CAPÍTULO 141

Suporte Básico de Vida:É Necessário Checar Pulso?

Maria Angélica Abrão TSA/SBA*

Introdução

O diagnóstico de parada cardiorrespiratória (PCR), desde os primeiros consensos em reani-mação cardiopulmonar (RCP), é feito através da ausência do pulso arterial em uma grande artéria(circulação central) como a femoral ou carotídea em menos de 10 seg1. A decisão de iniciar asmanobras de reanimação cardiopulmonar e de acoplar um desfibrilador, depende desta avaliação,principalmente nos atendimentos extra-hospitalares. Na era do desfibrilador, um retardo no diag-nóstico pode representar a progressão de um ritmo reversível para assistolia. Entretanto, a validadedeste conceito vêm sendo questionada, através de estudos publicados na literatura, que compro-vam erros e retardos inaceitáveis na avaliação do pulso carotídeo em pacientes inconscientes ouconscientes1-5.

Indubitavelmente o tratamento da PCR depende não apenas do seu correto diagnóstico, masprincipalmente da rapidez com que ele é feito, para alcançar o êxito e sobretudo uma sobrevidasem seqüelas. O índice de sobrevida imediata e alta hospitalar dos pacientes em PCR varia de47,9% a 49%6,7 e de 5,6% a 16% respectivamente6,8. Nos Estados Unidos da América do Norte aestatística aponta um índice maior que 60% de morte súbita, entre as 340.000 mortes anuaisocorridas por doença coronariana. A maior parte ocorreu em ambiente extra-hospitalar e nãorecebeu o suporte básico de vida ou as manobras de reanimação foram inadequadas9,10.

O diagnóstico seguido da ativação do sistema médico emergencial, da massagem cardíaca externae da desfibrilação deve ocorrer com a máxima precocidade, constituindo esta seqüência, a cadeia dasobrevivência, que garantirá a sobrevida destes pacientes. O elemento principal desta cadeia é o reanimadorleigo que precisa de treinamento e estar disposto a iniciar as medidas de reanimação.

* Instrutora do CET Bento Gonçalves da Universidade Federal do Rio de Janeiro

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Histórico

Embora existam relatos de reanimação cardiopulmonar desde tempos remotos, como asnarradas nas descrições da bíblia, foi somente após a invenção da anestesia em meados de 1800que houve uma maior preocupação com o seu tratamento. Situações como a obstrução das viasaéreas, a apnéia e a ausência de pulso, principalmente após a introdução do clorofórmio, forçaramos estudos na área da reanimação. Um dos fatos que contribuiu para o retardo do desenvolvimentoda reanimação cardiopulmonar foi o conceito que entendia a parada cardíaca como morte, poisconsiderava que o coração parado estava irrecuperável em um infarto extenso11.

Foi depois de um conceito que dizia “o coração é muito bom para morrer”, que os esforçosde recuperação tiveram início, com a aplicação do desfibrilador por Beck, em 194012. O atendi-mento efetivo a PCR, com possibilidade de reversão do quadro clínico, foi abordado primeiro naárea intra-hospitalar por volta de 1900. O atendimento extra-hospitalar aconteceu mais tardiamen-te nos anos 60, tendo permanecido até então, os casos extra-hospitalares irrecuperáveis11. Atual-mente há uma grande preocupação com o atendimento extra-hospitalar. A qualidade deste tipo deatendimento depende de um sistema médico emergencial estruturado e de treinamento tanto daequipe de resgate quanto do reanimador leigo. Casos recuperáveis de PCR têm a chance de chegarao hospital, com a aplicação da seqüência dos três primeiros elos da cadeia da sobrevivência e,sobretudo obter alta hospitalar. A figura I mostra uma representação da três etapas básicas da RCP,publicada por Peter Safar em 1961. Nela se observa a palpação do pulso arterial como medidadiagnóstica.

A história da RCP freqüentemente mostra a repetição de conceitos antigos. A necessidade dereavaliá-los é imprescindível. Assim evita-se repetir como novo, o que já é muito antigo e tambémestimula a procura de novas soluções11. Revisões e análises da literatura internacional têm sidofeitas regularmente desde o primeiro consenso realizado em 1966, pela National Academy of Sciencese a National Research Council dos Estados Unidos da América do Norte. O objetivo deste e dosoutros consensos que o seguiram, 1973, 1979, 1985, 1992, 2000 e 2005, foi traçar diretrizes paranovos algoritmos, propondo tratamentos e medidas eficazes que torne o atendimento à PCR o maissimples, eficiente e exeqüível, principalmente para os socorristas leigos.

