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UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
Programa de Distúrbios do Desenvolvimento
Curso de Pós Graduação Stricto-Senso
TANIA CRISTINA FREIRE
ASSOCIAÇÕES ENTRE FUNÇÕES EXECUTIVAS E O
DESENHO NA IDADE PRÉ-ESCOLAR: COMPARAÇÕES
ENTRE PARALISIA CEREBRAL E
DESENVOLVIMENTO TÍPICO
São Paulo
2016
TANIA CRISTINA FREIRE
ASSOCIAÇÕES ENTRE FUNÇÕES EXECUTIVAS E O
DESENHO NA IDADE PRÉ-ESCOLAR: COMPARAÇÕES
ENTRE PARALISIA CEREBRAL E
DESENVOLVIMENTO TÍPICO
Dissertação apresentada ao programa de Pós-
Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da
Universidade Presbiteriana Mackenzie como
requisito parcial à obtenção do título de Mestre
em Distúrbio do Desenvolvimento.
Orientadora: Prof.ª Dra. Ana Alexandra Caldas Osório.
São Paulo
2016
F866a Freire, Tania Cristina.
Associações entre funções executivas e o desenho na idade pré-escolar : comparações entre paralisia cerebral e desenvolvimento típico – Tania Cristina Freire. 2016.
86 f. : il. ; 30 cm
Dissertação (Mestrado em Distúrbio do Desenvolvimento) - Universidade Presbiteriana Mackenzie. São Paulo, 2016.
Orientador: Profa. Dra. Ana Alexandra Caldas Osório Referências bibliográficas: f. 58-65.
1. Paralisia cerebral. 2. Funções executivas. 3. Desenho.
4. Desenvolvimento pré-escolar. I. Título.
CDD 616.836
Aos meus pais, essências do
meu trabalho e minha
dedicação. Obrigada!
AGRADECIMENTOS
As crianças que me encontrei no decorrer de minha trajetória como
arteterapeuta, com suas colocações geniais, suas capacidades de superação e
seus sorrisos apaixonantes.
Á minha família...
A Minha Mãe, Cristina com suas palavras encorajadoras, seu sorriso encantador,
que me dá sempre força para seguir em frente.
A meu Pai, Durval, que sempre me mostrou o caminho do conhecimento como a
melhor trilha a seguir, acreditando e torcendo em cada passo.
Vocês são os melhores exemplos que posso ter.
A meu esposo William, que esteve ao meu lado neste processo... De janeiro a
janeiro! Te amo.
A meu irmão Douglas e minha cunhada Luciana, que mesmo a distância vibram
por cada conquista e que me deram meus melhores presentes, as minhas amadas
sobrinhas Natália e Paola, a quem enfrentei a ausência de abraços nos últimos
meses, mas que cada palavra fortificava meu coração.
Aos meus familiares que torcem por cada passo da minha trajetória.
A força da amizade que faz com que possamos olhar para frente sabendo que
alguém nos acompanha e torce por nós. Obrigada Cristiane, Gisele, Juliana,
Margareth, Patrícia, Rosana, Susan e Viviane.
Aos meus queridos amigos, que entenderam que a ausência por vezes se fazia
necessária, mas que estavam sempre com uma palavra de conforto.
A AACD onde a 12 anos aprendo diariamente sobre a reabilitação, confia em
meu trabalho e nas pesquisas realizadas no setor de Arte Reabilitação.
Aos meus amigos da AACD, onde conheci os melhores profissionais da
reabilitação com Humanização. Obrigada meninas da Psico!
Dr. Marcelo Ares pelo empenho para que eu pudesse conciliar trabalho e
estudo. A Dra. Simone Carazatto pelo auxílio para orientação sobre a Paralisia
Cerebral.
A Ana Alice Francisquetti, o me apresentar o mundo da Arte Reabilitação o qual
sigo com amor e dedicação.
As crianças, pais e coordenadores das escolas que acreditaram e participaram
desta pesquisa.
Ana Alice e Márcia e Nadriana que disponibilizaram seu tempo para participar
como avaliadoras e juízes deste processo.
A minhas amigas de processo do Mackenzie, Fernanda, Naiara, Glauce e Renata
junto com vocês foi mais leve enfrentar essa trajetória!
Aos membros da Banca, Prof. Dra. Alessandra Gotuzo Seabra e a Prof. Dra.
Natalia Martins Dias, as contribuições ao meu trabalho relevantes e de extrema
importância.
A CAPES-PROSUP pelo financiamento desta pesquisa.
Em especial a Prof. Dra. Ana Alexandra Caldas Osório, por acreditar nas minhas
ideias desde o começo, com seu jeito brilhante de conduzir a orientação e rico
conhecimento.
A Arte... Minha essência!
É que tem mais chão nos meus olhos do que cansaço nas minhas pernas,
Mais esperança nos meus passos do que tristeza nos meus ombros,
Mais estrada no meu coração do que medo na minha cabeça.
Cora Coralina
RESUMO
A Paralisia Cerebral (PC) atualmente é descrita como um grupo de condições
caracterizadas por alterações motoras decorrentes de uma lesão não progressiva
no encéfalo imaturo, podendo causar também déficits sensoriais. Estudos
recentes apontam que crianças com PC podem apresentar também déficits em
funções executivas como dificuldade de controle inibitório, flexibilidade
cognitiva e memória de trabalho, podendo causar restrições sociais e
educacionais. Estudos prévios pontuam o controle inibitório como tendo um
papel importante no desenvolvimento do desenho em crianças pré-escolares com
desenvolvimento típico. Porém, permanece por explorar se existe uma relação
semelhante em crianças com PC. O presente estudo comparou o desempenho de
um grupo de crianças com PC e um grupo de crianças com desenvolvimento
típico em tarefas de funcionamento executivo bem como a qualidade de
execução do desenho. Foram também analisadas as relações entre o desenho e o
funcionamento executivo em cada um dos grupos. Para isso foram utilizados os
seguintes instrumentos de avaliação: (1) Teste de Stroop semântico para pré-
escolares afim de avaliar o controle inibitório; (2) Teste das trilhas para pré-
escolares na avaliação da flexibilidade cognitiva; (3) Teste infantil de memória
de trabalho; (4) Palavras ordem inversa; e (5) Dígitos ordem direta e inversa,
para avaliação da memória de trabalho; e (6) Tarefa do desenho, sendo esta
classificada de acordo com uma adaptação da proposta de Cox e Parkin (1986).
Foram avaliadas 28 crianças de 4 e 5 anos, divididas em 14 do grupo de PC e 14
do grupo controle, pareadas por idade, sexo, nível cognitivo e tipo de escola. Os
resultados revelaram que as crianças com PC apresentaram um desempenho
significativamente inferior na qualidade do desenho. Relativamente ao
funcionamento executivo, foram encontradas diferenças ao nível de alguns
aspectos da flexibilidade cognitiva e do controle inibitório (com piores
desempenhos por parte do grupo PC) em medidas de tempo. Porém, os grupos
não se distinguiram nas avaliações de memória de trabalho. Quanto às
correlações, os resultados do grupo controle corroboram um estudo prévio,
tendo sido verificada uma associação significativa entre controle inibitório e a
fase do desenho. Porém, no grupo de crianças com PC, foram observadas
correlações entre a fase do desenho e as demais funções executivas. Estes
resultados apontam para diferenças a nível do desenho bem como de
funcionamento executivo referentes a tempo de resposta das crianças com PC
quando comparadas ao grupo com desenvolvimento típico. Além disso, o padrão
de associações entre qualidade do desenho e funcionamento executivo foi
diferenciado entre os dois grupos, sugerindo uma relação do controle inibitório,
bem como de aspectos da memória de trabalho (e em menor grau da
flexibilidade cognitiva) para a execução do desenho em crianças com PC. Os
resultados do presente estudo são encorajadores do uso do desenho como
ferramenta lúdica não apenas em contextos acadêmicos, mas também na
reabilitação.
Palavras-chave: Paralisia Cerebral, Desenvolvimento Pré-escolar, Função
Executiva, Desenho.
ABSTRACT
Cerebral Palsy (CP) is currently described as a group of conditions characterized
by motor disorders resulting from a non progressive damage in the immature
brain, and may cause sensory deficits. Recent studies show that children with CP
may also have deficits in executive functions such as difficulty in inhibitory
control, cognitive flexibility and working memory, may cause social and
educational constraints. Previous studies point to inhibitory control as having an
important role in the development of drawing in preschool children with typical
development. But it remains to be explored whether there is a similar
relationship in children with CP. This study compared a group of children with
CP and a group of typically developing children in terms of their performance in
executive functioning tasks and in drawing execution quality. Associations
between drawing and executive functioning in each of the groups were also
analyzed. The following assessment instruments were used: (1) Semantic Stroop
test for preschool children in order to assess the inhibitory control; (2) Trail
Making Test for preschoolers in the assessment of cognitive flexibility; (3)
Children's Working Memory Test; (4) Backward Word Span; and (5) Forward
and Backward Digit Span, to assess working memory; and (6) drawing task,
which was classified according to an adaptation of the proposal by Parkin and
Cox (1986). Twenty-eight children were evaluated, divided into 14 in the CP
group and 14 in the control group, matched for age, sex, cognitive level and type
of school.
The results show that children with CP had a significantly lower performance in
the quality of the drawing. Regarding executive functioning, differences were
found in some aspects of cognitive flexibility and inhibitory control (with worse
performances by the PC group). However, the groups were indistinguishable in
working memory. Regarding the correlations, the results of the control group
corroborate a previous study, as a significant association between inhibitory
control and development of drawing was observed. However, in the CP group,
correlations were observed between drawing quality and the other executive
functions. These results point to differences in drawing level and executive
functioning of children with CP compared to those with typical development.
Furthermore, the pattern of associations between quality of drawing and
executive functioning was different between the two groups, suggesting an
important role of inhibitory control as well as aspects of working memory (and,
to a lesser degree, cognitive flexibility) for the development of drawing in
children with CP.
These results encourage the use of drawing activities not only in academic but
also in rehabilitation contexts.
Keywords: Cerebral Palsy, Executive Functioning, Child Development,
Drawing.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Tela com a figura "lua" apresentada no teste de Stroop semântico .............. 32
Figura 2 - Prancha de resposta do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por
Ordem Verbal e Resposta Visual (VER-VIS) ............................................... 33
Figura 3 - Prancha de resposta do item 2, referente a prova de Memória de Trabalho por
Ordem Verbal e Resposta Visual (VER-VIS) ............................................... 34
Figura 4 - Cartões de instrução do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por
Ordem Visual e Resposta Verbal (VIS-VER)................................................ 34
Figura 5 - Cartões de instrução do item 2, referente à prova de Memória de Trabalho por
Ordem Visual e Resposta Verbal (VIS-VER)................................................ 35
Figura 6 - Cartões de instrução do item 1, referente a prova de Memória de Trabalho por
Ordem Visual e Resposta Visual (VIS-VIS).................................................. 35
Figura 7 - Prancha de resposta do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por
Ordem Visual e Resposta Visual (VIS-VIS).................................................. 36
Figura 8 - Prancha de resposta referente à prova de Reconhecimento de Figuras por
Ordem Verbal e Resposta Visual (REC-VER-VIS) ...................................... 36
Figura 9 - Prancha de resposta referente a prova de Memória de Trabalho Viso Espacial
(VIS-ESP) ...................................................................................................... 37
Figura 10 - Prancha correspondente a Parte A do teste das trilhas para pré-escolares ... 39
Figura 11 - Prancha correspondente à Parte B do teste das trilhas para pré-escolares ... 40
Figura 12 - Sistema de Classificação da Figura Humana ............................................... 42
Figura 13 - Classificação da Figura Humana utilizada no estudo baseada na
classificação de COX & PARKIN ................................................................. 42
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Cinco níveis motores do GMFCS ............................................................... 13
Quadro 2 - Níveis do MACS .......................................................................................... 14
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Descrição dos participantes (dados sócio-demográficos) ............................. 45
Tabela 2 - Histórico de gestação e parto ......................................................................... 46
Tabela 3 – Dados de nascimento .................................................................................... 47
Tabela 4 - Dados descritivos das variáveis relativas ao funcionamento executiva e ao
desenho e testes de diferença. ...................................................................... 48
Tabela 5 - Matriz de correlações entre a pontuação média do desenho e as medidas de
funcionamento executivo. ............................................................................ 49
6
SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO ...................................................................................................................... 8
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................................. 10
2.1 Paralisia Cerebral ................................................................................................................ 10
2.2 Déficits cognitivos na Paralisia Cerebral ............................................................................ 15
2.3 Funções Executivas ............................................................................................................ 16
2.4 Funções executivas da criança com Paralisia Cerebral ........................................................ 20
2.5 Funções executivas e o desenho ........................................................................................... 23
3. OBJETIVOS .............................................................................................................................. 28
3.1 Objetivo geral ....................................................................................................................... 28
3.2 Objetivos específicos ............................................................................................................ 28
4. MÉTODO .................................................................................................................................. 29
4.1 Tipo de Pesquisa ................................................................................................................... 29
4.2 Local ..................................................................................................................................... 29
4.3 Ética ...................................................................................................................................... 29
4.4 Participantes ......................................................................................................................... 29
4.5 Procedimentos e Instrumentos de Avaliação ........................................................................ 30
4.5.1 Procedimentos ................................................................................................................... 30
4.5.2 Instrumentos de avaliação .............................................................................................. 30
4.5.2.1 Escala de Maturidade Mental Columbia ...................................................................... 31
4.5.2.2 Teste de Stroop semântico ........................................................................................... 31
4.5.2.3 Teste infantil de memória de trabalho - TMT.............................................................. 32
4.5.2.3.1. Memória de trabalho por ordem verbal e resposta verbal (VER-VER) ................. 33
4.5.2.3.2. Memória de trabalho por ordem verbal e resposta visual (VER-VIS) ................... 33
4.5.2.3.3. Memória de trabalho por ordem visual e resposta verbal (VIS-VER) ................... 34
4.5.2.3.4. Memória de trabalho por Ordem Visual e Resposta Visual (VIS-VIS) ................. 35
4.5.2.3.5. Reconhecimento de Figuras Ordem Verbal e Resposta Visual (REC-VER-VIS) . 36
4.5.2.3.6. Memória de Trabalho Viso Espacial (VIS-ESP) ................................................... 37
4.5.2.4 Palavras ordem inversa ................................................................................................ 37
4.5.2.5. Dígitos ordem direta e inversa .................................................................................... 38
4.5.2.6. Teste das trilhas para pré-escolares (TT-P) ................................................................ 38
4.5.2.7. Tarefa do desenho ....................................................................................................... 40
7
5. ANÁLISE DOS DADOS .......................................................................................................... 43
6. RESULTADOS ......................................................................................................................... 44
6.1 Participantes ........................................................................................................................ 44
6.2 Dados das variáveis em estudo ............................................................................................ 47
6.2.1 Diferenças entre grupos .................................................................................................... 47
6.2.2 Correlações entre variáveis centrais do estudo ................................................................. 49
7. DISCUSSÃO ............................................................................................................................. 51
8. CONCLUSÃO ........................................................................................................................... 57
9. REFERÊNCIAS ........................................................................................................................ 58
10. ANEXOS ................................................................................................................................. 66
8
1. APRESENTAÇÃO
A Paralisia Cerebral (PC), conceituada como encefalopatia não evolutiva da
infância, é atualmente descrita como um grupo de condições caracterizadas por
alterações motoras permanentes, decorrentes de lesão não progressiva no encéfalo
imaturo (MILLER, 2002; ROSENBAUM, 2007; ROTTA, 2002; TARRAN et al.,
2015). Para além das sequelas motoras, alguns distúrbios estão associados ao quadro
de PC, entre eles a epilepsia, outros distúrbios podem incluir defeitos da função
gastrointestinal e agnosias, problemas comportamentais e emocionais, problemas de
linguagem, perda de audição e déficits cognitivos (MILLER, 2007; TARRAN et. al,
2015).
