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MEDICINA TRANSFUSIONAL

DANIEL MERCANTE

MEDICINA TRANSFUSIONAL

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DO SANGUE E DA MEDULA ÓSSEA

ANTÍGENOS E ANTICORPOS DE CÉLULAS SANGUÍNEAS

HISTÓRICO, ORGANIZAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

CICLO DO SANGUE

COMPONENTES E DERIVADOS DO SANGUE

AFÉRESES

SUPORTE TRANSFUSIONAL

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

INFECÇÕES TRANSMITIDAS POR TRANSFUSÃO

TRANSFUSÃO NO SÉCULO XXI


HEMATOPOESE



HEMATOPOESE


HEMOGLOBINA


COMPOSIÇÃO E FUNÇÕES DO PLASMA HUMANO


FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO


FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO


MEMBRANA ERITROCITÁRIA

Composta por lipídeos, proteínas e carboidratos, que interagem de forma dinâmica, e estruturas fluídas que proporcionam força e flexibilidade necessária para hemácia sobreviver 4 meses na circulação

A superfície externa da membrana contém estruturas antigênicas, que originam os sistemas de grupos sanguineos.

Aproximadamente 270 antígenos distribuídos em 29 sistemas de grupos sanguineos


MEMBRANA ERITROCITÁRIA


SISTEMA ABO


SISTEMA RH

Maior e mais complexo sistema de grupos sanguíneos

2 genes:

- RHD – codifica antígeno D – D ou d. Por ser o mais importante denominamos Rh + ou -, respectivamente

- RHCE – codifica dois pares de antígenos C/c e E/e

Antígenos D fracos


SISTEMA RH



HISTÓRICO


HISTÓRICO


HISTÓRICO


HISTÓRICO


HISTÓRICO


ORGANIZAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

LEGISLAÇÃO NACIONAL (LEIS, DECRETOS, PORTARIA – RDC) - PRÓ-SANGUE, HEMOBRAS, HEMORREDE

COMITÊ HOSPITALAR DE TRANSFUSÃO

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO (POP)

VIGILÂNCIA SANITÁRIA

ACREDITAÇÃO

CICLO DO SANGUE

DEFINIÇÕES

CAPTAÇÃO

TRIAGEM

COLETA

TESTES LABORATORIAIS

PROCESSAMENTO

ARMAZENAMENTO

DISTRIBUIÇÃO

CICLO DO SANGUE

DOADORES

- VOLUNTÁRIO

- PRIMEIRA VEZ

- REPETIÇÃO

- ESPORÁDICO

DEFINIÇÕES

TIPOS DE DOAÇÃO

- REPOSIÇÃO

- VINCULADA

- ESPONTÂNEA

- AUTÓLOGA

CAPTAÇÃO

Até a década de 80 a captação era empírica e coercitiva

Atualmente há necessidade de profissional treinado com perfil de liderança, ética, profissionalismo, sociabilidade, capacidade de persuasão, criatividade, autoconfiança, entusiasmo, domínio da comunicação oral, conhecimento da política nacional e institucional de sangue, do mercado e da população, além de marketing social.

70% dos captadores são Assistentes Sociais.

CICLO DO SANGUE

CAPTAÇÃO

Técnicas:

- Interpessoal (pessoa/pessoa): telefone, carta, telegrama, mensagem eletrônica

- Maciça (pessoa/grupos): cartazes, revistas, panfletos, adesivos, mídia (escrita, falada e televisiva.)

Uso de benefícios na captação de doadores

- Lei 229 de 28/2/67: abono de 1 dia de trabalho/ ano

- Brindes, pequenos presentes, pagamentos indiretos (transporte, alimentação, entrada para eventos) e outros.

