Aspecto citológico do sangue periférico da talassemia ...americasoncologia.com.br/wp-content/uploads/2012/12/PC19.pdf · consequências ruins para aqueles que o utilizam. Essa colocação

Aspecto citológico do sangue periférico da talassemia minor: presença de hemácias em alvo.

Janeiro / Fevereiro / Março de 2012 • Ano V • Número 19

02 A história da quimioterapiaEDITORIAL

Desigualdades no controle do câncer03 PREVENÇÃO E DETECÇÃO

PRECOCE

oPeriódic

Epidemiologia e política pública18 ANALISANDO OS NÚMEROS

DOS ARTIGOS

20 RADARDesenvolvimento do transplante de medula óssea no setor privado do Rio de Janeiro

22 CASO CLíNICORecidiva de linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B tratada com Bendamustina como agente único: relato de caso

10 DESTAQUESiwCLL 2011ASTRO 2011

NelsoN TeichComo construir um sistema de saúde que gere valor cada vez maior para pacientes e sociedade?

04 CONVIDADO DO MÊS

06 ATUALIZAÇÕES Hematologia• The role of maintenance thalidomide therapy in

multiple myeloma: MRC Myeloma IX results and meta-analysis

Cabeça e Pescoço• Vandetanib in patients with locally advanced or

metastatic medullary thyroid cancer: a randomized, double-blind phase III trial

Mama• Pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel for

metastatic breast cancerTórax• Randomized phase III study of surgery alone or surgery

plus preoperative cisplatin and gemcitabine in stages IB to IIIA non–small-cell lung cancer (chest trial)

21 SEÇÃO MULTIDISCIPLINAR FARMÁCIAAtenção farmacêutica a pacientes oncológicos

Periódico Científico • Instituto COI • Janeiro / Fevereiro / Março de 2012 • Ano V • Número 19

EDITORIALFERNANDO METON

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Diretor do ICOI – Instituto COIGerente de Educação e Pesquisa do Grupo COI Médico Oncologista da Coordenação de Pesquisa Clínica do INCAMestre em Clínica Médica pela UFRJ

foides, observaram resposta na redução tumoral. Os autores convenceram cirurgiões torácicos da época a tratarem alguns pacientes com linfomas, quando se confirmou alguns resultados positivos. Os dados foram publicados em 1956. Ocorreu o desenvolvimento de vários fármacos a partir do gás mostarda com apoio do governo americano, levando à produção de alguns fárma-cos antifolato, como o metotrexato em tumores in-fantis. Outros fármacos foram desenvolvidos para tumores sólidos, como o 5-fluorouracil, para o tra-tamento de patologias como o câncer de mama e de cólon.O ano de 1950 foi um período de pessimismo pe-los resultados da mostarda nitrogenada, que não conseguia efeitos duradores no tratamento de tu-mores hematológicos. Com o descobrimento dos corticoides, a mesma estratégia foi utilizada, po-rém com resultados semelhantes.Após vários investimentos, a primeira patologia a ser curada foi o tumor raro de placenta, tratado por Min Chiu Li, utilizando-se o composto meto-trexate. Nos anos 1960 não existia a especialidade de oncologia clínica. Nessa época, diversos benefí-cios foram alcançados, tanto para o tratamento de doença de Hodgkin, quanto para leucemias, com o surgimento dos compostos vincristina e procarba-zina. O primeiro foi o esquema VAMP (vincristina, ametopterina, 5-mercaptopurina e prednisona), para o tratamento de doenças hematológicas.A década de 1970 foi conhecida como a década da terapia adjuvante. Diversos programas foram desenvolvidos, como o esquema CMF (ciclofosfa-mida, metotrexate e 5-fluorouracil) para o câncer de mama. A partir desse início, diversos fármacos foram desenvolvidos e avaliados no tratamento de várias neoplasias. Atualmente, não apenas os quimioterápicos estão disponíveis. As drogas co-nhecidas como de alvo-molecular passaram a ser pesquisadas a partir do melhor conhecimento do fenótipo maligno.Apesar do pouco tempo, já demos um grande passo no tratamento do câncer. No entanto, muito ainda tem de ser descoberto e desenvolvido.

Paul Erlich, no início dos anos de 1900, foi o pri-meiro a utilizar o termo quimioterapia como de-finição de agentes químicos para tratar doenças. Ele chegou a documentar em modelos animais a efetividade desses agentes químicos e suas ativi-dades potenciais.A cirurgia e a radioterapia dominaram o cenário da terapia do câncer na década de 1960, até que um platô dessas estratégias foi alcançado em 33%, principalmente devido à recidiva da doença à dis-tância, causada pelas micrometástases. Surgiu o racional de que a combinação de quimioterapias poderia aumentar a curabilidade dos pacientes submetidos a tratamentos locorregionais.As primeiras 4 décadas do século XX foram carac-terizadas pelo desenvolvimento de modelos para o descobrimento de novas drogas. Algumas difi-culdades foram observadas, como a definição de modelos eficazes para a pesquisa de novos agen-tes e a dificuldade de acesso aos serviços clínicos para pesquisa desses fármacos. Em 1910, o grupo do Roswell Park desenvolveu o primeiro modelo de transplante de sarcomas em animais. Em 1937, o National Institute of Health (NIH) desenvolveu o modelo de screening para avaliação de novos modelos, incluindo produtos naturais, quando mais de 3 mil substâncias foram avaliadas, porém muitas sem evoluir para o de-senvolvimento de uma droga anticâncer, devido, entre outras causas, a ineficácia ou alta toxicidade.O grande avanço foi a introdução da terapia hor-monal, em 1939, quando Charles Huggins, com bases em estudos prévios sobre a ação do hormô-nio no câncer de mama, realizou o tratamento de câncer de próstata com hormônios, mostrando resposta, principalmente pelo decaimento da fos-fatase ácida. Esse grande achado foi importante para o tratamento sistêmico do câncer, levando o autor a ganhar o premio Nobel.Durante o período da Segunda Guerra, a utilização de gases tóxicos, como o gás mostarda, levou ao desaparecimento de linfonodos em seres humanos expostos e a depleção da medula óssea. Os quími-cos Goodman e Gilman estudaram o gás mostarda e por meio de pesquisa em ratos com doenças lin-

A história da quimioterapia


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PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCERONALDO SILVA Médico Responsável pela Área de Prevenção e Detecção Precoce do Grupo COI

Mestre e Doutorando em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZEspecialista em Oncologia Clínica pelo INCAEspecialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde pela ENSP/FIOCRUZ

Como mais da metade dos gastos é devido aos custos médicos e como a perda da produtividade é maior nos países desenvolvidos, os quais têm maior PIB per capita, podemos inferir que o gas-to médico com câncer é maior nos países desen-volvidos em relação aos em desenvolvimento. Este maior gasto pode representar um melhor de-sempenho dos cuidados oferecidos, dependendo do tipo de câncer.Em um contexto em que se tem uma limitada dis-ponibilização de recursos e um aumento dos fa-tores de risco, de novos casos e da mortalidade, o que deve ser feito? Apesar dos inúmeros desafios apresentados, muitas oportunidades estão dispo-níveis. Cerca de dois terços dos casos de câncer podem ser prevenidos por ações como controle do tabaco e álcool, alimentação adequada e atividade física regular. Além disso, existe vasto conheci-mento disponível para detectar, tratar e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com câncer. Utilizando este conhecimento é possível fazer o melhor uso possível dos limitados recursos existentes. A tarefa é difícil, mas não impossível. Cinco recomendações podem ajudar nesta tarefa: melhorar as estratégias de comunicação e infor-mação sobre o câncer; manter sistemas de vigilân-cia de casos, mortes e ocorrência de fatores de ris-co na população; adotar programas de controle do câncer com base em informações epidemiológicas disponíveis e nas evidências científicas; analisar a experiência de outros países, alocando preferen-cialmente os recursos limitados nas ações mais efetivas; e oferecer serviços de saúde que acolham as necessidades da população, com respeito à dig-nidade, autonomia e confidencialidade.A tarefa é difícil, mas possível e necessária.

Em setembro de 2011, em reunião extraordinária na Organização das Nações Unidas (ONU), discu-tiu-se o problema das doenças crônicas no mundo, em especial a questão do câncer. Em 2020, serão diagnosticados no mundo cerca de 17 milhões de novos casos de câncer, sendo grande parte deles provenientes dos países em desenvolvimento, in-cluindo o Brasil. Apesar de os países em desenvol-vimento possuírem 85% da população mundial, mais de 61% dos casos novos e dois terços das mortes por câncer, apenas 6% do custo mundial com a doença é proveniente destes países.A constatação acima necessita de profunda re-flexão para que esses desafios se transformem em oportunidades. Que tal começarmos agora? Em primeiro lugar, devemos questionar o(s) motivo(s) do crescimento do número de casos e mortes de câncer nos países em desenvolvi-mento. Três justificativas aparecem de imediato: o envelhecimento da população provocada por profundas mudanças nas taxas de natalidade e mortalidade ainda em processo nos países em de-senvolvimento; o aumento da exposição a fatores de risco antes predominantes nos países desen-volvidos (consumo de tabaco e álcool, poluição ambiental e mudanças de hábitos de vida) asso-ciado à relativa permanência dos fatores de risco predominantes nos países em desenvolvimento (infecções crônicas como hepatite, HPV e H. pylo-ri); e uma limitação dos recursos orçamentários para as ações de saúde, com problemas na infra-estrutura de serviços de saúde, equipamentos, re-cursos humanos especializados e insumos. Em segundo lugar, devemos analisar o baixo percentual do custo com câncer nos países em desenvolvimento. Apenas cinco tipos de câncer (pulmão, próstata, mama, colorretal e estômago) correspondem a cerca de 50% dos custos com a doença no mundo em 2009. Os custos com câncer podem ser médicos (custos em diagnóstico, medi-camentos, serviços médicos), não médicos (trans-porte e cuidado informal) e por perda da produti-vidade relacionada à perda da renda pela ausência no trabalho. No mundo, um pouco mais da me-tade destes custos é relacionada ao custo médico.

PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE

Desigualdades no controle do câncer

REFERÊNCIA BIBLIOGRáFICA

1. Breakaway: The global burden of cancer – challenges and oppor-tunities. A report from the Economist Intelligence Unit. EIU, 2009.

2. Kanavos, P. The rising burden of cancer in the developing world. Annals of Oncology 17(Supplement 8): viiii 15-23, 2006.

RONALDO SILVA


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CONVIDADO DO MÊSNELSON TEICh

Como construir um sistema de saúde que gere valor cada vez maior para pacientes e sociedade?O Sistema de Saúde atual sem dúvidas beneficia um grande número de pessoas, mas também gera muitos malefícios para outras. A melhora do nível de saúde da sociedade não é seu objetivo princi-pal. Realidade essa que não é claramente percebi-da. A maximização do lucro é o principal objetivo dos participantes do Sistema e isso leva a algumas consequências ruins para aqueles que o utilizam. Essa colocação sobre o foco na maximização do lucro não implica em um julgamento de valor, não significa uma busca em definir o que está certo ou errado, é apenas uma visão do atual modelo de saúde e um ponto de partida na discussão para onde ele deveria caminhar caso a maximização do nível de saúde passasse a ser o maior objetivo. Nos Estados Unidos, por exemplo, nos últimos anos, medicamentos importantes como vincris-tina, leucovorina, cisplatina, paclitaxel, doxorru-bicina, entre outros, faltam para o tratamento de pacientes com doenças curáveis como a leucemia aguda pois não geram uma rentabilidade satisfa-tória para justificar sua produção pela indústria farmacêutica. O Sistema de Saúde está repleto de exemplos de super e subtratamentos e de procedi-mentos diagnósticos e terapêuticos de indicação duvidosa ou inadequada.Um estudo publicado pelo Instituto de Medicina Americano em 2000 mostrou que, pelos dados levantados na cidade de Nova York, cerca de 98 mil pessoas morreram nos hospitais americanos, no período de 1 ano, devido a erros médicos. Es-ses erros são na realidade erros do Sistema e não apenas dos médicos, mas na literatura muitas vezes veremos o termo Erro Médico sendo utili-zado para concentrar todos os erros decorrentes do Sistema de Saúde. Esse é um número extrema-mente elevado que projeta o risco que uma pessoa corre quando é atendida em hospitais. Um estudo publicado por Manoel de Carvalho, em 2002, no Jornal de Pediatria, mostra que nos Estados Unidos a morte por erros médicos associados a reações adversas a medicamentos seria 4a causa de morte naquele país, atrás apenas de doenças cardiovas-culares e câncer. Um ensaio feito por pesquisado-res da Fiocruz e apresentado em um evento em

2010 da Agência Nacional de Saúde (ANS) aponta para mais de 200 mil mortes por erros nos hospi-tais do SUS em 2009. Certamente existem mortes adicionais em hospitais da rede privada do país. Para ter uma ideia do que representaria esse nú-mero de mortes no Brasil, seria equivalente a três aviões da ponte aérea Rio-São Paulo caindo todos os dias. Como seria nossa decisão sobre viajar de avião se tal número de quedas ocorresse diaria-mente no Brasil? Como seria nossa percepção do valor gerado pela indústria da aviação?A transformação do atual Sistema de Saúde passa pela definição clara dos desfechos clínicos gera-dos, porque essa é a única forma de mediar a qua-lidade e o benefício das inovações e de Prestadores e Operadoras de Saúde. É comum o uso do termo qualidade por profissionais e instituições de saú-de, mas raramente esse atributo é definido e com-provado. De forma objetiva podemos dizer que:

Essa definição tem uma implicação fundamental, que é a necessidade de medir os desfechos clínicos decorrentes de procedimentos diagnósticos e te-rapêuticos prescritos para as pessoas. Precisamos conhecer os efeitos benéficos e maléficos desses procedimentos a curto e longo prazo, para enten-der o saldo final das antigas e novas tecnologias no nível de saúde das pessoas e da sociedade.Um segundo conceito muito importante é o con-ceito de VALOR.

medir qualidade =

medir desfecho clínico

valor = qualidade

custo

Presidente do Grupo COI e do Instituto COI de Educação e PesquisaPós-graduado em Economia da Saúde pela Universidade de YorkMBA em Gestão de Saúde pelo COPPEAD / Johns HopkinsMBA em Gestão de Negócios pelo IBMEC Rio de JaneiroMembro do Comitê Editorial do American Journal of Medical QualityMembro do Comitê Editorial do Brazilian Journal of Health Economics


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Incluir a discussão econômico financeira na estru-turação do Sistema de Saúde é fundamental por-que, como a inflação da saúde supera a inflação da economia em geral, os problemas de financia-mento só aumentarão. É ilusão achar que em al-gum momento, com o modelo atual, vamos con-seguir reduzir o custo do Sistema de Saúde. Os custos sempre aumentarão, o importante é que o aumento seja proporcional ao benefício que o Sis-tema traz para as pessoas. Somente uma inovação disruptiva pode reduzir os custos em saúde.Uma mudança necessária é que os Prestadores e as Operadoras deixem de ser comparados com base nos custos e passem a ser avaliados pelos desfechos clínicos dos pacientes por eles tratados. O prestador ideal, e que servirá como referência, será aquele que entregar o maior desfecho clínico com o menor custo.

Quando falamos em Desfechos Clínicos estamos nos referindo a desfechos significativos como So-brevida Global, Sobrevida Livre de Progressão, Qualidade de Vida, e outros desfechos que consi-gam capturar o efeito dos procedimentos diagnós-ticos e terapêuticos na capacidade dos indivíduos de levar uma vida plena. Desfechos intermediá-rios, que normalmente se baseiam em resultados de exames laboratoriais ou processos, precisam ser validados como tendo uma correlação direta com os desfechos relevantes.Muito se critica o atual modelo de Pagamento por Serviço (Fee for Service), e uma das soluções apontadas é o Pagamento por performance, mas

se vamos pagar por algo neste momento, temos que pagar por informação. Com informação sobre Desfechos Clínicos e Custos mediremos a quali-dade dos prestadores e neste momento podere-mos remunerar por performance.Outro aspecto que temos que abordar e que repre-senta um grande problema na saúde é tratarmos ideias como se fossem fatos, porque isso pode levar a posicionamentos e condutas inadequadas. Incor-poramos medicamentos com pequenos benefícios absolutos com a sensação de um benefício maior que o real porque os resultados são apresentados como grandes benefícios relativos. Raramente questionamos a metodologia de artigos que levam a mudanças de conduta. Estudos iniciais de medi-camentos raramente têm um número de pessoas e um tempo médio de acompanhamento adequados para definir o real risco incorrido por aqueles que fazem uso da droga. Não medimos o impacto em longo prazo de agentes como a exposição a radia-ção que acontece em exames de imagem.É natural que as pessoas assumam que mais cuida-dos em saúde os levam a ter mais saúde, mas não existe essa correlação linear entre essas duas vari-áveis, e algumas vezes, mais cuidado representa maior risco de prejuízo da saúde. Muitos médicos, da mesma forma, também aceitam essa premissa como verdadeira, e isso dificulta muito a constru-ção de uma cultura adequada para análise crítica da incorporação e do uso de novas tecnologias. No próximo número, abordaremos mais deta-lhadamente a correlação entre saúde e cuidados em saúde.

cuidado em saúde ≠ saúde

é crítico mudar o foco central da avaliação dos prestadores e das operadoras de custos para

desfechos clínicos

a principal carência do sistema de saúde é a informação

não se podem tratar ideias como se fossem fatos


ATUALIZAÇÕES

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Blood. 2012;119(1):7-15. The role of maintenance thalidomide therapy in multiple myeloma: MRC Myeloma IX results and meta-analysisMorgan GJ, Gregory WM, Davies FE, Bell SE, Szubert AJ, Brown JM, Coy NN, Cook G, Russell NH, Rudin C, Roddie H, Drayson MT, Owen RG, Ross FM, Jackson GH, Child JA; National Cancer Research Institute Haematological Oncology Clinical Studies Group

Figuras: sobrevida livre de progressão (a) e sobrevida global (b) dos pacientes com mieloma múltiplo tratados com esquema de manutenção com talidomida e sem tratamento de manutenção.

JULIANE MUSACChIO

[email protected]

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Introdução

O tratamento de manutenção com talidomida nos pacientes com mieloma múltiplo tem o potencial de modular a doença residual após uma resposta inicial. Neste estudo, foi comparado o efeito da manutenção com a talidomida versus nenhum es-quema de manutenção e seu efeito na sobrevida livre de progressão (SLP) e sobrevida global (SG) desses pacientes.

resultados

Após o tratamento de indução intensivo e não in-tensivo, 820 pacientes recém-diagnosticados com mieloma múltiplo foram randomizados para re-

ceber manutenção com talido-mida até a progressão da doen-ça ou não receber qualquer tipo de medicação.A análise da hibridização in situ por fluorescência (FISH) foi fei-ta no início do estudo. A SLP mediana foi significativamente maior no grupo que recebeu o tratamento de manutenção com a talidomida (P<0,001). A SG mediana foi semelhante entre os dois grupos (P=0,40). Os pa-cientes com resultado favorável de FISH tiveram melhor SLP

(P=0,004) e tendência a melhor sobrevida tardia. Já os pacientes com resultado adverso do FISH que receberam a talidomida como manutenção não apresentaram benefício em SLP, com piora da SG (P=0,009).O tratamento eficaz da recidiva do mieloma múl-tiplo levou a um aumento da sobrevida após a progressão, traduzindo-se em benefício significa-tivo na SG. Na metanálise deste e de outros es-tudos, foi demonstrado um benefício significativo na SG (P<0,001, com diferença na hazard ratio em 7 anos de 12,3; IC 95%: 5,5-19,0).

