Atlas.de.Hematologia

8/13/2019 Atlas.de.Hematologia

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ATLAS DE HEMATOLOGADr. Frank Weilbauer - Lcdo. Manuel Snchez - TM Pablo Posligua

Sociedad Ecuatoriana de Hematolo


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ATLAS DE HEMATOLOGADr. Frank Weilbauer - Lcdo. Manuel Snchez - TM Pablo Posligua

Sociedad Ecuatoriana de Hematologa


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Atlas de Hematologa

Primera Edicin.Sociedad Ecuatoriana de Hematologa.

AutoresDr. Frank Weilbauer, Lcdo. Manuel Snchez, TM Pablo Posligua.

Comit de redaccin

Lic. Manuel Snchez, (Programa SYMAE, Instituto Nacional deHigiene y Medicina Tropical L.I.P. Esmeraldas).Ing. Antoine Erout, (CTB).Dra. Liliana Mora, (Programa SYMAE).Dr. Gregorio Montalvo, (IME).

Fotograas

Dr. Frank Weilbauer, TM Pablo Posligua.

Edicin

Ing. Antoine Erout, Lcdo. Manuel Snchez, Dra. Liliana Mora.

Auspiciantes

Cooperacin Belga al Desarrollo :Agencia Belga de Cooperacin al Desarrollo - (CTB) Ecuador - Dr. WillyDemeyer, Representante Residente.

Oficina de Cooperacin de la Embajada de Blgica - Ecuador.Ilustre Municipalidad de Esmeraldas (IME) - Sr. Ernesto Estupinuintero, Alcalde.Programa Salud y Medio Ambiente Esmeraldas (SYMAE).Dr. Gregorio Montalvo Director Nacional (IME).Ing. Antoine Erout Codirector Internacional (CTB).

Diseo grfico, diagramacin e impresin

El Chasqui Ediciones.Valladolid N24-84 y Madrid.02-290 4134uito - Ecuador.

Tiraje

400 ejemplares.ISBN -978-9978-92-770-0

El contenido del presente Atlas, es responsabilidad exclusiva del Dr. FrankWeilbauer, Lcdo. Manuel Snchez y el TM Pablo Posligua, en ningncaso refleja la opinin de las instituciones auspiciantes.

Ecuador, noviembre de 2009.


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NDICE DE CONTENIDOATLAS DE HEMATOLOGAPRLOGO IINTRODUCCIN II

TOMA DE MUESTRAS 14Criterios tcnicos 14Procedimiento tcnico para toma de muestras 14Recomendaciones para evitar las causas de hemlisis 15

TUBOS DE EXTRACCIN 16Tubo con activador del cogulo 16Tubo con EDTA 16Tubo para Productos de degradacin de la fibrina (PDF) 16Tubo con citrato 17

EXTRACCIN EN SITUACIONES ESPECIALES 18Puncin cutnea 18Aspectos que deben considerarse en una puncin cutnea 19

TCNICAS DE LABORATORIO 20Extendido de sangre o frotis 20Procedimiento tcnico para realizar un frotis 20Procedimiento tcnico para realizar la coloracin de Wright 21Secuencia para tincin con colorante de Wright 22Procedimiento tcnico para analizar un frotis 23Tcnica de lectura del frotis 23

ANTICOAGULANTES 24

EDTA 24

HEPARINA 24

HEMATOCRITO 24Mtodos 25Condiciones de la muestra 25Condiciones del paciente 25Interferencias y limitaciones 25

PRUEBAS DE COAGULACIN 25Interferencias y limitaciones 25

ASPECTOS PREANALTICOS 26Solicitud de examen 26

RECEPCIN Y CONTROL DE MUESTRAS 26Incidencias preanalticas 26Incidencias que impiden el procesamiento de la muestra 27Otras incidencias 27

CONTADORES HEMATOLGICOS 28Causas de error del recuento celular sanguneo 28


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NDICE DE FIGURASMORFOLOGA NORMAL 30Fig. 1: Morfologa normal 30

ANEMIAS FERROPNICAS 30

Fig. 2: Hipocroma, microcitosis, ovalocitos. 30Fig. 3: Eritrocitos en diana y esferocitos 30Fig. 4: Hipocroma con doble poblacin, normocrmica e 30hipocrmica.Fig. 5: Hipocroma marcada. 31Fig. 6: Hipocroma por ferropenia; punteado basfilo. 31Fig. 7: Hipocroma marcada. 31Fig. 8: Hipocroma marcada. 31Fig. 9: Hipocroma y algunos eritrocitos en diana talasemia. 32Fig. 10: Hipocroma por ferropenia. 32

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS 33

Fig. 11: Anemia megaloblstica: aniso-macrocitosis ; se ve 33un corpsculo de Howell-Jolly ; un eritrocito en diana .Fig. 12: Aniso-macrocitosis, corpsculo de Howell-Jolly, 33microcito.Fig. 13: Eritroblastos megaloblsticos: grandes, con poca 33maduracin del citoplasma, ncleos inmaduros.Fig. 14: Macrocitosis,eritroblastos : anemia megaloblstica 33(deficiencia de vitamina B12 o de cido flico).Fig. 15: Un campo de anemia megaloblstica: dos 34

neutrfilos hipersegmentados.Fig. 16: Un neutrfilo hipersegmentado en una anemia 34megaloblstica; macrocitosis.

Fig. 17: Un neutrfilo picntico en una anemia 34megaloblstica, macrocitosis, clulas en raqueta.

ANEMIAS HEMOLTICAS 35

Fig. 18: Abundantes clulas falciformes, en el centroun eritrocito en diana. 35Fig. 19: Anisocitosis, algunas plaquetas gigantes 35Fig. 20: Varias clulas falciformes (drepanocticas) y 35muchas diana: hemoglobinopata SC.Fig. 21: Esferocitosis, eritroblasto basoflico, 35

policromatofilia.Fig. 22: Eliptocitosis hereditaria 36Fig. 23: Eritrocitos falciformes en suspensin, con 36metabisulfito de sodio.

