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Curso de Ps Graduao Lato Sensu em Medicina IntensivaMdulo Nefrointensivismo (2010) Aula: Rabdomilise Instrutor: Alan Castro Azevedo e [email protected]
Organizao: Realizao:
Apoio:
Rabdomilise = rpida destruio (lise) do msculo esqueltico (rabdomio)
Modelo da mioglobina
http://www.answers.com/topic/rhabdomyolysis
Definio de rabdomilise uma sndrome caracterizada por necrose muscular e liberao de seus constituintes intracelulares na circulao.
DiagnsticoUm aumento da concentrao srica da CPK mais de 5 vezes o
valor normal, afastado infartoagudo do miocrdio (CK-MB menor que 5%).Lane R, Phillips M. Rhabdomyolysis. BMJ;327:115-116. Editorial. 2003
Am J Nephrol 1997;17:392-394 (DOI: 10.1159/000169127)
Os principais terremotos e a epidemia de IRA na Armnia
Sever, M. S. et al. N Engl J Med 2006;354:1052-1063
Desabamentos por bombas: 80% das vtimas morrem no local; 10% sobrevivem com poucos ferimentos e 10% ficam muito feridos onde:
7 a 10% fazem sndrome do esmagamento.Sever, M. S. et al. N Engl J Med 2006;354:1052-1063
Nenhum caso relatado de rabdomilise
Republique d'Haiti
12 de janeiro de 2010 19:50h (Braslia)
Prof. Professor Eric George Lapthorne Bywaters 1910-2003Bywaters, EGL, Beall, D. Crush injuries with impairment of renal function. Br Med J 1941; 1:427.
BrMedJ 1990;301:1412-5 http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1679829&blobtype=pdf
Hammersmith Hospital
10 de julho a 31 de outubro de 1940
42.000 cidados britnicos mortos, mais de 50.000 feridos e cerca de
13.0000 casas destrudas.
Quadro clnicomialgiaelevaes assintomticas das enzimas musculares distrbios hidroeletrolticos insuficincia renal aguda
sndrome do compartimento
A IRA por rabdomilise 4 a 33% dos pacientes com rabdomilise 7 a 10% dos casos de IRA nos EUA Desenvolve em 3 a 7 dias No existe correlao com o nvel de CPK A razo creatinina/uria menor O sdio urinrio est elevado e a FeNa>1%
W.H. Bagley H. Yang K.H. Shah .Intern Emerg Med (2007)
W.H. Bagley H. Yang K.H. Shah .Intern Emerg Med (2007)
Podemos agrupar as causas de rabdomilise em 10 grandes grupos:Traumticas; Relacionadas com a atividade muscular excessiva; Alteraes da temperatura corporal; Ocluso ou hipoperfuso dos vasos musculares; Txicas; Farmacolgicas; Alteraes eletrolticas e endcrinas; Infecciosas; Doenas musculares inflamatrias e Miopatias metablicas.
Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72
Rabdomilise por drogas e toxinas coma induzido por drogas leva a imobilizao e compresso muscular estatinas e colchicinas em pacientes predispostos com hipotireoidismo e miopatias inflamatrias os macroldeos (eritromicina e ciclosporina) aumentam nvel srico das estatinas suplementos dietticos podem provocar um stress metablico e rabdomilise acidentes por cobras infeces virais e bacterianas
As principais causas de rabdomilise nas emergncias dos EUA so:1.Exerccio fsico vigoroso 2.Cocana
3.Imobilizao.
Suspeitar de miopatias metablicas nos seguintes casos:1.recorrncia;
2.intolerncia a exerccios;3.histria familiar de rabdomilise ou de intolerncia a exerccios, principalmente em irmos.
ONLINE 17..3
Drogas causadoras de rabdomilise e seus mecanismos de IRAAgente Alcool AnfetaminaAnfotericina B
Compresso Miotoxidade Hipokalemia + + +
Outroshipofosfatemia Agitao
++ +Hipertermia, agitao
Antimalrico Depres SNC Cocana Colchicina Esterides Diurticos
+ + +
FibratosHMG-CoA red Zidovudina
++ +Adaptado de: Vanholder R, J Am Soc Nephrol 11:1553-1561. 2000
Monitored Adverse Events and Measured Laboratory Values in the Safety-Analysis Population
A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events (AURORA)
Fellstrom B et al. N Engl J Med 2009;360:1395-1407
Outras causas de rabdomilise1. Hipertenso maligna
2. Sndrome neurolptica maligna 3. Afogamento e hipotermia
Outras causas de rabdomilise no CTI
Rabdomilise aps Propofol
American Journal of Critical Care; Jan 2007
Rabdomilise aps cirurgia vdeolaparoscpica
Diagnstico laboratorialPacientes com rabdomilise geralmente apresentam uma trade de cilindros granulares pigmentados na urina, hematria e elevao da CK (maior que 10.000UI/L).
Outras enzimas muculares anidrase carbonica III aldolase Troponina I e troponina T
Diagnstico pelo EAS
Adaptado do:
Licensed to: Kidney Assistance
Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72
Para fixar:
CPK 5 vezes o valor normal
Milise e Rabdomilise severa:
CPK de 10.000 UI
Causas de IRA por rabdomilise Depleo de volume
Obstruo tubular por pigmentos Injria tubular por ferro
Anormalidades eletrolticas mais comuns na rabdomilise Hiperpotassemia
Hiperfosfatemia Hipocalcemia e depois hipercalcemia
Hiperuricemia Acidose metablica
Fisiopatologia
Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72
Vanholder R, Sever M S, Erek e, Lameire N. Rabdomyolysis. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561. 2000.