CICLO DO SANGUE

CICLO DO SANGUE

TRIAGEM CLÍNICA

PROFISSIONAL DE SAÚDE CAPACITADO DE NÍVEL SUPERIOR

POSTURA ÉTICA

AMBIENTE COM PRIVACIDADE

SIGILO PROFISSIONAL

CONHECIMENTO TÉCNICO

DOADOR APTO OU INAPTO (TEMPORÁRIO OU DEFINITIVO)

CICLO DO SANGUE

TRIAGEM CLÍNICA : CRITÉRIOS PARA PROTEÇÃO DO DOADOR

IDADE – 18 A 65 ANOS

Portaria MS 1353 (13/6/11) - 16 a 18 anos com autorização do responsável e 65 a 67 anos sendo doador prévio

PESO > 50Kg

SEXO - Portaria MS 1353 (13/6/11)– não considerar orientação sexual. Mulheres não podem doar se gestação, puerpério e lactação. Menstruação não é contra-indicação

ALIMENTAÇÃO – não deve estar em jejum, ter evitado alimentos gordurosos. Alcoolismo contra-indica por 12h

CICLO DO SANGUE

TRIAGEM CLÍNICA : CRITÉRIOS PARA PROTEÇÃO DO DOADOR

FREQUÊNCIA DE DOAÇÃO: intervalo >2 meses (homens) e >3 meses (mulheres). Até 4x/ano (homem) e 3x/ano (mulher)

VOLUME COLETADO: 8ml/Kg (mulher) e 9ml/Kg (homem) – com margem de 430-530ml

HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL

SONO REGULAR

DOENÇAS PREEXISTENTES

USO DE MEDICAMENTOS

CICLO DO SANGUE

TRIAGEM CLÍNICA : CRITÉRIOS PARA PROTEÇÃO DO RECEPTOR

TEMPERATURA AXILAR – pode indicar infecção ativa

DOENÇAS PREEXISTENTES – (ex.: tuberculose extra pulmonar)

USO DE MEDICAMENTOS – (ex.: aspirina - 5 dias, βbloqueadores – 48 horas, insulina)

INTEGRIDADE CUTÂNEA – local de venopunção

HÁBITOS DE VIDA

Tatuagem, piercing, acupuntura - inaptidão por 12 meses

Drogas ílicitas (maconha – 12 horas, se IV inapto definitivo)

Comportamento sexual de risco (12meses)

CICLO DO SANGUE

TRIAGEM LABORATORIAL

ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS :

Hemoglobina: >13mg/dl (homem) />12.5mg/dl (mulher)

Hematócrito: >39% (homem) / >38% (mulher)

CICLO DO SANGUE

COLETA

AMBIENTE

IDENTIFICAÇÃO

ASSEPSIA LOCAL – Veia mediana cubital

COLETA DE AMOSTRAS – tipagem sanguinea e sorologias

FLEBOTOMIA – até 15 minutos (média 4-10 minutos)

CURATIVO

LIBERAÇÃO

CICLO DO SANGUE

COLETA

CICLO DO SANGUE

COLETA – EFEITOS COLATERAIS

REAÇÕES VAGAIS

CONVULSÕES

HEMATOMAS

LESÕES DE NERVOS

TETANIA

PUNÇÃO ARTERIAL

COMPLICAÇÕES TARDIAS

CICLO DO SANGUE

TESTES LABORATORIAIS - CLASSIFICAÇÃO ABO

CICLO DO SANGUE

TESTES LABORATORIAIS - CLASSIFICAÇÃO ABO

CICLO DO SANGUE

TESTES LABORATORIAIS - CLASSIFICAÇÃO Rh

CICLO DO SANGUE

TESTES LABORATORIAIS

SOROLOGIAS

CHAGAS

SÍFILIS

HEPATITE B

HEPATITE C

HTLV

HIV

OUTROS (MALÁRIA, CMV)

CICLO DO SANGUE

PROCESSAMENTO

BOLSAS – PVC, TRANSLÚCIDAS, ANTICOAGULANTE/PRESERVANTE

- CPDA (CITRATO, FOSFATO, DEXTROSE E ADENINA)

- SAGM (SÓDIO, ADENINA, GLICOSE E MANITOL)

