Embed Size (px)
Citation preview
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO
PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM
CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO MEIO AMBIENTE
ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS
PREVALENTES NA INFÂNCIA: PROPOSTA DE MANUAL EM MÍDIA
MÁRCIA DORCELINA TRINDADE CARDOSO
VOLTA REDONDA
2011
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO
PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM
CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO MEIO AMBIENTE
ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS
PREVALENTES NA INFÂNCIA: PROPOSTA DE MANUAL EM MÍDIA
Dissertação apresentada para qualificação ao
Curso de Mestrado Profissional em Ensino em
Ciências da Saúde e do Meio Ambiente, como
requisito parcial para obtenção do Grau de
Mestre.
Orientadora: Dra. Maria Auxiliadora Motta
Barreto
Co-orientador: Dr. Fábio Aguiar Alves
VOLTA REDONDA
2011
FICHA CATALOGRÁFICA
Bibliotecária: Gabriela Leite Ferreira -- CRB 7/RJ - 5521
C268a Cardoso, Márcia Dorcelina Trindade. Atenção integrada às doenças prevalentes na infância: proposta de manual em mídia / Márcia Dorcelina Trindade Cardoso – Volta Redonda: UniFOA, 2011. 56 f.+ anexos. Dissertação (Mestrado Profissional) – Centro Universitário de Volta Redonda – UniFOA. Pós Graduação em Ensino em Ciências da Saúde e do Meio Ambiente, 2011. Orientadora: Profª. Drª. Maria Auxiliadora Motta Barreto.
1. AIDPI. 2. Educação médica. 3. Mortalidade infantil. 4. Saúde. I. Centro Universitário de Volta Redonda – UniFOA. II. Barreto, Maria Auxiliadora Motta. III. Título.
CDD: 618.92
FOLHA DE APROVAÇÃO
Aluna:
Márcia Dorcelina Trindade Cardoso
Título
Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância
Orientadora:
Prof.ª Dr.ª Maria Auxiliadora Motta Barreto
Co-orientador:
Prof. Dr.Fábio Aguiar Alves
_________________________________________
Prof.ª Dr.ª Maria Auxiliadora Motta Barreto
_________________________________________
Prof.ª Dr.ª Priscila Pires Alves
_________________________________________
Prof.ª Dr.ª Maria de Fátima Alves de Oliveira
VOLTA REDONDA
2011
À meu amor e grande incentivador Geraldo.
Aos filhos queridos Vinícius e Daniela.
Aos meus pais que sempre acreditaram em
meus sonhos, Edson e Santa.
AGRADECIMENTOS
Aos alunos, de ontem, de hoje e aos futuros
alunos, companheiros na busca do saber.
Ao Dr. Yehuda Benguigui que com sua
sabedoria apoiou este trabalho.
À Profª. Maria Auxiliadora Motta Barreto pelo
carinho e ensinamentos.
À Marcela Maciel, Daniel Machado, Leandro
Abi Rhama, Vitor Benalia, João Marcos C.
Pereira, Manoel Siqueira Neto, Cristiane
Rebello Fontes.
RESUMO
Este trabalho descreve as mudanças do modelo assistencial de saúde no Brasil,
fazendo um breve histórico desde o império até os dias atuais. São discutidas as
atuações na área da saúde e seus reflexos negativos na morbimortalidade da
população infantil.Também é evidenciada a importância do movimento sanitário que
originou a reforma da saúde e a implantação do SUS.Em concomitância, é descrito o
ensino médico, os modelos pedagógicos e o ensino fragmentado do modelo
flexneriano, adotado por várias escolas médicas no Brasil. Tomamos como
norteador desta pesquisa o fato de que para formar um profissional mais preparado
para o mercado de trabalho, a escola médica em que lecionamos adota um novo
currículo, centrado no aluno, integrando-o precocemente à rede pública de saúde.
Esta integração começou pelo internato médico, e estes alunos participam de uma
capacitação em AIDPI. Descrevemos a inserção e disseminação da estratégia AIDPI
no país e o engajamento dos serviços públicos de saúde e as instituições de ensino
de saúde. O produto final desta dissertação foi a elaboração de uma versão do
Manual de Quadros de Conduta da AIDPI, a ser disponibilizado na internet, com a
utilização do protocolo, visando a melhoria da qualidade da assistência, através de
uma melhor organização dos serviços.
Palavras-chave: AIDPI, Educação médica, mortalidade infantil, saúde.
ABSTRACT
This Master degree dissertation describes the changes in the health assistance
model in Brazil, from the Empire to the present days. Actions in the health area are
discussed as well as their reflections on the morbimortality of the infant population. It
is also emphasized the importance of the sanitation moviment which originated the
health system reform and the instalation of the SUS. At the same time, it describes
the medical education, the pedagogical methods and the teaching of the fragmented
flexnerian model, adopted in many medical school in this country. In order to form a
better prepared professional for the work market, the medical school in which we
lecture adopts a new curriculum, focusing the student, integrating him in early stage
to the public health network. This integration begins by the medical internship, being
the students submited to capacitation in AIDPI. It is described the AIDPI strategy
insertion and dissemination in the country and the involvement of the health public
services and the medical education institutions. The product of this dissertation is a
Handbook of ADPI conduct to be made available in the internet, aiming at a better
service organization, utilizing the protocol, and higher assistance quality.
Key words: AIDPI, medical education, infant mortality, health.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................ 10
2. HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DA SAÚDE NO BRASIL.................................... 15
3. O ENSINO MÉDICO ....................................................................................... 21
3.1. Pedagogia Tradicional ............................................................................ 21
3.2. Pedagogia Renovada ............................................................................. 22
3.3. Pedagogia por Condicionamento ........................................................... 23
3.4. Pedagogias Críticas ............................................................................... 24
3.5. Ensino Médico no Brasil ......................................................................... 25
3.6. Educação Médica ................................................................................... 27
3.7. Lei de Diretrizes e Bases e ABEM ......................................................... 28
3.8. Ensino em mídia eletrônica .................................................................... 29
3.9. Educação Continuada ............................................................................ 32
4. A ESTRATÉGIA AIDPI ................................................................................... 35
4.1. A Atualização na Estrategia AIDPI e o Manual de Quadros ................... 41
5. METODOLOGIA ............................................................................................. 44
6. CONCLUSÃO ................................................................................................. 45
7. REFERÊNCIAS .............................................................................................. 47
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 ................................................................................................................. 53
10
1. INTRODUÇÃO
Este trabalho busca dar suporte ao desenvolvimento de um produto que será
usado por alunos e professores do curso de medicina, durante as atividades práticas
de ambulatório e hospitalares, do internato do curso médico, da instituição de ensino
em que lecionamos. Para tanto, descreve as principais mudanças que ocorreram no
Brasil com as práticas de saúde e comenta o modelo de ensino médico no país e
sua evolução, acompanhando as novas propostas apresentadas pelo MEC,
respaldadas por inúmeros autores ligados à educação e a medicina.
Há mais de vinte anos o Brasil propôs uma importante mudança no seu
sistema de saúde. Na época da implantação deste novo modelo de assistência à
saúde, o SUS (Sistema Único de Saúde), o país possuía instituições formadoras
destes futuros profissionais, embasadas no modelo flexneriano e os que já atuavam
nos serviços, também foram preparados neste modelo de ensino médico
fragmentado (FONSECA, 2009).
A reforma sanitária resultou de uma grande insatisfação de médicos,
profissionais da pesquisa e docência, da população, e também de um esgotamento
do modelo de assistência à saúde, com risco da privatização do mesmo.
Com a implantação do novo modelo assistencial, diante de graves problemas
de saúde pública, nos países subdesenvolvidos, as organizações internacionais
traçam estratégias para reduzir as grandes iniqüidades. A Organização Pan
Americana da Saúde – OPAS, estabelecida pela Segunda Conferência Internacional
Americana, é o organismo regional especializado em saúde do Sistema
Interamericano, bem como o Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde-
AMRO/OMS. Sua missão é
orientar os esforços estratégicos de colaboração entre os Estados Membros e outros parceiros no sentido de promover a equidade na saúde, combater doenças, melhorar a qualidade de vida e elevar a expectativa de vida dos povos das Américas” (BENGUIGY, 2005).
Em seus esforços para elevar o nível da saúde das populações, a OPAS
direciona suas atividades para os grupos mais vulneráveis da sociedade, como as
mães e as crianças, os trabalhadores, os pobres, os anciãos, os refugiados e as
pessoas portadoras de deficiências. A OPAS atribui suma importância aos
11
problemas relacionados à equidade que afetam aos que carecem de acesso aos
serviços de saúde e, em conformidade com os princípios do pan americanismo,
insita os países a colaborarem em assuntos de interesse comum.
Na busca de novos enfoques e instrumentos para enfrentar essa
problemática, a Organização Mundial da Saúde (OMS), a Organização
Panamericana da Saúde (OPAS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF) preconizam, desde meados da década de 90, uma abordagem estratégica
para as doenças prevalentes na infância, estendida a 17 países com alta taxa de
mortalidade infantil. No Brasil, o Ministério da Saúde incorporou , em 1996, a
Estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) dentro
das políticas de atenção à saúde. Sua implantação seguiu os critérios de prioridade
estabelecidos pelo próprio Ministério da Saúde, isto é, nos municípios com índices
de mortalidade infantil acima de 40/1000 nascidos vivos, iniciando com os
municípios integrantes do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e
de Saúde da Família (PSF) já implantados (AMARAL, 2008).
A atenção à saúde da criança representa um campo prioritário dentro dos
cuidados à saúde das populações. Para o desenvolvimento desta atenção de forma
efetiva e eficaz, além do conhecimento sobre as características relacionadas à
morbimortalidade, tais como aspectos biológicos, demográficos e socioeconômicos,
é importante salientar o papel que desempenham os serviços e o sistema de saúde.
(AMARAL, 2008).
Os cuidados primários em saúde apresentam grande relevância como uma
possibilidade para o enfrentamento dos problemas de saúde da população. Um
Sistema de Atenção Primária adequado é capaz de reduzir a ocorrência de
situações indicativas de cuidados insatisfatórios como a ausência de ações de
prevenção de doenças e promoção da saúde, longos intervalos para visitas de
seguimento, dificuldades de acesso a serviços de referência, além de um excesso
de hospitalizações por problemas passíveis de resolução mediante uma atenção
primária satisfatória .
A estratégia da Atenção Integrada à Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI)
é reconhecida em nível internacional como a intervenção que tem maior potencial de
beneficio para a saúde da criança. De acordo com Casanova e Starfield (1995)
desde sua implantação nas Américas em 1996, a maioria dos países o tem adotado
como estratégia para alcançar os objetivos de redução de morbidade e mortalidade
12
infantil e oferecer uma melhor qualidade de atenção, tanto nos serviços de saúde,
quanto na comunidade e no lar.
Desde o lançamento da iniciativa, a maioria dos países avançou no
fortalecimento das ações de implementação da estratégia, concentrando os esforços
na expansão da área de aplicação da mesma, garantindo o acesso à maior parte da
população vulnerável. No Brasil, embora mudanças importantes tenham sido
observadas no quadro geral de mortalidade infantil nos últimos dez anos, esse
indicador ainda revela grandes iniqüidades no campo da saúde. A situação atual das
crianças brasileiras continua sendo um grande desafio, pois ainda se convive com
alta morbidade em decorrência das desigualdades sociais resultantes do modelo
capitalista, e doenças como as pneumonias, diarréias e a desnutrição, como aponta
Amaral (2008). De acordo com a investigação efetuada pelo Ministério da Saúde,
1997, foram hospitalizadas no Sistema Único de Saúde (SUS), mais de 1.600.000
crianças menores de 5 anos, sendo 60% das internações por causas respiratórias e
doenças infecciosas e parasitárias. Medidas de prevenção e eficiência na
assistência, em nível primário, poderiam contribuir para a redução dessas
internações e de suas conseqüências para a criança, além da viabilização dos leitos
para patologias de maior complexidade.
