ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO 7/E-PHTLS

TRADUÇÃO DA 7ª EDIÇÃO

PHTLSAtendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado

Prehospital Trauma Life Support

Comitê do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em cooperação com o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões

Inclui DVD em Português

Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado

quote?

“O destino do traumatizado está nas mãos de quem faz o primeiro curativo.”

—Nicholas Senn, MD (1844–1908)

Cirurgião Americano (Chicago, Illinois)

Fundador da Association of Military Surgeons of the United States

iii

Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado

Inclui DVDem português

2012 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby Jems – um selo editorial Elsevier Inc.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios emprega-dos: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.ISBN: 978-85-352-3934-8

Copyright © 2011, 2007, 2003, 1999, 1994 by Mosby, Inc., an affi liate of Elsevier IncThis edition of PHTLS – Prehospital Trauma Life Support, 7th edition, by NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians) is pub-lished by arrangement with Elsevier Inc.ISBN: 978-0-323-06502-3

Capa Interface Designers

Editoração EletrônicaFutura

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 [email protected] Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTAComo as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das prá-ticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conheci-mento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional.Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a res-peito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer res-ponsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A8857.ed.

Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado, PHTLS / NAEMT ; [tradução Renata Scavone... et al.]. - 7.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. 896p. : il. ; 28 cm

Tradução de: Prehospital trauma life support (PHTLS) 7/E Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-3934-8

1. Emergências médicas. 2. Primeiros socorros. 3. Traumatologia. I. National As-sociation of Emergency Medical Technicians (U.S.). Pre-Hospital Trauma Life Support Committee.

11-4058. CDD: 616.025 CDU: 616-083.98

REVISÃO CIENTÍFICA

André Gusmão Cunha (Caps. 13, 14)Especialista pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia DigestivaMembro Titular do CBC, CBCD e ABTO (Associação Brasileira de Transplante de Órgãos)

Cristiane de Alencar Domingues (Cap. 15)Enfermeira. Doutoranda pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Coordenadora Nacional dos Programas ATLS, PHTLS, ATOM e DMEP e Chair Regional do Programa ATCN na América Latina.

Daniela Paoli de Almeida (Caps. 2 a 5)Cirurgiã GeralDoutora em Ciências pela Universidade de São PauloOfi cial Médico da Policia Militar do Estado de São PauloMédica do Grupo de Resgate e Atendimento a Urgências (Grau-Resgate 193)Instrutora do ATLS e PHTLS

Fernando da Costa Ferreira Novo (Caps. 12, 16 a 19, 22)Doutor em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina da USPCirurgião do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e do Hospital Sírio-Libanês

Nádia Maria Gebelein (Caps. 6 a 11, 23, glossário e índice)Médica Anestesiologista – Santa Casa/SPMédica do Serviço de Atendimento de Urgência do SAMU-SPGerente de Divisão Técnica da EMS – BandeiranteInstrutora do ATLS, PHTLS, ACLS e BLS

Newton Djin Mori (Caps. 20, 21)Professor Colaborador da Disciplina de Cirurgia do Trauma da FMUSPDoutor em Clínica Cirúrgica pela FMUSP

Renato Sérgio Poggetti (Cap. 1)Professor Associado de Clínica Cirúrgica – Disciplina de Cirurgia do Trauma da Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo – USPDiretor do Pronto-Socorro de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USPChairperson do Comitê de Trauma do Capítulo Brasileiro do Colégio Americano de CirurgiõesChairperson da Região da América Latina do Comitê de Trauma do Capítulo Brasileiro do ColégioAmericano de Cirurgiões

R E V I S Ã O C I E N T Í F I C A E T R A D U Ç Ã O

TRADUÇÃO

Alcir Costa Fernandes FilhoGraduado pelo Instituto Brasil-Estados Unidos (curso de inglês regular completo)Detentor do Certifi cate of Profi ciency in English - University of MichiganTradutor Inglês/Português pela Universidade Estácio de Sá

Antônio Rogério Proença Tavares CrespoCirurgião Geral do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, Chefe de Emergência do Hospital Mãe de DeusProfessor da Fundação da Universidade Federal de Ciências Médicas de Porto AlegreInstrutor do ATLS e PHTLS/RS

Daniela Paoli de Almeida

Diego AlfaroGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ

Douglas Arthur Omena FuturoMédico – RJ

Eduardo Nogueira G. VinhaesCirurgião Torácico, Médico do Pronto-Socorro do Hospital PaulistanoInstrutor do PHTLS e do ATLS

Fernando da Costa Ferreira Novo

Hermínio de Mattos FilhoEspecialista em Oftalmologia pela Associação Médica Brasileira, PUC-RJ e CremerjMembro Titular do Conselho Brasileiro de Oftalmologia

João Batista Rodrigues JúniorCirurgião do Trauma do Hospital João XXIIIInstrutor dos Programas ATLS e PHTLS/MG

João Vicente BassolsCirurgião Geral do Hospital de Pronto-Socorro de Porto AlegreCirurgião Pediátrico do Hospital da Criança ConceiçãoInstrutor do ATLS e PHTLS

José Eduardo Ferreira de FigueiredoMédico Chefe da Emergência Pediátrica do Hospital Cliníca de JacarepaguáChefe do Serviço de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital SEMIU

Júnia Shizue SueokaMédica do SAMU/SP e AMIL ResgateInstrutora do PHTLS

Luiz Carlos Von BahtenProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia PUC/PRDoutor em Cirurgia pela Universidade Federal do ParanáInstrutor do ATLS e PHTLS

vi REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

Márcio Xavier de Almeida BarretoCirurgião Plástico e Coordenador Geral do SAMU – Aracaju

Marco Aurélio Salatti SchitzCirurgião Geral, Coordenador do Comitê de APH do Capítulo da SBAIT-RSDiretor de Serviços da UNIMED Centro-SulMédico do SAMU de Porto Alegre-RSInstrutor de ATLS e PHTLS

Nádia Maria Gebelein

Nelson GomesMédico do Trabalho da Petrobras (Aposentado)

Nephtali Segal GrinbaumEspecialista em PneumologiaPós-graduado em Clínica Médica pela 7ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de JaneiroEx-Chefe da Equipe de Emergência do Hospital Municipal Miguel Couto do Rio de Janeiro

Otaviano Augusto de Paula FreitasCirurgião Titular do Hospital João XXIIIInstrutor do Programa ATLS e PHTLS – MG

Pedro Rozolen Jr.Diretor do SAMU-SP, da Secretaria de Estado da Saúde de São PauloInstrutor do PHTLS

Renato Sérgio Poggetti

Renata Scavone de OliveiraMédica Veterinária e Doutora em Imunologia pela Universidade de São Paulo

Rina Maria Pereira PortaCirurgia Vascular, Médica do SAMU-SP, Serviço de Cirurgia de Emergência do Hospital das Clínicas-SPInstrutora do ATLS e PHTLS

Roberto StefanelliCirurgião Plástico, Médico do SAMU-SPInstrutor do ATLS e PHTLS

Sérgio Diniz GuerraCoordenador da UTI do Hospital João XXIIICoordenador da Pós-graduação em Trauma na Infância e na Adolescência da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais

Silvana NigroCirurgiã Geral, Chefe de Equipe de Plantão do Hospital Mandaqui, Médica do SAMU-SPInstrutora do PHTLS

Vilma Ribeiro de Souza VargaGraduada em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de CampinasResidência Médica em Neurologia Clínica no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

Vinícius Augusto FilipakCirurgião Geral, Médico do SIATE de Curitiba e Coordenador de Urgência da Secretaria Estadual de Saúde do Paraná

REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO vii

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C O L A B O R A D O R E S

Stephen D. Giebner, MD, MPHCAPT, MC, USN (Ret)Past ChairmanDevelopmental EditorCommittee on Tactical Combat Casualty CareDefense Health Board

Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-PAssociate Medical Director, PHTLSAssociate Professor of SurgeryDirector, Regional Burn CenterVanderbilt University School of MedicineNashville, Tennessee

EDITORES – EDIÇÃO MILITAR

Frank K. Butler, Jr., MDCAPT MC USN (Ret)ChairmanCommittee on Tactical Combat Casualty CareDefense Health Board

S. D. Giebner, MD, MPHCAPT, MC, USN (Ret)Past ChairmanDevelopmental EditorCommittee on Tactical Combat Casualty CareDefense Health Board

COLABORADORES

Brad L. Bennett, PhD, NREMT-P, FAWMCaptain, US Navy (Ret)Adjunct Asst Professor, Military and Emergency Medicine DeptUniformed Services University of the Health SciencesBethesda, Maryland

Matthew Bitner, MDDivision of Emergency MedicineDepartment of SurgeryDuke University, School of MedicineDurham, North Carolina

EDITORES

Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-PAssociate Medical Director, PHTLSAssociate Professor of SurgeryEmory University School of MedicineAtlanta, Georgia

Peter T. Pons, MD, FACEPAssociate Medical Director, PHTLSEmergency MedicineDenver, Colorado

EDITOR-CHEFE

Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-PProfessor of SurgeryMedical Director, PHTLSTulane University Department of SurgeryNew Orleans, Louisiana

EDITORES ASSOCIADOS


Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CENChairman, PHTLS Executive CouncilManager, ATLS ProgramAmerican College of SurgeonsChicago, Illinois

Gregory Chapman, EMT-P, RRTVice Chairman, PHTLS Executive CouncilCenter for Prehospital MedicineDepartment of Emergency MedicineCarolinas Medical CenterCharlotte, North Carolina

x COLABORADORES


David W. Callaway, MD, MPADirector, The Operational Medicine InstituteInstructor, Harvard Medical SchoolBeth Israel Deaconess Medical CenterBoston, Massachusetts

Howard Champion, MD, FRCS, FACSSenior Advisory in TraumaProfessor of Surgery and Military and Emergency MedicineUniformed Services University of the Health SciencesWashington, DC




Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-PMedical Director, PHTLSTulane University Department of SurgeryNew Orleans, Louisiana


Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-PSenior Associate Medical Director, PHTLSAssociate Professor of SurgeryEmory University School of MedicineAtlanta, Georgia

Joseph A. Salomone, III, MDAssociate Professor of Emergency MedicineUniversity of Missouri, Kansas CityKansas City, Missouri

COLABORADORES INTERNACIONAIS

Dr. Alberto Adduci, Itália

Shaikha M. Al-Alawi, Omã

Dhary Al Rasheed, Arábia Saudita

Dr. Saud Al Turki, Arábia Saudita

Stuart Alves, Reino Unido

Dr. Paul Barbevil, Uruguai

Dr. Jaime A. Cortés-Ojeda, Costa Rica

Kenneth D’Alessandro, Arábia Saudita

Jan Filippo, Holanda

Dr. Subash Gautam, Emirados Árabes

Bernhard Gliwitzky, Alemanha

Steve Griesch, Luxemburgo

Dr. Thorsten Hauer, Alemanha

Konstantin Karavasilis, Georgia

Fabrice Lamarche, Bélgica

Dr. Salvijus Milasius, Lituânia

Dr. Ana Maria Montanez, Peru

Philip Nel, África do Sul

Dr. Fernando Novo, Brasil

Dr. Gonzalo Ostria, Bolívia

Christoph Redelsteiner, Áustria

COLABORADORES xi

John Richardsen, Noruega

Dr. Osvaldo Rois, Argentina

Michal Soczynski, Polônia

Dr. Javier Gonzales Uriarte, Espanha

Lisbeth Wick, França

Patrick Wick, França

AGRADECIMENTOS DA EDITORA

A editora também gostaria de agradecer às seguintes enti-dades por nos ajudarem com as fotografi as e os vídeos criados para este livro:

Dixie Blatt and the staff at St. John’s Mercy Medical Center

Creve Coeur Fire Protection District

Cabin John Park Volunteer Fire Department

Montgomery County Fire Rescue Service

Montgomery County Volunteer Fire Rescue Association

Annapolis Fire Department

Prince Georges County Fire Department

REVISORES

P. David Adelson, MDDirector, Children’s Neuroscience InstituteChief of Pediatric NeurosurgeryPhoenix Children’s HospitalPhoenix, Arizona

Kristen D. Borchelt, RN, NREMT-PCincinnati Children’s HospitalCincinnati, Ohio

Timothy Scott Brisbin, RN, BSN, NREMT-PDirectorThe Center for Prehospital Medicine, Department of Emergency MedicineCarolinas Medical CenterCharlotte, North Carolina

Jeffrey S. Cain, MDUS Army Institute of Surgical ResearchFort Sam Houston, Texas

David W. Callaway, MDBeth Israel Deaconess Medical CenterBoston, Massachusetts

Erik Carlsen, NREMT-PLead Instructor/CoordinatorEMS Education MAST Ambulance Inc./Kansas City Missouri Tactical Medic TeamKansas City, Missouri

Greg Clarkes, EMT-PCanadian College of EMSEdmonton, Alberta, Canada

Jo Ann Cobble, Ed.D, Paramedic, RNDean, Division of Health ProfessionsOklahoma City Community CollegeOklahoma City, Oklahoma

Arthur Cooper, MDPediatric SurgeonMetropolitan HospitalNew York, New YorkProfessor of SurgeryColumbia University College of Physicians & Surgeons

Phil Currance, EMT-P, RHSPDeputy Commander Colorado-2 DMAT, National Medical Response Team – CentralNational Disaster Medical System/St. Anthony Central HospitalDenver, Colorado

Fidel O. Garcia, EMT-PPresidentProfessional EMS Education, LLCGrand Junction, Colorado

Rudy Garrett, AS, NREMT-P, CCEMT-PFlight ParamedicAir Methods KentuckySomerset, Kentucky

J. Scott Hartley, NREMT-P, EMSI, PHTLS Affi liate FacultyALS Affi liates Inc.Omaha, Nebraska

Gary Hoertz, ParamedicEMS Division ChiefKootenai Fire & RescuePost Falls, Idaho

xii COLABORADORES

Debra Houry, MD, MPHAssociate ProfessorVice Chair for Research, Department of Emergency MedicineDirector, Center for Injury ControlEmory UniversityAtlanta, Georgia

John M. Kirtley, BA, NREMT-PEMS Program CoordinatorJ. Sargeant Reynolds Community CollegeRichmond, Virginia

Glen Larson, CD, REMTP, RN, ASEMS, AS(n), BGSEMT & Paramedic InstructorCanadian College of EMSEdmonton, Alberta, Canada

Douglas W. Lundy, MDOrthopaedic SurgeonResurgens OrthopaedicsMarietta, Georgia

William T. McGovern, BS, EMT-P, EMS I, FSIQuality Assurance Coordinator—Field Services/ Assistant Fire ChiefHunter’s Ambulance Service/Yalesville Volunteer Fire DepartmentMeriden, Connecticut/Wallingford, Connecticut

