Assistência de enfermagem no cuidado com a pele do recém ... mentada nos conhecimentos acerca do recém-nascido prematuro, conceitos, características, cuidados específicos com

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Ling. Acadêmica, Batatais, v. 7, n. 4, p. 39-61, jan./jun. 2017

Assistência de enfermagem no cuidado com a pele do recém-nascido prematuro

Daniele Cristina DERCOLI1 Danielle Monteiro Vilela DIAS2

Resumo: De acordo com Hahn (2001), a pele é um dos maiores órgãos do cor-po humano, ocupando uma área média de 2m2 de superfície. Segundo Tamez (2002), 80% dos recém-nascidos prematuros desenvolvem algum tipo de injú-ria na pele até o primeiro mês de vida. É de extrema importância a observação constante da equipe de enfermagem, através de exames físicos diários, monitori-zação constante dos sinais vitais e o uso de procedimentos para uma assistência especial com o RNPT. Assim, estudamos por meio da literatura os cuidados de enfermagem necessários à manutenção da integridade da pele do recém-nascido prematuro. Para isso, foi realizado um levantamento bibliográfico com o propó-sito de reunir informações inerentes a “assistência de enfermagem no cuidado com a pele do recém-nascido prematuro”. A pesquisa foi feita em artigos, livros e trabalhos disponíveis nas bases de dados SciELO e LILACS. De acordo com Medsi e Stark (2000), existem diferenciações entre o RN a termo e o prematuro e é essencial que os profissionais de saúde as conheçam no cuidado diário com a pele do prematuro, pois há vários problemas em seus sistemas e órgãos devido à viabilidade de infecções por prematuridade. Este estudo possibilitou um conhe-cimento atualizado da literatura e uma análise sobre os cuidados de enfermagem para prevenção de lesões e infecções de pele no RNPT. Diante da importância da integridade da pele para a sobrevida do RNPT, acreditamos que mais pesquisas devam ser realizadas, buscando maneiras de minimizar os danos causados pela assistência.

Palavras-chave: Recém-nascido. Pré-termo. Pele. Assistência de Enfermagem.

1 Daniele Cristina Dercoli. Graduanda em Enfermagem pelo Claretiano – Centro Universitário. E-mail: <[email protected]>.2 Danielle Monteiro Vilela Dias. Doutora em Enfermagem em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto (SP). Mestre em Enfermagem Fundamental e Bacharel em Enfermagem pela mesma instituição. Professora do Claretiano – Centro Universitário. E-mail: <[email protected]>.

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Nursing care in the skin care of the premature newborn

Daniele Cristina DERCOLI Danielle Monteiro Vilela DIAS

Abstract: According to Hahn (2001), the skin is one of the largest organs of the human body, occupying an average area of 2m2 of surface. According to Tamez (2002), 80% of premature newborns develop some type of skin injury until the first month of life. The constant observation of the nursing team, through daily physical examinations, constant monitoring of vital signs, and the use of procedures for a special assistance with the PTNB are extremely important. Thus, we study through the literature the nursing care necessary to maintain the integrity of the skin of the premature newborn. For this, a bibliographical survey was carried out with the purpose of gathering information inherent to “nursing care in the care of the skin of the premature newborn”. The research was done in articles, books and works available in the databases SciELO and LILACS. According to Medsi and Stark (2000), there are differentiations between term and preterm newborns, and it is essential that health professionals know them in their daily care of the premature skin, as there are several problems in their systems and organs due to Viability of infections due to prematurity. This study allowed an updated knowledge of the literature and an analysis on nursing care for the prevention of skin lesions and skin infections in PTNB. Given the importance of skin integrity for the survival of PTNB, we believe that more research should be done, looking for ways to minimize the damage caused by the assistance.

Keywords: Newborn. Preterm. Skin. Nursing Assistance.

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1. INTRODUÇÃO

De acordo com Hahn (2001), a pele é um dos maiores órgãos do corpo humano, ocupando uma área média de 2m2 de superfície. Ela protege músculos, órgãos internos, vasos sanguíneos e nervos do corpo das agressões do meio ambiente. Forma uma barreira bas-tante eficaz contra microorganismos e substâncias nocivas, mas é mais eficaz quando a camada superficial permanece intacta. Fe-rimentos podem infeccionar e permitir a entrada de bactérias que vivem na superfície da pele na corrente sanguínea.

A pele não é apenas um revestimento fino e impermeável que recobre o corpo humano, e sim um órgão complexo, com várias células especializadas. A pele é formada por duas camadas estrutu-rais: a externa, a epiderme, é uma camada de proteção; a interna, a derme, é composta de vários tipos de tecidos que cumprem diferen-tes funções (HAHN, 2001).

