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Asma e RGE
Asma e RGELuiz Eduardo Mendes Campos
Ambulatório de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek-BH
Asma e RGE
OmeprazolFluoxetinaCaptopril-HCT-AAS
Prednisona 20-40mg/d
Medicação em uso FORM-BUD 12/400
Caso “interessante”
AMSA-42 anos-Fem. Asma desde criança
Várias idas a PS e internações
IMC 44 H. Hiatal e esofagite Depressão H. arterial
Uma internação em CTI
SD=7/7d; SN=7/7d; PFE=200L/min
Caso “interessante”
Asma- Jovem SD=2-3/7d; SN=0-1/7d
Nenhuma ida a PS e/ou internação
Nenhuma co-morbidade
PFE=300-400L/min Salbutamol
Asma e RGE
RGE- Epidemiologia
50%: pirose 1x/30d
10-20%: pirose 1x/7d 5-10%: DRGE
DRGE- exposição da mucosa esofageana a conteúdo gástrico: ●ácido; ●pepsina; ●sais biliares; ●enzimas pancreáticas
Epidemiologia
Asma e RGE
A Junção esofagogástrica
Segmento de músculo liso 3-4cm tonicamente contraído
Esfíncter esofageano inferior (EEI)
Barreira funcional do EEI
Pressão elevada do EEI > intragástrica 10-30 mmHg
Tônus do EEI Compressão extrínseca da crura diafragmática sobre o EEI EEI intrabdominal
Função de válvula pelo ângulo agudo de His
Asma e RGE
RGE- principais mecanísmos
Principais mecanísmos de RGE Relaxamento transitório do EEI: principal mecanismo
Hipotensão do EEI (∆4mmHg): Refluxo livre. DRGE grave. Aumento abrupto da pressão intrabdominal: refluxo de stress
RTEEI Inibição da crura diafragmática >10s Pós-prandial, sono, peptídeos, hormônios e medicamentos
Asma e RGE
RGE
1- Maior prevalência de RGE entre asmáticos
ASMA?
2- RGE deve alterar: PFP- HRB- parâmetros inflamatórios3- O tratamento anti-RGE deve melhorar o controle da asma
Relação causal ou casual?
RGE→ asma? 3 critérios
Asma e RGE
158/2.225 pac. asmáticos selecionados ao acaso N= 90 concordaram em
participar do estudo
pHmetria 24h em todos
Gravidade da asma variável: VEF1= 66±22% prev.
Prevalência- metodologiaSintomas
RGE + azia e/ou
regurgitação ≥ 1 x/7d
DiagnósticoRGE +
pH<4 >5,4% do tempo total
Kiljander-Laitinen. Chest 2004;126:1490-4.
Asma e RGE
Kiljander-Laitinen. Chest 2004;126:1490-4.
Prevalência-
SintomasRGE +
N= 47 (52%)N= 24 (51%)
TotalN= 90
Asma- RGE+
N= 32 (36%)
N= 43
Sintomas RGE -
N= 8 (18%)
Asma-RGE + Diagnóstico de RGE
Asma e RGE
26 pac. asmáticos sem sintomas de RGE
pHmetria 24h em todos
Gravidade da asma variável: leve (n=9); moderada (n=16); grave (n=1)
Prevalência em pacientes sem sintomas de RGE
DiagnósticoRGE +
16/26=62%
Harding et al. AJRCCM 2000;162:34-9.
Nenhum Fator
preditor (características demográficas)
Asma e RGE
68 pacientes com asma de difícil controle
52 pacientes realizaram pHmetria 24h
Critérios ADC: 1-asma não controlada em uso de CI-LABA (≥800g/d) e ≥1 exacerbação grave/12m
ASMA-RGE + (≥1critério)
1- sintomas de RGE + 2- asma piora com a postura: deitado ou agachado3- asma piora após refeição
Leggett et al. Chest 2005;127:1227-31.
Prevalência- RGE na asma de difícil controle ASMA-RGE +
(≥1critério)
75%
DiagnósticoRGE +
55%
O diagnóstico e tratamento do RGE não
influenciaram no controle
da asma
Asma e RGE
RGE deve alterar provas de função pulmonar e o controle da asma.
Asma e RGE
Field SK. Chest 1999;115:848-56.