Chad E. McIntyre, A.A.S, NREMT-P, FP-CShands Jacksonville Trauma & Flight ServicesJacksonville, Florida

Reylon Meeks, RN, PhDcClinical Nurse SpecialistBlank Children’s HospitalDes Moines, Iowa

Jeff J. Messerole, ParamedicClinical InstructorSpencer HospitalSpencer, Iowa

Gregory S. Neiman, BA, NREMT-PBLS Training SpecialistVirginia Offi ce of EMSRichmond, Virginia

Dennis Parker, MA, EMT-P, I/CEMS Program CoordinatorTennessee Tech UniversityCookeville, Tennessee

David Pecora, EMT-P, PAMorgantown, West Virginia

Timothy Penic, NREMT-P CCPField Operations SupervisorMedstar EMSFort Worth, Texas

Deborah L. Petty, BS, CICP, EMT-P I/CParamedic Training Offi cerSt. Charles County Ambulance DistrictSt. Peters, Missouri

Jean-Cyrille Pitteloud, MD, DEAAHôpital du ValaisSion, Switzerland

Larry Richmond, AS, NREMT-P, CCEMT-PEMS CoordinatorRapid City Indian Health Service HospitalRapid City, South Dakota

David Stamey, CCEMT-PEMS Training AdministratorDistrict of Columbia Fire & EMS DepartmentWashington, DC

Nerina Stepanovsky, PhD, RH, EMT-PEmergency Medical Services ProgramSt. Petersburg CollegeSt. Petersburg, Florida

Kevin M. Sullivan, MS, NREMT-PChiefEnfi eld EMSEnfi eld, Conneticut

David M Tauber, NREMT-P, CCEMT-P, FP-C, I/CEducation Coordinator/Executive DirectorNew Haven Sponsor Hospital Program/Advanced Life Support InstituteNew Haven, Connecticut/Conway, New Hampshire

Javier Uriarte, MDLeioa, Bizkaia, Spain

Jason J. Zigmont, PhD, NREMT-PYale New Haven Health SystemNew Haven, Connecticut

CONSELHO DIRETOR DA NAEMT

Patrick F. MoorePresident

Connie A. MeyerPresident-Elect

Donald WalshSecretary

Richard Ellis, NREMT-PTreasurer

Jerry JohnstonImmediate Past-President

DIRETORES

Aimee Binning KC Jones

Kenneth J. Bouvier Chuck Kearns

Charlene Donahue Don Lundy

Jennifer Frenette Dennis Rowe

Paul Hinchey James M. Slattery

Sue Jacobus

CONSELHO EXECUTIVO DO PHTLS



Augie Bamonti, EMT-PAFB ConsultingChicago Heights Fire Department (Ret)Chicago Heights, Illinois


Corine CurdPHTLS International Offi ce DirectorNAEMT HeadquartersClinton, Mississippi


Michael J. HunterDeputy Chief Worcester EMSUMass Memorial Medical Center—University CampusWorcester, Massachusetts

Craig H. Jacobus, EMT-P, BA/BS, DCEMS Faculty Metro Community CollegeFremont, Nebraska

Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-PMedical Director, PHTLSProfessor of SurgeryTulane University School of MedicineNew Orleans, Louisiana

Steve Mercer, EMT-P, MEdParamedic SpecialistAmes, Iowa


Dennis Rowe, EMT-PDirector, Rural/Metro EMSLenoir City, Tennessee

COLABORADORES xiii

XIV ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO

G A L E R I A D E H O N R A D O P H T L S

O PHTLS continua a prosperar e a promover altos padrões de atendimento ao traumatizado no mundo inteiro. Seria impos-sível fazer isso sem as contribuições de muitas pessoas dedica-das e inspiradas durante as três últimas décadas. Algumas das pessoas mencionadas a seguir foram essenciais para o desen-volvimento do nosso primeiro livro. Outras estiveram cons-tantemente “na estrada” divulgando o PHTLS. Outras, ainda,

“apagaram incêndios” e solucionaram problemas de outras maneiras para que o PHTLS continuasse a crescer. O Conselho Executivo do PHTLS, juntamente com os editores e colabora-dores desta 7a edição, gostaria de expressar seus agradecimen-tos a todos os que estão relacionados a seguir. O PHTLS vive, respira e cresce graças aos esforços daqueles que oferecem vo-luntariamente seu tempo àquilo em que acreditam.

Gregory H. AdkissonMelissa AlexanderJameel AliAugie BamontiJ.M. BarnesMorris L. BeardAnn BellowsErnest BlockChip BoehmDon E. BoyleSusan BrownSusan BriggsJonathan BuskoAlexander ButmanH. Jeannie ButmanChristain E. Callsen, Jr.Steve CardenEdward A. CaskerBud CaukinHank ChristenDavid CirauloVictoria ClearyPhilip CocoFrederick J. ColeKeith ConoverArthur CooperJel CowardMichael D’AuitoAlice “Twink” Dalton

Judith DemarestJoseph P. DineenLeon DontigneyJoan Drake-OlsenMark ElcockBlaine L. EndersenBetsy EwingMary E. FallatMilton R. Fields, IIIScott B. Frame†Sheryl G.A. GabramBret GilliamJack GrandeyVincent A. GrecoNita J. HamLarry Hatfi eldMark C. HodgesWalter IdolAlex IsakovLen JacobsCraig JacobusLou JordanRichard JuddJon A. KingJon R. KrohmerPeter LeTarteRobert W. Letton, Jr.Dawn LoehnMark Lockhart

Robert LoftusGreg C. LordFernando Magallenes-NegretePaul M. ManiscalcoScott W. MartinDon MaugerWilliam McConnellMerry McSwainJohn MechtelClaire MerrickBill MetcalfGeorge MoerkirkStephen MurphyLawrence D. NewellJeanne O’BrienDawn OrgeronEric OssmannJames PaturasJoseph PearceThomas PetrichValerie J. PhillipsJames PierceBrian PlaisierMark ReadingBrian ReiselbaraLou RomigDonald ScelzaJohn Sigafoos

Paul SilverstonDavid SkinnerDale C. SmithRichard SobieraySheila SpaidMichael SpainDon StamperKenneth G. SwanKenneth G. Swan, Jr.David M. TauberJoseph J. Tepas IIIBrian M. TibbsJosh VayerRichard Vomacka†Robert K. Waddell, IIMichael WerdmannCarl WerntzElizabeth WertzKeith WesleyDavid E. WessonRoger D. WhiteKenneth J. WrightDavid WuertzAl YellinSteven YevichDoug YorkAlida Zamboni

Novamente, nossos agradecimentos a todos vocês e a todos pelo mundo afora por fazerem o PHTLS funcionar.Conselho Executivo do PHTLSEditores e Colaboradores do PHTLS

†Falecido.

xiv

xv

Em 1624, John Donne escreveu que “Nenhum homem é uma ilha, ninguém é autossuficiente”. Esta frase ilus-tra vários aspectos do processo de publicação de um

livro. Certamente, nenhum editor é uma ilha. Livros como o PHTLS; cursos, principalmente os que envolvem material audiovisual; e manuais para os instrutores não podem ser publicados por editores isolados. Na realidade, muito, se não a maior parte, do trabalho envolvido na publicação de um livro, é realizada não pelos editores e autores cujos no-mes aparecem na capa e na parte interna do livro, mas pela equipe da editora. A 7a edição do PHTLS certamente não é uma exceção.

Do Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões, Carol Williams, Secretária Executiva do Comitê de Trauam; John Fildes, MD, FACS, atual Presidente do Comitê de Trauma; e Wayne Meredith, MD, FACS, Diretor

Médico de Trauma do CAS Medical, deram um apoio extra-ordinário para esta edição assim como para o PHTLS.

Na Mosby, Linda Honeycutt liderou os esforços para a publicação desta edição dentro do prazo, Laura Bayless foi uma editora notável, Megan Greiner, da Graphic World Inc., tornou este projeto uma realidade e Joy Knobbe tra-balhou com afinco a favor deste livro na área de relações públicas.

Os editores e os autores cujos cônjuges, filhos e outras pessoas queridas toleraram as longas horas de preparação do material são, obviamente, a espinha dorsal de qualquer publicação.

Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-PJeffrey Salomone, MD, FACS, NREMT-P

Peter T. Pons, MD, FACEP

A G R A D E C I M E N T O S

Na Argentina, na América Latina, e no mundo inteiro, o trauma é uma causa importante de morbidade, em decorrência de colisões automobilísticas, violência e

acidentes de trabalho, entre outras causasUma resposta a essa situação foi iniciada na Argentina

em 1954, através do capítulo local do Colégio Americano de Cirurgiões. Decorreriam mais 35 anos até ser feito o primeiro curso ATLS, em 1989.

Durante os anos seguintes, o atendimento ao doente trau-matizado tornou-se vital, devido ao crescente número de vítimas e ao treinamento inadequado em atendimento pré-hospitalar.

Os milhares de pessoas mortas ou permanentemente in-capacitadas na Argentina custaram muito ao país, tanto so-cial quanto economicamente. Assim, em 1996, o programa PHTLS foi iniciado na Argentina pelos docentes interna-cionais Norman McSwain, Will Chapleau e Greg Chapman. Foram treinados setenta instrutores e o país foi dividido em oito regiões, englobando 23 províncias. Desde o início, o curso expandiu-se por todo o país, tornando-se um signifi -cativo marco na criação de respostas integradas pré-hospita-lares e hospitalares nas esferas pública e privada.

Desde aquela época, este curso treinou médicos, enfer-meiros, bombeiros, grupos de resgate, equipes militares e brigadas industriais da Argentina até países latinoameri-canos fronteiriços. Até hoje, o programa PHTLS em nosso país organizou Conferências Internacionais e Seminários de Atua lização em Trauma nas sucessivas edições deste livro.

Realizamos essas atividades com o apoio do escritório in-ternacional do PHTLS, dirigido por Will Chapleau e Corine Curd, e com a generosa colaboração de outros coordenado-res latinoamericanos de México, Colômbia, Brasil e Bolí-via, além de diversos instrutores dos Estados Unidos. Além disso, o programa PHTLS da Argentina contribui e coorde-nou a implementação do programa em países como Bolívia, Uruguai, Chile, Peru e, agora, Equador.

Pessoalmente, na qualidade de médico especializado em emergência com mais de 30 anos de experiência clínica e científi ca em sociedades acadêmicas que lidam com o do-ente crítico, devo ressaltar o desenvolvimento contínuo do programa que, com seu sentido estrito baseado em evidência científi ca, faz do PHTLS um curso universalmente adotado em mais de 40 países, tanto na área civil quanto na área militar.

Passaram-se 15 anos desde o primeiro curso em nosso país. Treinamos mais de 7.500 alunos. No mundo inteiro, educamos mais de meio milhão de socorristas. Nada disso teria sido possível sem os esforços diários de pessoas como Norman McSwain, Will Chapleau, Jeff Salomone e outros de grande valor, como Scott Frame, que não estão mais co-nosco, e centenas de diretores e instrutores nos outros 50 países que trabalham dia após dia ensinando e aplicando os conceitos e as práticas do programa em seus doentes.

Atualmente, na Argentina, o tratamento inicial ao doente traumatizado tem um único protocolo, “a maneira PHTLS”.

É uma honra compartilhada por todos nós, que trabalha-mos no pré-hospitalar, sentirmo-nos parte dessa fi losofi a de trabalho e termos o sentimento de pertencer a ela. Sentimos muito orgulho quando um bombeiro, um médico, um sol-dado ou um brigadista diz: “Sou do PHTLS”, e quando esta-mos trabalhando com as vítimas de um acidente, sinto que esses 15 anos de treinamento deram frutos e eu percebo que “eles estão fazendo a diferença”.

Lembrarei sempre de uma frase que Norman McSwain disse na Argentina: “Se um de nós puder salvar novamente uma vítima, você pode mudar o mundo.” Assim, superando qualquer barreira geopolítica, o PHTLS é uma ponte de co-nhecimento sobre o mundo.

Oswaldo Rois, MDPresidente, Fundacion EMME

Diretor, PHTLS Argentina

xvii

P R E F Á C I O

Os socorristas devem aceitar a responsabilidade de pres-tar atendimento ao doente de uma forma que seja o mais próximo possível da perfeição absoluta. Isso não

pode ser realizado com conhecimentos insufi cientes sobre o assunto. Devemos lembrar que o doente não escolheu estar envolvido em uma situação traumática. Por outro lado, o so-corrista fez a escolha de estar ali para cuidar do doente. O socorrista está obrigado a empregar 100% de seus esforços durante o contato com cada doente. O doente teve um mau dia; o socorrista não pode ter também um mau dia. Ele deve estar sempre atento e preparado na competição entre o doente e a morte e a enfermidade.

O doente é a pessoa mais importante na cena de uma emer-gência. Não há tempo para pensar na sequência em que a ava-liação do doente deve ser realizada ou que tratamentos devem ter prioridade sobre os outros. Não há tempo para praticar uma técnica antes de a utilizar em um determinado doente. Não há tempo para pensar em que lugar o equipamento ou os suprimentos necessários ao atendimento estão guardados na mochila. Não há tempo para pensar para onde a vítima deve ser transportada. Todas essas informações e outras mais devem estar armazenadas na mente do socorrista, e todos os suprimentos e equipamentos devem estar na mochila quando o socorrista chega à cena. Sem o conhecimento ou o equi-pamento apropriado, o socorrista pode esquecer-se de fazer coisas que poderiam potencialmente aumentar as possibili-dades de sobrevivência do doente. As responsabilidades do socorrista são grandes demais para permitir a ocorrência de tais erros.

Todos aqueles que prestam atendimento pré-hospitalar são membros da equipe de atendimento ao traumatizado, tanto quanto os enfermeiros ou médicos do pronto-socorro, do cen-tro cirúrgico, da unidade de terapia intensiva, da enfermaria e da unidade de reabilitação. Os socorristas devem estar bem treinados, para poderem, de maneira rápida e efi ciente, retirar o doente do local do incidente e transportá-lo para o hospital apropriado mais próximo.

POR QUE O PHTLS?Filosofia Educacional do CursoO PHTLS enfatiza princípios, não em preferências. Ao enfa-tizar os princípios do bom atendimento ao traumatizado, o PHTLS estimula o raciocínio crítico. O Comitê Executivo da Divisão PHTLS da National Association of Emergency Medi-cal Technicians (NAEMT) acredita que, tendo uma boa base de conhecimento, os socorristas são capazes de tomar as de-

cisões adequadas no atendimento do doente. A memorização mecânica de processos mnemônicos é desencorajada. Além disso, não existe um “método PHTLS” para a execução de determinada técnica. Ensina-se o princípio que está por trás da técnica e, em seguida, é apresentado um método aceitável de executar a técnica, que esteja de acordo com o princípio. Os autores entendem que nenhum método único pode ser aplicado às inúmeras situações concretas encontradas no pré-hospitalar.

