Upload
internet
View
133
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Follow up do Recém-nascido Prematuro
Follow up do Recém-nascido Prematuro
Profa. Dra. Maria Regina BentlinDisciplina de Neonatologia
FMB UNESP
♦ Quem é o prematuro? IG < 37 semanas
Idade corrigida (IC) =Id. cronológica – ( 40semanas – Id. gestacional (semanas)
Considerar IC p/ crescimento e desenvolvimento até 2-3 a
♦ Objetivo do seguimento?
Vigiar, detectar, intervir, prevenir ou minimizar alterações e
complicações. Favorecer a evolução.
CRESCIMENTO / DESENVOLVIMENTO / PROBLEMAS PT
♦ O que faz diferença na evolução do prematuro?
Condições do pré-natal e do nascimento
Idade gestacional e peso de nascimento
Evolução neonatal e cuidados pós-alta
Equipe multiprofissional
Família
Follow up do PrematuroFollow up do Prematuro
• Doenças curadas ou controladas.
• Estabilidade clínica, sem apnéia ou bradicardia há 1 sem.
• Manter temperatura corpórea em ar ambiente.
• Ganho de peso 15-30 g/dia há 1 semana.
• Peso não é critério de alta. Geralmente 1800g.
• Alimentação oral sem problemas (raro VG ou gastrostomia).
• Mães preparadas e capazes de amamentar.
• Pais competentes em cuidados especiais: medicações, sondas...
• Família preparada emocionalmente para receber a criança.
Critérios para alta hospitalarCritérios para alta hospitalar
• Treinamento nos cuidados básicos ao RN: alimentação, banho, medicamentos.
• Preparar para situações especiais: manusear sondas, cânulas, torpedo de O2 ,
estomias.
• Explicar as receitas e ensinar a manipular os medicamentos com antecedência.
• Reforçar necessidade do seguimento.
• Suporte emocional
• Reuniões em grupos
Preparar os pais para altaPreparar os pais para alta
♦ Reunião dos pais com a equipe que fará o seguimento
♦ Agendamento no ambulatório de seguimento e na UBS
♦ Prescrição de polivitamínicos (ad til, vit C e ác fólico) até 2Kg ou 40 sem e ferro (2 a 4mg/Kg) até 2 anos
♦ Explicar as medicações prescritas e confirmar o entendimento pelos pais
♦ Orientar sobre situações de emergência
Recomendações na alta hospitalarRecomendações na alta hospitalar
Fenilcetonúria, hipotireoidismo, anemia falciforme
Visão Reflexo vermelho, Fundoscopia indireta
Audição Emissões oto-acústicas, BERA
Ultrassom crânio 1a semana e final 1o mês
Anemia da prematuridade Htc, Hb, reticulócitos, ferritina
Doença metabólica óssea P, Ca, FA
• Antropometria: Peso, Comprimento, Perímetro cefálico
• Todos os dados disponíveis no cartão de alta
Cuidados Pré altaCuidados Pré alta
• Triagem
• Exame clínico e neurológico: Amiel Tyson
• Vacinas especiais
• Encaminhamento TO – estimulação precoce
PreT < 32 semanas e/ou < 1500g
PreT > 1500g que receberam O2
Ex. FO indireto
Avaliação
2 vezes no mínimo
1o FO 31-33 semanas IC ou 4-6 semanas vida
Informar os pais sobre possíveis conseqüências da ROP
Definir responsabilidades do pediatra e do oftalmologista
Ao transferir o RN informar como está o desenvolvimento AAP 2001
Retinopatia da PrematuridadeRetinopatia da Prematuridade
Vacinas especiaisVacinas
especiais
Ambulatório de Follow upAmbulatório de Follow up
1a consulta 48-72h pós-alta (Risco de desmame)
Avaliação 1a sem. pós-alta Adaptação RN Lar
40 sem. IC Marco inicial DNPM
Até 18 m cada 2-3 meses
18m - 4 anos cada 6 meses
> 4 anos anual
Como deve ser feito o seguimento?Como deve ser feito o seguimento?
Seguimento: O que avaliar?Seguimento: O que avaliar?
• Evolução do paciente, morbidade
• Alimentação, vacinação, hábitos de vida
• Exame clínico: incluir avaliação da pressão arterial
• Peso, comprimento, perímetro cefálico
• Desenvolvimento neuropsicomotor
• Avaliação oftalmo, auditiva
• US cranio, renal (uso crônico diuréticos)
• Avaliação hematológica (anemia, DMO)
• Ecocardiograma, função pulmonar (na DBP)
• Qualidade de vida
4m IC Catch-up crescimento e intervenção
8m IC Desenvolvimento e Paralisia cerebral
18-24m Desenvolvimento mental (Bayley)
3 anos Cognição e linguagem
4 anos Alter. sutís, visuomotoras, comportamento
> 5 a Desempenho escolar
Idades importantes
Como avaliar o crescimento e desenvolvimento?
Como avaliar o crescimento e desenvolvimento?
