As Resoluções da CGPAR sobre Planos de Saúde das Estatais

Luiz Alberto dos Santos

Rio de Janeiro, 19 de abril de 2018

XXII PLENÁRIA SUDESTE

como funciona um plano de mercado

Fonte: Casembrapa

como funciona um plano de autogestão (Casembrapa)

Fonte: Casembrapa

Operadora na modalidade autogestão

Resolução Normativa ANS 137/2006

• Art. 2º Para efeito desta resolução, define-se como operadora de planos privados de assistência à saúde na modalidade de autogestão:

• I – a pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano privado de assistência à saúde

• II – a pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos que, vinculada à entidade pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, opera plano privado de assistência à saúde

• III - pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, constituída sob a forma de associação ou fundação, que opera plano privado de assistência à saúde aos integrantes de determinada categoria profissional que sejam seus associados ou associados de seu instituidor

Operadora: deve ter administração própria e objeto social exclusivo (exceto EFPC já autorizada a operar plano de saúde em 2001)

Sujeitas a auditoria independente anual

Autogestão por RH: segregação contábil

Beneficiários das Operadoras na modalidade autogestão• sócios da pessoa jurídica;

• administradores e ex-administradores da entidade de autogestão;

• empregados e ex-empregados da entidade de autogestão ou patrocinadora;

• aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à entidade de autogestão ou patrocinadora;

• pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores;

• grupo familiar até o quarto grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores.

A assistência à saúde e o Direito do Trabalho

• Lei 10.243, de 19 de junho de 2001: alterou o artigo 458 da CLT, inserindo o § 2º:

• § 2º Para os efeitos previstos neste artigo, não serão consideradas como salário as seguintes utilidades concedidas pelo empregador:

• IV - assistência médica, hospitalar e odontológica, prestada diretamente ou mediante seguro-saúde;

• A partir de então cresceu na JT a tese de que a concessão de convênio médico, por mera liberalidade empresarial, ou mesmo previsto em norma coletiva, não integra o contrato individual de trabalho para todos os efeitos legais, isto é, não tem natureza de contraprestação pelo serviço prestado, mas sim meramente assistencial, não fazendo desse modo, direito adquirido.

Resoluções nº 22 e 23 de 2018

• Discutidas desde julho de 2017 no âmbito do MPDG – SEST

• Publicadas em 26 de janeiro de 2018.

• Pequenos ajustes de conteúdo em relação a versões anteriores

• Orientação geral: ajuste fiscal, redução de direitos e da autonomia das empresas e racionalização da despesa com benefícios

• Estimativas do Ministério do Planejamento apontam que são gastos R$ 9 bilhões por ano com planos de saúde das estatais, beneficiando cerca de 500 mil funcionários de 147 empresas.

(média de R$ 1.500 mensais per capita x máximo de R$ 205,00 para servidores do Poder Executivo)

Resolução 22• Estabelece diretrizes e parâmetros mínimos de governança para as empresas estatais federais

sobre benefícios de assistência à saúde na modalidade de autogestão.

• Norma editada sem base legal específica

• 10 artigos

• Atribuição às empresas, e ao Conselho de Administração em especial, de funções que, em tese, competem ao órgão regulador (Agência Nacional de Saúde Suplementar), visando, essencialmente, prevenir desequilíbrios e reduzir despesas.

