Aula Doenças Comuns No RN Estácio

Doenças comuns no RNDoenças comuns no RN

Faculdade Estácio de SáEnfermagem – Ensino Clínico III

Professora: Ana Corina Pacheco de Miranda

Distúrbios GastrointestinaisDistúrbios Gastrointestinais

Refluxo GastroesofágicoEnterocolite NecrotizanteAtresia Esofágica e Fístula

TraqueoesofágicaGastrosquise e OnfaloceleAnomalias AnorretaisOstomias

Refluxo GastroesofágicoRefluxo Gastroesofágico

Trata-se de uma disfunção do esôfago distal que causa um retorno frequente do conteúdo estomacal ao esôfago

Capacidade de deglutição: 20s gestação

Maturação esofágica completa: 39s gestação

Esfíncter gastroesofágico


Refluxo GastroesofágicoRefluxo GastroesofágicoEtiologia:Imaturidade do esfíncter

gastroesofágicoDistensão gástricaRetardo no esvaziamento gástricoAlimento com alta osmolaridadeUso prolongado de sonda gástricaPrematuridadeComprometimento neurológico

Refluxo GastroesofágicoRefluxo GastroesofágicoQuadro clínico: Irritação e choro contínuo (1ª hora pós dieta) Vômitos frequentes Perda de peso, atraso no crescimento Esofagite Pneumonia aspirativa Padrão de sono insuficiente Movimentos de mastigação após dieta Apnéia e bradicardia após dieta Hematêmese (esofagite)


Diagnóstico:

Quadro clínicoRaio X contrastadoEstudo do pH

Refluxo GastroesofágicoRefluxo GastroesofágicoPrognóstico

51% dos pacientes melhoram com tratamento conservador até 10 meses

81% dos pacientes melhoram com tratamento conservador até 18 meses

17% dos pacientes evoluem para intervenção cirúrgica


Tratamento:Posicionamento:

prona e cabeceira 45º 2 horas pós dieta. NÃO SENTAR A CRIANÇA!!!

Dieta: 1. Maior frequência,

menor volume2. Dieta espessada3. SNE

Refluxo GastroesofágicoRefluxo GastroesofágicoTratamentoFarmacológico:

1. Procinéticos2. Antiácidos3. Antieméticos

Cirúrgico: apenas em casos persistentes ou com complicações respiratórias severas. É realizada a correção do esfíncter gastroesofágico através da funduplicatura.

Enterocolite NecrotizanteEnterocolite Necrotizante

Trata-se de necrose da mucosa e submucosa do intestino delgado ou cólon graças a isquemia.

Importante causa de morbimortalidade em neonatologia, especialmente em prematuros

Principal complicação: perfuração intestinal

Enterocolite NecrotizanteEnterocolite NecrotizanteEtiologia:

Episódios de isquemia intestinal Alimentação enteral Hipovolemia Hipotermia Sepse Policitemia Cateteres umbilicais arteriais Uso de indometacina

Enterocolite NecrotizanteEnterocolite NecrotizanteQuadro Clínico Gastrointestinal:

Distensão abdominalAbdome dolorosoAbdome isquêmico (cor azulada)Alças visíveis ou palpáveis Intolerância alimentar com vômitos biliososEstase gástrica > 30% do volume da dietaSangue nas fezes (melena ou enterorragia)

Enterocolite NecrotizanteEnterocolite NecrotizanteQuadro Clínico Geral:

Apnéia, instabilidade térmica, letargia, irritabilidade (infecção)

Maior demanda de oxigênioTrombocitopenia e CIVD


Diagnóstico

Quadro clínicoRaio X: distensão

de alças, pneumatose e pneumoperitônio


Enterocolite NecrotizanteEnterocolite NecrotizantePneumatose


Enterocolite NecrotizanteEnterocolite NecrotizanteTratamento conservador: sem

perfuração intestinal1. Jejum de 14 dias2. NPT3. ATB4. Sonda gástrica aberta para drenagem5. Perímetro abdominal diário6. Raio X seriado7. Controle laboratorial: hemograma,

plaquetas, gasometria, eletrólitos, hemocultura, coagulograma

Enterocolite NecrotizanteEnterocolite NecrotizanteTratamento cirúrgico: ressecção

da porção necrótica e colostomia

Indicações:1. Massa abdominal palpável2. Pneumoperitônio3. Perfuração intestinal4. Paracentese infectada

