pesquisa. No caso brasileiro, o Seis Sigma, a norma ISO 9001 e a Acreditação Hospitalar são os mais adotados e em 47,1% dos grande hospitais não existem programas de

qualidade implantados. No caso português, somente a norma ISO 9001 merece destaque, não sendo verificada nenhuma implantação do Seis Sigma e da norma ISO 14001 em 20% dos

grandes hospitais não existe nenhum programa de qualidade estabelecido. A classificação de “outros” programas de qualidade destaca-se a filosofia “Lean” (produção enxuta); os Prêmios da Qualidade (PNQ-Prêmio Nacional da Qualidade para o caso brasileiro, o PEX-SPQ-

Prêmio de Excelência - Sistema Português da Qualidade, as normas ISO 17025 (exigências gerais para a competência dos laboratórios de testes e calibração) e ISO 15189 (que estabelece

os requisitos da qualidade e competências particulares para laboratórios clínicos).

Cabe salientar que na Tabela 1 existem hospitais com mais de um programa de qualidade implantado.

Programas de Qualidade Quantidade de programas de qualidade nos hos pitais Caso brasileiro Caso português

ISO 9001 04 (23,5%) 08 (80,0%)

ISO 14001 02 (11,8%) ---

Acreditação Hospitalar 03 (17,6%) 02 (20,0%)

Seis Sigma 06 (35,3%) ---

Outros 04 (23,5%) 01 (10,0%)

Nenhum programa 08 (47,1%) 02 (20,0%)

Tabela 1: programas de qualidade no Brasil e em Portugal.

Fonte: os autores (2010).

Quando foi analizado o “envolvimento da direção dos hospitais na implantação dos programas de qualidade”, foi verificado na caso brasileiro mais de 80% e no caso português,

100%, como “alto”.

As principais dificuldades na implantação dos programas de qualidade verificadas nos hospitais brasileiros foram: a confecção de documentos específicos dos programas; a

disponibilidade de tempo dos colaboradores para participar das atividade relacionadas com os

programas; a disponibilidade de recursos financeiros; a apuração dos ganhos e dos gastos com o programa (compatível com o estudo realizado por Boarin Pinto (2006)); o manuseio das

ferramentas e técnicas estatísticas da qualidade; a seleção e priorização de projetos; a complexidade das operações realizadas pelo hospital; e o foco no cliente. No cenário português os obstáculos foram: a confecção e a atualização dos documentos específicos dos

programas; a realização das auditorias internas; a disponibilidade de tempo dos colaboradores para participar das atividade relacionadas com os programas; a disponibilidade de recursos

financeiros; a não utilização de consultorias especializadas na área para apoiar os programas; a falta de softwares de apoio para os programas de qualidade; a não existência de um histórico de adoção de programas de qualidade; o manuseio das ferramentas e técnicas da qualidade; a

seleção e priorização de projetos; e a complexidade das operações realizadas pelo hospital.

Os principais motivos que levaram os hospitais brasileiros a implantar os programas de

qualidade foram em primeiro lugar “o alinhamento com as estratégias do negócio” e em segundo lugar “a iniciativa própria da organização para melhorar a qualidade e a produtividade do hospital”. No caso português “o alinhamento com as estratégias do negócio”

e “a iniciativa própria da organização para melhorar a qualidade e a produtividade do hospital” foram apontados com a mesma intensidade.

Os resultados mais significativos ocasionados pelos programas de qualidade, no caso brasileiro, para as normas ISO 9001 e ISO 14001 foram: ganhos de qualidade e de produtividade. Para a Acreditação Hospitalar foram: ganhos financeiros, melhoria na

qualidade e na produtividade, e maior satisfação dos clientes internos e externos. Para o Seis Sigma foram: ganhos financeiros, de qualidade e de produtividade. No caso português, para a norma ISO 9001 foram: ganhos financeiros, de qualidade, de produtividade, melhoria na

satisfação dos clientes internos e externos, e aumento da participação no mercado.