As principais mudanças do novo consenso

A Associação Americana de Cardiologia (American Heart Association), baseada nos estudosda Liga Internacional do Comitê de Ressuscitação (ILCOR), lançou em 2005 o seu último consensosobre a Reanimação Cardiopulmonar, substituindo o do ano 2000. Nele a massagem cardíaca exter-na (MCE) recebe maior ênfase, sendo considerada medida primordial na sobrevida da RCP. Osnovos algoritmos foram então desenvolvidos baseados na MCE com um mínimo de interrupção, oque acarretou algumas alterações em relação aos consensos anteriores. Entre as principais está arecomendação de uma nova proporção de 30: 2 para a relação massagem cardíaca: ventilação comreanimador único para todas as faixas etárias das vítimas (exceção neonato) e diminuição no númerodos primeiros três choques seqüenciais da desfibrilação para apenas um, reiniciando imediatamente aMCE. Todas estas recomendações foram feitas baseadas na importância da manutenção de um fluxosanguíneo efetivo, principalmente cerebral e coronariano. Para o reanimador leigo continua valendo adeterminação de 2000 para a palpação do pulso. O reanimador leigo deverá iniciar a RCP verificarinconsciência e ausência de movimentos respiratórios da vítima, excluindo a palpação do pulso (classeIIa). A confirmação da ausência de pulso permanece para o reanimador da área médica, não devendo

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Figura I - Reanimação cardiopulmonar. Primeira composição em 1961, Pittsburgh, PA.Safar P: Community-wide CPR, J Iowa Medical Society 1964 (nov); pp629-635.

exceder o tempo de 10seg para iniciar a MCE, mesmo que haja dúvida. Estas últimas propostasvisam melhorar a rapidez e a eficácia no diagnóstico3-5,9,13.

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A cadeia da sobrevivência

A cadeia da sobrevivência mostra a importância da seqüência do atendimento e ainterdependência no cumprimento correto de cada etapa. Três dos quatros elos podem ser aplica-dos a PCR causada por hipóxia4.

1 -1º elo representa o acionamento precoce do Sistema de Emergência Médica Local.2 -2º elo da execução da MCE.3 -3º elo representa a desfibrilação. O choque precordial dentro dos primeiros 3 a 5 min de

PC, pode elevar para 40 a 75 % o índice de reversão.4 -4º elo do Suporte Avançado de Vida e dos Cuidados Pós-Ressuscitação.Os três primeiros elos da cadeia podem ser executados por pessoas leigas. A execução do 1º

elo irá garantir o suporte básico e avançado de vida, pelo envio da equipe de resgate especializadae equipamentos, principalmente do desfibrilador externo automático (DEA), ao local da parada.Isto significa que nos primeiros minutos de PCR, é o desempenho de pessoas leigas que determinaa chance da sobrevivência da vítima, nos atendimentos extra-hospitalares.

A MCE garante um pequeno, mas eficiente fluxo sangüíneo ao coração e ao cérebro. Alémdisto ela também prolonga o tempo da FV, enquanto se espera pelo desfibrilador, evitando a dete-rioração do ritmo em assistolia. Portanto a MCE aumenta a possibilidade de reversão de uma FVcom o choque, permitindo que o coração assuma seu ritmo efetivo no bombeamento de sangue aostecidos.

A ação do reanimador no local da PCR executa-se em função do tempo. Para cada minutode PCR em FV sem MCE, a chance de reversão diminui em 7 a 10%. Entretanto, em vigência deMCE este índice cai para 3 a 4% do momento do colapso circulatório até a chegada do desfibrilador.Com a MCE o índice de sucesso dobra ou triplica na FV.

Os tempos principais da manobra de reanimação cardiopulmonar, estão ilustrados na cadeiada sobrevivência da AHA (American Heart Association) na figura II.

Figura II - Cadeia da sobrevivência da AHA (American Heart Association)

Checar pulso?

O diagnóstico de parada cardiorrespiratória depende dos sinais da ausência de circulação erespiração. A palpação do pulso sempre foi utilizada, desde as primeiras composições das etapasda RCP como “padrão ouro” no diagnóstico. A decisão de iniciar a MCE e de acoplar um desfibrilador

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estaria associada à abordagem correta do pulso arterial. Ela foi preconizada amplamente parareanimadores leigos e não leigos nos algoritmos de atendimento à PCR até o consenso de 1992.Foi a partir deste consenso, com os resultados dos trabalhos publicados na literatura, que se obser-vou uma grave falha desta técnica, principalmente com socorristas leigos. Chegou-se a conclusãoque a palpação do pulso como método diagnóstico apresenta limitações, não podendo mais serconsiderado na seqüência da RCP um sinal imprescindível para se iniciar a MCE4;13. Não há evi-dências, entretanto, de superioridade na pesquisa de sinais de respiração, tosse ou movimentoscorporais em relação à circulação14.