Mecanismo de destruio celular na rabdomilise.
MtodoInjria a membrana celular Hipxia muscular levando a depleo de ATP Distrbios eletrolticos com alterao da bomba Na-K
MecanismoEsmagamento e envenenamento Condies anaerbicas, choque, ocluso vascular, compresso tecidual. Hipopotassemia: vmitos, diarria, poliria Hiponatremia: intoxicao pela gua
Adaptado de Rhabdomyolysis an overview for clinicians. Critical Care 9:158-169. 2004
Exerccio e hipopotassemia
The Journal of Clinical Investigation Volume 51 July 1972
The Journal of Clinical Investigation Volume 51 July 1972
Fonte: Rhabdomyolysis an overview for clinicians. Critical Care 9:158-169. 2004
Fisiopatologia da IRA por rabdomilise
Adaptado de Rhabdomyolysis an overview for clinicians. Critical Care 9:158-169. 2004
Tratamento
NEJM Volume 354:1052-1063. 2006
Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72
Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72
VANTAGENS DE ALCALINIZAR:1. Diminui a precipitao do complexo mioglobina- protena Tamm-Horsfal 2. Ameniza a injria tubular por inibir a reao de oxi-reduo da mioglobina3. Diminui a vascoconstrio pela inibio da formao da metmioglobina
Adaptado de: Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72
DESVANTAGENS DE ALCALINIZARReduzir o clcio ionizado e aumentar a hipocalcemia.
Adaptado de: Bosch X et al. N Engl J Med 2009;361:62-72
Mechanical muscle-crush injury and acute muscle-crush compartment syndromeReis N D, Better O S. Mechanical muscle-crush injury and acute muscle-crush compartment syndrome. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 87-B, 10.1302/0301-620X.87B4.15334. 2005
Pr hospitalar: Sro fisiolgico a 1 litro por hora, no local do resgate, enquanto o membro estiver sendo liberado; Monitorar PA, PVC e dbito urinrio logo que possvel; Aps a liberao do membro, continuar a hidratao a 1 litro por hora, alternando sro fisiolgico e glicose a 5%. (evitar reposio de K+)
No hospital: Adicionar 50mEq/l de bicarbonato para cada segundo ou terceiro frasco de glicose a 5%, para manter o pH urinrio > 6.5 Uma vez estabelecido um dbito urinrio, adicionar, por 4h, 20% de manitol numa infuso de 1 a 2g/kg
Nunca exceder 200g por dia e nunca administrar manitol na presena de anria.
O dbito urinrio ideal de 8 litros por dia ou 300ml/hora; Para isso necessrio infundir 12 litros por dia; Esse balano positivo e explicado pelo edema do membro na regio do esmagamento. Caso o bicarbonato produzir alcalose metablica (pH arterial pH > 7.45) acrescentar acetazolamida 500mg.
O manitol deve ser suspenso se
no houver diurese vigorosa. Aacumulao de manitol por
diminuio da excreo renal,pode ser avaliada pelo Osmolal
gap.
Cuidados: O objetivo do tratamento inicial manter um dbito urinrio de 300ml/h, at que a mioglobinria tenha cessado. A teraputica menos eficaz e pode levar a uma hipervolemia sintomtica, se iniciada aps seis a doze horas, quando a IRA j pode ter desenvolvido.
Cuidados: (continuao) Uma hipercalcemia pode ocorrer, em 20 a 30% dos pacientes com IRA por rabdomilise na fase de recuperao. Para evitar isso, recomendado s repor clcio numa hipocalcemia sintomtica ou hiperpotassemia severa.
Rabdomilise em crianas
N = 191 (128 meninos e 63 meninas) Critrio diagnstico CPK > 1000 UI/L IRA em 9 (5%) Mortalidade global 13 de 191
Principais sintomas foram dor muscular (45%) e febre (40%)
FIGURE 1 Causes of rhabdomyolysis according to age
Mannix, R. et al. Pediatrics 2006;118:2119-2125
Dilise
Somente 4% dos pacientes com rabdomilise necessitam dilise A dilise peritoneal no eficaz na remoo rpida dos solutosW.H. Bagley H. Yang K.H. Shah .Intern Emerg Med (2007)
Quem vai para dilise?
Fernandez G W, Hung O, Bruno R, Galea S, Chiang W K. Factors Predictive of Acute Renal Failure and Need for Hemodialysis Among ED Patients with Rhabdomylolysis. American Journal of Emergency Medicine 23, 1-7. 2005.
Qual a melhor modalidade?
Concluso A rabdomilise causa de 5 a 25% dos casos de IRA hoje em dia e leva a uma mortalidade de 7 a 80%. Pode ser definida, para efeito de diagnstico, por um aumento de cinco vezes o normal da CK.
Concluso (final) Uma reposio de cristalide agressiva previne a ocorrncia de IRA. O manitol e o bicarbonato, embora recomendados, no tm um benefcio provado maior do que a reposio volmica. A dilise est indicada na IRA com hiperpotassemia e acidose.