Informação AtualizadaO desenvolvimento do programa PHTLS começou em 1981, imediatamente depois do início do programa Advanced Trauma Life Support (ATLS) para médicos. Como o curso ATLS é revisado a cada 4 ou 5 anos, as alterações pertinentes são incorporadas à edição seguinte do PHTLS. Esta 7a edição do programa PHTLS foi revisada com base no curso ATLS de 2008, assim como em publicações subsequentes na literatu-ra médica. Embora siga os princípios do ATLS, o PHTLS está voltado especificamente para as necessidades próprias do atendimento ao traumatizado no pré-hospitalar. Foram acres-centados novos capítulos, enquanto outros foram amplamente revisados. Novos capítulos incluem informação sobre a Arte e Ciência da Medicina. Também foi incluído um DVD com videoclipes das técnicas e questões práticas. Observe, ao lon-go do livro, as referências ao símbolo , indicando que mais informações podem ser encontradas no DVD.

Base CientíficaOs autores e editores adotaram uma abordagem “baseada em evidências”, que inclui referências da literatura médica que apoiam os princípios fundamentais. Além disso, são citados, quando aplicável, outros documentos publicados por organi-zações nacionais, que marcam sua posição sobre determinado assunto. Foram acrescentadas muitas referências, para permi-tir que os socorristas com mente inquisidora leiam os dados científicos que amparam nossas recomendações.

Ajuda à NAEMTA NAEMT fornece a estrutura administrativa para o programa PHTLS. Nenhuma verba originária do programa PHTLS (taxas ou royalties do livro e dos materiais audiovisuais) vai para os editores ou autores deste trabalho ou para o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões, ou para qualquer outra organização médica. Todos os lucros do programa PHTLS são redirecionados para a NAEMT, para prover recursos para as-suntos e programas de importância fundamental para os pro-

xix

A P R E S E N T A Ç Ã O

xx APRESENTAÇÃO

fissionais dos SME, como conferências educacionais e lobby junto ao Poder Legislativo, em prol dos interesses dos socor-ristas.

O PHTLS é um Líder MundialDevido ao sucesso inédito das edições anteriores do PHTLS, o programa tem continuado a crescer em grande velocidade. Os cursos do PHTLS continuam a proliferar através dos Estados Unidos, e os militares americanos adotaram-no, ensinando o programa ao pessoal das Forças Armadas americanas em mais de 100 centros de treinamento pelo mundo inteiro. O PHTLS foi exportado para mais de 50 países, e muitos outros expres-sam interesse em levar o PHTLS para o seu país, num esforço para melhorar a qualidade do atendimento pré-hospitalar ao traumatizado.

Os socorristas têm a responsabilidade de assimilar este co-nhecimento e estas técnicas, para os utilizarem em benefício

dos doentes pelos quais são responsáveis. Os editores e au-tores deste material e o Comitê Executivo da Divisão PHTLS da NAEMT esperam que você incorpore estas informações na sua prática e que diariamente se dedique ao atendimento daqueles que não podem cuidar de si mesmos – os doentes traumatizados.

Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-PPeter T. Pons, MD, FACEP

EditoresNorman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P

Editor-Chefe, PHTLSWill Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN

Gregory Chapman, EMT-P, RRTJeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P

Editores Associados

xxi

DIVISÃO 1 Introducão

1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro, 1

2 Prevenção de Trauma, 15

DIVISÃO 2 Avaliação e Tratamento

3 A Ciência e a Arte dos Cuidados Pré-hospitalares: Princípios, Preferências e Pensamento Crítico, 33

4 Biomecânica do Trauma, 43

5 Avaliação Local, 87

6 Avaliação e Atendimento do Doente, 109

7 Controle da Via Aérea e Ventilação, 133

8 Choque, 179

DIVISÃO 3 Lesões Específi cas

9 Lesão Cerebral Traumática, 217

10 Trauma Vertebromedular, 245

11 Trauma Torácico, 291

12 Trauma Abdominal, 317

13 Trauma Musculoesquelético, 333

14 Lesões por Queimadura, 355

15 Trauma Pediátrico, 377

16 Trauma no Idoso, 403

DIVISÃO 4 Resumo

17 Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado, 421

DIVISÃO 5 Vítimas em Massa e Terrorismo

18 Atendimento a Desastres, 431

19 Explosões e Armas de Destruição em Massa, 447

DIVISÃO 6 Considerações Especiais

20 Trauma Ambiental I: Calor e Frio, 477

21 Trauma Ambiental II: Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude, 521

22 Atendimento ao Traumatizado em Locais Remotos, 561

23 Suporte Médico de Emergência em Operações Táticas Civis (SMEOT), 579

Glossário, 591

Índice, 605

S U M Á R I O

XXII ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO

DIVISÃO 2 Avaliação e Tratamento

7 Tração da Mandíbula no Trauma, 158

7 Tração da Mandíbula no Trauma Alternativa, 158

7 Elevação do Mento no Trauma (Dois Socorristas), 159

7 Cânula Orofaríngea (Método de Introdução com Elevação da Língua e da Mandíbula), 160

7 Cânula Orofaríngea (Método de Introdução com Abaixador de Língua), 161

7 Cânula Nasofaríngea, 162

7 Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara (Dois Socorristas), 164

7 Combitube, 166

7 Cânulas King, 168

7 Máscara Laríngea, 170

7 Intubação Orotraqueal do Traumatizado sob Visão Direta, 172

7 Intubação Orotraqueal Face a Face, 174

7 Cricotirotomia por Agulha e Ventilação Transtraqueal Percutânea, 176

8 Acesso Vascular Intraósseo, 213

8 Aplicação de Torniquete: Bandagem Israelense, 215

DIVISÃO 3 Lesões Específi cas

10 Colar Cervical: Tamanho e Colocação, 267

10 Rolamento em Bloco/Posição Supina, 269

10 Rolamento em Bloco/Doente em Decúbito Ventral ou Semipronação, 271

10 Colocação da Prancha Longa com o Doente em Pé (Três ou mais Socorristas), 273

10 Colocação da Prancha Longa com o Doente em Pé (Dois Socorristas), 275

10 Imobilização Sentada (Dispositivo para Retirada, do Tipo Colete), 277

10 Retirada Rápida (Três ou mais Socorristas), 280

10 Retirada Rápida (Dois Socorristas), 283

10 Assento para Crianças, 284

10 Dispositivo para Imobilização de Crianças, 286

10 Remoção de Capacete, 288

11 Descompressão por Agulha, 314

xxii

SÃO 2 Avaliação e Tratamento

Tração da Mandíbula no Trauma 158

T É C N I C A S E S P E C Í F I C A S

ATLSComo acontece com frequência na vida, uma experiência pessoal originou as mudanças no atendimento de emergên-cia que resultaram no nascimento do curso ATLS (e, no fi m, no programa PHTLS). O ATLS começou em 1978, dois anos depois da queda de um avião particular em uma área rural do estado de Nebraska. O curso ATLS surgiu a partir daquela massa de metal retorcido, dos feridos e dos mortos.

O piloto, um cirurgião ortopédico, a sua mulher e os quatro fi lhos estavam voando em seu bimotor, quando o avião caiu. A esposa morreu instantaneamente. Os fi lhos fi caram grave-mente feridos. Eles fi caram esperando pela chegada de ajuda pelo que pareceu ser uma eternidade, mas o o socorro nunca chegou. Depois de cerca oito horas, o cirurgião andou cerca de um quilômetro por uma estrada de terra até chegar a uma rodovia, e fez sinal para um carro parar, depois de dois cami-nhões terem passado direto. Foram com o carro até o local da queda do avião e puseram as crianças no carro, levando-as até hospital mais próximo, alguns quilômetros ao sul do local do acidente.

Quando chegaram à porta do pronto-socorro desse hospital rural, viram que a ela estava trancada e tiveram que bater para entrar. Pouco depois, chegaram os dois médicos desta peque-na comunidade rural. Um deles pegou uma das crianças fe-ridas pelos ombros e pelos joelhos e levou-o para a sala de raio-x. Mais tarde, ele voltou e informou que não havia fratura de crânio. Não se preocupou com a coluna cervical. Começou então a suturar a laceração. Finalmente, o piloto telefonou para o seu sócio médico, contou-lhe o que tinha acontecido e disse-lhe que precisavam ir para o Hospital Lincoln o mais rápido possível.

Os médicos e a equipe nesse pequeno hospital tinham pou-ca ou nenhuma preparação para esse tipo de situação. Havia uma falta evidente de treinamento para triagem e tratamento apropriado.

As pessoas cansaram-se das críticas ao tratamento recebido na região rural do acidente. A queixa não era sobre o atendi-mento em uma instituição qualquer em particular, mas sobre a falta generalizada de um sistema de atendimento para tratar o traumatizado na fase aguda, na área rural. Eles decidiram que queriam ensinar aos médicos da área rural uma forma sis-temática de tratar os traumatizados, escolheram um formato semelhante ao ACLS e chamaram-no ATLS.

Foi criado um programa, que foi organizado de uma forma lógica para abordar e tratar o traumatizado. Foi desenvolvida a metodologia de “tratar à medida que vai andando”. Foram desenvolvidos os ABCs do trauma para organizar a ordem de avaliação e tratamento segundo prioridades. O protótipo

foi testado no campo, em Auburn, Nebraska, em 1978, com o auxílio de diversos profi ssionais. O curso foi apresentado à Universidade de Nebraska e, posteriormente, ao Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões.

Desde aquele primeiro curso em Auburn, Nebraska, três décadas já se passaram e o ATLS continua se disseminando e crescendo. O que foi inicialmente planejado como um curso para a área rural do Nebraska tornou-se um curso para o mun-do inteiro, em todos os tipos de cenários de trauma, e serviu como base para o PHTLS.

PHTLSComo o Dr. Richard H. Carmona, antigo General Surgeon dos Estados Unidos, declarou em sua introdução à sexta edição deste livro: ”Alguém disse que nos apoiamos nos ombros de gigantes em muitos sucessos aparentes, e o PHTLS não é di-ferente. Com grande visão e paixão, do tamanho dos desafios, um pequeno grupo de líderes foi persistente e desenvolveu o PHTLS há mais de um quarto de século.”

Frequentemente chamado de “Pai dos SMEs”, o Dr. Joseph D. “Deke” Farrington, FACS (1909-1982), es-creveu o artigo “Morte em Uma Vala”, que muitos acreditam ser o ponto de virada dos modernos SMEs nos Estados Unidos. Em 1958, ele convenceu o Departamento do Corpo de Bombeiros de Chicago a trei-nar seus profissionais para tratar os doentes de emergência. Trabalhando com o Dr. Sam Banks, Deke iniciou o Programa de Treinamento de Trauma em Chicago. Milhares de bom-beiros foram treinados seguindo as diretrizes desenvolvidas nesse programa de referência. Deke continuou a trabalhar em todos os níveis dos SMEs, desde a cena, passando pela edu-cação e pela legislação, assegurando que os SMEs crescessem até se tornarem a profissão em que trabalhamos hoje. Os prin-cípios estabelecidos por seu trabalho formam parte do núcleo do PHTLS, e seus ombros estão entre aqueles sobre os quais nos apoiamos.

O primeiro presidente do comitê ad hoc do ATLS do Colégio Americano de Cirurgiões e Presidente do Subcomitê de Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado do Colégio

xxiii

P H T L S — PA S S A D O , P R E S E N T E E F U T U R O

xxiv PHTLS — PASSADO, PRESENTE E FUTURO

Americano de Cirurgiões, Dr. Norman E. McSwain. Jr, FACS, sabia que aquilo que eles haviam iniciado com o ATLS teria um profundo efeito na evolução dos doentes traumatizados. Além disso, ele tinha um forte sentimento de que um efeito ainda maior poderia resultar se esse tipo de treinamento crí-tico fosse levado para os socorristas. O Dr. McSwain, membro fundador do conselho diretor da NAEMT, obteve apoio do pre-sidente da Associação, Gery Labeau, e começou a planejar uma versão pré-hospitalar do ATLS. O presidente Labeau instruiu o Dr. McSwain e Robert Nelson, NREMT-P, para determinarem a viabilidade de um programa do tipo ATLS para socorristas.

Na qualidade de professor de cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Tulane, em New Orleans, Louisiana, o Dr. McSwain recebeu o apoio da universidade na elaboração de um esboço do programa daquilo que viria a tornar-se o Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado (PHTLS). Criado esse esboço, foi estabelecido um comitê do PHTLS em 1983. Esse comitê continuou a aperfeiçoar o programa e, no fi m do mesmo ano, foram feitos cursos-piloto em Lafayette e New Orleans, Louisiana, no Marian Health Center em Sioux City, Iowa, na Faculdade de Medicina de Yale em New Haven, Connecticut, e no Hospital Norwalk, em Norwalk, Connecticut.

Richard W. “Rick” Vomacka (1946–2001) foi parte da for-ça-tarefa que desenvolveu o curso PHTLS com base no pro-grama ATLS do Colégio Americano de Cirurgiões. O PHTLS tornou-se a sua paixão à medida que o curso tomava forma, e ele viajou por todo o país no início dos anos 1980 fazendo cursos-piloto e seminários com os instrutores regionais, e tra-balhou com o Dr. McSwain e os outros membros originais da força-tarefa para fazer ajustes fi nos no programa. Rick foi a chave para o íntimo relacionamento que se estabeleceu entre o PHTLS e as Forças Armadas dos Estados Unidos, e tam-bém trabalhou nos primeiros locais de cursos internacionais do PHTLS. Ele foi uma parte importante dos primórdios do PHTLS e será sempre lembrado com gratidão por seu traba-lho árduo e dedicação à causa de melhorar o atendimento aos traumatizados.

A disseminação em âmbito nacional foi iniciada com três seminários intensivos em Denver, Colorado, em Bethesda, Maryland e em Orlando, Flórida, entre setembro de 1984 e fevereiro de 1985. Os graduados destes primeiros cursos for-maram os chamados “Barnstormers” (Cabos Eleitorais), instru-tores nacionais e regionais que viajaram pelo país formando outros instrutores, anunciando que o PHTLS tinha chegado.

Alex Butman, juntamente com Rick Vomacka, trabalhou com diligência, frequentemente pondo dinheiro do próprio bolso, para a realização das duas primeiras edições do pro-grama PHTLS. Sem sua ajuda e trabalho, o PHTLS nunca teria começado.

Os cursos iniciais eram direcionados ao suporte avançado de vida (SAV). Em 1986, desenvolveu-se um curso que abran-gia o suporte básico de vida (SBV). O curso cresceu de forma exponencial. Começando com esse pequeno grupo de instru-tores entusiasmados, inicialmente dúzias, depois centenas e

atualmente milhares de socorristas participam anualmente em cursos PHTLS no mundo inteiro.