Fig. 24: Prueba de metabisulfito positiva para clulas 36falciformes, suspensin en solucin salina.Fig. 25: Eritrocitos traumatizados (esquistocitos), 36anemia hemoltica microangioptica.Fig. 26: Esferocitosis: macrocitos policromatoflicos, 37tres eritroblastosFig. 27: Muchos eritrocitos diana, falciformes 37hemoglobina SC.Fig. 28: Hemoglobinopata SC. 37Fig. 29: Otro ejemplo de microangiopata, escasas 37

plaquetas, clulas en casco.Fig. 30: Punteado basfilo, como se ve en la intoxicacin 38

por plomo.Fig. 31: Reticulocitos (tincin con azul cresil brillante) 38Fig. 32: Glbulos rojos crenados, artefacto en la 38elaboracin del frotisFig. 33: Reticulocitos 38


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SERIE GRANULOCTICA 39

Fig. 34: Abundancia de elementos granulocticos semimaduros, 39pero con evidencia de maduracin. Leucemia mieloide crnica.Fig. 35: Blastos mieloides con ncleos monocitoides: 39leucemia mieloide aguda.

Fig. 36: Granulocitos medulares, se pueden ver todas 39las etapas de maduracin.Fig. 37: Leucemia mieloide crnica: 39Fig. 38: Mieloblastos, aqu sin granulaciones citoplasmticas. 40Fig. 39: Mieloblastos, en el izquierdo un bastn de Auer. 40Fig. 40: Mielofibrosis 40Fig. 41: Granulocitos: una familia completa. 40Fig. 42: Serie granuloctica, leucemia mieloide crnica 41Fig. 43: Un campo de un aspirado medular normal. 41Fig. 44: Monocito 41Fig. 45: Monocito 41

OTROS 42

Fig. 46: Megacariocito productor de plaquetas. 42Fig. 47: Presencia de glbulos rojos espinosos o crenados 42Fig. 48: Trombocitosis con hipocroma: probable sangrado. 42Fig. 49: Un grupo de eritroblastos 42

Fig. 50: Un linfocito peludo: presencia de nuclolo y de 43bordes citoplasmticos irregulares.Fig. 51: Un linfocito maduro, con condensaciones cromatnicas. 43Fig. 52: Una familia eritroide, con una clula en mitosis. 43Fig. 53: Otro linfocito peludo grande. 43Fig. 54: Plasmocito normal y rouleaux. 44Fig. 55: Plasmoblastos en mdula sea. 44Fig. 56: Plasmocitos de mieloma mltiple en sangre perifrica. 44

GLOSARIO 46

ABREVIATURAS 48

BIBLIOGRAFA 49


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PRLOGO

He tenido el honor y agradable encargo de escribir el prlogo a este pequeo pero muy til Atlas sobre lastcnicas y sobre todo cuidados a tener en cuenta cuando se realiza un examen bsico en Hematologa.

Este trabajo de revisin y coleccin de fotografas nos hace recordar que en el Laboratorio Clnico y otrasramas paramdicas, las preparaciones a ser observadas deben tener como valor el ser hechas bien y eso

significa el conocimiento que se tenga sobre el tema y sobre todo la paciencia y el esmero que se ponga paraser realizadas.

Este trabajo realizado por el Dr. Frank Weilbauer y sus colaboradores llenar sin duda, la bibliografaque sobre el tema existe.

Por su claridad, por sus bellas fotografas este texto tendra que estar como una ayuda muy valiosa en eldiagnstico morfolgico de algunas entidades dentro de la patologa hemtica.

Felicito a Franco, (como yo le trato) por haber puesto sobre mi escritorio y sobre muchos escritorios ymesas de trabajo tan interesante revisin, quedndonos a todos solo el ir a este texto cuantas veces lonecesitemos.

Dr. Hernn NoboaPatlogo ClnicoMiembro de la Sociedad Ecuatoriana de Hematologa


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INTRODUCCIN

En medicina se emplea el concepto normal para describir los hallazgos que se observa en los individuossanos. Por ello, es sorprendente y perturbador que en los laboratorios clnicos, incluso utilizando tcnicasidnticas, se obtengan en parte valores muy divergentes.

La hematologa es una especialidad mdica que tiene una gran dependencia de los mtodos de laboratorioen general y de las tcnicas citolgicas en particular, recordemos que esta ltima resuele la problemticadiagnstica en un 80% de las hemopatas.

Para realizar un correcto anlisis hematolgico, la sangre tiene que seguir conservando sus caractersticasfisicoqumicas para que no existan alteraciones o artefactos en la muestra extrada y que pudieran dar

lugar a resultados errneos.

Un porcentaje de esas discrepancias se debe al distinto esmero con el cual se llevan a cabo los procesos pararealizar las determinaciones. Y nos encontramos que en la cadena de elaboracin de un determinado

anlisis, existen puntos crticos en los que debemos ser exigentes con nosotros mismos.

El primer eslabn del proceso es la toma y recogida de la muestra. Todo el intento para evitar errorespreanalticos dar como resultado fiabilidad, calidad y por supuesto anlisis e interpretacin.

El propsito del presente Atlas es proporcionar informacin visual, prctica y til a los profesionales dela salud y particularmente a los laboratorios clnicos sobre los principales procedimientos que se realizanen un laboratorio de hematologa. El documento proporciona informacin y establece normas para laobtencin de muestras, y da criterios claros y concisos para la aceptacin de las mismas y la solicitud delos anlisis.

El objetivo final es mejorar la calidad de los estudios hematolgicos y satisfacer los requerimientos de losmdicos y pacientes.


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TOMA DE MUESTRASLa toma de muestras es el acto en el que se obtiene una cantidad de sangreque se requiere para los estudios hematolgicos.

Las muestras que se pueden requerir son venosa o capilar, de mdula seao de lquido cfalo raqudeo (L.C.R.). La sangre venosa es la muestrahematolgica por excelencia, por la riqueza de datos que aporta y surelativa facilidad para obtenerla.

CRITERIOS TCNICOS

Es recomendable que la toma de muestra de sangre se realice mediante unsistema al vaco ya que presta las siguientes seguridades:

Aporta a la seguridad para el profesional de salud con el fin de evitar la

exposicin accidental por inoculacin.