Preocupação
0 - 3 m
3 - 6 m
2o semestre
20 g/d
15 g/d
10 g/d
Ganho peso menor que
Não PC ou > 1,25 cm / semana
Curvas CDC-NCHS (2000) Canal crescimento
Avaliação do Crescimento Avaliação do Crescimento
CrescimentoCrescimento
“Catch-up”“Catch-up” Velocidade Escore Z > 0,66 Velocidade Escore Z > 0,66
1º PC 2º Comprimento 3º Peso
Maioria até 2 - 3 anos
MBP e EBP + tardio
Adolescentes < 6-7 kg < 4-6 cm
1º PC 2º Comprimento 3º Peso
Maioria até 2 - 3 anos
MBP e EBP + tardio
Adolescentes < 6-7 kg < 4-6 cm
Nutrição após alta Forte influência
20% MBP 1os 3 anos Pico = 4 - 8m
Risco
Relação inversa PN e IG
PIG MBP
DBP Neuropatia
Mãe baixa
Má qualidade do lar
2 canais ou < P5
Falha de CrescimentoFalha de Crescimento
Obesidade infância > Risco de Obesidade adulto
RN GIG Evolui com > peso e estatura
RN PIG Sem catch up Criança pequena
Com catch up Criança normal ou obesa
Síndrome metabólicaHipertensão DislipidemiaDiabetes
Crescimento pós natal x intra úteroCrescimento pós natal x intra útero
Problemas NutricionaisProblemas Nutricionais
Desmame precoce inadequada nutrição
Não disponibilidade de fórmulas pós alta
RN com RGE ou NEC pregressa
< 1000g Incoordenação crico-faríngea
Displasia broncopulmonar
Avaliar em
cada consulta:
Crescimento da criança
Qualidade da alimentação
Ansiedade dos pais
Auxílio da nutricionista
Anemia da PrematuridadeAnemia da Prematuridade
♦ Pré-T Hb + rápida e intensa que RNT
♦ Geralmente entre 3-6 meses estabiliza e começa
♦ Todo Pré-T (exceto o politransfundido) Suplementação Fe 2-4 mg/kg/d até 2 anos de idade
♦ Avaliação:
Clínica: Palidez, ganho ponderal, atividade, FC, FR
Htc, Hb, Reticulócitos: alta, 40 sem., 3 meses, 6 meses
Ferritina ou Sat. transferrina: conforme valor na alta ou 40sem.,
repetir aos 3 e 6 meses
Doença Metabólica ÓsseaDoença Metabólica Óssea
♦ > Risco:
Nutrição parenteral prolongada
Leite materno sem suplemento
Uso de diuréticos
Displasia broncopulmonar
♦ Avaliação: P, Ca, FA (não são sensíveis)
Fósforo é a principal alteração
Dosar: 3a sem., 40 sem. IC, 3 meses
Densitometria óssea caro, pouco disponível Casos + graves Rx ossos longos
Hidrocefalia Após HPIV ou meningite
Leucomalácia Periventricular Associação com RPM, infecção perinatal
Alto risco seqüelas motoras graves e PC
Convulsões Prognóstico variável conforme a etiologia
Porencefalia Após Hemorragia intraparenquimatosa
Prognóstico ruim
Avaliação US cranio: 1a sem., alta, 40s IC, 3m, 6m
Problemas NeurológicosProblemas Neurológicos
NeuromotorNeuromotor
• Ex. neurológico
• Reflexos primitivos x Aquisições
• Reações posturais ALERTA
• Ex. neurológico
• Reflexos primitivos x Aquisições
• Reações posturais ALERTA
Desenvolvimento sensorial e qualidade do lar influenciam o desenvolvimento global do prematuroDesenvolvimento sensorial e qualidade do lar influenciam o desenvolvimento global do prematuro
AtençãoAtenção
3m IC Predomínio de tônus passivo 3m IC Predomínio de tônus passivo
6m IC Hiperextensão Pior desenvolvimento 6m IC Hiperextensão Pior desenvolvimento
Desenvolvimento do PrematuroDesenvolvimento do Prematuro
Avaliação Idade corrigida até 2 anos
Psicomotora
Denver II
Bayley II1os 3a
3 - 5a Linguagem, vocabulário
Inteligência
Desenvolvimento do PrematuroDesenvolvimento do Prematuro
• Teste de Denver II
É o + usado. Fácil, disponível ao pediatra
Aplica-se do lactente até pré-escolar
É teste de Triagem. Alerta para distúrbio no desenvolvimento
Abrange 4 setores: Motor, adaptativo, linguagem, pessoal-social
Avaliar conforme Id. Cronológica e Id. Corrigida
Considerar: Duvidoso quando falha em 1 ítem de cada setor
Anormal quando falha em 2 itens de cada setor
Desenvolvimento do PrematuroDesenvolvimento do Prematuro
• Teste de Bayley II
♦ Melhor método p/ diagnóstico de desenvolvimento
♦ Abrange áreas: Motora e mental
♦ Limitação: Aplicado somente por psicóloga
♦ Realizado 6meses, 1 ano e 2 anos
Desenvolvimento do PrematuroDesenvolvimento do Prematuro
Distonia transitória
< escores desenv.