À medida que o curso cresceu, o comitê do PHTLS se tornou uma divisão da NAEMT. A demanda pelo curso e a necessi-dade de manter a continuidade e a qualidade do mesmo obriga-ram à formação de uma rede de instrutores afi liados, estaduais, regionais e nacionais. Existem coordenadores nacionais para cada país e, em cada país, existem coordenadores regionais e estaduais juntamente com instrutores afi liados, para assegurar que o conhecimento seja disseminado e os cursos sejam consis-tentes, não importando se o socorrista faz o curso em Chicago Heights, Illinois, ou em Buenos Aires, Argentina.

Durante todo o processo de crescimento, foi feita supervi-são médica pelo Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Por quase 20 anos a parceria entre o Colégio Ame-ricano de Cirurgiões e a NAEMT garantiu que os participantes do curso recebessem a oportunidade de oferecer aos doentes traumatizados, em qualquer lugar do mundo, a melhor chance de sobrevida.

Mais recentemente, o Dr. Scott B. Frame, FACS, FCCM (1952-2001) foi o Diretor Médico Associado do programa PHTLS. Sua ênfase principal consistiu no desenvolvimento dos recursos audiovisuais do PHTLS e sua promulgação em âmbito internacional. Na ocasião de sua morte precoce, ele ti-nha assumido a responsabilidade de coordenar a quinta edição do curso PHTLS. Isso incluía a revisão não apenas do texto, mas também do manual do instrutor e de todos os materiais auxiliares de ensino. Ele aceitara a indicação de se tornar o Diretor Médico do curso PHTLS quando a quinta edição fosse publicada. Ele publicou capítulos e artigos sobre SME e trauma nos principais livros e revistas científi cas.

O programa PHTLS cresceu tremendamente sob a liderança de Scott e sua continuação no futuro deve-se ao que Scott fez e à parte de sua vida que emprestou ao PHTLS e a seus doentes.

É sobre os ombros destes indivíduos, e de muitos outros, numerosos demais para serem mencionados, que o PHTLS se apoia e continua a crescer.

O PHTLS nas Forças ArmadasDesde 1988, as Forças Armadas americanas começaram a treinar sistematicamente os seus socorristas usando PHTLS. Coordenado pelo Defense Medical Readiness Training Institute (DMRTI) em Fort Sam, Houston, no Texas, o programa PHTLS é ensinado em todos os Estados Unidos, Europa, Ásia e em qualquer localidade onde as forças armadas americanas este-jam presentes. Em 2001, o programa 91WB do Exército padro-nizou o treinamento de mais de 58.000 socorristas do Exército nos moldes do PHTLS. Foi acrescentado um capítulo militar na quarta edição. Após a publicação inicial da quinta edição, criou-se uma forte relação entre a organização do PHTLS e o

PHTLS — PASSADO, PRESENTE E FUTURO xxv

recém-criado Comitê de Atendimento a Vítimas em Combate Tático. O primeiro fruto dessa relação foi um capítulo mili-tar completamente revisado na quinta edição (revisado) e em 2004 foi publicada uma versão militar do livro. Essa colabo-ração levou à criação de diversos capítulos militares para a sexta edição do livro PHTLS militar. O PHTLS foi ensinado diversas vezes “no teatro das operações” durante as guerras do Afeganistão e do Iraque, tendo contribuído para o mais baixo índice de mortalidade em todos os conflitos armados da histó-ria dos Estados Unidos.

O PHTLS InternacionalOs sólidos princípios do atendimento pré-hospitalar ao trau-matizado enfatizados no curso PHTLS levaram socorristas e médicos de fora dos Esatados Unidos a solicitar a importação do programa para os seus diversos países. Os instrutores do ATLS que participam de cursos ATLS no mundo inteiro deram suporte a essa iniciativa. Essa rede proporciona a orientação médica e a continuidade do curso.

À medida que o PHTLS se disseminou pelos Estados Unidos e pelo mundo afora, fomos confrontados com as diferenças cul-turais e climáticas e também com a similaridade das pessoas que devotam suas vidas a cuidar dos enfermos e dos traumati-zados. Todos nós, que fomos abençoados com a oportunidade de ensinar no exterior, experimentamos o companheirismo de nossos parceiros internacionais e sabemos que somos um só povo no esforço de cuidar daqueles que mais necessitam de atendimento. A família PHTLS continua a crescer com quase um milhão de alunos treinados em 50 países. Por ano, são dados mais de 2.600 cursos, com 34.000 alunos.

As nações da crescente família PHTLS (até a publicação des-ta edição) incluem: Argentina, Austrália, Áustria, Barbados, Bélgica, Bolívia, Brasil, Canadá, Chile, China e Hong Kong, Colômbia, Costa Rica, Chipre, Dinamarca, França, Geórgia, Alemanha, Grécia, Granada, Irlanda, Israel, Itália, Lituânia, Luxemburgo, México, Holanda, Nova Zelândia, Noruega, Omã, Panamá, Peru, Filipinas, Polônia, Portugal, Arábia Saudita, Escócia, Espanha, Suécia, Suíça, Trinidad e Tobago, Emirados Árabes, Reino Unido, Estados Unidos, Uruguai e Venezuela. Foram feitos cursos de demonstração na Bulgária, Macedônia e, em breve, na Croácia, na esperança de estabelecer equipes de instrutores nesses países. Japão, Coreia, África do Sul, Equador, Paraguai e Nigéria esperam juntar-se à família num futuro próximo.

TraduçõesNossa crescente família internacional tem criado traduções do texto. Atualmente o livro está disponível em inglês, espanhol, grego, português, francês, holandês, georgiano, chinês e italia-

no. Estão em curso negociações para publicação do texto em outros idiomas. Com essa finalidade, existem legendas em di-versas línguas no DVD que acompanha este livro.

A Visão para o FuturoA visão para o futuro do PHTLS é a família. O pai do PHTLS, Dr. McSwain, continua sendo a base da crescente família que proporciona treinamento vital e contribui com conhecimento e experiência para o mundo. O primeiro simpósio de Trauma do PHTLS internacional ocorreu próximo a Chicago, Illinois, em 2000. Em 2010, realizou-se o primeiro encontro europeu do PHTLS. Esses programas unem o trabalho dos socorristas e pesquisadores em todo o mundo para determinar o padrão de atendimento ao traumatizado para o novo milênio.

O apoio da família PHTLS em todo o mundo, todos doando voluntariamente incontáveis horas de suas vidas, permite que a liderança do PHTLS mantenha o crescimento do programa. Essa liderança consiste em:

Conselho Executivo do PHTLSPresidentes do PHTLS Internacional Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS 1996- presenteElizabeth M. Wertz, RN, BSN, MPM 1992-1996James L. Paturas 1991-1992John Sinclair, EMT-P 1990-1991David Wuertz, EMT-P 1988-1990James L. Paturas 1985-1988Richard Vomacka, REMT-P 1983-1985

Diretor Médico do PHTLS InternacionalNorman E. McSwain, Jr., Dr., FACS, NREMT-P 1983-presente

Diretores Médicos Associados do PHTLSJeffrey S. Guy, Dr., FACS, EMT-P 2001-presentePeter T. Pons, Dr., FACEP 2000-presenteJeffrey Salomone, Dr., FACS, NREMT-P 1996-2010Scott B. Frame, MC, FACS, FCCM 1994-2001Membros do Comitê ExecutivoAugie Bamonti, EMT-PGregory Chapman, EMT-P, RRT, Assoc. Chair, PHTLSFrank K. Butler, DrMichael J. Hunter, EMT-PCraig Jacobus, EMT-P, DCSteve Mercer, EMT-P, MEdDennis Rowe, EMT-P

Enquanto continuamos desenvolvendo o potencial do curso PHTLS e da comunidade de socorristas em todo o mundo, devemos lembrar-nos de nosso compromisso com:

■ Avaliação rápida e precisa■ Identifi cação de choque e da hipóxia■ Início das intervenções corretas no momento adequado■ Transporte oportuno da vítima para o local adequado

Cabe também lembrar a declaração de nossa missão, re-digida durante uma longa sessão na conferência da NAEMT realizada em 1997. O PTHLS continua a ter a missão de pro-porcionar o mais alto padrão de qualidade educacional em atendimento pré-hospitalar ao traumatizado a todos os que desejarem usufruir dessa oportunidade. A missão do PHTLS também realça a missão da NAEMT. O programa PHTLS está comprometido com melhora de qualidade e desempenho. Para tal, o PHTLS está sempre atento aos avanços da tecno-logia e dos métodos para prestar atendimento pré-hospitalar, que possam ser utilizados para melhorar qualidade clínica e o serviço deste programa.

National Association of Emergency Medical Technicians - NAEMTA NAEMT representa os interesses dos socorristas no mundo inteiro.

A NAEMT foi fundada com a ajuda do National Registry of EMTs (NREMT), em 1975. Desde a sua fundação, a associação tem trabalhado para promover o status profissional dos socor-ristas, desde o primeiro socorrista até o administrador. Os seus programas educacionais começaram como um modo de ofere-cer educação continuada consistente aos socorristas de todos os níveis, e tornaram-se o padrão de educação pré-hospitalar continuada em todo o mundo.

A NAEMT mantém uma relação de reciprocidade com de-zenas de organizações americanas e internacionais, agências federais e particulares, que influenciam cada aspecto do aten-dimento pré-hospitalar. A participação da NAEMT assegura que a voz do atendimento pré-hospitalar seja ouvida na deter-minação do futuro da nossa profissão.

A MISSÃO DA NAEMT

A missão da National Association of Emergency Medical Technicians, Inc. (NAEMT) é ser uma organização de representação profissional para receber e representar os pontos de vista e opi-niões dos socorristas e influenciar o futuro dos SMEs, como profissão aliada à saúde. A NAEMT proporciona a seu quadro de participantes programas educacionais, atividades de ligação, de-senvolvimento de padrões nacionais e reciprocidade, além do desenvolvimento de programas para beneficiar os profissionais da área.

Com essa missão claramente definida e desempenhada com paixão, a NAEMT continuará a oferecer liderança nessa especialidade de atendimento pré-hospitalar, que está em constante evolução na direção do futuro.

xxvi PHTLS — PASSADO, PRESENTE E FUTURO

Choque

C A P Í T U L O 8

✓ Definir choque.

✓ Explicar como a pré-carga, a pós-carga e a contratibilidade afetam o débito cardíaco.

✓ Classificar o choque com base em sua etiologia.

✓ Explicar a fisiopatologia do choque, incluindo a sua progressão por etapas.

✓ Relacionar o choque à produção de energia, à etiologia, à prevenção e ao tratamento.

✓ Descrever os achados de exame físico do doente em choque.

✓ Diferenciar clinicamente os vários tipos de choque.

✓ Discutir as limitações do tratamento do choque do trauma.

✓ Identificar os doentes que necessitam de transporte rápido e de tratamento precoce definitivo nas várias formas de choque.

✓ Aplicar os princípios de tratamento do choque no doente traumatizado.

Ao fi nal deste capítulo, o leitor estará apto a:

O B J E T I V O S D O C A P Í T U L O

Í

180 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO

Você e seu parceiro são enviados ao local de um tiroteio com diversas vítimas. O local fica em meio a uma rua escura. A polícia já está presente e declara que a cena está segura. Você encontra o primeiro indivíduo, com diversos ferimentos a bala nas partes superiores e inferiores das costas. Ele respira rapidamente, de modo que é possível ver o ar se movendo para dentro e fora dos ferimentos torácicos. Este indivíduo está sobre uma mulher de idade similar (20 e poucos anos). Você o retira de cima dela e percebe que ele também apresenta vários ferimentos no abdome. Um desses ferimentos é localizado na parte anterior do abdome, e há protrusão de uma alça intestinal. Seu pulso é fraco e muito rápido. O indivíduo protegeu a mulher com seu corpo, que apresenta apenas alguns ferimentos por projétil nas pernas. Você percebe que há uma grande quantidade de sangue no asfalto, de um dos ferimentos das pernas, à altura do joelho.

Quais lesões você espera observar nestes doentes? Como você pode tratá-los no local? Você está a 15 minutos de distância do centro de trauma mais próximo. Como isso altera seus planos de tratamento?

Embora o choque em consequência de trauma seja recon-hecido há mais de três séculos, as defi nições, em 1872, de Samuel Gross como “um desarranjo grosseiro da

maquinaria da vida”1, e de John Collins como “uma pausa momentânea no ato da morte”2, enfatizam seu papel central contínuo como causa importante de morbidade e mortalidade no doente traumatizado. Um diagnóstico imediato, as mano-bras de reanimação e o tratamento defi nitivo de choque resultante de trauma são fatores essenciais para a determinação do prog-nóstico de um doente. O socorrista enfrenta desafi os impor-tantes em todas essas ações essenciais para o tratamento do choque. Para aumentar a sobrevida após o choque, é essen cial uma compreensão exata da sua defi nição, da fi siopatologia e das características clínicas.

No ambiente pré-hospitalar, o desafi o terapêutico imposto pelo doente em choque é composto pela necessidade de avaliar e tratar tais indivíduos em um ambiente relativamente primi-tivo e, ocasionalmente perigoso, no qual sofi sticadas ferramentas de diagnóstico e tratamento são indisponíveis ou de aplicação impraticável. Este capítulo defi ne e classifi ca o choque e des-creve as alterações fi siopatológicas presentes nele, auxiliando o direcionamento das estratégias de tratamento. A importância da produção de energia e da preservação do metabolismo aeróbico nesta síntese é enfatizada, por ser a chave da vida.

Definição de ChoqueEmbora tenha muitas defi nições, o choque é quase sempre con-siderado um estado de hipoperfusão celular generalizada no qual a liberação de oxigênio no nível celular é inadequada para atender às necessidades metabólicas. Com base nessa defi nição, o choque pode ser classifi cado em termos dos determinantes da perfusão e oxigenação celulares. Uma compreensão das altera-

ções celulares que surgem desse estado de hipoperfusão, bem como dos efeitos endócrinos, microvasculares, cardiovascula-res, teciduais e nos órgãos-alvo, também irá ajudar na escolha das estratégias de tratamento.

É provável que a melhor defi nição hoje existente para des-crever o devastador impacto deste processo sobre o doente é a de Samuel Gross. Defi nições mais recentes tendem a se preocupar com a identifi cação do mecanismo de choque e os efeitos sobre a homeostase do doente. São mais específi cas e, talvez, formem um quadro melhor das disfunções fi siopatológicas observadas. Este é o princípio básico do atendimento pré-hospitalar, já que o choque não é defi nido pela baixa pressão arterial, pelo pulso rápido e pela pele fria e úmida; estas são apenas manifestações sistêmicas de todo o processo patológico denominado choque. A defi nição correta de choque é a ausência de perfusão tecidual (oxigenação) em nível celular, levando ao metabolismo anaeró-bico e à perda da produção de energia necessária à vida.