Evita dos de los errores preanalticos ms frecuentes:

La hemlisis de las clulas.

El incorrecto llenado del tubo (error crtico para las muestras de losestudios de coagulacin).

Procedimiento tcnico para toma de muestras

Identificar SIEMPRE al paciente antes de realizar la toma de muestra.

Identificar la solicitud y las muestras con el mismo cdigo, extremar lasprecauciones en este paso porque un error aqu es, normalmenteindetectable en la fase analtica, y si se detecta, conlleva la anulacin detoda la serie analtica.

Colocar el torniquete entre 7 a 10 cm por encima del lugar elegido parala venopuncin.


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Soltarlo inmediatamente despus de canalizar la vena. Nunca debe estarcolocado ms de dos minutos, altera el equilibrio entre el lquido y loselementos formes de la sangre (aumento del 10% en el hematocrito y el

15% en el tiempo de coagulacin).

Realizar una puncin lo menos traumtica posible, sobre todo si incluyeestudio de coagulacin, mientras ms limpio (una sola puncin sinbsqueda de la vena) sea el procedimiento menos factores tisulares seliberarn.

Recomendaciones para evitar las causas de hemlisis

El uso de jeringa y aguja para la extraccin multiplica el riesgo dehemolizar las muestras.

No tirar con excesiva fuerza del mbolo de la jeringa.

No usar llave de tres vas, no forzar el paso de sangre por la aguja.

No llenar el tubo sin dejar deslizar la sangre por la pared interna delmismo.

No extraer sangre de un hematoma.

No agitar los tubos de extraccin con fuerza, en lugar de invertirlossuavemente, para mezclar la muestra con el anticoagulante.

Si se usa jeringa y aguja para realizar la extraccin, hay que recordar:

No destapar NUNCA los tubos, ya que al volver a cerrarlos puedeproducirse un exceso de presin dentro y hacer que salte el tapn duranteel transporte.

Respetar el volumen de llenado de cada tubo, y en especial el decoagulacin.

Llenar los tubos dejando deslizar la sangre por la cara interna de losmismos, no dejarla caer directamente al fondo, ni forzar el paso de lasangre por la aguja.

Respetar el orden de extraccin de los tubos: esto variar en funcin del

sistema utilizado para realizar la extraccin.


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TUBOS DE EXTRACCINExisten diferentes tubos para recoger la sangre para el anlisis, dependiendodel tipo de determinacin a realizar se emplean tubos con distintosanticoagulantes; para diferenciarlos a simple vista se emplea un cdigo de

colores regulado por la norma ISO 6710.

Tubo con activador del cogulo

Se usa para el estudio de determinaciones en suero, este tipo de tubo nolleva ningn anticoagulante, por el contrario su pared interna estrecubierta con una sustancia activadora del cogulo que facilita y acelerael proceso de retraccin del cogulo. En el fondo del tubo hay un gelseparador que al centrifugar se interpone entre el suero y el coguloseparndolos definitivamente e impidiendo su homogenizacin

posterior. Su volumen de llenado es de 5 o 7 ml.

Este tubo se utiliza preferentemente en el rea de hematologa biolgicapara el estudio de anemias, aunque tambin se utiliza para pruebascomplementarias de estudio de coagulacin especial y algunasespecficas del Banco de Sangre. Se identifica con un tapn color rojo.

Tubo con EDTA

Se utiliza para el estudio cuantitativo y cualitativo de las clulassanguneas, tanto para su recuento y estudio de su morfologa(hemograma), como para el estudio inmunohematolgico (grupos

sanguneos, pruebas de compatibilidad etc.). El EDTA K3 es una saltripotsica del cido etilen-diamino-tetractico, un anticoagulante conun efecto quelante sobre el calcio. Se identifica con un tapn color lila.

Tubo para productos de degradacin de la fibrina (PDF)

Se utiliza nicamente para el estudio de los productos de degradacin dela fibrina (PDF). Contiene un inhibidor de tripsina de soya y veneno de

Bothrops atroxpara la recogida de 2 ml. de sangre, estos aditivos provocanla formacin de un cogulo de forma rpida, incluso en presencia deheparina. Es habitual la presencia de hemlisis en el suero que no afectaal ensayo. Esta determinacin pertenece al rea de coagulacin yhemostasia. Se identifica con un tapn color azul marino.


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Tubo con citrato

El citrato sdico es el anticoagulante para realizar los estudios decoagulacin. Su accin anticoagulante se basa en la precipitacin de losiones de calcio; se usa en forma acuosa de citrato trisdico 0.106M(C6H5O7Na3-2H2O) tamponado para estabilizar el pH del plasma.

La caracterstica primordial de este tubo es que el volumen deanticoagulante que contiene est preparado para un volumendeterminado de sangre. La relacin volumen de citrato sdico / plasmatiene que ser 1:9, una parte de citrato por nueve de plasma. Cuando no

se llena el tubo correctamente se modifica esta proporcin y esto aumentael tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y del tiempo de

protrombina (TP), especialmente s la relacin aumenta a 1:7. Tambincuando el valor del hematocrito supera el 55% se alteran los valores delTP y del TTPa debido a que se reduce el volumen de plasma en el

especimen aumentando la relacin citrato-plasma; este citrato extra enel plasma, forma complejos con el calcio agregado durante la medicinde estas determinaciones elevando ambos tiempos. Este problema secorrige aadiendo dos gotas (50 a 100ul.) de cloruro de calcio (Cl Ca2)tanto al TP como al TTPa.

Una vez centrifugado el tubo con la muestra de sangre, obtenemosplasma que es la muestra usada para las determinaciones de coagulacin.(El plasma se diferencia del suero ambos obtenidos tras la centrifugacinde la sangre- en su riqueza en factores de coagulacin). Se identifica conun tapn color celeste.


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EXTRACCIN EN SITUACIONESESPECIALES

Evtese la extraccin de sangre del brazo donde el paciente tenga

colocada una va de perfusin, la muestra obtenida estar diluida. Si nohubiera otra opcin (vas en ambos brazos por ejemplo), y siempre quesea posible, cierre la perfusin y espere al menos dos minutos pararealizar la extraccin.

