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As 10 Principais Causas dos Eventos Sentinela
A “Joint Commission” identificou as 10 principais causas dos Eventos Sentinela notificados de
Janeiro a Junho de 2013.
13-10-2013
A Classificação Internacional para a Segurança do Doente, define “Evento Sentinela” como: • “Uma ocorrência inesperada que implica morte, dano grave
físico ou psicológico, ou risco disso. (…) Tais eventos são chamados “sentinela” porque assinalam a necessidade de investigação imediata e resposta.
• Qualquer evento que resultou numa morte inesperada ou perda major permanente de uma função, não relacionada com o curso natural da doença ou estado subjacente do doente.
• Uma ocorrência inesperada ou variação que implica morte, dano grave físico ou psicológico ou risco disso.”
DGS.2011
Uma organização que notifica um evento sentinela apresenta uma análise de causa raiz à “Joint Commission”, que analisa e discute essas causas com a organização. De seguida apresento as 10 causas mais frequentemente identificadas nos 446 eventos sentinela relatados no primeiro semestre de 2013.
A MAIORIA DOS EVENTOS TEM MAIS DE UMA CAUSA
FATORES HUMANOS (314)
A categoria de fatores humanos relaciona-se com os
níveis de pessoal (dotações seguras) e diferentes
níveis de experiencia dos seus elementos, revisão
por pares e outros fatores relativos ao pessoal, tais
como fadiga e complacência.
1
COMUNICAÇÃO (292)
Esta causa refere-se à comunicação entre qualquer
um dos seguintes grupos: profissionais de saúde,
administração, doentes e familiares dos doentes.
2
LIDERANÇA (276)
Planeamento organizacional, cultura e liderança
são incluídos nesta categoria.
3
AVALIAÇÃO INICIAL (246)
A avaliação inclui a avaliação do doente e
decisões relacionadas com a prestação de
cuidados.
4
GESTÃO DA INFORMAÇÃO (101)
A gestão da informação inclui definições de
dados, segurança e disponibilidade dos registros
clínicos.
5
AMBIENTE FÍSICO (70)
O ambiente físico inclui a gestão da segurança
geral e dos equipamentos, entre outros
fatores.
6
PLANEAMENTO DOS CUIDADOS (49)
O planeamento dos cuidados inclui o
planeamento e/ou a colaboração no
planeamento.
7
CONTINUIDADE DOS CUIDADOS (48)
A continuidade dos cuidados inclui o acesso à
continuidade e a transferência do cuidado ao
doente.
8
9 Uso de Medicação (48)
O uso de medicação inclui controlo e
armazenamento dos medicamentos, pedidos,
administração e outras tarefas relacionadas com
a medicação.
10 PRESTAÇÃO DE CUIDADOS (45)
A prestação de cuidados inclui o planeamento,
uso de sangue e/ou monitorização de doentes.
Pode consultar os dados originais em Sentinel Event Data Root Causes by Event Type 2004 – June 2013
Que outras questões gostava de ver debatidas? Envia as tuas questões para [email protected]
Enfermeiro Chefe no Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E.
Comissão de Qualidade e Segurança do Doente.
Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínico.
Consultor da Direção-Geral da Saúde;
Formador – Múltiplas participações em Cursos, Conferências e
Jornadas;
Licenciado em Enfermagem de Saúde na Comunidade, opção Saúde
no Trabalho - E.S.E. Portalegre;
Pós-Graduado em Direito da Saúde - Instituto de Ciências Jurídico-
políticas da Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa;
Fernando Fausto M Barroso
http://pt.linkedin.com/pub/fernando-fausto-m-barroso/5a/27b/866/
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