Aula Anticoagulação

ANTICOAGULAÇÃOANTICOAGULAÇÃO

Dr. Francismar Prestes LealDr. Francismar Prestes Leal

HematologistaHematologista

Santa Casa de Maringá/PRSanta Casa de Maringá/PR

Julho/2006Julho/2006

22

Atualização em AnticoagulaçãoAtualização em Anticoagulação

Tópicos:Tópicos:

Profilaxia da TEV em cirurgias ortopédicas Profilaxia da TEV em cirurgias ortopédicas e gerais, e em pacientes clínicos (câncer)e gerais, e em pacientes clínicos (câncer)

Tratamento da TEVTratamento da TEV Duração da anticoagulação para a TEVDuração da anticoagulação para a TEV Terapia “ponte” peri-procedimentosTerapia “ponte” peri-procedimentos

33

Recomendações baseadas em evidênciasRecomendações baseadas em evidências

Recomendações graduadas pela qualidade da evidência:Recomendações graduadas pela qualidade da evidência: Grau Grau 11: : risco / benefício clara – forte risco / benefício clara – forte

recomendaçãorecomendação Grau Grau 22: : risco / benefício não clara – fraca risco / benefício não clara – fraca

recomendaçãorecomendação Grau Grau AA: : resultados consistentes de estudos resultados consistentes de estudos

randomizadosrandomizados Grau Grau BB: : resultados inconsistentes de estudos resultados inconsistentes de estudos

randomizadosrandomizados Grau Grau CC: : estudos observacionais ou estudos observacionais ou

generalizações de estudos randomizadosgeneralizações de estudos randomizados

44

PROFILAXIAPROFILAXIA

DADA

TEVTEV

55

Classificação de risco e estratégias de Classificação de risco e estratégias de prevenção em pacientes cirúrgicosprevenção em pacientes cirúrgicos

Nível de riscoNível de risco PrevençãoPrevenção

BaixoBaixo Deambulação precoce (1C)Deambulação precoce (1C) Pequena cirurgiaPequena cirurgia Pacientes <40 anosPacientes <40 anos Sem FRSem FR

ModeradoModerado BDHNF (c12h), HBPM (1A)BDHNF (c12h), HBPM (1A) Cirurgia geralCirurgia geral MCGMCG (meia de compressão graduada) (meia de compressão graduada)

Pacientes com FR (IAM, doençaPacientes com FR (IAM, doença CPI CPI (compressão pneumática (compressão pneumática intermitente)intermitente)

crônica, fratura em membro etc.)crônica, fratura em membro etc.) Pacientes 40-60 anos sem FRPacientes 40-60 anos sem FR

Geerts et al. CHEST 2004; 126: 341SGeerts et al. CHEST 2004; 126: 341S

66

Classificação de risco: pacientes cirúrgicosClassificação de risco: pacientes cirúrgicos

Nível de riscoNível de risco PrevençãoPrevençãoAltoAlto BDHNF (c8h), HBPM (1A)BDHNF (c8h), HBPM (1A) Cirurgia de grande porteCirurgia de grande porte CPICPI Pacientes 40-60 anos com FR Pacientes 40-60 anos com FR Pacientes >60 anos Pacientes >60 anos

Muito AltoMuito Alto Cirurgia, pacientes com múltiplosCirurgia, pacientes com múltiplos HBPM,HBPM,

fatores de risco (>40 anos, TEV prévia, fatores de risco (>40 anos, TEV prévia, Fondaparinux,Fondaparinux,câncer ou estados de câncer ou estados de AVKs (RNI 2-3), AVKs (RNI 2-3), hipercoagulabilidade) hipercoagulabilidade) ou CPI/MCG + BDHNF/HBPMou CPI/MCG + BDHNF/HBPM

Grande traumaGrande trauma (1C)(1C) Artroplastia de quadril ou joelho,Artroplastia de quadril ou joelho,

cirurgia de fratura de quadrilcirurgia de fratura de quadril

Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400SGeerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S

77

Recomendações para cirurgias de alto riscoRecomendações para cirurgias de alto riscoIndicaçãoIndicação RecomendaçãoRecomendação Grau de recomendaçãoGrau de recomendação

Quadril totalQuadril total HBPM (Enoxaparina 30 mg SC c12h ou 40 mg/dia, Dalteparina HBPM (Enoxaparina 30 mg SC c12h ou 40 mg/dia, Dalteparina 5.000 U SC/dia), iniciada no pré-operatório ou no POI5.000 U SC/dia), iniciada no pré-operatório ou no POI

