5INTRODUOO atendimento odontolgico de gestan-

tes um assunto bastante controverso, prin-cipalmente em funo dos mitos que exis-tem acerca do tratamento, tanto por partedas gestantes como por parte dos cirurgiesdentistas que no se sentem seguros em aten-d-las (MAEDA et al., 2004). Lydon-Roche-lle et al. (2004), nos Estados Unidos, obser-varam que 58% das gestantes participantesdo seu estudo no receberam tratamentoodontolgico durante a gestao e 21% des-sa populao de 2147 mulheres apresenta-vam problemas bucais. No Brasil, Scavuzziet al. (1998) observaram que 32,6% dasgestantes, na populao estudada, no bus-cavam atendimento odontolgico por medodos procedimentos realizados pelo cirurgiodentista causarem algum dano aos seus be-bs.

Para realizar o tratamento odontolgicode gestantes, os cirurgies dentistas devemconhecer as alteraes sistmicas de suaspacientes, bem como os principais cuidadosno atendimento, a fim de instituir um planode tratamento adequado. Dessa maneira, oobjetivo do presente trabalho descrever asprincipais recomendaes relacionadas aoatendimento odontolgico de gestantes, pos-sibilitando ao cirurgio dentista prestar aten-dimento odontolgico a esse grupo de paci-entes com tranqilidade e segurana.

Existe poca oportuna para o aten-dimento odontolgico?

Diferentemente do que se acredita, oatendimento odontolgico pode ser realiza-do em qualquer perodo da gestao (Ame-rican Dental Association (ADA), 1995), umavez que mais prejudicial para o beb a ma-nuteno de infeces na cavidade bucal da

Atendimento Odontolgico Gestante - Parte 2: Cuidados DuranteA Consulta

Dental Assistance Of Pregnant Women Part 2: Management During AnAppointment

SILVA, Francisco Wanderley Garcia de Paula e* STUANI, Adriana Sasso*

QUEIROZ, Alexandra Mussolino de**

* Alunos de Curso de Ps-graduao em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto/USP** Professora Assistente do Departamento de Clnica Infantil, Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia

de Ribeiro Preto/USP

RESUMOO objetivo do presente trabalho descrever as principais recomendaes relacionadas ao atendimento odontolgico de gestantes,

abordando tpicos como as principais caractersticas de cada trimestre da gestao, a prescrio de medicamentos e a execuo do exameradiogrfico.

PALAVRAS-CHAVE:Orientaes. Atendimento Odontolgico. Gestantes.

me do que o tratamento institudo (RO-THWELL et al., 1987; BARAK et al.,2003). Atualmente, os trabalhos tm eviden-ciado que existe uma correlao positiva en-tre a presena de doena periodontal na mee a ocorrncia do parto prematuro de bebsde baixo peso (OFFENBACHER et al., 1996;OFFENBACHER; SLADE, 1998; LOPEZ etal., 2002). A doena periodontal capaz deelevar os nveis plasmticos da prostaglandi-na, um mediador da inflamao, que tam-bm responsvel pela induo do parto(OFFENBACHER; SLADE, 1998). Cuida-dos odontolgicos como raspagem, profila-xia e instruo de higiene bucal so bem me-nos agressivos ao beb do que o aumento deprostaglandina devido a um foco infecciosona cavidade bucal da gestante (ROTHWE-LL et al., 1987; BARAK et al., 2003).

O primeiro trimestre da gestao inicia-se com a fertilizao e implantao do em-brio. considerado o perodo da organo-gnese, ou seja, o incio da formao do fetoe da diferenciao orgnica, que vai at do18 ao 56 dia de gestao. nessa faseque acontece a maior incidncia de aborto etambm quando existe maior risco de tera-togenia, ou seja, a ocorrncia de malforma-es pelo uso de alguns medicamentos (ADA,1995). O tratamento odontolgico deveria seradiado nesse perodo em funo de dificul-dades da paciente, tais como os episdiosrecorrentes de nusea e vmito que dificul-tam o atendimento (MILLS; MOSES, 2004).

O segundo trimestre considerado o pe-rodo mais estvel da gestao e por isso re-comenda-se que as intervenes odontolgi-cas sejam realizadas nessa poca (BARAKet al., 2003). Esse atendimento deve ser re-alizado com o objetivo de remover focos in-

fecciosos evitando quadros de dor (SCAVU-ZZI et al., 1998).

