Atualização no Tratamento

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Atualização no Tratamento. Infecções Fúngicas Pulmonares. Miguel Aidé-UFF 2012. Anti-fúngicos. Números de anti-fúngicos disponíveis aumentou 30% desde 2000 Atualmente, existem 15 agentes aprovados para uso clínico. Thompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215. AmBisome. - PowerPoint PPT Presentation

Text of Atualização no Tratamento

Slide 1

Atualizao no TratamentoInfeces Fngicas PulmonaresMiguel Aid-UFF2012 Anti-fngicosNmeros de anti-fngicos disponveis aumentou 30% desde 2000

Atualmente, existem 15 agentes aprovados para uso clnicoThompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215195019601970198019902000Drogas para Tratamento de Infeces Fngicas Sistmicas

AmBisomeFluconazolAmphocilAbelcetItraconazolCetoconazol5-fluorocitosinaAnfotericina BCaspofunginaVoriconazolPosaconazol Anti-fngicos

I-Polienos: Anfotericina B (AMB) e NistatinaPolienos ligao ao ergosterol da parede do fungo rutura da permeabilidade por formao de poros efluxo de K+ e molculas intra-celulares morte do fungoAMB : Ao pr-inflamatria estmulo a imunidade inata

AMB interao com TLR-2; CD14; liberao de citocinas, quimiocinas e outros Thompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215

Anti-fngicos

AMB: resistnciaReduo da biosntese do ergosterolSntese de esteris alternativos reduo da afinidade para AMB

Resistncia a AMB Aspergillus terreus Scedosporium apiospermum Scedosporium prolificum Trichosporon spp Candida lusitaniae Thompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215 Anti-fngicos

AMB Via endovenosa(EV) e via inalatriaFormulaes:

Anfotericina B deoxicolato (AMB-D) - FungizonAnfotericina B liposomal (L-AMB) - AmbisoneAnfotericina B complexos lipdeos (ABLC) - AbelcetAnfotericina B disperso coloidal (ABCD) Amfotec;Amfocil Baixa concentrao no LCR < 5% da concentrao do soro e no vtreo Anti-fngicos

Indicao:FDAAspergillusCryptococcusBlastomycesCandidaHistoplasmaZygomycoces

Arnold TM. Proc Am Thorac Soc. 2010;7:222-28Resposta clnica em Leveduras

Chandrasekar P, International Journal of Antimicrobial AgentsVolume 27, Supplement 1, June 2006, Pages 31-35 Resposta clnica em fungos filamentosos

Chandrasekar P, International Journal of Antimicrobial AgentsVolume 27, Supplement 1, June 2006, Pages 31-35 Pontos principais de deposio da ABLC

ZigomicetoCriptococosAspergillus

Histoplasma

PBMicose Anti-fngicos

Walsh et al. N Engl J Med 2002;346(4):225-234 Neutropenia + febre L- AMB X voriconazoleAspergilose invasiva segunda linha de tratamento Walsh et al. Clin Infect Dis 2008;46(3);327-360Zicomicose demora na prescrio da AMB = 2 vezes mais risco de morte Chamilos et al. CID,2008Indicao:Anti-fngicosAMB + 5-Flucitosina meningite por cryptococcus spp.Saag et al.Clin Infec Dis 2000;3094):710-780AMB formao lipdica(L-AMB) Micoses endmicas Histoplasmose; Coccidiodomicose; Blastomicose;Esporotricose Johson et al.Ann Inter Med 2002;137(2):105-109 Anti-fngicosAMB + 5-Flucitosina meningite por cryptococcus spp.Saag et al.Clin Infec Dis 2000;3094):710-780AMB formao lipdica(L-AMB) Micoses endmicas Histoplasmose; Coccidiodomicose; Blastomicose;Esporotricose Johson et al.Ann Inter Med 2002;137(2):105-109Histoplasmose disseminadaBlastomicose moderada, grave e disseminadaNovos Anti-fngicosAMB por via inalatria