• Define conceitos a serem aplicados à governança da assistência à saúde na modalidade de autogestão em empresas estatais;

• Impactos indiretos

• Hipóteses definidas:• “autogestão por operadora”, em que a empresa estatal federal patrocina, por meio de pessoa jurídica de

direito privado de fins não econômicos, plano privado e fechado de assistência à saúde• “autogestão por recursos humanos” na qual a empresa estatal federal opera, por intermédio de seu

departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, plano privado e fechado de assistência à saúde. • “reembolso”, em que a empresa estatal ressarce ao empregado, mediante comprovação, parcela do valor

correspondente a plano de saúde suplementar adquirido pelo empregado no mercado

• Diretoria das empresas estatais federais devem apresentar ao seu Conselho Fiscal, ao Conselho de Administração e ao Comitê Estatutário de Auditoria, até o junho de cada ano, relatório consolidado, referente ao exercício anterior, sobre o custeio do benefício de assistência à saúde na modalidade autogestão

• Informações sobre saúde financeira:• percentual de participação da empresa no custeio do benefício• perspectiva de evolução das receitas e dos custos do benefício para os

próximos 3 exercícios,• evolução, nos últimos 3 exercícios, dos gastos com os principais

procedimentos assistenciais • eventos relevantes que ocorreram no último exercício que tenham onerado o

custo do plano ou que venham a fazê-lo nos próximos exercícios• ações realizadas para o monitoramento e redução de custos do benefício; • custo do benefício no pós-emprego e estimativa de custo para os 3 exercícios

subsequentes, quando for o caso;

• Empresas estatais deverão criar rotinas de avaliação e monitoramento da gestão das operadoras de autogestão

• Deverão apresentar as conclusões em sua carta anual de política pública e governança.

• Em caso de descumprimento das exigências regulatórias em empresas com autogestão por RH, a Diretoria Executiva deverá submeter plano de ação com relatório da situação e a respectiva proposta de regularização ao Conselho de Administração.

• No caso de empresas com autogestão por operadora, a Diretoria Executiva deverá solicitar à operadora a apresentação de plano de ação com relatório da situação e a respectiva proposta de regularização, devendo ser dado conhecimento ao Conselho de Administração da estatal.

• Em ambos os casos o CA será responsável por cobrar a implementação e efetividade das medidas para regularização.

• Nomeação de representantes das empresas na Diretoria Executiva e nos Conselhos e/ou Colegiados de operadoras de planos de saúde em autogestão a requisitos e impedimentos, de forma semelhante à prevista na Lei 13.303 para seus dirigentes:• reputação ilibada e de notório conhecimento,

• 4 anos de experiência em atividade na área financeira, contábil, administrativa, jurídica ou de saúde e formação de nível superior em pelo menos uma dessas áreas.

• ficha limpa e demais regras previstas na Lei 13.303

• titulares cargos efetivos ou empregos permanentes (exceto o representante de aposentados da patrocinadora)

• Não pode ser dirigente estatutário de partido ou atuado, nos últimos trinta e seis meses, como participante de estrutura decisória de partido político ou em trabalho vinculado a organização, estruturação e realização de campanha eleitoral, ou exercer cargo em organização sindical.

• Até 31.12.2018, as empresas que possuem autogestão por RH implantarão plano de metas específico, cuja aprovação e supervisão serão de responsabilidade da Diretoria Executiva ou órgão equivalente, acompanhado pelo Conselho de Administração da respectiva empresa e pelo Comitê de Auditoria.

• A Auditoria Interna das empresas estatais federais e os órgãos de controle e fiscalização da Administração Federal deverão incluir no escopo de seus trabalhos a verificação quanto à observância pelas empresas da Resolução.

• Secretaria de Coordenação e Governança das Empresas Estatais autorizada a editar normas complementares.

Resolução 23 - Contexto• SEST: Infraero e Correios são as estatais que mais financiam os seus planos de saúde, ao pagar, respectivamente, 93% e

95% da mensalidade das suas assistências.

• Em média, atualmente, os trabalhadores custeiam 23%, enquanto as empresas arcam com 77% do custeio.

• Correios: assistência por funcionário supera os R$ 12.000 por ano - benefício é estendido não somente aos dependentes mas também aos pais e às mães dos empregados.

• Empresa tem 108 mil funcionários na ativa e 32 mil aposentados, mas paga as despesas de saúde de 400 mil pessoas.