Ela contém milhares de microssensores que servem ao senti-do do tato, além das glândulas sudoríparas e vasos sanguíneos que contribuem para a regulação térmica do corpo. O tecido subcutâ-neo está abaixo da pele e é a camada que age como amortecedor, oferecendo isolamento térmico extra contra frio e calor extremos (HAHN, 2001).

De acordo com Kenner (2001), durante a vida intra-uterina, a pele diferencia-se de modo próprio: a epiderme inicia a sua dife-renciação às 6 semanas de gravidez e prolonga-se até próximo do final da idade gestacional. A derme é composta por tecido conjun-tivo denso de disposição irregular. Ela continua sua maturação até aproximadamente 6 meses após o nascimento.

Portanto, nos recém-nascidos prematuros (RNPT), a pele é imatura e incapaz de exercer as suas funções. Os cuidados pres-tados com a pele do recém-nascido prematuro são, muitas vezes, responsáveis por alterações significativas na sua saúde (KENNER, 2001).

Levando-se em consideração a importância desse órgão e que a proteção e a preservação da pele dos recém-nascidos prematuros

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são decisivas para a sua boa evolução, torna-se um desafio manter a integridade da pele e minimizar as complicações decorrentes de possíveis lesões (IKEZAWA, 1998).

Por causa da maior sensibilidade e fragilidade, os cuidados com a pele do RNPT têm como objetivos: a manutenção da integri-dade da pele, prevenção de injúria física, química e de infecções, diminuição da perda insensível de água, estabilidade da temperatu-ra e proteção da absorção de agentes tópicos (CUNHA; MENDES; BONILHA, 2002).

Segundo Tamez (2002), 80% dos recém-nascidos prematu-ros desenvolvem algum tipo de injúria na pele até o primeiro mês de vida e aproximadamente 25% de todos os prematuros terão, ao menos, um episódio de sepse até o 3º dia de vida, sendo a pele a principal porta de entrada.

Para Rolim (2006), o papel da enfermeira na unidade neona-tal é fundamental, exercendo funções específicas na adaptação do prematuro à vida extra-uterina por meio da manutenção do equilí-brio térmico, quantidade de umidade, luz, som e estímulo cutâneo adequado.

É de extrema importância a observação constante através de exames físicos diários, monitorização constante dos sinais vitais e o uso de procedimentos para uma assistência especial com o RNPT, como: cuidados com o banho; procedimentos invasivos; cuidados com o cordão umbilical; cuidados com o uso de emoliente e pre-venção de infecções e lesões de pele (ROLIM, 2006).

A enfermagem assume um papel primordial nos cuidados prestados ao RNPT, pois se torna um desafio manter a integridade de sua pele e minimizar as complicações causadas por procedimen-tos invasivos, que causam lesões nela (LEONE, 2001).

Assim, justifica-se este estudo diante da importância da in-tegridade da pele na sobrevida do recém-nascido prematuro e da dificuldade em manter esse órgão intacto nessa população devido a procedimentos aos quais necessitam ser submetidos para manu-tenção da vida.

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Pretendemos mostrar à equipe de saúde que cuida de recém--nascidos prematuros (RNPT) medidas e cuidados preventivos com a pele desses RNPT, oferecendo, através dessa revisão da literatura, informações teóricas que subsidiem a prática de enfermeiros que atuam nessa área.

Este estudo tem como objetivo geral levantar, por meio da literatura, os cuidados de enfermagem necessários à manutenção da integridade da pele do recém-nascido prematuro. Assim, temos como objetivos específicos: caracterizar o recém-nascido prematu-ro e os aspectos da prematuridade; descrever as principais caracte-rísticas da pele do recém-nascido prematuro; abordar os cuidados específicos de enfermagem com a manutenção da integridade da pele na assistência diária; discorrer sobre intervenções de enferma-gem diante de procedimentos específicos decorrentes da assistência ao recém-nascido prematuro.

Para este estudo foi realizado um levantamento bibliográfico com o propósito de reunir informações inerentes ao assunto “as-sistência de enfermagem no cuidado com a pele do recém-nascido prematuro”. Esse levantamento foi feito através da pesquisa funda-mentada nos conhecimentos acerca do recém-nascido prematuro, conceitos, características, cuidados específicos com a manutenção da integridade da pele e intervenções diante de procedimentos es-pecíficos na assistência ao recém-nascido prematuro. A pesquisa foi descritiva com métodos de abordagem qualitativos, e a busca de referências foi feita em artigos, livros e trabalhos disponíveis na biblioteca virtual em Saúde (BVS), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e nas bases de dados SciELO.

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2. REVISÃO DA LITERATURA

Recém-nascido Prematuro

Figura 1. Recém-nascido Prematuro.

Fonte: Brasil ([s.d.], [n.p.]).

