aulaRGE

DOENÇA DO REFLUXO DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Afecção Afecção crônicacrônica decorrente do decorrente do refluxo de parte do conteúdo refluxo de parte do conteúdo gástrico para o esôfago, acarretando gástrico para o esôfago, acarretando um espectro variável de um espectro variável de sintomassintomas, , associado ou não a associado ou não a lesões teciduaislesões teciduais..

75% das doenças esofágicas75% das doenças esofágicas Pirose é encontrada em 20-40% da Pirose é encontrada em 20-40% da

populaçãopopulação

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Baixa pressão de Baixa pressão de repousorepouso do do EEIEEI

Aumento da Aumento da pressão intra-abdominalpressão intra-abdominal

Relaxamento completo Relaxamento completo transitóriotransitório do do EEIEEI

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Aumento da Aumento da pressão intra-abdominal pressão intra-abdominal

(PIA)(PIA)

Apenas o aumento da PIA não promove Apenas o aumento da PIA não promove refluxorefluxo

É necessário relaxamento completo do É necessário relaxamento completo do EEIEEI

The New England Journal of Medicine, 307; 1547; 1982

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Baixa pressão de Baixa pressão de repousorepouso do do EEIEEI

Mesmo uma pressão do EEI em torno Mesmo uma pressão do EEI em torno de 5 a 10 mmHgde 5 a 10 mmHg pode prevenir RGE por pode prevenir RGE por aumento da aumento da PIAPIA

Pacientes com baixa pressão de repouso Pacientes com baixa pressão de repouso tendem a ter doença mais gravetendem a ter doença mais grave


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Relaxamento completo Relaxamento completo transitóriotransitório do do

EEIEEI

Principal responsável pelo refluxo tanto Principal responsável pelo refluxo tanto em pessoas com DRGE quanto em em pessoas com DRGE quanto em pessoas saudáveispessoas saudáveis


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAHérnia de HiatoHérnia de Hiato

Hérnia tipo I Hérnia tipo I (Deslizante)(Deslizante)

Pequenas hérnias Pequenas hérnias podem não se podem não se associar à DRGE associar à DRGE mas quanto maior mas quanto maior a hérnia, maior a a hérnia, maior a chance de DRGEchance de DRGE

Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., Copyright © 2004 Elsevier

CLÍNICACLÍNICA PirosePirose Regurgitação Sintomas Regurgitação Sintomas

EsofágicosEsofágicos DisfagiaDisfagia

EructaçõesEructações Plenitude gástricaPlenitude gástrica

CLÍNICACLÍNICA

Sintomas atípicosSintomas atípicos LARINGELARINGE: rouquidão, granuloma de : rouquidão, granuloma de

prega vocalprega vocal FARINGEFARINGE: faringite crônica: faringite crônica

ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICAÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA: tosse : tosse crônica, broncoespasmo, pneumonite crônica, broncoespasmo, pneumonite aspirativaaspirativa

“Asma gástrica”

CLÍNICACLÍNICA

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DUPDUP Esofagite infecciosaEsofagite infecciosa Doença do trato biliarDoença do trato biliar Distúrbios motores do esôfagoDistúrbios motores do esôfago Doença coronarianaDoença coronariana

ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTADIGESTIVA ALTA

Método de escolha no diagnóstico da ER; avalia a extensão e gravidade da doença, bem como suas complicações.

Sintomas de refluxo crônico (3-5 anos), > 40 anos, e sintomas de alarme (disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva ou emagrecimento).

A severidade dos sintomas correlaciona-se fracamente com o grau de injúria esofágica.

O papel da Endoscopia

• Diagnóstico – Único método confiável para diagnosticar o

Esôfago de Barrett.


Quando a endoscopia é mandatória? Pacientes com sintomas de alarme

Disfagia Odinofagia

Hemorragia ou anemia Emagrecimento

Sintomas de longa duração (Barrett). Previamente à correção cirúrgica.

Previamente à dilatação. Pacientes que não melhoram com o tratamento.

