ASMAASMAApresentadora: Mariana C. GrilloApresentadora: Mariana C. Grillo

Residência de PediatriaResidência de PediatriaHospital Regional da Asa Hospital Regional da Asa

SUL/SES/DFSUL/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

20/6/2008

DEFINICÃODEFINICÃO Doença inflamatória crônica Doença inflamatória crônica

caracterizada por caracterizada por hiperresposividade das vias aéreas hiperresposividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com espontaneamente ou com tratamento.tratamento.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA 3° causa de hospitalização entre 3° causa de hospitalização entre

crianças e adultos jovenscrianças e adultos jovens Prevalência de 20% em média Prevalência de 20% em média

(escolares e adolescentes)(escolares e adolescentes) Mortalidade baixa, com tendência a Mortalidade baixa, com tendência a

aumentaraumentar 80% das crianças asmáticas 80% das crianças asmáticas

desenvolverão os sintomas antes dos 5 desenvolverão os sintomas antes dos 5 anosanos

ETIOLOGIAETIOLOGIA Genética Genética Ambiente: Ambiente:

-infecções virais-infecções virais-alérgenos-alérgenos-irritantes-irritantes-exercícios físicos-exercícios físicos-medicamentos-medicamentos

ETIOLOGIAETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Obstrução, hiperresponsividade e Obstrução, hiperresponsividade e

inflamaçãoinflamação

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Inflamação brônquicaInflamação brônquica Interação de alérgenos ambientais com Interação de alérgenos ambientais com

algumas células com função de apresentá-algumas células com função de apresentá-los, principalmente aos linfócitos Th2los, principalmente aos linfócitos Th2

Produção de citocinas, principalmente Il4 Produção de citocinas, principalmente Il4 Ativação de eosinófilos, mastócitos e Ativação de eosinófilos, mastócitos e

linfócitos Blinfócitos B Aumento da produção de IgEAumento da produção de IgE Produção de mais mediadoresProdução de mais mediadores

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Lesões e alterações na integridade Lesões e alterações na integridade

epitelialepitelial Anormalidades no controle neural Anormalidades no controle neural

autonômicoautonômico Alteração no tônus da via aéreaAlteração no tônus da via aérea Alterações na permeabilidade vascularAlterações na permeabilidade vascular Hipersecreção de mucoHipersecreção de muco Alterações na função mucociliarAlterações na função mucociliar Aumento da reatividade do múculo liso da Aumento da reatividade do múculo liso da

via aéreavia aérea

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Dano e ruptura do epitélio ciliado com Dano e ruptura do epitélio ciliado com

proliferação de miofibroblastos e células proliferação de miofibroblastos e células epiteliais e deposição de colágeno, epiteliais e deposição de colágeno, levando ao aumento da espessura da levando ao aumento da espessura da membrana basal (lesão irreversível)membrana basal (lesão irreversível)

Hipertrofia e hiperplasia do músculo Hipertrofia e hiperplasia do músculo lisoliso

Aumento das células caliciformesAumento das células caliciformes Aumento no depósito e degradação da Aumento no depósito e degradação da

matriz extracelularmatriz extracelular

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Obstrução das vias aéreasObstrução das vias aéreas Aumento do trabalho respiratórioAumento do trabalho respiratório

-utilização de músculos acessórios-utilização de músculos acessórios-expiração mais ativa e prolongada-expiração mais ativa e prolongada-hiperinsuflação e retenção de gás-hiperinsuflação e retenção de gás

Tosse, sibilos expiratórios e opressão Tosse, sibilos expiratórios e opressão torácicatorácica

Uso de musculatura acessóriaUso de musculatura acessória Aumento da frequência respiratóriaAumento da frequência respiratória

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO História familiar de asma História familiar de asma Três ou mais episódios de sibilância Três ou mais episódios de sibilância

no último anono último ano Tosse persistenteTosse persistente Episódios de dispnéia, Episódios de dispnéia,

principalmente noturna ou ao principalmente noturna ou ao despertardespertar

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Tosse, sibilância ou aperto no peito Tosse, sibilância ou aperto no peito

após exercícios físicosapós exercícios físicos Sintomas após exposição a alérgenos, Sintomas após exposição a alérgenos,

fumaça de cigarro, cheiros fortes, fumaça de cigarro, cheiros fortes, infecções virais ou uso de medicamentoinfecções virais ou uso de medicamento