Varfarina, RNI 2-3Varfarina, RNI 2-3

Fondaparinux 2,5 mg SC/dia, iniciado 6-8 horas após a cirurgiaFondaparinux 2,5 mg SC/dia, iniciado 6-8 horas após a cirurgia

1A1A

1A1A

1A1A

Quadril total Quadril total (extendido/ 3 sem. (extendido/ 3 sem. adicionais)adicionais)

HBPMHBPM

VarfarinaVarfarina

Fondaparinux Fondaparinux

1A1A

1A1A

1C1C

Joelho totalJoelho total HBPM (Enoxaparina 30 mg SC c12h)HBPM (Enoxaparina 30 mg SC c12h)

Varfarina, RNI 2-3Varfarina, RNI 2-3

Fondaparinux 2,5 mg SC/diaFondaparinux 2,5 mg SC/dia

CPICPI

1A1A

1A1A

1A1A

1B1B

Fratura de quadrilFratura de quadril HBPM (Enoxaparina 30 mg SC c12h)HBPM (Enoxaparina 30 mg SC c12h)

Varfarina, INR 2-3Varfarina, INR 2-3

Fondaparinux 2,5 mg SC/diaFondaparinux 2,5 mg SC/dia

BDHNFBDHNF

1C1C

2B2B

1A1A

1B1B

Cirurgia geral de Cirurgia geral de alto riscoalto risco

HBPM (Enoxaparina 40 mg SC/dia, Dalteparina 5.000 U SC/dia)HBPM (Enoxaparina 40 mg SC/dia, Dalteparina 5.000 U SC/dia)

HNF 5.000 U SC c8hHNF 5.000 U SC c8h

CPI/MCGCPI/MCG

1A1A

1A1A

??

TraumaTrauma HBPM (Enoxaparina 30 mg SC c12h)HBPM (Enoxaparina 30 mg SC c12h)

CPI/MCG se AC proteladaCPI/MCG se AC protelada

1A1A

1B1B

88

Duração da profilaxia nas cirurgias Duração da profilaxia nas cirurgias ortopédicasortopédicas

Quadril ou joelho (cirurgia ou fratura): no mínimo 10 dias (1A)Quadril ou joelho (cirurgia ou fratura): no mínimo 10 dias (1A)

Quadril (cirurgia ou fratura): extender a terapia por até Quadril (cirurgia ou fratura): extender a terapia por até 28-35 dias28-35 dias após a cirurgia (1A)após a cirurgia (1A)

- QT: HBPM (1A), AVK (1A), Fondaparinux (1C)- QT: HBPM (1A), AVK (1A), Fondaparinux (1C)

- FQ: Fondaparinux (1A), HBPM (1C), AVK (1C) - FQ: Fondaparinux (1A), HBPM (1C), AVK (1C)


99

Recomendações: cirurgia geralRecomendações: cirurgia geral

Métodos mecânicos: MCG, CPIMétodos mecânicos: MCG, CPI Usar em pacientes com alto risco de Usar em pacientes com alto risco de

sangramento, pelo menos inicialmente, até que sangramento, pelo menos inicialmente, até que este risco reduza (1A)este risco reduza (1A)

Usar em conjunção com a anticoagulação (2A)Usar em conjunção com a anticoagulação (2A) Necessita de uso e adesão adequados (1C)Necessita de uso e adesão adequados (1C)

AAS sozinho NÃO é recomendado em qualquer grupo AAS sozinho NÃO é recomendado em qualquer grupo de pacientes (1A)de pacientes (1A)


1010

Recomendações: cirurgia geralRecomendações: cirurgia geral

Considerar a função renal para a dose da HBPM, do Considerar a função renal para a dose da HBPM, do Fondaparinux e de outras drogas antitrombóticas Fondaparinux e de outras drogas antitrombóticas eliminadas pelos rins, particularmente em idosos e eliminadas pelos rins, particularmente em idosos e naqueles com alto risco de sangramento (1C)naqueles com alto risco de sangramento (1C)

Em pacientes selecionados de alto risco, inclusive Em pacientes selecionados de alto risco, inclusive aqueles submetidos a grandes cirurgias para câncer, aqueles submetidos a grandes cirurgias para câncer, sugere-se profilaxia com HBPM após a alta hospitalar sugere-se profilaxia com HBPM após a alta hospitalar (2A)(2A)


1111

Recomendações profiláticas: clínica geralRecomendações profiláticas: clínica geral