A expansão da estratégia ocorreu em 1998 e atualmente todos os estados do
Brasil têm profissionais capacitados, mas sua consolidação tem ocorrido de forma
desigual em diferentes áreas geográficas .
Esse quadro, comum nos países pobres, apesar do imenso avanço
tecnológico observado nas últimas décadas, gerou preocupação mundial. E levou
orgãos internacionais a estabelecerem prioridades concretas, com vistas a reduzir a
morbimortalidade infantil decorrente de doenças preveníveis, como diarréia,
infecções respiratórias e doenças imunopreveníveis, e melhorar as condições de
saúde dessa população nos países em desenvolvimento (BENGUIGUI, 2005).
O AIDPI foi idealizado com o intuito de abordar a criança “como um todo” em
vez de se dirigir somente para o “problema de saúde‟” aliando de forma sistemática
os principais fatores que afetam a saúde das crianças para detectar e tratar qualquer
“sinal geral de perigo” ou “doença específica”, integrando ações curativas com
medidas de prevenção e promoção da saúde; reduzindo a mortalidade infantil e
contribuindo de modo significativo para que a criança atinja seu potencial máximo de
crescimento e desenvolvimento, sobretudo em países emergentes. Ele tem por
13
objetivo trabalhar a criança em sua integralidade, aperfeiçoando o relacionamento
humano, os vínculos, a criação de laços de compromisso e de co-responsabilidade
dos profissionais de saúde com a comunidade, caracterizando-se pela consideração
simultânea e integrada do conjunto de doenças de maior prevalência na infância, ao
invés do enfoque tradicional que busca abordar cada doença isoladamente, como se
ela fosse independente das demais doenças (ANDRADE, 1998; MENDES, 1998;
STARFIELD, 2002).
No nosso país, a estratégia AIDPI reintroduziu o conceito da Integralidade,
surgindo como alternativa para aplicar todas as ações de controle específico, já
existentes no Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC),
implantado no Brasil desde 1984 (Ministério da Saúde, 1984). Reforça a importância
de melhorar as práticas relacionadas à família e à comunidade, quanto a atenção
prestada pelo serviço de saúde. Nesse sentido, busca melhorar as habilidades dos
profissionais de saúde, a organização dos serviços e as práticas familiares e
comunitárias. Apesar de a mortalidade infantil mostrar, ainda, uma tendência ao
descenso nos últimos 21 anos, o Ministério da Saúde (MS) informa que ainda
permanece elevada, com uma Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) estimada em 28,6
por mil nascidos vivos para 2001 (apud ROCHA, 2007).
O profissional de saúde é responsável por acolher a criança e seu
acompanhante, deve compreender a extensão do problema que a aflige e propor
procedimentos de fácil aplicação e comprovada eficácia. Deve estabelecer um canal
de comunicação eficaz com a mãe ou com a pessoa responsável pela criança, de
modo que ela possa apreender a recomendações, referentes ao tratamento e aos
cuidados a serem prestados no domicilio, assim como memorizar os sinais que
indiquem agravamento,exigindo retorno imediato da criança ao serviço de saúde.
As atividades de promoção e de atenção básica são fundamentais para a
melhoria da qualidade de vida e saúde da população e as ações educativas
constituem uma das principais estratégias em direção à transformação e mudança
de conhecimentos e valores, processo que exige um esforço contínuo dos
profissionais de saúde, contribuindo para a melhoria das condições de saúde da
população infantil (Ministério da Saúde, 1984).
Com o intuito de introduzir a estratégia AIDPI no curso de Medicina da
instituição em que lecionamos, iniciamos em 2000 a capacitação dos internos deste
curso, antes do inicio das suas atividades do internato nas Unidades de Saúde da
14
Família do município. Recebemos autorização e apoio da Coordenação Nacional da
AIDPI, assim como todo o material impresso para o desenvolvimento do curso. No
final de 2000, apresentamos os resultados, no Seminário Estadual sobre o Ensino
Médico e o AIDPI, e obtivemos a permissão para continuarmos as atividades, o que
é feito até o momento. Conseguimos atualizar mais de 800 profissionais, que se
encontram espalhados pelo Brasil e fora dele.
Durante estes anos observamos a grande dificuldade dos profissionais e
professores, no manuseio do Manual de Quadros da AIDPI impresso, durante as
consultas pediátricas, e o nosso objetivo neste estudo/investigação é transformar o
Manual de Quadros impresso em mídia, obedecendo as normas de publicação e
acesso ao material pela internet. Esta ferramenta de ensino em mídia propicia uma
maior agilidade nas atualizações e condutas, facilita sua utilização pelos
profissionais e professores envolvidos na consulta pediátrica, além do acesso a
estas informações.
A Estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância
(AIDPI) é uma abordagem com um protocolo estabelecido, em constante
reavaliação, utilizado nas consultas infantis .
Tem como objetivo:
Transformar o Manual de Quadros AIDPI impresso, em Manual de Quadros
em mídia, obedecendo as normas de publicação e acesso ao material pela internet.
Propiciar aos professores e profissionais de saúde maior agilidade nas
atualizações e condutas.
Facilitar a utilização da estratégia AIDPI pelos profissionais e professores
envolvidos na consulta pediátrica, além do acesso a estas informações.
15
2. HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DA SAÚDE NO BRASIL
A saúde pública do Brasil, na época do império, era voltada para uma política
de saneamento dos espaços de circulação de mercadoria exportáveis e a
erradicação de doenças. Durante a colonização do Brasil, a preocupação maior dos
governantes, em relação a área da saúde, era sanear os espaços de produção,
armazenamento, circulação e exportação de mercadorias (portos) através de ações
e programas de controle de doenças que prejudicavam a produção de exportação.
Além disso, incentivava a incorporação de mão-de-obra imigrante para a cultura de
café (CEARÁ, 1999 apud ROCHA, 2004). Consequentemente na década de 20, o
Brasil começou a apresentar graves epidemias, entre elas: cólera, tifo, varíola, febre
tifóide e outras doenças infecto contagiosas. Diante desta situação foi necessário
repensar a saúde, preconizando-se a assistência de Saúde Pública como único meio
de controlar e combater os males que aterrorizavam tanto a população carente,
como aquela das classes dominantes do país. O Brasil perdia divisa para outros
países, e sua economia, que era principalmente de exportação de produtos
agrícolas, começava a sofrer represálias externas. (ROCHA, 2007).
Nesta década, se dá a primeira medida concreta, para a criação do sistema
de saúde pública. O médico Oswaldo Cruz, participando da Diretoria Geral de Saúde
Pública, implementa, progressivamente, instituições públicas de higiene e saúde. Foi
adotado o modelo das “campanhas sanitárias” (inspirado no modelo americano,
importado de Cuba), destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as
endemias rurais. (LUZ, 1991).
Este período, segundo Campos et al (1998), é marcado pelo surgimento do
modelo Sanitarista Campanhista, que caracterizou a reforma de Carlos Chagas. O
sanitarismo se pautava no combate às doenças de massa com forte concentração
de decisões e com estilo repressivo de intervenções individuais e sociais.
No inicio do período republicano, a saúde do Brasil baseava-se,
principalmente, na preservação econômica do país, com ações de caráter coletivo
como controle de epidemias, imunizações e saneamento. As ações individuais
começaram a partir da estruturação da previdência social, vinculando assistência
médica ao princípio do seguro social e benefícios como as aposentadorias, pensões
por invalidez e outros. Este modelo de prestação de serviços de saúde marcou o
16
inicio da situação de atenção à saúde que se reflete nos dias atuais (GIOVANELLA,
2008).
A economia brasileira era basicamente um modelo agro-exportador da
monocultura cafeeira. A preocupação do Sistema de Saúde brasileiro era o
saneamento das áreas de circulação das mercadorias exportáveis e a erradicação e
controle de doenças que poderiam prejudicar a exportação. Este modelo de saúde
mono-causal origina-se da relação linear entre agente e hospedeiro. O Modelo
Sanitarista Campanhista solucionou os problemas de saúde nesta época, através de
barreiras que quebravam esta relação agente-hospedeiro (MENDES, 1980).
Em 1923, a Lei Eloy Chaves é promulgada, garantindo a concessão de
aposentadoria aos ferroviários e pensões às suas famílias. Surgiram diversos
Institutos de Previdência, as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs),
organizadas por empresas civis e privadas, financiadas e gerenciadas por
empregados e empregadores. As primeiras empresas a fundarem as Caixas de
Aposentadoria foram as de via férrea e portuárias, e funcionavam como um seguro
social: quem pagasse a contribuição, teria direito a aposentadoria e assistência
médica. Os presidentes destas Caixas eram nomeados pelo Presidente da
República e o governo tinha interesse na manutenção deste sistema, mas não eram
iniciativas do Estado. Neste momento político, os cuidados com a saúde eram
privilégio somente da classe trabalhadora, privilegiando a medicina curativa
(GIOVANELLA, 2008).
No inicio dos anos 30 já existiam 47 CAPs atendendo 140 mil associados.
Nesta época são criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões – IAPs e o
Estado passa a participar de forma mais efetiva. A contribuição passa a ser
tripartide, entrando o Estado como contribuinte. Enquanto os CAPs privilegiam a
assistência médica, os IAPs, já com a participação do governo e, portanto com uma
política mais contencionista, privilegiam a previdência social, e a assistência médica
passa a segundo plano. As ações de saúde passam a ser centralizadas no âmbito
federal (CAMPOS, 2006).
Dos anos 30 aos 50, as práticas de saúde baseavam-se no clientelismo,
durante o governo de Getúlio Vargas, que se caracterizou pelo populismo. As
normas administrativas e políticas de pessoal excluíam os discordantes e
privilegiava as “elites” sindicais simpatizantes. As práticas de saúde pública, neste
17
período, eram populistas, paternalistas, clientelistas, tanto na previdência social
quanto na assistência médica (GIOVANELLA, 2008).
Campos et al (1983) descreve que neste período houve contenção de gastos
e surgimento de ações centralizadas de saúde pública, com a criação de órgãos e
instrumentos que legitimaram a ação sindical como corporação. Os IAPs foram
criados de acordo com as categorias profissionais e houve a ampliação da
previdência para novas categorias, não cobertas anteriormente pelos CAPs.
Ocorreram, então, crises políticas e a busca de apoio com os trabalhadores. É
criado o Ministério do Trabalho, aprofundando a legislação trabalhista, e ao mesmo
tempo, restrições, às manipulações sindicais. O governo participa do financiamento
(meramente formal) e na administração dos institutos, com a finalidade de reduzir
custos, consolidando um modelo de previdência mais preocupado com as reservas
financeiras do que com a prestação dos serviços. Os IAPs passam a ser intitulados
“sócios” do governo nos investimentos de interesse deste. O Departamento Nacional
de Saúde Pública é reestruturado, com a finalidade de centralizar as ações
sanitárias do Brasil. É criado o Serviço Especial de Saúde Pública, com a finalidade
de atuar onde não alcançavam os serviços de saúde tradicionais (CAMPOS, 2006).
