Avaliação da Cetamina Racêmica e do Isômero S ... · 200 procedimentos de balneoterapia em 87 grandes queimados adultos. Em todos os casos foi empregado o midazolam. Foram uti-lizados

396 Revista Brasileira de AnestesiologiaVol. 59, No 4, Julho-Agosto, 2009

Rev Bras Anestesiol ARTIGO CIENTÍFICO2009; 59: 4: 396-408 SCIENTIFIC ARTICLE

RESUMOCantinho FAF, Silva ACP - Avaliação da Cetamina Racêmica e doIsômero S(+), Associados ou Não a Baixas Doses de Fentanil, naBalneoterapia do Grande-Queimado.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O cuidado da ferida do grande-queimado desencadeia estímulo doloroso muito intenso. Este es-tudo teve por objetivo avaliar a segurança e eficácia de diferentescombinações de fármacos na anestesia para balneoterapia.

MÉTODO: Com a aprovação do Comitê de Ética, foram estudados200 procedimentos de balneoterapia em 87 grandes queimadosadultos. Em todos os casos foi empregado o midazolam. Foram uti-lizados frascos numerados da cetamina, não se conhecendo nomomento do uso se era racêmica ou S(+). A cada manhã era sor-teado se os procedimentos daquele dia seriam conduzidos com ousem fentanil. Formaram-se quatro grupos: ISO/sf (isômero S(+)sem o fentanil), ISO/cf (isômero S(+) com o fentanil), RAC/sf(cetamina racêmica sem o fentanil) e RAC/cf (cetamina racêmicacom o fentanil). As doses iniciais propostas foram: midazolam 0,06mg.kg-1, cetamina 1,0 a 1,1 mg.kg-1, fentanil 0,8 µg.kg-1; as dosesadicionais eram administradas conforme necessário.

RESULTADOS: Em apenas um caso houve lembrança de dor durantea balneoterapia. No grupo que recebeu a cetamina S(+), o acrésci-mo do fentanil não evidenciou vantagens; associado à formaracêmica, o fentanil reduziu a dose total e o número de bolus dacetamina. A extensão da superfície corporal queimada foi a princi-pal determinante da intensidade de dor pós-procedimento. A menorintensidade de dor pós-procedimento foi o principal fator conside-rado pelo paciente para sua satisfação pela anestesia recebida.

CONCLUSÕES: As quatro diferentes combinações de fármacosmostraram-se seguras e permitiram ausência de dor durante a bal-neoterapia. Características não ligadas diretamente aos anestésicosmostraram-se de maior importância na definição da dor pós-proce-

dimento, que foi a principal característica considerada pelo grandequeimado para definir sua satisfação com a anestesia recebida.

Unitermos: ANALGÉSICOS: cetamina; DOENÇAS: queimadura;TERAPÊUTICA: balneoterapia

SUMMARYCantinho FAF, Silva ACP – Assessment of the Use of RacemicKetamine and its S(+)-isomer, Associated or not with Low Doses ofFentanyl, in Balneotherapy for Large Burn Patients.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The care of the wounds oflarge burn patients triggers severe painful stimuli. The objective ofthis study was to assess the safety and efficacy of different drugcombinations in anesthesia for balneotherapy.

METHODS: After approval by the Ethics Commission, 200procedures of balneotherapy in 87 large burn adult patients wereevaluated. Midazolam was used in all cases. The vials of ketaminewere numbered and, therefore, at the time of the use, one did notknow whether racemic or S(+)-ketamine was being used. Eachmorning it was decided by drawing lots whether fentanyl would beused or not in the procedures of that day. Patients were included inone of four groups: ISO/sf (S(+) isomer without fentanyl), ISO/cf(S(+) isomer with fentanyl), RAC/sf (racemic ketamine withoutfentanyl), and RAC/cf (racemic ketamine with fentanyl). The initialdoses proposed were as follows: midazolam, 0.06 mg.kg-1; keta-mine, 1.0 to 1.1 mg.kg-1; and fentanyl, 0.8 mg.kg1-1; additional doseswere administered as needed.

RESULTS: Only one patient recalled the pain of balneotherapy. Inthe group that received S(+)-ketamine, the use of fentanyl did notbring additional advantages; however, when associated with racemicketamine, fentanyl reduced the total dose and the number ofketamine boluses. The extension of body surface burned was themain determinant of the severity of post-procedure pain. Reducedpain severity was the main factor considered by patients whengrading their satisfaction with the anesthesia.

CONCLUSIONS: The four different drug combinations proved to besafe and guaranteed the absence of pain during balneotherapy.Characteristics not directly related to the anesthetics proved to bemore important in the incidence of post-procedure pain, which wasthe main factor considered by large burn patient to define theirsatisfaction with the anesthesia used.

Keywords: ANALGESICS: ketamine; DISEASES: burns; THERAPY:balneotherapy.