ComentárIos

A manutenção com a talidomida melhora signifi-cativamente a SLP e pode estar associada a uma melhora da SG nos pacientes com mieloma múl-tiplo. O teste de FISH é importante para avaliar o impacto clínico do tratamento de manutenção. A manutenção com talidomida foi também associa-da a benefício significativo tardio na SG.

O tratamento eficaz da recidiva do mieloma múltiplo levou a um aumento da sobrevida após a progressão, traduzindo-se em benefício significativo na SG.

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melanoma, GIST e hepatocarcinoma, os TKIs têm aberto um novo horizonte para pacientes até en-tão sem outras alternativas. No caso do CMT, o agente vandetanibe saiu na frente na corrida de mercado, sendo a primeira droga aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para esta in-dicação (2011). Além da posologia favorável (ad-ministração única diária, via oral), vandetanibe tem como alvo proteínas aparentemente envolvi-das na carcinogênese do CMT, como RET, VEGFR e EGFR. Outras opções em potencial são sorafeni-be, sunitinibe, motesanibe e cabozantinibe, tam-bém com resultados encorajadores em estudos de fase II. Por outro lado, efeitos colaterais asso-ciados e a falta de benefício demonstrado em SG não devem ser negligenciados. Neste contexto, a busca por biomarcadores é essencial, o que tende a evitar tratamentos fúteis em pacientes não res-ponsivos e otimizar os desfechos em populações selecionadas. Apesar do esforço dos autores, os testes genéticos não foram possíveis em um nú-mero relativamente alto de casos, geralmente por insuficiência de amostra para extração de DNA.

LUIZ hENRIQUE ARAÚJO

J clin oncol.2012;30(2):134-141.Vandetanib in patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer: a randomized, double-blind phase III trial

caBeça e pescoç[email protected]

Well SA, Robinson BG, Gagel RF, Dralle H, Fagin JA, Santoro M, Baudin E, Elisei R, Jarzab B, Vasselli JR, Read J, Langmuir P, Ryan AJ, Schlumberger MJ

Introdução

Este é um ensaio clínico randomizado, fase III (estudo ZETA), que envolve centros de 23 países, em que pacientes com diagnóstico de carcinoma medular da tireoide (CMT) metastático ou reci-divado foram submetidos a randomização para receber tratamento com vandetanibe ou placebo. A dose de vandetanibe utilizada foi de 30 mg por dia e o desfecho primário foi a sobrevida livre de progressão (SLP).resultados

Foram incluídos 331 pacientes entre 2006 e 2007. A idade mediana foi de 50,7 e 53,4 anos nos bra-ços de vandetanibe e placebo, respectivamente, a maioria com CMT do tipo esporádico (88% e 95%). Aproximadamente 40% dos pacientes haviam re-cebido alguma terapia sistêmica prévia. Entre os pacientes testados para mutações de RET, de 50 a 59% apresentavam alguma mutação, enquanto os demais tiveram resultados inconclusivos ou ne-gativos. Com tempo de seguimento mediano de 24 meses, os pacientes tratados com vandetanibe apresentaram SLP significativamente superior em relação ao placebo (HR=0,46; IC 95%:0,31-0,69; P< 0,001). A SLP mediana não foi alcançada com vandetanibe, sendo de 19,3 meses no braço placebo. Outros desfechos de eficácia confirma-ram a superioridade de vandetanibe, com taxa de resposta (45% vs 13%), controle de doença (87% vs 71%), resposta pela calcitonina (69% vs 3%) e pelo CEA (52% vs 2%), todos com p-valor menor que 0,001. Os dados ainda são prematuros para sobrevida global (SG), portanto sem diferença significativa. Os eventos adversos de graus 3 a 4 mais frequentes, relacionados a vandetanibe, fo-ram diarreia (11%), hipertensão (9%), prolonga-mento do intervalo QT (8%) e fadiga (6%).ComentárIos

A terapia com inibidores de tirosina cinase (TKI) representa uma quebra de paradigma no trata-mento do câncer de tireoide avançado. A exemplo de outras doenças, como câncer de pulmão, rim,

Figura: curvas de sobrevida livre de progressão, demonstrando superioridade de vandetanibe sobre placebo em análise por intenção de tratamento (p<0,001).

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Vandetanibe 300 mg

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* Figura e tabela adaptadas do artigo original.

n engl J med. 2012;366(2):109-119.Pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel for metastatic breast cancer

Baselga J, Cortés J, Kim SB, Im SA, Hegg R, Im YH, Roman L, Pedrini JL, Pienkowski T, Knott A, Clark E, Benyunes MC, Ross G, Swain SM; CLEOPATRA Study Group

tabela 1: resposta global segundo a revisão independente. números totais nos dois grupos representam o número de pacientes com doença mensurável ao início.

Figura 1: sobrevida livre de progressão segundo o grupo de tratamento.

ALExANDRE BOUkAI

[email protected]

RESPOSTA

PLACEBO + TRASTuzumABE +

dOCETAxEL (n=336)

PLACEBO + TRASTuzumABE +

dOCETAxEL (n=343)

número (porcentagem)

RESPOSTA OBJETIVA 233 (69,3) 275 (80,2)

RESPOSTA COMPLETA 14 (4,2) 19 (5,5)

RESPOSTA PARCIAL 219 (65,2) 256 (74,6)

DOENÇA ESTáVEL 70 (20,8) 50 (14,6)

PROgRESSãO 28 (8,3) 13 (3,8)

NãO AVALIáVEL 2 (0,6) 2 (0,6)

SEM AVALIAÇãO REALIzADA 3 (0,9) 3 (0,9)

Introdução

Há mais de uma década foi demostrada a impor-tância do bloqueio da via de sinalização do HER2 no tratamento do câncer de mama HER2-positivo. O objetivo do estudo CLEOPATRA foi avaliar a eficácia e a segurança da combinação de anticor-pos monoclonais anti-HER2 complementares, per-tuzumabe e trastuzumabe, com docetaxel, como tratamento de primeira linha para pacientes com câncer de mama metastático HER2-positivo.Neste estudo, 808 pacientes com câncer de mama metastático HER2-positivo foram distribuídas aleatoriamente para receber placebo e trastuzu-mabe acrescidos de docetaxel (grupo controle) ou pertuzumabe e trastuzumabe acrescidos de docetaxel (grupo pertuzumabe) como tratamento de primeira linha até o tempo de progressão da doença ou toxicidade limitante.resultados

A mediana de sobrevida livre de progressão foi de 12,4 meses no grupo controle, em comparação com 18,5 meses no grupo pertuzumabe (taxa de risco para progressão ou morte, 0,62; IC 95%:0,51–0,75; P<0,001). A análise interina da sobrevida global mostrou uma forte tendência em favor do grupo pertuzumabe. O perfil de segurança foi se-melhante nos dois grupos, sem aumento de dis-função sistólica ventricular esquerda. As taxas de neutropenia febril e diarreia de grau maior ou igual a 3 foram maiores no grupo pertuzumabe do que no grupo de controle.

ComentárIos

As pacientes que foram submetidas ao tratamento com o duplo bloqueio da via do HER2 (trastuzu-mabe + pertuzumabe) obtiveram melhora na so-brevida livre de progressão em torno de 6 meses (figura 1) com um perfil de toxicidade aceitável no que diz respeito a cardiotoxicidade. Tal benefício foi observado inclusive no grupo de pacientes pre-viamente tratadas com trastuzumabe em caráter adjuvante ou neoadjuvante. Houve uma diferença de 10 pontos percentuais na taxa de resposta ob-jetiva entre os dois grupos (tabela 1). Não houve

diferença no que diz respeito à sobrevida global, porém dados referentes a este desfecho são consi-derados ainda imaturos e sua conclusão é espera-da para o ano de 2013. O bloqueio mais abrangen-te (com múltiplas drogas) da via de sinalização do HER2 tem mostrado resultados bastante promis-sores, porém ainda não foi estabelecida qual se-ria a melhor estratégia de emprego dessas drogas (uso sequencial vs concomitante e linha de trata-mento). Há ainda a necessidade de se estabelecer, por meio de ensaios clínicos, o benefício do pertu-zumabe associado ao trastuzumabe no tratamento adjuvante ou neoadjuvante dessas pacientes.

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Hazard ratio, 0,62 (IC95%:0,51–0,75)

P<0,001

Pertuzumabe (mediana, 18,5 meses)Controle (mediana, 12,4 meses)


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CLARISSA BALDOTTOLUIZ hENRIQUE ARAÚJOMAURO ZUkINCARLOS GIL

J clin oncol. 2012;30:172-178.Randomized phase III study of surgery alone or surgery plus preoperative cisplatin and gemcitabine in stages Ib to IIIa non–small-cell lung cancer (chest trial)

tó[email protected]

Scagliotti GV, Pastorino U, Vansteenkiste JF, Spaggiari L, Facciolo F, Orlowski TM, Maiorino L, Hetzel M, Leschinger M, Visseren-Grul C, e Torri V

resultados

O estudo foi fechado antes do previsto após a pu-blicação dos resultados com QT adjuvante. Em cerca de 4 anos, 270 pacientes foram randomiza-dos, tendo 84% deles completado os 3 ciclos de QT previstos. O estudo foi positivo e mostrou be-nefício de SG (HR=0,7; IC 95%:0,5-0,97; P=0,003) (figura 1) e SLP (HR=0,43; IC 95%:0,43-0,92; P=0,02) (figura 2).ComentárIos

A ideia de podermos utilizar a quimioterapia de forma neoadjuvante para o tratamento do CPNPC sempre pareceu bastante atraente. Prin-cipalmente pela percepção geral, reafirmada em muitos estudos de fase II, de que seu uso levaria a uma maior tolerabilidade pelo paciente, permi-tindo a aplicação de mais ciclos. Além, é claro, da possibilidade de promoção de downstaging e de avaliarmos in vivo a quimiossensibilidade. Todos nós já experimentamos alguma dificuldade com o tratamento adjuvante, ou até mesmo a incerteza do real benefício em caráter individual. Neste sen-tido, este estudo é muito importante. Além de ter Figura 1: diFerença de sobrevida global entre os pacientes

que receberam qt neoadjuvante (ct-s) e os que não receberam (s) (p=0,04).