Em pacientes clínicos agudamente graves, admitidos ao Em pacientes clínicos agudamente graves, admitidos ao hospital com ICC ou IRpAg, ou naqueles confinados ao hospital com ICC ou IRpAg, ou naqueles confinados ao leito e com um ou mais fatores de risco adicionais, leito e com um ou mais fatores de risco adicionais, incluindo câncer, TEV prévio, sepse, doença neurológica incluindo câncer, TEV prévio, sepse, doença neurológica aguda ou doença inflamatória intestinal, recomenda-se aguda ou doença inflamatória intestinal, recomenda-se profilaxia com BDHNF (1A) ou HBPM (1A)profilaxia com BDHNF (1A) ou HBPM (1A)

Em pacientes com contraindicações, recomenda-se o Em pacientes com contraindicações, recomenda-se o uso de MCG ou CPI (1C)uso de MCG ou CPI (1C)


1212

Recomendações para pacientes com câncerRecomendações para pacientes com câncer

A profilaxia antitrombótica deve ser adaptada ao estado A profilaxia antitrombótica deve ser adaptada ao estado de risco individual vigente (1A)de risco individual vigente (1A)

Não usar profilaxia rotineira para trombose relacionada a Não usar profilaxia rotineira para trombose relacionada a cateteres “permanentes” em pacientes com câncer (2B), cateteres “permanentes” em pacientes com câncer (2B), muito menos o uso de doses fixas de Varfarina para muito menos o uso de doses fixas de Varfarina para este fim (1B)este fim (1B)


1313

Recomendações para pacientes críticos Recomendações para pacientes críticos (UTI)(UTI)

Na admissão à UTI, todos os pacientes devem ser estratificados para o Na admissão à UTI, todos os pacientes devem ser estratificados para o risco de TEV e receber profilaxia de acordo (1A)risco de TEV e receber profilaxia de acordo (1A)

Naqueles pacientes com alto risco de sangramento, recomenda-se Naqueles pacientes com alto risco de sangramento, recomenda-se profilaxia mecânica (MCG e/ou CPI) até a redução do referido risco (1C)profilaxia mecânica (MCG e/ou CPI) até a redução do referido risco (1C)

Para os pacientes de moderado risco (i.e., pacientes graves, em pós-Para os pacientes de moderado risco (i.e., pacientes graves, em pós-operatório), recomenda-se BDHNF ou HBPM (1A)operatório), recomenda-se BDHNF ou HBPM (1A)

Para pacientes de risco elevado, tais como os politraumatizados ou Para pacientes de risco elevado, tais como os politraumatizados ou submetidos a cirurgias ortopédicas, recomenda-se HBPM (1A)submetidos a cirurgias ortopédicas, recomenda-se HBPM (1A)


1414

Viagens de longa distânciaViagens de longa distância

Viagens > 6 horasViagens > 6 horas Evitar roupas apertadas nos membros inferiores ou pelve (cintura)Evitar roupas apertadas nos membros inferiores ou pelve (cintura) Evitar desidrataçãoEvitar desidratação Movimentar-se com frequência (“esticar as pernas”)Movimentar-se com frequência (“esticar as pernas”) Todos Grau 1CTodos Grau 1C

Longas viagens em pacientes com fatores de risco adicionais para TEVLongas viagens em pacientes com fatores de risco adicionais para TEV MCG (apropriadamente colocada, abaixo dos joelhos), fornecendo 15-30 MCG (apropriadamente colocada, abaixo dos joelhos), fornecendo 15-30

mmHg de pressão na região dos tornozelos (2B)mmHg de pressão na região dos tornozelos (2B) Dose profilática única de HBPM antes da partida (2B)Dose profilática única de HBPM antes da partida (2B)

Não recomenda-se AAS (1B)Não recomenda-se AAS (1B)

Geerts et al. CHEST 2004; 126: 378SGeerts et al. CHEST 2004; 126: 378S

1515

TRATAMENTOTRATAMENTO

DADA

TEVTEV

1616

Tratamento inicial da TEVTratamento inicial da TEV

TVP HBPM SCTVP HBPM SC 1A1A HNF EV/SC (35.000u/24h SC) HNF EV/SC (35.000u/24h SC) 1A1A

Tratamento inicial HBPM > HNFTratamento inicial HBPM > HNF Domicílio 1CDomicílio 1C(se possível)(se possível)

Internado 1AInternado 1A (se necessário)(se necessário)

TEP HBPM SCTEP HBPM SC 1A1A HNF EV/SC (35.000u/24h SC)HNF EV/SC (35.000u/24h SC) 1A1A

HBPM > HNF HBPM > HNF 1A1A

Buller et al. CHEST 2004; 126: 401S-428SBuller et al. CHEST 2004; 126: 401S-428S

1717


Tratamento inicial com HBPM ou HNF por pelo menos 5 Tratamento inicial com HBPM ou HNF por pelo menos 5 dias (1C)dias (1C)