La extraccin de sangre de un catter debe asegurar que, ni la solucinperfundida, ni el uso de heparina, van a interferir en el resultado delanlisis.

Siempre debe desecharse un volumen de al menos dos o tres veces el dela luz del catter, si la extraccin es para un estudio de coagulacin no

debe usarse este mtodo si no es en el momento de la implantacin dela va.

La obtencin de sangre arterial para realizar estudios hematolgicos noest aconsejada. En cualquier caso tenga en cuenta que las jeringas deextraccin arterial estn heparinizadas, por lo que no pueden usarse

para la extraccin de un estudio de coagulacin.

No obstante, en la prctica diaria se dan situaciones en las que no esposible usar otra opcin que las descritas en los puntos anteriores , en

estos casos debe el laboratorio tomar en cuenta las caractersticas de

la extraccin y de la imposibilidad de realizarla de otra forma.

Puncin cutnea

La mal denominada sangre capilar es la obtenida mediante puncincutnea. En realidad es una mezcla de sangre procedente de arteriolas,

vnulas y capilares con lquidos intersticiales e intracelulares; sucomposicin depende fundamentalmente de la cantidad de flujosanguneo en la zona de puncin y de la profundidad de penetracin dela lanceta.

En el anlisis hematolgico este tipo de muestra se usa para las

determinaciones del hematocrito capilar. Es muy til en nios pararealizar la biometra sin puncin venosa.

En adultos, la zona de puncin ideal es el lateral de los dedos de la manoy el antebrazo para la tcnica del Ivy (corte).

En RN se usa tambin la superficie plantar externa o interna del taln(sin superar los 2,4 mm de profundidad).


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Aspectos que deben considerarse en una puncin cutnea:

Una vez desinfectada la zona de puncin debe dejarse secar el antispticousado, para que no interfiera en el anlisis posterior de la muestra y,

para que haya un mejor flujo de las gotas.

Desechar la primera gota que fluye; est contaminada de factores ylquidos tisulares.

Si las gotas no fluyen libremente aplicar una ligera presin sobre la zona,no se debe exprimir ni forzar el flujo, esto puede hemolizar la muestrao incrementar la proporcin de fluidos intersticiales en ella.

El precalentamiento de la zona de puncin puede favorecer suvascularizacin.

Utilizar siempre lancetas para realizar esta tcnica. El uso de agujas

hipodrmicas o I.V. est totalmente desaconsejado. (Una de las primerascausas de pinchazos accidentales).


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TCNICAS DE LABORATORIO

EXTENDIDO DE SANGRE O FROTIS

Este debe ser realizado en un portaobjeto limpio (placa) y de una muestra

de sangre sin anticoagulante; en caso de no haber podido hacerlo, esaceptable que se haga de una muestra de sangre fresca con EDTA; muestrascon otros anticoagulantes como heparina no se debe emplear porque alcolorear las clulas difieren de las coloreadas con EDTA.

Procedimiento tcnico para realizar un fotis

1. Usar un portaobjeto limpio de polvo y grasa, sobre todo esta ltima,para evitar la grasa en el portaobjeto estos deben ser lavados con undetergente desengrasante, sumergidos en etanol y finalmentesecados.

2. Los portaobjetos ideales deberan tener un extremo opaco, esta rea alextremo del portaobjeto se utilizar para identificar la muestra.

3. Seleccionar una placa para hacer el extendido, esta deber tener susbordes ntegros, es decir sin irregularidades, para distribuir la gota desangre de manera uniforme. Esta placa seleccionada podr ser utilizadamuchas veces, hay que tener la precaucin de limpiar el extremo queestuvo en contacto con la gota de sangre cada vez que se ha utilizado.

4. Poner una gota de sangre a un centmetro del borde final y en la mitaddel portaobjeto, acercar la placa de extendido en un ngulo de 30 en

relacin al portaobjeto, hacer contacto con la gota de sangre, esperarunos segundos hasta que la gota de sangre est completa yuniformemente distribuida en el borde del portaobjeto deextendido.


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5. Desplazar en un solo movimiento la placa de extendido, ms o menos3 cm. a lo largo del portaobjetos que contendr el frotis, tener la

precaucin de que el extendido termine 1 centmetro antes del finaldel portaobjeto.

6. El grosor del extendido puede ser regulado variando la presin, lavelocidad y el ngulo con que la placa de extendido se desliza sobre elportaobjeto del frotis.

7. En muestras de sangre con anemia, que son ms diluidas, es necesarioampliar el ngulo de la placa de extendido sobre el portaobjeto delfrotis. En los casos contrarios como poliglobulia el ngulo se debedisminuir.

8. El frotis ideal es aquel en que los glbulos rojos no estn superpuestosen muchos campos de lectura del frotis. Tambin los leucocitos debenser fcilmente identificados en el frotis. Un extendido inadecuado escuando el frotis se ha realizado en un portaobjetos con mucho polvoo grasa o el extendido no est hecho de un solo movimiento.

Procedimiento tcnico para realizar la coloracin de Wright1. Diluir 2.5 gr. de polvo de Wright en un litro de metanol absoluto,

mezclar por agitacin y dejar madurar al ambiente por una semana.

2. Cubrir el frotis con la solucin anterior por 2 a 3 minutos.

3. Aumentar 8 a 10 gotas de buffer de fosfatos con un pH de 6.7 o aguadestilada, soplar para que las dos soluciones se mezclen, incubar por 4 a6 minutos. Los tiempos deben ajustarse en relacin a cada laboratorio.

4. Lavar con agua corriente por 1 o 2 minutos.

5. Limpiar la parte posterior del portaobjeto.

6. Secar el frotis al aire.


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Secuencia para tincin con colorante de Wright

1.Colorante Wrigth.

3.Periodo de incubacin.

2. Aplicacin de buffer de fosfato.

4.Lavado con a gua corriente.


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5.Limpieza parte posterior del portaobjetos.

6.Secado del frotis.