Figura 2. diFerença de sobrevida livre de progressão entre os pacientes que receberam qt neoadjuvante (ct-s) e os que não receberam (s) (p=0,09).

um desenho claro, traz uma pergunta muito re-levante, e o mais importante, é indubitavelmente positivo. Os autores ressaltam este fato, embasa-dos com os dados das últimas metanálises publi-cadas, que também sugerem que a QT neoadju-vante tenha o mesmo benefício da QT adjuvante. Mais uma vez, um número grande de pacientes conseguiu concluir o tratamento proposto (84%), comparado aos números obtidos nos estudos de adjuvância (cerca de 60%). Entretanto, como foi bem ressaltado no editorial que acompanhou o artigo, ele também tem inúmeros problemas, que são muito comuns nos estudos de neoadjuvância. O principal é o número de pacientes. Com uma previsão de inclusão de 712 pacientes, somente 270 foram randomizados. Houve ainda um ligei-ro desequilíbrio entre os braços, principalmente em relação ao sexo. A magnitude do benefício foi, portanto, questionada pelos editorialistas. Por es-ses e outros motivos, infelizmente, não podemos dizer que se trata de um estudo definitivo. Temos mais uma sugestão de benefício desta abordagem, que, portanto, ainda não é considerada padrão, devendo ser sempre individualizada.

Introdução

O uso da quimioterapia (QT) sistêmica adjuvante, em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) ressecado mostrou um benefício consistente em sobrevida livre de progressão (SLP) e sobrevida global (SG). A QT pré-operatória apresenta um benefício potencial comparado à QT pós-opera-tória, principalmente devido ao downstaging tumoral e à melhor tolerabilidade. Entretanto, até o momento, nenhum grande estudo de fase III conseguiu firmar a QT neoadjuvante como padrão de tratamento.Neste estudo, o objetivo foi comparar 3 ciclos de QT neoadjuvante (cisplatina e gencitabina) seguidos de cirurgia, com cirurgia isolada, em pacientes com CPNPC, estádios IB a IIIA (N1). O objetivo principal foi avaliar a SLP em 3 anos.

00 2 4 6 8 10

0,25

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0,75

1,00 CT-S

Tempo (anos)

S

00 2 4 6 8 10

0,25

0,50

0,75

1,00 CT-S

Tempo (anos)

S


10

DESTAQUES iwCLL 2011ASTRO 2011

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2011

iwCLL | houston, Texas Juliane Musacchio • RicaRdo Bigni

O XIV International Workshop on Chronic Lym-phocytic Leukemia (iwCLL) ocorreu em Houston, Texas, entre os dias 28 e 30 de outubro de 2011 e contou com a participação de cerca de 500 médi-cos hematologistas de todo o mundo.Na seção de diagnóstico, foram discutidos os be-nefícios e limites do PET-CT nos pacientes com leucemia linfocítica crônica (LLC)/linfoma linfo-cítico (LL). Foi visto que esse exame pode ser útil em alguns pacientes com LLC/LL, especialmen-

te aqueles com suspeita de transformação de Richter ou câncer secundário.Em um estudo da Universi-dade Federal de São Paulo, Morais e cols. demonstra-ram que a análise citoge-nética convencional feita por um laboratório de re-ferência teve uma alta sen-sibilidade (88,9%), similar à hibridização in situ por fluorescência (FISH), inde-pendentemente de a amos-tra ser de sangue periférico

ou de medula óssea. Sabemos que os dois exa-mes são complementares para o diagnóstico de LLC, mas esses resultados são importantes para validar os resultados de citogenética em um país como o nosso, onde nem todos os pacientes têm acesso à técnica de FISH.Em relação ao prognóstico, foi verificado que a presença de doença residual mínima após o tra-tamento com esquema FCR (fludarabina, ciclofos-famida e rituximabe) é um dos principais predito-res prognósticos no primeiro ano pós-tratamento. Novos escores prognósticos foram propostos e in-cluíam sexo, idade, ECOG, del 17p, del 11q, status mutacional da IgHV, beta-2 microglobulina e ti-midinaquinase sérica como fatores independentes de sobrevida global.Sobre o tratamento, estudos com novos medica-mentos para recidiva e refratariedade de pacien-tes com LLC/LL foram apresentados, como o inibidor de tirosina quinase ROR1, o inibidor de PARP1 em combinação como os inibidores de his-

tonadeacetilase (HDAC), o anticorpo anti-CD74 (milatuzumabe), um inibidor da família Bcl-2 (na-vitoclax), o inibidor da proteína do choque térmi-co-90 (Hsp90), o inibidor da tirosina quinase de Bruton (Btk), os inibidores da via do fosfatidilino-sitol, o anticorpo anti-CD37 e o inibidor da prote-ína quinase CK2.No estudo HOVON88, foi demonstrado que o esquema R-DHAP é eficaz para a remissão de doença como tratamento de indução nos pacien-tes refratários à fludarabina ou com del 17p e que serão submetidos ao transplante alogênico de medula óssea. Em outro estudo, de fase I/II, foi mostrado que o alemtu-zumabe em combinação com a lenalidomida tem atividade clínica e um perfil de seguran-ça aceitável nos pacientes com LLC avançada e já muitas vezes tratada. Outras combi-nações de tratamento em pa-cientes previamente tratados, com boa resposta e toxicidade aceitável, foram bendamusti-na e lenalidomida, ofatumumabe e bendamustina (Bendofa), bendamustina e alemtuzumabe, lenali-domida em pulsos, e pentostatina com alemtuzu-mabe e rituximabe.Nos pacientes mais idosos, > 65 anos, o esquema com fludarabina (12 mg/m2 IV ou 20 mg/m2 VO nos D1-D3) e ciclofosfamida (150 mg/m2 IV ou VO de D1 a D3) em baixas doses, associado ao rituximabe (375 mg/m2 no 1o ciclo, e 500 mg/m2

a partir do 2o ciclo) foi demonstrado como uma opção de tratamento segura e eficaz.Por fim, um importante estudo foi apresentado pelos pesquisadores da Mayo Clinic: 44 pacientes com LLC foram randomizados para receberem tratamento de consolidação com lenalidomida por 6 meses na dose de 10 mg/dia após o tratamento com esquema PCR (pentostatina, ciclofosfamida e rituximabe) por 6 ciclos. Foi observado que os pacientes que receberam a lenalidomida apresen-taram melhor qualidade de resposta e tiveram

a presença de doença residual mínima após o tratamento com esquema FCR (fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe) é um dos principais preditores prognósticos no primeiro ano pós-tratamento.

O esquema R-dhaP é eficaz para a remissão de doença como

tratamento de indução

nos pacientes refratários à

fludarabina ou com del 17p e que serão submetidos

ao transplante alogênico de

medula óssea.


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11

Figura: análise da intenção de tratamento dos pacientes com llc tratados e não tratados com esquema de consolidação com lenalidomida.

40

20

0

60

80

100

60 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72

Sem tratamento de consolidação

Paci

ente

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res

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tam

ento

(%)

Tempo para retratamento (meses)

Consolidação com lenalidomida

a hipótese principal deste estudo foi que a adição de 8Gy (de 76Gy para 84Gy) reduziria significativamente a falha bioquímica em pacientes com CaP de risco intermediário e alto risco.

um tempo mais prolongado para o retratamento, conforme figura a seguir. No entanto, um estudo de fase III e com maior número de pacientes trata-dos com FCR, atualmente o tratamento de escolha como primeira linha para LLC/LL, é necessário para a confirmação desses dados.

ASTRO 2011 | Miami, EUA LISa MORIkawa

HIpofraCIonamento (Fox Chase study)A primeira apresentação da sessão plenário na ASTRO 2011 foi ministrada pelo Dr. Allan Pollack do Fox Chase. Ele exibiu os resultados de 5 anos do estudo randomizado utilizando hipofraciona-mento com radioterapia (RT) externa em câncer de próstata (CaP). A hipótese principal deste estu-do foi que a adição de 8Gy (de 76Gy para 84Gy)

reduziria significativamente a falha bioquímica em pa-cientes com CaP de risco in-termediário e alto risco. Este valor (8Gy) foi originado do estudo de escalonamento de dose do M.D. Anderson, além de outras evidências clínicas que demonstraram que o aumento de doses biológicas pode ser alcança-do através de hipofraciona-mento sem haver aumento de toxicidade.

Os pacientes foram randomizados em dois gru-pos: (1) RT com intensidade modulada (IMRT) de fracionamento convencional utilizando-se 76Gy em 38 frações e 2Gy por fração; (2) IMRT de hipo-fracionamento com 70,2Gy em 26 frações (2,7Gy/fração). Neste último calculou-se um valor biolo-gicamente equivalente a 84,4Gy (figura 1).A estratificação foi feita por PSA, score de Glea-son e utilização de hormonioterapia prolongada. Pacientes de risco intermediário receberam ≤ 4 meses de bloqueio hormonal e pacientes de alto

risco receberam bloqueio hormonal por 2 anos. Um total de 307 pacientes foram envolvidos nes-te estudo. O seguimento mediano foi de 67 me-ses. O objetivo primário do estudo foi avaliar a falha bioquímica (definição da ASTRO). Todos os pacientes de alto risco tiveram a drenagem pélvi-ca irradiada. A distribuição de pacientes foi bem equilibrada nos dois grupos, como pode ser ob-servado na figura 2.A figura 3 mostra a incidência de falha bioquímica em 5 anos para o grupo convencional e hipofra-cionamento de 21,9% e 21,5%, respectivamente (P=0,912). Não havendo diferença significativa entre os grupos.Figura 1: esquema de randomização.

