Assistência ao primeiro período: Dilatação

• Duração

• Velocidade

• Tricotomia?

• Enema?

• Alimentação: dieta líquida

• Punção venosa e infusão de líquidos

• Controle de sinais vitais maternos

• Acompanhamento:

• BCF: a cada 30 minutos

• Toque: a cada 2 horas

Implicações para a prática Evidências não recomendam a realização de tricotomia rotineiraOs efeitos colaterais potenciais sugerem o abandono da prática

Supostos benefícios • Redução do risco de infecção materna• Torna a sutura mais fácil e segura Inconvenientes• Microlacerações que favorecem colonização bacteriana• Desconfortável e embaraçoso para a mulher

TRICOTOMIA

Basevi V, Lavender T – The Cochrane Library, Issue 4, 2001.OxfordCritérios para seleção de estudos

Quais os efeitos da tricotomia durante a admissão sobre a morbidade infecciosa materna e neonatal?

Assistência ao primeiro período: Dilatação

• Duração

• Velocidade

• Tricotomia?

• Enema?

• Alimentação: dieta líquida

• Punção venosa e infusão de líquidos

• Controle de sinais vitais maternos

• Acompanhamento:

• BCF: a cada 30 minutos

• Toque: a cada 2 horas

Supostos benefícios • Redução da contaminação com fezes e de infecção puerperal• Redução do contato do RN com fezes e de infecção neonatal Inconvenientes alegados• Eficácia não comprovada para redução de infecções• Fezes aquosas elevam o risco de infecção ascendente• Desconfortável para a mulher; aumento do custo assistencial

ENEMA

Cuervo LG, Rodriguez MN, Delgado MB - The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford:Updated Software.

Quais os efeitos do enema rotineiro no início do TP sobre a ocorrência de infecções maternas e neonatais, duração da fase ativa e custos assistenciais?

Implicações para a prática O uso de enema durante o TP deve ser desencorajado. Enemas geram desconforto e custos adicionais e não existem evidências atualmente suficientes para justificar a sua utilização

Assistência ao primeiro período: Dilatação

• Duração

• Velocidade

• Tricotomia?

• Enema?

• Alimentação: dieta líquida

• Punção venosa e infusão de líquidos

• Controle de sinais vitais maternos

• Acompanhamento:

• PARTOGRAMA

• BCF: a cada 30 minutos

Partograma

• Análise gráfica do trabalho de parto

• Vantagens: - Facilita a observação

- Orienta as condutas

- Diagnóstico de partos distócicos

• Fase ativa (Phillpot, 1972): dilatação 3/4cm; 2 ou mais contrações em 10’

Partograma

Montagem do partograma

Dilatação

Descida da apresentação

Tempo

Linha de alerta

Linha de ação

RegistrosDilatação cervical

Altura apresentação

Registros adicionaisStatus da bolsa

Característica LA

Padrão contrações

BCF

Uso de drogas

Analgesia

Apresentação

Dilatação

BCF

Contração

LA

Partograma de Phillpo & Castle, 1972

• Toques vaginais a cada hora nas primeiras três horas, e a cada 2 horas no período subseqüente:

• dilatação não progrediu pelo menos 1cm/h = amniotomia

• 2º toque feito 1 hora após amniotomia: se não houver progressão de pelo menos 1 cm = ocitocina*

Manejo ativo do trabalho de parto

• Fase ativa

• Tipos:

• Peridural contínua = cateter

• Raquianestesia = rápido início de ação analgésica

• Combinada = combinação da raqui com a peridural

Analgesia

CORTES, CAF., SANCHEZ, CA., SANCHEZ, FM.Analgesia de Parto: Estudo Comparativo entre Anestesia Combinada Raquiperidural Versus Anestesia Peridural Continua. Rev Bras Anestesiol, 2007;57(1):039-051

Assistência ao segundo período: Expulsão

– Conceito: dilatação atinge 10cm

– Duração: 40’ (primíparas); 20’ (multíparas)