Com frequência são também observadas restrições de participação em
atividades do dia a dia e também dificuldades de aprendizagem. Bottcher et al. (2009)
e Weierick et al. (2013) pontuam como de alta relevância estudos que investiguem não
apenas a condição motora, mas também os prejuízos cognitivos associados à
patologia. Em comparação com pesquisas sobre prejuízos motores e dos movimentos,
verifica-se a carência na literatura de estudos que examinem as dificuldades cognitivas
enfrentadas pela criança com PC (BODIMEADE et al, 2013; BOTTCHER et. al,
2009). Estudos recentes com crianças e jovens com PC sugerem o comprometimento
ao nível do funcionamento executivo (BODIMEADE et al, 2013; BOTTCHER et. al,
2009; PIRILA et al., 2011). Essas habilidades, por sua vez, correspondem a um
conjunto de habilidades cognitivas de alto nível que se integram a fim de direcionar
comportamentos para a tomada de decisão e planos de ação. Neste estudo é dado
enfoque à definição de Diamond (2013) de funções executivas constituídas de três
componentes que interagem entre si: controle inibitório, memória de trabalho e
flexibilidade cognitiva.
Apesar do importante contributo dos estudos anteriormente citados, não é ainda
conhecido o funcionamento executivo em crianças com PC em idade pré-escolar –
uma fase crítica para o desenvolvimento dessas competências. Tal como ocorre em
outros transtornos, alterações no funcionamento executivo das crianças com PC
poderão ter importantes repercussões em diversos domínios acadêmicos,
nomeadamente na capacidade gráfica. O desenho é um exemplo de uma produção que
parece depender do funcionamento executivo. Quando as crianças aprendem a
desenhar é possível que elas estejam utilizando uma ou todas essas funções. A maior
9
parte das crianças na fase pré-escolar demonstra interesse e prazer em desenhar e esta
é uma temática bastante explorada por professores. O desenho é a manifestação da
criança em sua expressão no mundo, exercício criativo em que a criança procura
representar o mundo que compreende e conhece (ALEXANDROFF, 2010; COX,
2012; GREIG, 2004; RIGGS, 2013).
No seu estudo, Riggs (2013) pontuou a influência do controle inibitório para o
desenvolvimento do grafismo. A pesquisa foi realizada com crianças pré-escolares de
3 a 5 anos com desenvolvimento típico e como método foram utilizados o sistema de
classificação do desenho de Cox e Parkin (1986) e o paradigma Bear-Dragon (JONES
et al. 2003) para avaliação do controle inibitório. Os autores verificaram que controle
inibitório foi um preditor significativo do desenvolvimento do desenho da figura
humana, mesmo controlando o efeito da idade. Porém, permanece por explorar o papel
das outras funções executivas - flexibilidade cognitiva e memória de trabalho – bem
como as associações entre funcionamento executivo e qualidade do desenho em
crianças pré-escolares com PC.
Os dois objetivos centrais desta pesquisa foram, por um lado, comparar o
desempenho de crianças com PC e crianças com desenvolvimento ao nível típico do
funcionamento executivo e do desenho e, por outro, analisar os padrões de correlação
entre as funções executivas e o nível de desenvolvimento do desenho. Justifica-se o
presente estudo pelo desenho ser uma prática comum de atividades na pré-escola e
uma atividade precursora para a escrita. Este pode ser um ponto de observação do
educador frente a criança na inclusão escolar e uma ferramenta de estimulação para o
desenvolvimento do funcionamento executivo na escola e na reabilitação.
10
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Paralisia Cerebral
Em 1843, o ortopedista inglês William John Little descreveu 47 crianças com
rigidez espástica com predomínio nos membros inferiores - esta é a primeira descrição
de Paralisia Cerebral (PC), na altura denominada de doença de Little. De acordo com o
médico, a etiologia da PC estaria relacionada com o parto. Ainda no século XIX, em
1897, Sigmund Freud a nomeia pela primeira vez de paralisia cerebral, e incorpora na
sua definição um conjunto alargado de déficits motores infantis com origem em
alterações no funcionamento cerebral. Tanto Little como Freud ofereceram
importantes contributos para o estudo da PC, o primeiro focando-se em questões
etiológicas e o segundo cunhando o termo e auxiliando a definição. (MILLER, 2002;
ROSENBAUM, 2007).
A PC, nomenclatura que tornou-se comum para designar a encefalopatia não
evolutiva da infância é atualmente descrita como um grupo de condições
caracterizadas por alterações motoras permanentes, decorrentes de lesão não
progressiva no encéfalo imaturo (MILLER, 2002; ROSENBAUM, 2007; ROTTA,
2002; TARRAN et al. 2015). O índice de incidência é aproximadamente de 2.5 para
1000 nascidos vivos em países industrializados e chega a 7 para 1000 nascidos vivos
em países em desenvolvimento. No Brasil os dados são precários por uma grande
diversidade de quadros clínicos e por não ser uma doença de notificação compulsória.
Estima-se que ocorram cerca de 30.000 a 40.000 novos casos por ano (MILLER,
2002; TARRAN et. al. 2015; ZANINI et. al, 2009). A PC pode ter causas pré-natais,
peri natais e pós natais, sendo que geralmente é de origem pré-natal, não tendo um
marcador genético, mas ocorrendo com maior frequência em gêmeos monozigóticos.
Entre fatores de risco ligados as questões maternas estão doenças crônicas, uso de
álcool, drogas e tabaco, doenças metabólicas, aborto prévio, desnutrição ou anemia
grave. Na fase gestacional pontuam-se os riscos nos casos de má formação congênita
do Sistema Nervoso Central (SNC), hemorragias com ameaça de aborto, gestação
gemelar, exames com radiações e eclampsia. No período perinatal o risco está nas
complicações obstétricas, prematuridade, baixo peso ao nascer, crises epiléticas e
parto prolongado. A estimativa é que de 10 a 20% dos casos de PC ocorreram por
asfixia intraparto. Em recém-nascidos pré-termo são frequentes as lesões na substância
branca e infarto hemorrágico periventricular, para recém-nascidos com o peso inferior
11
a 1.500 gramas o risco é vinte vezes maior. Alguns fatores para que isso ocorra são a
fragilidade dos vasos e a autorregulação limitada do fluxo sanguíneo cerebral, isso
tudo, associado a presença de convulsões, ventilação mecânica e manipulação
excessiva do recém-nascido. De 10 a 18% dos casos de PC espástica são originados no
período neonatal por eventos como deslocamento de placenta, rupturas de veias pela
compreessão no momento do parto, icterícia grave e asfixia perinatal. No período pós-
natal pode ser decorrente de lesão cerebral como traumatismo crânio-encefálico,
acidente vascular cerebral, afogamentos, encefalopatias ou infecções (MILLER, 2002;
TARRAN et. al. 2015).
O diagnóstico de PC é geralmente realizado em idade precoce, por volta dos
18 meses, sendo que a principal queixa dos pais está relacionada ao atraso do
desenvolvimento motor. Assim, o diagnóstico é baseado no retardo do
desenvolvimento motor, na persistência de reflexos primitivos, na presença de reflexos
patológicos, em anormalidades posturais e no não desenvolvimento de reflexos de
proteção (MILLER, 2007; TARRAN et al. 2015).
A classificação da PC pode ser feita com base em critérios motores
organizando-se em:
(1) Espástica: é o tipo mais comum acometendo 75% dos casos, podendo ser
simétrica ou assimétrica; apresenta características da síndrome do neurônio motor
superior podendo ser positiva - observando-se hiperreflexia, hipertonia espástica - ou
negativa - onde são observados movimentos involuntários lentos, dificuldade de
isolamento de movimentos e coordenação motora fina debilitada; pode acometer todo
o corpo ou mais os membros inferiores ou o hemicorpo. A hipertonia diminui durante
o sono e tem maior intensidade nas emoções e durante movimentos voluntários. Os
quadros de espasticidade devem também ser classificados quanto a distribuição do tipo
anatômica por unilateriais e bilaterais. Na classificação unilateral (que engloba as
anteriormentes classificadas monoplegia e hemiplegia) a criança apresenta prejuízo
motor, que acontece de um hemicorpo, é comum a criança negligenciar o lado do
corpo acometido pela lesão e a classificação bilateral (anteriormente descrita como as
diplegias, triplegias e tetraplegias) apresenta prejuízo motor nos membros inferiores
(MMII) maior que nos membros superiores (MMSS), o que fica em evidência no final
do segundo semestre quando a criança apesar de fazer bom uso dos MMSS, não fica
em pé. (HIMPENS et al, 2008 in BRASIL, 2012; HIRATUKA, MATSUKURA &
PFEIFER, 2010; PRADO et al. 2013).
12
(2) Discinética: apresentam sinais de comprometimento dos núcleos da base,
tais como hipotonia, expressões faciais involuntárias e atraso no desenvolvimento
psicomotor, é também comum a retenção de reflexos primitivos. Pode estar ligada a
icterícia grave ou asfixia e acomete de 9 a 22% dos pacientes. Esta categoria de PC
pode ser subdividida em atetóide – movimentos lentos nas extremidades distais;
coreíca – movimentos rápidos nas extremidades proximais; e distônica - movimentos
que levam a distúrbios de postura. Estes pacientes podem apresentar problemas como
a disartria.
(3) Atáxica: acometendo em torno de 2% dos pacientes com PC; neste caso há
o comprometimento do cerebelo e suas vias; a síndrome atáxica tem etiologia pré-natal
e em alguns casos há predeterminantes genéticos. A maior parte dos pacientes com PC
Atáxica apresenta atraso nas habilidades motoras com incoordenação estática e
cinética e marcha atáxica, bem como hipotonia; na linguagem podem apresentar
disartria; os sintomas tendem a melhorar com o tempo, embora o nível da recuperação
possa variar.
(4) Mista: combinação das formas anteriores, acontecendo de 9 a 22% dos
casos, onde o paciente pode apresentar PC espástica com componente coreatetóide ou
PC atáxica com componente espástico. A classificação acontece em primeiro pelo
componente que predomina seguido do componente que compromete o paciente em
menor grau.
O presente estudo terá enfoque na classificação motora do tipo Espástica da PC
entre crianças unilateral e bilateral, as categorias aqui escolhidas congregam a maior
parte de crianças com PC, sendo 48.5% bilateral e 36.5% unilateral (TARRAN, 2015).
Em função da dificuldade para a classificação da PC, pesquisadores ligados à
CanChild Centre for Childhood Disability Research desenvolveram o Gross Motor
Function Classification System (GMFCS) (PALISANO et al.,1997) com o objetivo de
uniformizar a avaliação do grau de comprometimento motor nestes pacientes. Este
instrumento tem sido bastante utilizado nas práticas clínica e de pesquisa, permitindo a
classificação da função motora grossa de crianças na idade de 0 a 12 anos em cinco
níveis motores (HIRATUKA, MATSUKURA & PFEIFER, 2010) (Quadro 1).
13
Quadro 1 - Cinco níveis motores do GMFCS (Reproduzido de Sposito & Riberto, 2010)
Nível I
Marcha independente sem limitações
(Domicílio e comunidade)
Pula e Corre
Velocidade, coordenação e equilíbrio
prejudicados
Nível II
Anda domicílio e comunidade com
limitações, mesmo nas superfícies planas.
Anda como gato em casa.
Dificuldade para pular e correr
Nível III
Anda no domicílio e na comunidade com
auxílio de muletas e andadores.
Sobe escadas segurando em corrimão.
Depende da função dos membros
superiores para tocar a cadeira de rodas
para longas distâncias.
Nível IV
Senta-se em cadeira adaptada
Faz transferência com ajuda de um adulto
Anda com andador para curtas distâncias
com dificuldades em superfícies
irregulares
Pode adquirir autonomia em cadeira de
rodas motorizada
Nível V
Necessita de adaptações para sentar-se
É totalmente dependente em atividades de
vida diária e em locomoção
Podem tocar cadeira de rodas motorizada
com adaptações
14
Em relação à função manual a classificação mais utilizada é a Manual Ability
Classification System (MACS), adequada para crianças com PC de 4 a 18 anos. O
MACS permite a avaliação do desempenho bimanual durante atividades de vida diária
em diferentes contextos como escola, comunidade e em casa. A classificação do
MACS também acontece em cinco níveis sendo o nível I onde a criança consegue a
manipulação do objeto com facilidade até o nível 5, em que a habilidade está
severamente limitada (BRASIL, 2012; ELIASSON et al.,2006) (Quadro 2).
Quadro 2 - Níveis do MACS (Sposito & Riberto, 2010)
Nível Aptidões
I Manipula objetos facilmente e com êxito. Pode haver limitação em
tarefa de velocidade e destreza. Não apresenta limitações para as
atividades de vida diária.
II Manipula a maioria dos objetos, mas com lentidão.