Atresia e FístulaAtresia e FístulaSão anomalias frequentes e

usualmente associadas a outras malformações congênitas

Classificação:1.Atresia com fístula traqueoesofágica

distal2.Atresia sem fístula3.Atresia com fístula proximal 4.Atresia com fístula dupla5.Fístula traqueoesofágica sem atresia

Atresia e FístulaAtresia e Fístula

Atresia e FístulaAtresia e FístulaQuadro clínico:

Atresia com fístula distal: salivação excessiva, tosse, cianose, distensão abdominal (ar que passa da traquéia para o esôfago) e regurgitação de ácido gástrico para o esôfago

Atresia sem fístula: salivação excessiva, ausência da bolha gástrica ao Raio X

Atresia e FístulaAtresia e FístulaQuadro clínico:

Atresia com fístula proximal: tosse e engasgo. Pneumonias frequentes.

Atresia com fístula dupla: tosse, engasgo e cianose durante a alimentação

Fístula sem atresia: estresse respiratório durante a alimentação e refluxo

Atresia e FístulaAtresia e FístulaDiagnóstico: Quadro clínico Poliidrâmnio Salivação excessiva Sonda gástrica que não progride Pneumonia e atelectasia Tosse e engasgo com a alimentação Cianose intermitente Distensão abdominal ao chorar Raio X e US


A: Atresia com fístulaB: Atresia sem fístulaC: Fístula sem atresia

Atresia e FístulaAtresia e FístulaTratamento:

Cirurgia corretiva o mais rápido possível desde que peso > 2kg e paciente hemodinamicamente estável

Correção em estágios para os outros casos: gastrostomia e correção progressiva do defeito


Intervenções de enfermagem:

Pré-operatório

Pós-operatório

Gastrosquise e OnfaloceleGastrosquise e Onfalocele

Gastrosquise: Defeito congênito da parede abdominal de tamanho variável. Vísceras abdominais exteriorizadas sem nenhum revestimento. Processo inflamatório pode estar associado.

Alta mortalidade (13 a 28%), normalmente graças a infecção e hipotermia

GastrosquiseGastrosquise

GastrosquiseGastrosquise

Gastrosquise e OnfaloceleGastrosquise e OnfaloceleOnfalocele: defeito congênito da

parede abdominal anterior que não possui revestimento músculo-aponeurótico e cutâneo. Também tem tamanho variável e as vísceras se herniam através do cordão umbilical. As vísceras tem um revestimento avascular transparente e a massa formada por elas pode variar de 4 a 12cm.

Alta mortalidade (30%)

OnfaloceleOnfalocele


Etiologia: falência do fechamento da parede abdominal e retorno incompleto do conteúdo abdominal para dentro da cavidade no período de desenvolvimento fetal. Esse processo ocorre sem causa definida.


Tratamento Gastrosquise

Cirúrgico de urgênciaFechamento imediato nas menores e

instalação de bolsa de silicone para progressão do conteúdo diariamente nas maiores (manutenção da esterilidade e temperatura das vísceras)

Gastrosquise e OnfaloceleGastrosquise e OnfaloceleTratamento Onfalocele:

Conservador: utilização de creme à base de nitrato de prata para formação de tecido granuloso sobre a onfalocele (6 a 8 semanas). Maior risco de infecção e ainda há necessidade de correção cirúrgica posterior.

Cirúrgico: mobilização da pele do abdome e tórax para cobrir a onfalocele. Pode-se utilizar enxertos, se necessário, ou a bolsa de silicone para redução progressiva da massa para a cavidade abdominal.



Intervenções de enfermagem:

Sala de parto

Pré-operatório

Pós-operatório

Anomalias anorretaisAnomalias anorretaisSão as mais variadas possíveis, mas

incomuns

Normalmente estão associadas a outras malformações congênitas

As mais comuns são:Ânus imperfuradoPresença de fístula retocutânea,

perineal ou retouretral

Anomalias anorretaisAnomalias anorretaisQuadro clínico:

1.Reto sem orifício: obstrução intestinal

2.Sexo masculino: reto em fundo cego ou fístula com as vias urinárias. Eliminação de mecônio via uretra

3.Sexo feminino: aberturas retais no períneo, vulva ou vagina. Eliminação de mecônio nessas regiões

Anomalias anorretaisAnomalias anorretais

Diagnóstico:

Primeiro exame do RNRaio XUS abdominal (determina o nível

da fístula)


Tratamento:

Cirurgia corretiva imediata nas formas obstrutivas

Necessidade de colostomia nas anomalias altas e intermediárias

Reversão da colostomia por volta de 12 meses


OstomiasOstomiasColostomia ou Ileostomia: abertura

temporária ou permanente do cólon ou íleo através da parede abdominal

Característica do estoma: arredondado, avermelhado, úmido, macio, pode ser proeminente e é insensível à dor