Iniciar AVK junto com a heparina (dia 1), parando a Iniciar AVK junto com a heparina (dia 1), parando a última quando a RNI estiver estável e >2,0 (1A)última quando a RNI estiver estável e >2,0 (1A)

HNF: infusão contínua com ajuste da dose para alcançar HNF: infusão contínua com ajuste da dose para alcançar e manter TTPa adequado (níveis plasmáticos de e manter TTPa adequado (níveis plasmáticos de heparina com atividade anti-Xa de 0,3 a 0,7 UI/ml - heparina com atividade anti-Xa de 0,3 a 0,7 UI/ml - amidolytic assay)amidolytic assay)

Insuficiência renal grave: HNF (EV) > HBPM (2C)Insuficiência renal grave: HNF (EV) > HBPM (2C)


1818


TVP ileofemural maciça: trombólise EV (2C), TVP ileofemural maciça: trombólise EV (2C), trombectomia (2C)trombectomia (2C)

FVCI: não recomendado (1A), usado apenas em FVCI: não recomendado (1A), usado apenas em pacientes com contraindicação para a anticoagulação e pacientes com contraindicação para a anticoagulação e naqueles que não respondem à mesma (2C)naqueles que não respondem à mesma (2C)

Em pacientes com TVP aguda/TEP (não maciço) Em pacientes com TVP aguda/TEP (não maciço) tratados com HBPM, NÃO recomenda-se a tratados com HBPM, NÃO recomenda-se a monitorização rotineira dos níveis séricos de anti-Xa monitorização rotineira dos níveis séricos de anti-Xa (1A)(1A)


1919

Duração da terapia para TEVDuração da terapia para TEV

Primeiro episódio de TVP devido a fator de risco transitório: Primeiro episódio de TVP devido a fator de risco transitório: recomenda-se tratamento com AVK por 3 meses (1A)recomenda-se tratamento com AVK por 3 meses (1A)

Primeiro episódio de TVP/TEP idiopático: recomenda-se tratamento Primeiro episódio de TVP/TEP idiopático: recomenda-se tratamento com AVK por 6–12 meses (1A) e terapia por tempo indeterminado com AVK por 6–12 meses (1A) e terapia por tempo indeterminado deve ser considerada (2A)deve ser considerada (2A)

Primeiro episódio de TVP/TEP em pacientes com anticorpos Primeiro episódio de TVP/TEP em pacientes com anticorpos antifosfolípides ou com 2 ou mais condições trombofílicas (tabela): antifosfolípides ou com 2 ou mais condições trombofílicas (tabela): recomenda-se tratamento por 12 meses (1C) ou por tempo recomenda-se tratamento por 12 meses (1C) ou por tempo indeterminado (2C)indeterminado (2C)

Primeiro episódio de TVP/TEP em pacientes com outra trombofilia: Primeiro episódio de TVP/TEP em pacientes com outra trombofilia: recomenda-se tratamento por 6–12 meses (1A) ou indefinido (2C)recomenda-se tratamento por 6–12 meses (1A) ou indefinido (2C)


2020


Dois ou mais episódios de TVP/TEP objetivamente Dois ou mais episódios de TVP/TEP objetivamente documentados: tratamento perene (2A)documentados: tratamento perene (2A)

Recomenda-se o uso de MCG, com pressão de 30-40 Recomenda-se o uso de MCG, com pressão de 30-40

mmHg nos tornozelos, durante 2 anos, após um mmHg nos tornozelos, durante 2 anos, após um episódio de TVP (1A)episódio de TVP (1A)

TVP de extremidades superiores: recomenda-se TVP de extremidades superiores: recomenda-se tratamento inicial com HNF ou HBPM (1C), e a longo-tratamento inicial com HNF ou HBPM (1C), e a longo-prazo com AVK (1C)prazo com AVK (1C)


2121


Primeiro episódioPrimeiro episódioFator de risco transitório Fator de risco transitório 3 m, pelo menos (1A)3 m, pelo menos (1A)Idiopático Idiopático 6-12 m (1A), indefinidamente (2A)6-12 m (1A), indefinidamente (2A)CâncerCâncer Indefinidamente (1A), “até cura” (1C)Indefinidamente (1A), “até cura” (1C)SAFL, >2 trombofiliasSAFL, >2 trombofilias 12 m (1C), indefinidamente (2C)12 m (1C), indefinidamente (2C)Def AT, proteína C/S, FVLDef AT, proteína C/S, FVL 12 m (1C), indefinidamente (2C)12 m (1C), indefinidamente (2C)