No período de 1945 a 1964, o regime populista implantou um projeto de
desenvolvimento industrial no país. Em 10 de novembro de 1941, no Rio de Janeiro,
houve a 1ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) aberta pelo ministro Gustavo
Capanema. Esta conferência durou seis dias e foi composta por representantes
estaduais mais o Distrito Federal e Acre (HOCHMAN e FONSECA, 2000). Em 1946
o país inicia debates verbais sobre os diversos projetos políticos e de saúde,
pensando na redemocratização do país, e em 1953, o Ministério da Saúde é criado.
Este ministério, desde a sua criação até 1964, é disputado políticamente. As
condições de saúde, da população brasileira, pioravam e os movimentos sociais
propunham a reforma sanitária. A IIIª Conferência Nacional de Saúde sugere uma lei
municipal para todos os municípios criarem seus serviços de saúde. Nesta época,
dos 3.677 municípios havia 2.100 sem nenhuma estrutura de saúde. Em abril de
1964, o movimento conservador levou ao golpe militar (GIOVANELLA, 2008).
Na Constituição Brasileira de 1946 a assistência sanitária é incorporada à
previdência social e em 1953 é promulgado o “Regulamento Geral dos Institutos de
Aposentadorias e Pensões”. Em 1960 é promulgada a lei que unifica o direito dos
segurados dos diversos institutos, agravando a crise da previdência.
18
No período militar e o “milagre brasileiro” (1967-1973), caracterizado por
desenvolvimento econômico acelerado, desordenado, baixos salários, mas com
priorização de trabalhadores especializados, do setor de ponta da economia.
Em 1968 o governo libera financiamento a fundo perdido para a construção
de hospitais particulares, no intuito de aumentar leitos hospitalares e atender os
trabalhadores inscritos na Previdência Social. Foi criado o Fundo dos Trabalhadores
Rurais-FUNRURAL, extinto alguns anos depois. Em 1977 é criado o Sistema
Nacional de Assistência e Previdência Social-SINPAS, onde as ações de
previdência e assistência médica ficam separadas. O Instituto de Administração
Financeira da Previdência Social-IAPAS cuidava de gerir a parte financeira da
Previdência e o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social-
INAMPS cuidava da assistência médica. O INAMPS passa a ser o responsável pela
assistência médica no Brasil, continuando a política de privilégio do setor privado.
Nessa época, os leitos hospitalares foram expandidos, e houve um aumento de
volume de recursos e de cobertura, o que qualificou o maior orçamento da história.
Não houve controle militar, houve patrocínio de obras faraônicas, e aconteceram
fraudes, principalmente pela falta de fiscalização dos serviços médicos realizados
pela rede privada. E a rede pública trabalhava com o mínimo de recursos, ou
fechava alguns serviços (CAMPOS, 2006).
Nos anos 80 o movimento sanitário propõe mudanças no modelo de
assistência à saúde do país, que já mostra sinais de esgotamento. Havia
precariedade das condições de trabalho, associada aos baixos salários, filas
imensas, má gestão do dinheiro, entre outros fatores que levaram a uma crise no
sistema. O próprio governo estabelece estratégias semelhantes às propostas do
movimento sanitário, como a implantação de uma rede de serviços básicos de
saúde, descentralização e até participação popular (LUZ, 1991).
O movimento sanitário era composto pelo movimento estudantil e pelo Centro
Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), movimentos de médicos e residentes e de
Renovação Médica e profissionais das áreas de docência e pesquisa. Todos os
envolvidos neste movimento, buscavam a democratização do país e do setor saúde
e eram contrários a privatização da saúde. Sergio Arouca define estas mudanças
“como o estudo da dinâmica do processo saúde-doença nas populações, suas
relações com a estrutura da atenção médica, bem como das relações de ambas com
o sistema social global, visando a transformação destas relações para a obtenção
19
dentro dos conhecimentos atuais, de níveis máximos possíveis de bem estar das
populações”.Arouca foi um dos idealizadores do Sistema Único de Saúde, sanitarista
Foi o primeiro a apontar os limites da Medicina Preventiva, propondo alternativas
que agregavam saúde, democracia, melhoria das condições de vida, além do
combate às estruturas sociais.Este novo modelo proposto permitia a construção de
um conceito de saúde coletiva, com a universalização da saúde no país, articulação
da Medicina com as Ciências Sociais, trazendo uma visão mais abrangente da
atuação dos médicos. Estas idéias inovadoras foram precursoras do atual Programa
de Saúde da Família.
A unificação da saúde, proposta pelo movimento sanitário, orientou e foi o
instrumento que viabilizou as propostas. A VIIIª Conferência Nacional de Saúde, em
1988 , propõe que “A saúde é um direito de todos e um dever do Estado”. Esta
conferência foi o grande marco da reforma sanitária, iniciando as mudanças no
sistema de saúde brasileiro, e a futura implantação do Sistema Único de Saúde
(SUS), que é o nosso modelo de saúde atual (GIOVANELLA, 2008).
O SUS compreende um conjunto organizado e articulado de serviços e ações
de saúde, e aglutina o conjunto de organizações públicas de saúde existentes nos
âmbitos municipal, estadual e nacional, e ainda os serviços privados de saúde que o
integram funcionalmente para a prestação de serviços aos usuários do sistema, de
forma complementar, quando contratados ou conveniados para este fim.
De acordo com a Lei 8.080/90 (Brasil, 1990) o SUS coordena e integra as
ações nas três esferas de governo e articula os sistemas de vigilância e assistência
à saúde, atendendo às demandas por atenção à saúde.
Ao instituir a saúde como direito de cidadania e dever do Estado, a
Constituição rompeu com o padrão anterior de política social da saúde, que era
marcado pela exclusão de milhões de brasileiros. Isso significou a oferta de serviços
de saúde a todos os brasileiros independente da região do país ou do vínculo
empregatício deste cidadão no nosso país.
Ainda em 1990 a Lei 8.142, garantiu a participação da população nas políticas
de saúde do Brasil.
Toda esta movimentação na área da saúde, vislumbrou um país com alta taxa
de mortalidade infantil, com grande número de mortes por doenças infecciosas em
crianças menores de cinco anos de idade, representando um quinto do total de
óbitos do continente americano (AMARAL, 2002). Diante desta realidade o Ministério
20
da Saúde do Brasil e a OPAS introduziram no Brasil a estratégia AIDPI, no ano de
1995, inicialmente na região nordeste do país, onde os indicadores de mortalidade
infantil eram mais altos em relação ao restante do país.
21
3. O ENSINO MÉDICO
Educar não significa simplesmente orientar na construção do conhecimento.
Existe, no processo educativo, um arcabouço de representações de sociedade e de
homem que se pretende formar. Através da educação, as novas gerações adquirem
os valores culturais e reproduzem ou transformam os códigos sociais de cada
sociedade. Assim não há um processo educativo sem uma ideologia dominante,
sendo necessária a reflexão sobre o próprio sentido e valor da educação na e para a
sociedade (LUCKESI, 1994; SAVIANE, 1985 apud BELLONI, 2002).
Ao falarmos em educação médica precisamos abordar a evolução das
práticas pedagógicas e as implicações na evolução do ensino médico.
3.1. Pedagogia Tradicional
Neste modelo pedagógico as ações de ensino estão centradas na exposição
dos conhecimentos pelo professor. Este assume funções de vigiar e aconselhar os
alunos, corrigir e ensinar a matéria. É visto como a autoridade máxima, um
organizador de conteúdos e estratégias de ensino, portanto o único responsável e
condutor do processo.
Os conteúdos e procedimentos didáticos não estão relacionados ao cotidiano
do aluno e muito menos às realidades sociais. Na relação professor-aluno, prevalece
a autoridade do professor, exigindo uma atitude receptiva dos alunos e impedindo a
comunicação entre eles. A verdade transmitida pelo professor é absoluta. Os
conhecimentos são desenvolvidos a partir de experiências das gerações passadas e
tidos como verdades rígidas e embora a escola vise a preparação para a vida, não
estabelece relação entre os conteúdos que ensina e os interesses dos alunos, ou
entre esses e os problemas reais que afetam a sociedade. A escola, neste modelo,
transmite conhecimentos para a formação geral do aluno (LUCKESI, 1994; MEC,
1997).
COLLARES et al. (1999) e BEHRENS (1999) consideram a prática
pedagógica relacionada à reprodução do conhecimento, fortemente influenciada
pelo paradigma da ciência newtoniana-cartesiana. Como conseqüência apresenta a
22
ação docente fragmentada e assentada na memorização. E para BEHRENS (1999)
esta prática pedagógica ainda é freqüente nas universidades brasileiras.
Para BORDENAVE (1999) esta corrente pedagógica está centrada no hábito
de anotar e memorizar, na passividade do aluno e na falta de atitude critica, no
profundo “respeito” às fontes de informação (professores ou textos), na distância
entre a teoria e a prática, na tendência ao racionalismo radical, na preferência pela
especulação teórica, na falta de “problematização” da realidade. E ainda na
inadequação da adoção da informação científica e tecnológica de países
desenvolvidos, na adoção indiscriminada de modelos de pensamento elaborado em
outros locais, no individualismo e na falta de participação e cooperação, falta de
conhecimento da própria realidade e consequentemente, uso de padrões
intelectuais, artísticos e institucionais estrangeiros, submissão à dominação e ao
colonialismo, manutenção da divisão das classes sociais.
3.2. Pedagogia Renovada
É formada por várias correntes, que estão ligadas ao movimento da
pedagogia não-diretiva, representada por Carl Rogers e pela Escola Nova com John
Dewey, Maria Montessori, Ovide Decroly, Jean Piaget, Anísio Teixeira e outros
(LUCKESI, 1994).
Estes movimentos, com algumas divergências, assumem um mesmo princípio
norteador, valorizando o indivíduo como ser livre, ativo e social. No processo
educacional não é o professor, mas sim o aluno, o ser ativo e curioso. O mais
importante não é o ensino, mas o processo de aprendizagem. “Trata-se de
“aprender a aprender”, ou seja, é mais importante o processo de aquisição do saber,
do que, o saber propriamente dito” (LUCKESI, 1994). O Professor é o facilitador no
processo da busca pelo conhecimento, que deve partir do aluno. O professor
coordena as situações de aprendizagem, estimulando o desenvolvimento da
capacidade e as habilidades intelectuais de cada um. Ele estimula e motiva os
alunos, procurando despertar o desejo pelo conhecimento, o alcance das metas
pessoais, o desenvolvimento de competências e habilidades, valorizando o aluno.
23
3.3. Pedagogia por Condicionamento
Na década de 70 o modelo pedagógico predominante era o chamado
“tecnicismo educacional”, inspirado nas teorias behavoristas (Skinner, Gagné, Bloon
e Mager). Esta pedagogia trabalha com o “condicionamento” do aluno a emitir as
respostas desejadas. A prática pedagógica é controlada e dirigida pelo professor,
com atividades mecânicas inseridas em uma proposta educacional rígida e passível
de ser totalmente programada em detalhes (LUCKESI, 1994).
A escola funciona como modeladora do comportamento através de técnicas
específicas, organizando o processo de aquisição de habilidades, atitudes e
conhecimentos específicos, úteis e necessários para que os indivíduos estejam
integrados no sistema social global. A escola tem por objetivo produzir indivíduos
competentes tecnicamente para o mercado de trabalho.