Para o socorrista, ou qualquer outro profi ssional de saúde, entender essa condição anormal e ser capaz de desenvolver um plano terapêutico para prevenção ou reversão do choque, é importante conhecer e compreender o que ocorre no organismo em nível celular. As respostas fi siológicas normais usadas pelo corpo para se proteger do desenvolvimento de choque devem ser entendidas, reconhecidas e interpretadas. Somente, então, é possível desenvolver uma abordagem racional ao tratamento dos problemas apresentados pelo doente em choque. A palavra importante é “entender”.

O choque pode matar o doente na cena, no pronto-socorro, no centro cirúrgico ou na unidade de terapia intensiva. Embora a morte real possa ser retardada por várias horas a vários dias ou mesmo semanas, sua causa mais comum é a falha da reani-mação inicial. A ausência de perfusão das células por sangue oxigenado resulta em metabolismo anaeróbico e diminuição da função necessária à sobrevida do órgão. Mesmo quando algumas células são inicialmente poupadas, a morte pode ocorrer mais tarde, já que as células restantes são incapazes de desempenhar,

CENÁRIO

CAPÍTULO 8 Choque 181

indefi nidamente, a função daquele órgão. Este capítulo explica este fenômeno e apresenta métodos para sua prevenção.

FisiologiaMetabolismo: O Motor Humano O corpo humano é composto por mais de 100 milhões de célu-las, e cada uma destas células requer oxigênio para funcionar e produzir energia. As células retêm o oxigênio e o metabolizam por meio de um complicado processo fi siológico que produz energia. O metabolismo da célula requer energia, e as células devem ter combustível – glicose – para desempenhar esse pro-cesso. Como em qualquer evento de combustão, um metabólito também é produzido. No corpo, oxigênio e glicose são metabo-lizados, produzindo energia, água (H2O) e dióxido de carbono (CO2).

Este processo é similar ao que ocorre em um motor de carro: gasolina e ar são misturados e queimados para produzir ener-gia, e o monóxido de carbono (CO) é criado como metabólito. O motor move o carro, o ar-condicionado regula a temperatura para o motorista e a eletricidade gerada é usada para acender os faróis, que mostram a estrada, tudo devido à queima de gaso-lina, que produz energia.

O metabolismo aeróbico descreve o uso de oxigênio pelas células. Esta forma de metabolismo é o principal processo de combustão do corpo. A energia é produzida, usando oxigênio, mediante um complicado processo conhecido como ciclo de Krebs. As células possuem uma fonte energética alternativa. O metabolismo anaeróbico ocorre sem o uso de oxigênio. É o sistema energético de reserva do organismo, usando a gordura armazenada no corpo como fonte.

Comparativamente, fontes alternativas de combustível tam-bém existem para automóveis; na indisponibilidade de gaso-lina e ar, é possível dirigir um carro usando apenas a bateria e o motor elétrico de arranque. O automóvel somente pode se mover enquanto houver energia armazenada na bateria. Este movimento é muito mais lento e bem menos efi ciente do que proporcionado por gasolina e ar. De certa forma, porém, funciona, embora a bate-ria logo acabe e não haja mais energia para mover o carro, mesmo se houver nova disponibilidade de ar e gasolina. No corpo, os problemas da utilização do metabolismo anaeróbico como fonte de energia são similares às desvantagens do uso da bateria para mover o automóvel: sua duração é curta, a produção de energia é menor e há produção de metabólitos que são tóxicos para o orga-nismo, cujos danos podem ser irreversíveis.

O principal metabólito do metabolismo anaeróbico é a excessiva quantidade de ácido. Além disso, a produção de ener-gia é reduzida em 15 vezes. Se o metabolismo anaeróbico não for revertido rapidamente, as células não conseguem continuar funcionando e morrem. Em caso de morte de um número ele-vado de células em qualquer órgão, o funcionamento deste é interrompido. Se muitas células de um órgão morrem, mas não o sufi ciente para matá-lo, sua função será signifi cativamente reduzida, e as células restantes terão de trabalhar ainda mais para manter o funcionamento. Estas células sobrecarregadas podem ou não ser capazes de suportar toda a função do órgão. Mesmo com algumas células restantes, o órgão ainda pode mor-rer. Um exemplo é um doente que sofreu um ataque cardíaco. O fl uxo sanguíneo e o oxigênio são desviados a uma porção do

miocárdio (músculo do coração), e algumas células cardíacas morrem, reduzindo o débito cardíaco e o suprimento de oxigê-nio ao restante do coração. Este, por sua vez, reduz ainda mais a oxigenação das células cardíacas restantes. Na ausência de células restantes em número sufi ciente, ou se estas não forem sufi cientemente fortes para assumir toda a função do coração para atender as necessidades de fl uxo sanguíneo do corpo, pode haver insufi ciência cardíaca. A não ser que haja uma melhora expressiva no débito cardíaco e na oxigenação, o doente, por fi m, não sobrevive.

Outro exemplo desse processo mortal ocorre nos rins. Em caso de lesão renal ou interrupção do suprimento adequado de sangue oxigenado, algumas das células renais começam a morrer, e a função deste órgão é reduzida. Outras células podem ser com-prometidas, embora continuem a trabalhar por um tempo antes de morrer. Se muitas células morrerem, o menor nível de função renal leva à eliminação inadequada de metabólitos tóxicos, exa-cerbando, ainda mais, a morte celular. Caso tal deterioração sistê-mica continue, mais e mais órgãos morrem e, por fi m, todo o orga-nismo (o indivíduo) morre. Dependendo do órgão inicialmente envolvido, a progressão da morte celular à morte do organismo pode ser rápida ou mais lenta. Podem se passar 2 ou 3 semanas antes que o dano causado pela hipóxia ou pela hipoperfusão nos primeiros minutos pós-trauma leve à morte do doente. A efi cá-cia das ações do socorrista na reversão ou prevenção da hipóxia (ausência de quantidade sufi ciente de oxigênio para atender os requerimentos celulares) e da hipoperfusão (ausência de quan-tidade adequada de sangue passando pelas células do tecido) no crítico período pré-hospitalar pode não ser imediatamente aparente. Porém, essas medidas de reanimação são inquestiona-velmente necessárias à sobrevida do doente. Tais ações iniciais são um componente crítico da “hora de ouro” do atendimento a traumas, como declarado pelo Dr. R. Adams Cowley.

A sensibilidade das células à ausência de oxigênio e a uti-lidade do metabolismo anaeróbico é variável entre os sistemas orgânicos. Essa sensibilidade é denominada isquemia (ausência de oxigênio) e é maior no cérebro, no coração e nos pulmões. Pode levar apenas 4 a 6 minutos de metabolismo anaeróbico antes que um ou mais destes órgãos vitais sofram lesões que não possam ser reparadas. A pele e o tecido muscular apresen-tam sensibilidade isquêmica signifi cativamente maior – até 4 a 6 horas. Os órgãos abdominais geralmente fi cam entre estes dois grupos e são capazes de sobreviver por 45 a 90 minutos de metabolismo anaeróbico (Fig. 8-1).

Órgão Tempo de Isquemia Quente

Coração, cérebro, pulmões 4-6 minutos

Rins, fígado, trato gastrointestinal

45-90 minutos

Músculos, ossos, pele 4-6 horas

FIGURA 8-1 Tolerância Orgânica à Isquemia

(American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors, student course manual, ed 7, Chicago, 2004, ACS.)


A sobrevida em longo prazo de cada órgão e do corpo como um todo requer o suprimento de importantes nutrientes (oxigê-nio e glicose) às células. Outros nutrientes são também impor-tantes, mas, já que a reposição destes outros materiais não é um componente do sistema de atendimento pré-hospitalar, não serão discutidos aqui. Embora esses fatores sejam importantes, estão além do escopo da atuação e dos recursos do socorrista. O principal item a ser suprido é o oxigênio.

Princípio de Fick O princípio de Fick é a descrição dos componentes necessários à oxigenação das células do corpo. De forma simples, estes três componentes são:

1. Carregamento de oxigênio pelas hemácias no pulmão.2. Distribuição de hemácias pelas células teciduais.3. Descarregamento de oxigênio das hemácias para as células

teciduais.

Uma parte crucial de todo esse processo é que o doente deve possuir hemácias sufi cientes para fornecer quantidades adequadas de oxigênio às células teciduais de todo o corpo, de modo que essas células possam produzir energia. Além disso, a via aérea do doente deve estar desobstruída, e a ventilação deve ser feita em volume e profundidade adequadas. (Cap. 7).

O tratamento pré-hospitalar do choque é dirigido de forma a garantir que os componentes críticos do princípio de Fick sejam mantidos, com o objetivo de impedir ou reverter o meta-bolismo anaeróbico, assim evitando a ocorrência de morte celular e, por fi m, morte do doente. Esses componentes devem ser bastante enfatizados pelo socorrista e são implementados no tratamento dos doentes vítimas de trauma por intermédio das seguintes ações:

■ Manutenção de via aérea e ventilação adequadas, forne-cendo, assim, a quantidade correta de oxigênio às hemácias

■ Uso criterioso de suplementação com oxigênio como parte da ventilação do doente

■ Manutenção da circulação adequada, perfundindo, assim, as células teciduais com sangue oxigenado

O primeiro componente (oxigenação dos pulmões e das hemácias) é discutido no Capítulo 7. O segundo componente do princípio de Fick envolve a perfusão, ou seja, a distribui-ção de sangue às células teciduais. Uma analogia interessante usada na descrição da perfusão é pensar nas hemácias como veículos de transporte, os pulmões como armazéns de oxigênio, os vasos sanguíneos como estradas e as células teciduais como o destino do oxigênio. Um número insufi ciente de veículos de transporte, obstruções nas estradas e/ou a baixa velocidade dos veículos podem contribuir na redução da distribuição do oxigê-nio, levando à morte das células teciduais.

O componente fl uido do sistema circulatório – sangue – con-tém não apenas hemácias, como fatores que combatem infecções (leucócitos e anticorpos), plaquetas e fatores que atuam na coa-gulação em casos de hemorragia, proteínas para a reconstrução celular, nutrição, sob a forma de glicose, e outras substâncias necessárias ao metabolismo e à sobrevida.

Classificação do ChoqueOs determinantes principais da perfusão celular são: o coração (que atua como a bomba ou o motor do sistema), o volume de líquidos (que atua como o fl uido hidráulico), os vasos sanguí-neos (que servem como os condutos ou encanamentos) e, fi nal-mente, as células do corpo. Com base nesses componentes do sistema de perfusão, o choque pode ser classifi cado nas seguin-tes categorias:

1. Hipovolêmico, essencialmente hemorrágico no doente trau-matizado, relacionado com a perda de volume sanguíneo circulante. É a causa mais comum de choque no doente traumatizado.

2. Distributivo (ou vasogênico), relacionado com as alterações do tônus vascular decorrentes de várias causas diferentes.

3. Cardiogênico, relacionado com a interferência na função de bombeamento do coração.

A hemorragia é, sem dúvida, a causa mais comum de cho-que no doente traumatizado, e a conduta mais segura diante de um doente traumatizado em choque é considerar a causa do choque como hemorrágica, até prova em contrário.

Descrições mais detalhadas desses diferentes tipos de cho-que serão apresentadas após uma discussão sobre a anatomia e fi siopatologia relevantes do choque.

Anatomia e FisiologiaRespostas Cardiovasculares, Hemodinâmicas e Endócrinas

CoraçãoO coração consiste em duas câmaras que recebem o líquido (os átrios) e duas câmaras que predominantemente o bom beiam (os ventrículos). A função dos átrios é receber e acumular o san-gue, de tal modo que os ventrículos possam ser preenchidos rapidamente, minimizando a demora no ciclo de bombeamento.

FIGURA 8-2 Em cada contração do ventrículo direito, o sangue é bombeado através dos pulmões. O sangue que volta dos pulmões penetra no lado esquerdo do coração e é bombeado pelo ventrículo esquerdo para o sistema vascular sistêmico.

Veia cava superior

Artéria pulmonar

Artéria pulmonar

Veia pulmonar

Átrio direito

Valva tricúspide

Ventrículo direito

Veia cava inferior


O átrio direito recebe o sangue das veias de todo o corpo e o bombeia para o ventrículo direito. Cada vez que ocorre uma contração do ventrículo direito (Fig. 8-2), o sangue é bombeado através dos pulmões para a recarga de oxigênio das hemácias (Fig. 8-3).

O sangue oxigenado vindo dos pulmões retorna ao átrio esquerdo e é bombeado para o ventrículo esquerdo. As hemá-cias, então, são bombeadas pelas contrações ventriculares atra-vés das artérias até os tecidos (Fig. 8-4).

Embora seja um órgão único, o coração na verdade tem dois subsistemas. O átrio direito, que recebe o sangue da circulação sistêmica, e o ventrículo direito, que bombeia o sangue para os pulmões, são chamados de “coração direito”. O átrio esquerdo, que recebe o sangue oxigenado dos pulmões, e o ventrículo esquerdo, que bombeia o sangue para a circulação sistêmica, são chamados de “coração esquerdo” (Fig. 8-5). A pré-carga (volume de sangue que entra no coração) e a pós-carga (pres-são contra a qual o sangue tem de interagir ao ser comprimido para fora do ventrículo) dos sistemas de bombeamento do lado direito do coração (pulmonar) e do lado esquerdo do coração (sistêmica) são importantes conceitos a serem compreendidos.

O sangue é forçado pelo sistema circulatório através da con-tração do ventrículo esquerdo. Este súbito aumento de pressão produz uma onda de pulso para empurrar o sangue através do sistema. O pico de aumento de pressão é a pressão sistólica e

Veias pulmonares

Veiapulmonar

Átrio esquerdo

Valva mitral

Ventrículo esquerdo

Aorta

Valvaaórtica

FIGURA 8-3 O sangue que volta dos pulmões é bombeado para fora do coração através da aorta para o resto do corpo pela contração do ventrículo esquerdo.

FIGURA 8-4 Em uma posição relaxada (diástole), o ventrículo enche-se de sangue oriundo das contrações do átrio. Nesse período, o sangue flui gradualmente através dos grandes vasos, à medida que a pressão diminui. Durante a contração ventricular (sístole), uma grande quantidade de sangue passa para o sistema vascular, aumentando a pressão. A ação cardíaca e o fluxo sanguíneo estão ilustrados em A, e a onda de pulso é vista em B.