• Em 2016: deficit de R$ 1,6

• Na média, o gasto por funcionário com autogestão é de R$ 10.163,62/ano, contra R$ 3.858 do Setor privado:

• Setor privado

• 44% das empresas permitem inscrição de aposentados

• 16% permitem inscrição de agregados (pai e mãe, entre outros)

• Custo média mensal per capita no setor privado: R$ 929 mensal para aposentados e R$ 322,00 por ativo

• Apenas 1% das empresas privadas operam com autogestão; 46% operam com seguradoras privadas (planos contratados)

• 66% das empresas privadas adotam mecanismos de coparticipação (média de 23%)

(pesquisa feita pela consultoria Mercer Marsh -http://www.mercermarshbeneficios.com.br/content/dam/marsh/Documents/PDF/MMB/Portugues/28%C2%AA%20Pesquisa%20Anual%20de%20Benef%C3%ADcios%20Corporativos.PDF )

Conteúdo

-Estabelece diretrizes e parâmetros para o custeio das empresas estatais federais sobre benefícios de assistência à saúde aos empregados.-Reitera conceitos da Resolução 22- 20 artigos-concretiza minuta que foi objeto de análise em julho de 2017, quando se tornou pública sua discussão pelo Grupo Executivo da CGPAR.• Orientação fiscalista e pro-mercado (contratação de seguros privados) • Tendência a privatização (planos de saúde contratados como seguro

privado)• Uniformização de critérios e coberturas e regras de custeio• Respeito apenas a direitos adquiridos - não observância dos contratos

Limites de custeio

- limites de custeio rígidos - 8% da despesa com pessoal ou proporção entre despesa com plano de saúde e folha de pagamento de 2017 mais 10%, o que for menor.

-Conceito de folha de pagamentos: “soma das verbas salariais pagas no ano pela empresa estatal federal aos seus empregados, incluídos o salário-condição e os encargos sociais e excluídos os valores pagos a título de diárias, de conversão em espécie de direitos, de indenização, de reembolsos, de auxílios e demais verbas de caráter não salarial e o salário in natura”, permitindo, assim, que parcelas não sejam consideradas para fins dos limites de custeio que estabelece.

- deverá ser apurado o valor total dispendido pela empresa em 2017

-No caso de a empresa assegurar o benefício no pós-emprego (aposentadoria ou falecimento) cálculo considerará os gastos com aposentados e pensionistas e o valor de sua respectiva folha de proventos (RGPS +EFPC).

-No caso de excesso, gasto deverá ser reduzido progressivamente

• Art. 3º, § 3º: fixa, sem base legal, limite para a contribuição patronal.

• Sem prejuízo do teto de 8%, a contribuição da empresa estatal para o custeio do benefício de assistência à saúde não poderá exceder a contribuição dos empregados.

• Se a contribuição atual do empregado for menor do que 8%, e a despesa da empresa resultar em percentual superior, deverá haver uma adequação, de modo a que haja paridade no custeio.

• o cálculo terá que ser feito por servidor (como no fundo de pensão), embora isso gere um prejuízo maior ao empregado de menor renda.

• Se usarmos a proporção dos 8%, a empresa não poderia pagar mais de 8% do salário do empregado para custear o plano de saúde;

• Art. 12. participação da empresa no custeio do benefício de assistência à saúde, na modalidade reembolso, não poderá exceder a participação de cada empregado, nem exceder a valor máximo individual a ser autorizado pela Secretaria de Coordenação e Governança das Empresas Estatais Federais, nos termos de sua competência.

• Para empregados com menor nível salarial, é permitido reembolso de valor mensal mínimo a ser autorizado pela SEST, mesmo que neste caso o custeio por parte da empresa seja superior ao do empregado. Caberá à própria SEST fixar tal nível salarial.

• Resolução empodera a SEST, que fixará limites para tal reembolso e valores em que o custeio pela empresa poderá ser superior, de forma a beneficiar os trabalhadores de menor renda.