Pode escolher formas alternativas para a execução.
Sem limitação para as atividades de vida diária.
III Manipula objetos com dificuldade
Necessita de ajuda para preparar ou modificar as atividades.
A execução é lenta e os resultados com êxito são limitados em
quantidade e qualidade.
Podem necessitar de adaptações.
IV Manipula somente alguns objetos especialmente selecionados.
Requer esforço e tem êxito limitado.
Requer suporte contínuo e assistência e/ou adaptações para atingir
êxitos parciais.
V Não manipula objetos.
Tem habilidade limitada para executar ações simples de manipulação.
Requer total assistência para tarefas muito simples.
A PC apresenta alterações precoces neuromusculares, com variação em tônus
muscular, espasticidade, reflexos primitivos, movimentos que podem comprometer o
desempenho funcional da criança, e interferem de forma importante não só em marcos
do desenvolvimento motor básico, como em atividades de vida diária (MANCINI et.
15
al, 2004). A mobilidade reduzida e as desordens do movimento são aspectos que
limitam as experiências motoras das crianças com PC, existindo evidências de que
noções perceptivas como figura-fundo, funções visuo-motoras e percepção de
tamanho se encontram comprometidas quando comparadas a crianças com
desenvolvimento típico. Estudos apontam a associação das limitações de experiências
motoras e a organização cognitiva do espaço, podendo não ser decorrentes da lesão,
mas a falta de experiências motoras e sensoriais. O ambiente que a criança vive e a
interação com o meio ambiente são fatores cruciais para seu desenvolvimento, tendo
ciência que nem todas as crianças com PC apresentam algumas ou todas essas
deficiências associadas (MARTINS, 2013; VILIBOR & VAZ, 2010).
Alguns distúrbios estão associados ao quadro de PC, entre eles o mais comum
é a epilepsia. Cerca de 50% dos casos respondem bem aos tratamentos. Além das
crises convulsivas, outros distúrbios podem incluir defeitos da função gastrointestinal
e agnosias, problemas comportamentais e emocionais, problemas de linguagem, perda
de audição e déficits cognitivos (MILLER, 2007; TARRAN et. al. 2015).
2.2 Déficits cognitivos na Paralisia Cerebral
A PC está frequentemente associada com a restrição na participação de
atividades do dia a dia e também a dificuldades de aprendizagem específicas, afetando
o desempenho acadêmico destas crianças. Neste sentido, estudos sobre os prejuízos
cognitivos associados à paralisia cerebral são de alta relevância (BOTTCHER et al.,
2010; WEIERICK et al. 2013). As investigações sobre a PC têm se concentrado no
funcionamento motor e nos distúrbios de movimento e postura, porém existem cada
vez mais evidências de que os sintomas vão além da deficiência motora
(ROSENBAUN et al 2007).
Segundo Foo et al. (2013) estima-se que 45% das crianças com PC apresente
rebaixamento intelectual, tendo um funcionamento intelectual bastante inferior à
média. Porém, é notória a dificuldade de realização deste diagnóstico já que a maioria
dos testes e avaliações desenvolvidas e padronizadas são voltadas a crianças com o
desenvolvimento típico, que não possuem qualquer deficiência física. Em revisão
sistemática Foo et al. (2013) citam que as avaliações disponíveis têm seus resultados
de confiabilidade com crianças de desenvolvimento típico. Os autores pontuam a
necessidade de um olhar individualizado à criança PC que será avaliada para a melhor
adequação do instrumento. Deve-se considerar o comprometimento motor dos
16
membros superiores, a comunicação da criança e suas habilidades visuais. Ainda
assim, tal como observado em crianças com desenvolvimento típico, o desempenho
funcional de uma criança PC é também influenciado pelas características dos
contextos físicos e sociais em que se insere (MANCINI et. al, 2004).
Crianças com PC frequentemente apresentam dificuldades de comunicação,
porém alguns estudos apresentam uma superioridade das habilidades verbais
relativamente às não-verbais, medidas por testes de inteligência (CARLSSON et. al.
1994, PIRILA et. al. 2004 apud STRAUB e OBRZUT, 2009). Estudo realizado por
Sabbadini et al. (2001) comparando indivíduos com PC e grupo com desenvolvimento
típico, demonstrou que o grupo com PC apresentou desempenho menor que a média
com o desenvolvimento típico em testes visuo-espaciais e de memória. O mesmo não
ocorreu nos testes de domínio verbal onde a pontuação era comparável com a do grupo
com desenvolvimento típico. O uso da linguagem e das habilidades verbais variam de
acordo com o nível de comprometimento e podem estar associados a déficits
sensoriais, como deficiências auditivas.
Para além dos déficits cognitivos gerais, estudo recente apontou para um
comprometimento também ao nível do funcionamento executivo. Estudo realizado por
White e Christ (2005) em que foram avaliadas 19 crianças com PC bilateral em idade
de 6 a 18 anos comparado a um grupo com desenvolvimento típico, utilizou teste de
lista de palavras Califórnia Verbal Learning Test–Children's Version (CVLT-C)
(DELIS et al, 1994). Os resultados apontaram que não haver diferenças significativas
na aprendizagem e retenção das palavras. Porém os processos estratégicos e a inibição
sugerem que, no grupo com PC, as crianças podem apresentar atraso no
desenvolvimento dessas habilidades, aspecto que pode contribuir para a restrição na
participação social e para as dificuldades educacionais na PC, com uma consequente
redução de oportunidades educacionais e de emprego.
2.3 Funções Executivas
As funções executivas (FE) correspondem a um conjunto de habilidades
cognitivas de alto nível que se integram a fim de direcionar comportamentos para a
tomada de decisão e planos de ação (ANDERSON & REIDY, 2012). Trata-se de
habilidades fundamentais para a saúde física e mental e para melhor desempenho na
escola e na vida (DIAMOND, 2013). No dia a dia, as funções executivas nos auxiliam
17
para que possamos desempenhar uma tarefa ou função, pensando antes de agir e
permanecendo com o foco no nosso objetivo final (MALOY-DINIZ et al, 2014). De
acordo com Diamond (2013), o funcionamento executivo é composto por três funções
principais: inibição, flexibilidade cognitiva e memória de trabalho.
O controle inibitório refere-se à capacidade de inibir um comportamento
inadequado e resistir a estímulos irrelevantes, podendo ser internos ou externos. Essa
inibição de resposta tem sido pontuada como uma das principais funções executivas.
Diamond (2013) cita alguns aspectos fundamentais do controle inibitório: a atenção
seletiva e concentrada, em que diante de uma tarefa temos que manter a nossa atenção
a um estímulo, controlando a interferência dos demais estímulos à nossa volta; a
inibição cognitiva, para suprimir as representações mentais e resistir a pensamento
indesejados; e a inibição da resposta, que envolve o controle sobre as emoções e o
comportamento.
O controle inibitório tem sido amplamente pesquisado e existem diversos
paradigmas para a sua avaliação. Um desses paradigmas é o do adiamento da
gratificação. Em um exemplo deste paradigma, a criança é confrontada com a decisão
de escolher entre uma pequena recompensa dada imediatamente, ou duas recompensas
oferecidas após esperar um certo período de tempo, este paradigma é descrito como
uma tarefa simples de inibição de resposta. Em um estudo de Carlson (2005 apud
GARON et. al, 2008) com crianças de 24 meses a 4 anos, 85% das crianças acima dos
3 anos de idade conseguiu aguardar por mais de 1 minuto, parecendo essa habilidade
melhorar ao longo do período pré-escolar.
Algumas tarefas de controle inibitório também exigem da criança outras
capacidades cognitivas como a atenção e a memória de trabalho, estas são descritas
como tarefas complexas de inibição de resposta. No paradigma Bear- Dragon (JONES
et. al, 2003) as crianças são convidadas a realizar a ação sugerida por um boneco e
inibir a ação sugerida por outro boneco, exigindo da criança além da inibição da
resposta, responder de acordo com a regra. Os estudos apresentam um
desenvolvimento da criança de 3 anos com um aumento rápido da capacidade de
inibição da resposta. Gradualmente, até os 5 anos de idade, a criança consegue ir
inibindo respostas automáticas por um maior período de tempo e em tarefas mais
complexas, utilizando a capacidade da representação mental. Tarefas como o
STROOP em que é solicitado a pessoa que nomeie a cor que está vendo em um
cartão, sem poder dizer a palavra escrita com o nome de uma cor não correspondente,
18
a avaliado deve suprimir a resposta dominante para uma resposta correta. Tarefas
semelhantes foram adaptadas para a população de pré-escolares, para crianças não
alfabetizadas ou com leitura não automatizada, baseado nas versões do Teste de
Stroop Day-Night (BERWID et al. 2005) e Stroop-like Test (BROCKI & BOHLIN,
2006; GERSTADT et. al, 1994;). Na adaptação para a população brasileira temos o
Teste de Stroop Semântico para pré-escolares (TREVISAN & SEABRA, 2010). Neste
teste, há uma interferência semântica, as palavras foram substituídas por figuras como
sol e lua e menino e menina, sendo que no primeiro momento a criança deve nomear
as figuras e em seguida deve dizer o oposto (por exemplo, dizer sol quando aparece a
figura da lua) (SEABRA et al. 2010). O controle inibitório na infância é um fator
preditivo de vários resultados positivos ao longo do desenvolvimento (DIAMOND,
2013; GARON et. al, 2008; MALOY-DINIZ et al, 2014).
A memória de trabalho envolve a capacidade de armazenar uma informação e
ser capaz de trabalhar mentalmente os dados. É o componente do funcionamento
executivo que permite manter em mente um volume de informações por um
determinado período de tempo. O raciocínio depende em larga escala da memória de
trabalho (DIAMOND, 2013; MALLOY-DINIZ et. al., 2014). A capacidade de uma
criança armazenar informações acontece desde cedo, por volta dos 6 meses de idade e,
gradualmente, a criança consegue ir armazenando mais informações durante os anos
pré-escolares. Porém, o desenvolvimento da capacidade de armazenar uma informação
e manipulá-la é mais lento e ocorre ao longo dos anos. Estudos transversais sugerem
maior desenvolvimento de 3 a 5 anos, enquanto estudos longitudinais sugerem
importantes melhorias na capacidade de manipulação da memória de trabalho entre os
5 e os 7 anos (GARON et. al., 2008). Relativamente à avaliação, algumas das tarefas
são simples como a memória de dígitos (memória de trabalho verbal), em que o sujeito
repete os números apresentados pelo examinador na ordem direta e na ordem inversa;
e os blocos de corsi (avaliação da memória de trabalho visuoespacial) na qual o sujeito
deve reproduzir a sequência de toque em padrões específicos, em ordem direta e
também inversa. Crianças de 3 a 5 anos já são avaliadas desta forma com dígitos ou
palavras. Garon et al. (2008) pontuam a falta de dados longitudinais que impedem uma
conclusão sobre o padrão de desenvolvimento da memória de trabalho e a necessidade
de estudos relacionados com a memória de trabalho e atenção (GARON et. al, 2008;
MALLOY-DINIZ, 2010; DIAMOND, 2013).
19
Quanto à flexibilidade cognitiva, o seu desenvolvimento é mais tardio e baseia-
se nas duas outras funções. Esta função implica em alterarmos o curso das ações em
decorrência das exigências do meio, envolvendo a capacidade de ser flexível e se
adaptar a demandas ou prioridades que mudaram (DIAMOND, 2013). Para mudarmos
nossa perspectiva diante de uma situação devemos inibir o que estamos fazendo
(controle inibitório) e iniciar uma nova forma de execução (memória de trabalho). A
capacidade de alternar entre respostas comportamentais desenvolve-se mais cedo do
que a capacidade de alternar entre ideias diferentes. A partir dos 2 anos e meio, as
crianças têm sucesso em tarefas onde elas tenham que manter-se atentas pressionando
um botão e alternar para outro quando a tarefa exige. Tarefas para a avaliação da
flexibilidade cognitiva podem incluir fluência verbal, como dizer uma lista com
palavras começando com a letra F, não podendo dizer nomes próprios ou sufixos
diferentes, e após 1 minuto a lista deve ser com a letra A e em seguida com a letra S e
a categorização, em que se devem falar todos os nomes de animais que lembrar no
período de 1 minuto. No entanto, uma das avaliações mais comuns é o Wisconsin
Card Sorting Test (MILNER 1964; STUSS et al. 2000 apud DIAMOND, 2013), em
que cartões são classificados por cor, forma e quantidade e a tarefa é deduzir como
deve ser feita a classificação correta de acordo com o feedback do avaliador, sendo
que esta classificação pode mudar sem que o avaliador dê o aviso prévio desta
mudança. Outros testes foram formulados para crianças, como o Dimensional Change
Card Sort Test (DCCS) (ZELAZO, 2006 in DIAMOND, 2013), em que a exigência
consiste em ordenar seis cartões por cor ou forma e em seguida ordenar de acordo com
a outra dimensão. Crianças de 3 anos conseguem ordenar os cartões na primeira regra,
porém têm dificuldade quando confrontadas com mudanças. Por volta dos 4 1/2 anos,
as crianças tornam-se cada vez mais capazes de compreender as classificações no
DCCS. Algumas outras tarefas implicam a apresentação de uma figura ambígua, que
por exemplo, para um mesmo desenho percebe-se a figura de duas faces ou de um
vaso. Neste tipo de tarefa, crianças de 3 anos de idade permanecem presas à primeira
imagem visualizada, não conseguindo flexibilizar o pensamento. Já a maioria das
crianças de 4 ½ e 5 anos consegue transitar entre as duas figuras (GARON et. al,
2008; MALLOY-DINIZ, 2010; DIAMOND, 2013).
Diversos estudos apontam o córtex pré-frontal como a região cerebral mais
relacionada com as FE. O cortéx pré-frontal se liga a regiões motoras, perceptivas e
límbicas. Constituído por cinco grandes regiões funcionais, as regiões ventromedial e
20
orbitofrontal são responsáveis pelo planejamento de ações, ajustamento social e
aspectos relacionados ao emocional A região ventrolateral é responsável pela memória
operacional e pela manipulação cognitiva dos dados da memória operacional. A região
dorsolateral, envolvido nas emoções e a região do cingulado anterior responsável pela
atenção (LENT, 2010 e GAZZANIGA et. al. 2006).