No terceiro trimestre a mulher passa aapresentar freqncia urinria aumentada,edema das pernas, hipotenso postural e sesente desconfortvel em posio de decbi-to dorsal, situaes clnicas estas que nocaracterizam esse perodo como favorvel(MILLS; MOSES, 2004).

Em casos de urgncia, o tratamento podeser realizado em qualquer perodo, no sen-do a gravidez uma contra-indicao (BARAKet al., 2003), embora exista uma tendncia,por parte dos cirurgies dentistas, de poster-gar o atendimento odontolgico para depoisdo parto em funo dos receios existentescom relao tomada radiogrfica e pres-crio de medicamentos (GAJENDRA; KU-MAR, 2004). Entretanto, essa conduta nodeve ser utilizada como rotina, estando indi-cada apenas para os procedimentos cirrgi-cos bucais e periodontais extensos e para asgrandes reabilitaes bucais (ANDRADE,1999; BARAK et al., 2003).

Principais cuidados no atendimentoodontolgico gestante

Algumas complicaes podem surgir du-rante o atendimento odontolgico, destacan-do-se dentre elas a hipoglicemia, o reflexode vmito e a sndrome da hipotenso postu-ral, sendo necessrios alguns cuidados es-peciais durante o atendimento dessas paci-entes (TARSITANO et al., 1993; HOLDERet al., 1999).

Preferencialmente as sesses clnicasdeveriam ser curtas, principalmente paraaquelas pacientes que tem algum receio comrelao ao tratamento odontolgico, evitan-do assim, situaes de estresse (SURESH;RADFAR, 2004).

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6 importante o monitoramento dos sinaisvitais, como a freqncia cardaca, a pres-so sangnea e a temperatura corporal. Osvalores considerados normais para a freqn-cia cardaca variam de 60 a 100 bpm (bati-mentos por minuto), a presso sistlica me-nor que 140mmHg e a diastlica menor que90mmHg (JAMES, NELSON-PIERCE,2004). Devido ao risco de diabetes gestacio-nal, deve-se medir o nvel de glicose no san-gue, sendo considerado normal se menor que140mg/dL (FORSBACH-SANCHEZ et al.,2005).

Deve-se considerar, ainda, o risco de hi-potenso postural por compresso da veiacava inferior que acontece quando a gestan-te permanece por perodos prolongados emposio supina, principalmente no terceirotrimestre da gestao (LITTLE et al., 2002;BARAK et al., 2003). Para prevenir a sn-drome da hipotenso postural na cadeiraodontolgica, o cirurgio-dentista pode colo-car uma almofada para elevar a parte direitado quadril de 10 a 12 cm ou a gestante ficarvoltada para o lado esquerdo para impedir acompresso da veia cava inferior pelo tero(BARAK et al., 2003; GAJENDRA; KU-MAR, 2004). Numa situao ideal, duranteo atendimento odontolgico, as pacientes de-veriam permanecer sentadas, em posiosemi-supina (SURESH; RADFAR, 2004).

Nusea e vmito so situaes que difi-cultam o atendimento odontolgico. Paramulheres com mese e hipermese, as con-sultas pela manh deveriam ser evitadas. Elasdevem ser advertidas tambm para evitarbebidas cidas ou alimentos gordurosos, quecausam desordens gstricas e dificultam oesvaziamento do estmago (KOCH, FRISSO-RA, 2003). Em caso de vmito, deve-se in-terromper o atendimento imediatamente e apaciente deve ser colocada em posio ere-ta. Aps o episdio, a cavidade bucal deveser lavada com gua fria ou um enxagat-rio bucal fluoretado (SURESH; RADFAR,2004).

Exame radiogrficoO exame radiogrfico no precisa ser

evitado durante a gestao, uma vez que aquantidade de radiao que a me expostapara uma tomada radiogrfica periapical muito menor que a dose necessria para oca-sionar malformaes congnitas, porque ofeto recebe 1/50000 da exposio direta nacabea da me (RICHARDS, 1968). Mes-mo assim, alguns cuidados so recomenda-dos como avaliar a real necessidade do exa-me, a proteo com avental de chumbo, ouso de filmes ultra-rpidos, que permitemmenor tempo de exposio e evitar repeti-es (ADA, 1995; LITTLE et al., 2002).Radiografias de rotina e exame periapicalcompleto devem ser evitados se no estive-rem relacionados rea de interesse e quei-xa principal (GAJENDRA; KUMAR, 2004).