Abreviação: AD, hormonioterapia.

RISCO INTERMEDIÁRIO E ALTO

ESTRATIFICAÇÃO

• PSA • Gleason • ±AD

RANDOMIZAÇÃO

Fracionamento convencional (IMRTC)

76Gy em 38 (2,0Gy) fxs

Hipofracionamento (IMRTH) 70,2Gy em 26 (2,7Gy) fxs

biologicamente equivalente a 84,4Gy (α/β=1,5)

* Fig

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o orig

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.* F

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pres

enta

ção

orig

inal

.


Figura 2: característica dos pacientes.

TIPO SUBGRUPO IMRTC n(%) IMRTH n(%)

*iPSA = PSA inicial pré-tratamento | ADT = terapia de privação androgênica

Score de Gleason

Categoria T

iPSA

ADT

Grupo de risco

6

7

8-10

T1

T2

T3

<10 ng/mL

>10-20 ng/mL

>20ng/mL

Não

Sim

Intermediário

Alto

51 (33,5)

72 (47,4)

29 (19,1)

59 (38,8)

77 (50,7)

16 (10,5)

100 (65,8)

38 (25,0)

13 (8,5)

83 (54,6)

69 (45,4)

101 (66,4)

51 (33,6)

53 (35,1)

70 (46,4)

28 (18,5)

61 (40,4)

71 (47,0)

19 (12,6)

95 (62,9)

41 (27,2)

15 ( 9,9)

83 (55,0)

68 (45,0)

99 (65,6)

52 (34,4)

As intercorrências gastrointestinais (GI) foram baixas e infrequentes nos dois grupos, entretanto, houve um aumento de reações grau ≥ 2 no gru-po do hipofracionamento. O modelo de regressão multivariada demonstrou que o grau de sintomas urinários antes da RT foi o maior preditivo de complicações urinárias, especialmente com score AUA acima de 10 (figura 4).O autor encerra sua apresentação concluindo: (1) não houve diferença significativa de falha bioquí-mica entre os grupos; (2) não houve diferença na incidência de reações GI entre os grupos ou mes-

Figura 3: incidência de Falha bioquímica (utilizando deFinição da astro).

Figura 4: reações geniturinárias (gu) tardias grau 2+ com imrth baseado no score aua.

Inci

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ia c

umul

ativ

a

Anos

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

0 1 2 3 4 5 6 7

152 141 130 118 95 72 37 20

151 142 127 103 83 63 40 13

P=0,344

P=0,912

Nº EM RISCO

IMRTC: FB 21,9% (15,1-32,0%) em 5 anos

IMRTH: FB 21,5% (14,7-30,6%) em 5 anos

IMRTC: Óbitos

IMRTH: Óbitos

mo disfunção erétil; (3) houve maior toxicidade geniturinário (GU) grau 2 com hipofracionamen-to; (4) a toxicidade GU foi diretamente relacio-nada com a função urinária antes do tratamento radioterápico; (5) os candidatos ideais ao hipofra-cionamento seriam aqueles com score AUA ≤ 10.

análIse CrítICa

Apesar de não haver diferença significativa em termos de controle bioquímico entre os grupos, vale lembrar que esta equi-valência de eficácia fala a favor do esquema de hipo-fracionamento por ser mais conveniente para os pacien-tes e ter um custo mais bai-xo para o sistema. Podemos assim dizer que o esquema de 26 dias de tratamento foi tão eficaz quanto aquele de 38 dias. Potencialmente, a maior diferença em eficácia será observada nos estudos utilizando maior dose por fração. A maioria dos even-tos tardios GU foi grau 2 e as complicações grau 3 foram raras. Vale ressaltar que a maioria dos eventos urinários tardios grau 2 ocorreu apenas em um

Vale ressaltar que a maioria dos

eventos urinários tardios grau 2

ocorreu apenas em um único

episódio após o tratamento, sem se repetir no decorrer

do seguimento. Esses poderiam

estar também relacionados com

quadros infecciosos associados.

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ativ

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P=0,004

Anos

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

0 1 2 3 4 5 6 7

106 103 93 73 50 31 17 2

44 39 31 24 14 11 6 3

Nº EM RISCO

AUA <=10, 11,3% (5,3-19,7%) em 5 anos

AUA >10, 34,8% (17,9-52,3%) em 5 anos

Óbitos

Óbitos

Abreviação: FB, falha bioquímica.* Figuras adaptadas da apresentação original.


Sem dúvida, o IMRT é

uma técnica necessária

para minimizar a

toxicidade associada ao

escalonamento de dose.

único episódio após o tratamento, sem se repetir no decorrer do seguimento. Esses poderiam estar também relacionados com quadros infecciosos associados. A informação mais relevante desse estudo foi a importância da seleção de pacientes para o hipofracionamento, estes devem ter boa função urinária e avaliada previamente à RT.

rtoG 0126 (rt3d vs Imrt)O Dr. Jeff Michalski apresentou os resultados pre-liminares de toxicidade do estudo RTOG 0126 em câncer de próstata comparando RT conformacio-nal 3D (RT3D) vs IMRT. Originalmente, o RTOG 0126 foi um estudo sobre escalonamento de dose comparando alta dose (79,2Gy) com dose padrão (70,2Gy), utilizando inicialmente RT3D e poste-riormente IMRT em pacientes com risco interme-diário (figura 5).

Figura 6: toxicidade gi/gu aguda. Figura 7: toxicidade gi/gu tardia.

Toxi

cida

de (%

)

RT3D IMRT

Grau 2+GIU/GI

Grau 3+GIU/GI

Grau 3+GI

Grau 3+GU

Grau 2+GI

Grau 2+GU

Grau 3+

Grau 2+

{{

15,1%

9,7%

P= 0,25

P=0,042

P=0,14

P= 0,45P= 0,95 P= 0,75

20

18

16

14

12

10

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RT3D IMRT

Grau 2+GIU/GI

Grau 3+GIU/GI

Grau 3+GI

Grau 3+GU

Grau 2+GI

Grau 2+GU

Grau 3+

Grau 2+

P= 0,37

22,0%

5,0%2,0%

15,1%

P= 0,039P= 0,94

P= 0,16 P= 0,09P= 0,95

0

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10

15

20

25

30

35

40

45

50

Figura 5: esquema revisado do estudo rtog 0126.

Abreviação: PTV, planning target volume - volume de planejamento do alvo

1. GRUPO DE RISCOEscore de Gleason 6 e PSA 10-20Escore de Gleason 7 e PSA ≤15

2. TRATAMENTO3DCRTIMRT

BRAÇO 1Prescrição mínima PTV 70,2Gy em 39 frações

BRAÇO 2Prescrição mínima PTV 79,2Gy em 44 frações

ESTRATIFICAÇÃO

RANDOMIZAÇÃO

Um total de 748 pacientes foram avaliados, sendo 491 tratados com RT3D e 257 com IMRT. O se-guimento mediano foi de 4,6 e 3,5 anos para os pacientes tratados com RT3D e IMRT, respectiva-mente. Houve uma redução significativa do vo-lume de reto e bexiga irradiados com altas doses (P<0,0001) com IMRT. Isso foi traduzido em re-dução de complicações agudas gastrointestinais e GU grau 2+ de 15% para 9% (P=0,042), ver figura 6. O IMRT também reduziu significativamente a toxicidade tardia Gl grau 2+ de 22% para 15% (P=0,039), ver figura 7.

análIse CrítICa

Vale ressaltar que este não foi originalmente um estudo ran-domizado comparando RT3D com IMRT, e sim um estudo so-bre escalonamento de dose. Os resultados apresentados ante-riomente não traduzem a real situação dos tratamentos atuais utilizando-se IMRT guiado por imagem (Image Guided Radio-therapy ou IGRT), pois o estu-do foi conduzido em uma época que antecedeu essa tecnologia. Desta forma, a toxicidade GI/GU apresenta-se consideravelmente menor na era atual do IMRT. Nos resultados do Memorial Slo-an Kettering Cancer Center em pacientes tratados com altíssimas doses (81Gy) utilizando-se IMRT, apenas 5% desenvolveram toxicidade GI grau ≥ 2.

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13

* Fig

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o orig

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.


O parâmetro dosimétrico mais rigoroso e que im-pactou em menor toxicidade (V75 <10%) neste es-tudo foi alcançado em 34% dos casos utilizando IMRT e apenas em 12% com RT3D. Sem dúvida, o IMRT é uma técnica necessária para minimizar a toxicidade associada ao escalonamento de dose.

aCCord 12A terceira apresentação foi o estudo francês ACCORD12, um estudo randomizado avaliando uso de quimio e radioterapia neoadjuvante em câncer de reto. O autor apresentou os resultados clínicos aos 3 anos. O tratamento neoadjuvante standard realizado anteriormente com 45Gy em 25 frações realizadas em 5 semanas associado a 5-FU 225 mg/m2 foi modificado em 3 aspectos: 1) escalonamento de dose para 50Gy em 25 frações (2Gy/dia), proporcionando um aumento da dose biológica efetiva (BED) em 15%; 2) inclusão de oxaliplatina (50 mg/m2); e 3) utilização de capeci-tabina (1600 mg/m2/d) em vez de 5-FU (figura 8).

Foram aceitos neste estudo pacientes com adeno-carcinoma, idade ≤ 80 anos, tumores T3-T4 resse-cáveis (reto médio e baixo) e T2 (reto baixo). Os pacientes foram tratados com RT3D (figura 9).