2.4 Funções executivas da criança com Paralisia Cerebral
Os resultados de estudos de neuroimagem funcional que foram realizados
predominantemente em populações de adultos com lesões cerebrais indicam que as
funções executivas são mediadas principalmente pelos lobos frontais, particularmente
o córtex pré-frontal (BODIMEADE et. al 2013; GAZZANIGA, 2006). No entanto, na
literatura pediátrica existe uma escassez de pesquisas explorando as funções
executivas em crianças e os resultados realizados com adultos não devem ser
diretamente aplicados a crianças pela relação com o desenvolvimento contínuo. Tal
cuidado é ainda mais relevante em casos de lesão congênita e não adquirida, já que
podem ocorrer reorganizações funcionais do cérebro em desenvolvimento
(BODIMEADE et al, 2013).
Pesquisa realizada por Anderson et. al. (2010) com 164 crianças de 10 a 16
anos, com lesões em períodos diferentes do desenvolvimento avaliando as FE, apontou
que crianças que sofreram lesões precoces, antes dos 3 anos, independente da
localização, podem apresentar dificuldades de função executiva. Os resultados
suportam que lesões precoces em qualquer parte do cérebro podem interromper
circuitos neurais envolvidos na função executiva, por haver falta de especificidade
funcional do cérebro imaturo (BODIMEADE et. al., 2013).
Estudos realizados em crianças com PC têm demonstrado que lesões da
substância branca periventricular em regiões anterior e parietal têm influência em
funções atencionais e executivas e lesões no sistema talâmico e gânglios de base
podem causar impacto sobre as funções executivas (WEIERICK et al. 2013). Lesões
bilateriais também foram associadas com desempenho pior em FE do que lesões
unilaterais, e que crianças com lesões à direita tiveram problemas mais graves do que
lesões do lado esquerdo, demonstrando que diferentes tipos de lesões cerebrais
influenciam no desempenho das funções executivas em crianças com PC (WEIERICK
et al. 2013). A PC bilateral tipicamente está associada a isquemia perinatal,
denominada leucomalácia periventricular lesão subjacente refere-se a danos na
21
substância branca nas zonas de fronteira que rodeiam os ventrículos laterais. Análises
de ressonância magnética do cérebro de crianças com PC permitiram constatar que
crianças com lesão unilateral apresentaram mais comumente (36%) lesões na
substância branca periventricular, seguida de lesões profundas na substância cinzenta
(31%), malformações cerebrais (16%) e lesões diversas (7%). Esta pesquisa
evidenciou ainda ligação entre lesões cerebrais e redução da capacidade cognitiva
global, o que vem justificar estudos que aprofundem o funcionamento cognitivo, e em
particular os domínios das funções executivas, nesta população (BODIMEADE et. al
2013; CHRIST et al, 2003; e WEIERICK et. al, 2013).
No estudo realizado por Bottcher et. al (2009), crianças com idades entre 9 e 13
anos, diagnosticadas com PC do tipo unilateral e bilateral, evidenciaram problemas de
funcionamento executivo, particularmente ao nível do controle inibitório e da
flexibilidade cognitiva, quando comparadas com crianças com desenvolvimento típico.
Adicionalmente, as crianças dos grupos clínicos apresentaram menor velocidade de
processamento do que o esperado para a sua idade. Curiosamente, as crianças com PC
do tipo unilateral não se distinguiram das crianças do tipo bilateral em qualquer das
variáveis em estudo. Os autores ressaltaram que as dificuldades de funcionamento
executivo nas crianças com PC podem contribuir para as suas dificuldades sociais,
além do comprometimento motor e cognitivo. Apesar do importante contributo do
estudo de Bottcher e colaboradores, não é ainda conhecido como é o funcionamento
executivo em crianças com PC em idade pré-escolar – uma fase crítica para o
desenvolvimento dessas competências.
Os déficits cognitivos relacionados às funções executivas podem ter influência
e ser notados também no dia a dia da criança com PC, manifestando-se pela
desorganização, dificuldade de planejamento, maior tempo para a realização de
tarefas, impulsividade ao erro e dificuldade de monitoramento para a autocorreção
(WHITTINGHAM et. al, 2014).
Whittingham et. al (2014) avaliaram crianças de 8 a 16 anos, divididos em PC
unilateral direita e esquerda e grupo com desenvolvimento típico. Foi desenvolvido
uma bateria neuropsicológica contendo: Figura Complexa de Rey, Teste de Atenção
para crianças, Subteste do Executive Function System Delis–Kaplan e Wechsler
Intelligence Scale for Children (WISC). Para as medidas do funcionamento executivo
foram utilizados: Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) para pais
e professores e Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), que traz cinco
22
subescalas: problemas de conduta, problema com pares, comportamento pró-social,
falta de atenção e hiperatividade e sintomas emocionais.
Os resultados encontrados apontam que as crianças com PC pontuaram abaixo
das crianças com desenvolvimento típico para os testes da bateria neuropsicológica,
apresentando um déficit de funcionamento global. O estudo ainda verificou o
funcionamento executivo correlacionado ao SDQ na escala de sintomas emocionais,
na sub-escala de hiperatividade avaliada pelos pais e professores. Os autores apontam
a importância da auto-regulação para o comportamento, sendo este um fator para o
aumento do risco de distúrbios de comportamento. Os autores ainda pontuam que
mesmo com fortes habilidades pró-sociais, crianças com PC podem ter a pró-
sociabilidade afetada por déficits do funcionamento executivo. Conclue-se que
crianças com PC apresentam maior risco de dificuldades sociais e psicológicas, bem
como, dificuldades de funcionamento executivo que podem influenciar na vida
cotidiana.
Estudo longitudinal realizado por Jenks e colaboradores (2009) investigou as
funções executivas e as dificuldades aritméticas de crianças PC. No primeiro estudo os
autores selecionaram três grupos: PC de ensino especial, PC de ensino regular e grupo
controle de ensino regular, pareados por idade (média de 7 anos), sexo e QI acima de
70. Foram testadas as habilidades de memória de trabalho verbal e visuoespacial e
aritméticas. Os resultados apontaram que crianças PC em ensino especial
apresentaram desempenho mais lento e menos preciso que seus pares em todos os
testes. Um follow-up do estudo foi realizado pelos mesmos autores e verificou-se que
embora a diferença tenha sido menor de acordo com o tempo, ela não desapareceu. Os
autores ainda indicam que as crianças no ensino especial apresentavam déficits em
memória visuoespacial e na alça fonológica e crianças do ensino regular tinham
dificuldade apenas na memória visuoespacial. O estudo conclui que crianças com PC
tem maior risco de déficits no funcionamento executivo e estes poderiam aumentar o
risco em dificuldades aritméticas.
São muito escassos estudos que procuram avaliar o funcionamento executivo
de crianças com PC em idade pré-escolar. Numa exceção notável encontra-se o estudo
de Sorensen et al. (2014), no qual os autores procuraram testar o impacto de um
programa de intervenção multidimensional no funcionamento executivo de uma
amostra de crianças diagnosticas com PC (unilateral e bilateral) com 2 a 4 anos de
idade. O nível das funções executivas foi avaliado por meio do Behavior Rating
23
Inventory of Executive Function – Preschool Version (BRIEF-P) (GIOIA et al, 2003),
um questionário preenchido por pais e professores e subdividido em três índices
principais: controle inibitório, flexibilidade e metacognição (incluindo memória de
trabalho e organização/planejamento). Após a intervenção, pais relataram melhora na
metacognição, professores relataram ganhos na flexibilidade e, nos relatos das mães,
as crianças não apresentam diferença entre o início e fim da intervenção. Apesar da
relevância deste estudo, os autores apontam a fraqueza do estudo visto que não havia
grupo controle de crianças com PC na mesma idade, que não tivessem participado da
intervenção. Além deste fato pontua-se outra limitação, as avaliações dos resultados
são baseadas nos relatos de adultos (pais, mães e professores) gerando respostas
inconsistentes. Entende-se que a avaliação do desempenho dos participantes do estudo
poderia gerar respostas mais fidedignas (SORENSEN et al., 2014).
2.5 Funções executivas e o desenho
Considerando a limitação de experiências sensoriais ocorridas desde o início do
desenvolvimento da criança com PC e os estudos que postulam as dificuldades de
funções executivas encontradas nesta população, importa aprofundar como os déficits
apresentados podem influenciar os vários domínios da sua vida acadêmica – neste
estudo, mais concretamente, permanece por estudar o desenvolvimento do desenho
nestas crianças em idade pré-escolar e qual a sua relação com o funcionamento
executivo. O desenho poder ser uma importante ferramenta de avaliação e mensuração
aspectos cognitivos e motores, principalmente no período pré-escolar quando a
atividade se torna extremamente explorada em sala de aula. Segundo Cox (2012) a
estrutura do desenho da figura humana pode estar relacionada ao nível intelectual da
criança, mas também existem indícios que o acúmulo de experiências nos anos
cronológicos acarretando em maior atenção na atividade e aumento da inclusão de
detalhes no grafismo.
A partir do segundo ano a criança inicia suas explorações com o lápis,
deixando sua marca. A mão, em um gesto motor, começa suas explorações em
rabiscos, movimentos circulares e movimentos de vaivém, estes são os dois primeiros
rabiscos de base apresentados pela criança. Com o domínio da motricidade, a criança
inicia a sua exploração para ocupar todo o conteúdo do espaço do papel em branco.
No terceiro ano acontece a integração completa, mãos e dedos conduzem o domínio
24
no que se refere ao ponto de partida e o ponto de chegada, permitindo a realização do
círculo (GREIG, 2004).
No desenho, uma das primeiras formas reconhecidas e exploradas pelas
crianças são as figuras humanas e a permanência nessa temática acontecerá até pelo
menos os dez anos de idade. Esses desenhos aparecem por volta dos três anos quando
geralmente não reconhecemos o corpo, e braços e pernas são projetados a partir da
cabeça, as chamadas “figuras de girinos”. Proporções meio bizarras também são
encontradas em desenhos realizados por crianças, pois é difícil para uma criança
pequena controlar o tamanho relativo aos elementos que desenha. Quando isso começa
a ocorrer especula-se que a criança deva estar planejando as proporções e prevendo as
medidas necessárias que ainda estão por vir (COX, 2012). A figura-girino não
permanecerá muito tempo sendo explorada pois existirá a necessidade de organização
de um personagem em cabeça e pescoço, a verticalização da figura humana ocorre
com a inserção direta de braços nas pernas do girino. Formas agregadas aparecem
como o primeiro caminho para esta exploração - essa verticalização começa aos 4 anos
e aos 4 anos e meio inicia-se a passagem para a cabeça e corpo. Sendo assim, a criança
terá no primeiro ano pré-escolar a exploração da figura com a representação de
cabeça/corpo por volta dos 4 anos e meio (GREIG, 2004).
Em 1926, Florence Goodenough, baseando-se na capacidade de desenhar da
criança, criou um teste que considerou como sendo de inteligência o Draw a man
(Desenhe um homem), este serviria para medir a maturidade intelectual da criança,
creditando pontos de acordo com o número de elementos que eram incluídos, além da
proporção. Em 1968, Elizabeth Koppitz, baseada em desenhos realizados por crianças
da figura humana, desenvolve o teste Draw a person (Desenhe uma pessoa), seu
estudo foi realizado com 2000 crianças de idade de cinco a doze anos, avaliando o
desenho através de 30 itens, agrupados em quatro categorias: (1) esperado; (2)
comum; (3) não habitual; (4) excepcional, divididos pela faixa etária. Para cada item
incluído, soma-se 1 ponto, para cada omissão subtrai-se 1 ponto (COX, 2012).
Segundo Morra (2005), alguns estudos constataram que a flexibilidade em
desenhar melhora com a idade. Para além dos esquemas gráficos, os esquemas
figurativos também são importantes na atividade de desenhar, o autor pontua que a
capacidade de memória de trabalho é uma função que estabelece melhor desempenho
no desenho com o passar da idade. Crianças muito pequenas tem a capacidade de
memória de trabalho mais limitada e podem ativar apenas alguns desenhos figurativos,
25
como objetos e conceitos. Com o crescimento, essas capacidades aumentam
permitindo à criança produzir desenhos mais complexos. Para que uma criança
consiga resolver um problema ao desenhar, o autor cita como exemplo o desenho de
um helicóptero, será necessário que a criança invente ou adapte um esquema gráfico,
para isso ela terá que acessar a representação gráfica e transformá-lo na representação
desejada. Assim, esquemas operatórios que monitoram e regulam o desempenho
poderão dar um contributo fundamental para o desempenho ao desenhar.
Alguns estudos como o realizado por Abercrombie e Tyson (1966) que
comparou o desempenho de 24 crianças PC com 23 crianças com desenvolvimento
típico, solicitando que realizassem o teste de Desenhar um Homem (Draw a man) e 10
cópias de figuras geométricas, os autores concluíram que não havia evidência de
desordem na imagem corporal, mas uma dificuldade no desenho em geral.
Brucker (1982 apud KRAMPEN, 1985), em um estudo não publicado, avaliou
crianças com deficiência, em sua maioria PC com idade de 6 a 12 anos, e aponta que
as crianças com deficiência possuem um atraso no grafismo de 1 a 2 anos, e este atraso
pode estar relacionado à aquisição de formas básicas que se desenvolvem dos 3 aos 5
anos de idade. O autor aponta para o atraso das crianças relacionando estes resultados
com o atraso nas experiências da simetria do corpo.
Afim de corroborar estes estudos Krampen (1985) realizou pesquisa com 59
crianças com deficiência, em sua maioria PC, e comparou com 25 crianças em dois
grupos, crianças com desenvolvimento típico com média de idade de 3 a 6 anos e
crianças com mobilidade reduzida de 6 a 12 anos. Ambos os grupos realizaram o
mesmo conjunto de desenhos (casa, igreja, escola). Os autores apontaram também
para um atraso na aquisição das formas básicas. Mas, apesar da aquisição atrasada,
estas crianças não deixam de adquirir esta capacidade.
