SAE NEONATAL

HISTRICO E EXAME FSICO

SAE

1. INTRODUOO Processo de Enfermagem (PE) foi criado e considerado uma conquista da classe, sendo um mtodo de organizar e sistematizar os cuidados prestados, uma determinao legalizada; um mtodo para organizao e prestao de assistncia de enfermagem. uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, j que tcnicos e auxiliares desempenham suas funes a partir da prescrio do enfermeiro.

1.INTRODUOResolver e Tratar os problemas dos pacientes de maneira INDIVIDUALIZADA E HOLSTICA. A negligencia da SAE uma das principais razes da desorganizao e falta de confiana das atividades de enfermagem;

2 BASES LEGAIS PARA SAELei 7498/86 Decreto 94.406/86 Resol. COFEN 311/06 -Cd. de tica Resol. COFEN 159/97-C. de Enfermagem Resol. COFEN 267/01-Home Care Resol. COFEN 272/02-Etapas da SAE

FASES DA SAE1-Investigao (Histrico e Exame Fsico) 2-Diagnstico de Enfermagem 3-Planejamento 4-Implementao 5-Avaliao

COMPONENTE INVESTIGAO DIAGNSTICO

PROPSITO Reunir, verificar e dos dados. Identificar as NHB; Formular D E;

AES Obteno da Histria + Exame Fsico . Interpretao dos Dados Formulao de D E .

PLANEJAMENTO

Determinar as prioridades assistenciais ; Projetar as Estratgias; Determinar critrios de resultados; Complementar as aes para execuo do plano.

Identificar objetivos; Seleo e delegao de aes de enfermagem; Consulta; Escrever Plano Assistencial; Reavaliao do Paciente; Reviso e Modificao do Plano; Execuo das Aes. Comparao de respostas; Anlise dos resultados e concluses; Modificao do Plano.

IMPLEMENTAO

AVALIAO

Determinar a extenso do alcance dos objetivos da assistncia.

2. HISTRICO a primeira fase do processo; Favorece a interao entreo o enfermeiro e o paciente. Composta por entrevista e exame fsico; Utilizada para avaliar as necessidades especficas e condies de sade; um subsdio para o Diagnstico e Intervenes, afim de minimizar ou atender as necessidades do indivduo.

HISTRICO

1. ANTECEDENTES FAMILIARESIdentificao do rn; Doenas geneticamente transmissves e infecto contagiosas; Condies de sade me(DM, HA, nefropatias, SIDA, uso de drogas).

2. HISTRIA GESTACIONALANTECEDENTES OBSTTRICOS .Nmero de gestaes e abortos, tipo de parto, nascidos vivos menor de 2.500g. GESTAO ATUAL .DUM, nmero de consultas pr natais, vacina antitetnica, grupo sanguneo, gravidez mltipla, preclmpsia, eclmpsia, ITU, ameaa de TPP. TRABALHO DE PARTO

EXAME FSICO

1. SALA DE PARTOData e hora de nascimento; Peso; Sexo; Cor; ndice ou Boletim de pgar; Intercorrencias na reanimao; Evoluo do parto;

2. OBSERVAO GERALAvaliar a postura; Atividade espontnea; Tnus muscular; Tipo respiratrio; Fceis ; Estado de hidratao;

3. SINAIS VITAISTemperatura: 36 a 36.5c Freqncia respiratria: 45 a 55 rpm Freqncia cardaca: 120 a 130 bpm Presso arterial: 80 a 40 mmHg

4. MEDIDAS ANTROPOMTRICASPeso; Altura; Permetro ceflico; Circunferncia abdominal.

5. PELEColorao (cianose,ictercia, palidez) Elasticidade; Umidade; Hemangiomas; Eritema txico; Edema; Milium cebceo; Edema; Manchas monglicas (Regio Lombo-Sacra, de cor ardsia ou azul). Descamao epitelial fisiolgica (termina aproximadamente no 6 dia) Outras alteraes(hematomas, petquias)

6. CRNIOCircunferncia 33 a 35 cm (patologias associadas: anencfalo, hidrocefalia, microcefalia meningocele, meningoencefalocele) Fontanelas: bregmtica 3x2 cm, fecha com 18 meses Lambdide: uma digital fecha com dois meses Bossa serosanguinolenta: acumulo de liquido seroso/mole, desaparece nos 1s dias Cfalo-hematoma: imvel/acumulo de sangue. importante o acompanhamento do aumento do permetro.