• Art. 13: participação da empresa no custeio do benefício de assistência à saúde, na modalidade plano de saúde contratado no mercado, não poderá exceder ao somatório das parcelas de custeio dos empregados.

• Assim, contratando o plano no mercado ou optando pela autogestão, a contribuição da empresa não poderá superar a dos empregados.

Modalidades e limites- proíbe a instituição ou criação de benefício de assistência à saúde na modalidade autogestão por RH -> regime em

extinção

- veda à empresa estatal federal participar de operadora de benefício de assistência à saúde na qualidade de mantenedora

- somente haverá a prestação de serviços mediante a contratação de operadora, e na condição de patrocinadora, mesmo em regime de autogestão

- no caso de autogestão por operadora, a quantidade mínima de beneficiários para a instituição ou criação de benefício de assistência à saúde é de vinte mil beneficiários na operadora, Se não houver esse número mínimo de beneficiários na operadora, a empresa deverá, obrigatoriamente, contratar seguradora privada.

- Empresa que patrocine ou mantenha plano de saúde, nas modalidades de autogestão por operadora ou por RH, com quantidade de beneficiários inferior a 20.000 vidas deverá apresentar ao seu Conselho de Administração, em até dezoito meses, proposta de enquadramento na regra definida, com cronograma de execução a ser monitorado pelo Comitê de Auditoria.

- O enquadramento deverá se dar no prazo máximo de 48 meses, a contar de 26 de janeiro de 2018.

- RN 137/2006 ANS: Art. 12 §1º Os instituidores, patrocinadores e os mantenedores deverão guardar relação com o objeto do estatuto da autogestão, o qual não poderá permitir a participação de empresas que não guardem correlação entre si quanto ao seu ramo de atividade, sendo admitidas empresas fornecedoras participantes da cadeia produtiva do bem ou serviço oferecido pela empresa instituidora, quando esta for sua única contratante;

Limitações à negociação

- Art. 11: editais de processos seletivos para admissão de empregados não deverão prever o oferecimento de benefícios de assistência à saúde.

- Art. 15: em linha com a “Reforma Trabalhista”, determina-se que as empresas estatais federais que possuam o benefício de assistência à saúde previsto em Acordos Coletivos de Trabalho - ACT deverão tomar as providências necessárias para que, nas futuras negociações, a previsão constante no ACT se limite à “garantia do benefício de assistência à saúde, sem previsão de qualquer detalhamento do mesmo”.

- Os futuros ACT não poderão detalhar as condições em que será assegurado o direito, e mesmo a sua manutenção em nível elementar deverá ser novamente negociada em cada ACT

• É o inverso da regra do "negociado sobre o legislado", pois impede a própria negociação e impõe o "legislado" (sem lei) aos trabalhadores...

Pós emprego

- benefício de assistência à saúde, com custeio pela empresa, somente será concedido aos empregados das empresas estatais federais durante a vigência do contrato de trabalho, ressalvado o direito adquirido dos atuais aposentados e pensionistas filiados

- Futuros aposentados e pensionistas não terão essa possibilidade assegurada (expectativa de direito x direito adquirido)

- Futuros aposentados não terão garantia de participação da empresa no custeio: deverão passar, no ato da aposentadoria, à condição de autopatrocinados

• Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, aplicável subsidiariamente ao contrato de trabalho

• “Art. 30. Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal.

• § 1º O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência no plano ou seguro, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de 24 meses.

• §2º A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho”.

Regras para oferta de benefícios- Art. 9º: estabelece condições para a oferta de benefício de assistência à saúde, na

modalidade autogestão:

- cobrança de mensalidade por beneficiário, de acordo com faixa etária e/ou renda;

- utilização de mecanismos financeiros de regulação, nos termos autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (coparticipação e franquia)

RESOLUÇÃO CONSU n° 08, de 3 de novembro de 1998

- Art. 1° § 2° As operadoras de seguros privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira, assim entendidos, franquia e co-participação, sem que isto implique no desvirtuamento da livre escolha do segurado.