As radiografias mais empregadas emOdontologia, como a panormica e a peria-pical, so seguras durante a gestao e im-portantes para o estabelecimento de um di-agnstico mais confivel e do plano de trata-mento adequado (SURESH; RADFAR,2004).

Orientaes relacionadas higienebucal e hbitos alimentares

importante conscientizar a pacientesobre as mudanas fisiolgicas durante agestao e enfatizar a necessidade de higie-ne bucal para o controle do biofilme dental(SURESH; RADFAR, 2004). A AmericanDental Association (1998) recomenda queas gestantes mantenham uma dieta balance-ada, escovem os dentes com dentifrcios flu-oretados pelo menos duas vezes ao dia, fa-am uso do fio dental pelo menos uma vez eagendem consultas peridicas para profila-xia profissional.

Os agentes antimicrobianos e denti-frcios no so contra-indicados nesse pero-do, sendo a clorexidina um enxaguatriobucal seguro e eficaz no controle da gengivi-te durante a gestao (HOLDER et al.,1999). Os dentifrcios, principalmente aque-les contendo triclosan, devem ser utilizadospor apresentarem atividade antimicrobianae pela capacidade de melhorar quadros degengivite (PETER et al., 2004).

As aplicaes tpicas de flor, os boche-chos fluoretados e a utilizao de materiaisque liberam flor devem ser indicados parapreveno e, sobretudo, controle da doenacrie (KONISH; KONISH, 2002).

Com relao alimentao, os nutrien-tes, advindos da dieta, desempenham umimportante papel para a nutrio da me epara o desenvolvimento do beb (KONISH;KONISH, 2002). Como o desenvolvimentodo paladar do beb inicia-se por volta da 14

a

semana intra-uterina, se a gestante ingerirmuito doce, o beb pode desenvolver o pa-ladar voltado para o acar, o que no seriainteressante (MEDEIROS, 1993). O acarnatural dos alimentos suficiente para su-prir as necessidades da me e do feto e asse-gurar o desenvolvimento do beb (KONISH;KONISH, 2002).

Cuidados teraputicosDurante a gestao pode ser difcil man-

ter os nveis plasmticos teraputicos dosmedicamentos pelo aumento do volume san-gneo, diminuio da concentrao das pro-tenas plasmticas, metabolizao hepticae excreo renal aumentadas e diminuioda absoro gastrointestinal. A reduo daquantidade de protenas plasmticas podediminuir a ligao da droga, aumentando aquantidade de medicamento livre, permitin-do que as drogas atravessem facilmente aplacenta, atingindo a circulao fetal (FER-RERO et al., 2004; ABBAS et al., 2005).

Alguns medicamentos so conhecidos por

causarem aborto espontneo, teratogenia einduzirem o parto prematuro de bebs debaixo peso (RATHMELL et al., 1997; AB-BAS et al., 2005). Idealmente, nenhummedicamento deveria ser administrado noprimeiro trimestre da gestao, exceto emcasos de urgncias (LITTLE et al., 2002;MILLS; MOSES, 2004), porque os riscos deteratogenia so maiores durante o perododa organognese. Aps esse perodo, os ris-cos so diminudos e as drogas no causaromalformaes, mas sim podero afetar o cres-cimento e desenvolvimento do feto (FERRE-RO et al., 2004; SURESH; RADFAR,2004).

A FDA (Food and Drug Administration)classificou os frmacos com relao ao riscode causarem malformaes congnitas, ofe-recendo bases para a prescrio de drogasdurante a gestao (Teratology Society Pu-blic Affairs Committee, 1994). Essas cate-gorias so: Categoria A estudos controla-dos em humanos no indicam risco aparentepara o feto; Categoria B estudos em ani-mais no indicam risco para o feto e estudosbem controlados em humanos falharam emdemonstrar risco; Categoria C estudos emanimais mostraram efeitos adversos no feto,mas no existem estudos em humanos; Ca-tegoria D existe evidncia de risco em hu-manos e Categoria X o risco em mulheresgrvidas claramente supera os benefcios.