5. Conclusão

O estudo realizado nos grandes hospitais brasileiros demonstrou que existe uma tendência de que o programa Seis Sigma e a Acreditação Hospitalar devem ser amplamente estudados e

difundidos nos próximos anos, devido aos ganhos financeiros proporcionados e às melhorias na qualidade das diversas atividades realizadas.

A partir dos dados coletados, verifica-se que a maioria dos grandes hospitais brasileiros, ou seja, 59% não adotam programas de qualidade e 12% estão em fase de implantação, portanto, a hipótese H1 (“os maiores hospitais do Brasil e de Portugal adotam programas de qualidade

como as normas internacionais ISO 9001, a ISO 14001 e o Seis Sigma”), é considerada como “não verdadeira”.

Com relação à hipótese H2 (“os maiores hospitais do Brasil e de Portugal adotam ou estão em processo de implantação da Acreditação Hospitalar;”) e analisando os dados coletados, temos aproximadamente 17,6% dos hospitais brasileiros pesquisados e 20% dos portugueses

possuem ou estão implantando a Acreditação Hospitalar. Portanto, a hipótese H2 deste trabalho também é considerada como “não verdadeira”, entretanto cabe salientar que a adoção

da Acreditação Hospitalar é uma prática recente e que deve ser bastante estudada e introduzida nos hospitais.

Com relação à hipótese H3 (“os grandes hospitais brasileiros e portugueses que mais

investiram em qualidade, pela adoção de programas consagrados da área de qualidade, obtiveram êxito nos indicadores de desempenho da qualidade e, também, no retorno

financeiro sobre o investimento realizado (ROI)”), pode-se afirmar que a mesma é

considerada como “verdadeira”, pois a grande maioria dos hospitais que adotou programas de

qualidade indicou “melhorias na qualidade” e também “ganhos financeiros” com os mesmos no Brasil e em Portugal.

Analisando a perspectiva de futuro para os programas de qualidade nos hospitais estudados, observa-se que a Acreditação Hospitalar e o Seis Sigma são os programas com maiores possibilidades de ampliação para outras áreas ou unidades nos hospitais brasileiros. Já no caso

português, o cenário aponta somente para a adoção da Acreditação Hospitalar e a manutenção da norma de gestão da qualidade ISO 9001. A norma de gestão ambiental ISO 14001 não foi

verificada nos hospitais portugueses e nos grandes brasilieros, a sua adoção não é significativa.

Avaliando as ferramentas da qualidade empregadas pelos hospitais brasileiros que adotaram

programas da qualidade, temos o CEP-Controle Estatístico do Processo, Ciclo PDCA-Planejamento, Execução, Controle e Análise, o Diagrama de Pareto, o Histograma, o Diagrama de Causa e Efeito, o Diagrama de Dispersão, o Box Plot, o Teste de Hipóteses, o

5S (Seiri-descarte; Seiton-arrumação; Seisso- limpeza; Seiketsu-saúde; e Shitsuke-disciplina) e o DMAIC-Definir, Medir, Analisar, Melhorar e Controlar. No caso português, as ferramentas

mais trabalhadas nos grandes hospitais foram: FMEA-Análise de Modo e Efeito da Falha, CEP-Controle Estatístico do Processo, Diagrama de Causa e Efeito, Histograma, Diagrama de Pareto, Diagrama de Dispersão, Box Plot, 5S (Seiri-descarte; Seiton-arrumação; Seisso-

limpeza; Seiketsu-saúde; e Shitsuke-disciplina), PDCA-Planejamento, Execução, Controle e Análise e o DMAIC-Definir, Medir, Analisar, Melhorar e Controlar. Comparando-se os dois

países, tendo como base a utilização das ferramentas da qualidade, verifica-se que não existem grandes discrepâncias.

Comparando o cenário brasileiro com o português, verifica-se que os grandes hospitais do

Brasil estão implementando os programas de qualidade consagrados da área de qualidade (Seis Sigma, a Acreditação Hospitalar, a ISO 9001, a ISO 14001 e outros), entretanto, em

Portugal foi verificado apenas alguns dos programas de qualidade (ISO 9001 e a Acreditação Hospitalar).