- fixação de prazo de carência, para os empregados cuja adesão ocorra após noventa dias do início do contrato de trabalho;

Franquia:

• Art. 3°, I da RESOLUÇÃO CONSU n° 08/98:

• “o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada.”

• Glossário Temático Saúde Suplementar:

• “Mecanismo de regulação financeira que consiste no estabelecimento de valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ao beneficiário do plano privado de assistência à saúde ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada.”

Coparticipação:

• Art. 3°, II da CONSU n° 08/98:

“a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Glossário Temático Saúde Suplementar:

“Mecanismo de regulação financeira que consiste na participação do beneficiário na despesa assistencial a ser paga diretamente à operadora, em caso de plano individual e familiar, ou à pessoa jurídica contratante, em caso de plano coletivo, após a realização de procedimento.”

RES. CONSU n° 08, de 3 de novembro de 1998: • Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da

utilização dos serviços de saúde, estão vedados: (...)• III – limitar a assistência decorrente da adoção de valores máximos ou teto

de remuneração, no caso de cobertura a patologias ou eventos assistenciais, excetuando-se as previstas nos contratos com cláusula na modalidade de reembolso;

• VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;

• VIII - estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental.

Porcentual dos beneficiários com plano de coparticipação

(2007-2017)

http://saude.estadao.com.br/noticias/geral,plano-de-saude-podera-ter-uma-franquia-com-o-mesmo-valor-da-mensalidade,70002271538

Regras para oferta de benefícios• Restrição de beneficiários dependentes de empregados.

• Serão permitidos, exclusivamente, os seguintes dependentes:

• a) cônjuge ou companheiro(a) de união estável, inclusive os do mesmo sexo;

• b) filhos, incluídos os adotivos, ou enteados solteiros menores de vinte e um anos de idade, ou menores de vinte e quatro anos de idade, cursando o 3º grau ou equivalente, ou maiores de vinte e um anos incapacitados permanentemente para o trabalho; e

• c) os menores sob tutela ou curatela.

• Independentemente da condição de dependente econômico, pais e mães não poderão ser inscritos como dependentes no plano de saúde. São preservadas, apenas, como direito adquirido, os casos já existentes

• Empresas deverão ajustar seu benefício de assistência à saúde, de modo a se enquadrar nessa regra, no prazo de até 48 meses.

Adaptação

• Art. 10: empresas não enquadradas deverão fechar seus planos para adesão de empregados admitidos após a entrada em vigor da Resolução

• Somente estarão poderão oferecer para seus novos empregados benefício de assistência à saúde na modalidade de reembolso.

• Assim, não há opção a não ser o enquadramento nas novas regras, para que seja preservado um mínimo de isonomia de tratamento entre seus empregados atuais e futuros.

• As empresas terão 48 meses para se adaptar a essas novas regras.• Auditoria Interna das empresas e órgãos de controle e fiscalização da

Administração Federal deverão verificar a observância da Resolução pelas empresas

• SEST poderá editar normas complementares: conflito com ANS

PL 9215 e Empresas dependentes: o foco do ajuste- PL 9215, de 2017- Restrições para empresas “deficitárias”

- Plano de Recuperação e Melhoria Empresarial – PRME, a ser objeto de regulamento

- Proibição de concessão de reajustes a qualquer titulo

- Proibição de alteração no PCS com aumento de despesa

- Proibição da implementação ou a ampliação de benefícios, inclusive aqueles relativos à previdência complementar e à assistência à saúde

- Restrições também serão aplicadas às empresas já classificadas como dependentes para redução dos déficits

Obrigado!

Luiz Alberto dos SantosAdvogado – Consultor Legislativo

Mestre em Administração – Doutor em Ciências Sociais

Professor da EBAPE/FGV

Luiz.alb.santos@gmail.com