Melhora após uso de medicaçãoMelhora após uso de medicação Demonstração de limitação variável ao Demonstração de limitação variável ao

fluxo de ar, reversibilidade e fluxo de ar, reversibilidade e variabilidadevariabilidade

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO ESPIROMETRIA:ESPIROMETRIA:

-método de escolha-método de escolha-VEF1<80%-VEF1<80% 11-VEF1/CVF<86%-VEF1/CVF<86%-aumento de 7% do valor previsto ou -aumento de 7% do valor previsto ou 200ml no valor absoluto do VEF1 200ml no valor absoluto do VEF1 após uso de broncodilatadorapós uso de broncodilatador-aumento espontâneo ou com terapia -aumento espontâneo ou com terapia com corticóide por 2 semanascom corticóide por 2 semanas

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)

-diferença entre a medida matutina e -diferença entre a medida matutina e a noturna -maior que 20% por duas a a noturna -maior que 20% por duas a três semanastrês semanas-aumento de 30% no PFE 15 min após -aumento de 30% no PFE 15 min após o uso de broncodilatadoro uso de broncodilatador

TESTE DE BRONCOPROVOCACAOTESTE DE BRONCOPROVOCACAO-agentes broncoconstrictores-agentes broncoconstrictores-exercícios-exercícios

CLASSIFICACAO DA CLASSIFICACAO DA GRAVIDADE DA ASMAGRAVIDADE DA ASMA

Indica quando iniciar o tratamentoIndica quando iniciar o tratamento Importante para o manejo do Importante para o manejo do

tratamento de manutençãotratamento de manutenção A classificação não é fixaA classificação não é fixa Ajuda a observar a melhora do Ajuda a observar a melhora do

pacientepaciente

CLASSIFICACAO DA CLASSIFICACAO DA GRAVIDADE DA ASMAGRAVIDADE DA ASMA

TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE MANUTENCAOMANUTENCAO

OBJETIVOS:OBJETIVOS:-Controle de sintomas-Controle de sintomas-Manter função pulmonar normal ou -Manter função pulmonar normal ou a melhor possível – prevenir a melhor possível – prevenir limitação crônicalimitação crônica-Prevenir crises-Prevenir crises-Evitar o uso de broncodilatador de -Evitar o uso de broncodilatador de alivioalivio-Prevenir a morte-Prevenir a morte

TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE MANUTENCAOMANUTENCAO

EducaçãoEducação Reduzir a inflamaçãoReduzir a inflamação Visa manter o paciente controlado e Visa manter o paciente controlado e

estável e com a menor dose de estável e com a menor dose de medicação possívelmedicação possível

Com 3 meses de controle reduzir Com 3 meses de controle reduzir doses e medicaçõesdoses e medicações

TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE MANUTENCAOMANUTENCAO

TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE MANUTENCAOMANUTENCAO

CORTICÓIDES INALATÓRIOSCORTICÓIDES INALATÓRIOS-melhor relação custo/risco/benefício-melhor relação custo/risco/benefício-máxima potência tópica e mínima -máxima potência tópica e mínima ação sistêmicaação sistêmica-diferentes potencias entre as -diferentes potencias entre as diversas medicaçõesdiversas medicações-poucos efeitos colaterais – lavar a -poucos efeitos colaterais – lavar a boca após o usoboca após o uso

TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE MANUTENCAOMANUTENCAO

DROGADROGA POTENCIA TOPICAPOTENCIA TOPICABECLOMETASONABECLOMETASONABUDESONIDABUDESONIDAFLUNISOLIDAFLUNISOLIDAFLUTICASONAFLUTICASONATRIANCINOLONATRIANCINOLONA

60060098098033033012001200330330

TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE MANUTENCAOMANUTENCAO

BRONCODILATADORES BRONCODILATADORES B2-B2-AGONISTAS DE LONGA DURACAO AGONISTAS DE LONGA DURACAO (LABA)(LABA)-pacientes acima de 4 anos-pacientes acima de 4 anos-poucos efeitos colaterais-poucos efeitos colaterais-poupador de corticóide-poupador de corticóide-salmeterol ou formoterol-salmeterol ou formoterol

TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE MANUTENCAOMANUTENCAO

EXACERBACAO DA EXACERBACAO DA ASMAASMA

A crise deve ser identificada A crise deve ser identificada prontamenteprontamente

O tratamento deve ser O tratamento deve ser imediatamente instituídoimediatamente instituído-baseado no quadro clínico-baseado no quadro clínico-baseado na saturação de O2-baseado na saturação de O2-baseado no pico de fluxo aéreo-baseado no pico de fluxo aéreo-baseado na oxigenação arterial-baseado na oxigenação arterial

TRATAMENTO DA CRISETRATAMENTO DA CRISE B2-agonista de curta duração na primeira B2-agonista de curta duração na primeira

hora a cada 10 a 30 minhora a cada 10 a 30 min-salbutamol é o agonista de escolha-salbutamol é o agonista de escolha mais seletivo mais seletivo início do efeito em 5min e persiste por 3 a 4h início do efeito em 5min e persiste por 3 a 4h dose (100µg/jato) dose (100µg/jato)-fenoterol -fenoterol 0,25mg/gt 0,25mg/gt 1gt/3kg 1gt/3kg-não há diferença entre a via inalatória e a -não há diferença entre a via inalatória e a venosavenosa

TRATAMENTO DA CRISETRATAMENTO DA CRISE Na crise grave está indicado o brometo Na crise grave está indicado o brometo

de ipratropiode ipratropio-anticolinérgico: diminui constrição -anticolinérgico: diminui constrição brônquica por estímulos parassimpáticosbrônquica por estímulos parassimpáticos-potencializa a ação do B2-adrenérgico-potencializa a ação do B2-adrenérgico-início de ação com 1min, pico com 30 a -início de ação com 1min, pico com 30 a 60min e meia-vida de 3 a 4h60min e meia-vida de 3 a 4h-10 a 40 gotas (125µg a 500µg) por -10 a 40 gotas (125µg a 500µg) por inalaçãoinalação

TRATAMENTO DA CRISETRATAMENTO DA CRISE Nas crises moderadas a grave, o O2 Nas crises moderadas a grave, o O2

deve ser utilizado (manter sat O2>95%)deve ser utilizado (manter sat O2>95%) Corticóides sistêmicos na 1h de Corticóides sistêmicos na 1h de

atendimentoatendimento-uso oral ou venoso sao equivalentes-uso oral ou venoso sao equivalentes metilprednisolona: ataque 2-4mg/kg metilprednisolona: ataque 2-4mg/kg (máx 125mg), após 1-2mg/kg/6 em 6h(máx 125mg), após 1-2mg/kg/6 em 6h hidrocortisona: ataque 5-10mg/kg, hidrocortisona: ataque 5-10mg/kg, seguida 2,5-5mg/kg/6 em 6hseguida 2,5-5mg/kg/6 em 6h prednisolona: 1-2mg/kg/dia prednisolona: 1-2mg/kg/dia

TRATAMENTO DA CRISETRATAMENTO DA CRISE Deve-se evitar a hidratação venosa Deve-se evitar a hidratação venosa

excessivaexcessiva-aumento do HAD-aumento do HAD-aumento da permeabilidade -aumento da permeabilidade vascularvascular

A aminofilina não tem indicação no A aminofilina não tem indicação no tratamento inicialtratamento inicial

TRATAMENTO DA CRISETRATAMENTO DA CRISE OUTROS TRATAMENTOSOUTROS TRATAMENTOS

MEDICAMENTOSOSMEDICAMENTOSOS-Sulfato de magnesio-Sulfato de magnesio blqueio dos canais de calcio blqueio dos canais de calcio-Heliox-Heliox-Cetamina-Cetamina broncodilatador broncodilatador

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIAIV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

(2006)(2006)III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002)III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002)National Asthma Education and Prevention

Program-Guidelines for the Diagnosis and Management of

Asthma (2007)-NAEPPJUANG H.J., NOBREGA R.F., SOUZA JUANG H.J., NOBREGA R.F., SOUZA

R..L.,Atualizacoes em Terapia Intensiva Pediatrica R..L.,Atualizacoes em Terapia Intensiva Pediatrica NELSONNELSON, Tratado de Pediatria, Tratado de Pediatria