CENTRÍFUGAS REFRIGERADAS

REFRIGERADORES

FREEZERES (-18 a -30oC, -60 a -80oC e -140 a -150oC)

CICLO DO SANGUE

PROCESSAMENTO

CICLO DO SANGUE

PROCESSAMENTO

CICLO DO SANGUE

PROCESSAMENTO

HEMOCOMPONENTES

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH, CH deleucocitada, CH lavada, CH irradiada, CH congelada, CH de aférese)

CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP randômica, CP de aférese)

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

CICLO DO SANGUE

ARMAZENAMENTO

COMPONENTE ARMAZENAMENTO PERÍODO

SANGUE TOTAL 4 + ou -2 oC 35 DIAS

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

4 + ou -2 oC

35 DIAS (CPDA-1) 42 DIAS (SAG-M)

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

22 + ou - 2oC – AGITAÇÃO

3 A 5 DIAS


- 20 A -30oC

12 MESES

CRIOPRECIPITADO - 20 A -30oC

12 MESES

CICLO DO SANGUE

DISTRIBUIÇÃO

CHECAR RESULTADOS (classif. sanguínea e sorologias)

CADASTRO

ROTULAGEM

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS (filtração, lavagem e irradiação)

DISTRIBUIÇÃO PARA USO

TESTES DE COMPATIBILIDADE

CICLO DO SANGUE

TESTES DE COMPATIBILIDADE

- RECLASSIFICAÇÃO ABO

- PROVA CRUZADA

- PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES (PAI OU COOMBS INDIRETO)

- IDENTIFICAÇÃO DE ALOANTICORPOS

- TESTE DE ANTIGLOBULINA DIRETA (COOMBS DIRETO)

CICLO DO SANGUE

CLASSIFICAÇÃO ABO/Rh DO PACIENTE

CICLO DO SANGUE

PROVA CRUZADA

HEMÁCIAS DO DOADOR E SORO DO RECEPTOR

CICLO DO SANGUE

PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES

P.A.I. OU COOMBS INDIRETO

CICLO DO SANGUE

IDENTIFICAÇÃO DE ALOANTICORPOS

CICLO DO SANGUE

TESTE DE ANTIGLOBULINA DIRETA (COOMBS DIRETO)



220-320ml

Dose

-Criança: 3-4ml/Kg >↑Hb1g/dl

-Adulto: 1CH > ↑Hb 1g/dl

Velocidade de infusão

- 10-15ml/min em até 4h

Procedimentos especiais:

-Leucorredução - Irradiação

-Lavadas - Autólogas



50 A 70ml

DOSE

-1U/10Kg

Velocidade: 30min

Procedimentos especiais:

-Plaquetas de aférese

-Leucorredução

-Irradiação


CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS

INDICAÇÃO: Infecções bacterianas e fúngicas não responsivas ao tratamento convencional, em pacientes com neutropenia grave (<500) ou disfunção neutrofílica

COLETA por estímulo com G-CSF no doador

RESULTADOS CONTROVERSOS



200 a 250ml

Dose 10 a 15ml/Kg

Pode ser usado para transfusão ou na indústria de hemoderivados

É congelado em até 8h

Plasma não congelado

Plasma isento de crio



CRIOPRECIPITADO

10 a 40ml

Líquido sobrenadante do PFC

Dose: 1,5U/10Kg/dia – dividir de 12/12h

Contém: fibrinogênio, fvW, fVIII, fXIII


ALBUMINA

IMUNOGLOBULINA


OUTROS

CONCENTRADO DE f.VIII

CONCENTRADO DE f.IX

CONCENTRADO DE f.VIII RICO EM fvW

COMPLEXO PROTROMBÍNICO

COMPLEXO PROTROMBÍNICO ATIVADO


PROCEDIMENTOS ESPECIAIS – LEUCORREDUÇÃO

RETIRADA DE 99,9% DE LEUCÓCITOS DO HEMOCOMPONENTE

MÉTODOS (CENTRIFUGAÇÃO, LAVAGEM, SEDIMENTAÇÃO, CONGELAMENTO E FILTRAÇÃO – ESTE É O MAIS EFICAZ)