Mutação gene protrombina,Mutação gene protrombina, 6-12 m (1A), indefinidamente para 6-12 m (1A), indefinidamente para hiperomocisteinemia, FVIIIhiperomocisteinemia, FVIII idiopática (2C)idiopática (2C)

Segundo episódioSegundo episódioIndefinidamente (2A)Indefinidamente (2A)

TVP de MMSSTVP de MMSS Longo-prazo (1C)Longo-prazo (1C)

2222

TEV e câncerTEV e câncer

Para os primeiros 3-6 meses de tratamento: HBPM (1A)Para os primeiros 3-6 meses de tratamento: HBPM (1A)

Terapia antitrombótica perene posterior (1A) ou até a cura do câncer (1C) Terapia antitrombótica perene posterior (1A) ou até a cura do câncer (1C)

Esquemas de HBPM eficazes para tratamento prolongado (estudos Esquemas de HBPM eficazes para tratamento prolongado (estudos randomizados):randomizados):

Dalteparina: Dalteparina: 200 UI/kg/dia, por 1 mês, seguido de 200 UI/kg/dia, por 1 mês, seguido de 150 UI/kg/dia, em diante150 UI/kg/dia, em diante Tinzaparina: Tinzaparina: 175 UI/kg/dia175 UI/kg/dia


2323

RNI para TEVRNI para TEV

RNI 2-3 para TODAS as durações de tratamento (1A)RNI 2-3 para TODAS as durações de tratamento (1A)

NÃO recomenda-se altas (3,1– 4,0) ou baixas (1,5–1,9) RNIs (1A)NÃO recomenda-se altas (3,1– 4,0) ou baixas (1,5–1,9) RNIs (1A)

Pacientes com anticoagulante lúpico, sem fatores de risco Pacientes com anticoagulante lúpico, sem fatores de risco adicionais, que responderam à terapia: sugere-se RNI alvo de 2,5 adicionais, que responderam à terapia: sugere-se RNI alvo de 2,5 (entre 2-3) (2B) (entre 2-3) (2B)

Pacientes com eventos tromboembólicos recorrentes, apesar da Pacientes com eventos tromboembólicos recorrentes, apesar da RNI adequada, ou com outros fatores de risco adicionais para RNI adequada, ou com outros fatores de risco adicionais para trombose, sugere-se RNI alvo de 3,0 (2,5–3,5)trombose, sugere-se RNI alvo de 3,0 (2,5–3,5)

Buller et al. CHEST 2004; 126: 401S-428SBuller et al. CHEST 2004; 126: 401S-428SAnsell et al. CHEST 2004; 126: 204S-233SAnsell et al. CHEST 2004; 126: 204S-233S

2424

Início da AVKInício da AVKAtaque Varfarina 10 mg Ataque Varfarina 10 mg vsvs. 5 mg. 5 mg (Kovacs MJ, et al.) (Kovacs MJ, et al.)

- 201 pacientes com TVP divididos para usar 10 mg ou 5 mg de Varfarina- 201 pacientes com TVP divididos para usar 10 mg ou 5 mg de Varfarina- Primary end point: tempo em dias para RNI terapêutica- Primary end point: tempo em dias para RNI terapêutica- Grupo de 10 mg alcançou RNI terapêutica 1,4 dias mais cedo- Grupo de 10 mg alcançou RNI terapêutica 1,4 dias mais cedo- 83% deste grupo alcançou RNI terapêutica no dia 5 - 83% deste grupo alcançou RNI terapêutica no dia 5 vsvs. 46% do grupo 5 . 46% do grupo 5

mgmg- Sem diferença significativa na sobrevida, novos eventos TE, - Sem diferença significativa na sobrevida, novos eventos TE,

sangramentos e sangramentos e RNIs >5,0RNIs >5,0- Conclusão: ataque com 10 mg é superior ao de 5 mg, uma vez que - Conclusão: ataque com 10 mg é superior ao de 5 mg, uma vez que

permite permite alcançar mais rapidamente uma RNI terapêuticaalcançar mais rapidamente uma RNI terapêutica

5-10 mg de AVK oral pelos primeiros 1-4 dias, com subsequente ajuste de dose 5-10 mg de AVK oral pelos primeiros 1-4 dias, com subsequente ajuste de dose baseado na RNI (2B)baseado na RNI (2B)