Alguns estudos realizados (BURT, 1921; EARL,1933; GOODENOUGH,1926;
ISRAELITE, 1936; KERSCHENSTEINER, 1905; MCELWENN, 1934 apud COX,
2012) comparando crianças com desenvolvimento típico e crianças com dificuldade de
aprendizagem apontam que o segundo grupo pode apresentar desenhos com
insuficiência de detalhes, proporções imperfeitas e falta de organização. Rouma (1913
apud COX, 2012) afirmou que crianças com dificuldades de aprendizagem produziram
o mesmo tipo de desenho que crianças com o desenvolvimento típico, porém passaram
por estes estágios em ritmo mais lento. Golomb e Tracy-Grossman (1977 apud COX,
2012) em estudo comparando crianças com dificuldades de aprendizagem com idade
26
de 4 e 5 anos com crianças com desenvolvimento típico, relataram que não havia
diferença significativa entre os grupos, apenas que as crianças com dificuldades de
aprendizagem realizavam menos detalhes em seus desenhos.
O estudo realizado por Riggs e colaboradores (2013) pontua a influência do
controle inibitório no grafismo infantil em crianças com desenvolvimento típico e
levanta três hipóteses: 1) O controle inibitório de crianças pré-escolares correlaciona-
se com a sua capacidade de desenvolvimento da representação pictórica; 2) A
habilidade de desenhar e o controle inibitório desenvolvem-se acentuadamente durante
os anos pré-escolares; 3) O controle inibitório pode desempenhar um papel na
mudança na representação pictórica, pois, após estarem mais habituados a produzir o
desenho seria possível a criança ir adaptando sua representação gráfica, tendo maior
possibilidade do desenvolvimento do desenho de forma mais sofisticada. Para
desenhar a forma convencional, é necessário inibir o desenho das pernas a partir da
cabeça, deixando o espaço suficiente para incluir o corpo entre esses dois elementos.
O estudo foi realizado com crianças em idade pré-escolar de 40 a 64 meses, todos de
escola pública em Londres, e avaliou a complexidade de desenhos da figura humana
(baseada no sistema de classificação (Figura 1) proposto por Cox e Parkin, 1986). Foi
solicitado a cada criança que desenhasse uma pessoa, dois juízes classificaram estes
desenhos e a pontuação foi de 0 a 5. A pontuação de cada desenho foi somada. Para
avaliação do controle inibitório foi utilizado o paradigma Bear-Dragon Test (Jones et
al. 2003).
Foram realizados testes de correlação entre idade, resultados do teste de Bear-
Dragon (controle inibitório) e a pontuação dos desenhos. Os autores verificaram que o
controle inibitório foi um preditor significativo do desenvolvimento do desenho da
figura humana, mesmo controlando o efeito da idade. Os autores pontuam que a idade
pré-escolar é o período do desenvolvimento mais acentuado com relação ao desenho e
ao controle inibitório. Porém, mais do que simples trajetórias paralelas, Riggs e
colaboradores sustentam a ideia que o desenvolvimento do controle inibitório apoia o
desenvolvimento das habilidades do desenho, permitindo que as crianças suprimam o
estilo habitual e aprimorem o tema. Os dados levantam a possibilidade do controle
inibitório estar relacionado com o desenvolvimento da flexibilidade no desenho e são
consistentes com a visão de um desenvolvimento dos processos executivos como base
para a capacidade de realizar uma mudança na representação gráfica. Os autores
relacionam o controle inibitório com o desenho figurativo, sendo a evolução do
27
controle inibitório consistente com a transição do desenho não representacional para
figuras de representação. Os autores concluem que a relação entre controle inibitório e
capacidade de desenhar a forma humana é uma relação bastante específica e que
trabalhos futuros deverão investigar os papéis coletivos e distintos da memória de
trabalho, planejamento e controle inibitório ao desenho (RIGGS et. al, 2013).
O importante estudo de Riggs et al., (2013) mostrou que o controle inibitório
influencia a complexidade e sofisticação do desenho infantil em crianças pré-
escolares. Porém, não se sabe se existirá uma relação semelhante em crianças pré-
escolares com PC. Levantamos a hipótese de que a criança com PC possa apresentar
atrasos em relação ao funcionamento executivo e ao desenho.
Diante de não encontrarmos estudos relacionando o funcionamento executivo e
o desenho este é o primeiro objetivo deste estudo. Adicionalmente, pretendemos
analisar a correlação da flexibilidade cognitiva e da memória de trabalho, além do
controle inibitório na produção do desenho neste mesmo grupo de crianças.
A hipóteses deste estudo centram-se em que crianças com PC podem
apresentar déficits nas funções executivas e atraso em desenho quando comparados a
crianças com desenvolvimento típico. Em caso dessas hipóteses serem confirmadas
este estudo poderá contribuir à inclusão escolar dessas crianças em uma forma do
educador na pré-escola ter no desenho não apenas uma ferramenta de estímulo, mas
uma forma de observação da evolução do funcionamento executivo.
28
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
O estudo tem como objetivo principal investigar as correlações entre o funcionamento
executivo e o desenho em crianças com PC em idade pré-escolar, comparadas com um
grupo controle com desenvolvimento típico.
3.2 Objetivos específicos
Comparar os desempenhos de ambos os grupos – PC e controle – no
funcionamento executivo – controle inibitório, flexibilidade cognitiva e
memória de trabalho;
Comparar ambos os grupos ao nível do desenvolvimento do desenho;
Correlacionar as funções executivas com o desenho ao nível do
desenvolvimento do grafismo – no grupo PC e no grupo controle,
respectivamente.
29
4. MÉTODO
4.1 Tipo de Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa de campo onde os dados foram descritos e analisados
quantitativamente.
4.2 Local
O estudo foi realizado na Associação de Assistência à Criança Deficiente,
instituição de reabilitação física na cidade de São Paulo, que atende a crianças, jovens
e adultos com condições como paralisia cerebral, mielomelingocele, amputação, lesão
encefálica adquirida, lesão medular, entre outras.
4.3 Ética
O presente estudo tem a aprovação do Comitê de Pesquisa e Ética da
Universidade Presbiteriana Mackenzie sob o nº de CAAE 42900815.9.0000.0084 e do
Comitê de Pesquisa e Ética do Hospital e Centro de Reabilitação da AACD sob o nº de
CAAE 44507215.2.0000.0085. Todos os participantes foram devidamente informados
dos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
4.4 Participantes
Através da lista de espera e pacientes já enquadrados no setor de psicologia
infantil da Associação de Assistência à Criança Deficiente foram selecionadas 30
crianças de 4 a 5 anos com diagnóstico de PC unilateral e bilateral. Os participantes
estavam enquadrados em terapias como fisioterapia, terapia ocupacional,
fonoaudiologia e pedagogia, apresentavam classificação do MACS de níveis I e
GMFCS até nível III.
Os critérios de exclusão para o grupo PC foram: distúrbios associados como
déficit visual e auditivo, crises de epilepsia frequentes e impossibilidade de preensão
de lápis ou caneta, bem com alterações importantes da fala como disartria e
apresentarem classificação na Escala de Maturidade Mental Columbia (CMMS-3)
resultados abaixo da média esperada para a idade.
Das 30 crianças cm PC, duas crianças após análise do prontuário foram
excluídas por apresentarem deficiência visual. Das 28 crianças convocadas, após a
30
aplicação do CMMS-3 foram excluídas 14 por apresentarem o desempenho abaixo da
média esperado para a idade (6 PC bilateral e 8 unilateral). A amostra de crianças para
aplicação do protocolo foi de: 10 crianças PC bilateral e 4 PC unilateral.
Os participantes com desenvolvimento típico (Grupo Controle) foram pareados
em idade cronológica, sexo e nível cognitivo com os participantes do grupo PC,
recrutados de escola pública e particular. As crianças do grupo controle também foram
avaliadas com o CMMS-3. Foram excluídas do grupo Controle, crianças que
apresentaram déficits sensoriais, motores e cognitivos.
4.5 Procedimentos e Instrumentos de Avaliação
4.5.1 Procedimentos
Cada criança foi testada individualmente em sala com poucos estímulos,
contendo uma mesa, cadeira e computador. Os testes de inteligência CMMS-3 foram
aplicados antecipadamente afim de realizar a triagem do grupo em ambos os grupos
(Controle e PC), apenas para cumprindo dos critérios de exclusão.
O protocolo no grupo PC foi aplicado na instituição pela pesquisadora em
sessão com duração média de 30 minutos e o questionário com os pais foi realizado no
período que a criança estava em terapia na instituição. As crianças do grupo controle
realizaram o protocolo na escola em sala separada do restante da turma e para os pais
do grupo controle foram encaminhados através da agenda das crianças. A ordem de
aplicação dos testes foi modificada para cada criança da pesquisa.
4.5.2 Instrumentos de avaliação
4.5.2.1 Questionário Sócio Demográfico
Os pais responderam questionário sócio demográfico contando de informações
pessoais, informações familiares, fatores sócio econômicos, histórico de
desenvolvimento e saúde e marcos do desenvolvimento. A classificação econômica foi
realizada conforme o Critério de Classificação Econômica Brasil (ABEP).
31
4.5.2.2 Escala de Maturidade Mental Columbia
A Escala de Maturidade Mental Columbia (CMMS-3) (BURGEMEISTER,
BLUM & LORGE, 1971) trata-se de um teste padronizado para crianças de 3 anos e 9
meses a 9 anos e 11 meses e tem como objetivo avaliar o raciocínio não-verbal. O
teste consiste em a criança escolher entre 3 a 5 desenhos em pranchas. Sendo a
consigna que a criança deve escolher a figura que não combina com as demais,
excluindo apenas uma (ALVES & DUARTE, 2001).
Segundo Foo et al. (2013) o CMMS-3 pode ser utilizado em crianças com PC
por exigir respostas não-verbais, com exigências motoras mínimas, e potencialmente
adequada para crianças PC com mínimo de comprometimento de membros superiores
(MACS – nível I e GMFCS nível I-III), sendo essa a população deste estudo.
4.5.2.3 Teste de Stroop semântico
Com o objetivo de avaliar o controle inibitório foi aplicado o teste de Stroop
semântico para pré-escolares adaptado por Trevisan e Seabra (2010), baseado nas
versões do Teste de Stroop Day-Night (BERWID et al. 2005) e Stroop-like Test
(GERSTADT et. al, 1994; BROCKI e BOHLIN, 2006). Nesta tarefa composta de 32
itens com figuras correspondentes a “sol” e “lua”, ”menino” e “menina”, no primeiro
momento a criança deve dizer o substantivo do estímulo que está vendo, e na segunda
parte deve dizer o substantivo oposto. É realizado previamente um treino para a
certificação de que a criança compreendeu a tarefa solicitada. Cada parte corresponde
a 16 itens e são apresentadas em ambas as partes em um tempo de 300ms.
Os acertos e erros são classificados de acordo com as respostas da criança, os
erros são computados quando há omissão da palavra, quando excedido o tempo de
exibição da imagem ou quando ocorre o erro. Como no Stroop original, para escore e
tempo de reação é calculado o tempo de inferência entre a nomeação oposta e a
nomeação correta entre as partes do teste, a média de acertos da segunda parte
subtraindo a média de acertos da primeira parte e o tempo de reação da segunda parte,
subtraindo o tempo de reação médio da primeira parte (TREVISAN 2010).
Neste estudo foi utilizado a versão computadorizada usando software da
CronoFonos, desenvolvido por Capovilla, Macedo, Capovilla e Clarin (1998). O teste
é manipulado pelo pesquisador e permite gravar as respostas (DIAS, 2013)
32
Dados em relação a validade do instrumento foram publicados por Trevisan
(2010), que avaliou 139 crianças pré-escolares de escola pública revelando a
correlação entre a diminuição do tempo e o aumento do valor de acertos com o
aumento da progressão escolar, apontando um desenvolvimento do controle inibitório.
A autora ainda pôde verificar que houveram correlações significativas entre medidas
de desatenção e hiperatividade e o teste de Stroop semântico, apontando para o fato de
que crianças mais desatentas apresentaram um maior tempo de reação no teste e
crianças com maiores índices de hiperatividade n o teste de Stroop comentem mais
erros.
4.5.2.4 Teste infantil de memória de trabalho - TMT
Com o objetivo de avaliar a memória de trabalho, foi utilizado o teste infantil
de memória de trabalho – TMT (DUARTE & MACEDO, 2010). O instrumento avalia
componentes verbais e visuais da memória de trabalho, sendo que a composição das
provas é realizada através de palavras dissílabas que compõem o vocabulário básico:
GATO, FACA, CAMA, BOLA, PIPA, BEBÊ, VELA, BOCA e CASA. O TMT é
composto por seis subprovas: memória de trabalho por ordem verbal e resposta verbal
(VER-VER); memória de trabalho por ordem verbal e resposta visual (VER-VIS);
memória de trabalho por ordem visual e resposta verbal (VIS-VER); memória de
trabalho por ordem visual e resposta visual (VIS-VIS), reconhecimento de figura por
ordem verbal e resposta visual (REC-VER-VIS) e memória de trabalho visuoespacial
(VIS-ESP). Ao início da tarefa todas as figuras são apresentadas à criança de forma
isolada (MORAIS, 2013).
Figura 1 - Tela com a figura "lua" apresentada no teste de Stroop semântico (Trevisan, 2010)
33
4.5.2.4.1. Memória de trabalho por ordem verbal e resposta verbal
(VER-VER)
Nesta prova a avaliadora faz a leitura de uma sequência de palavras por vez e a
criança deve repeti-las na ordem em que ouviu. Inicia-se pela leitura de duas palavras
e conforme o acerto são incluídas mais palavras até o limite de nove. Tanto a instrução
quanto as respostas são verbais (MORAIS, 2013; DUARTE, 2009).
Exemplo 1) Instrução verbal: casa-vela
Resposta verbal
Exemplo 2) Instrução verbal: cama - faca – boca
Resposta verbal
4.5.2.4.2. Memória de trabalho por ordem verbal e resposta visual (VER-
VIS)
Nesta prova o avaliador lê uma sequência de palavras e em seguida apresenta
pranchas com as figuras equivalentes, porém fora de ordem. O objetivo da tarefa é que
a criança reconheça as figuras na ordem em que foram ditas, apontando os desenhos.
Inicia-se por duas palavras e conforme as respostas corretas são introduzidas palavras
e figuras, até o limite de nove palavras e figuras na prancha. A instrução é verbal e a
resposta tem apoio visual (MORAIS, 2013; DUARTE, 2009).