Figura 8: esquema do estudo accord12. grupos: cap45 (45gy com capecitabina) e capox50 (50gy com capecitabina e oxaliplatina).

R

TME

RT (45) + Cap

RT (50) + Cap

+ oxaliplatina

ACCORD 12(598 pts)

Figura 9: volumes irradiados através de rt3d.

O limite superior do campo pélvico foi a junção L5-S1 e houve inclusão de todo o sacro, pois a maioria das recidivas ocorre na pelve baixa e na região pré-sacral. Quinhentos e noventa e oito pa-cientes foram incluídos neste estudo ao longo de 2,9 anos envolvendo 56 centros de tratamento. A idade mediana foi de 63 anos e 87% eram T3. O seguimento mediano foi de 36,8 meses. O objetivo deste estudo foi avaliar sobrevida global (SG), so-brevida livre de doença (SLD), recidiva local (RL) e doença metastática (DM). A toxicidade também foi avaliada (CTC NCI versão 3.0). Esta atualização de 3 anos demonstrou equiva-lência entre os esquemas. Não houve diferença estatisticamente significativa entre Cap45 e Ca-pox50 em todos os objetivos avaliados. Quando comparado com Cap45, Capox50 não demonstrou piora de função intestinal e qualidade de vida nos pacientes. Houve um aumento significativo em SLD nos pacientes com boa performance (74% vs 58%, P=0,004) e naqueles que obtiveram resposta clínica completa vs doença estável (92% vs 66%, P=0,0002). Noventa por cento dos pacientes esta-diados cirurgicamente como T0-1 estavam livres de doença em 3 anos. O status linfonodal cirúrgi-co também foi fator preditivo de sobrevida sem doença (79% em N0 vs 58% em N1-2). O autor concluiu que: 1) oxaliplatina aumentou a toxicidade (diarreia) sem impactar em aumento de resposta patológica (não foi um bom radiossensi-bilizador); 2) 50Gy em 5 semanas aumentou o ín-dice de resposta patológica completa; e 3) a capeci-tabina apresentou atividade semelhante ao 5-FU. 14

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O autor terminou sua apresentação propondo outro esquema com 50Gy em 25 dias (redução do campo aos 40Gy) associado a capecitabina 1.600 mg/m2/dia nos dias de tratamento radiote-rápico. Este esquema proposto foi denominado “CAP 50”.

análIse CrítICa

O ACCORD12 foi desenvolvido para demons-trar resultados superiores aqueles obtidos no es-tudo francês FFCD 9203, que mostrou benefício da neoadjuvância com 45Gy associado a 5-FU vs 45Gy sem quimioterapia em resposta patológica e controle local. Entretanto, os investigadores do ACCORD12 desenvolveram um desenho que di-ficulta a comparação dos resultados entre esses dois estudos: primeiro, eles elevaram a dose de RT simultâneo à adição de oxaliplatina no grupo experimental; segundo, mudaram a quimiotera-pia padrão de 5-FU para capecitabina; terceiro, o objetivo primário foi resposta patológica comple-ta, um marcador que ainda não está claramente estabelecido como patognomônico de maior SG ou controle local; quarto, o estudo foi desenhado para detectar uma grande diferença em resposta patológica completa (de 11% para 20%) porém, para detectar tal diferença seria necessário um número muito maior de pacientes; quinto, o uso de quimioterapia adjuvante foi deixado a crité-

rio do médico responsável e o uso de tratamen-tos adjuvantes pode ter impactado diretamente nos resultados de RL, SLD e SG. Não há espaço para o uso de oxaliplatina em neo-adjuvância para câncer de reto. Estudos randomizados anteriormente publicados já haviam demonstrado que o uso de oxaliplatina não me-lhorou significativamente o índice de resposta patoló-gica completa, o índice de preservação esfincteriana ou o controle local (STAR-01, NSABP-R04 e CAO/ARO-04). Sendo assim, o ACCORD12 corrobora esses resultados. Assim, 50 a 50,4Gy associa-do a capecitabina ou 5-FU (infusão contínua) continua sendo o tratamento de es-colha em neoadjuvância de câncer de reto.

rtoG 0617Por fim, foi apresentado o RTOG 0617, um estudo randomizado de fase III comparando a RT com dose convencional de 60Gy vs alta dose de 74Gy

Figura 10: esquema do estudo rtog 0617.

BRAÇO AQuimioterapia concomitante*RT 60Gy, 5x semana por 6 semanas

TRATAMENTO CONCOMITANTE TRATAMENTO DE CONSOLIDAÇÃO

ESTR

ATIF

ICAÇ

ÃO

RAN

DO

MIZ

AÇÃO

TÉCNICA RT1. RT3D2. IMRT

ZUBROD(PERFORMANCE STATUS)1. 02. 1

ESTADIAMENTO COM PET1. NÃO2. SIM

HISTOLOGIA 1. ESCAMOSO 2. NÃO ESCAMOSO

BRAÇO BQuimioterapia concomitante*RT 74Gy, 5x semana por 7,5 semanas

BRAÇO CQuimioterapia concomitante* eCetuximabeRT 60Gy, 5x semana por 6 semanas

BRAÇO DQuimioterapia concomitante* eCetuximabeRT 74Gy, 5x semana por 7,5 semanas

BRAÇO AQuimioterapia de consolidação*

BRAÇO BQuimioterapia de consolidação*

BRAÇO CQuimioterapia de consolidação* eCetuximabe

BRAÇO DQuimioterapia de consolidação* eCetuximabe

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Estudos randomizados anteriormente

publicados já haviam

demonstrado que o uso de oxaliplatina

não melhorou significativamente

o índice de resposta

patológica completa, o índice

de preservação esfincteriana ou o controle

local (STaR-01,NSabP-R04 e

CaO/aRO-04).

* Fig

ura a

dapt

ada d

o art

igo o

rigin

al.

*carboplatina e paclitaxel


associada a carboplatina/paclitaxel concomitan-te e de consolidação, com ou sem cetuximabe em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células estádio III. Este foi um estudo de 4 braços, com esquema de randomização 2x2 (figura 10). Nas variáveis de estratificação foram incluídos: 1) técnica (RT3D vs IMRT); 2) performance status; 3) uso ou não de PET/CT para estadiamento; e 4) histologia. Em geral, foram considerados candidatos a este protocolo pacientes com carcinoma não pequenas células, estádio IIIA/B, sem adenopatia supraclavicular ou hilar contra-lateral, bom performance status e, que tivessem uma função pulmonar ade-quada. O estudo foi conduzido entre novembro de 2007 e junho de 2011 com 426 pacientes elegíveis. O objetivo primário foi SG. O esquema 2x2 avaliou a dose de radiação e o uso de cetuximabe. A hipóte-se inicial foi de que a sobrevida mediana aumen-taria de 17,1 meses (RTOG 9410) para 24 meses (estudos fase I/II anteriores do RTOG e CALGB).

Os dois grupos de pacientes foram balanceados (figura 11). Este foi o primeiro estudo conduzido pelo RTOG que permitiu a utilização de IMRT em câncer de pulmão, tendo aproximadamente 45% dos pacientes em cada braço tratados com esta técnica. Além disso, o estadiamento com PET/CT foi permitido e utilizado na maioria dos pacien-tes, mas não obrigatório.Na avaliação dos resultados, não houve diferen-ça significativa em toxicidade entre os dois gru-pos avaliados. O tempo de seguimento mediano foi relativamente curto (11,3 meses). Na projeção de 12 meses, 81% dos pacientes estavam vivos no grupo de dose padrão vs 70% no de alta dose de RT representando sobrevida mediana de 21,7 vs 20,7 meses para estes dois grupos, respectiva-mente (P=0,02), ver figura 12. Vale ressaltar que esses resultados ainda são superiores àqueles obtidos no melhor grupo do estudo RTOG 9419 (SG em 1 ano foi de 62% e a sobrevida mediana de 17 meses).

Figura 11: características dos pacientes.

IDADE(MEDIANA)

60Gy(n=216)

74Gy(n=208)

SEXO MASCULINO FEMININO

RAÇA OUTRAS BRANCA

TÉCNICA RT RT3D IMRT

ESTADIAMENTO COM PET

HISTOLOGIA ADENOCARCINOMA ESCAMOSO NSCLC NOS

ESTADIAMENTO AJCC ESTÁDIO IIIA ESTÁDIO IIIB

64

127 (58,8%)89 (41,2%)

27 (12,5%)189 (87,5%)

116 (57,3%)100 (46,3%)

91,2%

86 (39,8%)86 (39,8%)39 (18,1%)

64

119 (57,2%)89 (42,8%)

30 (14,4%)178 (85,6%)

113 (54,3%)95 (45,7%)

88,9%

73 (35,1%)96 (46,2%)33 (15,9%)

138 (65,7%)72 (34,3%)

131 (63,6%)75 (36,4%)

16d

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2011,

ast

ro

2011

* Figura adaptada da apresentação original.


Os autores foram surpreendidos com esses resul-tados negativos no grupo de alta dose e busca-ram explicação através da análise de variáveis e covariáveis. Os fatores significativos na análise univariada foram: idade, histologia, sexo, vo-lume tumoral e volume total de pulmão. Poste-riormente, permaneceram significativos de maior SG na análise multivariada: dose de RT (60Gy), histologia (tumores não escamosos) e volume tu-moral (tumores menores). Esses resultados foram

17d

Est

aq

uEs

| i

wcll

2011,

ast

ro

2011

Figura 12: sobrevida global (sg) no estudo rtog 0617.