Segundo a Organização Mundial de Saúde OMS (1980), re-cém-nascido prematuro é todo aquele com peso de nascimento igual ou inferior a 2500 gramas, sendo subdividido em recém-nascido de muito baixo peso (<1500g) e recém-nascido de extremo baixo peso (<1000g). A OMS define, ainda, como prematuro o recém-nascido com menos de 37 semanas de gestação.

De acordo com o mesmo órgão, a duração de uma gravidez é considerada normal, quando o parto acontece entre a 38ª e a 42ª semana de gestação. Pode-se classificar a prematuridade em:

1) Prematuridade Limite: compreende o grupo de RN entre a 37ª e a 38ª semana de gestação.

2) Prematuridade Moderada: definida quando o RN nasce entre a 31ª e a 38ª semana de gestação.

3) Prematuridade Extrema: definida quando a IG é menor ou igual a 30 semanas de gestação.

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Características Anátomo-fisiológicas do RNPTSegundo Medsi e Stark (2000), há algumas características do

RNPT que o diferenciam dos outros recém-nascidos a termo:• Peso: ocorre uma perda ponderal nos primeiros dias de

vida, proporcionalmente maior, o que implica um tempo maior para recuperar e ultrapassar o peso de nascimento.

• Cabeça: relativamente grande, pescoço e membros curtos em relação ao tronco, olhos proeminentes e língua protusa.

• Tórax: relativamente pequeno em relação ao abdome. O ossos e músculos da caixa torácica são debilitados, au-mentando a dificuldade respiratória.

• Pele: é enrugada, fina, translúcida e de cor vermelho-es-cura, tem pouco tecido adiposo subcutâneo e quanto mais prematura maior a quantidade de lanugem.

• Unhas dos pés e das mãos: são frágeis e não ultrapassam a extremidade distal.

• Pavilhão auricular: ausência de relevo e a flacidez aumen-tada.

• Tonicidade muscular: reduzida quanto menor a IG, ado-tando uma postura proporcionalmente largada.

• Reflexos de sucção e de deglutição: enfraquecidos, e a re-gurgitação e o refluxo são frequentes.

Problemas relacionados à prematuridadeDe acordo com Medsi e Stark (2000), o RNPT desenvolve

vários problemas devido à imaturidade de seus órgãos e sistemas. São eles:

• Sistema Neurológico: corre o risco de desenvolver hemor-ragia intracraniana devido a imaturidade de seus vasos sanguíneos.

• Sistema Respiratório: manifesta depressão respiratória na tentativa de adaptar-se ao ar ambiente; susceptibilidade ao

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desencadeamento de displasia bronco pulmonar, doença da membrana hialina, apneias e síndromes.

• Sistema Cardiovascular: possui tendência a apresentar hi-potensão, hipovolemia e até mesmo a insuficiência cardí-aca congestiva, devido à prematuridade de órgãos vitais.

• Metabólicos: apresenta problemas como hipoglicemia, hi-pocalcemia, acidose metabólica e osteopenia da prematu-ridade.

• Pele: apresenta uma pele muito fina e tendência à icterí-cia fisiológica devido à imaturidade do fígado; hipotermia devido à ausência de gordura sob a pele e hipertermia, ca-racterizando uma imaturidade do SNC no mecanismo de regulação térmica.

• Sistema Digestivo: necessita de cuidados especiais com a dieta via gástrica, prevenindo o aparecimento de enteroco-lite necrosante.

• Anemia: apresenta problemas hematológicos frequentes devido à demanda por sua prematuridade.

• Sistema Renal: apresenta uma deficiência na filtração glomerular e uma dificuldade de metabolizar volumes de água, solutos, medicamentos e ácidos.

• Sistema Imunológico: apresenta deficiência tanto na res-posta humoral quanto celular, o que aumenta a vulnerabi-lidade de infecções.

• Sistema Oftalmológico: apresenta problemas como retino-patia da prematuridade, devido à imaturidade dos vasos sanguíneos.

Rolim (2006, p. 86) enfatiza que: A atenção ao RNPT deve ser estruturada e organizada no sentido de atender uma população sujeita a riscos. Para tanto, devem existir recursos materiais e humanos espe-cializados e capazes de garantir observação rigorosa, além de tratamentos adequados ao recém-nascido, que apresen-ta patologia capaz de ocasionar sua morte ou sequelas que interferirão no seu desenvolvimento.