Em pacientes idosos, debilitados, desnutridos, com doença renal ou hepato-biliar, Em pacientes idosos, debilitados, desnutridos, com doença renal ou hepato-biliar, usar doses iniciais de 5 mg ou menos (2C)usar doses iniciais de 5 mg ou menos (2C)

Ansell et al. CHEST 2004; 126: 204S-233S, modificadoAnsell et al. CHEST 2004; 126: 204S-233S, modificado

2525

Monitorização da anticoagulação oralMonitorização da anticoagulação oral

Iniciar a monitorização da RNI após 2 ou 3 doses do Iniciar a monitorização da RNI após 2 ou 3 doses do AVK (2C)AVK (2C)

Após a estabilização da dose do AVK/RNI, monitorar a Após a estabilização da dose do AVK/RNI, monitorar a intervalos não superiores a 4 semanas (2C)intervalos não superiores a 4 semanas (2C)

Ansell et al. CHEST 2004; 126: 204S-233SAnsell et al. CHEST 2004; 126: 204S-233S

2626

Terapia “ponte” nos procedimentos invasivosTerapia “ponte” nos procedimentos invasivos

FATORES QUE FATORES QUE INFLUENCIAM:INFLUENCIAM:

Risco de TEV sem Risco de TEV sem anticoagulantesanticoagulantes

Risco de sangramento Risco de sangramento após reinício da após reinício da anticoagulação logo anticoagulação logo após a cirurgiaapós a cirurgia

Consequências do Consequências do tromboembolismo e tromboembolismo e sangramentosangramento

Custo e conveniênciaCusto e conveniência

2727

Terapia “ponte” em procedimentosTerapia “ponte” em procedimentos

Risco de TVP/ACVRisco de TVP/ACV Estratégia (parar Varfarina cerca de 4 dias antes)Estratégia (parar Varfarina cerca de 4 dias antes)

Baixo risco Baixo risco Sem “ponte” (2C)Sem “ponte” (2C)

Moderado riscoModerado risco Começar BDHNF ou HBPM profilática 2 dias antes da Começar BDHNF ou HBPM profilática 2 dias antes da cirurgia, retornando a Varfarina no pós-operatório, cirurgia, retornando a Varfarina no pós-operatório,

mantendo a profilaxia com heparina até alcançar RNI mantendo a profilaxia com heparina até alcançar RNI adequada (2C)adequada (2C)

Alto riscoAlto risco Começar dose plena de HNF/HBPM, à medida que a RNI Começar dose plena de HNF/HBPM, à medida que a RNI cai, cerca de 2 dias antes da cirurgia. Parar a HBPM (ou a cai, cerca de 2 dias antes da cirurgia. Parar a HBPM (ou a HNF SC) 12 a 24 horas antes da cirurgia ou a HNF EV 5 HNF SC) 12 a 24 horas antes da cirurgia ou a HNF EV 5 horas antes da mesma, recomeçando baixas doses de horas antes da mesma, recomeçando baixas doses de heparina (HNF/HBPM) e Varfarina no pós-operatório (2C)heparina (HNF/HBPM) e Varfarina no pós-operatório (2C)


2828

Terapia “ponte” em procedimentosTerapia “ponte” em procedimentos

Pacientes com baixo risco de sangramento: Pacientes com baixo risco de sangramento: Continuar Varfarina em doses menores e operar quando RNI 1,3–1,5 Continuar Varfarina em doses menores e operar quando RNI 1,3–1,5 A dose da Varfarina pode ser reduzida 4 a 5 dias antes da cirurgia A dose da Varfarina pode ser reduzida 4 a 5 dias antes da cirurgia A Varfarina pode ser reiniciada no pós-operatório, suplementada com A Varfarina pode ser reiniciada no pós-operatório, suplementada com

BDHNF ou doses profiláticas de HBPM, se necessário (2C)BDHNF ou doses profiláticas de HBPM, se necessário (2C)

Em pacientes submetidos a procedimentos dentários que Em pacientes submetidos a procedimentos dentários que necessitam de controle de sangramentos locais, sugere-se o uso necessitam de controle de sangramentos locais, sugere-se o uso de bochechos com Ácido Tranexâmico ou Ácido Épsilon-Amino-de bochechos com Ácido Tranexâmico ou Ácido Épsilon-Amino-Capróico (2B), sem interromper a anticoagulação (2B)Capróico (2B), sem interromper a anticoagulação (2B)


2929

Resumo PráticoResumo Prático

Anticoagulação na fase aguda da TEVAnticoagulação na fase aguda da TEV

Heparina não fracionada (HNF):Heparina não fracionada (HNF):