– Contrações intensas: 4 ou mais contrações a

cada 10 minutos→ empurram o feto

– Auscultar BCF a cada 5 minutos

Assistência ao segundo período: Expulsão

TécnicaTécnica

• Dose: 400 mg Dose: 400 mg LidocaínaLidocaína

• Momento de Momento de RealizaçãoRealização

Episiotomia MLD

Episiotomia Lateral

Episiotomia Transversa

Mediana

Tipos de Episiotomias

•Seletiva

•Plano + 1

Supostos benefícios • Prevenir o trauma perineal grave• Tem sido questionado seu uso rotineiro• Efeitos desconhecidos da episiotomia mediana vs médio-lateral

EPISIOTOMIA

Evidências • Redução do trauma perineal posterior RR 0,88 [0,84-

0,92]

• Redução da necessidade de sutura RR 0,74 [0,71-

0,77] • Redução das complicações de cicatrização RR 0,69 [0,56-0,85]

• Elevação do trauma perineal anterior RR 1,79 [1,55-

2,07]

Implicações para a prática Há claras evidências para recomendar o uso seletivo da episiotomiaA escolha entre episiotomia mediana ou médio-lateral fica a critério do tocólogoImplicações para a pesquisa Quais são as indicações da episiotomia seletiva?Qual técnica dá melhor desfecho?

Mecanismo de Parto: tempos

1. Encaixamento e flexão

2. Descida e rotação interna

3. Deflexão e desprendimento cefálico

4. Rotação externa e desprendimento corporal

Mecanismo de Parto: Encaixamento e flexão

•Encaixamento: vértice do pólo cefálico penetra no estreito superior da bacia podendo chegar até o médio→ ocorre flexão = reduzir diâmetro

•Nulíparas: fim da gestação

•Multíparas: período expulsivo

Mecanismo de Parto: Descida e rotação interna

Rotação interna ocorre

quando o vértice do pólo

cefálico ultrapassa

estreito médio. O objetivo

é apoiar occipito fetal na

arcada púbica materna

OEA= rotação de 45 graus

ODA= rotação de 45 graus

OEP= rotação de 135 graus

ODP= rotação de 135 graus

OE= rotação de 90 graus

OD= rotação de 90 graus

Mecanismo de PartoEncaixamento e flexão

Descida e rotação interna

Deflexão e desprendimento cefálico

Rotação externa e desprendimento

corporal

Mecanismo de PartoParto em OE

Rotação interna de 90

graus

Mecanismo de Parto

Mecanismo de Parto

• Duração: máximo 30 minutos

• Manejo ativo?

Assistência ao terceiro período: Dequitação

o Baudelocque-Schultze (face fetal): 75%

o Baudelocque-Duncan (face materna): 25%

Assistência ao terceiro período: Dequitação

• Período: até 1h pós expulsão da placenta

• Observação das condições maternas

• Contração uterina

• Revisão do canal do parto

• Episiorrafia

Assistência ao quarto período: observação

Complicações

Complicações

Complicações

- Hemorragia pós-parto

- Etiologia: 4 T

• Tônus: hipotonia uterina (70%)

• Trauma: lacerações, hematomas (20%)

• Tecido: restos placentários (9%)

• Trombina: Coagulopatias (1%)

Considerações finais

No parto normal, deve existir uma razão válida

para interferir no processo natural

Referências bibliográficas

1. BASEVI V, LAVENDER T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD001236. DOI: 10.1002/14651858.CD001236.

2. CARROLI G, BELIZAN J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.

3. CORTES, CAF., SANCHEZ, CA., SANCHEZ, FM.Analgesia de Parto: Estudo Comparativo entre Anestesia Combinada Raquiperidural Versus Anestesia Peridural Continua. Rev Bras Anestesiol, 2007;57(1):039-051

4. MOLOY, HC., STEER, CM. A new method of quantitative estimation of cephalopelvic disproportion. Am J Obstet Gynecol. 1950 Nov ;60 (5):1135-46

5. PRENDIVILLE WJP, ELBOURNE D, MCDONALD SJ. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD000007. DOI: 10.1002/14651858.CD000007

6. REVEIZ L, GAITÁN HG, CUERVO LG. Enemas during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000330. DOI: 10.1002/14651858.CD000330.pub2 .