O ensino é baseado nos princípios científicos, as leis, ordenados em uma
sequência lógica e psicológica, principalmente para os especialistas. Privilegia a
ciência objetiva, eliminando qualquer sinal de subjetividade. Utiliza procedimentos e
técnicas necessários ao arranjo e controle do ambiente de aprendizagem a fim de
que seja assegurada a transmissão / recepção das informações (BORDENAVE,
1999; LUCKESI, 1999).
Segundo BORDENAVE (1999) a pedagogia de modelagem de conduta, onde
o aluno ativo emite as respostas permitidas pelo sistema, tem alta eficiência do
aprendizado de dados. O aluno não questiona os objetivos nem o método e, tem
oportunidade de criticar os conteúdos do programa, o tipo e a oportunidade de
reforços são determinados pelo programador do sistema.
O MEC (1997) critica este modelo de ensino
A supervalorização da tecnologia programada de ensino trouxe conseqüências: a escola se revestiu de uma grande auto-suficiência, reconhecida por ela e por toda a comunidade atingida, criando assim a falsa idéia de que aprender não é algo natural do ser humano, mas que depende exclusiva mente de especialistas e de técnicas. O que valoriza nessa perspectiva não é o professor, mas a tecnologia, o professor passa a ser um mero especialista na aplicação de manuais e sua criatividade fica restrita aos limites possíveis e estreitos da técnica utilizada. A função do aluno é reduzida a um indivíduo que reage aos estímulos de forma a corresponder a respostas esperadas pela escola, para ter êxito e avançar. Seus interesses e seu processo particular não são considerados e a atenção que recebe é para ajustar seu ritmo de aprendizagem ao programa que o professor deve implementar (AUTOR, ANO).
24
Segundo CORDEIRO e MINAYO (1997) esta tendência pedagógica influencia
a formação do profissional de saúde, e citam o cliente como objeto e não como
sujeito da ação destes profissionais. Como objeto, as ações são centradas no seu
corpo, ou no órgão afetado. Indicam que na área de saúde é necessário integrar a
formação dos profissionais a uma formação humanística “quando falo da formação
humanística, refiro-me à necessidade de se considerar que doente é gente, que
gente não é só corpo, que gente não é só pedaço, não é só órgão. O que estou
reivindicando é o centro do pensamento médico seja a pessoa e não a especialidade
em si. A especialidade é necessária, temos que ter técnicos altamente qualificados,
mas tendo incorporado como parte da atividade, a dimensão do humano, que
deveria ser considerada nos currículos dos diferentes níveis de ensino” (CORDEIRO
& MINAYO, 1997).
3.4. Pedagogias Críticas
A abertura política no fim do regime militar, final dos anos 70 e início de 80,
coincidiu com a grande mobilização de educadores na busca de uma educação
crítica de acordo com as transformações sociais, econômicas e políticas, buscando
superar as desigualdades sociais. Semelhante mobilização ocorria no setor da
saúde, originando a Reforma Sanitária, grande marco para as mudanças que
ocorreram na saúde, no Brasil.
No meio educacional consolida-se a pedagogia “libertadora” ou “crítico-
social dos conteúdos”, defendida por educadores de formação marxista (MEC,
1997).
Este modelo pedagógico tem suas origens nos movimentos de educação
popular no final dos anos 50 e início dos anos 60, quando estes foram interrompidos
pelo Golpe Militar de 1964, com a retomada de seu desenvolvimento em fins dos
anos 70 e inicio dos anos 80. Neste modelo a educação é uma atividade em que
professor e alunos são mediatizados pela realidade que vivenciam e de onde retiram
o conteúdo da aprendizagem, conscientizando-se dessa realidade, para que nela
atuem, possibilitando a transformação social.
Segundo FREIRE (2001), na educação tradicional, o educando recebe
passivamente o conhecimento, tornando-se um depósito de informações fornecidas
25
pelo educador. A educação renovadora pretendia uma libertação psicológica
individual, mas, na realidade promovia uma educação domesticadora, enquanto a
educação libertadora questiona concretamente a realidade das relações do homem
com o meio e com outros homens, visando uma transformação (LUCKESI, 2001).
O método de ensino, na pedagogia renovadora, é realizado na forma de
trabalho educativo, com grupos de discussão. Professor e alunos estão no mesmo
nível de importância.
Aprender torna-se um ato de conhecimento da realidade concreta, isto é, da
situação vivenciada pelo educando, o que se dá através de uma aproximação crítica
dessa realidade. O aprendizado advem do nível crítico de conhecimento que se
alcança pelo processo de compreensão, reflexão e crítica (LIBÂNEO, 1993).
Aprender é um processo, que envolve o professor, que ensina e aprende, e o
aluno, que aprende e também ensina (FORQUIN, 1993).
Bordenave (1999) aponta as repercussões da pedagogia da problematização
como o aluno constantemente ativo, observando, formulando perguntas,
expressando opiniões e percepções, estimulado e motivado pela percepção de
problemas reais, cuja solução se converte em reforço, desenvolvimento de
habilidades intelectuais de observação, análise, compreensão e avaliação.
Interagindo e cooperando com os demais membros do grupo, superando os
conflitos, onde o status do professor é semelhante ao do aluno.
Esta teoria tem origem no taoísmo. Antigos registros chineses mencionam a
necessidade de aprender, como aprender, quando e para que aprender. Embora o
processo de aprender seja uma ação muito antiga na história da humanidade, sua
definição não é fácil.
3.5. Ensino Médico no Brasil
Em fins do século XIX a Associação Médica Norte Americana se propôs a
realizar um estudo sobre a realidade do ensino médico, nos Estados Unidos da
América–EUA e Canadá (FONSECA, 2009).
Este estudo foi realizado por Abraham Flexner (1866-1959). A análise foi feita
seguindo os preceitos do modelo médico alemão, e até hoje é considerada
criteriosa. Porém a visão de Flexner era racionalista e positivista, o que originou uma
26
proposta voltada para o estudo dos órgãos e das doenças, não integrando o estudo
do homem ao meio ambiente e a visão total do corpo(apud FONSECA,2009).
O relatório de conclusão da pesquisa foi publicado em 1910, e revelou que
das 155 instituições de ensino médico existentes, muitas não tinham condições
mínimas, necessárias para o ensino médico.
Os dois países envolvidos na pesquisa adotaram, de modo imediato, medidas
para correção das falhas apontadas, e algumas instituições foram fechadas. Criou-
se o hospital universitário, com a função de praticar medicina aliada ao ensino e
pesquisa.
O curso médico foi divido em ciclo básico, estudando as ciências do corpo
humano, e o ciclo clínico, enfocando o estudo das doenças. O progresso científico
foi grande após estas mudanças.
As especialidades médicas surgiram a partir dos estudos de Flexner, e as
muitas disciplinas, não tantas quanto atualmente, eram consideradas um ganho
positivo do progresso científico.
Mas a visão integral do homem foi perdida, e a doença era vista como um
processo natural.
A reforma proposta por Flexner foi introduzida no Brasil nos anos 60/70 e
este modelo permaneceu em diversas escolas médicas do mundo. Algumas escolas
médicas no Brasil ainda adotam o modelo de Flexner.
No século XX o curso médico aumentou sensivelmente seus custos, as ações
médicas foram centralizadas nos hospitais, predominando as ações curativas em
detrimento das ações sociais e preventivas, com incremento da tecnologia em
detrimento da atenção integral do homem.
A Associação Brasileira de Ensino Médico–ABEM, com o apoio da
Organização PanAmericana de Saúde- OPAS, nos anos 70/80, iniciou no Brasil um
estudo para conhecer a situação do ensino médico no país. Este estudo
desencadeou o projeto CINAEM (Comissão Inter Institucional de Avaliação do
Ensino Médico). Ao mesmo tempo ocorreram duas conferências sobre Educação
Médica na cidade de Edimburgo, na Escócia.
Nestas conferências foi discutido o ensino fragmentado do curso médico,
originando a Declaração de Edimburgo, no ano de 1988, que destacava: ambientes
educacionais relevantes, currículos baseado nas necessidades de saúde,
aprendizagem ativa e duradoura, aprendizagem baseada em competências,
27
professores/educadores, integração ciência e prática clinica, seleção de alunos por
atributos cognitivos e não cognitivos, educação médica em consonância com os
cuidados de saúde, formação equilibrada de tipos de médicos, treinamento
multiprofissional e educação médica continuada.
A segunda conferência realizada em 1993, viabilizou as propostas da
conferência anterior.
Estas propostas demonstram a importância do ensino médico integrado. Mais
de dezoito anos após estas conferências observamos poucas mudanças no ensino
médico brasileiro. CHAVES (1997) afirma:
a fragmentação da medicina ocidental em um sem número de especialidades e sub especialidades, o elevado custo da alta tecnologia médica, muitas vezes com ganhos mínimos na relação custo-efetividade, a debilitação da relação médico-paciente. Há um clamor por mudanças na educação médica que a reorientem num sentido de preparar médicos mais sensíveis às expectativas do paciente e das comunidades. (CHAVES, 1997.p.9).
De acordo com D‟Ambrósio (1997) podemos conceituar educação como “uma
estratégia definida pelas sociedades para levar cada indivíduo a desenvolver seu
potencial criativo, e para desenvolver a capacidade dos indivíduos de se engajarem
em ações comuns. Esta definição se aplica ao curso médico, pois integra o saber e
o fazer, promovendo a equidade e preservando o respeito as diferenças individuais.
3.6. Educação Médica
Educar e preparar o estudante de medicina para a realidade do mercado de
trabalho, considerando as diversidades do indivíduo e do meio, é o grande desafio
das escolas médicas. Segundo MORIN, 2001 “Conhecer e pensar não é chegar a
uma verdade absolutamente certa, mas dialogar com a incerteza”. As verdades
científicas são transitórias e continuam com as individualidades de cada ser
humano, inseridos em um meio ambiente adverso.
A Educação Médica do futuro contempla o ser humano como um todo, em
suas características individuais, sociais e da própria espécie humana (MORIN,
2000).
No modelo tradicional de educação – a educação é um direito de todos e um
dever do estado-como a saúde, mas este modelo busca satisfazer os interesses da
28
classe social dominante. Os egressos deste modelo nem sempre alcançam o
sucesso e os que conseguem alcançá-lo, nem sempre se ajustam a sociedade
vigente (SAVIANI, 1999).
Para Paulo Freire
(,,,) ensinar não é transferir conhecimentos, conteúdos, nem formar é ação pela qual um sujeito criador dá forma, estilo ou alma a um corpo indeciso e acomodado. Não há docência sem discência, as duas se explicam a seus sujeitos, apesar das diferenças que os conotam, não se reduzem à condição de objeto, um do outro. Quem ensina aprende ao ensinar e quem aprende ensina ao aprender”. (FREIRE,1996.p.25)
3.7. Lei de Diretrizes e Bases e ABEM
Na década de 90, atendendo as orientações da Lei de Diretrizes e Bases do
ensino médico, a comunidade acadêmica, organizada em torno da ABEM1, elaborou,
após discussões as propostas que foram incorporadas às Diretrizes Curriculares
Nacionais para cursos de medicina - DC, resolução n° 4 de 07/11/2001 do Ministério
de Educação.
Estas propostas constituem orientações para a elaboração do currículo
médico no Brasil.