INDICAÇÕES

-PREVENÇÃO DE REAÇÃO TRANSFUSIONAL FEBRIL NÃO HEMOLÍTICA

-PREVENÇÃO DE ALOIMUNIZAÇÃO

-PREVENÇÃO DE TRANSMISSÃO DE DOENÇAS INFECCIOSAS


PROCEDIMENTOS ESPECIAIS – IRRADIAÇÃO

RADIAÇÃO IONIZANTE - DEPLEÇÃO DE LINFÓCITO T

PREVENÇÃO DE DECH (DOENÇA ENXERTO x HOSPEDEIRO TRANSFUSIONAL)

INDICAÇÕES

-FETAL/RN (Tx intrauterina, prematuros, imunodeficiências)

-ADULTOS (Pacientes em tratamento com quimioterapia mieloablativa – incluindo TMO, receptores de sangue doado por familiares ou HLA compatível, LES, uso de Fludarabina)

AFÉRESES

PRINCÍPIOS E TÉCNICAS

CITAFÉRESE

- FINALIDADE TRANSFUSIONAL

plaquetaférese, granulocitaférese e eritrocitaférese

- FINALIDADE TERAPÊUTICA

leucocitaférese, eritrocitaférese, plaquetaférese

PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA

COLETA DE CÉLULAS TRONCO

EFEITOS ADVERSOS

AFÉRESES



FATORES QUE INTERFEREM NA DECISÃO DE TRANSFUSÃO:

- CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA

Hb < 6 SEMPRE

Hb > 10 NUNCA

6 < Hb < 10 ANÁLISE CASO A CASO

- RESERVA CARDÍACA

- SINAIS VITAIS

- TOLERÂNCIA CLÍNICA A ANEMIA (AGUDA x CRÔNICA)


CONCENTRADO HEMÁCIAS EM ANEMIA AGUDA (PERDA)


CONCENTRADO HEMÁCIAS EM ANEMIA AGUDA (PERDA)

PERDA VOLÊMICA < 15% (750mL) NÃO NECESSITA TRANSFUSÃO

PERDA VOLÊMICA 15 A 30% EM GERAL NÃO NECESSITA DE TRANSFUSÃO, CONSIDERAR O USO SE:

- Baixa reserva cardio-pulmonar

- Sem resposta hemodinâmica a 2 litros de cristalóide

- Traumas penetrantes em abdome e tórax / politrauma

- Se perda de sangue permaneça o intensifique-se

PERDA > 30% GERALMENTE NECESSITA DE TRANSFUSÃO


CONCENTRADO HEMÁCIAS EM TERAPIA INTENSIVA

EM 1995 (Corwin e Chest)

- 85% DOS PACIENTES QUE FICAVAM > 1 SEMANA NO CTI ERAM TRANSFUNDIDOS

- MÉDIA DE 9 U EMOCOMPONENTES/PACIENTE

- 29% DOS CASOS NÃO HAVIA INDICAÇÃO CLARA PARA TRANSFUSÃO



APLICÁVEL PARA PACIENTE ESTÁVEL INCERTO PARA IAM E CORANARIOPATIA


CONCENTRADO HEMÁCIAS EM CIRURGIAS

REGRA DOS 10/30 : ADIAMENTO DE CENTENAS DE CIRURGIA/DIA NO BRASIL

Carlson et al. (PACIENTES TESTEMUNHA DE JEOVÁ) – RISCOS APENAS SE ANEMIA COM HEMOGLOBINA < 8mg/dl, NA AUSÊNCIA DE CARDIOPATIA