Procedimiento tcnico para analizar un fotis

1. El examen comienza con una observacin macroscpica del frotis,para pasar luego a un lente de bajo poder 10X, 40X y 100Xprogresivamente. El uso del lente de inmersin requiere una gota de

aceite mineral.

2. La primera observacin, macroscpica debe darnos una impresinsobre la coloracin y si el frotis fue realizado con buena tcnica,

pueden observarse anormalidades.

3. La segunda observacin con lentes de 10X o 40X nos permitirobservar si hay una buena distribucin de clulas, glbulos rojos,blancos y plaquetas, si hay una mala distribucin o agregados que nosdaran una impresin errnea al hacer el contaje.

4. La observacin con el lente de 100X nos permite identificar el tipo declula, sus caractersticas fsicas, tamao celular, relacin ncleocitoplasma, tamao del ncleo y nucleolos, entre otras. La coloracinnos evidencia la madurez de la clula porque nos permite ver lacoloracin que toma la cromatina del ncleo, los nucleolos si estuvieran

presentes, el color del citoplasma y la presencia de grnulos de acuerdoal tipo de clula o por aspectos patolgicos.

Tcnica de lectura del fotis

1.

Iniciar la observacin en un punto del frotis donde la distribucincelular sea uniforme y continuar en el mismo sentido de derecha oizquierda o viceversa de acuerdo a la disposicin del frotis.


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2. Una segunda forma sera, siempre iniciando en el rea de mejordistribucin celular, recorrerla siguiendo pequeos cuadradoscontinuos segn esquema, sin repetir el sitio observado hastacompletar el contaje de 100 clulas.

3. Una vez terminado el contaje diferencial reportar de acuerdo al % declulas observadas. Y ms detalles que llamen la atencin.

ANTICOAGULANTES

La primera premisa a respetar para realizar un anlisis hemocitolgico esque la sangre obtenida y transferida a un tubo con anticoagulante no tengacogulo. La segunda premisa es conservar siempre la proporcin entresangre y anticoagulante.

EDTA

Es el anticoagulante de eleccin para hematologa, se utiliza a unaconcentracin 1 mg. por 1 ml. de sangre o 0.5 ml. de solucin al 1 % para5 ml de sangre, o 0.1 ml. de solucin al 1% para 1 ml. de sangre.

Una excesiva concentracin del anticoagulante hace que se alteren lasclulas sanguneas.

Tambin es el anticoagulante de eleccin para Test de Coombs y pararealizar tinciones citoqumicas.

HEPARINA

No es el anticoagulante de eleccin en hematologa. Se utiliza a unaconcentracin de 0.2 ml. de heparina saturada por cada 1 ml. de sangre.Las alteraciones que se producen son:

Degeneracin nuclear de los neutrfilos.

No es apta para estudios de inmunohematologa y test de Coombs.

No se utiliza para las tinciones citoqumicas.

HEMATOCRITO

El hematocrito mide la concentracin de glbulos rojos en sangreanticoagulada, representa el porcentaje del volumen total de sangre

ocupada por los glbulos rojos.

Ayuda al diagnstico de anemia y policitemia y es necesario para calcularndices sanguneos.

El hematocrito mide el porcentaje de las clulas sanguneas rojas en elvolumen total de la sangre.

Se encuentran niveles aumentados en enfermedad cardiaca congnita,policitemia vera y la deshidratacin.

Pueden verse niveles disminuidos en anemia, hipertiroidismo, cirrosis,

reaccin hemoltica, hemorragia, insuficiencia de mdula sea,embarazo normal, mieloma mltiple, leucemias, desnutricin, entreotros.


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Mtodos

Micro mtodo manual donde los glbulos rojos son empaquetados porcentrifugacin.

Mtodo automatizado que clasifica electrnicamente por tamao los

glbulos rojos, mide la hemoglobina y calcula el hematocrito.

El mtodo de Wintrobe (macro mtodo), por centrifugacin en tubosespeciales por 30 minutos, despus de medir la sedimentacin.

Condiciones de la muestra

Sangre total con anticoagulante EDTA o sangre capilar(tubo borde rojo). La muestra es estable a temperatura ambiente entre 18

y 25C por 4 horas.

Condiciones del paciente

No requiere ninguna condicin especial.

Intererencias y limitaciones

Alteraciones en el tamao de los hemates pueden modificar el valor delhematocrito.

En el embarazo suelen reducirse ligeramente los valores por la

hemodilucin.

La residencia a gran altura aumenta los valores. En la zona interandinadel Ecuador es normal un hematocrito en hombres de 48 % +/- 3%(1DS) y en mujeres del 45% +/-3% (1DS).

Estos valores son en 3% superior a los obtenidos a nivel del mar.

No son fiables los valores inmediatamente despus de una hemorragia.

PRUEBAS DE COAGULACIN

El citrato sdico al 3.8% es el anticoagulante de eleccin para los estudiosde coagulacin. Se utiliza a una concentracin de un parte de citratosdico 0.11 M por nueve partes de sangre total. Es totalmente necesario eimprescindible mantener la relacin anticoagulante/ sangre para realizarlas pruebas de coagulacin, los valores obtenidos sin esta relacin notienen ningn valor diagnstico.

Ejemplo:

Para conseguir un volumen total de muestra de 3ml, se deben poner en lajeringa 0,3 ml. de citrato y extraer 2,7 ml. de sangre (0,3 x 9).

Una vez obtenida la muestra:

Se centrifuga la muestra entre 2500-3500 rpm durante 15 minutos.

Separar el plasma a un tubo plstico dentro de los 30 primeros minutospost extraccin, y refrigerarlo hasta la realizacin de la prueba.

Intererencias y limitacionesLa congelacin o descongelacin pueden producir la crioprecipitacinde algunos factores de coagulacin.


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ASPECTOS PREANALITCOS

SOLICITUD DE EXAMEN

Cualquier peticin realizada debe contener un mnimo de informacin

(legible) que permita una identificacin inequvoca del paciente, de suubicacin, del destino del informe de los resultados (si no es el mismo desu ubicacin), de la persona responsable de la peticin y de lasdeterminaciones requeridas.