Vários estudos científicos vêm sendo publicados com conclusões semelhantes. A palpaçãodo pulso não oferece especificidade, sensibilidade e exatidão. Eles usaram simulações em mane-quins, voluntários sadios, pacientes inconscientes em ventilação mecânica e pacientes submetidos àcirurgia cardíaca em circulação extracorpórea1,2,15-18.

Sensibilidade é a habilidade em reconhecer corretamente a ausência de pulso em vigência dePCR, significa o diagnóstico correto de PCR. Indica que a MCE e a desfibrilação devem seriniciadas imediatamente. Os estudos mostram uma sensibilidade de 90%. Especificidade é a habi-lidade em reconhecer corretamente a presença de pulso quando não há PCR, indicando ausênciade “doença”. Medidas de suporte básico de vida são desnecessárias neste caso. A especificidadeé de 55%4,13,16,17. O erro tipo II ou falso negativo representa a avaliação de pulso presente quandoa vítima está em PCR, sem pulso. É o erro mais grave causando omissão de socorro à vítima emPCR, retirando a sua única chance de sobrevivência. O falso negativo ocorre em 10% dos casos,evidenciando que em 100 PCR 10 não serão reanimadas. No erro tipo I ou falso positivo, menosgrave, há uma avaliação incorreta de pulso ausente quando a vítima não está em PCR. Erro menosgrave acontece em 40% dos casos. Nesta situação será iniciada a manobra de reanimação semnecessidade, 40 em 100 casos4,13,16,17. Dick e colaboradores, em um estudo prospectivo, avaliarama eficiência e o tempo gasto na avaliação do pulso arterial em pacientes inconscientes submetidos arevascularização do miocárdio sob circulação extracorpórea. Comparando com estudos anterioresque utilizaram manequins ou voluntários com pulso, este trabalho simulou uma situação mais seme-lhante ao da PCR avaliando pacientes tanto em fluxo pulsátil na circulação espontânea quanto emnão pulsátil na extracorpórea. Somente 16,5% conseguiram avaliar o pulso em 10 seg. e apenas2% dos envolvidos no trabalho avaliaram corretamente a ausência de pulso em 10 seg. A avaliaçãomais correta e rápida foi da presença de pulso em pacientes com fluxo pulsátil e ocorreu em 15%dos pesquisados. O tempo gasto para optar pela ausência de pulso foi maior do que para a presen-ça, 30 e 15 seg respectivamente, sinalizando para uma possível dificuldade maior deste teste diag-nóstico em vítimas de PCR 2.

Os novos consensos esperam no futuro zerar todo tipo de erro, principalmente através deprogramas de treinamentos em suporte básico de vida e de desfibrilação externa para o público. Énecessário também eliminar todas as falhas no sistema médico emergencial, principalmente no en-curtamento do tempo entre o seu acionamento e a sua chegada ao local do socorro, que se estimaser maior que 5 minutos atualmente 18.

A palpação do pulso – método

Os estudos mostram erros de técnica na abordagem do pulso carotídeo19. O pulso carotídeo éo pulso de eleição em PCR, em idades maiores que 1 ano, embora o femoral também possa serutilizado. Deve-se manter a cabeça da vítima hiperextendida com uma das mãos do reanimador. Coma outra mão, palpa-se o pulso deslizando dois ou três dedos da traquéia em direção aos músculos

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laterais do pescoço, onde se abordam os batimentos da carótida na fenda que separa estas duasestruturas. A palpação homolateral ao reanimador é a mais indicada13. A técnica está ilustrada na figuraIII. Outra técnica localiza a artéria carótida pela colocação de dois dedos abaixo da orelha deslizan-do-os pelo bordo interno do músculo esternocleidomastoideo até sentir o pulso19.

Figura III - A - Localização da traquéia, B - Palpação da artéria carótida

O algoritmo

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Conclusão

As recentes revisões sobre o assunto concluem que o aumento no índice de sobrevidas comalta hospitalar nas RCPs estão mais relacionadas ao melhor desempenho nas etapas do SuporteBásico de Vida (BLS), do que nos avanços tecnológicos dos equipamentos de ventilação e medi-cações utilizados no Suporte Avançado de Vida (ACLS), com exceção dos novos desfibriladores.

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