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A pele do Recém-nascido Prematuro (RNPT)

Segundo a Classificação Internacional para a Prática de En-fermagem (CIPE, versão Beta 2, 2002, [n.p.]), a pele é definida como um:

[...] revestimento da superfície corporal (pele, epiderme, mucosas, tecido conjuntivo e derme, incluindo glândulas sudoríparas, sebáceas e cabelo e unhas), tendo como fun-ções: a manutenção da temperatura corporal, a proteção dos tecidos subjacentes da abrasão física, a invasão bacte-riana, a desidratação e a radiação ultravioleta; o controle do corpo quando a temperatura sobe; a detecção, através dos órgãos sensoriais, de estímulos relacionados com a temperatura, o tato, pressão e dor, a eliminação, pela pers-piração de água, de sais e compostos orgânicos através de órgãos excretores; a secreção do suor e do sebo; a síntese da vitamina D e a ativação dos componentes do sistema imunitário.

A pele do RNPT é mais fina e transparente do que a pele do recém-nascido a termo. É possível observar as veias subjacentes e, revestida por lanugem, apresenta dobras devido à escassa acumu-lação de gordura subcutânea e as pregas das mãos e dos pés são menos numerosas e evidentes (ROLIM, 2006).

Segundo Brunner e Sudarth (2005), a pele é composta por 3 camadas:

1) Epiderme: é a camada mais externa de células epiteliais estratificadas, sendo constituída por 4 camadas: o estrato córneo, estrato lúcido, estrato granuloso e estrato germi-nativa.

2) Derme: constitui a maior parcela da pele, proporcionando--lhe estrutura, e é constituída por 2 camadas, a papilar e a reticular, e por vasos sanguíneos e linfáticos, nervos, glân-dulas sudoríparas e sebáceas e pelas raízes dos pelos.

3) Tecido subcutâneo: é a camada mais interna da pele; teci-do essencialmente adiposo que promove a mobilidade da pele, delimita os contornos do corpo e isola-o.

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No estudo de Taeusch (2002), foi feita uma análise da derme e epiderme e constatou-se que o conhecimento das fases de de-senvolvimento e maturação desse tecido assume uma importância maior nas decisões dos profissionais de saúde sobre as intervenções a prescrever, tornando-se mais críticas nos recém-nascidos prema-turos, pois a pele atua como um intermediário entre o organismo e o meio ambiente e oferece funções específicas de barreira contra a invasão microbiana e a absorção de agentes tópicos, controle hídri-co e regulação da temperatura.

Durante a vida intrauterina, a pele do feto diferencia-se de modo próprio: a epiderme inicia sua diferenciação na 6ª semana de gestação e prolonga-se até próximo do final da idade gestacional; da 22ª até a 24ª semana começa a diferenciação dos queratinócitos em estrato córneo; com 28 semanas esse estrato consiste em duas ou três camadas de célula e com 32 semanas existem mais de 15 camadas de corneócitos, o que equivale à pele do adulto (TAEUSCH, 2002).

A derme, no período intrauterino, é composta por tecido con-juntivo denso de disposição irregular. Do 3º ao 5º mês de gestação, a quantidade e o tamanho das proteínas de matriz da derme aumen-tam. Essa camada da pele continua sua maturação até os 6 meses após o nascimento. De acordo com essa explicação, a diferença de maior importância entre a pele do RNT e do RNPT encontra-se na constituição do estrato córneo, que tem como principais funções a conservação da água corporal e a barreira de proteção. Nos RN menores de 32 semanas de gestação a pele é imatura e incapaz de exercer as suas funções (TAEUSCH, 2002).

Assistência de Enfermagem com a pele do RNPT

Integridade da peleA integridade da pele é o aspecto mais importante na assistên-

cia ao RNPT, pois as infecções são a maior causa de óbito neonatal, ocorrendo na primeira semana de vida, quando a função da bar-reira epidérmica se encontra altamente comprometida. Do mesmo modo, a descontinuidade dessa integridade cutânea altera a flora

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normal da pele, favorecendo essas infecções ou mesmo septicemia (CUNHA; MENDES; BONILHA, 2002).

Além de favorecer a infecção, a lesão aumenta a perda de água através da pele, que chega a ser 40 vezes maior quando o estrato córneo é removido. Essa perda dificulta o balanço de flui-dos, assim como a estabilidade da temperatura corporal do RN (CUNHA; MENDES; BONILHA, 2002).

Figura 2. Lesões na pele de prematuro extremo.


Quando for necessário prender adesivos na pele do RNPT, estes devem permanecer por, pelo menos, 24 horas, e eletrodos somente serão retirados quando não estiverem mais funcionantes. Para remover esses adesivos, recomenda-se cotonetes embebidos em óleo mineral e a não utilização de tintura de benjoim, que acres-centa o risco de lesão na retirada do adesivo (TAMEZ; SILVA, 2002).

Na instalação da lesão é necessária a utilização de produtos apropriados ao local da pele comprometida, a critério médico. Po-de-se utilizar produtos alternativos, como o hidrocoloide, que for-ma uma camada epitelial artificial, útil na profilaxia de traumas na pele do RNPT, aplicando antes de fixar cateteres, sondas e cânulas endotraqueais, pois colaboram na repitelização e cicatrização da lesão (IKEZAWA, 1998).