AlvéolosCO2

O2

CO2 O2

Células teciduais

FIGURA 8-5 Embora o coração pareça ser um órgão único, funciona como se fossem dois. O sangue não oxigenado é recebido no “coração direito”, vindo das veias cavas superior e inferior, e é bombeado através da artéria pulmonar até os pulmões, nos quais é oxigenado, retorna ao coração através da veia pulmonar e é bombeado pelo ventrículo esquerdo.

A

B


representa a força da onda de pulso produzida pela contração ventricular (sístole). A pressão em repouso nos vasos, entre as contrações ventriculares é a pressão diastólica e representa a força que persiste nos vasos sanguíneos e continua a mover o sangue através deles, enquanto o ventrículo é novamente enchido para o próximo pulso de sangue (diástole). A diferença entre as pressões sistólicas e diastólicas é chamada pressão de pulso. Esta é a pressão do sangue ao ser empurrado na circula-ção. É a pressão sentida com a ponta do dedo na checagem do pulso.

Outro termo usado na discussão do tratamento do choque, mas frequentemente não enfatizada no ambiente pré-hospi-talar é a pressão arterial média (PAM). Este número permite uma avaliação mais realista da pressão total que produz o fl uxo sanguíneo, em vez das pressões sistólicas ou diastólicas isoladamente.

A PAM é a pressão média do sistema vascular e é calculada da seguinte forma:

PAM � Pressão diastólica � 1⁄3 Pressão de pulso

Por exemplo, a PAM de um doente com pressão arterial de 120/80 mmHg é calculada da seguinte forma:

PAM � 80 � ([120 � 80]/3) � 80 � (40/3) � 80 � 13,3 � 93,3, arredondado para 93

Muitos equipamentos automáticos e não invasivos calcu-lam, automaticamente, a PAM, além das pressões sistólicas e diastólicas.

O volume de fl uido bombeado no sistema a cada contração do ventrículo é chamado volume sistólico, e o volume de san-gue bombeado no sistema em um minuto é denominado débito cardíaco. A fórmula para cálculo do débito cardíaco (DC) é a seguinte:

Débito cardíaco (DC) � Frequência cardíaca (FC) � Volume sistólico (VS)

O débito cardíaco é relatado em litros por minuto (LPM, ou l/min). O débito cardíaco não é medido no ambiente pré-hospitalar. A compreensão do débito cardíaco e de sua relação ao volume sistólico, porém é importante para o entendimento do tratamento do choque. Para que o coração trabalhe de forma efi caz, um volume de sangue adequado deve estar presente na veia cava e nas veias pulmonares, para encher os ventrículos.

A lei de Starling do coração é um importante conceito que explica o funcionamento desta relação. Esta pressão que enche o coração (pré-carga) distende as fi bras musculares miocárdi-cas. Quanto maior o enchimento dos ventrículos, maior a força de contração do coração, até o ponto de superdistensão. Hemor-ragias signifi cativas ou a relativa hipovolemia reduzem a pré-carga cardíaca, de modo que o volume de sangue é menor e as fi bras não são muito distendidas, diminuindo o volume sistó-

lico. Se a pressão de enchimento do coração for muito alta, as fi bras musculares cardíacas são superdistendidas e podem ser incapazes de prover um volume sistólico satisfatório.

A resistência ao fl uxo sanguíneo que o ventrículo esquerdo deve superar para bombear sangue para o sistema arterial é cha-mada pós-carga, ou resistência vascular sistêmica (RVS). Com o aumento da vasoconstrição arterial periférica, a resistência ao fl uxo sanguíneo é elevada, e o coração tem que gerar mais força para bombear o sangue para o sistema arterial. Por outro lado, a vasodilatação periférica disseminada reduz a pós-carga.

A circulação sistêmica contém mais capilares e uma exten-são maior de vasos sanguíneos do que a circulação pulmonar. Portanto, o sistema do coração esquerdo trabalha com maior pressão e suporta uma carga de trabalho maior do que o coração direito. Do ponto de vista anatômico, a musculatura do ventrí-culo esquerdo é mais espessa e mais forte do que a musculatura do ventrículo direito.

Vasos SanguíneosOs vasos sanguíneos contêm o sangue e levam-no para as várias áreas e células do organismo. São as “rodovias” do pro cesso fi siológico da circulação. O único grande tubo de saída do cora-ção, a aorta, não pode servir cada célula individual do organismo e, por isso, divide-se em vários vasos de tamanho decrescente;

Facial

Carótida interna

Carótida externa

Carótida comum direitaCarótida comum esquerda

Subclávia esquerda

Arco da aorta

Pulmonar

Coronária esquerdaAorta

Celíaca

Esplênica

Renal

Mesentérica inferior

Radial

Ulnar

Dorsal do pé

Tronco braquicefálico

Coronária direita

Axilar

Braquial

Mesentéricasuperior

Ilíaca comum

Ilíaca interna

Ilíacaexterna

Femoral

Poplítea

Tibialanterior

Fibular

Tibialposterior

Arqueada

Metatársicadorsal

Digital

FIGURA 8-6 Principais artérias do corpo.


os menores são os capilares (Fig. 8-6). Um capilar pode ter ape-nas a largura de uma célula; assim, o oxi gênio e os nutrientes transportados pelas hemácias e pelo plasma são capazes de se difundir para as células através da parede dos capilares (Fig. 8-7a). Todas as células têm um revestimento membranoso cha-mado de membrana celular. O líquido intersticial está locali-zado entre a membrana celular e a parede do capilar. A quanti-dade de líquido intersticial varia muito. Quando existe pouco líquido intersticial, a membrana celular e a parede do capilar estão próximas e o oxigênio pode difundir-se facilmente entre elas (Fig. 8-8). Quando há fl uido extra (edema) forçado neste espaço (tal como ocorre na reanimação, com a administração excessiva de fl uidos cristaloides), as células distanciam-se ainda mais dos capilares, fazendo com que a transferência de oxigênio e nutrientes seja menos efi caz (Fig. 8-7b).

O tamanho do continente vascular é controlado por mús-culos lisos na parede das artérias e das arteríolas e, em menor extensão, das vênulas e das veias. Esses músculos respondem a sinais que partem do cérebro, pelo sistema nervoso simpático, aos hormônios circulantes adrenalina e noradrenalina e a outras substâncias químicas, tais como o óxido nítrico (NO). Depen-dendo de sua estimulação para contrair ou a permissão de rela-xamento, essas fi bras musculares, nas paredes dos vasos, levam à constrição ou dilatação dos vasos sanguíneos, alterando, assim, o tamanho do compartimento do sistema cardiovascular e afetando a pressão sanguínea do doente.

Existem três compartimentos fl uidos: o fl uido intravascu-lar (no interior dos vasos), o fl uido intracelular (no interior das células) e o fl uido intersticial (entre as células e os vasos). O fl uido intersticial em quantidade superior à normal produz edema, fazendo com que a pele fi que esponjosa e úmida quando comprimida com o dedo.

SangueO componente fl uido do sistema circulatório – o sangue – con-tém não apenas hemácias, como também fatores que combatem infecções (leucócitos e anticorpos), plaquetas e fatores essen-

ciais à coagulação do sangue em caso de lesão vascular, prote-ínas para a reconstrução celular, nutrientes, como a glicose e outras substâncias necessárias para o metabolismo e a sobrevi-vência. O volume de fl uido no interior do sistema vascular deve ser igual à capacidade dos vasos sanguíneos, para que o com-partimento seja preenchido e a perfusão, mantida. Qualquer variação no volume do compartimento do sistema vascular em relação ao volume de sangue ali presente afeta o fl uxo sanguí-neo, positiva ou negativamente.

O corpo humano é constituído por 60% de água, que é a base de todos os fl uidos orgânicos. Uma pessoa de 70 kg tem aproximadamente 40 litros de água. A água do organismo está presente em dois compartimentos – intracelular e extracelular. Conforme mencionado anteriormente, cada tipo de líquido tem

A

BFIGURA 8-7 A, Se as células dos tecidos estiverem próximas ao capilar, o oxigênio pode espargir-se facilmente até elas, e o dióxido de carbono pode difundir-se em sentido contrário. B, Se as células dos tecidos estiverem afastadas das paredes capilares por aumento do edema (líquido intersticial), a difusão do oxigênio e do dióxido de carbono se tornará muito mais difícil.

O2 e nutrientes

CO2 e dejetos

Líquido intersticial

Capilar

Membrana celular

FIGURA 8-8 O oxigênio e os nutrientes difundem-se espargem das hemácias através da parede capilar, do líquido intersticial e da membrana celular para dentro da célula. A produção de ácido é um subproduto da produção de energia celular durante o ciclo de Krebs. Por meio do sistema tampão do organismo, esse ácido é convertido em dióxido de carbono e circula com as hemácias e no plasma, sendo eliminado do sistema circulatório pelos pulmões.

Líquidointracelular,

45%

Líquidoextracelular,

15%

Líquido intersticial, 10,5%Líquido intravascular, 4,5%

60%

A água representa 60%do corpo humano

FIGURA 8-9 A água representa 60% do peso corpóreo. Ela está dividida em líquidos intracelular e extracelular. O líquido extracelular divide-se ainda em intersticial e intravascular.

Lesões por Queimadura

C A P Í T U L O 1 4

✓ Definir as diversas profundidades das queimaduras.

✓ Definir as zonas das lesões por queimadura.

✓ Entender como o gelo pode aumentar a profundidade das queimaduras.

✓ Estimar o tamanho da queimadura, usando a “regra dos nove”.

✓ Calcular a reposição de fluidos, usando a fórmula de Parkland.

✓ Definir a necessidade adicional de reposição de fluidos em crianças com queimaduras.

✓ Descrever o tratamento adequado de queimaduras no atendimento pré-hospitalar.

✓ Discutir as preocupações inerentes às lesões elétricas.

✓ Discutir as preocupações de tratamento de doentes com queimaduras circunferenciais.

✓ Discutir os três elementos da inalação de fumaça.

✓ Aplicar os princípios das várias zonas em incidentes com materiais perigosos.

✓ Discutir os critérios de transferência de doentes a centros para tratamento de queimados.

Ao fi nal do capítulo, o leitor será capaz de:

O B J E T I V O S D O C A P Í T U L O

Í


Você é chamado a um incêndio residencial. Quando sua unidade chega, você vê uma casa de dois andares, completamente tomada pelo fogo e com uma espessa fumaça preta saindo pelo teto e pelas janelas. Você é enviado a uma vítima (vítima 1) que está sendo atendida pelos primeiros socorristas. Dizem a você que o doente voltou à casa em chamas na tentativa de resgatar seu cão, sendo retirado de lá inconsciente pelos bombeiros. Quando você chega ao lado do doente, vê que é um indivíduo do sexo masculino, com cerca de 30 anos de idade. Grande parte das roupas do doente foi queimada. Ele apresenta queimaduras evidentes na face e seu cabelo está chamuscado. O doente está inconsciente; respira espontaneamente, mas com dificuldade. O primeiro socorrista colocou o doente no oxigênio, com uma máscara não reinalante. Ao exame, sua via aérea está desobstruída sob assistência, e a respiração é fácil. As mangas de sua camisa foram queimadas. Seus braços apresentam queimaduras circunferenciais, mas seu pulso é facilmente palpável. Sua frequência cardíaca é de 118 batimentos/minuto, a pressão arterial, 148/94 mmHg, a frequência respiratória, 22 movimentos/minuto, e a leitura do oxímetro de pulso indica que a SaO2 é de 92%. Ao exame, você percebe que o doente apresenta queimaduras em toda a cabeça, a porção anterior do tórax e do abdome, os dois braços e as duas mãos. A alguns metros de distância, está o irmão do doente (vítima 2), desesperado para saber como está o doente 1. De onde você está, pode ver que o doente 2 apresenta queimaduras no braço e na mão direita, das pontas dos dedos até o ombro.

Qual é a extensão das queimaduras de cada doente? Quais são as etapas iniciais do tratamento destes doentes? Como o profissional responsável pelo atendimento pré-hospitalar reconhece uma lesão por inalação?

Muitos consideram as queimaduras as mais assustado-ras e temidas de todas as lesões. No dia a dia, todos já sofremos queimadura de algum grau e sentimos a dor

intensa e a ansiedade associadas inclusive a uma queimadura pequena. Queimaduras são comuns nas culturas industrializa-das e agrícolas e em ambientes civis e militares. As queimadu-ras podem variar de pequenas a catastrófi cas, recobrindo gran-des regiões do corpo. Independentemente da extensão, todas as queimaduras são graves. Mesmo queimaduras de menor gravidade podem resultar em grave incapacidade.

Uma concepção comum e errônea é que as lesões por quei-madura são isoladas à pele. Pelo contrário, as queimaduras extensas podem ser lesões multissistêmicas, capazes de provo-car efeitos possivelmente fatais no coração, nos pulmões, nos rins, no trato gastrointestinal (GI) e no sistema imunológico. A causa de morte mais comum em uma vítima de incêndio não são as complicações diretas do ferimento por queimadura, mas as complicações relacionadas à insufi ciência respiratória.

Embora consideradas uma forma de trauma, as queimadu-ras apresentam algumas diferenças signifi cativas em relação a outros tipos de trauma, que merecem consideração. Após um trauma, como uma colisão de veículo motorizado (CVM) ou uma queda, a resposta fi siológica da vítima é iniciar diver-sos mecanismos adaptativos para preservação da vida. Estas respostas podem incluir o desvio de sangue a órgãos vitais, o aumento do débito cardíaco e o aumento da produção de diversas proteínas séricas protetoras. Por outro lado, após uma queimadura, o corpo do doente tenta se desligar e entrar em choque, levando à morte. Uma parte substancial do atendi-mento inicial de doentes queimados é direcionada à reversão deste choque. Em doentes que apresentam lesões traumáticas associadas a queimaduras, a mortalidade real destas lesões combinadas é muito maior do que a prevista para cada uma, separadamente.

Considerações sobre a etiologia das queimaduras evitará que o socorrista sofra lesões desnecessárias, além de otimizar o atendimento da vítima. As circunstâncias nas quais a quei-madura ocorreu também devem ser consideradas, uma vez que uma grande porcentagem das queimaduras, tanto em crianças quanto em adultos, é resultante de uma lesão intencional.

A inalação de fumaça provoca uma lesão possivelmente fatal que tende a ser mais perigosa do que a lesão por queima-dura. A inalação de fumaça tóxica prediz melhor a mortali-dade por queimaduras do que a idade do doente ou a extensão da queimadura.1 A vítima não precisa ter inalado uma grande quantidade de fumaça para estar predisposta a uma lesão grave; em geral, as complicações com risco de vida podem demorar vários dias para se manifestar.