As fezes constantemente irritam a pele do RN

OstomiasOstomiasIntervenções de enfermagem

Limpar o estoma com compressa e SF/água morna

Banho de imersão com ou sem a bolsa Proteção do estoma com pomada protetora Fixar a bolsa com o adesivo cortado exatamente

do tamanho do estoma e anexar a bolsa Esvaziar a bolsa a cada evacuação, lavando-a

com água Trocar a bolsa sempre que necessário Observar e anotar o aspecto das fezes Observar sinais de agravamento

OstomiasOstomias

Gastrostomia: instalação de uma sonda na curvatura maior do estômago, através de uma abertura abdominal. A sonda deve ter balonete e ainda ser fixada à pele.

São várias as indicações, mas a incapacidade de sugar ou deglutir é a mais importante delas

OstomiasOstomiasIntervenções de enfermagem:

Sonda aberta no mínimo 24 horas após a cirurgia

O início da alimentação depende de peristalse ativa e deve ser lento (2º ou 3º DPO)

Manter o periestoma limpo e seco Durante a alimentação: Verificar resíduo

gástrico. DLD e cabeceira elevada durante a gavagem. Lavar a sonda após a dieta. Oferecer sucção não-nutritiva se for o caso (estimula a sucção). Comunicar quaisquer vazamentos, formação de granulomas, mau-cheiro, sangramentos.

IcteríciaIcterícia

Trata-se da evidência de bilirrubina nos tecidos do organismo, caracterizada ao exame físico por coloração amarelada da pele, mucosas e escleras , pela presença de urina escura (colúrica) ou de fezes esbranquiçadas (acolia fecal).

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Isoimunização materno-Isoimunização materno-fetalfetal

◦ Doença hemolítica perinatal ou eritroblastose fetal

◦ Fator desencadeante imunoincompatibilidade sanguínea materno fetal formação de Ac pelo sistema imune materno em resposta à exposição a hemácias fetais

◦ Cerca de 98% dos casos de isoimunização são decorrentes da incompatibilidade ao fator Rh (antígeno D)

FisiopatologiaFisiopatologia

Hemácias na espécie humana são revestidas por mais de 30 antígenos

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Fator ou complexo Rh tipos Cc,Dd,Ee

Mais importante: Antígeno Du

Du + Du -

Indivíduo

Rh + Rh -

FisiopatologiaFisiopatologia

Incompatibilidade Rh ou isoimunização Rh

ocorre quando as hemácias Rh (D) positivo (hemácias que possuem o antígeno D em sua superfície), entram na circulação sanguinea da mulher Rh (D) negativo (hemácias que não possuem o antígeno D), estimulando seu sistema imune a produzir anticorpos contra tal antígeno anti-Rh. (anti-D)

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Fisiopatologia Fisiopatologia Inicialmente são produzidos anticorpos do tipo

IgM, que não atravessam a placenta (resposta primária). Em seguida, há produção de anticorpos IgG (resposta secundária), que atravessam a placenta.

Portanto, mulher Rh(D) –, que tem contato com sangue Rh(Du) + produzirá anticorpos anti Rh (IgG anti Du) e, em presença do feto Rh(Du) +, promoverá a passagem transplacentária da IgG hemólise do sangue fetal.

A hemólise extensa resulta na liberação de grandes quantidades de bilirrubina a qual o fígado não pode excretar, gerando hiperbilirrubinemia e anemia hemolítica.

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Causas Causas

Transfusão sangüínea incompatível: mãe recebeu transfusão de sangue Rh (+).

Causas obstétricas: Hemorragia materno-fetal: aborto, hemorragias da 2º metade da gestação, gestação ectópica, procedimentos invasivos como: amniocentese e cordocentese e parto.

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DiagnósticoDiagnóstico

1. Pré-Gestacional: detectar a mulher com risco de

desenvolver isoimunização materno-fetal. Saber:

grupo sangüíneo, fatores Rh (D) e Du e, no caso

destes serem negativos, pesquisar a presença do

anticorpo anti-D por meio do teste de Coombs

indireto (verificar se surgiram anticorpos

anti-Rh/anti-D no sangue materno).

Coombs indireto (-): gestante não imunizada

Coombs indireto (+): gestante já imunizada

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É FUNDAMENTAL QUE O DIAGNÓSTICO SE ANTECIPE A DHP

DiagnósticoDiagnóstico2. Pré-Natal: A preocupação está na

instalação da DHRN.

