PROGRAMA DE CONTROLE DA PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE PCT- TUBERCULOSE PCT-

SESDEC/RJ & CRPHF/MS SESDEC/RJ & CRPHF/MS

CAPACITAÇÃO PARA MULTIPLICADORES CAPACITAÇÃO PARA MULTIPLICADORES NAS TÉCNICAS DA PROVA TUBERCULÍNICA NAS TÉCNICAS DA PROVA TUBERCULÍNICA

(PT)(PT)

Marneili Martins & Lya Leyla MenezesMarneili Martins & Lya Leyla Menezes

2008

FORMAÇÃO DE MULTIPLICADORES DAS TÉCNICAS DA PT

• Padronizar as técnicas de aplicações e leituras da prova tuberculínica (PT) no Brasil/Estados/Municípios;

• Ampliar a habilitação de enfermeiros multiplicadores das técnicas;

• Vários fatores interferem no pequeno número de profissionais habilitados (principalmente a alta rotatividade).

UM DOS ELEMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE

• A Prova Tuberculínica:– Indicada como método auxiliar no diagnóstico da

tuberculose, a prova tuberculínica positiva,isoladamente, indica apenas a presença de infecçãoe não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença.

– No Brasil a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicado por via intradérmica (ID) na união do terço superior com o médio, da face anterior do antebraço esquerdo.

– Dose: 0,1 ml, equivalente a 2UT.– Quando conservada em temperatura entre 2 e 8° C, a

tuberculina mantêm-se ativa por 6 meses. Não deve, entretanto, ser congelada nem exposta à luz solar direta.

APLICAÇÕES DA PT:

• Detectar casos de tuberculose-infecção nos contatos intradomiciliares; indivíduos infectados pelo HIV e nos grupos vulneráveis (população prisional, população em situação de rua albergada ou não, instituições psiquiátricas, outros);

• Detectar o risco médio anual de infecção na coletividade trabalhada;

• Auxiliar no diagnóstico da tuberculose extrapulmonar;

• Acompanhar e avaliar os profissionais de saúde (admissionais e periódicos - viragem); obs.: nos nunca testados anteriormente, avaliar efeito “booster” (teste two – steps)

A Prova Tuberculínica

• A técnica de aplicação (Mantoux) e o material utilizado são padronizados pela OMS e possuem especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG. A injeção do líquido faz aparecer uma pequena área de limites precisos, pálida e de aspecto pontilhado como casca de laranja.

Formação de pápula de inoculação.

Injeção intradérmica da tuberculina.

Os inquéritos tuberculínicos entre os profissionais de uma mesma área da unidade de saúde não devem ser realizados na mesma data (preferencialmente em datas separadas, tais como dia de nascimento ou aniversário de emprego), possibilitando uma detecção precoce de possíveis surtos de transmissão do M. tuberculosis.

IMPORTANTE !profissionais de saúde profissionais de saúde

O não reator ao primeiro teste tuberculínico deverá ser submetido a um novo teste, no período de 7 dias a 3 semanas (“booster”);

Os casos de conversão recente devem ser avaliados no serviço médico dos funcionários da instituição, no sentido de se diagnosticar tuberculose em atividade.

Não se confirmando a doença, deve ser indicada a quimioprofilaxia (10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mg de INH diariamente, durante seis meses), conforme orientação do MS;

IMPORTANTE !

Todo profissional de saúde com sinais ou sintomasprofissional de saúde com sinais ou sintomas compatíveis com tuberculose deve ser:

prontamente avaliado pelo serviço dos funcionários; submetido a exame de baciloscopia e outros exames complementares; não deverá retornar às suas atividades até exclusão do diagnóstico ou enquanto estiver sob terapia antituberculosa e não seja mais considerado infectante (+ ou – 15 dias); os previamente reatores ao PPD ou já tratados para tuberculose não necessitam repetir o teste.

IMPORTANTE !

– Com a recomendação de não se vacinar os profissionais de saúde não reatores, torna-se imperioso realizar inquéritos tuberculínicos em unidades de saúde periodicamente e indicar a quimioprofilaxia aos profissionais de saúde que apresentem viragem tuberculínica. Esta, deve ser considerada como um aumento de 10mm na reação anterior (intervalos de seis a doze meses).

IMPORTANTE:

A prova tuberculínica deve ser interpretada de forma especial nas pessoas vacinadas com BCG há menos de dois ou três anos, pois, em geral, apresenta reações de tamanho médio, embora possa alcançar 10 mm ou mais, segundo o tempo decorrido da vacinação.

– A PT deve ser administrada e interpretada por pessoal habilitado;

– Os indivíduos devem ser orientados quanto ao significado do resultado do teste, que deve ser confidencial;

– Os não reatores sob risco de infecção ocupacional, devem ser incluídos nos programas de testagem periódica com PPD.

No momento da admissão, todos os profissionais de saúde devem ser submetidos à PT. Nos fracos ou não reatores, a PT deve ser repetida com um intervalo anual (avaliar biossegurança).

A prova tuberculínica deve ser repetida, de seis em seis meses, nos profissionais que trabalham em unidades de maior risco.

Unidades de maior risco– Salas de broncoscopia– Sala de necrópsia– Doenças infecciosas– Pronto Socorro– Laboratório de microbiologia (manipula

material com o bacilo)– Pneumologia– Emergências– CTI

Situações que interferem no resultado da PT

– doenças imunodepressoras, como : diabetes mellitus, sarcoidose, neoplasias, doenças linfoproliferativas e sida;

– vacinação com vírus vivos;– gravidez;– desnutrição;– tratamento com corticóides e

imunodepressores; – crianças com menos de dois meses; – pessoas com mais de 65 anos de idade.