Os frmacos classificados pela FDA comoinclusos nas categorias A e B podem ser se-guramente prescritos a gestante. Os medica-mentos da categoria C e D deveriam ser uti-lizados somente em casos estritamente ne-cessrios e os da categoria X so proibidos(TERATOLOGY SOCIETY PUBLICAFFAIRS COMMITTEE, 1994).

Analgsicos e AntiinflamatriosO acetoaminofeno (categoria B) o anal-

gsico de escolha durante a gestao e lacta-o (MARTIN; VARNER, 1994; RATHME-LL et al., 1997; HAAS, 2002). Riscos deanemia e problemas renais, relatados no feto,foram observados apenas com altas doses domedicamento (MARTIN; VARNER, 1994;WASYLKO et al., 1998). Os analgsicosopiides podem causar depresso do siste-ma nervoso fetal e vcio no feto, devendo serevitados (ACADEMY OF GENERAL DEN-TISTRY, 2005).

O uso prolongado de antiinflamatriosno-esteroidais tem gerado efeitos prejudici-ais na circulao fetal (GAJENDRA; KU-MAR, 2004; Academy of General Dentis-try, 2005). O cido acetilsaliclico e o ibu-profeno deveriam ser evitados no terceirotrimestre da gestao (ADA, 1995). O cidoacetilsaliclico, da categoria C, um inibidorda prostaglandina, podendo levar a anemia,hemorragia e trabalho de parto prolongado(HAAS, 2002). Embora esses antiinflamat-rios no estejam relacionados a malforma-

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es congnitas, podem causar aborto espon-tneo (NIELSEN et al., 2001).

Os corticosterides pertencem a catego-ria C da FDA. A utilizao de formas tpicasno tratamento de leses inflamatrias bucais segura para a gestante. Se usados sistemi-camente, em altas doses e por curto pero-do, atravessam a barreira placentria e soexcretados no leite materno. Lactentes quefazem uso de altas doses de esterides de-vem aguardar 4 horas para amamentar vi-sando reduzir a quantidade do medicamen-to no leite (COMMITTEE ON DRUGS, AME-RICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1994).

Anestsicos locaisOs anestsicos locais atravessam a bar-

reira placentria por difuso passiva, mas soconsiderados seguros e no teratognicos(MOORE, 1998). Alguns anestsicos podemser seguramente administrados, como a li-docana, a prilocana e a etidocana (catego-ria B). Entretanto, a prilocana, em altas do-ses, dificulta a circulao placentria e podeprovocar metemoglobinemia. A metemoglo-binemia um distrbio hematolgico no quala hemoglobina transforma-se em metemoglo-bina por meio de oxidao, tornando a mo-lcula incapaz de transportar oxignio (AN-DRADE, 1999). A mepivacana, bupivaca-na e procana (Categoria C) devem ser usa-das com cautela durante a gestao (LITTLEet al., 2002).

Com relao presena do vasoconstri-tor no anestsico local, a adrenalina e a no-radrenalina so consideradas seguras e noesto associadas a malformaes fetais (MAR-TIN, VARNER, 1994). A felipressina con-tra-indicada por diminuir a circulao pla-centria, dificultar a fixao do embrio notero e induzir contraes uterinas. Entre-tanto, os estudos que mostraram esses efei-tos adversos utilizaram altas doses do medi-camento (HASS et al., 2000).

As doses usuais de anestsicos locais soconsideradas seguras para gestantes e lac-tentes, no existindo contra-indicao parao seu uso (DILLON et al., 1997). Comomedida de segurana pode-se utilizar, nomximo, 2 tubetes de lidocana 2% por ses-so de atendimento, realizando-se aspiraoprvia e injeo lenta da soluo (HAAS,2002).