Aproximadamente 20% de todas as vítimas de queimadu-ras são crianças, e 20% destas crianças são vítimas de lesão intencional ou abuso infantil.2,3 Muitos socorristas fi cam sur-presos ao saber que a lesão intencional por queimadura perde apenas para o espancamento como forma de violência física infl igida às crianças. Queimaduras como forma de abuso não são limitadas às crianças. É comum observar mulheres quei-madas em casos de violência doméstica, assim como indiví-duos idosos, em casos de abuso de idosos.

Anatomia da PeleA pele desempenha diversas funções complexas, incluindo a proteção ao ambiente externo, a regulação de fl uidos, a ter-morregulação, a sensibilidade e a adaptação metabólica (Fig. 14-1). A pele recobre cerca de 1,5-2,0 metros quadrados em um adulto médio. É feita de duas camadas: a epiderme e a derme. A epiderme externa tem cerca de 0,05 mm de espessura em

CENÁRIO

CAPÍTULO 14 Lesões por Queimadura 357

áreas como as pálpebras, e pode chegar a 1 mm nas plantas dos pés. A derme mais profunda é, em média, 10 vezes mais espessa do que a epiderme.

A pele dos homens é mais espessa do que a pele das mulheres, e a pele das crianças e dos indivíduos idosos é mais delgada do que a de um adulto médio. Estes fatos explicam como um indivíduo pode sofrer queimaduras de várias pro-fundidades quando exposto a um único agente queimante, e como uma criança pode sofrer uma queimadura profunda, enquanto um adulto com a mesma exposição apresenta apenas uma lesão superfi cial.

Características da QueimaduraA criação de uma queimadura é semelhante à fritura de um ovo. Quando o ovo é quebrado sobre uma chapa quente, ele é inicialmente líquido e transparente. Com a exposição à alta temperatura, o ovo rapidamente se torna opaco e solidifi ca. Um processo quase idêntico é observado no doente. No caso do ovo, as proteínas mudam de formato e são destruídas, em um processo denominado desnaturação. Em uma queima-dura, temperaturas elevadas ou de congelamento, radiação ou agente químico fazem com que as proteínas da pele sejam gra-vemente danifi cadas, levando à desnaturação. A lesão cutânea pode ocorrer em duas fases: imediata e tardia. A pele é capaz de tolerar temperaturas de 40 graus Celsius (104 graus Fahre-nheit) por breves períodos de tempo. Contudo, uma vez que as temperaturas excedem este ponto, há um aumento logarítmico na magnitude da destruição tecidual.4

A queimadura de espessura completa apresenta três zonas de lesão tecidual5 (Fig. 14-2). A zona central é denominada zona de coagulação e é a região de maior destruição tecidual. Esta zona apresenta necrose e não é capaz de reparo tecidual.

Adjacente à zona de necrose está a região de menor lesão, a zona de estase. As células desta zona são lesadas, mas não de modo irreversível. Caso sejam subsequentemente privadas de oxigênio ou de fl uxo sanguíneo, estas células viáveis morrem e passam a ser necróticas. Esta área é denominada zona de estase, já que, imediatamente após a lesão, o fl uxo sanguíneo desta região fi ca estagnado. O atendimento rápido e adequado das queimaduras preserva o fl uxo sanguíneo e o suprimento de oxigênio a estas células danifi cadas. A reposição fl uida do doente elimina a estase e restabelece o suprimento de oxigênio às células danifi cadas e suscetíveis. A falha em administrar a reposição fl uida adequada resulta na morte das células do tecido lesionado e a queimadura de espessura parcial é, então, convertida a uma queimadura de espessura completa. Um erro comum, que provoca danos nesta área, é a aplicação de gelo por um transeunte ou um socorrista bem-intecionados. Quando o gelo é usado para interromper o processo de queimadura, pro-voca vasoconstrição, impedindo o restabelecimento do fl uxo sanguíneo. Argumenta-se hoje que, quando o gelo é aplicado à queimadura, o doente percebe alguma redução da dor; a anal-gesia, porém, ocorre à custa de mais destruição tecidual. Por estas razões, as queimaduras contínuas devem ser lavadas com água à temperatura ambiente e a analgesia deve ser propiciada pela administração de medicamentos orais ou parenterais.

A zona mais externa é denominada zona de hiperemia. Esta zona apresenta pouca lesão celular e é caracterizada pelo aumento de fl uxo sanguíneo, secundário a uma reação infl a-matória iniciada pela queimadura.

Profundidade da QueimaduraA estimativa da profundidade da queimadura pode ser difícil, mesmo para o socorrista mais experiente. De modo geral, uma queimadura que parece de segundo grau acaba sendo diagnos-ticada como de terceiro grau em 24-48 horas.

A superfície de uma queimadura pode fazer com ela pareça, à primeira vista, ser de primeiro ou segundo grau, mas,

Glândulasebácea

Folículopiloso

Glândulasudorípara

Vasosanguíneo

Epiderme

Derme

Subcutâneo

Músculo

FIGURA 14-1 Pele normal. A pele é composta por três camadas teciduais – epiderme, derme e camada subcutânea – e musculatura associada. Algumas camadas contêm estruturas como glândulas, folículos pilosos, vasos sanguíneos e nervos. Todas estas estruturas são inter-relacionadas à manutenção, perda e ganho de temperatura corpórea.

Zona de coagulação

Zona de estase

Zona de hiperemia

FIGURA 14-2 As três zonas da lesão por queimadura.


ao debridamento, a epiderme superfi cial se separa, revelando a escara branca da queimadura de terceiro grau. Uma vez que a queimadura pode evoluir com o passar do tempo, é aconse-lhável não fazer o julgamento fi nal da profundidade da quei-madura nas primeiras 48 horas após a lesão. De modo geral, é melhor simplesmente dizer ao doente que a lesão é superfi cial ou profunda, e que é preciso tempo para determinar sua pro-fundidade fi nal.

Queimaduras de Primeiro GrauQueimaduras de primeiro grau envolvem somente a epiderme e são caracterizadas por serem vermelhas e dolorosas (Fig. 14-3). São também chamadas de queimaduras superfi ciais. É raro que estas lesões sejam clinicamente signifi cativas, à exceção das queimaduras solares extensas, nas quais o doente apresenta dor intensa e é suscetível à desidratação caso não seja submetido à hidratação oral adequada. Estas queimaduras resolvem-se em cerca de uma semana, e o doente não apre-senta cicatrizes.

Queimaduras de Segundo GrauAs queimaduras de segundo grau, também denominadas quei-maduras de espessura parcial, são aquelas que envolvem a epiderme e porções variadas da derme subjacente (Fig. 14-4). As queimaduras de segundo grau podem ainda ser classifi ca-das como superfi ciais ou profundas. Estas queimaduras são

observadas como bolhas (Fig. 14-5) ou áreas desnudas, com aparência brilhante ou base úmida. Estes ferimentos são dolo-rosos. Devido à sobrevida de resquícios de derme, estas quei-maduras tendem a cicatrizar em duas a três semanas. Nas quei-maduras de espessura parcial, a zona de necrose envolve toda a epiderme e várias profundidades da derme superfi cial. Caso estas lesões não sejam bem cuidadas, a zona de estase pode progredir à necrose, aumentando o tamanho da queimadura e, talvez, convertendo-a numa queimadura de terceiro grau. A queimadura superfi cial de segundo grau cicatriza com o vigi-lante cuidado da ferida. Queimaduras profundas de segundo grau podem requerer tratamento cirúrgico.

Queimaduras de Terceiro GrauAs queimaduras de terceiro grau podem apresentar diver-sas aparências (Fig. 14-6). Com maior frequência, estes feri-mentos são espessos, secos, esbranquiçados, com aparência semelhante a couro, independentemente da raça ou da cor da pele do indivíduo (Fig. 14-7). Em casos graves, a pele parece

Espessura superficialPrimeiro grau

Rubor Calor Dor

Queimadura solar

FIGURA 14-3 Queimadura de primeiro grau.

Espessura parcialSegundo grau

Formação de bolhasDorLeito da ferida é brilhante

FIGURA 14-4 Queimadura de segundo grau.

Espessura totalTerceiro grau

Aparência similar a couroColoração branca a chamuscadaTecido mortoDor

FIGURA 14-6 Queimadura de terceiro grau.

Muita discussão foi gerada acerca de bolhas, se elas devem ou não ser submetidas ao debridamento e sobre como abordar as bolhas associadas à queimadura de espessura parcial. A bolha ocorre quando a epiderme se separa da derme subjacente, e é preenchida pelo fluido proveniente do extravasamento de vasos adjacentes. A presença de proteínas osmoticamente ativas no fluido contido no interior da bolha atrai mais líquidos para este espaço, levando ao crescimento da lesão. À medida que a bolha cresce, ela pressiona o tecido lesionado do leito da ferida, aumentando a dor sentida pelo doente. Muitos pensam que a pele da bolha age como um curativo e impede a contaminação do ferimento. Esta pele, porém, não é normal e, portanto, não pode atuar como barreira protetora. Além disso, manter a bolha intacta impede a aplicação de antibióticos tópicos diretamente sobre a lesão. Por estas razões, muitos especialistas em queimaduras abrem e debridam as bolhas após a chegada do doente ao hospital.6

FIGURA 14-5 Bolhas


chamuscada, com visível trombose de vasos sanguíneos (Fig. 14-8). Esta lesão por queimadura é também chamada de espes-sura completa, já que envolve toda a espessura da pele. As pessoas em geral são ensinadas, erroneamente, que as queima-duras de espessura completa não são dolorosas, uma vez que há destruição das terminações nervosas do tecido queimado. É uma percepção errônea pensar que as queimaduras de ter-ceiro grau não causam dor. Os doentes com queimaduras de terceiro grau sentem dor. Estas lesões são caracteristicamente cercadas por áreas de queimaduras de espessura parcial e superfi cial. Os nervos destas áreas estão intactos e continuam a transmitir a sensação de dor dos tecidos lesionados. Quei-maduras desta profundidade podem ser debilitantes e fatais. A imediata excisão cirúrgica e a reabilitação intensiva, em um centro especializado, são necessárias.

Queimaduras de Quarto GrauAs queimaduras de quarto grau são aquelas que acometem não somente todas as camadas da pele, mas também o tecido adi-

Quarto grau

FIGURA 14-9 Queimadura de quarto grau.

FIGURA 14-8 Exemplo de queimadura profunda, de espessura completa, com chamuscamento da pele e visível trombose dos vasos sanguíneos.

FIGURA 14-7 Este doente sofreu uma queimadura de espessura total, caracterizada por coloração branca e a aparência similar a couro.

FIGURA 14-10 Queimadura de quarto grau no braço, acometendo não apenas a pele, mas também o tecido adiposo subcutâneo, músculos e ossos.


poso subjacente, os músculos, os ossos ou os órgãos internos (Figs. 14-9 e 14-10).

Avaliação e Tratamento das QueimadurasAvaliação Primária e Reposição de FluidosO objetivo da avaliação primária é a análise e o tratamento sistemático das alterações possivelmente fatais, em ordem de importância, para preservação da vida. O método de atendi-mento de trauma ABCDE é aplicado ao tratamento do doente vítima de queimadura, embora seu cuidado possa trazer desa-fi os únicos em cada uma de suas etapas.

Queimaduras extensas são, de modo geral, associadas à alta letalidade. Apesar do comprometimento da via aérea ou da ventilação relacionado à queimadura, a lesão, por si só, não é caracteristicamente associada ao risco imediato de vida. A aparência total das queimaduras pode ser dramática, até mesmo grotesca. O socorrista experiente sabe que o doente também pode ter sofrido um trauma mecânico e apresentar lesões internas, menos aparentes, associadas a um maior risco de vida.

Via AéreaManter a desobstrução da via aérea é a maior prioridade no atendimento de uma vítima de queimaduras. O calor de um incêndio pode causar edema da via aérea, acima do nível das cordas vocais, ocluindo-a. É necessário, portanto, que a avaliação seja cuidadosa e contínua. É um erro acreditar que, uma vez completada a avaliação ABC, está tudo bem com a via aérea. Os socorristas que provavelmente estarão sujeitos a um tempo prolongado de transporte precisam ser bastante vigilantes na avaliação da via aérea. Um doente queimado, por exemplo, pode apresentar via aérea desobstruída à primeira avaliação. A seguir, a face, assim como a via aérea, sofrem aumento de volume. Desta maneira, uma via aérea que foi con-siderada satisfatória ao primeiro exame pode se tornar criti-camente estreita em 30 ou 60 minutos. A via aérea pode apre-sentar estreitamento em um ponto em que há obstrução, e o ar não pode passar além da traqueia. É mais provável observar o efeito fi siológico do estreitamento, mas não da obstrução, da via aérea. O estreitamento da traqueia pelo aumento de volume da mucosa reduz o fl uxo dos gases inalados, o que, fi siolo-gicamente, é o mesmo que aumentar a resistência ao fl uxo. O aumento da resistência da via aérea produz o trabalho de ventilação do doente. A difi culdade de respirar causada pelo aumento de volume da via aérea pode contribuir para o desen-volvimento ou inclusive provocar uma parada respiratória, mesmo na ausência de obstrução. Para evitar o estreitamento ou a oclusão catastrófi ca da via aérea, o controle precoce é prudente. A entubação destes doentes é geralmente difícil e perigosa, uma vez que a anatomia é distorcida. De modo geral, os doentes são os indivíduos mais adequados ao tratamento de sua própria via aérea, ao assumirem uma posição que as mantêm desobstruídas e permita a respiração confortável.

Nos casos em que a intervenção é requerida, a via aérea deve ser tratada pelos profi ssionais mais experientes. Além disso, as intervenções farmacológicas suprimem a capacidade de o doente controlar a via aérea, fazendo com que a intervenção e a manutenção por socorristas sejam necessárias.

Caso o doente seja entubado, precauções especiais devem ser tomadas para a fi xação do tubo endotraqueal (ET), impe-dindo seu deslocamento inadvertido ou a extubação. Após uma queimadura, a pele da face geralmente descama ou libera fl uido. Em queimaduras faciais, os esparadrapos não são ade-quados à fi xação do tubo ET. O tubo pode ser preso usando dois esparadrapos umbilicais ou pedaços de acessos IV, enro-lados ao redor da cabeça. Um pedaço deve ser fi xado sobre o pavilhão auricular e um segundo, sob o outro pavilhão auricu-lar. Tecidos e equipamentos em Velcro® comercializados tam-bém podem ser usados.

