Litíase Biliar

Júlio Coelho - Universidade Federal do Paraná

Formação de Cálculo de Colesterol

• Formação de Bile Litogênica (pobre em

sais biliares ou rica em colesterol) pelo

Fígado

– Aumento de colesterol (maioria)

– Redução dos sais biliares

• Redução na motilidade da vesícula

• Aumento na produção de muco pela vesícula (dificulta a

eliminação)

Cálculo Pigmentar Negro

hemólise

bilirrubina indireta

bilirrubina direta

cálculo de bilirrubinato de cálcio

Cálculo Pigmentar Marron

infecção + estase biliar cálculo

bilirrubina direta bilirrubina indireta(solúvel) ß-glucurorinadase (insolúvel)

produzida pela E. coli

Tamanho e Número de cálculos

Coelho JCU et al. Rev Col Bras Cir 26:265-268, 1999

• Extremamente variável (maioria 1 a 3)

• 20% cálculo único; 50% < 5 cálculos

• Maioria < 1 cm, mas existem cálculos > 10 cm

Classificação dos Cálculos BiliaresColesterol Pigmentar negro Pigmentar marron

Localização Vesícula Vesícula Ductos biliares 90%

Vesícula 10%

Número Únicos ou múltiplos

Múltiplos Únicos ou múltiplos

Tamanho Variável Geralmente < 1cm variável

Cor Variável Preto Marron

Consistência Dura (cristalóide) Dura (cristalóide) Mole (“barro”)

Patogenia Hipersecreção biliar de colesterol

Aumento da produção de bilirrubina e redução da motilidade da vesícula

Obstrução e infecção biliar

Radiodensidade 10-15% radiopaco 70% radiopaco 100% radiotransparente

• Prevalência de 9,3% em pessoas com mais de 20 anos de idade

• População do Brasil é 180 milhões, sendo 100 milhões com mais de 20 anos

• Estima-se que 9,3 milhões de brasileiros tem litíase biliar

Prevalência de Litíase Biliar no Brasil

Coelho JC. International Surgery 84:25,1999

• 10% da população• Aumenta com idade (40% das pessoas com 70 anos)

• Sexo- 2 a 4 vezes mais comum na mulher

• Hormônios e gestação- aumenta chances com o número de gestação, devido ao aumento do estrogenio (aumenta a excreção de colesterol pela bile)

• Hereditariedade/ familiar/ racial/ geográfico– Chile elevado; Ásia e África baixos– Índios Pima nos USA- quase todos têm com a idade– Tribo Masai na África- próximo a 0

• Obesidade e perda rápida de peso (> excreção)

Incidência de Litíase Biliar

• Doença, ressecção e derivação ileal– Doença de crohn (compromete ileo terminal e compromete

reabsorção de sais biliares)

• Vagotomia troncular (inibe motilidade da vesícula

• Alimentação parenteral total (estase)• Cirrose hepática (esplenomegalia, aumentando bilirrubina – calculo mais

comum é o de bilirub)

• Diabete melitos

• Hemólise crônica

• Porfiria; lesão medula espinhal; doença celíaca

Incidência de Litíase Biliar

80 a 90% dos pacientes com litíase vesicular são assintomáticos

Coelho JC. International Surgery 84:25,1999

Litíase Biliar – Manifestações Clínicas

• Ausência de dor (‘cólica biliar”) ou complicações relacionadas a litíase (colecistite aguda, colangite, pancreatite)

• Sintomas inespecíficos (dispepsia, desconforto, flatulência,

intolerância à alimentos gordurosos) não são consideradas manifestações clínicas da litíase. Pode até melhorar com a remoção, mas não tem relação.

Colelitíase Assintomática- Definição

Sakorafas GH. Dig Dis Sci 2007;52:1313

Litíase Biliar – Manifestações Clínicas

• Cólica biliar (>>)– Não é colica propriamente dita. Dor intensa, repentina; dura em média 45 min,

em hipocondrio D, epigastrico ou dorso

• Colecistite aguda– Dx por ultrassom (97% sens, 97% esp)

• Litíase da via biliar principal

• Pancreatite aguda (rara)• Papilite estenosante

Assintomática cólica biliar 30% (70%) colecistite aguda

1%pancreatite aguda

1%coledocolitíase ?carcinoma

vesícula?

Litíase Assintomática

• 5º tumor mais freqüente do aparelho digestivo

• 0,4% das colecistectomias• 60 a 90% são incidentais durante colecistectomia

• 80-85% tem colecistolitíase– Impacto do calculo

Carcinoma da Vesícula biliar

• O risco é maior em populações que apresentam colelitíase precocemente (índios Pima)

• O aumento de colecistectomia nos USA, Inglaterra e Canadá reduziu ca. vesícula

Carcinoma da Vesícula biliar

Colecistite Crônica -Diagnóstico

• Ultra-sonografia– especificidade 99%– sensibilidade 95-98%

– precisão 96-98%

• Sensibilidade 40%

• Apenas 10% são radiopacos

Litíase biliar - Tomografia

• Sensibilidade 95-98%– Não é o de escolha por questões

de preço e praticidade

Litíase Biliar - Ressonância

Colecistectomia Laparoscópica

70% dos pacientes que tiveram cólica biliar recente, terão outros episódios em 1 ano

Colelitíase Sintomática

Colecistectomia

A maioria dos pacientes com litíase biliar assintomática permanece assintomática

durante toda a vida (entretanto, é indicado a retirada, se possivel.)

Litíase Biliar Assintomática

Conduta expectante para a maioria dos pacientes com litíase biliar assintomática

Litíase Biliar Assintomática

NIH Consensus Conference Report, 1992

• Durante outras operações abdominais

• Candidatos a transplantes de órgãos e de medula óssea

• Vesícula calcificada (> indice Ca)

• Nutrição parenteral total prolongada

• Anemia falciforme

Colecistectomia ProfiláticaIndicações Universalmente Aceitas

• Estilo de vida e desejo do paciente• Diabete melito• Colecistograma oral negativo• Tamanho e número de cálculos• Idade (+jovem, +indicado)

Colecistectomia Profilática

Outros Fatores

Coelho JCU. Aparelho Digestivo. Clínica e Cirurgia, 2005

Colecistectomia laparoscópica é um procedimento seguro para

tratar pacientes com colelitíase assintomática com idade inferior a 50 anos

Coelho JC. Digestive Surgery 17:34, 2000

Conclusões

• A grande maioria dos pacientes devem ter conduta expectante

• Pacientes com risco maior de manifestações clínicas e complicações devem ser submetidos à colecistectomia

• O estilo de vida e desejo do paciente devem ser considerados

Litíase Assintomática - Conduta

Coledocolitíase- Tipos de Cálculos

Cálculo secundário (maioria, provem da vesicula) Cálculo primário

Coledocolitíase- Apresentação Clínica

• Assintomático

• Necessário tratar• Icterícia• Colangite

Tríade de Charcot (febre e calafrio, dor abdominal e ictericia. Pêntade de Reynolds

Charcot + choque + alteração de consciencia

• Pancreatite aguda

Coledocolitíase – Tratamento

Papilotomia Endoscópica