6. OLHOSTamanho (microftalmia = diminuio do globo ocular, buftalmia = aumento do globo ocular); Posio (hipertelorismo ocular = aumento da distncia entre os olhos, com achatamento da base do nariz); Nvel (exoftalmia = olhos salientes, enoftalmia = depresso dos olhos); Abertura da fenda palpebral;

6.OLHOSCrnea (verificar o tamanho, brilho, transparncia); Cristalina opacidade do cristalino ocorre em, por exemplo, catarata congnita; Esclerticas no RN so levemente azuladas; A presena de estrabismo no tem significado nesta idade; O nistagmo lateral frequente.

7. NARIZForma; Permeabilidade das coanas; As malformaes congnitas mais comuns so s associadas ao lbio leporino.

8. ORELHASForma; Tamanho; Simetria; Implantao auricular; Para testar a audio faz-se um barulho sbito , o que provocar o reflexo de Moro ( ver adiante).

9. BOCAAvaliar os lbios, palato duro e mole verificando a presena de lbio leporino, fenda palatina e Prolas de Epstein; A mucosa oral lisa rsea e brilhante, no RN podemos encontrar a candidase oral; A lngua pode apresentar um aumento do seu volume chamado de macroglossia;

10.REGIO CERVICALVerificar forma, simetria e mobilidade do pescoo; Presena de cistos, fstulas e tumores; Palpar clavculas pois fratura de clavcula pode acontecer ,em partos vaginais, principalmente em RNs grandes; Inclinao permanente e involuntria da cabea pode ocorrer em TORCICOLO congnito.

11. TRAXINSPEO A forma do trax no RN arredondada; Observar assimetrias, escavaes ou abaulamentos, retraes costais; O tipo respiratrio do RN abdominal; A freqncia respiratria em mdia de 45mrpm(45 a 55rpm) e deve ser contada em um minuto, pois a respirao do RN irregular.

11. TRAXPALPAO Frmito cardaco e traco-vocal (durante o choro); Localizar o ictus cordis , no RN normal, entre terceiro e quarto EIE, para fora da linha hemiclavicular; Avaliar sua sede extenso e fora.

11. TRAXPERCUSSO No RN faz-se a percusso em casos de suspeita de pneumotrax, quando teremos timpanismo. AUSCULTA PULMONAR Deve ser bilateral e comparativa; Auscultar as regies axilares; Avaliar a presena de creptos roncos e diminuio do murmrio vesicular.

11. TRAXAUSCULTA CARDACA Auscultar os 4 focos cardacos, avaliando o ritmo o nmero de bulhas e a fones; Observar a presena de sopros; A ausculta deve ser feita em todo o precrdio e regies vizinhas.

12.ABDOMENINSPEO Forma ( no RN globoso saliente e flacido; abdome escavado pode significar hrnia diafragmtica que uma situao de urgncia ); Distenso, peristaltismo visvel, circulao colateral, hrnias; Examinar com ateno o coto umbilical; Onfalocele congnita, dever ser feita a diferena com gastrosquise; Coto umbilical (fase gelatinosa,desidratada e mumificada)

12.ABDOMENAUSCULTA Identificar os rudos hidroareos, sua exacerbao ou ausncia. PERCUSSO Normalmente o som timpnico, quando o timpanismo est aumentado pode ser sinal de pneumoperitnio, obstruo intestinal, aerofagia . macicez encontrado em casos de massa abdominal.

12.ABDOMENPALPAO Inicia-se fazendo a palpao superficial. Verificando a sensibilidade e tenso. No RN a ponta do bao pode ser palpvel sem significado patolgico; O fgado palpvel cerca de 2cm do RCD; Os rins podem ser palpveis no RN; As massas abdominais mais comuns detectveis no Rn so : hidronefrose, rins multicsticos ou policsticos.