SE DOENÇA CARDÍACA, IDOSOS > 70 ANOS E HIPOVOLEMIA CONSIDERAR : HEMOGLOBINA > 10 mg/dl

NUNCA CONSIDERAR APENAS NÍVEIS DE HEMOGLOBINA


CONCENTRADO HEMÁCIAS EM CIRURGIAS AUTOTRANSFUSÃO

TRANSFUSÃO AUTÓLOGA

HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA AGUDA

AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA (cell saver)


CONCENTRADO HEMÁCIAS EM ANEMIA CRÔNICA

HEMOGLOBINA:

10mg/dl: INDICAÇÕES MUITO RARAS E RESTRITAS A PACIENTES COM PATOLOGIA CARDIO-PULMONAR E SINAIS DE INTOLERÂNCIA A ANEMIA

8mg/dl: INDIVÍDUOS COM QUEIXA DE RESTRIÇÃO A ATIVIDADES HABITUAIS PELA PRESENÇA DE ANEMIA

6mg/dl: EM GERAL ESTÁ INDICADO. HÁ CASOS DE BOA TOLERÂNCIA AO QUADRO ANÊMICO (IRC, AHAI CRÔNICA, HEMOGLOBINOPATIAS E ANEMIA FERROPRIVA)



PROFILÁTICA:

- < 5.000 – PACIENTES COM FALÊNCIA MEDULAR CRÔNICA

- < 10.000 – PACIENTES EM GERAL SEM FATORES DE RISCO

- < 20.000 – PACIENTES COM FATORES DE RISCO (FEBRE, MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS MENORES, DECH, ESPLENOMEGALIA, OUTRAS ALTERAÇÕES DE HEMOSTASIA, HIPERLEUCOCITOSE, USO DE ALGUNS ANTIBIÓTICOS E ANTIFÚNGICOS E PLAQUETOPENIA PROGRESSIVA



TRATAMENTO (SANGRAMENTO ATIVO) < 50.000

(SE DISTÚRBIOS PLAQUETÁRIOS INDEPENDE DA CONTAGEM)

PRÉ PROCEDIMENTOS

>20.000 : PUNÇÃO LOMBAR E BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA

>50.000 : ENDOSCOPIA, BRONCOSCOPIA, CIRURGIAS DE MÉDIO E GRANDE PORTE

>100.000 : CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS E NEUROLÓGICAS



INDICAÇÕES:

REPOSIÇÃO DE DEFICIÊNCIA DE FATORES DA COAGULAÇÃO (ex.: f.V), PTN S E C E ATIII

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

HEPATOPATIAS E TRANSPLANTE DE FÍGADO

REVERSÃO DOS EFEITOS DO USO DE CUMARÍNICOS

TRANSFUSÃO MACIÇA

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA

PLASMAFÉRESES



USO INJUSTIFICADO

EXPANSOR VOLÊMICO

MELHORAR CICATRIZAÇÃO

REPOSIÇÃO NUTRICIONAL

SEPSE

IMUNODEFICIÊNCIAS


CRIOPRECIPITADO

INDICAÇÕES

HIPOFIBRINOGENEMIA (<100)

- COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

- DEFICIÊNCIA CONGÊNITA


ALBUMINA

INDISCUTÍVEL: priming CEC, ascite volumosa com paracentese de repetição, plasmaférese, FIV, cirrose hepática e síndrome nefrótica sem controle com diurético, grande queimado, pós op. tx fígado

DISCUTÍVEL: hipovolemia, hipoalbuminemia, pacientes maldistribuídos, DHPN

NÃO FUNDAMENTADAS: perda volêmica, cirrose hepática e síndrome nefrótica crônica


IMUNOGLOBULINAS

RECONHECIDA: reposição em imunossuprimidos, incluindo crianças com SIDA, DECH, doença de Kawasaki, PTI e síndrome de Guillain Barrè

NÃO RECONHECIDA: aplasia por parvovírus, AHAI, algumas doenças neurológicas (miastenia gravis, esclerose múltipla), reumatológicas (LES, artrite reumatóide, doença de Behçet, polimiosite) e outras (asma, sepse, dengue, DMID, doença inflamatória intestinal)


REAÇÕES TRANSFUSIONAIS HEMOLÍTICAS

Diminuição da sobrevida da hemácia após transfusão de sangue, por incompatibilidade imunológica entre doador e receptor. Ocorre hemólise intra ou extra vascular

Grave quando ocorre por incompatibilidade ABO. Pode resultar em CIVD, falência renal, choque e óbito.