RespiraçãoAssim como em qualquer vítima de trauma, a respiração pode ser adversamente acometida por problemas como fratura de costelas, pneumotórax e ferimentos torácicos abertos. Em caso de queimaduras circunferenciais na parede torácica, a com-placência da parede é progressivamente reduzida, inibindo a capacidade de ventilação. Após uma lesão por queimadura, a pele queimada começa a endurecer e a se contrair, enquanto os tecidos moles mais profundos simultaneamente aumentam de volume. O resultado fi nal é que as queimaduras contraem a parede torácica da mesma maneira que diversos cintos de couro, apertando o tórax do doente. Com o passar do tempo, o doente não pode mais mover a parede torácica e respirar. Ao tentar ventilar doentes com queimaduras circunferenciais na parede torácica, a compressão do ambu pode ser difícil ou impossível. Em tais casos, a escarotomia imediata da parede torácica permite o restabelecimento da ventilação. A escaroto-mia é um procedimento cirúrgico em que é feita uma incisão através da endurecida escara da queimadura, permitindo que a lesão e o tórax se expandam e se movimentem durante a respiração.

CirculaçãoA avaliação e o tratamento da circulação incluem a mensura-ção da pressão arterial, a avaliação de queimaduras circunfe-renciais e a instituição de acesso IV. A mensuração precisa da pressão arterial é difícil ou mesmo impossível caso haja quei-maduras em membros e, mesmo que a pressão arterial possa ser obtida, é possível que não refl ita corretamente a pressão arterial sistêmica, devido à presença de lesões que acometem toda a espessura e o edema nas áreas acometidas. Mesmo que o doente apresente pressão arterial normal, a perfusão distal do membro pode estar gravemente reduzida pela presença de lesões circunferenciais. Os membros queimados devem ser mantidos elevados durante o transporte, para reduzir o grau de aumento de volume do membro afetado.

A colocação de dois cateteres IV calibrosos, capazes de prover o rápido fl uxo necessário à administração de grandes volumes de fl uido, é requerida em queimaduras que envolvem mais de 20% da área corpórea superfi cial total. O ideal é que os cateteres IV não sejam colocados através do tecido queimado ou em suas adjacências; a colocação através da lesão, porém, é


aceitável na ausência de sítios alternativos. Quando o cateter é colocado em uma queimadura ou próximo a ela, medidas espe-ciais devem ser tomadas, garantindo que ele não saia de forma inadvertida. Esparadrapos e curativos geralmente usados na imobilização de cateteres IV são inefi cazes quando aplicados sobre o tecido queimado ou suas adjacências. Formas alterna-tivas de imobilização dos acessos incluem enrolar a área com Kerlix ou Coban. Em alguns doentes, o socorrista pode não ser capaz de obter um acesso venoso. O acesso intraósseo (IO) é um método alternativo e confi ável de administração de fl ui-dos intravenosos, assim como de narcóticos.

IncapacidadeA vítima de queimadura é também vítima de traumas, e pode ter sofrido outras lesões que não térmicas. As queimaduras são lesões óbvias e, ocasionalmente, intimidantes, mas é vital procurar outras lesões internas, menos óbvias, que podem, em curto prazo, ser mais fatais do que as lesões por queimadura. Na tentativa de escapar da queimadura, os doentes pulam janelas de edifícios; elementos da estrutura queimada podem colapsar e cair sobre o doente; ou a vítima pode fi car presa nas ferragens em chamas de uma CVM. Avalie o doente quanto à presença de défi cits neurológicos e motores. Identifi que fratu-ras em ossos longos e coloque talas. Realize a imobilização da coluna em caso de suspeita de lesão na coluna vertebral. Uma fonte de incapacidade neurológica potencialmente fatal que é típica de vítimas de queimaduras é o efeito de toxinas inala-das, como o monóxido de carbono e o cianeto de hidrogênio.

Exposição/AmbienteA próxima prioridade é a exposição completa do doente. Cada centímetro quadrado do doente deve ser exposto e inspecio-nado. Todas as roupas e joias devem ser imediatamente remo-vidas. Em vítimas de trauma mecânico, todas as roupas do doente são removidas, para identifi cação de lesões que podem estar escondidas. Em vítimas de queimadura, a remoção das roupas pode ter um benefício terapêutico. Como anterior-mente observado, as roupas e as joias podem reter calor resi-dual, o que pode continuar a ferir o doente. Após queimaduras químicas, as roupas podem estar encharcadas com o agente que gerou as lesões. A manipulação imprópria das roupas da vítima saturadas pelo material supostamente perigoso pode, portanto, causar lesões no doente e nos socorristas.

O controle da temperatura ambiente é crítico durante o atendimento de doentes com queimaduras extensas. Os doen-tes vítimas de queimaduras não são capazes de reter seu pró-prio calor corpóreo, sendo extremamente suscetíveis à hipo-termia. Faça o possível para preservar a temperatura corpórea. Coloque diversas camadas de cobertores. Mantenha o compar-timento de transporte do doente, na ambulância ou no heli-cóptero, aquecido, independentemente da época do ano. Em regra, caso você, como socorrista, esteja confortável, então a temperatura ambiente não está alta o sufi ciente.

Avaliação SecundáriaApós terminar a avaliação primária, o próximo objetivo é com-pletar a avaliação secundária. A avaliação secundária de um doente vítima de queimadura não é diferente da realizada em

qualquer outra vítima de trauma. O socorrista deve comple-tar a avaliação dos pés à cabeça, tentando encontrar outras lesões ou alterações. A aparência das queimaduras pode ser dramática; estes ferimentos, porém, tendem a não ser imedia-tamente fatais. Uma avaliação meticulosa e sistemática precisa ser realizada, assim como em qualquer outro doente vítima de trauma.

Estimativa (Avaliação) da Extensão da Queimadura A estimativa da extensão da queimadura é necessária à

reposição adequada de fl uidos do doente, impedindo as com-plicações associadas ao choque hipovolêmico da lesão por queimadura. A determinação da extensão da queimadura tam-bém é usada como ferramenta para a estratifi cação da gravi-dade da lesão e a triagem. O método mais amplamente apli-cado é conhecido como “regra dos nove”. Este método aplica o princípio de que as principais regiões do corpo, em adultos, são representam 9% da área corpórea superfi cial total (Fig. 14-11). O períneo, ou área genital, representa 1%.

Crianças apresentam proporções diferentes dos adultos. As cabeças das crianças são proporcionalmente maiores do que as de adultos, e as pernas das crianças são proporcionalmente mais curtas do que as dos adultos. Uma vez que estas pro-porções são variáveis conforme a faixa etária, não é adequado aplicar a regra dos nove a doentes pediátricos.

O gráfi co de Lund-Browder é um diagrama que incorpora as alterações relacionadas à idade observadas nas crianças. Usando estes gráfi cos, o socorrista mapeia a queimadura e, depois, determina sua extensão, com base em uma tabela de referência que os acompanha (Figs. 14-12).

Este método requer o desenho de um mapa das queimadu-ras e, então, sua conversão para o cálculo da área da superfície queimada. A complexidade deste método difi culta seu uso em situações pré-hospitalares.

9%

9% 9%

18%

18% 18% 13,5% 13,5%

Costas18%

Adulto

Criança

Costas18%

Frente18%

Frente18%1%

1%

FIGURA 14-11 Regra dos nove.


Queimaduras pequenas podem ser avaliadas usando a Regra das Palmas.O uso da palma do doente é bastante aceito e há muito realizado para estimativa do tamanho de queimadu-ras menores. Não há aceitação uniforme do que defi ne a palma e de seu tamanho.7 A área média da palma, não incluindo os dedos estendidos, é de 0,5% da ACS em homens e de 0,4% em mulheres. Quando os aspectos palmares de todos os cinco dedos são incluídos, a área aumenta a 0,8% da ACST em homens e 0,7% em mulheres.7 Além das grandes diferenças sexuais no tamanho da palma, há também uma variação rela-cionada ao peso corpóreo.8 Na maioria dos casos, portanto, a palma e os dedos do doente podem ser considerados cerca de 1% da ACS do doente BSA.

CurativosAntes do transporte, os ferimentos devem ser cobertos com curati-vos. O objetivo dos curativos é impedir a contaminação contínua e o fl uxo de ar sobre as feridas, o que ajuda a controlar a dor.

Curativos na forma de tecidos ou toalhas estéreis são sufi -cientes antes do transporte do doente. Diversas camadas de

cobertores são, então, colocadas sobre os tecidos estéreis, auxi-liando a manutenção do calor corpóreo. Antibióticos tópicos não devem ser aplicados até que o doente seja avaliado no cen-tro para tratamento de queimados.

TransporteDoentes que apresentam múltiplas lesões além de queimaduras devem primeiro ser transportados a um centro especializado em traumas, onde as lesões imediatamente associadas a risco de vida podem ser identifi cadas e, caso necessário, cirurgica-mente tratadas. Após a estabilização em um centro de trauma, o doente com queimaduras pode, então, ser transportado a um centro para tratamento de queimados, para instituição da terapia defi nitiva e reabilitação. American Burn Association e American College of Surgeons estabeleceram os critérios para transporte ou transferência do doente vítima de queimaduras ao centro para tratamento especializado, como delineado na Figura 14-13. Nas áreas geográfi cas sem acesso fácil a um centro para tratamento de queimados, a direção médica local determina a escolha preferida para o encaminhamento de tais casos.

A - 1/2 da cabeça

B - 1/2 de uma coxa

C - 1/2 de uma perna

41/4%31/4 %

31/4%

91/2%

11/2% 11/2% 11/2% 11/2%

11/2% 11/2% 11/2% 11/2%

81/2% 61/2% 51/2% 41/2%

21/2%21/2%

21/2%21/2%

2% 2% 2% 2%

41/2% 41/4%2 3/4%

23/4%

1 %

31/2%

31/2%

1 %

4%

3%

Idade 0Área 1 5 1510 Adulto

13%

1% 1%

1%

A

B B

C C

13%

A

B B

C C

FIGURA 14-12 Gráfico de Lund-Browder.


TratamentoPrimeiro Atendimento a QueimadosA etapa inicial do atendimento de um doente vítima de quei-madura é a interrupção do processo de lesão. O método mais efi caz e adequado de interrupção da queimadura é a irrigação com grandes volumes de água à temperatura ambiente. O uso de água fria ou gelo é contraindicado. Como anteriormente mencionado, a aplicação de gelo interrompe a queimadura e tem efeito analgésico, mas também aumenta a extensão do dano tecidual na zona de estase. Remova todas as roupas e joias; estes itens mantêm calor residual e continuam a ferir o doente. Além disso, as joias podem contrair os dedos ou os membros quando os tecidos começam a apresentar aumento de volume.

Um tópico possivelmente controverso é a prática de res-friamento da queimadura. Diversos pesquisadores avaliaram o efeito de diversos métodos de resfriamento na aparência microscópica do tecido queimado, assim como seu impacto sobre a cicatrização da ferida. Queimaduras experimentais por escaldamento de 10% da área corpórea superfi cial, em animais tratados com resfriamento, apresentaram menor dano celular do que aquelas não resfriadas. Em um estudo, os pesquisadores concluíram que o resfriamento da queimadura exerce um efeito benéfi co sobre as queimaduras experimentais.9 Nem todos os métodos de resfriamento de queimaduras são equivalentes. O resfriamento muito agressivo gera dano tecidual. Caso tardio, é provável que não seja benéfi co. Em doentes com queimaduras extensas, o resfriamento pode induzir hipotermia. Os pesqui-sadores são capazes de medir diretamente o impacto do res-

friamento sobre a temperatura da derme queimada, a estrutura microscópica do tecido e a cicatrização da ferida. Outro estudo avaliou os resultados de diversos métodos de resfriamento. Estes pesquisadores compararam queimaduras resfriadas com água de torneira (15°C) à aplicação de hidrogel de Melaleuca Alternifolia. Cada um destes métodos foi aplicado imediata-mente após a queimadura, e novamente após 30 minutos. O resfriamento imediato com água de torneira foi quase duas vezes mais efi caz na redução da temperatura no interior do tecido queimado. Neste ensaio, os ferimentos que foram res-friados tiveram melhor aparência microscópica e a cicatrização da ferida ocorreu três semanas após a lesão.10 O resfriamento agressivo com gelo provoca mais danos e aumenta a lesão no tecido já danifi cado pela queimadura. Isto foi demonstrado em um modelo animal: o resfriamento imediato da queimadura, pela aplicação de gelo, provoca mais danos do que a aplica-ção de água de torneira ou a ausência de tratamento.11 A aplicação de água gelada, à temperatura de 1°-8°C (34°-46°F) resulta em mais destruição tecidual do que qualquer outro tratamento de resfriamento. Por outro lado, o resfriamento com água de tor-neira, à temperatura de 12°-18°C (54°-64°F) provocou menor necrose tecidual e cicatrização mais rápida do que a ausência de tratamento.12 Uma possível complicação do resfriamento é o desenvolvimento de hipotermia sistêmica. Uma importante consideração é que as pesquisas sobre o resfriamento foram realizadas em animais de laboratório, e que as queimaduras tinham tamanho muito limitado. A maior queimadura ava-liada atingia 10% da área corpórea superfi cial total. O resfria-mento de queimaduras extensas poderia provocar hipotermia. Outro possível perigo do resfriamento é que, em doentes com queimaduras e trauma mecânico, a hipotermia sistêmica tem

FIGURA 14-13 Lesões que Necessitam de Atendimento em Unidade para Queimados

Doentes com graves queimaduras devem receber atendimento em centros que possuem habilidade especial e recursos. O transporte inicial ou a transferência precoce a uma unidade de queimados deve diminuir a taxa de mortalidade e de complicações. A unidade de queimados pode tratar adultos e/ou crianças. O Comitê de Trauma do American College of Surgeons recomenda o encaminhamento a uma unidade de queimados de doentes com lesões por queimadura que atendem aos seguintes critérios:

1. Lesão por inalação. 2. Queimaduras de espessura parcial sobre mais de 10% da área

corpórea superficial total (ACST). 3. Queimaduras de espessura completa (terceiro grau) em

doentes de qualquer faixa etária. 4. Queimaduras em face, mãos, pés, genitália, períneo ou

articulações principais.

5. Queimaduras elétricas, incluindo lesão por raios. 6. Queimaduras químicas. 7. Lesão por queimadura em doentes que apresentam doenças

preexistentes que poderiam complicar o tratamento, prolongar a recuperação ou afetar a mortalidade.

8. Quaisquer doentes com queimaduras e trauma concomitante (p. ex., fraturas), nos quais a lesão por queimadura apresenta maior risco de morbidade ou mortalidade; caso o trauma seja associado a um maior risco imediato, o doente pode ser inicialmente estabilizado em um centro especializado em traumas antes de ser transferido para a unidade de queimados.

9. Crianças queimadas internadas em hospitais sem profissionais qualificados ou equipamentos para o atendimento pediátrico.

10. Lesão por queimadura em doentes que requerem intervenção de reabilitação especial, social, emocional ou prolongada.

(De American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma: Resources for optimal care of the injured patient: 1999, Chicago, 1998, ACS.)

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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO 7/E-PHTLS