Administração EV:Administração EV: Ataque de 80 U/kg (50 U/kg, na criança)Ataque de 80 U/kg (50 U/kg, na criança) Infusão contínua inicial de 18 U/kg/hora (10-15 U/kg/h, na Infusão contínua inicial de 18 U/kg/hora (10-15 U/kg/h, na

criança)criança) Diluir em SF 0,9% (SG 5% reduz atividade da heparina para Diluir em SF 0,9% (SG 5% reduz atividade da heparina para

6 h)6 h) Corrigir conforme tabela (próximo slide)Corrigir conforme tabela (próximo slide)

3030

Resumo PráticoResumo Prático Ajuste pelo TTPa:Ajuste pelo TTPa:

TTPaTTPa

(seg)(seg)

x basalx basal CondutaConduta

(BI: U/kg/h; Bolus: U/kg)(BI: U/kg/h; Bolus: U/kg)

Novo Novo TTPaTTPa

<35<35 <1,2<1,2 Aumentar 4Aumentar 4 Bolus 80Bolus 80 6 h6 h

35-4535-45 1,2-1,51,2-1,5 Aumentar 2Aumentar 2 Bolus 40Bolus 40 6 h6 h

46-7046-70 1,6-2,31,6-2,3 00 00 6 h6 h

71-9071-90 2,4-32,4-3 Reduzir 2Reduzir 2 00 6 h6 h

>90>90 >3>3 Reduzir 3Reduzir 3 Parar 1 hParar 1 h 6 h6 h

3131

Resumo PráticoResumo Prático

Anticoagulação na fase aguda da TEVAnticoagulação na fase aguda da TEV

Heparina não fracionada (HNF): Heparina não fracionada (HNF):

Administração SC:Administração SC: <50 kg: 500 U/kg; 50-80 kg: 250 U/kg; >80 kg: 400 U/kg<50 kg: 500 U/kg; 50-80 kg: 250 U/kg; >80 kg: 400 U/kg Dose inicial mínima de 35.000 U/dia, no adultoDose inicial mínima de 35.000 U/dia, no adulto Dividir dose total em 2 a 3 tomadas (12/12 h ou 8/8 h)Dividir dose total em 2 a 3 tomadas (12/12 h ou 8/8 h) Após 6 horas da dose inicial, avaliar TTPa para correção Após 6 horas da dose inicial, avaliar TTPa para correção

subsequentesubsequente Usar ampolas de 0,25 ml (5.000 U)Usar ampolas de 0,25 ml (5.000 U)

3232

Resumo práticoResumo prático

Sulfato de Protamina:Sulfato de Protamina:

Protamina (Roche)Protamina (Roche) Ampolas de 5 mlAmpolas de 5 ml 1 ml neutraliza 1.000 1 ml neutraliza 1.000

U de HNFU de HNF Usado nas Usado nas

complicações complicações hemorrágicashemorrágicas

3333


HBPM na fase aguda da TEV:HBPM na fase aguda da TEV:

Enoxaparina: 1 a 2 mg/kgEnoxaparina: 1 a 2 mg/kg Nadroparina: 171 U aXa/kgNadroparina: 171 U aXa/kg Uso SCUso SC Dividir a dose total em 2 tomadas (12/12 Dividir a dose total em 2 tomadas (12/12

horas)horas) Não necessita controle laboratorialNão necessita controle laboratorial

3434


AVK na fase aguda da TEVAVK na fase aguda da TEV

Varfarina (Marevan 5 mg - Glaxo)Varfarina (Marevan 5 mg - Glaxo) Início da ação em 36-48 horasInício da ação em 36-48 horas Duração da ação de 2 a 4 diasDuração da ação de 2 a 4 dias Iniciar juntamente com heparina plenaIniciar juntamente com heparina plena Dose oral única vespertina (18 h)Dose oral única vespertina (18 h) 10 mg nos 2 primeiros dias e de acordo com RNI 10 mg nos 2 primeiros dias e de acordo com RNI

apósapós

3535


AVK na fase aguda da TEV:AVK na fase aguda da TEV:

Femprocumona (Marcoumar 3 mg - Roche)Femprocumona (Marcoumar 3 mg - Roche) Início da ação em 48-72 horasInício da ação em 48-72 horas Duração da ação de 5 a 7 diasDuração da ação de 5 a 7 dias Iniciar juntamente com heparina plenaIniciar juntamente com heparina plena Dose oral única vespertina (18 h)Dose oral única vespertina (18 h) 6 mg nos 2 primeiros dias e de acordo com RNI 6 mg nos 2 primeiros dias e de acordo com RNI

apósapós

3636


AVK na fase aguda da TEV:AVK na fase aguda da TEV:

Manter heparina até RNI adequado e estávelManter heparina até RNI adequado e estável

RNI alvo:RNI alvo:

2,52,5 nas tromboses venosas nas tromboses venosas

3,53,5 nas arteriais e próteses nas arteriais e próteses

3737


Inibem AVKInibem AVK:: Vegetais verdes escuros, fígado e álcoolVegetais verdes escuros, fígado e álcool Antiácidos, anticoncepcionais estrógenos, antigotosos, Antiácidos, anticoncepcionais estrógenos, antigotosos,

antidepressivos, barbitúricos, carbamazepina, antidepressivos, barbitúricos, carbamazepina, corticóides, diuréticos, griseofulvina, meprobamatos e corticóides, diuréticos, griseofulvina, meprobamatos e rifampicinarifampicina

Potencializam AVKPotencializam AVK:: Dietas gordurosasDietas gordurosas Antiagregantes plaquetários, AINE, ácidos etacrínico e Antiagregantes plaquetários, AINE, ácidos etacrínico e

nalidíxico, antiarrítmicos, antimicrobianos, cimetidina nalidíxico, antiarrítmicos, antimicrobianos, cimetidina (não a ranitidina), citostáticos, diazóxido, fenitoína, (não a ranitidina), citostáticos, diazóxido, fenitoína, hipolipemiantes, hipoglicemiantes, óleos mineraishipolipemiantes, hipoglicemiantes, óleos minerais

3838


AVK na fase aguda da TEVAVK na fase aguda da TEV Conduta nas complicações hemorrágicas:Conduta nas complicações hemorrágicas:

IntensidadeIntensidade ManifestaçõesManifestações TerapiaTerapia DoseDose

LeveLeve Equimoses, Equimoses, epistaxeepistaxe

Vitam. K1 Vitam. K1 VOVO

2,5-5 mg2,5-5 mg

ModeradaModerada Hematúria, melenaHematúria, melena Vitam. K1 Vitam. K1 EVEV

5-30 mg5-30 mg

GraveGrave Queda do HtQueda do Ht Vitam. K1 Vitam. K1 ou PFCou PFC

10-30 mg10-30 mg

3939


Categorias de risco de TEV:Categorias de risco de TEV:

CaracterísticasCaracterísticas Profilaxia Profilaxia medicamentosamedicamentosa

Baixo riscoBaixo risco <40 anos,<40 anos,

Cirurgia não Cirurgia não complicada, complicada,

Repouso mínimoRepouso mínimo

DesnecessáriaDesnecessária

Médio riscoMédio risco >40 anos,>40 anos,

IAM, doença IAM, doença crônica, fraturacrônica, fratura

OpcionalOpcional

Alto riscoAlto risco Cirurgia Cirurgia ortopédica, TEV ortopédica, TEV

prévioprévio

ObrigatóriaObrigatória

4040


Profilaxia com HNF:Profilaxia com HNF:

Risco de Risco de TEVTEV

Início no Início no pré-oppré-op

Dose Dose inicialinicial

Manut.Manut. DuraçãoDuração

MédioMédio 2 h2 h 5.000 U5.000 U 12/12 h12/12 h 7 dias?7 dias?

AltoAlto 2 h2 h 5.000 U5.000 U 8/8 h8/8 h 7 dias?7 dias?

4141


Profilaxia com HBPM:Profilaxia com HBPM:

Risco de Risco de TEVTEV

Dose Dose inicialinicial

Início no pré-Início no pré-operatóriooperatório

DuraçãoDuração

Enoxa-Enoxa-parinaparina

MédioMédio

AltoAlto

20 mg20 mg

40 mg40 mg

2 h2 h

12 h12 h

10 dias10 dias

10 dias10 dias

Nadro-Nadro-parinaparina

MédioMédio

AltoAlto

2.850 U2.850 U

38 U/kg38 U/kg

57 U/kg 57 U/kg (após 4 (após 4

dias)dias)

2-12 h2-12 h 7 dias7 dias

7 dias7 dias

4242

ReferênciasReferências

Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence Based Guidelines. CHEST 2004; 126Evidence Based Guidelines. CHEST 2004; 126

Edith Nutescu, Pharm.D. “Updates in Anticoagulation Therapy – ACCP Edith Nutescu, Pharm.D. “Updates in Anticoagulation Therapy – ACCP 2004”2004”

Melissa Mead, Pharm.D. “2004 ACCP Chest Guidelines”Melissa Mead, Pharm.D. “2004 ACCP Chest Guidelines”

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Aula Anticoagulação