Reação hemolítica transfusional tardia – quadro mais brando e pode ocasionar febre, hemoglobinúria, icterícia e não aproveitamento da transfusão

Investigação por Coombs direto

Tratamento: suspender transfusão, estimular diurese, controle CIVD e controle hemodinâmico


REAÇÕES TRANSFUSIONAIS FEBRIL NÃO HEMOLÍTICA

Febre que ocorre durante e após hemotransfusão

Multifatorial (imunológica e por fatores solúveis)

- Anticorpos do receptor e antígenos leucocitários do doador. Liberação de interleucinas

Ocorre em 0,5% das transfusões de CH e 4-30% de CP

Prevenção por leucorredução – filtros

Tratamento com antipiréticos


REAÇÕES TRANSFUSIONAIS ALÉRGICAS

Interação entre um alergeno (proteína do plasma do sangue transfundido) e um anticorpo IgE previamente formado

Ocorre prurido, urticária, angioedema, broncoespasmo, hipotensão, choque, arritmia, vômitos, diarréia.

Tratamento com antihistamínicos

Pode ser feita prevenção nas transfusões seguintes


INSUFICIÊNCIA PULMONAR AGUDA ASSOCIADA A TRANSFUSÃO – TRALI

Edema pulmonar não cardiogênico que ocorre 4-6h após hemotransfusão, causando hipoxemia, dispnéia, febre e hipotensão

Incidência 0,04-0,16% de pacientes transfundidos

Mecanismos imunes (anticorpos do doador)

Tratamento: equilibrio hemodinâmico e suporte ventilatório. Corticóide sem confirmação de benefício

Bom prognóstico


INSUFICIÊNCIA PULMONAR AGUDA ASSOCIADA A TRANSFUSÃO – TRALI


DOENÇA ENXERTO x HOSPEDEIRO PÓS TRANSFUSÃO

Crescimento e proliferação dos linfócitos T do doador, que reconhecem antígenos do receptor levando a falência de vários órgãos (pele, fígado e medula óssea)

Em geral ocorre em indivíduos imunocomprometidos e doações por parentes de primeiro grau

Prevenção com uso de hemocomponentes irradiados

Tratamento imunossupressor


OUTROS

SOBRECARGA HÍDRICA

HIPOTERMIA

DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO

SOBRECARGA DE FERRO

INFECÇÕES TRANSMITIDAS POR HEMOTRANSFUSÃO

HEPATITE B

HEPATITE C

HIV

HTLV

DOENÇA DE CHAGAS

MALÁRIA

CONTAMINAÇÃO BACTERIANA


USO DE BIOLOGIA MOLECULAR NA TRIAGEM SOROLÓGICA

NAT (NUCLEIC ACID TECHNIQUES)

DIMINUIÇÃO DA JANELA IMUNOLÓGICA

IMUNOMODULAÇÃO ASSOCIADA A TRANSFUSÃO

Imunossupressão que causa maior susceptibilidade a infecção e facilita proliferação de células malignas


TERAPIA CELULAR

CÉLULAS TRONCO

SUBSTITUTOS DO SANGUE

Compostos que utilizam hemoglobina

Efeitos adversos (gastrointestinais, insuficiência renal, vasoconstrição, formação de anticorpos)

- Compostos perfluorocarbonados

Efeitos adversos: (hepatopatia, febre, mialgia)

CAPTAÇÃO DE SANGUE REQUER PROFISSIONAL TREINADO

TRANSFUNDIR APENAS QUANDO O RISCO DE NÃO TRANSFUNDIR FOR MAIOR

Obrigado!

DANIEL MERCANTE

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