Figura 2 - Prancha de resposta do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por Ordem Verbal
e Resposta Visual. Exemplo 1) Instrução Verbal: pipa- cama – Resposta Visual (MORAIS, 2013)
34
Figura 3 - Prancha de resposta do item 2, referente a prova de Memória de Trabalho por Ordem Verbal
e Resposta Visual. Exemplo 2) Instrução verbal: Gato – Casa – Vela. Resposta Visual (MORAIS, 2013)
4.5.2.4.3. Memória de trabalho por ordem visual e resposta verbal (VIS-
VER)
Nesta tarefa a avaliadora apresenta uma sequência de imagens (uma a uma) e
em seguida a criança deve nomear as figuras na ordem em que foram apresentadas, já
retiradas de seu campo visual. A tarefa inicia com a apresentação de duas figuras e
conforme o acerto, são introduzidas novas figuras, até o limite de nove. Os estímulos
são apresentados de forma visual e a resposta é verbal (MORAIS, 2013; DUARTE,
2009).
Exemplo 1) Instrução visual:
Resposta Verbal
Figura 4 - Cartões de instrução do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por Ordem Visual
e Resposta Verbal (VIS-VER) (MORAIS, 2013)
35
Figura 5 - Cartões de instrução do item 2, referente à prova de Memória de Trabalho por Ordem Visual
e Resposta Verbal. Exemplo de Instrução Visual – Resposta Verbal (VIS-VER) (MORAIS, 2013)
4.5.2.4.4. Memória de trabalho por Ordem Visual e Resposta Visual
(VIS-VIS)
Nesta tarefa as figuras são apresentadas à criança uma por vez, em seguida é
apresentada uma prancha com as figuras equivalentes, porém fora de ordem. A criança
deve apontar os desenhos que foram mostrados. O início da tarefa acontece com a
exposição de duas figuras, conforme o acerto, são incluídas outras imagens, até o total
de nove imagens. Tanto a instrução como as respostas da tarefa são visuais (MORAIS,
2013; DUARTE, 2009).
Figura 6 - Cartões de instrução do item 1, referente a prova de Memória de Trabalho por Ordem Visual
e Resposta Visual (VIS-VIS) (MORAIS, 2013)
36
Figura 7 - Prancha de resposta do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por Ordem Visual
e Resposta Visual (VIS-VIS) (MORAIS, 2013)
4.5.2.4.5. Reconhecimento de Figuras por Ordem Verbal e Resposta
Visual (REC-VER-VIS)
Nesta prova são lidas uma sequência de palavras por vez e em seguida
apresentada à criança uma prancha com nove figuras embaralhadas. A criança deve
apontar as figuras, entre todas, que foram faladas anteriormente. A preocupação deve
ser com o reconhecimento dos desenhos, não mais com a sequência apresentada. No
início são lidas duas palavras e conforme o reconhecimento, vão sendo introduzidas
mais palavras até o limite de nove estímulos. A instrução é verbal e a resposta por
reconhecimento com apoio visual. (MORAIS, 2013; DUARTE, 2009).
Figura 8 - Prancha de resposta referente à prova de Reconhecimento de Figuras por Ordem Verbal e
Resposta Visual (REC-VER-VIS) (MORAIS, 2013)
37
4.5.2.4.6. Memória de Trabalho Viso Espacial (VIS-ESP)
Nesta prova é apresentada uma prancha com nove figuras embaralhadas e a
avaliadora toca duas figuras (uma por vez), a criança deve fazer o mesmo movimento
apresentado, conforme o acerto, são incluídos novas figuras aumentando
progressivamente até o limite de nove itens (MORAIS, 2013; DUARTE, 2009).
Figura 9 - Prancha de resposta referente a prova de Memória de Trabalho Viso Espacial (VIS-ESP)
(MORAIS, 2013)
Para todas as tarefas do TMT a correção segue critério de pontuação de O para
respostas incorretas e 1 ponto para respostas corretas. Soma-se os pontos brutos de
cada prova e o total geral. Morais (2013) realizou estudo com 235 crianças na idade de
3 a 6 anos de idade de escolas públicas e particulares, os resultados indicam evidências
de validade por mudança desenvolvimental, relevando aumento no desempenho
conforme aumento da idade das crianças.
4.5.2.5 Palavras ordem inversa
Afim de obtermos uma medida ainda mais específica da memória de trabalho e
verificarmos a capacidade de controlar e manipular o fluxo da informação, foi utilizada
a lista disponível de palavras do TMT, solicitando à criança que respondesse em ordem
inversa. A aplicação seguiu a ordem de duas palavras lidas e conforme o acerto, foram
introduzidas novas palavras até o limite de nove estímulos. Após o erro o avaliador
finalizava o teste. Foi realizado um treino antes do início da tarefa.
Exemplo 1) Instrução verbal: casa-vela
Resposta verbal: vela - casa
38
Exemplo 2) Instrução verbal: cama - faca – boca
Resposta verbal: boca – faca - cama
4.5.2.6. Dígitos ordem direta e inversa
Uma lista de dígitos também foi incluída no protocolo, sendo que a criança
deveria falar os números na ordem em que havia escutado e em outra lista a criança
deveria dizer a ordem inversa. A aplicação seguiu a ordem de dois dígitos e conforme o
acerto, era introduzido mais um dígito à lista até o limite de nove estímulos. Após 1
erro, o avaliador finalizava o teste. Foi realizado um treino antes do início da tarefa.
Esta tarefa foi realizada de acordo com a proposta de Carlson et al. (2002).
4.5.2.7. Teste das trilhas para pré-escolares (TT-P)
Com o objetivo de avaliar a flexibilidade cognitiva, foi aplicado o teste das
trilhas para pré-escolares (TT-P) adaptado por Trevisan e Seabra (2012), com base nas
versões de Espy (1997; Espy et al.,2001, Epsy & Cwik 2004; Baron, 2004). Composto
da versão A e B, o teste avalia habilidades cognitivas relacionadas à atenção, rastreio
visual e velocidade do processamento, o público alvo do teste são crianças de 4 a 6
anos (SEABRA et. al., 2014). Na parte A, a criança recebe uma folha sendo instruída
a ligar os cinco cachorrinhos por ordem de tamanho (iniciando do bebê ao papai).
Inicialmente conta-se uma história para a apresentação das figuras:
„Era uma vez uma família de cachorrinhos. Faziam parte da família: o papai, a
mamãe, o filho mais velho, o filho do meio e o filho mais novo. Veja a família de
cachorrinhos: o papai é bem grande e preto, a mamãe é um pouquinho menor que o
papai e também um pouco mais clara; o filho mais velho é um pouco menor que a
mamãe e um pouco mais claro também; o filhinho do meio é menor e mais claro que
o filho mais velho; e, finalmente o mais novo é o menor e mais branquinho de todos.
Agora a família de cahorrinhos precisa ir para casa. Então, todos os cachorrinhos
precisam ir juntos. Para isso, precisamos unir todos eles. No entanto, precisamos
uni-los por ordem de tamanho. Vamos ligar os cachorrinhos começando pelo
filhinho mais novo, seguindo do filho do meio, do filho mais velho, da mamãe e do
papai. Entendeu? Agora é sua vez! Assim que começar, não tire o lápis do papel até
que tenha terminado de ligar toda a família em ordem. Tudo bem?.‟ (TREVISAN &
SEABRA, 2012, pg. 93)
39
Como orientação, todos os cachorros devem ser apontados à medida que
houver referência a eles, mostrando como exemplo a explicação que foi dada. O teste
tem o tempo cronometrado.
Após a conclusão da parte A, inicia-se a versão B onde as figuras de ossos de
tamanhos respectivos são incluídas e a criança deve ligar cada cachorrinho ao osso por
ordem de tamanho, alternadamente. A história seguinte é apresentada com o objetivo
de orientara criança:
Agora, os cachorrinhos estão com fome. Então, antes de ir para casa juntos,
eles precisam se alimentar. Você sabe o que os cachorrinhos gostam de comer? Eles
gostam de ossos! Por isso, cada um deles tem seu próprio ossinho, de acordo com o
seu tamanho. Pois o cachorrinho não pode comer um osso muito grande, e o papai
não fica satisfeito apenas com um ossinho pequeno. Veja o osso de cada cachorro da
família. Agora, vamos ligar todos os cachorrinhos para ir para casa, mas também
vamos ligar seus ossinhos, pois eles estão com fome. Assim, vamos começar
novamente pelo filhinho mais novo, em seguida ao seu ossinho. Depois, vamos ligá-
lo ao irmão do meio, e em seguida ao seu ossinho, seguido do irmão mais velho e
também ao seu ossinho, e assim por diante, até chegar ao osso do papai.
(TREVISAN & SEABRA, 2012, p.93)
Figura 10 – Segmento da prancha correspondente a Parte A do teste das trilhas para pré-
escolares (SEABRA & DIAS, 2012)
40
Figura 11 – Segmento da prancha correspondente à Parte B do teste das trilhas para pré-escolares
(SEABRA & DIAS, 2012)
A correção é realizada em três escores: (1) Sequências – onde conta-se o
número de itens ligados corretamente até que haja interrupção, (2) Conexões – conta-
se o número de ligações realizadas corretamente, (3) Tempo de execução – tempo
cronometrado para a execução do teste, considerando o tempo total, mesmo que haja
erros ao longo do teste (TREVISAN, 2010; TREVISAN & SEABRA, 2012).
Trevisan (2010), para verificar a habilidade do teste em analisar a flexibilidade
cognitiva avaliou 139 crianças pré-escolares de 4 a 7 anos, em escolas municipais do
interior de São Paulo, avaliando crianças de três níveis escolares sendo a 1ª e 2ª Fase
com crianças da educação infantil e 1º ano do ensino fundamental. Verificou-se que
não houve diferença entre crianças da 2ª fase quando comparadas as crianças do 1º
ano, porém crianças da 2ª fase da educação infantil obtiveram maior pontuação e
menor tempo para a execução da tarefa em comparação com as crianças da 1ª fase. Na
parte B também foram verificados um melhor desempenho das crianças da 2ª fase da
educação infantil em relação as crianças da 1ª fase, apresentando desempenho mais
rápido na solução do teste.
Para a normatização da pontuação foi aplicado o TT-P em 223 crianças com
idade de 4 a 6 anos em escolas de educação infantil, não contendo neste grupo crianças
com deficiência intelectual ou déficit sensorial. A classificação é apresentada por
faixas etárias, com tabelas correspondendo ao desempenho em sequências e conexões
da parte A e parte B. Apresenta-se cinco classificações de referência: muito baixa,
baixa, média, alta e muito alta.
4.5.2.8. Tarefa do desenho
Seguindo a proposta de avaliação da tarefa do desenho realizada por Riggs
(2013) para crianças de 03 a 05 anos, a atividade aconteceu em duas etapas, sendo: (1)
41
Cada criança recebeu uma folha de papel Canson A4 e um lápis e foi instruída a
desenhar uma figura humana; (2) O examinador solicitou à criança que desenhasse
uma outra pessoa em uma nova folha de canson A4, “amigo daquele que (a criança)
acabou de desenhar”.
Seguindo o sistema de classificação proposto por Cox e Parkin (1986 apud
RIGGS 2013) (Figura 12), o desenho seria classificado em uma de cinco categorias:
(1) Rabiscos (figuras abstratas, não representacionais), (2) Formas distintas (algumas
formas ou traçados distintos), (3) Girinos (contém apenas cabeça ou corpo
delimitado), (4) Figuras transitórias (alguma separação entre cabeça e corpo) e (5)
Figuras convencionais (delimitação clara entre cabeça e corpo, pode incluir detalhes).
No entanto, e a fim de tornar a pontuação mais sensível, foram incluídas mais três
categorias apontadas por Cox e Parkin (2012) como a continuação do
desenvolvimento do desenho infantil, categoria (6) Grandes formas agregadas,
primitivas e únicas (presença de contornos duplos, aparição de calças, saias vestidos
triangulares); (7) Encadeamento de figuras agregadas, desenvolvimento de forma
inclusa (inclusão de pés e mãos; várias formas agregadas para representar mãos,
dedos, tronco) e (8) Acabamento completo e diferenciado (contorno contínuo com
presença de pescoço e ombros, vestimenta com maior riqueza de detalhes) (Figura
13). Sendo assim, os desenhos foram pontuados de 1 a 8 conforme a categoria
indicada. Foi calculado o escore médio para a pontuação dos dois desenhos.
Os dois desenhos foram classificados por dois juízes cegos e independentes,
com formação em Arte Educação e Pedagogia e ambas com especialização em
Arteterapia com conhecimento em desenvolvimento do desenho infantil, que não
tinham conhecimento dos objetivos do estudo e sem conhecimento de quais desenhos
eram de crianças do grupo PC ou grupo Controle. O acordo entre avaliadoras foi
adequado (obtido por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasses - Two-way
mixed, superior a .75).
42
(1) Rabiscos (2) Formas (3) Girinos (4) Figuras
Transitórias
(5) Figuras
Transitórias
Figura 12 - Sistema de Classificação da Figura Humana (COX & PARKIN, 1986 in RIGGS, 2013)
Figura 13 - Classificação da Figura Humana utilizada no estudo baseada e adaptada da classificação de COX &
PARKIN (1986; 2012)
43
5. ANÁLISE DOS DADOS
Os resultados nos testes foram corrigidos e tabulados. Das variáveis em estudo,
apenas o desempenho no TMT total, Stroop tempo 2 e Stroop tempo interferência e as
variáveis relativas ao grafismo apresentaram distribuições aproximadamente normais
(de acordo com o teste de Shapiro-Wilks). A análise de dados foi composta por testes
de diferenças comparando o desempenho das crianças com PC em comparação ao
grupo Controle ao nível das diferentes variáveis do estudo (testes-t ou Mann-
Whitney). Foram também realizadas análises de correlação entre o desempenho das
crianças nas tarefas de avaliação de funções executivas e as pontuações na tarefa de
desenho (separadamente por grupo PC e Controle; coeficiente de correlação de
Pearson ou Spearman). Os dados foram analisados com o auxílio do programa SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences), versão 19.0. As análises estatísticas
adotaram como nível de significância valores de p < .05.