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Banho do RNPT

Figura 3. O banho de imersão do RNPT.


Como o RNPT possui poucas camadas de estrato córneo, será então dificultada a retenção de calor e água, ocorrendo, assim, um desequilíbrio orgânico que o levará a serias consequências. O ba-nho deve ser dado dentro da incubadora com bolas de algodão, so-mente quando sua temperatura estiver acima de 36,1ºC (JACOMO; JOAQUIM; LISBOA, 1999).

O banho do RNPT deve seguir um protocolo e rotinas im-plantadas na instituição e seguidas pela equipe de enfermagem:

• Menor de 1000g: deve-se fazer uma higiene corporal com compressa pequena ou fralda umedecida e sabonete neutro ou algodão, uma vez por semana.

• Entre 1000g a 1500g: deve-se fazer a higiene corporal como a anterior ou banho de imersão, em bacia de uso individual e esterilizada, duas vezes por semana.

• De 1501 a 1700g: deve-se dar o banho de imersão em dias alternados.

• Acima de 1700g: deve-se dar o banho de imersão diaria-mente.

Práticas que reduzem riscos: utilização de água morna esteri-lizada para o banho, utilização de emoliente próprio, utilização de gorro para evitar as perdas de calor por convecção e radiação, co-

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bertura da pele com manta plástica ou envoltório de plástico apoia-dos em suportes colocados sobre o RN ou mesmo o uso de papel filme sobre o corpo do RN e fixado nas laterais da incubadora após o banho (CIPE, 2002).

Figura 4. RNPT envolvido em papel filme.


Manutenção da temperatura do RNPTA enfermagem é o principal responsável da equipe de saú-

de em manter a temperatura corporal do RN, devido ao seu estu-do e conhecimento em relação à termorregulação em prematuros, pois sabe-se que estes podem apresentar imperfeição no controle da temperatura devido à inatividade total ou parcial do centro da regulação térmica por drogas e alterações patológicas. Essa “vigia” é feita através de aparelhos, incubadoras de dupla parede com umi-dificação ou mesmo instabilidade de sinais vitais (LEONE, 2001).

Ambiente térmico neutro é aquele que permite que o RN mantenha a temperatura interna normal com um consumo mínimo de oxigênio e energia, propiciando ao prematuro o controle da per-da ou ganho de calor corporal (LEONE, 2001).

A incubadora deve ser de duas paredes e proporcionar um controle regular de temperatura para manter a temperatura normal

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do RN. A manipulação pela equipe de saúde deve ser feita através das portinholas sempre que possível, evitando a entrada de ar frio (OLIVA; SALGADO, 2003).

O manuseio do RNPT deve ser mínimo, pois ele apresenta dificuldades em conservar o calor com mudanças posturais. Assim, pode-se alterar o decúbito de 3/3 horas, mantendo o RNPT aninha-do no leito, sempre que puder, em posição fetal. O posicionamento é uma estratégia utilizada para reduzir a perda térmica, pois, além de desenvolver parâmetros fisiológicos e comportamentais, man-tém o tônus muscular mais adequado, possibilita padrões normais de movimento, reduz contraturas e deformidades e, com isso, gera mais conforto e segurança para o RN (TAMEZ; SILVA, 2002).

Manter o método mãe canguru Sempre que possível, o RNPT deve ser levado para fazer o

método mãe canguru, devido às vantagens que esse método traz ao bebê e à mãe. Estudos realizados concluem que os RNs apresen-tam melhora no ganho de peso, aceitam melhor a dieta oferecida, mantêm sua temperatura corporal adequada e recebem alta mais precocemente (BRASIL, 2002).

Segundo o Ministério da Saúde (2002), o método canguru foi identificado como uma melhor prática nas unidades hospitalares e o seu início precoce melhora as condições clínicas do RNPT, prin-cipalmente a estabilização da temperatura corporal, substituindo as incubadoras e favorecendo a participação da mãe e do pai na inte-ração com o seu bebê, identificando suas reações e necessidades.

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Figura 5. RNPT em método mãe canguru.


Posicionamento do RNPT na incubadora

Figura 6. RNPT em posição na incubadora.


De acordo com Whaley e Wong (1999), o posicionamento ventral do RNPT dentro da incubadora reflete, positivamente, na qualidade de vida do RN e também na redução de intercorrências. O RNPT é vulnerável às oscilações de temperatura, e a assistência de enfermagem é importante no sentido de melhorar tais intercor-rências, manter parâmetros fisiológicos dentro da normalidade e possibilitar o alinhamento do corpo com menor gasto de energia.