Sobr

evid

a Gl

obal

(%)

100

75

50

25

0

Meses desde a randomização

P*= 0,02HR= 1,45 (1,02, 2,05)

0 3 6 9 12

60Gy 58 21374Gy 70 204

ÓBITOS TOTAL

60Gy 213 190 149 124 10474Gy 204 175 137 116 93

PACIENTES EM RISCO

responsáveis pelo fechamento do braço de alta dose de RT neste estudo. O RTOG 0617 permane-ce aberto até o momento incluindo pacientes que serão tratados com dose de 60Gy e randomizados para receber ou não cetuximabe. Felizmente, não houve aumento de toxicidade nos pacientes trata-dos com alta dose. O autor concluiu a apresenta-ção afirmando que, até o momento, não há indica-ção para escalonamento dose até 74Gy em câncer de pulmão avançado (evidência nível I).

análIse CrítICa

Estes resultados chamaram a atenção para crité-rios dosimétricos. Talvez os resultados inferiores no grupo de alta dose seja um reflexo de: 1) uso de critérios dosimétricos mais permissíveis nos pacientes tratados com alta dose (foi permitido prescrever até 10% a menos no volume planejado quando a dose total fosse 74Gy), 2) uso de siste-mas de planejamento com algoritmos inferiores ao de Monte Carlo (mais preciso algoritmo). Nes-tes resultados preliminares, recidiva local ainda não foi avaliada. Se na próxima atualização for evidenciada menor recidiva local no grupo de alta dose e elevada incidência de mortes por doen- ça metastática distante, talvez possamos voltar a pensar em escalonamento de dose em câncer de pulmão avançado (e incluir RT estereotática como boost) além de reavaliar os esquemas de tratamen-to sistêmicos associados à RT. Por hora, aguarda-remos os benefícios do uso ou não de cetuximabe.

* Fig

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ANALISANDO OS NÚMEROS DOS ARTIGOSJULIANE MUSACChIO Gerente de Hematologia do Grupo COI

Mestre em Hematologia pela UFRJDoutora em Medicina pela UFRJ

Epidemiologia e política pública

Figura 1: diagrama do modelo epidemiológico clássico de Fator de risco.

Figura 2: diagrama do modelo epidemiológico expandido.

O maior papel da epidemiologia é servir de base para o desenvolvimento de políticas que afetem a saúde humana e incluam a prevenção e o controle de doenças.A identificação de populações sob um risco au-mentado e a análise de custos e benefícios para se eliminar ou reduzir a exposição aos agentes

causais requerem um enten-dimento de conceitos básicos de epidemiologia e a inter-pretação de achados dos estu-dos epidemiológicos.Avaliar a importância da evi-dência encontrada e identifi-car qualquer limite na inferên-cia como a generalização dos achados é extremamente críti-co. Desta forma, a epidemio-logia pode ser considerada a ciência básica da prevenção.No entanto, uma questão sur-

ge: qual a quantidade de dados epidemiológicos é necessária para justificar um esforço para a pre-venção de determinadas doenças? Obviamente, não há uma resposta fácil para essa pergunta. Isso varia se a prevenção for primária ou secundária.Se a prevenção for primária, a resposta depende da gravidade da doença, dos custos envolvidos, do nível de evidência que implica o fator causal e da dificuldade de reduzir ou eliminar a exposição àquele fator.Em relação à prevenção secundária, ou seja, quando medidas são tomadas para se evitar uma recidiva

de doença, a abordagem é um pouco diferente. Ain-da considera-se a gravidade da doença neste con-texto, mas devemos questionar se podemos detec-tá-la mais cedo que o usual pelo teste de screening, quão invasivo e caro é o teste de detecção, os efei-tos deletérios associados ao screening e se há bene-fício de iniciar o tratamento em um estádio mais precoce que quando detectado usualmente. Nos últimos anos, uma atenção considerável tem sido dada para a expansão do modelo epidemio-lógico tradicional dos fatores de risco quando há fatores independentes para o aparecimento de de-terminada doença (figura 1). Deve-se considerar, além dos fatores adversos, o impacto econômico, social e psicológico no paciente, na própria famí-lia e na comunidade, como visto na figura 2.O modelo atualmente adotado é ainda mais com-plexo. A relação é influenciada pelos determinan-

O maior papel da epidemiologia é servir de base para o desenvolvimento de políticas que afetem a saúde humana e incluam a prevenção e o controle de doenças.

fatores que determinam

exposição

efeitos econômicos,

sociais e psicológicos

fator de risco

doença

fator de risco

doença


an

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san

do o

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úM

Er

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do

s a

rtig

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19

REFERÊNCIAS BIBLIOGRáFICAS

1. Hill AB: The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295-300.2. Rose G: Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol.1985;14:22-38.3. Gordis L: Epidemiology Third Edition: Chapter 19, 2004.

Figura 3: diagrama do modelo epidemiológico expandido com susceptibilidade.

efeitos econômicos,

sociais e psicológicos

fatores determinantes de

susceptiBilidade ou vulneraBilidade

doença

tes de susceptibilidade do indivíduo à exposição, que incluem fatores genéticos e outras influências, conforme apresentado na figura 3.Em qualquer caso, decidir quantos e quais os ti-pos de dados necessários para a prevenção de-pende dos valores da sociedade e de suas priori-

fatores que determinam

exposição

fator de risco

dades. A epidemiologia, juntamente com outras disciplinas, pode fornecer os dados científicos relevantes para a questão de risco e prevenção.No entanto, a decisão final para se iniciar um pro-grama de prevenção será determinada por consi-derações econômicas e políticas, bem como pelos valores sociais. Ao mesmo tempo, espera-se que essas decisões tenham base em evidências cientí-ficas sólidas fornecidas pela epidemiologia e ou-tras disciplinas.É importante distinguir entre a exposição macro-ambiental e microambiental. A exposição no ma-croambiente se refere à exposição à poluição do ar, que afeta populações e comunidades inteiras. Já as exposições microambientais se referem aos fatores que afetam um indivíduo específico, como dieta, tabagismo e consumo de álcool. Do ponto de vista de prevenção, a exposição ao macroambiente é muito mais fácil de controlar e modificar, o que pode ser feito por meio de legis-lação e regulação. Em contraste, a modificação de fatores do microambiente depende da mudança de hábitos individuais e do estilo de vida, que é um desafio muito maior.Em relação aos fatores do microambiente, um grande problema é que a evidência científica e a estimativa de risco não são suficientes para indu-zir o indivíduo a mudar seus hábitos. O compor-tamento individual pode diferir na dependência de um prognóstico bom ou ruim.


RADARRICARDO DE Sá BIGNI Responsável Técnico – TMO Hospital de Clínicas de Niterói

Coordenador TMO – Grupo COI

Há cerca de trinta anos foi realizado o primeiro transplante de medula óssea no Brasil. Desde então diversas instituições brasileiras se desenvolveram neste campo, sendo muito evidente a contribuição do setor público, quase que na sua totalidade. Isto se deve às necessidades de estrutura física, insu-mos e recursos humanos muito diferenciados, de alta complexidade e custo elevado. Às instituições públicas coube a responsabilidade de oferecer à população esta modalidade de tratamento.O setor complementar de assistência à saúde, ou seja, aquele constituído de planos e seguradoras de saúde, veio a ser integrado à responsabilida-de de cobertura de transplantes de medula óssea apenas em 2008. Além disso, isso foi inicialmente limitado aos transplantes autólogos. É necessário pontuar que mesmo pouco antes do ano 2000, al-gumas instituições hospitalares privadas já reali-zavam esses procedimentos, geralmente porque algumas seguradoras de saúde davam cobertura a casos selecionados ou por força de ações judiciais movidas pelos pacientes.Mais especificamente no Estado do Rio de Janeiro, na primeira metade da década dos anos 2000, ti-vemos como pilares de sustentação para o desen-volvimento do transplante de medula óssea no setor privado os serviços criados na ala privada do hospital do Fundão (UFRJ) e pelo Hospital de Clínicas de Niterói. Outros três hospitais privados foram autorizados pelo Ministério da Saúde a re-alizar transplantes deste tipo, e de fato o fizeram, entretanto de forma esporádica. Sendo assim, considerando as limitações impostas pelo siste-ma, por restrições de cobertura ainda não obriga-tória pela Agência Nacional de Saúde Suplemen-tar (ANS) e por questões de acordos econômicos entre seguradoras e hospitais, os dois centros pri-meiramente citados predominaram na realização de transplantes autólogos de medula óssea.A partir de meados do ano de 2008, quando foi publicada como portaria no Diário Oficial da União, a obrigatoriedade da cobertura de custos de transplantes autólogos de medula óssea por parte de seguradoras e planos de saúde houve um aumento muito expressivo da realização des-

tes procedimentos no setor privado. E o que se notou foi que não foram abertos novos centros de transplantes, e sim um aprimoramento e maior investimento do setor nas estruturas hospitalares que já estavam em funcionamento. No caso do Hospital de Clínicas de Niterói, houve aumento do número de leitos e a criação de uma ala exclu-siva para transplantes.O próprio setor privado regulou a forma de autorização e refe-rência de seus segurados para os hospitais específicos, entre aqueles autorizados pelo Minis-tério da Saúde, de acordo com seus critérios e relações financei-ras, buscando a melhor relação de custo-efetividade.No momento atual, contabili-zamos mais de 120 transplantes autólogos realizados desde o se-gundo semestre de 2008. E segue-se o caminho para elevação a um novo patamar que é o estabe-lecimento sistemático de uma estrutura que aten-da a demanda de realização de transplantes alo-gênicos de medula óssea, que no Estado do Rio de Janeiro concentra-se quase em sua totalidade na responsabilidade do sistema público de saú-de, mesmo após revisão da portaria ministerial que redefiniu, em 2010, as obrigatoriedades de cobertura pelas seguradoras de saúde, incluindo a modalidade alogênica. Esta última requer não apenas adequação da estrutura física, mas tam-bém de todas as interfaces no tocante aos custos. E isso certamente deverá causar uma restrição no número de centros que deverão estar não somen-te capacitados tecnicamente, como também se mostrar custo-efetivos para manter a viabilidade econômica na relação com a prestação de servi-ços juntos às seguradoras de saúde. O Hospital de Clínicas de Niterói, sob responsabilidade da equipe da Clínicas Oncológicas Integradas (COI), e contando com mais 4 equipes clínicas, desponta provavelmente como o piloto nesta transição e é esperada a evolução para a realização também de transplantes alogênicos a partir de março de 2012.