E as DC são aprovadas com emissão de parecer pelo Conselho Nacional de
Educação (n° 1.133/2001), objetivando uma formação geral e específica (...) com
ênfase na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, indicando as
competências comuns gerais para esse perfil de formação contemporânea dentro de
referenciais nacionais e internacionais de qualidade.
Este documento também estabelece os seguintes objetivos: ”permitir que os
currículos propostos possam construir perfil acadêmico e profissional com
competências, habilidades e conteúdos, dentro de perspectivas e abordagens
contemporâneas de formação pertinentes e compatíveis com referenciais nacionais
e internacionais, capazes de atuar com qualidade, eficiência e resolutividade, no
SUS, considerando o processo da Reforma Sanitária Brasileira.
1 Associação Brasileira de Educação Médica, organismo não governamental que congrega as Escolas de
Medicina do Brasil, e que se constitui o fórum para estudos da educação médica, contando com a participação das instituições, dos docentes e alunos.
29
A escola médica em que lecionamos, baseada nestas orientações começa a
mudar o currículo médico, iniciando pelo internato do curso de medicina. Em 2000 o
internato do curso médico passa de 4 para cinco módulos, respectivamente: clinica
medica, pediatria, gineco obstetrícia, cirurgia e neste ano iniciamos com saúde
coletiva. Estas mudanças objetivam integrar ensino médico e serviço de saúde. As
atividades de Saúde Coletiva do internato médico, são desenvolvidas nas Unidades
de Saúde da Família do município, após estabelecimento de convênio entre as
instituições.
3.8. Ensino em mídia eletrônica
A contemporaneidade caracteriza-se por ser uma era em que a produção de
bens culturais, a circularidade da informação, ocupa um papel de destaque na
formação moral, psicológica e cognitiva do homem (BELLONI, 2001). Trata-se de
uma nova ordem social regulada por um universo cultural amplo e diversificado,
embora fragmentado. Convivemos em uma formação social cujo paradigma cultural
mundializado constitui uma realidade inexorável.
No caso do Brasil, mais especificamente, desde os anos 1970, a sociedade
vem convivendo com a realidade dos meios de comunicação de massa de maneira
intensa e profunda. Pouco letrada e urbanizada, em algumas décadas, a população
brasileira viu-se imersa em uma Terceira Cultura, como disse Morin (1984) – a
cultura da comunicação de massa –, que se alimenta e sobrevive à custa das
culturas de caráter humanista – nacional, religiosa e escolar.
A educação, no mundo moderno, não conta apenas com a participação da
escola e da família. Outras instituições, com a utilização de meios eletrônicos,
segundo Belloni, 2001, despontam como parceiras de uma ação pedagógica. Para o
bem ou para o mal, a cultura de massa está presente em nossas vidas, transmitindo
valores e padrões de conduta, socializando muitas gerações.
Pensar as relações entre a família, a escola e a mídia (e seus agentes) com
base no conceito de configuração é buscar compreender o equilíbrio de poder entre
elas, é entender o poder (enquanto relação) como uma característica estrutural das
relações entre grupos e instituições em todo processo de socialização. (ELIAS,
1970).
30
A família pode também ser considerada como responsável pela transmissão
de um patrimônio econômico e cultural (BOURDIEU, 1998, 1999). De origem
privilegiada ou não, a família transmite para seus descendentes um nome, uma
cultura, um estilo de vida moral, ético e religioso. Não obstante, mais do que os
volumes de cada um desses recursos, cada família é responsável por uma maneira
singular de vivenciar esse patrimônio (LAHIRE, 1997, 1998). Os primeiros
aprendizados ocorrem no ambiente intradomiciliar.
A escola contemporânea, possui uma complexidade maior no interior do
sistema escolar (DUBET, 1996). Anteriormente a escola era regulada de maneira
muito firme, com públicos e projetos educativos homogêneos, hoje a diversidade de
expectativas e aspirações dos estudantes mesclam-se à heterogeneidade das
propostas educativas de escolas e professores. Os usos do saber escolar variam de
acordo com as experiências de vida – familiar, escolar e midiática – dos indivíduos
(LAHIRE,1997, 1998) .O sistema escolar contemporâneo caracteriza-se por uma
contraditória hierarquia interna (BOURDIEU, 1998). Não deixando de ser uma
instituição do saber e da produção do conhecimento, a escola perde seu papel
organizador, pois não detém mais o monopólio das referências identitárias (DUBET,
1996).
A cultura de massa é responsável pela circularidade de uma gama variada de
imagens, códigos e conteúdos que se organizam coerentemente na forma de um
sistema integrado de símbolos interdependentes aos valores escolar e familiar
(MORIN, 1983). Os estudos apontam que a apropriação dos bens culturais
midiáticos é um processo complexo que envolve uma atividade contínua de
interpretação e assimilação do conteúdo significativo a partir das características de
uma experiência socialmente estruturada de indivíduos e grupos particulares
(THOMPSON, 1995; KELLNER, 2001).
A internet como ferramenta na escola e na universidade é uma exigência da
cibercultura, isto é, do novo ambiente sociotécnico que surge com a interconexão
mundial de computadores em forte expansão no início do século 21. Novo espaço
de sociabilidade, de informação e comunicação, de trabalho, de serviços, de
colaboração, de conhecimento e de educação (BELLONI, 2001).
A educação não pode estar alheia ao novo contexto sócio-econômico-
tecnológico, cuja característica geral não está mais na mídia de massa, mas na
informação digitalizada como nova infra-estrutura básica, como novo modo de
31
produção. O computador e a internet definem essa nova ambiência informacional e
dão o tom da nova lógica comunicacional. Cada vez se produz mais informação
online socialmente partilhada. É cada vez maior o número de pessoas cujo trabalho
é informar online; cada vez mais pessoas dependem desse tipo de informação para
trabalhar e viver. A educação online ganha adesão nesse contexto, garantindo
aprendizagem na flexibilidade e na interatividade próprias da Internet, agilizando o
acesso à informação (SILVA, 2000).
A estrutura não-linear das memórias do computador viabilizam textos
tridimensionais dotados de uma dinâmica que os torne manipuláveis interativamente.
“A maneira mais usual de visualizar essa escritura múltipla na tela plana do monitor de vídeo é através de „janelas‟ (windows) paralelas, que se pode ir abrindo sempre que necessário, e também através de „elos‟ (links) que ligam determinadas palavras-chave de um texto a outros disponíveis na memória” (MACHADO, 1993).
No ambiente online as páginas hipertextuais supõem: a) intertextualidade:
conexões com outros sites ou documentos; b) intratextualidade: conexões com no
mesmo documento; c) multivocalidade: agregar multiplicidade de pontos de vistas; d)
navegabilidade: ambiente simples e de fácil acesso e transparência nas
informações; e) mixagem: integração de várias linguagens: sons, texto, imagens
dinâmicas e estáticas, gráficos, mapas; f) multimídia: integração de vários suportes
midiáticos (SANTOS, 2003).
Em lugar de guardião da aprendizagem transmitida, o professor propõe a
construção do conhecimento disponibilizando um campo de possibilidades, de
caminhos que se abrem quando elementos são acionados pelos educandos. Ele
garante a possibilidade de significações livres e plurais e, sem perder de vista a
coerência com sua opção crítica embutida na proposição, coloca-se aberto a
ampliações, a modificações vindas da parte dos aprendizes. Assim ele educa na
cibercultura. Assim ele constrói cidadania em nosso tempo (SILVA, 2000).
A educação no Brasil, vem buscando estabelecer os nexos teóricos e práticos
entre duas dimensões essenciais da questão: as injunções políticas que determinam
as práticas experimentadas nas diversas experiências realizadas e as questões
econômicas que se revelam nas tecnologias utilizadas e nas formas como estas se
articulam com as condições reais de implementação (BELLONI, 2002).
32
Pedagogia e tecnologia (entendidas como processos sociais) segundo
BELLONI, 2002, sempre andaram de mãos dadas: o processo de socialização das
novas gerações inclui necessária e logicamente a preparação dos jovens indivíduos
para o uso dos meios técnicos disponíveis na sociedade, seja o arado seja o
computador. O que diferencia uma sociedade de outra e diferentes momentos
históricos são as finalidades, as formas e as instituições sociais envolvidas nessa
preparação, que a sociologia chama “processo de socialização” (BELLONI, 2002).
As novas gerações estão desenvolvendo novos modos de perceber
(sintéticos e “gestálticos” em contraposição aos modos analíticos e seqüenciais
trabalhados na escola), novos modos de aprender mais autônomos e assistemáticos
(“autodidaxia”), dirigidos para a construção de um conhecimento mais vivenciado a
experiência concreta (real ou virtual), em contraposição à transmissão de
conhecimentos pontuais abstratos, freqüentemente praticada na escola.
A concepção, a elaboração e o uso pedagógico de materiais multimídia, gera
novos desafios para os atores envolvidos nestes processos de criação (professores,
realizadores, informatas etc.), independentemente das formas de uso: o fato de que
esses materiais possam vir a ser utilizados por estudantes, com professor em
situação presencial (no laboratório da universidade, por exemplo), ou a distância por
um estudante solitário, em qualquer lugar e em qualquer tempo, ou por profissionais,
só aumenta a complexidade desses desafios. Há que considerar, como fundamento
desse processo, os contextos, as características e demandas diferenciadas dos
estudantes que vão gerar leituras e aproveitamentos fortemente diversificados.
(SILVA, 2000).
Neste trabalho não pretendemos analisar profundamente os processos
pedagógicos, consideremos o fenômeno educação à distância, ou mídia em ensino,
aqui entendido como parte de um processo educacional mais amplo que é a
integração das novas tecnologias de informação e comunicação nos processos
educacionais, e é esta ferramenta em mídia eletrônica que pretendemos utilizar nas
atividades de ensino (SILVA, 2000).
3.9. Educação Continuada
As mudanças decorrentes do capitalismo tardio, e a educação a distância
aparecendo como um novo filão do mercado educacional, tendendo a ser
33
extremamente promissor do ponto de vista econômico, principalmente com as
possibilidades de multiplicação pelo uso das tecnologias de informação e
comunicação (BELLONI, 1999 e 2001a). Vislumbra a oferta de cursos em
praticamente todas as grandes universidades mundiais (especialmente as
americanas), que estarão disponíveis no mercado mundial, por intermédio dos mais
diversos meios. Os exemplos mais conhecidos desse tipo são os inúmeros cursos
de atualização oferecidos por empresas, associações profissionais ou universidades,
aproveitados de modo flexível e individual por diversos profissionais (médicos,
engenheiros etc.). Do ponto de vista pedagógico, podemos dizer que, mesmo
quando são fundamentadas em teorias psicopedagógicas inovadoras
(construtivismo, sociointeracionismo, interculturalismo), a maioria das experiências
não consegue romper tendências enraizadas na instituição escolar de
compartimentar o saber nas grandes áreas do conhecimento, de enfatizar os
conteúdos em detrimento da capacidade de aprender e de resistir à integração de
novas tecnologias. Tendências que ainda permanecem na formação inicial de
profissionais médicos, em nossas melhores universidades, apesar das mudanças
ocorridas recentemente com a definição de novos parâmetros curriculares para a
educação nacional. Torna-se mais uma vez evidente que programas de formação
continuada e mesmo as propostas curriculares mais inovadoras não têm conseguido
romper a barreira entre a teoria inovadora e a prática convencional nem entre
políticas tecnocráticas e “propagandeiras” e as condições precárias de realização
efetiva dessas políticas (BELLONI, 2002).