AMB-D no deve ser usadaL-AMB - preparao lipdicas so os preferidosIndicaes: preveno de infeces fngicas pulmonares em transplantados de pulmo e em recipientes de TMOPreveno da Aspergilose invasiva(98,3%) em pacientes com Neutropenia prolongada L-AMB / ABCL 2x/semana Borro et al. Transplant Proc 2008;40(9):3090-3093Rijnders et al. Clin Infect Dis 2008;46(9):1401-1408Novos Anti-fngicosAMB por via inalatria

AMB-D no deve ser usadoL-AMB - preparao lipdicas so os preferidosGodet C et al. Efficacy of nebulised liposomal amphotericin B in the attack and maintenance treatment of ABPA Eur Respir J 2012 39:1261-1263 Nebulised corticosteroid and amphotericin B: an alternative treatment for ABPA?Eur Respir J 2008;31(4):908-909

Novos Anti-fngicosAMB por via inalatria

AMB-D no deve ser usadoL-AMB - preparao lipdicas so os preferidosGodet C et al. Efficacy of nebulised liposomal amphotericin B in the attack and maintenance treatment of ABPA Eur Respir J 2012 39:1261-1263 Nebulised corticosteroid and amphotericin B: an alternative treatment for ABPA?Eur Respir J 2008;31(4):908-909

L-AMB manteve o paciente sem recidiva 6 meses aps retirada do CONovos Anti-fngicosAMB-D: dose 0,7-1mg/kg/peso/dia. 30% nefrotoxicidadeAMB-L: dose 3mg/Kg/peso/dia vs. 10mg/Kg/peso/diaAMBiLoad Trial. Clin Infec Dis,2007AMB-D infuso venosa:Febre, calafrios, mialgias, broncoespasmo, nuseas, vmitos, taquicardia, taquipnia, flebiteThompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215

Novos Anti-fngicosII-TriazlicosAo na membrana do fungo por inibio do citocromo P450(CYP)-14--desmetilase dependente, impedindo a converso do lanosterol ergosterolAcmulo de metilsterol inibio do crescimento e replicaoRazo da AUC/MIC + atividade fungicida ou fungisttica in vitro preditores de eficincia da droga Thompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215

Novos Anti-fngicosII-TriazlicosAo na membrana do fungo por inibio do citocromo P450(CYP)-14--desmetilase dependente, impedindo a converso do lanosterol ergosterol lise e morte celularThompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215

A falta do esgosterol aumenta a vunerabilidade do fungo ao estresse oxidativo fagoctico.

O Voriconazol induz a expresso dos TLR2, fator nuclear-kB e TNF-Novos Anti-fngicosInibio cruzada dos P450(CYP): 3A4, 2C9, 2C19 so responsveis por muitos dos efeitos colaterais e perfil de interao de drogas descritos nessas classesItraconazol e Posaconazole 3A4, 2C9, 2C19 Voriconazole 3A4, 2C9, 2C19 Thompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215

INTERAES MEDICAMENTOSAS COM AZLICOSAumento da concentrao do frmaco: Aminofilina/teofilina Flu e Itra Bloqueadores de canais de clcio todos Ciclosporina todos Midazolam Itra e Ceto Cumarnicos todos Hipoglicemiantes Flu, Itra, Vori Rifampicina e Rifabutina Voriconazol contra-indicado Inibidores de proteases - Itra e Ceto Corticosterides - todos Inibidores de bomba de prtons e INH - concentrao Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 200639(3):297-310

Martinez R. J Bras pneumol. 2006;32(5):449-60Vrias classes de drogas interagem com os azlicos,quer reduzindo os nveis sricos do antifngico:

rifampicina, isoniazida, fenitona, fenobarbital, cabamazepina Quer elevando os nveis de outros frmacos

ciclosporina, digoxina, terfenadina, warfarina,benzodiazepnicose inibidores de protease do HIVINTERAES MEDICAMENTOSAS COM AZLICOSShikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 200639(3):297-310INTERAES MEDICAMENTOSAS COM AZLICOS