Revisão sistemáticaN= 18 estudos
1978-95.Perfusão ácida
e PFP
Perfusão ácida do esôfago ↓PFP? Resultados
VEF1 FEF25-75% V50 PFE
6
174
6
101
20
6552
97
Sem alteraçãoCom alteração
N. Total de pacientes
Asma e RGERGE como fator de risco para exacerbações na asma de difícil controle
Ten Brinke et al. ERJ 2005;26:812-8.
RGE + e ≥ 3 exac./12m
OR=4,9
NS *
AOS D. psiq. RNS RGE Infecções recorrentes
100
75
50
25
0
≥ 3 exac./12m≤ 1 exac./12m
***
* p<0,05
Asma e RGE
Porquê existe uma maior prevalência de RGE entre asmáticos?
Asma e RGERGE- Asma: fisiopatologia
8 pacientes com asma intermitente em período estável e sem medicação 8 indivíduos normais.Sintomas de RGE ausentes
Zerbib et al. AJRCCM 2002;166:1206-11.
3 períodos: basal e após metacolina e salbutamolMonitorização por 30min. manometria e pH do esôfago
Metodologia
Basal Metacol. Salb.
2,0
1,5
1,0
0,5
0
* *
N. de refluxo (n/30min)
543210
*RTEEI (n/30min)
Basal Metacol. Salb.
asmáticos
25
20
15
10
5
0
PEEI (mmHg)
controle
Basal Metacol. Salb.
NS
Maior proporção de RGE por episódios de
relaxamento transitório
15
Asma e RGE
O tratamento anti-RGE melhora o controle da asma?
Asma com sintomas e/ou diagnóstico de RGE (+) Asma e sintomas de RGE (-)
16
Asma e RGE
N total= 432 (11-90)
Tratamentosanti H2
(5 estudos)
Anti-H2 vs cirurg. (1 estudo)
Omeprazol (6 estudos)
Duração: 1-26 semanas
Metanálise
N= 12 estudos
Principais Desfechos∆ PFE; VEF1; sintomas
Coughlan-Gibson-Henry. Thorax 2001;56:198-204.
Asma com sintomas e/ou diagnóstico de RGE (+)
17
Asma e RGE
Coughlan-Gibson-Henry. Thorax 2001;56:198-204.
∆ Escore de sintomas noturnos
∆ PFE AM
Tratamento anti-RGE na asma sem efeito significativo: sintomas
e função pulmonar
Asma com sintomas e/ou diagnóstico de RGE (+)
18
Asma e RGE
N total= 326 (11-62)
Tratamentosanti H2
(6 estudos)
Conservador (1 estudo)
Omeprazol (4 estudos)
Revisão Medline 1966-96.
N= 12 estudos
Principais Desfechos∆ PFE; VEF1; sintomas;
necessidade de medicaçãoField- Sutherland. Chest 1998;114:275-83.
Procinetico (1 estudo)
8 estudos controlados
Asma com sintomas e/ou diagnóstico de RGE (+)
19
Asma e RGEField- Sutherland. Chest 1998;114:275-83.
180
150
120
90
60
30
0
N. pacientes
melhorado
inalterado
Sintomas de asma
Necessidade de medicação
PFE Espirometria
Efeito do tratamento
anti-RGE no controle da asma nos 8
estudos controlados
20
Asma e RGE
Kiljander et al. AJRCCM 2006;173:1091-97
Sub-grupos
RGE +/ S. NOT -
RGE +/ S. NOT +
RGE - / S. NOT +
N= 770
16 semanas
Tratamento
ESO
40mg bidPlacebo
ESO
40mg bidPlacebo
ESO
40mg bid
Placebo
21
Asma e RGE
Kiljander et al. AJRCCM 2006;173:1091-97
RGE +/ S. NOT -RGE - / S. NOT +
RGE +/ S. NOT +
+ 8,7 L/min
P=0,03
NSNS
Benefício de Trato anti-RGE: Sint. RGE (+) e Sint. not (+)
22
Asma e RGE
Littner et al. Chest 2005;128:1128-35.