Adems una peticin debe contener informacin sobre la situacin clnicadel paciente, o sobre aquellos aspectos preanalticos que el personalresponsable de realizar la extraccin pueda considerar como relevante

para la fase analtica.

RECEPCIN Y CONTROL DE MUESTRAS

La calidad de las muestras es absolutamente importante para obtener

resultados en relacin a la situacin clnica del paciente.

El laboratorio recibir la muestra, previa constatacin de los siguientesparmetros:

Comprobacin de la identificacin de la solicitud de examen y de la/smuestra/s y de la concordancia entre ellas.

Comprobacin de los datos de la solicitud.

Comprobacin de la idoneidad de la muestra:

Volumen.Aspecto.Tipo.Identificacin (nuevamente).Comprobacin de las condiciones de transporte y conservacin de lasmuestras.Cualquier anomala detectada ser registrada e informada comoincidencia preanaltica.

Incidencias preanalticas

Las incidencias preanalticas en el laboratorio de hematologa se clasifican en:

Las que impiden el procesamiento de la muestra de acuerdo a la solicitudde examen.


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Las que originan una anotacin u observacin en el informe de resultados.

Las que originan la devolucin de la solicitud de examen y/o muestrasal peticionario.

Incidencias que impiden el procesamiento de la muestraMuestra y solicitud de examen con datos no coincidentes, impidesiempre el procesamiento de dicha muestra, en el caso de ser unasolicitud de transfusin, de anticoagulacin oral, o una muestra invasiva

procede su devolucin.

Muestra extradas en tubo de citrato (tapn celeste) con un volumenincorrecto.

Muestra coagulada, extrada en tubo de citrato (tapn celeste) o en tubo

con EDTA (tapn lila).

Muestra hemolizada (plasma) extrada en tubo de citrato (tapnceleste), o de suero extrado en tubo de tapa roja.

Muestra lipmica (plasma) extrada en tubo de citrato (tapn celeste).

Muestra extrada en tubo incorrecto no puede ser procesada; en el casode ser una peticin de transfusin u hoja de consulta de anticoagulacinoral procede su devolucin inmediata.

Muestra mal identificada o sin identificar.

Solicitud de examen sin muestra. En el caso de ser una hoja de consultade anticoagulacin oral o transfusin procede su devolucin.

Otras incidencias:

Muestra insuficiente, impide el procesamiento de algunas de lasdeterminaciones solicitadas al agotarse la muestra.

Muestra estropeada en el laboratorio. Cuando en el propio laboratoriose rompe un tubo de extraccin, se derrama o se invalida

accidentalmente.

Muestra mal transportada. Cuando se detecte alguna incidenciaproducida por un transporte incorrecto o deficiente al laboratorio.


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CONTADORES HEMATOLGICOSLa automatizacin ha contribuidoen la rapidez y fiabilidad delrecuento de las clulas sanguneas

(leucocitos, eritrocitos y plaquetas),esto ha sido posible gracias aldesarrollo alcanzado en los

procedimientos destinados paraestos anlisis.

Pero la utilizacin diaria de losestndares y un adecuadomantenimiento harn de esteinstrumento un verdadero apoyotanto al laboratorio cuanto al

paciente.

Varios mtodos se han implementado para que los recuentos hematolgicossean ms eficientes.

CAUSAS DE ERROR DEL RECUENTO CELULARSANGUNEO.

Al igual que sucede con el recuento en cmara cuenta glbulos elmtodo electrnico puede verse sometido a grandes errores si se olvidael control peridico y el calibrado diario de los instrumentos. En general

el error debido a propio mtodo de recuento electrnico, cuando estese realiza en ptimas condiciones, suele ser inferior al 1%, pero puedeincrementarse notablemente por las siguientes causas:

Errores de extraccin sangunea o manipulacin de la muestra.

Dilucin o hemoconcentracin.

Coagulacin parcial.

Lisis celular (hemlisis).

A lteracin del lquido diluyente (uso de diluyente incorrecto).

Presencia de partculas extraas en el lquido diluyente.

Agitacin incorrecta del espcimen.

Defectos del sistema electrnico de recuento.

Lisis incompleta de eritrocitos en el canal de leucocitos.

Presencia de agregados celulares a nivel del orificio de recuento.

Obstruccin de los capilares u orificio de recuento.

Dilucin incorrecta de la muestra por el lquido diluyente.

Presencia de microburbujas, que son contadas como clulas.

Contaminacin por arrastre de un espcimen con el siguiente.

Presencia de interferencias electrnicas y averas de los componenteselectrnicos del instrumento.

Desajustes electrnicos del autoanalizador.

Desajustes de la calibracin del equipo.

Alteraciones del plasma (interferencias):

Paraproteinas, crioglobulinas, mucinas, hemoglobinas inestables,


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hiperlipidemias, hiperfibrinogenemia, heparina, hiperglicemia,leucocitosis, trombocitosis, eritroblastos, megatrombocitos, agregados

plaquetarios (seudotrombocitopenia).

Defectos por lisis eritrocitaria:

Uremia (Linfocitos e inversin de la frmula leucocitaria).Neonatos con hemoglobinopatas (HbS, dianocitos).Gammapatias monoclonales (mieloma ).Crioglobulinemia(VCM ).

En la actualidad, debido al uso generalizado de autoanalizadores, esfrecuente observar falsas trombocitosis o trombocitopenias debidas aartefactos. Las principales causas de estos errores son:

Falsas trombocitosis.

Hemlisis con fragmentacin eritrocitaria (esquisocitosis).

Microcitosis extrema (VCM


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30 MORFOLOGA NORMAL

Fig. 1: Morfologa normal.

ANEMIAS FERROPNICAS

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2

Fig. 3: Eritrocitos en diana, (1) y esferocitos, (2).

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2

Fig. 2: Hipocroma, (1) microcitosis, (2) ovalocito, (3).

1

2

Fig. 4: Hipocroma con doble poblacin, normocrmica, (1) e hipocrmica, (2).


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Fig. 5: Hipocroma marcada ( ).


Fig. 6: Hipocroma por ferropenia, punteado basfilo ( ).



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Fig. 9: Hipocroma y algunos eritrocitos en diana ( ): talasemia. Fig. 10: Hipocroma por ferropenia, ( ).