13. GENITLIAMENINOS Identificar a abertura da uretra, quando ocorre o desenvolvimento incompleto resulta em hipospdia ( abertura uretral na face inf. do pnis) ou epispdia (abertura uretral na face dorsal do pnis); Palpar os testculos na bolsa escrotal; Fimose; Hidrocele.

13. GENITLIAMENINAS Avaliar pequenos e grandes lbios, por ocasio do nascimento , at os primeiros dias de vida ocorre um edema local ; Clitris relativamente desenvolvido; Presena de secreo e sangue saindo da vagina decorrentes de fenmenos hormonais fisiolgicos; Hidrocolpos um cisto mvel fazendo salincia entre os lbios vaginais e decorre da reteno , pelo hmen imperfurado, da secreo uterina.

14. ANUS E COLUNA(REGIO SACRA)Avaliar prolapso, imperfurao e fstulas anorretais. Observar na regio sacrococcgea: seio pilonidal, spina bfida, meningocele, mielomeningocele, e teratomas.

MENINGOMIELOCELE

ESPINHA BFIDA

15. MUSCULATURA E MEMBROSFora e mobilidade de todos os membros; O RN levemente hipertnico; Testar a mobilidade do quadril fazendo as manobras de Ortolani e Barlow; Examinar dedos e artelhos (polidactilia, sindactilia)

16. EXAME NEUROLGICOObservar a atitude, choro, reatividade, tnus, movimentos e reflexos; Deve-se pesquisar os reflexos de Moro, suco, busca, preensso palmar e plantar, tnus do pescoo, extenso cruzada dos membros inferiores, marcha automtica.

EXAME NEUROLGICOReflexo Cutneo Plantar;

EXAME NEUROLGICOReflexo de Marcha Automtica;

EXAME NEUROLGICOReflexo de Busca;

Reflexo de Suco; Reflexo da Fuga asfixia.

EXAME NEUROLGICOReflexo Cutneo Plantar;

EXAME NEUROLGICOReflexo de Preensso palmar e plantar;

EXAME NEUROLGICOReflexo de Moro;

17. DIURESE E DEJEESAusncia de diurese normal at 35h psparto, o volume pode ser no mnimo 20 a 50ml/dia. Observe colorao, odor da diurese. Obs. 1g = 1ml de urina Mecnio ocorre nas 24h colorao verde musgo Fezes de Transio 3 ao 5 dia amareloesverdeada. Aps 5 dia amarelada e pastosa. (Fezes permanentes ou lcteas )

MODELO DE EXAME FSICO02/09/08. 14:30. Rn sexo masculino com 25 hrs de nascido. Parto normal. Pr termo. Peso: 3.280g, estatura: 52cm, P.C 35 cm, P.T: 34cm. BEG, corado, anictrico. Crnio normoceflico com presena de bolsa serosa na regio parietal, fontanela bregmtica normotensa 4x4. Olhos simtricos com leve edema palpebral. Cochins adipisos com presena de eritema txico. Nariz e ouvidos simtricos, implantao auricular a nvel de fenda orbital. Som timpnico a percusso na regio epigstrica. Mamilos simtricos com presena de ndulos mamrios bilateralmente. Descamao fisiolgica na regio axilar. Coto umbilical em fase gelatinosa com 1 veia e 2 artrias. Escroto hiperpigmentados com migrao testicular. Reflexos de babinski (+), reflexo de moro(+), preensso palmar (+), manobra de ortolaine(-), reflexo de busca(+). Orientaes maternas feitas quanto a: amamentao, limpeza do coto e mamilo. ------------------------------------------------------------EXAME FSICO REALIZADO PELA ALUNA FERNANDA NA MATERNIDADE ST. ISABEL SOB ORIENTAO DA PROF AGLA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICASBRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia e Sade.Coordenao maternoinfantil. Manual de Assitncia do recm nascido. Rio de Janeiro:, 2001. MARGOTTO, Paulo Roberto. Assistncia ao Recm Nascido de Risco. 2edio. Anchieta. Rio de Janeiro, 2006.

OBRIGADA PELA ATENO!