A formação continuada, cuja demanda tende a crescer de modo exponencial,
em virtude da obsolescência acelerada da tecnologia , do conhecimento e da
continuidade. Nas sociedades contemporâneas, “do conhecimento” ou “da
informação”, a formação inicial torna-se rapidamente insuficiente e as tendências
mais fortes apontam para uma “educação ao longo da vida” (lifelong education)
mais integrada as necessidades do trabalho e às expectativas dos indivíduos
(BELLONI, 1999).
O Brasil passou por mudanças drásticas nos seus serviços de saúde, ao
longo dos últimos 30 anos, de cuidados curativos e campanhas sanitárias a uma
assistência integral à saúde da população. A formação dos profissionais de saúde
também sofreu mudanças passando ao ensino problematizado e integrando o
34
estudante precocemente a comunidade. Mas estas mudanças também orientam
para educação continuada destes profissionais e integrada a realidade vivenciada.
Diante destes estudos, acreditamos que a informatização do Manual de
Quadros da AIDPI, possa contribuir facilitando as atividades dos médicos nos seus
consultórios, visitas domiciliares, enfermarias, alojamento conjunto, além de
subsidiar o ensino em medicina, garantindo um atendimento qualificado e reduzindo
os indicadores de morbimortalidade infantil no nosso país.
35
4. A ESTRATÉGIA AIDPI
Nosso primeiro contato com a AIDPI aconteceu em 1999, quando por duas
vezes fomos convidados a participar da capacitação na estratégia, no Rio de
Janeiro, por duas semanas, num total de 80 horas. Nestes dois primeiros contatos
recusamos a proposta, pelas dificuldades em cumprir o total de 80 horas de curso,no
Rio de Janeiro, em regime de dedicação integral. No final de 1999 novamente fomos
convidados, e desta vez a orientação para o Ministério da Saúde e da Secretaria
Estadual de Saúde, era convidar pediatras/professores dos municípios. Aceitamos
este convite com o apoio do município e do Centro Universitário que lecionamos.
Ficamos duas semanas no Rio de Janeiro, trabalhando e estudando no Instituto
Fernandes Figueiras. Éramos profissionais do estado do Rio de Janeiro e Minas
Gerais. No final do curso apresentamos um projeto de finalização, onde propusemos
atualizar pediatras de uma Unidade de Urgência/Emergência de um município e os
internos do curso de medicina de uma Instituição de ensino médico, antes que estes
começassem suas atividades nas Unidades de Saúde da Família do município.
Começávamos, nesta época, no ano de 2000, o Internato de Saúde Coletiva do
curso de Medicina, onde lecionamos até hoje.
Para viabilizar o projeto apresentado, entramos em contato com a Secretaria
Estadual de Saúde e com o Ministério da Saúde, e este último nos enviou todo o
material para ser usado no primeiro curso. A Secretaria de Saúde do município e a
Instituição de Ensino forneceram o material do curso e de apoio para os cursos que
se seguiram até hoje. Participaram destas capacitações médicos, enfermeiros,
professores de pediatria, preceptores do internato de medicina da rede pública,
totalizando mais de 800 profissionais. Estes profissionais capacitados encontram-se
na rede pública deste município, dos municípios vizinhos, nas salas de aula do curso
médico, nos hospitais, no Brasil e alguns estão no exterior.
Diante da elevada morbimortalidade por doenças preveníveis ou tratáveis em
crianças menores de 5 anos, em países em desenvolvimento, e da necessidade de
se atingir a meta de redução da mortalidade na infância, proposta pelos países da
Região das Américas para o ano de 2000, a Organização Pan-Americana de
Saúde/Organização Mundial de Saúde (OPAS/OMS), em conjunto com o Fundo das
Nações Unidas (UNICEF) elaborou a Estratégia de Atenção Integrada às Doenças
36
Prevalentes na Infância (AIDPI), incorporando estratégias individuais já existentes,
para controle de doenças e problemas.
A estratégia AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância) é
reconhecida no nível internacional como a intervenção que tem maior potencial de
beneficio para a saúde da criança. Desde seu lançamento na América em 1996, a
maioria dos países a tem adotado como estratégia fundamental para alcançar os
objetivos de reduzir a mortalidade e morbidade na infância e para oferecer as
crianças uma melhor qualidade de atenção, tanto nos serviços de saúde, como na
comunidade e no lar. No Brasil a estratégia foi adotada em 1995, pelo Ministério da
Saúde e a partir de 1996, deu inicio a adaptação do material instrucional, que
permitiu a capacitação de profissionais, inicialmente nos estados do Nordeste e
Norte, onde os indicadores de saúde eram os piores. A expansão da estratégia
ocorreu em 1998 e atualmente todos os estados têm profissionais nela capacitados,
mas sua consolidação tem ocorrido de forma desigual em diferentes regiões do país
(AMARAL, 2008).
Desde o seu lançamento, a maioria dos países avançou no fortalecimento das
ações de implementação da estratégia, concentrando os esforços na expansão da
área de aplicação da mesma, de modo a chegar à maior parte da população
vulnerável (BENGUIGUI, 2005).
A OPAS tem como meta, apoiar as Metas de Desenvolvimento do Milênio e
três delas dizem respeito diretamente à saúde: reduzir a taxa de mortalidade dos
menores de cinco anos de idade em 2/3 até o ano de 2015; reduzir a taxa de
mortalidade materna em 2/3; e interromper e fazer reverter a propagação de
enfermidades mortais, como a AIDS, causada pelo HIV, e a malária. A meta número
10 é reduzir à metade a população sem acesso a água potável de qualidade. A
primeira meta, é uma estratégia utilizada pelos países em desenvolvimento, para
reduzir a mortalidade dos menores de 5 anos de idade (BENGUIGUI, 2005).
A AIDPI foi desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em
conjunto com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), com o objetivo
de reduzir a morbimortalidade e contribuir para o crescimento e desenvolvimento de
crianças saudáveis. Visa melhorar o desempenho dos profissionais de saúde, a
organização do sistema de saúde e as práticas da família e da comunidade
(AMARAL, 2008).
37
O desempenho dos profissionais envolve as capacitações por meio de
protocolos padronizados, possibilitando a identificação precoce das situações de
risco, assegura o tratamento das doenças prevalentes e as medidas preventivas,
como as imunizações, a promoção do aleitamento materno, as orientações quanto
às práticas saudáveis de alimentação. Com o objetivo de melhorar a organização
dos serviços de saúde, a AIDPI oferece o suporte adequado para disponibilidade de
equipamentos, medicamentos, vacinas, material educativo e as atividades de
supervisão. Orienta a referência para os casos mais graves. As atividades na
Comunidade e na família são estimuladas baseadas em práticas de promoção de
saúde (AMARAL, 2008).
A mortalidade infantil, no Brasil, em 1997, era de 33 por 1000 nascidos vivos
(NV). A atualização dos profissionais das Unidades de Saúde da Família (SF),
iniciou nessa época, em quatro estados: Ceará, Pernambuco, Sergipe (Taxa
Mortalidade Infantil – TMI de 45, 54 e 49 por 1000 NV respectivamente) e Pará (TMI
de 32 por 1000 NV). Depois as atualizações foram expandidas para estados da
região Sul e Sudeste, onde as TMI eram menores que 20 por 1000 NV. (Nascidos
Vivos).
A atualização na estratégia AIDPI, no Brasil, ocorreu de modo irregular e sem
levar em conta o princípio da equidade, principalmente nos municípios, onde a
introdução foi menor, nas regiões mais distantes da capital.
Conforme explica a “lei do cuidado inverso” de Hart (1971), onde as
populações que mais necessitam de atenção médica de alta qualidade são as que
menos recebem, há oferta de serviços de saúde de mais baixa qualidade para
populações que mais necessitam. Aspecto comumente encontrado atualmente em
muitos países em desenvolvimento (AMARAL, 2008).
Observamos, portanto, uma inversão ,onde os que mais necessitam, tendem
a ser os que menos procuram e os que menos cuidados de saúde recebem. E, no
setor da saúde esta e outras "falhas" acontecem, qualquer política justa de saúde
deve procurar atingir objetivos de equidade e de adequação no processo de oferta-
busca dos cuidados de saúde. Como HART(1971) ilustrou, no estádio atual de
desenvolvimento das sociedades humanas, o funcionamento "normal" dos
mecanismos de mercado na saúde induz com facilidade ciclos viciosos, inequidades
e, em última análise, fragmentação social, sofrimento e insatisfação coletivos
(RAMOS, 2003).
38
Diante deste fato, um dos principais problemas associados à maior gravidade
das doenças prevalentes na infância em menores de cinco anos de idade, quando
atendidas nos serviços de saúde é a falta de conhecimento dos pais ou
responsáveis a respeito dos sinais de alarme, que indicam que esta criança deve ser
vista por um profissional de saúde.
Apesar do imenso avanço tecnológico observado nas últimas décadas, as
doenças infecciosas e as deficiências nutricionais ainda são responsáveis por mais
de 11 milhões de mortes infantis a cada ano no mundo, sendo que a maioria dessas
mortes ocorre nos países em desenvolvimento. Nesses países, uma ou mais de
cada 5 crianças, morre antes de completar cinco anos de vida e muitas das que
sobrevivem não desenvolvem todo o potencial esperado. Em 1998, mais de 50
países ainda tinham taxas de mortalidade infantil acima de 100 por 1000 NV
(BENGUIGUI, 2005).
As cinco principais causas de morte na infância, no Brasil são: pneumonia,
diarréia, sarampo, malária e desnutrição, todas elas passiveis de tratamento e
prevenção. Sete de cada dez mortes infantis que ocorrem nos países em
desenvolvimento podem ter como causa uma destas cinco situações de risco, ou,
com freqüência, uma combinação dessas. Essas causas também atingem, em todo
mundo, três em cada quatro crianças que buscam os serviços de saúde. O
desenvolvimento e os investimentos em saúde de cada país, refletem na melhoria
das condições de saúde da população, como no Brasil, onde o sarampo não é mais
um problema de risco para a saúde infantil. Mas ainda encontramos condições
adversas à saúde, em regiões periféricas e menos desenvolvidas das regiões ditas
desenvolvidas, nestes países. De acordo com projeções estabelecidas em 1996,
indicavam, que estas condições continuam a contribuir de maneira significativa para
a mortalidade infantil até o ano 2020, se as medidas efetivas não forem tomadas
para o controle das mesmas (AMARAL, 2008).
São várias as condições que contribuem para tornar difícil o controle das
doenças prevalentes na infância. Entre elas estão as condições inadequadas de vida
incluindo o deficiente fornecimento de água potável, a má higiene e a aglomeração,
promovendo uma rápida disseminação das doenças.
As crianças nos países desenvolvidos têm acesso a cuidados básicos de
saúde que as mantém saudáveis e capazes de alcançar todo seu potencial. As
crianças dos países em desenvolvimento não gozam destes benefícios.
39
Assim a estratégia AIDPI enfatiza a criança como um todo, ao invés de
enfatizar apenas uma doença ou uma situação de saúde individual. Esta é também
uma iniciativa global que pretende pôr em prática os artigos da Convenção das
Nações Unidas sobre os direitos da Criança, que tratam do direito à atenção em
saúde e do direito à saúde de todas as crianças. É parte desta estratégia o
reconhecimento de que as crianças, estejam elas doentes ou saudáveis, e devem
ser consideradas dentro do contexto social no qual se desenvolvem (BENGUIGUI,
2005).