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ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

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2

3

Fig. 11: Anemia megaloblstica, aniso-macrocitosis, (1) se ve un corpsculo de Howell-

Jolly, (2) un eritrocito en diana, (3).

Fig. 13: Eritroblastos megaloblsticos grandes, con poca maduracin del citoplasma,ncleos inmaduros.

2

1

Fig. 12: Aniso-macrocitosis, (1) un corpsculo de Howell-Jolly, (2) microcito, (3).

2

1

2

Fig. 14: Macrocitosis, (1) eritroblastos, (2) anemia megaloblstica (deficiencia de vitaminaB12 o de cido flico).

3


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Fig. 15: Un campo de anemia megaloblstica: dos neutrfilos hipersegmentados.

1 1

Fig. 17: Un neutrfilo picntico en una anemia megaloblstica, macrocitosis, clulas enraqueta, (1).

1

Fig. 16: Un neutrfilo hipersegmentado en una anemia megaloblstica;

macrocitosis, (1).


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ANEMIAS HEMOLTICAS

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1

Fig. 18: Abundantes clulas falciformes, (1) en el centro un eritrocito en diana, (2).

Fig. 20: Varias clulas falciformes (drepanocticas) y muchas dianas: hemoglobinopata SC.

1

2

Fig. 19: Anisocitosis, (1) al gunas plaquetas gigantes, (2).

1

2

2

3

3

3

Fig. 21: Esferocitosis, (1) un eritroblasto basoflico, (2) policromatofilia, (3).

1

2


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Fig. 22: Eliptocitosis hereditaria.

Fig. 24: Prueba de metabisulfito positiva para clulas falciformes, suspensin en solucin

salina.

Fig. 23: Eritrocitos falciformes en suspensin, con metabisulfito de sodio.

Fig. 25: Eritrocitos traumatizados, ( ) (esquistocitos), con diversas fragmentaciones o

roturas: anemia hemoltica mi croangioptica.


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3

3

2

2

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1

3

Fig. 26: Esferocitosis, (1) macroctos policromatoflicos, (2) tres eritroblastos, (3).

Fig. 28: Hemoglobinopata SC.

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1

1

Fig. 27: Muchos eritrocitos en diana, (1) en el centro varios falciformes (2),(hemoglobina SC).

1

1

Fig. 29: Otro ejemplo de microangiopata. Escasas plaquetas (1), clulas en casco (2).

2


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Fig. 30: Punteado basfilo, ( ) como se ve en la intoxicacin por plomo.

Fig. 32: Glbulos Rojos crenados; artefacto en la elaboracin del frotis ( ).

Fig. 31: Reticulocitos, ( ) (tincin con azul cresil brillante).

Fig. 33: Reticulocitos ( ).


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SERIE GRANULOCTICA

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1

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2

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Fig. 34: Abundancia de elementos granulocticos semimaduros, pero con evidencia demaduracin. (1) Leucemia mieloide crnica (2).

Fig. 36: Granulocitos medulares, se pueden ver todas las etapas de maduracin.

Fig. 35: Blastos mieloides con ncleos monocitoides: ( ) leucemia mieloide aguda.

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5

42

Fig. 37: Leucemia mieloide crnica: mielocitos, (1) metamielocitos, (2) cayados, (3) ysegmentados, (4) blasto, (5).


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Fig. 38: Mieloblastos, aqu sin granulaciones citoplasmticas ( ).

1

2

3

Fig. 40: Mielofibrosis: glbulos rojos en raqueta, (1) ovalocitos, (2) un eritroblasto (3).

Fig. 39: Mieloblastos, en el izquierdo un bastn de Auer ( ).

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2

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4

3

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Fig. 41: Granulocitos: una familia completa. Esquina superior izquierda un neutrfilo, (1) unmieloblasto, (2) esquina inferior izquierda un linfocito, (3) un eosinfilo, (4) en el centrosuperior un promielocito, (5) seguido de un metamielocito, (6) y un mielocito, (7) en la esquinasuperior derecha un basfilo, (8).


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Fig. 42: Serie granuloctica de promielocito a segmentados, en una leucemia mieloide crnica.

MONOCITOS

Fig. 44: Monocito.

Fig. 43: Un campo de un aspirado medular normal. Al centro un promielocito, ( ) enla periferie muchos elementos eritroides y mieloides.

Fig. 45: Monocito.


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42 OTROS

Fig. 46: Megacariocito productor de plaquetas.

Fig. 48: Trombocitosis ( ) con hipocroma: probable sangrado.

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2

1

1

Fig. 47: Presencia de glbulos rojos espinosos o crenados, (1) usualmente se trata deartefactos de laboratorio. Dos eritroblastos, (2).

1

3

2

Fig. 49: Un grupo de eritroblastos; al centro un eritroblasto basoflico, (1) arriba trespolicromatfilos, (2) glbulos rojos en rouleaux pilas de moneda (3).


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Fig. 50: Un linfocito peludo: presencia de nuclolo y de bordes citoplasmticosirregulares.

Fig. 52: Una familia eritroide, con una clula en mitosis ( ).

Fig. 51: Un linfocito maduro, con condensaciones cromatnicas.

Fig. 53: Otro linfocito peludo grande.


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Fig. 54: Plasmocito normal y rouleaux.

Fig. 56: Plasmocitos de mieloma mltiple en sangre perifrica.

Fig. 55: Plasmoblastos en mdula sea.


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GLOSARIO

Anemia: Trastorno que se caracteriza por la disminucin de lahemoglobina o de los glbulos rojos en la sangre.

Anticoagulante:unanticoagulantees una sustancia exgena que interfiereo inhibe la coagulacin de la sangre, creando un estado pro hemorrgico.Evita o impide la coagulacin de la sangre.

Bothrops Atrox: Serpiente de la subfamilia de los Crotalinae, su venenoes usado para evitar la coagulacin.

Buffer:Tampn qumico, en trminos qumicos, tambin es un sistemaconstituido por un cido dbil y su base conjugada o por una base y sucido conjugado que tiene capacidad tamponante, es decir, que puedeoponerse a grandes cambios de pH (en un margen concreto) en unadisolucin acuosa.