Paralisia cerebral
visão audição
Atraso linguagem
1os 2 anos
Deficiência cognitiva, motora
Problema visual
Hiperatividade atenção
Deficiência auditiva
Sintomas psiquiátricos
Necessidade escola especial
Escolar
Problemas no
Desenvolvimento do Prematuro
Problemas no
Desenvolvimento do Prematuro
Crianças que na alta apresentaram:
- Retina vascularizada, sem ROP ou com regressão espontânea:
2 avaliações/ ano nos 1os 2 anos e depois avaliação anual
- ROP grave e/ ou tratada: avaliação a critério do especialista
• Retinopatia da prematuridade
• Outras alterações: Estrabismo Erro de refração
Lesão neurológica
Toxicidade pela luz
Definição de cores
Acuidade visual (DBP)
Glaucoma (relação com ROP)
QUANDO AVALIAR ?
Alteração no Desenvolvimento visual
Alteração no Desenvolvimento visual
Triagem Neonatal Emissões oto-acústicas
Avaliação da Fono cada 6 meses nos 1os 2 anos
Falha EOA Potencial evocado (BERA)
BERA em todos os < 1500g
Muitos fatores risco para deficiência auditiva PN < 1500g Hiperbilirrubinemia
Ventilação mecânica Asfixia
Drogas ototóxicas Sepse/ meningite
Recomendação
Desenvolvimento Auditivo do Prematuro
Desenvolvimento Auditivo do Prematuro
Diuréticos Disturbios eletrolíticos
Furosemida Nefrocalcinose
Vasodilatador Raro
Broncodilatador Só na crise broncoespasmo
Corticóide Não usar Riscos > Benefício
Uso de O2 durante 28 dias ou 36 semanas de IC
Avaliação gravidade
28-56 dv se IG 32s
Sem O2 = leve
O2 < 30% = moderado
O2 30% = grave
Tratamento na internação, às vezes mantido pós-alta
36s IPC se IG < 32s
Prematuro com DBPPrematuro com DBP
Oxigenação durante alimentação
Alimentação Fadiga > tempo mamada
Incoordenação Engasgo, micro-aspiração
Refluxo gastresofágico
Aversão a alimentação oral
Estresse familiar
Muitos cuidados x Evolução lenta
Re-internações
Problemas Especiais do Prematuro com DBP
Problemas Especiais do Prematuro com DBP
Internação prolongada favorece desmame
> Necessidade energia x Restrição hídrica
Gravidade DBP, morbidade, re-internações
Abaixo do Percentil 10 nos 1os 2 anos
Melhora pulmonar Melhora crescimento
Nutrição e crescimento Limitações
Prematuro com DBPPrematuro com DBP
Seguimento frequente nos 1os anos Mensal cd 2-3 m Individualizado
O2 domiciliar Efetivo e seguro x Cuidados especiais
Monitorização SpO2
Desmame lento
Segurança dos pais
Fácil acesso nas urgências
Conscientização da gravidade / re-internações
Prematuro com DBPPrematuro com DBP
♦ Respiratória + frequente 1os 2 anos
Pneumonias, otites
Bronco-espasmo, Bebê chiador
Apnéias, S. morte súbita
♦ Cardiovascular
Episódios de hipoxemia e cianose
Hipertensão pulmonar, cor pulmonale
Hipertensão arterial
DBP Alta Morbidade pós alta
DBP Alta Morbidade pós alta
♦ Infecções > susceptibilidade VSR
♦ Neurológicas, deficiências sensoriais
♦ Gastrintestinais
♦ Outras: DMO, anemia, cálculo renal ou biliar
Alta mortalidade 1o ano vida♦ Insuficiência respiratória
♦ Sepse
♦ Cor pulmonale
DBP Alta Morbidade pós alta
DBP Alta Morbidade pós alta
Ausente 35 - 80%
Leve-moderada 8 - 57%
Grave 6 - 20% 50% Microprematuros (< 26s)
Variável conforme metodologia estudos, características população
PT < 1000g
Defic. Neurossensorial 28%
Problema Visual 57%
PC 10%
Seqüelas graves
Retardo mental 10 - 20%
Paralisia cerebral 5 - 15%
Cegueira 2 - 11%
Surdez 1 - 9%
MBP: Sequelas a longo prazoMBP: Sequelas a longo prazo
Reação dos pais às deficiências do RN
Estar preparado para comunicação efetiva
• Conhecer família – Pais preferem estar juntos
• Abordagem direta com simpatia e clareza
• Ambiente privacidade e tempo disponível
• Informação (Serviços especiais, nome p/ contato)
Diagnóstico Não demorar para contar aos pais
Tamanho adulto Potencial genético + Nutrição
Garantir bom começo Garantir bom começo
Atuação multiprofissional
Saúde emocional da criança e família Qualidade vida
Desenvolvimento Participação pais
Problemas crescimento e desenvolvimento
Melhoram com intervenção precoce