asma-aula

MAIZAR - Setembro de 2002 1

Asma Brônquica

Aspectos clínicos, Fisiopatológicos Terapêuticos

Álvaro Moreira da Silva

Clínica Médica

ICBAS

Hospital Geral de Santo António, SA


Asma Brônquica

“Dispneia paroxística com características peculiares,

geralmente periódica, com respiração normal entre os

ataques”.

Henry SalterOn Asthma: Its pathology and treatment2ª ed. Londres: Churchil 1868

Definição


Asma Brônquica

Definição

“Doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em

indivíduos susceptíveis, origina episódios recorrentes de

pieira, dispneia e tosse geralmente associados a uma

obstrução generalizada, mas variável, das vias aéreas, a

qual é reversível espontaneamente ou através de

tratamento”.Programa Nacional de Controlo ASMA.Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000


Asma BrônquicaEpidemiologia

• Doença crónica frequente, afecta mais de 150 milhoes de pessoas em todo o Mundo.

• Tem-se verificado, nos países desenvolvidos um crescimento da incidência e prevalência, entre 20 a 50% em cada década.

• Prevalência estimada em Portugal 600 000 (1 em cada 15).

• É responsável, a nível mundial pela morte evitável de 100.000 indíviduos/ano

Programa Nacional de Controlo - ASMA.

Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000


Asma Brônquica

0

2

4

6

8

10

12

6 - 7 anos 13 - 14 anos 20 - 44 anos

%

Prevalência em Portugal

Programa Nacional de Controlo - ASMA.

Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000


O que é a asma?

• Uma doença das vias aéreas ...

– INFLAMATÓRIA (CRÓNICA)

– MUITO VARIÁVEL NA INTENSIDADE

– CARACTERIZADA POR OBSTRUÇÃO E HIPERREACTIVIDADE BRÔNQUICA


A hiperreactividade brônquica:

Reajam com obstrução brônquica a determinados estímulos que

no indivíduo saudável não produzem qualquer alteração.

A obstrução brônquica é:

Variável

Reversível


Aspectos clínicos

Sintomas mais frequentes:

– DISPNEIA - “Falta de ar”

– PIEIRA - “Gatinhos”

– TOSSE “seca ou com expectoração mucosa escassa”


Asma Brônquica

Factores Desencadeantes


Mediadores da inflamação


Descamaçãoepitelial

Rolhão de muco

Espessamento damembrana basalInfiltração por

células inflamatórias(eosinófilos, etc)

Hiperplasia das glândulas mucosas

Edema

Hipertrofia econtracção do músculo liso

Asma - inflamação crónica


Exame funcional respiratório(medição objectiva da obstrução brônquica)

• Parâmetros mais importantes (na prática)

– VEMS – DEMI– Provas de bromotrocidade (P. Broncodilatação/P. De Provocação)– Hiperreactividade brônquica inespecífica

• FEV1/FVC (%) - o mais sensível índice de obstrução


Asma Brônquica - Diagnóstico

• História clínica

• Exame objectivo

• Avaliação funcional respiratória:

- Comprovação da obstrução brônquica e a sua reversibilidade

- Comprovação da presença da hiperreactividade brônquica

- Comprovação da variação variável do fluxo aéreo


Classificações da asmaEtiológica/Sintomática

• Etiológica

– Extrínseca (factor ambiental identificável)• ATÓPICA

• NÃO ATÓPICA

– Intrínseca (nenhum factor ambiental identificável)

– Induzida pelo esforço

– Induzida pela aspirina (e outros AINE’s)


GRAU 4: Persistente grave

GRAU 1: Intermitente

GRAU 2: Persistente ligeira

GRAU 3:Persistente moderada

ClassificaçãoClassificação::

DEMI: 60% ; V. = > 30%

DEMI: >60% < 80% ; V. = > 30%

DEMI: 80% ; V. = 20 - 30%

DEMI: 80% ; V. = < 20%

V. = variação do DEMI

Sintomas: constantesS. nocturnos: frequentes

Sintomas: diáriosS. nocturnos: > 1x / sem.

Sintomas: 1x/sem. mas < 1x/dS. nocturnos: > 2x / mês

Sintomas: < 1x / semanaS. nocturnos: 2x / mês

(GINA 1998)


Aspectos terapêuticos da asma

O tratamento da asma tem duas componentes fundamentais e distintas:

– Aguda ou imediata: tratamento da crise

– A longo prazo ou crónica: tratamento preventivo


O objectivo da terapêutica é o controlo da Asma

• Sintomas mínimos (idealmente sem sintomas), incluindo nocturnos

• Episódios de asma mínimos (raros)• Sem recurso ao SU• Sem limitações de actividades, incluindo o exercício

físico• Variabilidade do DEMI < 20%• Efeitos adversos da medicação mínimos ou ausentes


Objectivos do tratamento preventivo

• Tornar o doente assintomático

• Devolver ao doente uma função respiratória normal

• Tentar controlar a inflamação

• Procurar minimizar os efeitos secundários


Aspectos terapêuticos da asma

Estratégia global na abordagem do doente asmático indispensável

ao êxito do tratamento:

• Assegurar uma boa adesão à terapêutica (compliance)• Promover a educação do doente (comportamentos, hábitos de

vida, etc.)• Estabelecer planos terapêuticos simples e claros• Tentar mobilizar o doente (objectivos e expectativas do

doente)• Garantir ao doente uma melhoria da qualidade de vida


Asma BrônquicaInaladores


Índice geral dos

fármacos usados na asma

• Anti-inflamatórios– Corticóides (inalados e orais)

– Antileucotrienos

– Inibidores da desgranulação dos mastócitos

– Anti-histamínicos

• Broncodilatadores 2 agonistas

– Anticolinérgicos

– Metilxantinas

• Imunoterapia


Os corticóides inalados

“Actualmente, não existe nenhum outro grupo terapêutico vocacionado para o tratamento da

inflamação brônquica mais eficaz e seguro que o dos glucocorticóides inalados.”