Gestantes Rh (D) e Du (-) com Coombs

Indireto (-) repetí-lo mensalmente, após

16 semanas de gestação, para detectar a

formação de anticorpos maternos anti-D

dirigidos às hemácias do feto. Se Coombs

indireto + verificar a intensidade da

hemólise provocada no feto.

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DiagnósticoDiagnóstico

3. Pós-Natal: Procura proteger as gestações

futuras com a pesquisa de anticorpos anti-

D no sangue materno pelo Coombs

Indireto e no sangue do RN, a pesquisa do GS,

fatores Rh (D) e Du e o teste de Coombs

direto para verificar a presença de anticorpos

maternos no sangue do RN.

Se o RN for Rh (+) e seu Coombs Direto for

(-) a mãe deverá receber a imunoglobulina

protetora.

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Tratamento Tratamento

RhoGam: imunoglobulina humana contém

anticorpos Rh e impede a mulher Rh– de

produzir repostas de anticorpo ativo e formar

anti-Rh para os eritrócitos fetais Rh-positivo

Rn: correção da anemia e prevenção da

encefalopatia bilirrubínica ( fototerapia e

exsanguíneo-transfusão)

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Prevenção da Prevenção da sensibilizaçãosensibilizaçãoa) Evitar amniocentese nas gestantes Rh (-) não sensibilizadas.

b) Administrar imunoglobina humana anti-D (RhoGam) dentro das primeiras 72 horas em pacientes Rh (-) não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) que preencham as seguintes condições: com partos de recém-nascido Rh (+) e Coombs direto negativo; pós-abortamento ou gravidez ectópica ; pós-amniocentes ou cordocentese ou biópsia de vilosidade corial; depois de sangramento durante a gestação.

c) Administrar imunoglobina humana anti-D (durante gestação de mulheres Rh (-) e com Coombs indireto negativo com marido Rh (+) entre 28ª e 34ª semanas.

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Icterícia NeonatalIcterícia Neonatal

A icterícia resulta do depósito de bilirrubina na pele e nas mucosas.

É o mais comum problema do período neonatal

A icterícia é a maior causa mundial de

reinternação hospitalar no período neonatal

Complicação mais temida: impregnação da bilirrubina no SNC (Kernícterus).

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Icterícia NeonatalIcterícia Neonatal Fonte da bilirrubina: a bilirrubina é o produto final

da degradação do radical heme cuja maior fonte é a hemoglobina circulante

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1 g Hb - 35 mg bilirrubina

Produção: 8-10 mg/kg/d de bilirrubina (2,5 vezes produção do adulto

1 g mecônio - 1 mg bilirrubina

Intestino: 100-200g de mecônio

Metabolismo da bilirrubinaMetabolismo da bilirrubina

Hgb é oxidada em biliverdina que é reduzida em BI não conjugada (é lipossolúvel e não pode ser excretada na bile ou através dos rins).BI combina-se com a albumina e é transportada para o fígado onde é convertida em bilirrubina conjugada (direta).BD na árvore biliar entra no TGI e então é eliminada pelas fezes. A BD normalmente não é reabsorvida pelo intestino, a menos que seja convertida em BI circulação êntero-hepática.

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A bilirrubina é normalmente encontrada no LA com 12 sem de IG e em geral desaparece com 37 semanas ↑ bili no LA = DHN

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Icterícia fisiológicaIcterícia fisiológica

Deve-se a imaturidade do metabolismo neonatal. Causa mais comum de ictericia neonatalAparecimento tardio, após 24h de vida Predomínio absoluto dos níveis de bilirrubina indireta Aumento da concentração sérica de bilirrubina total menor que 5 mg/dL ao diaPico do nível sérico de bilirrubina entre 3 e 5 dias de vida, com um total de bilirrubina sérica não superior à 15 mg/dL Resolução do quadro no final de 1 semana no RNT.

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Importante Importante

A evolução da icterícia fisiológica é alterada por fatores de sobrecarga para hiperbilirrubinemia:

aumento da circulação entero-hepática (jejum, obstrução intestinal, rolha meconial), bossa serosanguinea, cefalohematoma, equimoses e outros;maior volume de hemácias circulantes;

Dependendo dos níveis de bilirrubina sérica alcançada e da idade da criança, o tratamento deve

ser avaliado

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Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia – Método de Kramer

Icterícia precoceIcterícia precoceCaracterísticas que excluem a

possibilidade de icterícia fisiológica:

1. Surge nas primeiras 24 horas de vida 2. Qualquer elevação da bilirrubina sérica que

exija fototerapia 3. Acúmulo de BI maior que 5 mg/dia4. Sinais de doenças subjacente: vômito,

letargia, dificuldades para amamentar, perda de peso, apnéia...