O uso de fraldas, travesseiros, cueiros ou cobertores em for-ma de rolo descendo pelas costas e apoiando os pés acalmam o

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RN e o ajudam a conter seus movimentos, promovendo melhor or-ganização. É necessário também um treinamento de toda a equi-pe, tendo como meta a assistência e a qualidade desta (WHALEY; WONG, 1999).

Punções venosas periféricas e centraisÉ necessário que haja uma descontaminação adequada da

pele do RNPT antes de procedimentos invasivos, pela necessidade de reduzir a colonização da pele sem comprometer o tegumento. O uso de clorexidina 0,5% é recomendado (WHALEY; WONG, 1999).

Como as punções venosas e arteriais compõem a rotina dos RNPT em uma unidade de tratamento intensivo, a antissepsia da pele é de suma importância para evitar lesões e minimizar as infec-ções (TOMAS, 2004).

O RNT possui um conteúdo de água extracelular de 70%, e o RNPT, de 90%, portanto, há a necessidade de haver acesso vascular para a administração de fluidos parenterais suplementares, que ofe-recem caloria adicional e eletrólitos, evitando a depleção hídrica e o comprometimento cutâneo devido a esse desequilíbrio (WHALEY; WONG, 1999).

De acordo com protocolos de uma unidade neonatal inten-siva, o primeiro acesso vascular será o cateterismo umbilical, que pode acontecer logo após o nascimento, permanecendo de 3 a 7 dias, quando se deve acessar um novo vaso por meio de um cateter central através do Cateter Central de Inserção Periférica (PICC), ou mesmo periférico, quando não há impossibilidade ou inviabilidade vascular. Nesse caso, pode-se manter o cateter umbilical por no má-ximo 10 dias. A utilização de cateteres periféricos, como o “jelco”, deverá ser reservada para casos especiais em que não se consiga acesso profundo ou para transfusão de hemoderivados (TOMAS, 2004).

De acordo com Tomas (2004), o PICC é uma inovação na terapêutica para via parenteral, contribuindo na redução do número de punções e desgaste do RN, de sua família e de toda a equipe

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profissional, que se encontra envolvida na manutenção do acesso venoso e a integridade da pele.

Com esse cateter central, o RNPT terá um menor risco de infecção por manuseio mínimo, reduzindo a exposição a múltiplas punções vasculares e a diminuição significativa das flebotomias, além de propiciar menos estresse, contribuindo para o desenvol-vimento do SNC sem sequelas, diminuição das experiências dolo-rosas, desconforto, lesões cutâneas providas de infiltração de so-luções, preservação pilosa do RN e aumento da qualidade de vida durante o período de internação na unidade intensiva.

Em contrapartida, o uso do PICC é um procedimento invasi-vo e como tal estabelece o risco para a colonização desse cateter, demandando um cuidado criterioso tanto no momento da inserção quanto nos cuidados diários pelos profissionais que o manipulam, conforme a padronização da comissão de controle de infecção hos-pitalar (CCIH) (TOMAS, 2004).

No caso de fixação do cateter central, esta deve ser efetu-ada com cobertura adesiva transparente, antialérgica, favorável à permeabilidade gasosa e impermeável a contaminantes externos, propiciando a avaliação contínua do local de inserção quanto à pre-sença de sinais flogísticos e infiltração e havendo, ainda, menos manipulação. A troca dessa película (Tegaderm) deve ser realizada a cada 7 dias (TOMAS, 2004).

Fixações em cânulas endotraqueais e sensores de oxímetroExistem alternativas para esses procedimentos em RNPT,

com o intuito de prevenir lesões de pele desnecessárias. É necessá-rio evitar o uso de esparadrapo diretamente na pele, substituindo-o por tiras à pressão autoadesiva com peças de velcro. É indispen-sável manter esse cuidado para que não se coloque materiais que sejam fator de lesão da pele, alternando também o local de fixação de cada material (CUBAS; EGRY, 2008).

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Aspectos gerais na assistência de Enfermagem ao RNPTSegundo Tamez e Silva (2002), os cuidados com a pele do

RNPT, que apresenta uma maior sensibilidade e fragilidade, têm como objetivos a serem alcançados a manutenção da integridade da pele, prevenção de injúria física, química e de infecções, diminui-ção da perda insensível de água, estabilidade da temperatura corpo-ral e proteção da absorção de agentes tópicos.

De acordo com Tamez e Silva (2002), inúmeros fatores po-dem contribuir para se evitar agravos à pele do RNPT, porém, al-guns aspectos gerais na assistência de enfermagem são ressaltados:

• Para a prevenção de infecções e lesões de pele, segue-se os seguintes cuidados: lavagem das mãos, uso de equipamen-to de proteção individual (EPI), limpeza e desinfecção dos equipamentos, mudança de decúbito a cada 3 horas, uso de adesivos próprios para a pele do RN e uso de curativos transparentes.