Desenvolvimento do transplante de medula óssea no setor privado do Rio de Janeiro

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No momento atual,

contabilizamos mais de 120 transplantes

autólogos realizados

desde o segundo semestre de 2008.


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21

SEÇÃO MULTIDISCIPLINAR

Pensar em minimizar as interações medicamen-tosas e diminuir o abandono dos tratamentos concomitantes com a terapia antineoplásica são os desafios enfrentados pelas equipes de farmá-cia oncológica. A todo momento reflete-se sobre a integralidade das ações e dos serviços de saú-de que visam aumentar a segurança do paciente. Atualmente, um conceito bastante empregado é o da assistência farmacêutica, a qual é considera-da parte fundamental dos serviços e programas voltados à saúde, por ser identificada como um processo dinâmico, que abrange não apenas os medicamentos como também todos os demais profissionais de saúde envolvidos.A atenção farmacêutica é uma área dentro da as-sistência farmacêutica que foca suas atividades no paciente, em um processo humanizado. Tem por base o acompanhamento farmacoterapêutico, buscando a obtenção dos resultados terapêuticos desejados por meio da resolução de problemas como a interação medicamentosa, com a defini-ção de uma atividade clínica para o farmacêutico (Cipolle, et al. 2000). O farmacêutico deve não ape-nas monitorar o uso de medicamentos, mas tam-bém atuar na sua implementação e no acompa-nhamento da resposta ao tratamento, observando as possíveis interações medicamentosas. Com esses cuidados, o profissional será capaz de for-necer subsídios à equipe no que diz respeito ao medicamento, estabelecendo mecanismos para decidir e garantir a adesão ao tratamento.Para acompanhamento dos pacientes que par-ticipam do programa de atenção farmacêutica vem sendo aplicada uma metodologia conhecida como Método Dáder: guia de seguimento farma-coterapêutico. Este método baseia-se na obtenção da história farmacoterapêutica do paciente, nos problemas de saúde e nos medicamentos que o paciente utiliza, de forma a identificar e resolver os possíveis problemas relacionados com medica-mentos (PRM), através de intervenções farmacêu-ticas e posterior avaliação dos resultados obtidos.Para o paciente oncológico o seguimento no pro-grama de atenção farmacêutica é imprescindível,

MARCOS COELhO SOARES 1, 2, 3, 4

FABIANO hOSkEN POMBO 1, 5

Atenção farmacêutica a pacientes oncológicos

farmácia 1- Farmacêutico Industrial2- Farmacêutico Bioquímico3- Mestre em Patologia experimental4- Coordenador de Operações do Grupo COI5- Diretor de Operações do Grupo COI

Figura: Formulário “atenção Farmacêutica – registro de medicamentos utilizados”.

visto que as consequências de problemas com a terapia antineoplásica podem ser bastante graves, resultando em danos irreversíveis e até mesmo na progressão da doença. Para que isso não ocorra, foi desenvolvido na COI o formulário “Atenção Farmacêutica – Registro de medicamentos utiliza-dos” (figura). Neste formulário, constam as me-dicações utilizadas pelo paciente e todas as infor-mações pertinentes a sua utilização, como tempo de uso, dose, posologia e a recomendação médica, entre outras observações que têm por objetivo en-riquecer o acompanhamento farmacoterapêutico.

Med

icam

ento

1 Nome: Prescrito pelo médico? Sim Não

Como? Nas refeições: Antes 1x 2x 3x outro Depois

Horários:

Vezes ao dia:

Qual líquido utilizado?

Desde quando? Até quando?

Observações:

Para quê?

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2

Nome: Prescrito pelo médico? Sim Não


Horários:

Vezes ao dia:



Observações:

Para quê?

Med

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3 Nome: Prescrito pelo médico? Sim Não


Horários:

Vezes ao dia:



Observações:

Para quê?


CASO CLÍNICO

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22

Figura 1: aparecimento de Formações expansivas em amígdalas e linFadenomegalias cervicais em agosto de 2009.

JULIANE MUSACChIOMáRCIO hORICARLOS E. PIZZINODANIEL MERCANTEANOUChkA LAVELLE

Recidiva de linfoma não hodgkin difuso de grandes células B tratada com Bendamustina como agente único: relato de caso

Hematologistas do Grupo COI

relato de Caso ClínICo

Paciente do sexo feminino, 64 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e obesidade mórbida, teve diagnóstico de linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B estádio IA, em região cervical, em novembro de 2002. Foi inicialmente tratada com 3 ciclos de CHOP associados à radioterapia em campo envolvi-do na dose de 3600 cGy, com término em março

de 2003. Porém, apresentou recidiva de doença em na-sofaringe, região cervical e supraclavicular em julho de 2004, sendo tratada com 8 ciclos do esquema quimio-terápico R-CHOP até agosto de 2005. Os exames pós-tra-tamento revelaram remissão de doença. Em fevereiro de 2006, as to-mografias computadorizadas de tórax, abdome e pelve evi-denciaram linfadenomegalia em axila direita, com 33 mm, em cadeia inguinal esquerda (não detectados em exames anteriores). Foi iniciado tra-tamento com 3 ciclos do es-quema quimioterápico R-ICE

até julho de 2006 e então encaminhada para reali-zação de transplante autólogo de medula óssea, atingindo remissão completa. Em agosto de 2009, houve aparecimento de for-mações expansivas em amígdalas (figura 1) e linfadenomegalias cervicais. A tomografia com-putadorizada de região cervical evidenciou lin-fonodos com áreas de degeneração cística e ne-crótica em níveis IB, II, III e IV bilateralmente, maiores à esquerda. Havia, também, presença de esplenomegalia, de 15 cm e linfadenomegalia in-guinal à tomografia computadorizada de abdo-me e pelve.

A recidiva de linfoma difuso de grandes células B foi confirmada por biópsia de gânglio cervi-cal. Inicialmente, foram programados 6 ciclos de R-GEMOX, a partir de outubro de 2009. No en-tanto, houve progressão de doença após o quarto ciclo, sendo interrompido o tratamento. A bendamustina na dose de 120 mg/m2 no D1 e D2 foi iniciada após progressão, levando à re-missão completa da doença após o terceiro ciclo, conforme demonstrado no exame de PET-CT (fi-gura 2). Foram completados 6 ciclos com a refe-rida medicação, com término em junho de 2010. No momento, a paciente encontra-se em excelente estado geral e em remissão completa de doença.dIsCussão

A bendamustina, cujos nomes comerciais são Ri-bomustin e Treanda, é uma medicação quimiote-rápica da classe das mostardas nitrogenadas, usa-da no tratamento da leucemia linfocítica crônica e dos linfomas. Ela pertence à categoria de agentes alquilantes e vem também sendo estudada para o tratamento de sarcomas.A bendamustina foi descoberta na Alemanha Oci-dental em 1963 por Krebs e Ozegowski e, até 1990,

a bendamustina foi descoberta na alemanha Ocidental em 1963 por krebs e Ozegowski e, até 1990, somente estava disponível para uso neste país em pacientes com leucemia linfocítica crônica, linfoma de Hodgkin, linfoma não Hodgkin, mieloma múltiplo e câncer de pulmão.


ca

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lín

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23

Figura 2: imagem do pet/ct após 4º ciclo de r-gemox, com evidência de doença em atividade (exame realizado antes da mudança de protocolo para bendamustina).

somente estava disponível para uso neste país em pacientes com leucemia linfocítica crônica, linfo-ma de Hodgkin, linfoma não Hodgkin, mieloma múltiplo e câncer de pulmão.

Em março de 2008, a Cephalon recebeu aprovação pela Food and Drug Administration (FDA) para comercialização da medicação nos Estados Unidos, vendida sob o nome Treanda para o tratamen-to de pacientes com leucemia lin-focítica crônica.Em outubro de 2008, seu uso foi liberado nos Estados Unidos para o tratamento de pacientes

com linfoma não Hodgkin indolente e que pro-grediram nos primeiros seis meses de esquemas que continham ou não rituximabe.No Brasil, a medicação infelizmente não está dis-ponível, mas é possível consegui-la através de

Portanto, a bendamustina ressurge hoje como um dos medicamentos com maior eficácia para o tratamento da recidiva de linfomas.

importação. Esta medicação pode ser utilizada isoladamente, como aconteceu com a nossa pa-ciente, ou em combinação com outros agentes quimioterápicos / imunológicos como etoposide, mitoxantrona, rituximabe, metotrexate, fludara-bina, vincristina e prednisona.Os eventos adversos são os mesmos apresentados pelos agentes alquilantes: náuseas, vômitos, diar-reia, fadiga, febre, constipação, emagrecimento, tosse, cefaleia, dispneia, rash e mielossupressão com anemia, neutropenia e trombocitopenia pro-longadas.Portanto, a bendamustina ressurge hoje como um dos medicamentos com maior eficácia para o tratamento da recidiva de linfomas. Vários es-tudos estão em andamento com esta medicação como agente único ou em combinação, principal-mente para o tratamento de pacientes com lin-foma folicular e leucemia linfocítica crônica em recaída ou recidiva.

oPeriódic

ExPEDIENTE PATROCINADORES

Janeiro / Fevereiro / Março de 2012 • Ano V • Número 19

ICOI – Instituto COI de Educação e Pesquisa

MD.X Barra Medical Center Av. das Américas, 6.205/ Loja E – Barra da TijucaCEP: 22793-080 – Rio de Janeiro/ RJTel.: 21 3385-2000 / Fax.: 21 3385-2002De segunda-feira a sexta-feira das 7h30 às 21h.

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