Os corticóides orais constituem uma alternativa reservada

a doentes nos estadios mais graves da doença asmática


2 – agonistasMecanismo de acção

• actuam estimulando os receptores adrenérgicos e aumentando a formação de AMPc o qual a nível brônquico, origina um relaxamento da musculatura lisa, inibe a libertação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos, diminui a

secreção de muco e promove a "clearance" muco-ciliar

• têm actualmente uma função complementar da terapêutica com corticóides inalados:

porque para além da inflamação existe broncospasmo ( alívio sintomático)

porque a corticoterapia aumenta a expressão de receptores 2 nas vias aéreas


Aspectos terapêuticos da asmaQuais os doentes susceptíveis de colherem maiores benefícios da terapêutica combinada ?

doentes que permanecem sintomáticos apesar da terapêutica com corticóides inalados

doentes medicados para as crises com um corticóide inalado e um 2 agonista de curta duração de acção, que não conseguem controlar a doença porque apresentaram sintomatologia diária.


Antileucotrienos

• Acção anti-inflamatória reduzida

• Constituem alternativa ao aumento da dose de corticóide inalado mas não podem ser utilizados como terapêutica anti-asmática isolada.

• Terapêutica adjuvante, nos doentes com asma persistente ligeira ou moderada, não controlados adequadamente.


GRAU 4: Persistente grave

GRAU 1: Intermitente

GRAU 2: Persistente ligeira

GRAU 3:Persistente moderada

ClassificaçãoClassificação::

DEMI: 60% ; V. = > 30%

DEMI: >60% < 80% ; V. = > 30%

DEMI: 80% ; V. = 20 - 30%

DEMI: 80% ; V. = < 20%

V. = variação do DEMI

Sintomas: constantesS. nocturnos: frequentes

Sintomas: diáriosS. nocturnos: > 1x / sem.

Sintomas: 1x/sem. mas < 1x/dS. nocturnos: > 2x / mês

Sintomas: < 1x / semanaS. nocturnos: 2x / mês

(GINA 1998)


Asma Brônquica

Monitorização

MAIZAR - Novembro de 2002 28

Estratégia na abordagem do doenteindispensável ao êxito do tratamento

• Assegurar uma boa adesão à terapêutica • Promover a educação do doente (comportamentos,

hábitos de vida, etc.)

• Estabelecer planos terapêuticos simples e claros• Mobilizar o doente (objectivos e expectativas do doente)

• Garantir ao doente uma melhoria da qualidade de vida


Terapêutica da por níveis de gravidade

• Iniciar o tratamento no nível mais adequado à gravidade inicial.

• O controlo deverá ser conseguido no mais curto período de tempo

possível, procedendo-se então à diminuição do tratamento até ao

nível mínimo necessário para um eficaz tratamento da asma

• Em qualquer fase do tratamento/nível de gravidade pode ser

necessário um curto período com corticoides orais.

• Todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente


Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade

Sintomas Sintomas Nocturnos

DEMI Terpêutica Preventiva a longo Prazo

Alívio Rápido dos sintomas

Constantes

Limitações da actividade física

Frequentes 60% do valor teórico

Medicação diária

Corticoides inalados (fluticasona 500 a 1000 g 2 x dia) e 2 agonistas de acção longa (salmeterol 50 g 2 x dia),

e se necessário:

teofilinas de libertação prolongada

Corticoides orais a longo prazo

2 agonistas de acção curta inalados sempre que necessário

Nível 4 – persistente grave






Diários

Uso diário de 2 agonistas

As crises afectam a actividade

> 2 x / mês 80% do valor teórico

Variabilidade > 30%

Medicação diária

Corticoides inalados (fluticasona 500 g 2 x dia) e 2 agonistas de acção longa (salmeterol 50 g 2 x dia)

Considerar:

teofilinas de libertação prolongada

Considerar antileucotrienos

2 agonistas de acção curta inalados sempre que necessário, não excedendo 3 a 4 x dia

Nível 3 – persistente moderada






1 x /semanaMas > 1 x/dia

> 2 x / mês 80% do valor teórico

Variabilidade de 20 a 30%

Medicação diária

Corticoides inalados (fluticasona 100 a 250g 2 x dia)

Considerar:

antileucotrienos

2 agonistas de acção curta inalados sempre que necessário, não excedendo 3 a 4 x dia

Nível 2 – persistente ligeira



Nível 1 – intermitente




< 1 x /semanaAssintomáticoDEMI normal entre as crises

2 x / mês

80% do valor teórico

Variabilidade

> 20%

Medicação diária

desnecessário

2 agonistas de acção curta inalados sempre que necessário, não excedendo 3 a 4 x dia, mas < 1 x/semana



Descer 1 nível

• O tratamento deve ser revisto cada 3 a 6 meses

Subir 1 nível• Se o controlo da asma

não for conseguido, após revisão da aderência à terapêutica, técnica de administração dos fármacos e controlo de factores ambientais


EM CONCLUSÃO

A Asma é uma Doença:

INFLAMATÓRIA

OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA

Dois Grupos de Fármacos:

ANTI-INFLAMATÓRIOS

BRONCODILATADORES

Dois Fármacos com Perfil mais Equilibrado:

FLUTICASONASALMETEROL


Asma Brônquica

?

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