• A enfermagem deve pensar e agir rapidamente e concen-tradamente, pois a possibilidade de mortes e sequelas gra-ves são grandes.

• Acompanhar o RNPT continuamente.• Prever as dificuldades que possam surgir e adotar planos

de conduta de acordo com as possibilidades e com a gravi-dade das condições da pele.

• Humanizar a assistência de enfermagem ao RNPT e seus familiares.

• Ordenar os procedimentos técnicos segundo rotinas pre-estabelecidas, que poderão ser modificadas conforme a necessidade do RN.

• Evitar a hipotermia do RNPT, para prevenção de instabili-dade hemodinâmica.

• Exigir a máxima assepsia dos funcionários ao manusear o RN, principalmente a lavagem correta das mãos.

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• Sempre fazer uma avaliação das características da pele do RNPT uma vez por turno.

• Identificar os RNs em risco de lesões cutâneas.• Seguir protocolo de banho de acordo com a IG do RN.• Dar mais importância à área genital, às dobras cutâneas,

ao pescoço, costas e pavilhão auricular na hora do banho.• Manter a pele isenta de umidade excessiva.• Limpar a cada turno os olhos, a boca e a região perine-

al, trocando fraldas quando necessário e limpar com água morna.

• Fixar cateteres com adesivo transparente (Tegaderm) para ter uma melhor visualização do local da inserção quanto a sinais de infiltração e inflamação.

• Deixar sempre visíveis os dedos dos pés ou mãos ao fixar um acesso venoso; se usar meios de imobilização, atender a não restrição dos movimentos e da circulação sanguínea.

• Utilizar barreiras cutâneas protetoras entre o adesivo e a pele à base de pectina ou hidrocoloide.

• Em RN extremamente prematuros evitar a utilização de eletrodos na região torácica para monitorizar a frequência cardíaca.

• Prevenir queimaduras quando utilizar soluções à base de iodo, compressas quentes, monitor transcutâneo, lâmpa-das de aquecimento e bolsas d’agua e infiltração de medi-camentos ou soroterapia.

• Prevenir lesões por pressão, mudando de decúbito pelo menos a cada 3 horas de acordo com a estabilidade do RN.

• Utilizar colchão caixa de ovo com lençol fino e evitar massagear proeminências ósseas.

• Prevenir a perda insensível de água mantendo o RN dentro de uma incubadora aquecida.

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• Manter a temperatura correta da incubadora, para manter a temperatura corporal do RN em parâmetros normais.

• Manter o “vérnix caseoso” ao nascimento, pois é uma substância que tem função de proteção contra o trauma, hipotermia, desidratação e infecção. Está estritamente li-gado à epiderme, e a sua principal função é de barreira mecânica. Desaparece espontaneamente após 2 ou 3 dias.

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo possibilitou um conhecimento atualizado da lite-ratura e uma análise sobre os cuidados de enfermagem para preven-ção de lesões e infecções de pele no RNPT.

De acordo com Medsi e Stark (2000), existem diferenciações entre o RN a termo e o prematuro que são essenciais para os pro-fissionais de saúde no cuidado diário com a pele do prematuro. Os autores demonstram vários problemas nos sistemas e órgãos dos RNPT devido à viabilidade de infecções por prematuridade.

Brunner e Suddart (2005), caracterizando as 3 camadas da pele, nos fazem entender que o RNPT necessita de cuidados es-pecíficos, pois essas camadas são todas imaturas em relação à sua idade gestacional.

São muitos os fatores que interferem na sobrevida de qualida-de do recém-nascido prematuro, vários procedimentos que causam lesões em sua pele, levando ao aumento da morbi-mortalidade. Em contrapartida, percebemos que a enfermagem de qualidade faz a diferença nos cuidados paliativos ao RNPT, sabendo que a pele do RN representa 30% da superfície corporal e que as infecções por esse tegumento são as principais causas de óbito (TAMEZ; SILVA, 2002).

Vários autores nos mostram maneiras de amenizar os proble-mas de lesões em pele através de assistência integrada ao RNPT e que a enfermagem atua de forma efetiva e relevante nos cuidados com a pele, na obediência aos protocolos de banho, posição na in-cubadora e estímulos ao método mãe canguru.

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Atualmente é preconizado o uso de emolientes, que conferem à pele uma hidratação eficaz, sendo capazes de intercalar-se nos seus interstícios e funcionar, então, como uma barreira mecânica à perda água.

De acordo com Oliva e Salgado (2003), uma hidratação ade-quada dos queratinócitos é essencial para a manutenção das funções da pele, para otimizar o efeito barreira contra agressões externas e para manter o equilíbrio térmico e hidroeletrolítico.