Pacientes imunodeprimidos


Classificação de Savary-MillerClassificação de Savary-Miller

Grau I: Grau I: Erosões ocupando uma única prega Erosões ocupando uma única prega longitudinallongitudinal

Grau II: Grau II: Erosões situadas em mais de uma prega Erosões situadas em mais de uma prega longitudinal sem ocupar toda a circunferêncialongitudinal sem ocupar toda a circunferência

Grau III: Grau III: Erosões ocupando toda a Erosões ocupando toda a circunferênciacircunferência

Grau IV: Grau IV: Complicações: Complicações: úlcera profundaúlcera profunda OU OU estenose pépticaestenose péptica

Grau V: Grau V: Esôfago de Barret Esôfago de Barret

GRAU I GRAU II

GRAU III GRAU IV


Classificação de Los AngelesClassificação de Los Angeles

Grau A: Grau A: Erosões < 5mmErosões < 5mm

Grau B: Grau B: Erosões > 5mm sem acometer Erosões > 5mm sem acometer o topo das pregas mucosaso topo das pregas mucosas

Grau C: Grau C: Erosões ocupando o topo das Erosões ocupando o topo das pregas mas não circunferenciaispregas mas não circunferenciais

Grau D: Grau D: acometendo ¾ da acometendo ¾ da circunferênciacircunferência

pHmetria de 24hpHmetria de 24h

Padrão-ouroPadrão-ouro Deve ser feito antes da cirurgia para Deve ser feito antes da cirurgia para

confirmar DRGEconfirmar DRGE Sintomas típicos refratários à Sintomas típicos refratários à

terapiaterapia Sintomas atípicosSintomas atípicos DRGE em criançasDRGE em crianças Mais de 7% c/ pH<4Mais de 7% c/ pH<4

MANOMETRIAMANOMETRIA

Determinar se há necessidade de Determinar se há necessidade de fundoplicatura parcial em hipotonia do fundoplicatura parcial em hipotonia do esôfagoesôfago: estudos atuais contradizem : estudos atuais contradizem essa idéiaessa idéia

Localizar o EEILocalizar o EEI Atividade peristáltica: percentagem de Atividade peristáltica: percentagem de

deglutições transmitidas para cada deglutições transmitidas para cada canal canal (>80%)(>80%)

Amplitude da onda peristáltica Amplitude da onda peristáltica (>60%)(>60%)

MANOMETRIAMANOMETRIA

ESOFAGOGRAMAESOFAGOGRAMA

Determinar a anatomia externa do Determinar a anatomia externa do esôfago e estômago proximalesôfago e estômago proximal

Uma junção gastroesofágica Uma junção gastroesofágica mediastinal que não reduz para a mediastinal que não reduz para a cavidade abdominal durante o cavidade abdominal durante o estudo é o preditor de uma cirurgia estudo é o preditor de uma cirurgia difícil que pode requerer um difícil que pode requerer um encompridamento esofágicoencompridamento esofágico

Mucosa esofágica normal: pregas delgadas, paralelas e uniformes

Narrow-Band Imaging

A alta sensibilidade pode aumentar os Dx falsos-positivos.

NBI usa um comprimento de onda curto. A luz azul penetra superficialmente nos tecidos e é altamente absorvida pela hemoglobina, destacando o padrão da superfície mucosa e os detalhes da microvasculatura

BIÓPSIAS ENDOSCÓPICAS Apenas 60% dos pacientes com esofagite erosiva de

refluxo apresentam alterações histológicas. Podem ocorrer alterações histológicas no esôfago distal

sugestivas de refluxo na ausência de alteração endoscópica – hiperplasia na camada basal e papilomatose (sensibilidade de apenas 46%).

II Consenso Brasileiro de DRGE: biópsias de rotina não estão indicadas na fase aguda da esofagite erosiva na ausência de úlcera, estenose,suspeita de metaplasia colunar, neoplasia e suspeita de lesões específicas como a esofagite infecciosa.

OUTROSOUTROS

Teste de BernsteinTeste de Bernstein

Laringoscopia: Laringoscopia: inflamação da mucosa laringea inflamação da mucosa laringea estenose subglóticaestenose subglótica

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

Complicações relacionadas: estenose (8-20%), ulceração (5%), sangramento (2%), evolução para esôfago de Barrett (8-20%), adenocarcinoma.