As crianças, em todo o mundo, e principalmente nos países em
desenvolvimento, são levadas aos serviços de saúde com mais de uma condição,
fazendo com que não seja apropriado se ter apenas um diagnóstico. Estas crianças
necessitam de uma atenção combinada para que possa alcançar o sucesso no
tratamento. Portanto a estratégia busca assegurar que se utilize a combinação de
ações para tratar as principais doenças na infância; agilizar o tratamento das
crianças com doenças graves; envolver os pais no cuidado da criança no domicílio,
enfatizar a prevenção, através dos cuidados com a alimentação, com as vacinas e o
aleitamento materno (AMARAL, 2008).
Este enfoque propõe uma abordagem efetiva, em relação ao custo,
garantindo o manejo e controle das doenças prevalentes na infância. Otimizando os
recursos existentes, identificando e promovendo o tratamento e medicamentos
adequados, evitando a duplicação de esforços que poderia ocorrer com os
programas individuais.
Como a estratégia AIDPI é proposta para todos os países interessados,
necessita antes de sua implantação e implementação de adaptações para atender
as condições e necessidades de cada país. Portanto, ela não é um projeto acabado
e necessita da participação ativa de profissionais de diversas áreas de cada país
para garantir sua implantação e adaptação.
A AIDPI foi desenvolvida para atuar na redução da mortalidade infantil, mas
mesmo nos países onde esta não está tão elevada (acima de 40/1000 NV), ela pode
contribuir para a saúde das crianças através da melhora da qualidade da atenção a
criança doente e das medidas de prevenção que promove (AMARAL, 2008).
Ao procurar um serviço de saúde para o atendimento de uma criança, a
mesma pode estar diante de uma equipe que não dispõe de preparo ou tecnologias,
ou até mesmo a inexistência de um trabalho em equipe. A existência de práticas
40
comunitárias e crendices que possam ser prejudiciais ao adequado cuidado desta
criança. E o uso de medicamentos de forma excessiva ou inadequada, com
combinações muitas vezes perigosas. As práticas de desmame precoce e hábitos
alimentares deficientes também contribuem para a desnutrição, obesidade e
doenças infecciosas, na população infantil.(AMARAL, 2008)
É comum, em todo o mundo, que as crianças sejam levadas aos serviços de
saúde, com mais de uma condição de saúde, portanto não possuem, na maioria das
vezes, somente um diagnóstico. E precisam também de mais de uma conduta para
o sucesso do tratamento. A estratégia AIDPI visa integrar estas ações, garantir a
referência com urgência quando necessária, envolver os pais nos cuidados à
criança, e enfatizar as medidas de prevenção e os cuidados.
Com esta abordagem, a estratégia AIDPI se constitui em um enfoque
altamente efetivo, em relação a seu custo, para o manejo e controle das doenças
prevalentes da infância. Busca otimizar os recursos existentes, identificando e
promovendo a utilização dos cuidados e medicamentos mais indicados, evitando a
duplicação de esforços, que poderia ocorrer com a implantação de programas
específicos e individuais.
A estratégia AIDPI consiste em um conjunto de critérios simplificados, para
avaliação, classificação, tratamento de crianças de zero a cinco anos de idade,
baseados na evidência científica. É também um somatório de ações preventivas e
curativas, sendo fundamental para a melhoria dos cuidados com a saúde infantil.
Como esta é uma estratégia aplicada em vários países, necessita antes de
sua implantação e implementação, de adaptações para atender as necessidades de
cada país. A participação ativa de profissionais de vários países e de diversas áreas
garante a sua implantação e eficácia.
No Brasil, o Ministério da Saúde, adota a AIDPI a partir de 1995, inicialmente
em municípios com taxas de mortalidade infantil acima de 40/1000 nascidos vivos.
(FELISBERTO et al., 2000). A estratégia AIDPI avalia de maneira sistemática os
fatores que influenciam a saúde das crianças, integrando ações curativas e medidas
de prevenção e promoção à saúde. Segundo Benguigui (2005), introduz o conceito
de integralidade da assistência.
A Taxa de Mortalidade Infantil, na Saúde Pública, é um forte indicador que
reflete a qualidade de vida de uma determinada população. Existe correlação entre o
nível sócio econômico e o desenvolvimento de uma população e a Taxa de
41
Mortalidade Infantil. Nas regiões com baixo nível sócio econômico, a Taxa de
Mortalidade Infantil é alta, e as mortes destas crianças poderiam ser evitadas com
medidas simples e eficazes (BENGUIGUI, 2005).
O Ministério da Saúde do Brasil, em 1984 , criou o Programa de Assistência
Integral a Saúde da Criança – PAISC, com o objetivo de promover uma assistência
integral, com priorização dos grupos de risco, e investindo na melhoria da qualidade
do atendimento destas crianças.
A OPAS/OMS em 1999 promoveu a reafirmação dos compromissos
assumidos pelos países das Américas na Cúpula Mundial em favor da criança
“Crianças saudáveis: a meta 2002”. Com o objetivo de evitar 100.000 mortes de
menores de 5 anos até 2002, aplicando a estratégia AIDPI. No Brasil, muitos
municípios contam com o PSF e PACs, programas implantados pelo Ministério da
Saúde, atuando com a população adscrita, garantindo uma vigilância a saúde e
promovendo ações de saúde à população infantil, como a implementação do
aleitamento materno, da cobertura vacinal, controle do crescimento e
desenvolvimento da criança e garantindo as orientações a família quanto a
necessidade de retorno ao serviço de saúde ou a procura de cuidados imediatos.
4.1. A Atualização na Estrategia AIDPI e o Manual de Quadros
A estratégia AIDPI, é apresentada em quadros que direcionam a seqüência e
como os procedimentos devem ser adotados pelos profissionais de saúde. Nesses
quadros constam: avaliar a criança doente de dois meses a cinco anos, avaliar a
criança doente de uma semana a dois meses de idade; classificar a doença;
identificar o tratamento; tratar a criança; aconselhar a mãe ou acompanhante;
atenção a criança de uma semana a dois meses de idade; consulta de retorno.
Apresentam a classificação de gravidade, através de cores (vermelho, amarelo e
verde), que auxiliam no processo de avaliar o risco.
Avaliar a criança consiste em construir um histórico de saúde da criança,
guiado por perguntas adequadas e exame físico completo.
Classificar a doença significa determinar a gravidade da doença,
selecionando sinais e sintomas. As classificações não significam um diagnóstico
especifico da doença, sendo categorias utilizadas para identificar o tratamento.
42
Da mesma forma, condutas são os procedimentos específicos e tratamento
para cada classificação.
Tratar significa proporcionar atendimento no serviço de saúde, como a
prescrição de medicamentos e outros tratamentos a serem dispensados no
domicilio, e orientações as mães para executar estes procedimentos em casa, bem
como orientações para que a mãe retorne com a criança se esta agravar.
Aconselhar a mãe ou acompanhante significa avaliar a alimentação da
criança e orientar adequadamente a mãe sobre alimentos e líquidos, e, instruí-la a
retornar imediatamente ao serviço de saúde.
O Manual de Quadros de condutas em AIDPI, foi desenvolvido com o intuito
de ajudar o profissional de saúde no atendimento e cuidado a criança, além de
atividades de prática clinica, atividades em vídeo, com casos clínicos e
dramatizações.
A atualização dos profissionais de saúde e internos do Curso de medicina da
instituição de ensino, em AIDPI, perfazem um total de 60 horas de curso, com
atividades práticas em enfermaria de pediatria, alojamento conjunto, Unidade de
Tratamento Intensivo Pediátrica – UTI, Pronto Socorro de Pediatria e Unidades de
Saúde da Família, com acompanhamento dos preceptores e do facilitador em AIDPI.
Todos os preceptores das Unidades de Saúde e alguns professores da disciplina de
pediatria, já foram atualizados na estratégia.
Os médicos residentes em pediatria, oriundos de outras universidades, que
atuam nos hospitais do município, onde as atividades práticas são realizadas, são
capacitados na estratégia. É realizado um pré teste e um pós teste, e cada aluno faz
uma avaliação do curso, do material disponibilizado e dos preceptores.
O material impresso, pastas e canetas, necessários para as atividades do
Curso AIDPI, é disponibilizado pela instituição de ensino, desde 2000.
Os profissionais envolvidos no Curso de capacitação na estratégia AIDPI, são
Facilitadores e Docentes, que fizeram curso especifico promovido pelo Ministério da
Saúde e Secretarias de Saúde, Estadual e Municipal, e o envolvimento das
Universidades Públicas e Privadas, que disponibilizaram os docentes. A duração
deste curso para facilitadores é de 10 a 12 dias, com ênfase nas bases técnicas de
AIDPI, na parte pedagógica e as técnicas de comunicação. Os docentes, neste
caso, são do Curso de Medicina de uma instituição de ensino médico, que
participam da inclusão da estratégia AIDPI no currículo do curso médico. E os
43
instrutores clínicos, que acompanham as atividades práticas dos participantes do
curso, nos serviços de saúde, sempre em grupos de 2 ou 3 participantes, para um
instrutor.
Durante as atividades práticas, os alunos do curso AIDPI, precisam utilizar o
Manual de Quadros, que está disponível em material impresso, entregue a cada
curso. Muitas vezes percebe-se que a consulta ao manual constrange estes
profissionais, que precisam manipular este material durante as mesmas.
Pretendemos que este manual seja disponibilizado na internet, após a aprovação
deste mestrado e da OPAS, através de um site na internet, com cadastro pessoal e
disponibilizado somente para profissionais médicos, que participaram da
capacitação em AIDPI. A atualização dos dados no manual e inserção de novos
módulos seguirá as orientações da OPAS e do Ministério da Saúde.
44
5. METODOLOGIA
O procedimento utilizado neste estudo foi o de revisão bibliográfica.Buscamos
subsidiar a elaboração de um manual de condutas em AIDPI, como ferramenta para
integração das ações de saúde nos serviços e as atividades do Internato de Saúde
Coletiva do Curso de Medicina da Instituição que lecionamos, traduzindo um manual
impresso em mídia.
Baseados no AIDPI para o Ensino Médico – Manual de Apoio (AMARAL,
2004; PAIXÃO, 2004), sobre a capacitação dos alunos do curso médico, e nas Leis
Diretrizes e Bases do Ensino Médico (BRASIL, 1991), da concepção e difusão da
AIDPI nas escolas médicas, nos serviços de atenção básica da rede pública,
fundamentamos a elaboração do manual a ser disponibilizado na internet, como
instrumento facilitador das atividades de ensino médico, durante o internato de
saúde coletiva.