Prolongamento do intervalo QTc Associao: cisaprida, quinidina, antibiticos

Teratognico, embriotxico, leite maternoThompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215

Anti-fngicosFluconazol triazlico mais receitado Excelente biodisponibilidade Sangue: 80% da dose ingerida SNC: 70% da concentrao do sangue 60%-70% eliminado pela urina dose ajustada Perfil de efeitos colateraisThompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215

Arnold TM. Proc Am Thorac Soc. 2010;7:222-28 Anti-fngicosFluconazol triazlico mais receitadoAtivo contra Candida spp, exceto: Candida kruzei, Candida glabrataAtivo para Cryptococcus e CoccidiodomycesNo ativo contra: Aspergillus, Fusarium, Pseudoallescheria, Zigomycetes Aumento da concentrao dessas drogas: Fenitoina, warfarim, Rifabutina,Ciclosporina

Nivel reduzido associado a RifampicinaThompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215

Anti-fngicosFluconazol - indicaes I- Candidase de oro-faringe (OPC)

100mg/dia por 7-14 dias750mg/ dose nicaII- Profilaxia em pacientes de alto risco para doena fngica invasiva.

400mg/dia nos primeiros 75 dias ps-TMOSlavin MA et al. J Infect Dis,1995Papas PG et al. Clin Infec Dis,2004 Anti-fngicosFluconazol - indicaes III- Criptococose - meningite

Fluconazol 400mg aps induo com AMB + 5-FlucitosinaAssintomticos com cultura (+) de espcimes pulmonares devem ser observados atentamente ou tratamento com Fluconazol 200-400mg por 3-6 meses 2- Sintomticos leve/moderadoFluconazol 200-400mg/dia 6-12 semanas

CID 2000;30:710-718Consenso em Criptococose. Rev Soc Bras Med Trop 2008; 41(5):524-544

Anti-fngicosFluconazol - indicaes III- Criptococose - meningite

Fluconazol 400mg aps induo com AMB + 5-FlucitosinaDoentes com leso pulmonar e extrapulmonar sem leso em SNC deve ser tratado como Meningite

Tratamento para: doentes com criptococcemia ttulo de 1:8 para Ag criptoccico, sem evidncias clnicas de doena ou urinocultura negativa e sem doena na prstataCID 2000;30:710-718Consenso em Criptococose. Rev Soc Bras Med Trop 2008; 41(5):524-544

Anti-fngicosFluconazol - indicaes IV - Coccidiodomicose:

Meningite : 400-1200mg/dia 2g Anti-fngicosItraconazolCpsulas e suspenso com hidroxpropil- ciclodextrin (HPCD)Depende da acidez do estmago para absoro Suspenso oral >30% de biodisponibilidade dose divididaDose nica estabilidade em 7-14 diasDeterminar concentrao srica: 2 -10g/ml Metabolizado no fgado CYP450 3A4 hidroxitraconazol Thompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215

Limper AT et al. Am J Resp Crit Care Med. 2011;183:96-128Anti-fngicosItraconazol - indicaes2 linha na Aspergilose invasiva salvage therapy(EUA)Histoplasmose e Blastomicose leve/moderadaAspergilose bronco-pulmonar alrgicaParacoccidiodomicoseThompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215

Limper AT et al. Am J Resp Crit Care Med. 2011;183:96-128Itraconazol - indicaes 2 linha na Aspergilose invasiva salvage therapy(EUA) Histoplasmose e Blastomicose leve/moderada Aspergilose bronco-pulmonar alrgicaParacocidiodomicose Anti- fngicosItraconazolThompson et al. Clin Chest Med 2009;30:203-215

A via oral no recomendado para doentes graves devido a controversias na absoroLimpe