Estenose Péptica:Estenose Péptica: Ocorre em 10% dos casos Disfagia Abaixo da estenose geralmente ocorre Barret Tratamento: Dilatação Endoscópica


Úlcera EsofágicaÚlcera Esofágica Atinge a Atinge a submucosasubmucosa ou ou muscularmuscular OdinofagiaOdinofagia HemorragiasHemorragias Úlcera de BarretÚlcera de Barret


Sintomas RespiratóriosSintomas Respiratórios Asma: Asma: reflexo vagal reflexo vagal ou ou

microaspiraçãomicroaspiração Laringite: Laringite: rouquidãorouquidão Traqueíte: Traqueíte: tosse secatosse seca

Preto: Edema bilateral das aritenóides. Branco: estrias de hiperemia nas cordas

vocais.


Esôfago da BarretEsôfago da Barret Substituição do epitélio escamoso Substituição do epitélio escamoso

por epitélio colunar intestinalpor epitélio colunar intestinal 4-10% dos pacientes submetidos à 4-10% dos pacientes submetidos à

EDAEDA Pode diminuir os sintomasPode diminuir os sintomas

TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLÍNICO

Medidas geraisMedidas gerais Elevar a cabeceiraElevar a cabeceira Evitar café, chocolate, bebidas Evitar café, chocolate, bebidas

alcoólicas, etcalcoólicas, etc Deitar-se 2-3h após as refeiçõesDeitar-se 2-3h após as refeições Fracionar a dietaFracionar a dieta Evitar líquidos nas refeiçõesEvitar líquidos nas refeições Redução do pesoRedução do peso

TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLÍNICOTratatamento FarmacológicoTratatamento Farmacológico

IBPIBP em dose em dose dobradadobrada por por 6 a 12 6 a 12 semanassemanas

Omeprazol 20mg 2x/dia por 12 semanasOmeprazol 20mg 2x/dia por 12 semanas Na recidiva, dobrar a dose do IBP e Na recidiva, dobrar a dose do IBP e

manter omeprazol 20mg por dia manter omeprazol 20mg por dia indefinidamenteindefinidamente

Eficaz em Eficaz em 80%80% dos pacientes dos pacientes 80%80% dos pacientes recidivam dos pacientes recidivam

Não responsivos

10 e 40% dos pacientes com DRGE não respondem sintomaticamente, quer parcial ou integralmente, a uma bomba de prótons em dose padrão

A maioria dos pacientes que não são sensíveis a PPIs são de doença do refluxo não-erosiva (NERD) e grupos funcionais azia,

Impedância intraluminal multicanal pH (MII-pH) :permite a distinção entre ácidos, ácidos fracos, e refluxo fracamente alcalina

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICOTRATAMENTO

Clínico Endoscópico Cirúrgico Plicatura Endoscópica

» Endocinch Bard® » ESD – Wilson Cook® » Gastrofundoplicatura Transmural – NDO

Inducão de Fibrose do EIE » Radiofrequência Stretta®

Implante no EIE » Polímero (Ethilene vinyl alcohol) - Enteryx® » Hydrogel - Gatekeeper®

Plicatura endoscópica com Endocinch®

Abou-Rebyeh et al, 2005

Afrouxamento da sutura

Desgarro da sutura

PÓS-PLICATURA ENDOSCÓPICA

Stretta Procedure - Mecanismo de Ação -

Barreira Mecânica ao RefluxoBarreira Mecânica ao Refluxo

Fibrose e endurecimento da área Fibrose e endurecimento da área tratada com resistência à distensão tratada com resistência à distensão

gástrica pós-prandial.gástrica pós-prandial.

Redução no Tempo de RelaxamentoRedução no Tempo de Relaxamento Interrupção no efeito vagal aferente Interrupção no efeito vagal aferente no relaxamento transitório do EIEno relaxamento transitório do EIE

Desensibilização do Corpo do Desensibilização do Corpo do EsôfagoEsôfago ? ?

POLÍMERO ENTERYX™

EVOH Ethylene-vinyl alcohol – copolímero com implante permanente, Inerte e biocompatível DMSO Dimethyl sulfoxide – liquido lubrificante

Tantalum (Ta) Contraste radiopaco

ENTERYX™ - MECANISMO DE AÇÃO

•Intumescimento no local do implante com oclusão parcial na região da cárdia • • • • • • • •Diminuição da complacência com redução da abertura da cárdia

ENTERYXTM – TÉCNICA DE INJEÇÃO

• Múltiplas injeções na musculatura próximas a linha Z em volume de 0,5 a 1ml por punção, circunferencialmente

• Manter por 1minuto a agulha injetora após cada punção.