24 semanas
RGE +
Tratamento
LANSO 30mg bid
PlaceboAsma Moderada-grave
Critérios de Inclusão
N= 207
Principais Desfechos∆ Sintomas; VEF1; AQLQ;
exacerbações
Asma com sintomas e/ou diagnóstico de RGE (+)
23
Asma e RGETotal de
exacerbações
Trato anti-RGE ↓ Exacerb.; ↑ QV NS: sintomas
Placebo LANSO 30 bid
15,7
20,4
8,1
0,017
Exacerbações graves
Placebo
13,9
4,0
0,016
LANSO 30 bid
Littner et al. Chest 2005;128:1128-35.
Tempo para 1ª exacerbação
100
90
80
70
60
0 60 120 180Dias após randomização
% sem exacerbação
P=0,009
24
Asma e RGE
Kiljander et al. ERS - Viena 2009.
26 semanas
RGE +
Tratamento
ESO 40mg mid
Placebo
ESO 40mg bid
Asma Moderada
Critérios de Inclusão
N= 961
Principais Desfechos∆ PFE; VEF1; AQLQ
Asma com sintomas e/ou diagnóstico de RGE (+)
25
Asma e RGE
Kiljander et al. ERS - Viena 2009.
∆ PFE AM (L/min)
Placebo ESO 40mid
ESO 40bid
15,7
19,221,2
NS
NSNS
∆ AQLQ (U)
Placebo ESO 40mid
ESO 40bid
0,6 0,8 1,0
P<0,0001NSP<0,001
Trato anti-RGE ↑ VEF1 e QV NS: sintomas
∆ VEF1 (L)
Var
iaçã
o m
édia
do
VE
F1 (L
)
0,30 0,20 0,10 0-0,10-0,20-0,30
semanas-4 0 4 8 12 16 20 24 28
ESO 40 bid ESO 40 mid
placebo
*
26
Asma e RGE
Sontag et al. Am J Gastroenterology 2003;98:987-99
Randomização
Controle n=24 dieta + antiácido S/N
Cirurgia n=16 fundoplicatura Nissen
Clínico n= 22 dieta + ranitidina
N= 62
2 anos
Follow-up (m= 19 anos)
PEEI pHmetria
EDA biópsia
Avaliação do tratamento
anti-RGE ∆ sintomas ∆ Espiro
Controle da asma
Asma com sintomas e/ou diagnóstico de RGE (+)
27
Asma e RGE
Sontag et al. Am J Gastroenterology 2003;98:987-99
% p
acie
ntes
80
70
60
50
40
30
20
10
0Controle clínico cirurgia
Escore de sintomas de asma após 2 anos
melhora
piora
* P=0,008
* *
Basal 2 anos
PEEI (mmHg)20
16
12
8
4
0Controle clínico cirurgia
*
% tempo pH<420
16
12
8
4
0Controle clínico cirurgia
**
Outros desfechosPFE- Uso B2- Cort. oral: NS
28
Resultados●eventos/pac./ano placebo = 2,3Eso = 2,5 (NS) Nenhum preditor
Resultados●n.eventos/pac./a ●Placebo =2,3 ●Esomep.=2,5
NS
Asma e RGE
The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. NEJM 2009;360:1487-99
24 semanas
CaracterísticasN= 412
Tratamento
ESO
40mg bidPlacebo
Asma não controlada com CI ≥ 400µg PF (75-79% em PF-SALM) sem sintomas de RGE.Desfecho primário: asma não controlada (-30%PFE; visita a PS; curso de corticóide oral) pHmetria 24h: RGE(+) em 40%
Resultados●eventos/pac./ano placebo = 2,3Eso = 2,5 (NS) Nenhum preditor
Resultados●S. noturnos ●PFP ●Q. Vida ●HRB
NS
Asma e sintomas de RGE (-)
Asma e RGEConclusões
Maior prevalência de RGE entre asmáticos Relaxamento transitório do EIE: principal mecanísmo de RGE Asma levando a OFA → episódios de RTEIE e a proporção de RGE nesses eventos.
Tratamento anti- RGE e o impacto na asma.
Maior número de pacientes respondedores, sem uniformidade de desfechos positivos : sintomas; exacerbações; VEF1; Q. Vida
Asma e sintomas RGE (+)
Nenhum fator preditor de resposta
Um grande estudo negativo
Asma e sintomas RGE (-)
Nenhum fator preditor