44
6. RESULTADOS
6.1 Participantes
Através de questionário sócio demográfico respondido pelos responsáveis, foi
possível realizar o levantamento de dados como histórico de gestação e parto (ver
Tabela 4). Conforme pode-se observar, o grupo de crianças com PC é composto por
uma larga proporção de prematuros (em contraste com a reduzida proporção no grupo
Controle). O Teste de Mann-Whitney revelou que o grupo PC tendeu a nascer com
menos semanas de gestação (M = 36.08; DP = 3.55) do que o grupo controle (M =
38.00; DP = 2.09), U = 39.00, p = .091. Relativamente a problemas no parto, as mães
de metade da amostra PC relataram a sua ocorrência, enquanto nenhuma das mães do
grupo Controle o fizeram. Os problemas relatados incluíram anóxia (n = 2, 33%),
taquipnéia/desconforto respiratório do recém-nascido (n = 2, 33%), descolamento de
placenta (n = 1, 16.7%); sofrimento fetal (n = 1, 16.7%). O teste exato de Fisher
revelou uma associação significativa entre pertença ao grupo PC e maior
probabilidade de histórico de problemas no parto (p = .014, bicaudal).
A Tabela 1 apresenta os dados descritivos das variáveis sócio demográficas
avaliadas.
45
Tabela 1 – Descrição dos participantes (dados sócio-demográficos)
PC Controle
M (DP) Min-Max M (DP) Min-Max
Idade em Meses 59,64
(6,68)
49-70 59,36
(6,89)
49-70
Idade Materna 35,15
(5,80)
24-44 37,67
(4.55)
27-43
n % n %
Sexo
Masculino
Feminino
9
5
64,3
35,7
9
5
64,3
35,7
Escola
Pública
Particular
10
4
71,4
28,6
10
4
71,4
28,6
CMMS-3
Média
Média Superior
11
3
78,6
21,4
11
3
78,6
21,4
Classe Social
D/E
C
A/B
0
6
7
0
46,2
53.8
1
3
8
8.3
25,0
66.7
Educação materna
Até médio incompleto
Médio
completo/superior
4
9
30,8
69,2
2
9
18,2
81,8
Nota: Variável Idade Materna: n = 13 para grupo PC e n = 12 para grupo Controle; Variável Classe
Social: n = 13 para grupo PC e n = 12 para grupo controle; Variável Educação Materna: n = 13 para
grupo PC
46
Tabela 2 - Histórico de gestação e parto
PC Controle
M (DP) Min-Max M (DP) Min-Max
Semanas de Gestação
36,08 (3,55) 30-42 38,00 (2,09) 32-40
n % n %
Prematuridade
Prematuro
Termo
6
8
42,9
57,1
1
13
7,1
92,9
Gravidez Prevista
Sim
Não
6
7
46,2
53,8
5
6
45,5
54,5
Problemas na gravidez
Sim
Não
7
6
53,8
46,2
4
7
36,4
63,6
Tipo de Parto
Normal
Induzido
Espontâneo
Cesárea
1
1
1
10
7,7
7,7
7,7
76,9
0
1
0
10
0,0
9,1
0,0
90,9
Problemas parto
Sim
Não
6
6
50,0
50,0
0
11
0,0
100,0
Nota: Variável Semana de Gestação e Problemas de Parto: n = 12 para grupo PC e n = 11 para grupo
Controle; Variável Prematuridade: n = 14 para grupo PC e n = 14 para grupo controle; Variável
Gravidez prevista; problemas de gravidez; Tipo de Parto: n = 13 para grupo PC e n = 11 para grupo
Controle
Os responsáveis foram questionados sobre o desenvolvimento motor da criança
afim de verificar atrasos significativos destes marcos (ver Tabela 4). Porém notou-se
que em relação aos marcos do desenvolvimento as mães das crianças do grupo PC
tinham dados mais fiáveis das idades em comparação com as mães do grupo controle,
que muitas vezes relatavam não recordar com exatidão essas informações.
47
Tabela 3 – Dados de nascimento
PC Controle
M (DP) Min-Max M (DP) Min-Max
Comprimento (cm)
45,7(4,71) 39-53 49,1(2,09) 47-52
Peso (kg)
2,3(1,01) 1.2-4.2 3,1 (0,57) 1.6-3.7
Tabela 4 - Histórico do desenvolvimento
PC Controle
M (DP) Min-Max M (DP) Min-Max
Sentar (meses)
12,67(5,85) 6-24 5,5(0,92) 4-7
Andar (meses)
27,9 (11,46) 12-48 12,9(1,79) 11-17
Nota: Variável Comprimento: n = 8 para grupo PC e n = 10 para grupo Controle; Variável Peso: n = 13
para grupo PC e n = 11 para grupo controle; Variável Sentar: n = 12 para grupo PC e n = 8 para grupo
Controle; Variável Andar: n = 12 para grupo PC e n = 10 para grupo Controle
6.2 Dados das variáveis em estudo
6.2.1 Diferenças entre grupos
O escore total do TMT mostrou-se significativamente correlacionado com as
restantes medidas de memória de trabalho em ambos os grupos: Palavras inversas
(Grupo PC rsp = .71, p = .005; Grupo Controle rsp = .69, p = .006); Dígitos diretos
(Grupo PC rsp = .67, p = .009; Grupo Controle rsp = .68, p = .008); e Dígitos inversos
(Grupo PC rsp = .79, p = .001; Grupo Controle rsp = .72, p = .004).
A Tabela 6 apresenta os dados descritivos das variáveis relativas ao
funcionamento executivo e ao desenho, bem como os resultados dos testes de
diferenças. Foram observadas diferenças significativas entre os grupos nas seguintes
variáveis de funcionamento executivo: Controle inibitório Tempo 1, Trilhas Tempo A,
Trilhas Sequência A e Trilhas Conexão A e em todas as variáveis relativas ao desenho.
48
Tabela 5 - Dados descritivos das variáveis relativas ao funcionamento executiva e ao desenho e testes de
diferença.
PC (n=14) Controle (n=14)
M (DP) Min . Max M (DP) Min
. Max t / U p
Con
trole
In
ibit
óri
o
Stroop
Desempenho - 1
12,21
(2,94)
5-16
13,29
(2,81)
8-16
72,00
.225
Desempenho - 2
6,86
(5,74)
0-14
10,29
(5,04)
0-16
65,00
.126
Interferência
Desempenho
-5,36
(4,81)
-16-1 -3,00
(3,53)
-12-1 67,50 .156
Tempo – 1
0,46
(0,23)
0,18-1,09
0,23
(0,11)
0.04-0,46
31.00
.002
Tempo – 2
0,67
(0,45)
0,12-1,49
0,64
(0,34)
0,20-1,19
0,21
.831
Interferência
Tempo
0,28
(0,47)
-0,38-1,14 0,40
(0,30)
0,03-1,00 -0,69 .498
Mem
óri
a d
e T
rabalh
o
TMT Total 11,79
(4,61)
5-23
13,43
(3,58)
7-20
-1,05
.302
Palavras inversas
0,43
(0,85)
0-3
0,79
(1,36)
0-5
83,00
.416
Dígitos direto
3,07
(1,49)
1-6
3,00
(0,87)
2-5
97,50
.981
Dígitos inverso 0,29
(0,46)
0-1 0,57
(0,64)
0-2 75,00 .217
Fle
xib
ilid
ad
e C
og
nit
iva
Trilhas
Tempo – A
39,93
(17,37)
18-60
19,29
(15.47)
4-60
25,50
.001
Sequência – A
0,93
(1,14)
0-3
1,86
(1,23)
0-4
61,50
.063
Conexão – A
1,50
(1,01)
0-3
2,36
(0,74)
2-4
61,00
.033
49
6.2.2 Correlações entre variáveis centrais do estudo
A Tabela 7 contém a matriz de correlações entre a pontuação média do
desenho e as medidas de funcionamento executivo, separadamente por grupo.
Tabela 6 - Matriz de correlações entre a pontuação média do desenho e as medidas de funcionamento
executivo.
Desenho
PC (n = 14) Controle (n = 14)
Con
trole
In
ibit
óri
o
Stroop
Desempenho – 1 .35 -.23
Desempenho – 2 .35 .10
Interferência Desempenho .33 .48+
Tempo – 1 -.15 -.10
Tempo - 2 -.33 -.51*
Interferência Tempo -.29 -.51*
Tempo – B
46,86
(15,82)
21-60
39,79
(13,76)
11-60
71,00
.209
Sequência – B
1,64
(0,74)
0-2
1,71
(0,72)
0-2
92,00
.679
Conexão - B 1,00
(0,67)
0-2 1,43
(1,01)
0-4 74,50 .241
Des
enh
o
Desenho
Desenho 1
2,86
(1,46)
1-6
4,50
(1,28)
2-7
-3,15
.004
Desenho 2
3,07
(1,54)
1-6
4,50
(1,28)
2-7
-2,66
.013
Desenho Média 2,96 (1.48) 1-6 4,50
(1,28)
2-7
-2,92 .007
50
Mem
óri
a d
e
Tra
ba
lho
TMT Total .30 -.03
Palavras inversas .03 -.01
Dígitos direto .40 -.01
Dígitos inverso .17 -.01
Fle
xib
ilid
ad
e C
og
nit
iva Trilhas
Tempo – A .02 .28
Sequência – A .23 -.13
Conexão – A -.04 .10
Tempo – B -.43 .09
Sequência – B -.14 -.21
Conexão - B -.26 -.03
*p <.05 +p<.10
Nota: A negrito estão assinalados os coeficientes de correlação superiores a .30
Foram assinalados a negrito todos os coeficientes de correlação iguais ou
superiores a .30, denotando efeitos de magnitude média (>. 30) a grande (>.50)
(Cohen, 1992). No grupo PC, nota-se as magnitudes das relações entre o desempenho
no desenho e as seguintes variáveis: Dígitos direto e Trilhas - tempo B: magnitude
média a grande; Stroop - desempenho 1, Stroop – Desempenho 2, Stroop Interferência
Desempenho, Stroop Tempo 2 e TMT – total: magnitude média. No grupo Controle,
as magnitudes das relações entre o desenho e as variáveis de funcionamento executivo
foram: Stroop Tempo 2 e Stroop Interferência Tempo: magnitude grande e Stroop
Interferência Desempenho: magnitude média a grande.
51
7. DISCUSSÃO
O presente estudo teve como principal objetivo verificar o desempenho de
crianças com PC em idade pré-escolar, em tarefas de funcionamento executivo e na
execução de desenho, comparando os resultados aos de crianças típicas. Para além
disso, foi analisado o padrão de correlações entre as tarefas de funcionamento
executivo e a qualidade do desenho em ambos os grupos. Seria expectável que as
crianças do grupo PC apresentassem dificuldades acentuadas de funcionamento
executivo. Porém, e de modo geral, os dois grupos distinguiram-se em alguns aspectos
específicos, apresentando um desempenho global relativamente comparável.
Mais concretamente em termos do Controle Inibitório, no teste de Stroop
Semântico as crianças do grupo de PC tiveram o desempenho próximo ao do grupo
Controle, apresentando uma diferença significativa apenas no tempo dispendido
durante a primeira parte da tarefa (na qual tinham que responder o substantivo do
estímulo que estavam vendo), sendo que o grupo PC apresentou respostas mais lentas
que o grupo Controle. Este resultado é apoiado pela revisão bibliográfica realizada por
Tabaquim e Joaquim (2012) que relata pesquisas que apontam para uma performance
mais lenta de crianças com PC, sugerindo que lesões na substância branca poderiam
ser responsáveis pelo comprometimento geral no processamento da informação.
Curiosamente, não se verificaram diferenças significativas entre os grupos ao
nível das restantes variáveis de Controle Inibitório. Não foram encontrados estudos
sobre o desempenho em tarefas de controle inibitório por crianças com PC na faixa
etária da idade pré-escolar. No seu estudo, Christ e colaboradores (2003) avaliaram 13
crianças com idade de 6 a 18 anos diagnosticadas com PC bilateral, avaliando o
controle inibitório através de três tarefas: STROOP, Anti sacada e paradigmas de
reversão de estímulo-resposta, comparando com crianças com desenvolvimento típico.
Os resultados encontrados foram que o grupo PC respondeu mais lentamente do que o
Grupo Controle, com inibição da resposta mais lenta. Porém, quando excluída a
variável tempo de reação, os autores encontram uma diferença significativa em
número de erros do Grupo PC comparado ao Grupo Controle. O presente estudo
corrobora com os achados de Christ e colaboradores (2003) em relação ao maior
tempo de resposta no teste de STROOP, porém não foram encontradas diferenças
significativas em relação ao número de erros.
52
O desenvolvimento do controle inibitório tem um rápido aumento a partir dos 3
anos e gradualmente a criança conseguirá inibir a resposta e partir para tarefas mais
complexas por volta dos 5 anos (GARON et. al, 2008; DIAMOND, 2013; MALOY-
DINIZ et al, 2014). Entendemos que no presente estudo ambos os grupos PC e
Controle estão na fase de desenvolvimento mais avançado desta função e o tamanho
da amostra pode ser alternativa possível para ausência de resultados significativos,
porém as análises descritivas mostram algumas tendências claras de diferenças de
resultados entre os grupos.
Quanto à memória de trabalho, os grupos não se distinguiram de forma
relevante em qualquer das variáveis, apresentando por isso um desempenho
semelhante no TMT total, palavras inversas, dígitos direto. As possíveis preservações
de funções associadas a estímulos verbais apontam para a possibilidade de um melhor
desempenho da criança com PC em tarefas de retenção e aprendizagem de palavras.
Corroborando estes resultados, o estudo realizado por White et al. (1994) comparando
o desempenho de 12 crianças com PC bilateral espástica com 38 crianças com
desenvolvimento típico com idade de 4 a 11 anos e QI maior que 80, em tarefa de
extensão de memória utilizando palavras de uma, duas e três sílabas, não encontrou
diferença significativa, ambos os grupos apresentaram extensão de memória próximos.
Os autores pontuam apenas uma resposta mais lenta do grupo PC. Porém quando
comparado neste estudo o desempenho de ambos os grupos em tarefas de dígitos
ordem inversa (exigindo a manipulação das informações) verificamos que o grupo PC
tendeu a um desempenho abaixo que o grupo controle, segundo Diamond (2013) a
capacidade de guardar uma informação está ligada a diferentes subsistemas neurais
que a capacidade de manipular uma informação guardada, sendo que a memória de
curto prazo tem o desenvolvimento mais cedo e mais rápido que a memória de
trabalho.