Em relação ao acesso venoso, Tomas (2004) defende o Cate-ter Central de Inserção Periférica (PICC), por ser uma inovação na terapêutica para via parenteral, na redução do número de punções e do estresse do RN. Além disso, a equipe de saúde deve limitar o uso de adesivos e alterar a fixação de cateteres.

O presente estudo possibilitou uma análise sobre o cuidado com a pele do RNPT, a prevenção de infecções e lesões e, quando estas se instalam, os cuidados a serem tidos para amenizar situações de patologia.

A literatura aponta inúmeros fatores que podem contribuir para se evitar danos à pele do RNPT, mas, para isso, enfatiza a importância de se manter um sistema de educação permanente da equipe, com o intuito de prevenir e amenizar lesões causadas por procedimentos com o bebê.

Vários autores relatam que a equipe que cuida do RN, em especial a enfermagem, responde por vários mecanismos de pre-venção, seja em atividades administrativas, de supervisão e de trei-namento de pessoal. Com esse propósito, o papel do enfermeiro no cuidado com o RNPT é fundamental, mantendo o equilíbrio térmi-co, a quantidade de umidade, luz, som, posicionamento na incuba-dora ou berço e estímulo cutâneo adequado.

O cuidado com a pele do RNPT é uma preocupação constante de todos os autores estudados e cada um aponta maneiras de ade-quar materiais e equipamentos, com a finalidade de não lesar a pele.

Os estudos apontam para o uso do PICC como melhor meio de manter um acesso venoso central sem muita invasão. Porém, é fundamental a observação constante da pele e manutenção adequa-

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da do curativo, estado geral do RN, monitorização de sinais vitais e controle de infecção, ressaltando a importância do uso adequado de adesivo para sua fixação.

Em relação à melhoria geral da assistência ao RNPT, o Mi-nistério da Saúde enfatiza o uso do método mãe canguru, por ser um método que, além de humanizar a assistência, faz com que o RNPT ganhe peso mais rapidamente e tenha alta do berçário de cuidados intermediários mais rápido. É um método estimulado pe-las organizações governamentais e pela equipe de saúde, pois traz segurança aos pais e inúmeros benefícios ao RN.

Diante da importância da integridade da pele para a sobrevida do RNPT, acreditamos que mais pesquisas devam ser realizadas buscando maneiras de minimizar os danos causados pela assistên-cia.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: método canguru. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

BRUNNER, L. S.; SUDDARTH, D. S. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2005.

CIE – CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM. Classificação Internacional para a prática de enfermagem beta 2. Tradução de Marin FH. Genebra, 2003.

CUBAS, M. R.; EGRY, E. Y. Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva – CIPES. Rev. Esc. Enferm., v. 42, n. 1, p. 181-186, 2008.

CUNHA, M. L. C.; MENDES, E. N. W., BONILHA, A. L. L. O cuidado com a pele do recém-nascido. Rev. Gaúcha Enferm., Porto Alegre, v. 23, n. 2, p. 6-15, jul. 2002.

JACOMO, A. I. D.; JOAQUIM, M. C. M.; LISBOA, A. M. J. Assistência ao RN: normas e rotinas. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 1999.

HAHN, L. P. Pele do recém-nascido prematuro. Monografia (Graduação em Enfermagem) – Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2001.

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IKEZAWA, M. K. Prevenção de lesões na pele de recém-nascido com peso inferior a 2000g assistido em unidade neonatal: estudo experimental [thesis]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (USP), 1998.

KENNER, C. Enfermagem neonatal. Reichmann & Affonso editores. Rio de Janeiro, 2001.

LEONE, C. L. Assistência integrada ao recém-nascido. São Paulo: Atheneu, 2001.

MEDSI, C. J. P.; STARK, A. R. Manual de neonatologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

MIURA, E.; PROCIANO, R. Neonatologia: princípios e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

OLIVA, M.; SALGADO, M. Cuidados de puericultura ao recém-nascido. Saúde Infantil, v. 25, n. 2, 2003.

ROLIM, K. M. C. Enfermagem humanística: contribuição para o desenvolvimento da enfermeira em unidade neonatal. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2006.

TAMEZ, R.; SILVA, M. Enfermagem na UTI neonatal: assistência ao recém-nascido de alto risco. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

TAEUSCH, H. et al. Avery’s diseases of the newborn. 8. ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.

TOMAS, E. Avalia do uso do PICC: catéter central de inserção periférica em recém-nascidos. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2004.

WHALEY, L. F.; WONG, D. L. Enfermagem pediátrica: elementos essenciais à intervenção efetiva. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. The incidence of low birth weight: a critical review of available information. World Health Statis. Quart. 33 p. 197-224, 1980.

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