7/31/2019 AUTORIZAO DE TRATAMENTO ODONTOLGICO-implanteds-

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AUTORIZAO DE TRATAMENTO ODONTOLGICO

Eu, ____________________________, autorizo que o Dr.______________ , CRO - __

_____, realize a instalao cirrgica de implantes dentrios osteointegrveis, paraposterior conexo de dentes artificiais sobre os mesmos, conforme descrito a seguir :

rea edntula relativa ao(s)dente(s):

Nmero deImplante(s) Valor unitrio Valor total

R$ 0,00 R$ 0,00

Estou ciente que os honorrios citados acima se referem unicamente instalaocirrgica dos implantes e posterior exposio dos mesmos, aps decorrido o prazo

necessrio para sua osteointegrao. No esto includos os custos relativos instalao

de elementos intermedirios ou construo da futura prtese implante suportada.

Declaro ter sido informado(a) de que no existem garantias absolutas de que estes

implantes e seus respectivos dentes artificiais iro manter-se estveis durante toda a

minha vida e que o seu sucesso a longo prazo depender de uma manuteno regular.

Entendo ainda que, em certos casos, uma pequena porcentagem dos implantes poder

ser perdida em decorrncia de fatores como, por exemplo, m qualidade ssea ou

infeces ps-operatrias. Nestes casos, poder ser colocado um novo implante, aps

ocorrido um perodo para reparo sseo no local.

Caso ocorra a perda de um ou mais implantes e a reposio dos mesmos seja essencial

para a instalao dos dentes artificiais, concordo em arcar com os custos do material

empregado, sendo que caber ao Dr. _____________________ a realizao de nova

cirurgia sem a cobrana de novos honorrios. Na presente hiptese, caber a mim arcar

com os custos do anestesista, caso eu deseje que o procedimento cirrgico seja realizado

sob sedao.

Fui assegurado(a) de que apenas procedimentos permitidos e cientificamente

comprovados sero empregados e aceito que, para o meu tratamento, o cirurgio-

dentista escolha o tipo de implante a ser usado. Fui tambm informado(a) de que pode

ser necessrio alterar o planejamento inicial durante os procedimentos cirrgicos e/ou

protticos, em funo de uma topografia ssea desfavorvel ou proximidade com a

estruturas anatmicas. Alm disso, estou ciente dos riscos relacionados a uma exposio

acidental do Seio Maxilar ou injria acidental ao Nervo Alveolar Inferior, com

conseqente parestesia, nos casos em que a interveno cirrgica ocorra prxima a estas

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estruturas. Finalmente, todas as minhas perguntas foram claramente respondidas e uma

explicao sobre todos os detalhes do tratamento me foi fornecida.

Declaro ter sido submetido(a) a um questionrio de avaliao biomdica, no qual foram

pesquisados e excludos possveis fatores sistmicos que possam comprometer ou

contra-indicar a cirurgia de implantes, bem como oferecer riscos minha sade geral.

Abro mo da posse de exames radiogrficos, tomogrficos ou outros que se fizeram

necessrios para o planejamento do meu caso clnico, passando os mesmos para a posse

do Dr. _____________, que ir mant-los em seu poder com objetivos legais e

didticos. Autorizo tambm a realizao de fotografias e slides, com a mesma

finalidade.

Assim sendo, consinto com o plano de tratamento apresentado, bem como algum

acrscimo ou supresso no nmero de implantes a serem instalados, decorrente departicularidades inerentes ao meu caso. Entendo que deverei pagar apenas pelos

implantes efetivamente instalados.

________________, ______/______/________.

______________________________________ Nome do Paciente