Este estudo apresenta as limitações inerentes ao método de pesquisa adotado, isto é, os

resultados obtidos não devem ser generalizados, porém, acredita-se que os mesmos possam contribuir significativamente para um maior e melhor entendimento dos fatores que exercem

influências nos programas de melhoria da qualidade adotados nos grandes hospitais brasileiros e portugueses.

A atual pesquisa abordou apenas os grandes hospitais brasileiros e portugueses. Uma possível

extensão é repetir este levantamento nos pequenos e médios hospitais no Brasil e em Portugal. Outro futuro projeto seria a aplicação da atual metodologia em outros países, como a Espanha

e a Argentina, objetivando a comparação entre nações.

Referências:

ANTONY, J., ANTONY, F. J., KUMAR, M., CHO, B. R. Six Sigma in service organizations: benefits,

challenges, difficult ies, common myths and success factors. International Journal of Quality & Reliability

Management, Vol.24, n.3, p.294-311, 2007.

BABBIE, E. R. Basics of social research. USA: Cengage Learning International, 2007.

BOARIN PINTO, S. H.; CARVALHO, M. M., LINDA, L. H. Implementação de programas de qualidade: um

survey em empresas de grande porte no Brasil. Gestão & Produção, Vol.13, n.2, p.191-203, 2006.

BOIRAL, O. La cert ification ISO 14001: une perspective néo-institutionnel. Management International,

Montreal, Vol. 10, n. 3, Printemps, 2006.

BOIRAL, O., AMARA, N. Paradoxes of ISO 9000 performance: a configurational approach. The Quality

Management Journal, Vol. 16, n. 3, p.36-60, 2009.

BRIGGS, S. L. K. Clarify ing the intent of ISO 14001. Quality Progress, Vol. 39, n.2, p.76-77, Feb, 2006.

BRYMAN, A. Research methods and organization studies. London: Routledge, 1995.

CARVALHO, M. M., PALADINI, E. P. Gestão da qualidade: teoria e casos. Rio de Janeiro : Ed itora Campus,

2005.

CHOW-CHUA, C.; GOH, M., WAN, T. B. Does ISO 9000 cert ification improve business performance?

International Journal of Quality & Reliability Management , Vol. 20, n.8, p.936-953, 2003.

COOPER, R. D., SCHINDLER, P. S. Método de pesquisa em administração. 7. ed. Rio de Janeiro: Bookman,

2002.

DREACHS LIN, J. L., LEE, P. D. Applying Six Sigma and DMAIC to diversity initiatives. Journal of

Healthcare Management, Vol.52, n.6, p.361-374, Nov./Dec, 2007.

EXAME. Melhores e maiores. As 500 maiores empresas do país. Exame, edição especial, 2009.

EXAME. Melhores e maiores. As 500 maiores empresas de Portugal. Exame, edição especial, 2009 (b).

GOWEN, C. R., STOCK, G. N. MCFADDEN, K. L. Simultaneous implementation of Six Sigma and

knowledge management in hospitals. International Journal of Production Research , Vol. 46, n. 23, p. 6781-

6795, December, 2008.

HEUVEL, J. V.; DOES, R J. M. M, BIS GAARD, S. Hospital implementa o Seis Sigma. Six Sigma Forum

Magazine, p.11-14, Fev., 2005.

HEUVEL J. V.; RONALD, J. M. M., KONING, K. Lean Six Sigma in a hospital. International Journal of Six

Sigma and Competitive Advantage, Vol.2, n.4, p.377-388, 2006.

IPAC–INSTITUTO PORTUGUÊS DE ACREDITAÇÃO. Função acreditação. Disponível em:

<http://www.ipac.pt/>. Acesso em: 08/03/2010.

ISO-INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR S TANDARDIZATION. The ISO survey-2008.

Disponível em: <http://www.iso.ch>. Acesso em: 20/04/2010.