HCFMUSP – 2004

ENTERYX™ Estudo Clínico USO DE IBP PÓS-TRATAMENTO

Johnson, D. Worldwide Multicenter Cinical Study Results-2004; American College of Gastroenterology, USA.

87.6%80.6%

pacie

nte

s

73,8%

90%

GATEKEEPER™ Medtronic Europe, Tolochenaz,

Switzerland

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICOTRATAMENTO ENDOSCÓPICO ATUAL

Plicatura Endoscópica – Endocinch Bard® Cancelled, falta durabilidade – ESD – Wilson Cook® Cancelled, 2002 – Gastrofundoplicatura Transmural – NDO

Inducão de Fibrose do EIE – Radiofrequência Stretta®

Implante no EIE – Polímero (Ethilene vinyl alcohol) - Enteryx® Cancelled,

Set. 2005 – Hydrogel - Gatekeeper® Cancelled, Out, 2005

A PLICATURA ENDOCÓPICA PODE SUBSTITUIR O PROCEDIMENTO

CIRÚRGICO?

Princípios da cirurgia antirefluxo: • Restabelecer o segmento

abdominal do esôfago • Reparar o hiato diafragmático • Aumentar a pressão do EIE

após a plicatura - Valvuloplastia

NÃO

ENDOSCOPIC PERORAL NISSEN FUNDOPLICATION

Mason,RJ; DeMeester,TR et al.- DDW, 2001

TRANSGASTRIC GASTROPEXY AND HIATAL HERNIA REPAIR

FOR GERD UNDER EUS CONTROL

Fritscher-Ravens,A; Swain,P et al.- GE,2004

TRATAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICOCIRÚRGICOQuando Indicar?Quando Indicar?

Pacientes jovens quem requerem tto Pacientes jovens quem requerem tto a longo prazo com IBPa longo prazo com IBP

RegurgitaçãoRegurgitação durante a terapia durante a terapia Sintomas respiratóriosSintomas respiratórios Dano nas pregas vocaisDano nas pregas vocais Esôfago de Esôfago de BarretBarret

TRATAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICOCIRÚRGICO

Fundoplicatura de Nissen Fundoplicatura de Nissen Videolaparoscópica (360º)Videolaparoscópica (360º)

Posicionamento dos Trocartes

Mobilização do Fundo Gástrico


Fundoplicatura de Nissen Fundoplicatura de Nissen Videolaparoscópica (360º)Videolaparoscópica (360º)

Dissecção do pilar esquerdo

Dissecção do pilar direito e exposição

lateral do hiato

TRATAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICOCIRÚRGICOFundoplicatura de Nissen Fundoplicatura de Nissen

Videolaparoscópica (360º)Videolaparoscópica (360º)

Sutura dos pilares posteriores

Confecção da válvula

TRATAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICOCIRÚRGICOFundoplicaturas parciaisFundoplicaturas parciais


Melhora sintomática em 90 a 94% Melhora sintomática em 90 a 94% dos pacientesdos pacientes

Falha: 5% (devem ser investigados e Falha: 5% (devem ser investigados e tratados com IBP)tratados com IBP)

Tratamento endoscópico da DRGE será uma das opções ?

Sim, se for...

•Efetivo e seguro como IBP na redução da pirose •Menos invasivo que fundoplicatura laparoscópica •Efetivo no controle do refluxo gastresofágico •Efetivo por tempo prolongado •Reversivel, não impedindo tratamento cirúrgico

Tratamento endoscópico da DRGE

•Tratamento pode ser promissor -> fase precoce de desenvolvimento.

•Resultado tardio das técnicas endoscópicas disponíveis não se aproxima das cirúrgicas.

•Os tratamentos atuais ainda devem ser a nível de protocolos

•Necessidade de novas técnicas e de estudos a longo prazo.

Conclusões

OBRIGADOOBRIGADO

Documents

aulaRGE