Finalmente, quanto à flexibilidade cognitiva (teste de trilhas para pré-escolares)
o grupo de PC apresentou desempenho significativamente inferior comparado aos
resultados do grupo Controle em todas as pontuações na parte A; em tempo, sequência
e conexão. Trevisan e Pereira (2012) pontuam que tanto a parte A quanto a B do teste
de trilhas estão relacionadas com a avaliação das capacidades de atenção,
rastreamento visual, atenção sustentada e velocidade de processamento. Esta parte
poderá ser já dominada pelo grupo Controle, mais ainda não o ser pelo grupo PC. Em
contraste, a parte B coloca demandas adicionais em termos da capacidade de alternar
53
entre quadros cognitivos – uma capacidade ainda em amadurecimento na fase pré-
escolar. Curiosamente, na parte B, os dois grupos apresentam desempenhos próximos.
Isto pode ter ocorrido pelo fato do desenvolvimento da flexibilidade cognitiva
acontecer de forma mais tardia, estando ambos os grupos ainda em processo de
aquisição dessa competência, não se diferenciando significativamente (GARON et. al,
2008; DIAMOND, 2013). É assim possível que, em uma idade mais avançada,
possam emergir diferenças significativas entre os grupos.
Em relação ao desenho da figura humana, a diferença foi estatisticamente
significativa em todas as medidas avaliadas (Desenho 1, Desenho 2 e Média dos
Desenhos). Corroborando estes resultados, o estudo de Krampen (1985), pontua que as
crianças com deficiência física podem permanecer mais tempo em algumas etapas do
grafismo, mas mesmo apresentando este atraso serão capazes de conquistar estas
etapas. O autor ainda aponta que para o auxílio a estas crianças um modelo eficaz é a
criança imitar o modelo visualmente e ainda proporcionar a orientação da mão em um
modelo cinestésico.
Os dados obtidos no nosso estudo evidenciaram um desempenho inferior na
execução do desenho por parte do grupo de crianças com PC (com nível cognitivo
preservado), estando estas em fases de busca do fechamento do círculo e figuras
girino, fase encontrada por volta dos 03 anos, alguns estudos apontam que a falta de
experiências motoras e sensoriais podem trazer a crianças com PC dificuldades de
aprendizagem e em atividades do dia a dia. (MARTINS, 2013; VILIBOR & VAZ,
2010). Cox (2012) pontua que crianças em fase girino apresentam pouca ou nenhuma
dificuldade de reconhecer partes uma figura convencional, quando fornecidas já
prontas as partes do corpo, e quando ditado cada parte do corpo estas são capazes de
representar um desenho mais elaborado.
Relativamente às associações entre funcionamento executivo e o desenho, no
estudo apresentado por Riggs e colaboradores (2013) com crianças típicas, os autores
apontam para a influência que o controle inibitório desempenha no papel do
esenvolvimento do desenho infantil. De acordo com os autores, melhor controle
inibitório leva a que a criança apresente um melhor desenvolvimento do desenho na
medida em que consegue suprimir o estilo de desenho habitual de forma a incluir
maiores detalhes na figura. Os resultados do presente estudo corroboram o reportado
por Riggs et al., na medida em que o controle inibitório e a qualidade do desenho se
mostraram correlacionados (magnitude média a grande) no grupo de crianças
54
Controle. O presente estudo contribuiu ainda para a expansão dos resultados de Riggs
e colaboradores, investigando o papel das demais funções executivas no
desenvolvimento do desenho. Efetivamente, verificou-se que tanto as medidas de
flexibilidade cognitiva quanto de memória de trabalho não se mostraram
significativamente associadas à qualidade do desenho no grupo Controle. Assim, pelo
menos na presente amostra de crianças pré-escolares com desenvolvimento típico, o
controle inibitório foi a única dimensão do funcionamento executivo
significativamente associada a um melhor desempenho na tarefa de desenho da figura
humana.
No que se refere ao padrão de associações entre as variáveis centrais do estudo
no grupo com PC, ainda que não tenham sido verificadas associações significativas,
várias correlações atingiram magnitudes médias a grandes. Nesta linha, foram
observadas associações importantes entre a qualidade da execução do desenho e
variáveis pertencentes a cada uma das funções executivas avaliadas.
Correlacionando o teste de Stroop com o desenvolvimento do desenho, o grupo
PC apresenta uma magnitude de efeito médio nas variáveis desempenho 1,
desempenho 2 e Interferência desempenho, demonstrando que quanto melhor o
desempenho no controle inibitório, maior o desenvolvimento do grafismo. Ainda no
teste de Stroop na correlação com o tempo notamos uma magnitude de efeito médio
com valor negativo, apontando que quanto menor o tempo da criança para responder
ao teste, maior a sua pontuação no desenvolvimento do desenho. Segundo Cypel
(2010) o comportamento inibitório tem papel fundamental no controle da motricidade,
permitindo à criança executar e fluir pelas etapas desejadas.
Na correlação do desenho com a memória de trabalho foram encontrados
resultados de magnitude média no TMT Total, apontando que quanto maior a
capacidade de reter uma informação por um determinado período, melhor o
desenvolvimento do grafismo no grupo PC. Esta correlação é ainda sustentada pelo
efeito de magnitude média grande para o resultado de Dígitos em ordem direta.
Segundo Morra (2005) a memória de trabalho será fundamental para a criança alargar
seus conhecimentos e habilidades. Dentre os resultados obtidos neste estudo verifica-
se que a memória de trabalho é a função que o grupo PC tem melhor desempenho e
mais próximo das crianças do grupo Controle. Porém nos resultados de dígitos em
ordem inversa e palavras em ordem inversa em que a exigência é a manipulação das
55
informações verificamos não haver magnitude de efeito entre o desenho e a memória
de trabalho.
Na correlação do teste de Trilhas com o desenvolvimento do desenho
verificamos a magnitude de efeito média a grande novamente para a variável Tempo
B, apresentando uma correlação negativa, isto é, quanto menor o tempo de resposta da
criança, melhor a pontuação verificada no desenvolvimento do desenho.
Diamond (2000) aponta para estreita associação entre o desenvolvimento
motor e o funcionamento cognitivo relacionando a maturidade tanto do cortéx pré-
frontal quanto do cerebelo. Michel e colaboradores (2010) acompanharam o
desenvolvimento das funções executivas em crianças com dificuldades de
coordenação motora de 5 a 7 anos comparado a um grupo sem deficiência. Os autores
indicam uma persistência nos déficits tanto motores quanto do funcionamento
executivo. Essas crianças ainda apresentaram habilidades inferiores na coordenação
motora em período pré-escolar. Pontua-se que os problemas cognitivos e motores
combinados podem aparecer por déficits de inibição ou automação da atividade.
O estudo realizado por Rigoli e colaboradores (2012) que avaliou as
associações entre a coordenação motora e o funcionamento executivo, mais
especificamente a memória de trabalho e inibição. Foram avaliadas 93 adolescentes de
12 a 16 anos, utilizando teste padronizado para avaliação e descrição de dificuldades
de movimento (Movement Assessment Battery for Children-2), Wechsler Intelligence
Scale for Children-IV para a avaliação da capacidade cognitiva, N-back task para
avaliação da memória de trabalho visuo-espacial, o NEPSY-II para avaliação
neuropsicológica e a escala SWAN-rated para verificar sintomas fracos e fortes de
TDAH. Os resultados sugeriram uma estreita relação entre a coordenação motora com
a memória de trabalho visuo-espacial, mas não a memória de trabalho verbal. Os
autores concluíram sobre a possível presença de déficits de automação.
Tabaquim e Joaquim (2013) apontam para a necessidade de identificar
possíveis transtornos em crianças com lesão cerebral, isto para um melhor
aproveitamento escolar, evitando rótulos negativos no manejo com a criança com PC.
Os autores ainda pontuam que as crianças PC podem levar um maior tempo para
entender, armazenar e expressar uma informação, porém é importante promover um
contexto facilitador de aprendizagem, para que essas crianças consigam responder de
forma dinâmica e motivadora. Rigoli e colaboradores (2012), destacam a necessidade
56
de avaliar as funções executivas em indivíduos que apresentam dificuldades motoras
para a possível adaptação da intervenção conforme a necessidade.
Segundo Cox (2012) existe evidência que a motivação da criança em mudar
seu desenho estaria ligada a percepção de como as outras pessoas fazem as coisas e
ocorra o desejo de imitar estes exemplos, fazendo assim com que a criança vá
ajustando melhor a sua reprodução ao modelo, buscando ficar cada vez mais satisfeita
com a nova forma desenhada.
Sendo o desenho uma forma de expressão desde o início dos anos pré-
escolares, entendemos que o estímulo a essa prática ajudaria a criança com PC não
apenas a aumentar suas experiências motoras e sensoriais, como também a percepção
viso espacial e o funcionamento executivo. Cox (2012) aponta para a importância de
estimular crianças pequenas a desenhar fornecendo materiais e apresentando exemplos
para que a criança tenha interesse em experimentar e se motive nas experiências
motoras e sensoriais.
O presente estudo vem confirmar outras pesquisas que apontam o papel do
controle inibitório no desenvolvimento do desenho e pontuar as especificidades deste
desenvolvimento na criança com PC. Entender as especificidades do funcionamento
executivo da criança PC favorece aos educadores e terapeutas para a elaboração de um
programa de intervenção beneficiando a criança em seu melhor desempenho em níveis
acadêmicos e sociais. A criança em idade pré-escolar está iniciando suas explorações e
este, por ser o período intenso do desenvolvimento das principais funções executivas e
também do grafismo, atividade esta que auxiliará na escrita. O desenho é uma
atividade lúdica e de exploração, que facilita não só a comunicação como a expressão
e desenvolvimento da criatividade. Mas para a criança com PC esta atividade pode ser
uma ferramenta motivadora que intensifique a aprendizagem e proporcione
experiências motoras e sensoriais.
Entendemos haver limitações neste estudo principalmente relacionado ao
número da mostra, por esta razão sugerimos estudos com maior número de
participantes, além de estudos que acompanhem um desenvolvimento do grafismo
neste grupo. Lança-se a ideia de estudos que investiguem se o estímulo de atividades
gráficas pode resultar em ganhos do funcionamento executivo.
57
8. CONCLUSÃO
A busca do entendimento do FE da criança PC faz-se necessário para o auxílio
de seu desenvolvimento em níveis acadêmicos e sociais. Verificou-se que o
desempenho das crianças PC da presente mostra foi comparável ao da mostra controle,
sendo que o grupo PC apresentou pior desempenho apenas nas medidas de
atenção/busca visual, além de requerer mais tempo em algumas tarefas. No que tange
ao desenho este nesta mostra demonstrou-se com atraso comparado ao grupo controle,
tendo como possível razão a falta de experiências motoras e sensoriais de primeira
infância.
Pode-se corroborar com o estudo de Riggs e colaboradores (2013) que o
controle inibitório apresentou correlação com o desenho em crianças do grupo
controle, porém nas crianças com PC, esta correlação ocorre de forma não
significativa não apenas no controle inibitório, mas nas demais funções.
58
9. REFERÊNCIAS
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66
10. ANEXOS
ANEXO A
Parecer do Comitê de Pesquisa e Ética da Universidade Presbiteriana Mackenzie
67
68
ANEXO B
Parecer do Comitê de Pesquisa e Ética do Hospital e Centro de Reabilitação da AACD
69
70
71
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Gostaríamos de convidá-lo a participar do projeto de pesquisa “ASSOCIAÇÕES
ENTRE FUNÇÕES EXECUTIVAS E O DESENHO NA IDADE PRÉ-ESCOLAR:
COMPARAÇÕES ENTRE PARALISIA CEREBRAL E DESENVOLVIMENTO
TÍPICO” que se propõe a avaliar o funcionamento executivo e o desenvolvimento do
desenho em crianças com PC em idade pré-escolar, comparadas com um grupo com a
mesma idade e desenvolvimento típico.
Inicialmente, serão aplicadas três provas de funcionamento executivo com o objetivo
de avaliar o controle inibitório (função que ajuda as crianças a permanecer atentas, a
agir de forma menos impulsiva e a ficar concentrada em seu trabalho), a flexibilidade
cognitiva (é definida como a capacidade de pensar de forma criativa, permite utilizar a
imaginação e a criatividade para resolver problemas) e a memória de trabalho
(capacidade de conservar as informações na mente, o que permite, calcular
mentalmente e estabelecer prioridades). Em seguida, o pesquisador solicitará que a
criança realize dois desenhos. Em qualquer etapa do estudo você terá acesso ao
Pesquisador Responsável para o esclarecimento de eventuais dúvidas (no endereço
abaixo), e terá o direito de retirar a permissão para participar do estudo a qualquer
momento, sem qualquer penalidade ou prejuízo. As informações coletadas serão
analisadas em conjunto com a de outros participantes e será garantido o sigilo, a
privacidade e a confidencialidade das questões respondidas, sendo resguardado o
72
nome dos participantes (apenas o Pesquisador Responsável terá acesso a essa
informação), bem como a identificação do local da coleta de dados.
Caso você tenha alguma consideração ou dúvida sobre os aspectos éticos da pesquisa,
poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Universidade
Presbiteriana Mackenzie – Rua da Consolação, 896 – Ed. João Calvino, Mezanino ou
o Comitê de Pesquisa e Ética do Hospital e Centro de Reabilitação da AACD – Rua
Ascendino Reis 724. Este estudo tem a autorização dos Comitês de Pesquisa e Ética
sob os números: CAAE 44507215.2.0000.0085 e CAAE 42900815.9.0000.0084.
Desde já agradecemos a sua colaboração.
Declaro que li e entendi os objetivos deste estudo, e que as dúvidas que tive foram
esclarecidas pelo Pesquisador Responsável. Estou ciente de que a participação é
voluntária, e de que, a qualquer momento, tenho o direito de obter outros
esclarecimentos sobre a pesquisa e de retirar a permissão para participar da mesma,
sem qualquer penalidade ou prejuízo.
Nome do Sujeito de Pesquisa: ________________________________________
Nome do responsável: ______________________________________________
Assinatura do responsável pelo Sujeito de Pesquisa:
________________________________________
___________________,_____de___________________de_________.
________________________________________________________________
__________________________ ___________________________
73
Pesquisadora Responsável: Tania Cristina
Freire ([email protected] /
[email protected]) AACD – Setor de
Arte Reabilitação – Av. Ascendino Reis
724 – Telefone (11) 5576-0929
Orientadora: Profa. Dra. Ana Alexandra
Caldas Osório ([email protected])
Universidade Presbiteriana Mackenzie,
Rua Piauí, nº 181, 10º andar, Telefone:
(11) 2114 – 8001
74
ANEXO D
Classificação do desenho encaminhada a juízes
75
76