A Leitura da PT

• A leitura deve ser realizada 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se com régua milimetrada o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável. – O resultado, registrado em

milímetros classifica-se como:

• 0 a 4 mm : não reator• 5 a 9 mm : reator fraco• l0 mm ou mais : reator forte

Mensuração

Classificação e interpretação

0 a 4 mm- não reator: Indivíduo não infectado pelo M.tuberculosis

ou por outra micobactéria; Infectado pelo M.tuberculosis em fase de

viragem tuberculínica ; ou, excepcionalmente, em pessoas

infectadas ou doentes pelo M.tuberculosis (imunodeprimido ou anérgico)

5 a 9 mm- reator fraco: Indivíduo vacinado com BCG, infectado pelo

bacilo da tuberculose ou por outras micobactérias;

10 mm ou mais - reator forte:

Vacinado com BCG recentemente, indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose, que pode estar doente ou não.

Classificação e interpretação

Obs: Esta classificação somente é válida para pacientes com teste sorológico anti-HIV negativo.

A Leitura da PT

• Leitura:– Registrar sempre: tipo e dose da tuberculina

utilizada, diâmetro em milímetros (não interpretar como (+) POSITIVO ou (-) NEGATIVO;

– Rubricar/assinar sempre.– OBS: Profissional sem habilitação realiza má

técnica em 75% das situações:– Erros mais freqüentes: introduzir o PPD em via SC;

derramar o PPD (união agulha-seringa ou orifício de inoculação ao retirar a agulha); interpretar (+/-) ao invés de medir e anotar em mm a induração.

– Eventos adversos locais: dor, prurido,vesiculações (flictênulas), ocasionalmente linfangites e necroses.

PREVENÇÃO• A VACINAÇÃO BCG

– A vacina BCG confere poder protetor às formas graves da primoinfecção pelo M. tuberculosis. No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria nº 452, de 06/12/76, do Ministério da Saúde.

– Recomenda-se descontinuar as medidas de revacinação em escolares no país (II Consenso-Jun/04).

– A vacinação BCG é feita segundo normas e orientações do Programa Nacional de Imunizações/MS.

PREVENÇÃO

• QUIMIOPROFILAXIA DA TUBERCULOSE– A quimioprofilaxia deve ser administrada a

pessoas infectadas pelo M. Tuberculosis com a isoniazida na dosagem de 5 a 10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mg diariamente, durante seis meses.

– Existe consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de infecção tuberculosa.

Avaliação dos Contatos

AVALIAÇÃO DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE TUBERCULOSE PULMONAR BACILOSCOPIA POSITIVA (ADULTOS)

(I) Nos Serviços que dispuserem de aparelho de RX, realizar o exame.

O r i e n t a ç ã o

A s s i n t o m á t i c o ( I )

T r a t a m e n t o

P o s i t i v o

O r i e n t a ç ã o

N e g a t i v o

E x a m e d e E s c a r r o

S i n t o m á t i c o

A d u l t o

PREVENÇÃO

• Indicações da quimiprofilaxia– Recém-nascidos co-habitantes de foco

tuberculoso ativo. A isoniazida é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculinica. Se a criança for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; senão, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.

– Crianças menores de 15 anos, sem sinais compatíveis com tuberculose ativa, contato de tuberculoses bacilíferos, não vacinadas com BCG e reatores à tuberculina de 10 e mais mm; crianças vacinadas com BCG, mas com resposta à tuberculina igual ou superior a 15 mm.

PREVENÇÃO

• Indicações da quimiprofilaxia– Indivíduos com viragem tuberculínica recente

(até doze meses), isto é, que tiveram um aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10 mm.

– População indígena. Neste grupo, a quimioprofilaxia está indicada em todo o contato de tuberculose bacilífero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose-doença, através de baciloscopia e exame radiológico.

– lmunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos intra-domiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica.

AVALIAÇÃO E CERTIFICAÇÃO...

PROJETO DE MULTIPLICAÇÃO DA PT PARA

OS MUNICÍPIOS • Introdução (situação ou diagnóstico do município

ou unidade de saúde);• Objetivo;• Coletividade (população/público alvo e

amostragem);• Cronograma das atividades a serem

desenvolvidas;• Recursos/desenvolvimento (custo-efetividade,

disponibilidade);• Conclusão (o que espera atingir).

Bibliografia:1- Macedo LG, Afiune JB, Fiuza de Melo. Características

clínicas, radiológicas e bacteriológicas de pacientes portadores de tuberculose pulmonar. J. Pneumologia, 18 (sup.2):118,1992.

2 - Medeiros, EAS.Precauções e isolamento de Pacientes com doenças de transmissão aérea no ambiente hospitalar. Bol. Soc.Bras. Infect - março de 2001

3- Brasil. Tuberculose - Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília, Ministério da Saúde, 2002

4 - II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J. Pneumologia, 30 (1), 2004

Imagens:Caminero, José A., Curso Intensivo de Actualización en

Tuberculosis para Medicos Especialistas – Febrero, 2005

Programa de Controle da Tuberculose

do Estado do Rio de Janeiro

LISIA MARIA RAYMUNDO DE FREITAS

GERENTE DO PCTSESD - RJ

Equipe PCT-SESDEC-RJEquipe PCT-SESDEC-RJ

Ana Alice T. P. BeviláquaAna Gessy MilitãoEduardo Pamplona BethlemEliane Dale SucupiraLia Selig

Mônica Kramer de N. Andrade

Maria José Fernandes Maria Cristina C. S. de SáMarneili MartinsRegina Maria Guedes de CarvalhoRegina ZuimRossana Coimbra BritoVanja Maria Bessa FerreiraWilma Violeta Espinoza Moreno

Gilmar ChavesLuciano Alberto Vieira da SilvaMarcelo Henrique Silva Lima