KWAK, Y. H., ANBARI, F. T. Benefits, obstacles, and future of Six Sigma approach. Technovation: The

International Journal of Technological Innovation, Entrepreneurship and Technology, Vol.26, n.5, p.708-715,

Sep. 2006.

KUMAR, S., SOSNOS KI, M. Using DMAIC Six Sigma to systematically improve shopfloor production

quality and costs. International Journal of Productivity and Performance Management , Vol. 58, n. 3; p.254-267,

2009.

LAGROS EN, S. Quality management and environment: exp loring the connections. International Journal of

Quality & Reliability Management, Vol. 24, n. 4, p.333-346, 2007.

LAZARUS, I. R., STAMPS, B. The promise of Six Sigma. Managed Healthcare Executive, Vol.12, n.1, p.27-

30, 2002.

MOOSA, K., SAJID, A. Crit ical analysis of Six Sigma implementation. Total Quality Management, Vol. 21, n.

7, p.745-759, July 2010.

OLEXA, R. Flying high with Six Sigma. Manufacturing Engineering, Vol. 130, n. 2, p. 69-73, 2003.

ONA–ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO. O que é a acreditação. Disponível em:

<http://www.onaeducare.org.br/site/internal_institucional.jsp?pagesite=oqe>. Acesso em: 15/04/2010.

PANDE, P. S., NEUMAN R. P., CAVANAGH, R. R. Estratégia Seis Sigma. Como a GE, a Motorola e outras

grandes empresas estão aguçando seu desempenho. Rio de Janeiro: Qualitymark, 2001.

PEREZ-WILSON, M. Seis Sigma compreendendo o conceito, as implicações e os desafios. Rio de Janeiro:

Qualitymark, 2000.

PETASNICK, W. Featured organization: Froedtert Hospital. ASQ Six Sigma Forum Magazine, May., 2008.

PHENG, S. L., KWANG, K. G. ISO 9001, ISO 14001 and OHSAS 18001 management systems: integration,

costs and benefits for construction companies . Architectural Science Review, Vol. 48, 2005.

PÕDER T. Evaluation of environmental aspects significance in ISO 14001. Environmental Management, Vol.

37, n.5, p.732-743, 2006.

PYZDEK, T. 6-Sigma a um passo da perfeição. HSM Management, p.86-90, maio/junho, 2003.

QUINTO N. A. Q. Processo de acreditação: a busca da qualidade nas organizações de saúde. Porto Alegre:

Dacasa Editora, 2000.

REVERE, L., BLACK, K. Integrating Six Sigma with Total Quality Management: a case example for

measuring medication errors. Journal of Healthcare Management, Vol. 48, n.6, p.377-391, 2003.

ROTONDARO, R. G. Método básico: uma visão geral (Org.). Seis Sigma estratégia gerencial para a melhoria

dos processos, produtos e serviços. São Pau lo: Atlas, 2002.

SCHMIDT, E. Healing healthcare. ISixSigma Magazine, Vol. 4, n. 1, p. 24-31, January/February, 2008.

SEIFFERT, M. E. B. Environmental impact evaluation using a cooperative model for implementing EMS (ISO

14001) in small and medium-sized enterprises. Journal of Cleaner Production (corrected proof), 2008.

SOARES , D., SANTOS, J. Gestão da mudança estratégica na saúde no Brasil: um modelo para iniciar a

implementação de estratégias de qualidade orientadas para o cliente. Revista de Administração Pública, Vol. 35,

n.1, p.7-27, Jan./Fev., 2001.

THOMERS ON, L. D. Commonwealth health corporation adopts six sigma approach. Journey for Excellence:

Kentucky’s. Annual Quality Congress Proceedings, p.152-158, 2001.

TRUS KO, B. E.; PEXTON, C.; HARRINGTON, H. J.; GUPTA, P. Improving healthcare quality and cost

with Six Sigma. Financial Times Press, 2007.

VALOR ECONÔMICO. 1.000 maiores empresas do Brasil. Valor Econômico, edição especial, 2009.

WELCH, J. Os difusores: GE e Jack Welch. HSM Management, n. 38, p. 86-90, May/June, 2003.