Citoqumica: Es una rama de la biologa celular enfocada en el estudio dela composicin qumica de las clulas y sus procesos biolgicos molecularesmediante anlisis qumicos y qumico fsicos que permitan su observacin.Se considera como un nexo de unin entre la morfologa y la bioqumica.

Cogulo: Masa gelatinosas de tejido sanguneo formada por factorescoagulantes en la sangre.

Crioprecipitacin: Proceso de precipitacin de protenas mediante laaplicacin de un efecto fsico de temperatura.

Frotis: Preparacin para el microscopio hecha tomando parte de un tejidomembrana o lquido, que se necesita examinar.

Hemate: Glbulo Rojo, hemate o clula de la sangre que contienehemoglobina y transporta el oxgeno desde los pulmones hasta los tejidos.

Hematolgico:Funcin del sistema hematolgico, produccin de sangre,

transporte de oxgeno, metabolitos y coagulacin.

Hemocitolgico: Estudio de las clulas de la sangre.

Hemodilucin:Proceso de dilucin de la sangre.

Hemlisis:Fenmeno de la desintegracin de los eritrocitos.

Hemostasia:Conjunto de mecanismos aptos para detener los procesoshemorrgicos.

Heparinizada:Solucin o sangre con anticoagulante heparina.

Hidrodinmico: Dinmica del agua u otros fluidos. Para esto hay queconsiderar entre otras cosas la velocidad, presin, flujo y gastos delfluido.

Impedancia: Es una magnitud que establece la relacin (cociente) entrela tensin y la intensidad de corriente. Tiene especial importancia si lacorriente vara en el tiempo, en cuyo caso, sta, la tensin y la propiaimpedancia se describen con nmeros complejos o funciones del anlisisarmnico.

Inmunohematologa: Es parte de la hematologa que estudia losprocesos inmunitarios que tiene lugar en el organismo con relacin a loselementos sanguneos.


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Lanceta:Instrumento con una hoja de acero muy afilada por ambos ladosy de punta muy aguda que sirve para abrir una fisura en la piel.

Leucocito: Cada una de las clulas o glbulos, incoloras o blanquecinascon citoplasma viscoso, que se encuentra en la sangre y en la linfa y forma

parte del sistema inmunolgico.

Lipemia: Concetracin elevada de varias clases de lpidos, aunquegeneralmente se refiere a los acilglicridos, steres en los que uno, dos otres cidos grasos se unen a una molcula de glicerina, formandomonoglicridos, diglicridos y triglicridos respectivamente.

Lisis: Lisis celular es la rotura de la membrana celular.

Neutrfilos:Denominados tambin macrfagos, son glbulos blancos detipo granulocito. Miden de 12 a 18 um y es el tipo de leucocito msabundante de la sangre en el ser humano.

Osciloscopio: Instrumento de medicin electrnica para la representacingrfica de seales electricas que pueden variar en el tiempo.

Peroxidasa: Tipo de enzimas muy extendidas en toda la escala filogentica;pertenecen a la categora de las oxidorreductasas.

pH: Medida de la acidez o alcalinidad de una solucin. Equivale a laconcentracin de iones hidrgeno.

Policitemia: La policitemia es un trastorno en el cual hay demasiados

glbulos rojos en la circulacin sangunea. Patologa medular caracterizadapor la produccin en exceso de glbulos rojos.

Poliglobulia: Patologa que afecta a la mdula sea, produciendo glbulosrojos en exceso.

Portaobjeto o placa:Pieza o lamina rectangular de cristal en que se colocael objeto o preparacin que va a ser observado en un microscopio.

uelante: Crea complejos con metales, se utilliza para evitar lacoagulacin de la sangre por su capacidad de secuestrar al calcio.

Retraccin del cogulo: Procedimiento utilizado para confirmar lafuncin plaquetaria.

Seudo trombocitopenia: Falsa trombocitopenia, en cualquier situacinel recuento plaquetario es inferior a 100.000/mm, es decir, la disminucinde la cantidad de plaquetas circulantes en el torrente sanguneo por debajode los niveles normales.

Suero:Componente de la sangre resultante tras permitir la coagulacinde sta y eliminar el cogulo de fibrina y otros componentes.

Temperatura Ambiente:Es la temperatura que se puede medir con untermmetro y que se toma del ambiente actual, por lo que, si se toma devarios puntos en un rea a un mismo tiempo puede variar.

Test de Coombs: Prueba de laboratorio para determinar la presencia deanticuerpos contra antgenos de los glbulos rojos.

Torniquete:Elemento utilizado para comprimir una vena, para diferenciaruna vena o vaso para extraer sangre.

Venopuncin:Proceso que se hace en vena para extraer sangre o inyectar

algo.

Wrigth: Colorante utilizado en Hematologa.


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ABREVIATURAS

LCR Lquido Cefalorraqudeo.

EDTA Etilen diamino tetraactico

EDTA.K Etilen diamino tetraactico potsico 3

PDF Factores de degradacin de la fibrina.

rpm Revoluciones por minuto.

TP Tiempo parcial de coagulacin.

TTP Tiempo Parcial de Tromboplastina.


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BIBLIOGRAFA

Alvarado Moreno J.A., Mayani H., El Ciclo Celular y su papel en labiologa de las clulas progenitoras hematopoyticas, 2007.

Fernandez V, Saez R, Cueto L. Hematopoyesis Extramedular, 1998.

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Senz Klever, Narvez Luis, Cruz Marcelo, Valores de ReferenciaHematolgicos en poblacin Altoandina ecuatoriana, 2008

S. Mitchell Lewis Barbara J., Bain, Imelda Bates, Practical Haematology9na Edicin, Churchill LIVINGSTONE, London 2001.

Vives, J.L.I., Aguilar., J.L.I., Manual de Tcnicas de Laboratorio de

Hematologa, 2006.


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INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENEY MEDICINA TROPICAL

LEOPOLDO IZQUIETA PREZLABORATORIO ESMERALDAS

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Documents

Atlas.de.Hematologia