AntibiticosOs beta-lactmicos (penicilinas e cefalos-

porinas) so os antibiticos de primeira es-colha nas infeces orofaciais. Pertencentesa categoria B da FDA, esses medicamentosatravessam a barreira placentria, mas soconsiderados seguros durante a gestao(DASHE; GILSTRAP, 1997). Os macrol-deos (eritromicina, clindamicina e azitromi-cina) (categoria B) tambm atravessam abarreira placentria, mas em pequenas quan-tidades e devem ser utilizados em pacientesalrgicos a penicilina (GAJENDRA; KU-

MAR, 2004; ACADEMY OF GENERALDENTISTRY, 2005).

O metronidazol (categoria B) atravessa abarreira placentria e penetra na circulaofetal. Devido ao potencial de risco ainda des-conhecido, no recomendado para gestan-tes (MURPHY; JONES, 1994). Os amino-glicosdeos (estreptomicina e gentamicina)pertencem a categoria C e o uso deve serrestrito somente para aquelas situaes emque os benefcios superam os riscos (DASHE;GILSTRAP, 1997).

O uso da tetraciclina (categoria D) derisco para a me e o feto porque pode cau-sar injurias no pncreas e fgado, atravessara placenta e causar malformaes e pigmen-tao dos dentes decduos por meio da que-lao com os ons clcio, sendo tambm de-positada no tecido sseo do feto resultandoem deficincia do crescimento sseo (ACA-DEMY OF GENERAL DENTISTRY, 2005).

Sedativos e hipnticosO xido nitroso (N

2O) ainda no foi clas-

sificado pela FDA e seu uso durante a gesta-o controverso. Os barbitricos e benzo-diazepnicos (categoria D) devem ser evita-dos durante a gestao e amamentao (SU-RESH, RADFAR, 2004).

Aplicao de medidas preventivas sgestantes como forma de evitar a conta-minao da cavidade bucal do beb

Altos nveis salivares maternos de Strep-tococcus mutans tm sido associados a colo-nizao precoce da cavidade bucal do bebe maior suscetibilidade a apresentar lesesde crie na dentio decdua (GRIDEN-FJORD et al., 1996; GMEZ et al., 2001).Por isso muitos esforos tm sido realizadospara prevenir a transmisso da doena criepor meio de programas preventivos cujo alvo a me (SDERLING et al., 2001; ZANA-TA et al., 2003).

Esses estudos tm avaliado se informa-es sobre sade bucal, aconselhamento di-ettico, profilaxia, uso de agentes antimicro-bianos, escavao e selamento em massa di-recionados a me so capazes de prevenir acolonizao da cavidade bucal do beb pormicrorganismos cariognicos (SDERLINGet al., 2001; ZANATA et al., 2003). Embo-ra alguns aspectos relacionados a transmis-so da crie dental ainda permaneam in-definidos, o impacto desse conhecimento naprtica odontolgica pode ser sentido mos-trando no s a menor prevalncia de S.mutans nos filhos como tambm a diminui-o da ocorrncia de leses de crie na den-tio decdua (GMEZ et al., 2001; SDER-LING et al., 2001).

Assim, orientaes direcionadas s ges-tantes com relao sade bucal so impor-tantes para o estabelecimento de hbitos fa-vorveis, permitindo a manuteno da sa-de bucal e impedindo ou, pelo menos, pos-tergando a transmisso de microrganismos

para seus filhos.

CONCLUSOO conhecimento por parte do cirurgio

dentista sobre as principais caractersticas decada trimestre gestacional e sobre as reco-mendaes e cuidados a serem tomados du-rante o atendimento odontolgico, incluindoa prescrio de medicamentos e o exameradiogrfico, so importantes para possibili-tar o tratamento da gestante com seguranae com menor risco de efeitos adversos parao beb.

ABSTRACTThe aim of this study was to describe the

main recommendations related to dental as-sistance during pregnancy, with topics as themain characteristics of each trimester of preg-nancy, the prescription of medicaments, andthe x-ray examination.

KEYWORDS:Guidelines. Dental Assistance. Pregnant

Woman.

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Endereo para correspondncia:Alexandra Mussolino de QueirozDepartamento de Clnica Infantil, Odon-tologia Preventiva e SocialFaculdade de Odontologia de RibeiroPreto Universidade de So PauloAvenida do Caf, s/n Bairro Monte Ale-gre - CEP: 14040-904 Ribeiro Preto SPTelefone: (16) 3602-4116e-mail: amqueiroz@forp.usp.br(Footnotes)