45
6. CONCLUSÃO
Reafirmamos, ao longo deste trabalho, que a saúde da criança constitui uma
preocupação para a Saúde Pública, principalmente devido à mortalidade infantil
elevada, por doenças de fácil controle e prevenção, principalmente nos países em
desenvolvimento. Nosso objeto de estudo primordial e mais amplo é a relação entre
as mudanças na atenção à saúde no país, com a implantação do SUS, e as novas
perspectivas do ensino médico. Propiciando a participação precoce do estudante da
área da saúde, nos serviços de saúde do país, garantindo a promoção e a proteção
da saúde da população, e no nosso caso da população infantil. A estratégia AIDPI
enfatiza as ações de vigilância dos riscos presentes nos ambientes e nas habitações
e os agravos decorrentes da exposição aos mesmos. Esta estratégia permite
(AMARAL, 2004; PAIXÃO, 2004)
A detecção precoce e o tratamento efetivo das principais doenças que afetam
essa faixa etária;
Responder à condição da criança enferma, em toda sua complexidade;
Fortalecer a aplicação de medidas de prevenção;
Reduzir as perdas de oportunidades para a identificação e tratamento
imediatos de problemas; para vacinação; para detecção de distúrbios
nutricionais e para a educação dos pais na atenção adequada à crianças no
domicilio;
Evitar o desperdício de recursos e a duplicação de esforços, melhorando a
eficiência e a qualidade da atenção e utilizando, de maneira ótima e custo-
efetiva os recursos existentes;
Estimular as atividades de promoção à saúde;
Adaptação às necessidades de cada país, de cada região, etc.;
Fortalecer os processos de descentralização.
A AIDPI é baseada na evidência científica e sua inclusão nos “currículos de
ensino”, garantirá profissionais capacitados, e a redução progressiva de capacitação
dos servidores da área de saúde, reduzindo custos e melhorando a formação
46
profissional. O futuro da estratégia AIDPI está muito relacionado com as
universidades.
O desenvolvimento da estratégia nos cursos de graduação, tem como objetivo
melhorar o processo de implementação da AIDPI, e tem um importante papel na
formação de profissionais de saúde.
Finalizando, a idéia foi integrar o ensino da estratégia AIDPI ao internato de
Saúde Coletiva, utilizando nas atividades práticas de atendimento à criança, o
Manual de Quadros da AIDPI em mídia. Procuramos demonstrar que os
conhecimentos da AIDPI não são e não podem ser privilégio de alguns poucos, e
que ao longo do curso médico e do internato médico, seja um método que integre
docente, discente e crianças. Certamente o aprendizado será mais fecundo quando
for mediada por um professor de experiência clínica e facilitador, com conhecimento
técnico profundo e dotado de experiência nos serviços de saúde.
Acreditamos que o Manual de Quadros da AIDPI contendo pontos
fundamentais para a atenção e cuidados à criança, com cores vermelho indicando
as situações de maior gravidade, amarelo indicando as patologias e a necessidade
de tratamento, verde indicando as situações normais de saúde, facilitando
visualmente a identificação de risco apresentado pelas crianças, seja de muita ajuda
aos alunos. Portanto, anexamos o produto deste mestrado profissionalizante que foi
um Manual de Quadros da AIDPI em mídia.
47
7. REFERÊNCIAS
AGUIAR, Adriana Cavalcanti. Cultura de Avaliação e transformação da Educação Médica: a ABEM na interlocução entre academia e governo. Revista Brasileira de Educação Médica, 2006. AMARAL, João Joaquim Freitas do et al. Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância- AIDPI- Avaliação nas Unidades de Saúde.
Brasília:Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde do Brasil, 2002. AMARAL, João Joaquim Freitas do, PAIXÃO,Antônio Carvalho da. AIDPI para o Ensino. Brasília. OPAS, 2004. AMARAL, João Joaquim Freitas do et al. Implementação da estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância no Nordeste, Brasil. Revista de
saúde Pública, 2008. AMORIM, Claudio Sergio de Carvalho et al. Conhecimento pelos pais sobre os sinais de alarme em infecção respiratória aguda e diarréica aguda em menores de 5 anos. Pará. Revista Paraense de Medicina V.20 (1), janeiro – março 2006.
ANDRADE, F.M. Oliveira. O Programa Saúde da Família no Ceará: uma análise de sua estrutura e funcionamento. Fortaleza, 1998 220p. BELLONI, M.L. O que é mídia-educação. Campinas: Autores Associados, 2001 a. (Coleção Polêmicas do Nosso Tempo, 78). _______. Educação a distância. Campinas: Autores Associados, 1999. _______. Tecnologia e formação de professores. Rumo a uma pedagogia pós-
moderna? Educação & Sociedade, Campinas: Cedes, 1998, nº 65. _______.Ensaio sobre a Educação a distância no Brasil. Educação & Sociedade,
ano XXIII, no 78, Abril/2002. BENGUIGUI, Y.; LAND, S.; PAGANINI, J. M. & YUNES, J., (org.), 1997. Ações de Saúde Materno-Infantil a Nível Local: Segundo as Metas da Cúpula Mundial em Favor da Infância. Washington, DC: Organização Pan-Americana da Saúde.
48
BENGUIGUI, Yehuda et al. Infecções Respiratórias em Crianças. Washington.
OPAS, 1998. _________.Atenção Integrada as Doenças Prevalentes na Infância. Rio de
Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005 _________. Investigaciones Operativas. Washington. OPAS/OMS, 2001
BEHRENS,Marilda A . O paradigma emergente e a prática pedagógica. Curitiba:
Champagnat, 1999. BORDENAVE,Juan E. D. Estratégias de Ensino Aprendizagem. Petrópolis, 1999. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança. Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, 1985. BRASIL, Constituição da República Federativa do Brasil. Promulgada em 5 de outubro de 1988. DOU no. 191-A de 5 de outubro de 1988. BRASIL, SECRETARIA DA EDUCAÇÃO SUPERIOR. Ensino Médico: bases e diretrizes para a sua reformulação. Texto elaborado pela Comissão de Especialistas do Ensino Médico. Londrina: Divulgação, nº 5, p.19-25, 1991. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. O desenvolvimente do Sistema Único de Saúde: avanços, desafios e reafirmação dos seus princípios e diretrizes. Brasília, 2002.
BRASIL. Ministério da Saúde. Conferência Nacional de Saúde, 8. Relatório Final. Brasília: Ministério da Saúde, 1986. BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, 1988. CAMPOS, Gastão W. S. et al. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo-Rio de
Janeiro. Editora HUCITEC/FIOCRUZ, 2006. CASANOVA, José L. S. A teoria da prática- uma prática menos teorizada. Lisboa, 1005.
49
CHAVES, M. A avaliação da educação médica. Rev. Bras. Educ. Méd., RJ, v. 21,
nº 1, p. 7-12, 1997. COLLARES, Cecília A. et al. Educação Continuada a política da descontinuidade. Campinas, 1999
CORDEIRO, H. & MINAYO, C. Saúde: Concepções e políticas públicas. In: Saúde, Trabalho e Formação Profissional (A. A. Amâncio Filho & M.C.G. Moreira, org.),
pp. 49-61, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. 1997. D‟AMBROSIO, U. Transdisciplinaridade. São Paulo: Palas Athena, 1997.
DUBET, François. S ociologia da experiência. Lisboa: Instituto Piaget, 1996. ELIAS, Norbert. Introdução à sociologia. Lisboa: Edições 70, 1970.
FELISBERTO, E.; CARVALHO, E. F.; SAMICO, I. Estratégia da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância - Considerações sobre o processo de implantação. Revista do IMIP, 14:24-31. [Lilacs] 2000.
FONSECA, W. L. M.S. Dissertação de Mestrado Profissional em Ensino em Ciências da Saúde e do Meio Ambiente. O Ensino transversal das Bases Humanísticas no Curso de Medicina do UNIFOA. 2009 FORQUIN, J-C. Escola e cultura. As bases sociais e epistemológicas do conhecimento escolar. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. FREIRE, P. Pedagogia da autonomia. Saberes necessários à prática educativa.
16. ed. São Paulo: Paz e Terra, 1996. FREIRE, P. Educação e Mudança. 24a Ed. Rio de Janeiro: Editora Paz e Terra.
2001 GIOVANELLA, Ligia et al.Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil . Rio de
Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2008.
50
HOCHMAN, G. A era do saneamento: as fases da política de saúde pública no Brasil. São Paulo. HUCITEC-ANPOCS, 1998. LAHIRE, Bernard L’homme pluriel. Paris: Nathan, 1998.
_____. Sucesso escolar nos meios populares: as razões do improvável. São Paulo: Ática, 1997. LIBÂNEO, J. C.. Tendências pedagógicas na prática escolar. Revista da Associação Nacional de Educação – ANDE, 3:11-19, 1983.
LUCKESI, C. C., Filosofia da Educação. São Paulo: Cortez Editora, 1994. LUZ, M. T. Notas sobre as Políticas de Saúde no Brasil de “transição democrática”. 1980. PHYSIS. Vol I. 1991. MEC (Ministério da Educação e Cultura). A tradição pedagógica brasileira. In: Parâmetros Curriculares Nacionais (MEC, org.), pp. 30-33, Brasília: 1997. Secretaria de Educação Fundamental, MEC. MENDES, Eugênio Vilaça. As Políticas de Saúde no Brasil nos anos 80. São Paulo – Rio de Janeiro: Editora HUCITEC/ABRASCO, 1995. MENDES. E. V. A Organização da Saúde no Nível Local. São Paulo, 1998. p. 38-39. MORIN, Edgar. A integração cultural. In: C ultura de massas no século XX: o espírito do tempo – Neurose. Rio de Janeiro: Forense, 1984.
MORIN, E. 0s sete saberes necessários à educação do futuro. São Paulo: Cortez, 2000. ______. Ciência e consciência da complexidade. In A Inteligência da Complexidade. Orgs. MORIN, E.; Le MOIGNE, J-L. São Paulo: Peirópolis, 2000.
______. A cabeça bem feita. 7. ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001. OMS. Organização Mundial da Saúde. Divisão de Prevenção e Controle de Doenças -
51
AIDPI – seguimento após capacitação: manual do participante: versão preliminar. Washington, DC: OMS, 1998. OPAS (Organização Pan-Americana da Saúde)/OMS (Organização Mundial da Saúde). Condições de Eficiência dos Serviços de Atenção Materno-Infantil. Brasília: OPAS. 1987. _____. UNICEF, Fundo das Nações Unidas para a Infância. AIDPC: OPS - Organización Panamericana de la Salud. La atención integrada a lãs enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) en países de América Latina. Informe de la Reunión de evaluacíon y planificacíon del proyecto
USAID/LACOPS-BASICS. Quito: OPS. 1998. _____. La atención integrada a Las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) en países de América Latina. Informe de La Reunión de evaluacíon y planificacíon del proyecto USAID/LAC-OPS-BASICS. Quito, 1998. (OPAS. Série
HCT/AIEPI- 12). OKAY,Yassuhiko et al. Estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância AIDPI . Washington, D.C OPAS, 2005 PEREIRA, Adriana Lenho de Figueiredo. As tendências Pedagógicas e a prática educativa nas ciências da saúde. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, 2003. RAMOS, Vitor. Regulação na Saúde... e a "lei da inversão dos cuidados" de J.T Hart. www.observaport.org, 2003.
ROCHA, Luiza M. B. Dissertação para Mestrado Profissional em Planejamento Políticas Públicas da Universidade Estadual do Ceará. Avaliação do processo de implantação da estratégia da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI) no Programa Saúde da Familia, no município de Russas-CE,
2000-2004. SAVIANI,Demerval. A nova lei da educação. São Paulo: Cortez, 1999. SETTON, M.G.J., Família, escola e mídia: um campo com novas configurações.
Educação e Pesquisa, São Paulo, v.28, 2002.
52
SILVA, Maria Anice Fontenele Sabóia et al. A estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância – AIDPI . Ceará. Revista de Pediatria do Ceará – 2 (1), janeiro – abril 2001. THOMPSON, J.B. Ideologia e Cultura Moderna. Petrópolis: Vozes, 1995
53
ANEXO 1
54
55
56
57