5. Icterícia persistindo após 8 dias em um RNT ou após 14 dias em RNPT

6. No RNT , hiperbilirrubinemia com valores acima de 12 mg/dl (ou zona 3 de Kramer)

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Diagnóstico Diagnóstico Método clínico (inspeção visual) mais utilizado

para abordagem inicial da hiperbilirrubinemia. Fatores que interferem na avaliação clínica:

pigmentação da pele, estado de pletora ou palidez, tipo de iluminação do ambiente e a experiência do examinador.

A icterícia progride no sentido céfalo-caudal. A avaliação clínica pode ser complementada pelo

método de Kramer. Dosagem sérica dos níveis de bilirrubina,

classificação sanguínea e teste de Coombs exames indispensáveis para decisão da conduta terapêutica: observação, fototerapia ou exsanguineotransfusão.

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Abordagem da hiperbilirrubinemia em RN termos saudáveis

Tratamento Tratamento

FOTOTERAPIA

É a terapia mais utilizada, mundialmente para a prevenção e o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal.

Mecanismo de ação: utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em produtos mais hidrossolúveis, excretados pelo rim ou fígado, sem necessidade de conjugação prévia.

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Fatores que influenciam a Fatores que influenciam a fototerapiafototerapia

1) Concentração inicial da bilirrubina antes do tratamento: quanto mais alta > queda;

2) Superfície corporal exposta à luz: quanto maior a área irradiada, maior a eficácia da fototerapia: evitar uso de fraldas, toucas, sapatinhos; usar focos adicionais (foto dupla ou tripla). O RN deve ser colocado despido, com os olhos protegidos.

3) Distância entre a fonte luminosa e o paciente: a irradiância emitida pela fonte de luz é inversamente proporcional à distância entre a luz e o RN: quanto menor for a distância, maior a radiância e a eficácia da fototerapia.

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Fatores que influenciam a Fatores que influenciam a fototerapiafototerapia4) Adequado funcionamento das lâmpadas5) Tipo de luz utilizada: lâmpadas fluorescentes

(brancas) ou lâmpadas azuis (halógenas).

Efeitos colaterais da FT: perda hídrica insensível

aumentada, diarréia, lesão na retina (os olhos devem ser

cobertos com protetores), bronzeamento da pele (eritema

e fluxo sanguíneo aumentado);

Após a suspensão da fototerapia reavaliar a icterícia

através do exame clínico ou, se necessário,

laboratorialmente.

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Tipos de fototerapiaTipos de fototerapia

Fototerapia convencional: equipada com 7 ou 8 lâmpadas fluorescentes brancas tipo daylight, de 20 watts.posicionar o aparelho a 30 cm do paciente paralelamente à parede superior da incubadora.substituir duas lâmpadas fluorescentes brancas por azuis.eficácia pequena.

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Tipos de fototerapiaTipos de fototerapia

Fototerapia com lâmpada halógena ou

bilispot: possui um spot com 1 lâmpada halógena de 75 Wposicionar perpendicularmente à parede superior da incubadora e à distância de 50 cm entre o refletor e o colchoneteluz em forma de foco de diâmetro aproximado de 20 cm.

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Intervenções de Intervenções de enfermagemenfermagem Despir o RN e proteger olhos com material

opaco, devido à possibilidade de lesão de retina. Retirar as vendas durante a amamentação.

Ligar o aparelho medindo a irradiância com o radiômetro, ou manter registro de horas de uso;

Monitorar a temperatura do RN, o número de evacuações, estado de hidratação (mucosas úmidas), presença de diurese, atividade e sucção ao peito;

Mudança de decúbito rigorosa A fototerapia pode ser descontinuada durante a

amamentação e visitas de parentes (casos leves a moderados)

Estimular aleitamento materno promovendo motilidade gastrointestinal e hidratação.

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Exsanguíneotransfusão Exsanguíneotransfusão

Utilizada apenas em casos gravesRemove de maneira rápida a bilirrubina

sérica, corrige a anemia e diminui a intensidade da reação antígeno-anticorpo nos casos de hemólise.

Este procedimento é acompanhado de muitas complicações, metabólicas, hemodinâmicas, infecciosas, vasculares e hematológicas.

Deve ser indicada com critérios de evolução clínica e laboratorial juntamente com fototerapia, além do controle do quadro clínico associado e executado por pessoal habilitado.

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