Avaliação da Cetamina Racêmica e do Isômero S(+),Associados ou Não a Baixas Doses de Fentanil, na

Balneoterapia do Grande-Queimado *Assessment Of The Use Of Racemic Ketamine And Its S(+)-Isomer,

Associated Or Not With Low Doses Of Fentanyl, In Balneotherapy ForLarge Burn Patients

Fernando Antônio de Freitas Cantinho, TSA 1, Antonio Carlos Pereira da Silva, TSA 1

* Recebido da (Received from) CET/SBA do Hospital do Andaraí, Rio de Ja-neiro, RJ

1. Instrutor Coresponsável CET/SBA Rodrigo Gomes Ferreira

Apresentado (Submitted) 28 de setembro de 2008Aceito (Accepted) para publicação em 28 de fevereiro de 2009

Endereço para correspondência (Correspondence to):Dr. Fernando Antônio de Freitas CantinhoRua Professor Fernando Raja Gabaglia, 182/casa 1Freguesia – Jacarepaguá22750-660 Rio de Janeiro, RJE-mail: [email protected]

Revista Brasileira de Anestesiologia 397Vol. 59, No 4, Julho-Agosto, 2009

AVALIAÇÃO DA CETAMINA RACÊMICA E DO ISÔMERO S(+), ASSOCIADOS OU NÃO A BAIXAS DOSES DE FENTANIL,NA BALNEOTERAPIA DO GRANDE-QUEIMADO

INTRODUÇÃO

O tratamento diário do grande queimado é desafiador. Osacidentes por queimadura atingem os mais diversos gruposda população em suas características de idade, sexo, raça,grupo social e doenças prévias associadas. Quando se es-tudam e tratam pacientes vítimas de queimaduras lida-secom as mais diversas variáveis. Idade avançada, maior ex-tensão e profundidade da lesão térmica e queimadura devias aéreas são algumas características que aumentam amortalidade 1,2. Graves disfunções de um ou mais órgãos esistemas se estabelecem evolutivamente entre aqueles pa-cientes de pior prognóstico 3.O tratamento efetivo do grande queimado exige trabalhomulti e interdisciplinar, de preferência em Centro de Trata-mento de Queimados (CTQ). A inserção da Anestesiologiaentre essas disciplinas é útil e de fundamental importânciaem diversas etapas do tratamento. Além da variabilidade daresposta à dor entre os seres humanos, observa-se espe-cial dificuldade em estimá-la no queimado 4. A dor varia emfunção do grau de lesão ocorrida na derme e pode até, nasáreas de lesão mais profunda, estar ausente devido à des-truição dos receptores nociceptivos 5. É reconhecido que aabordagem mais adequada à dor pode ser fator que reduza incidência da síndrome do estresse pós-traumático nes-ses pacientes 6.A balneoterapia realizada nos pacientes estudados vai alémda troca de curativo e limpeza da ferida: a anestesia é apli-cada no instante em que o grande-queimado recebe seubanho diário. Com o paciente deitado sobre bancada de açoinoxidável, sua higiene com água corrente e solução deger-mante aborda toda a superfície do corpo, queimada ou não.Além disso, há frequentemente pequenos desbridamentosdas áreas lesadas. A anestesia aplicada permite ainda ou-tros procedimentos que seriam dolorosos, como exercíciosde fisioterapia, drenagem de abscessos, biópsia de pele eretirada de pontos.Pode-se comparar a intensidade do estímulo doloroso pro-vocado pelo simples cuidado da ferida por queimadura como estímulo desencadeado em procedimentos cirúrgicos.Consequentemente, técnicas baseadas somente em dosesde hipnóticos e opioides que dispensam suporte ventilatóriodeverão se mostrar insuficientes à adequada analgesia emdiversas fases e circunstâncias do tratamento. Como oscuidados são habitualmente diários, a expectativa da dorpoderá ser um problema maior que a própria dor 7,8.O presente estudo teve por objetivo complementar estudoanterior 9 e visou avaliar: 1) a eficácia e segurança de qua-tro diferentes combinações de fármacos na balneoterapiado grande-queimado; 2) a intensidade da dor durante eapós os procedimentos, bem como identificar variáveis maisimportantes que interferem nessa intensidade; 3) o grau desatisfação dos grandes queimados com a anestesia rece-bida a cada dia e identificar variáveis que eles mais consi-deram para determinar tal satisfação.

MÉTODO

Com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, foramavaliados em caráter prospectivo e duplamente encoberto234 procedimentos de anestesia para balneoterapia, em 87pacientes lúcidos e orientados, com idade entre 18 e 64anos, todos internados em CTQ. Foram descartados 34casos devido a irregularidades no preenchimento dos regis-tros de pós-anestésico; portanto, os resultados basearam-se em amostra de 200 casos. Os pacientes eram de ambosos sexos, sendo as queimaduras promovidas por diferen-tes agentes e circunstâncias, alcançando distintos graus deprofundidade e áreas de extensão. Os procedimentos foramrealizados no período da manhã, em sala de banhos den-tro do CTQ, com o paciente em jejum de pelo menos seishoras. Critérios de exclusão foram a instabilidade cardio-vascular com necessidade de suporte com fármacos vaso-ativos, a insuficiência respiratória com ventilação mecânicae a incapacidade do paciente colaborar fornecendo as infor-mações da avaliação pós-anestésica.Enquanto o paciente era trazido à sala de banhos e prepa-rado pela enfermagem, havia troca de informações entre oanestesiologista e o médico do CTQ quanto às condiçõesclínicas daquele grande queimado. Seguia-se a observaçãodo paciente, avaliando-se o acesso venoso existente – ouprovidência de um novo – para o estabelecimento de linhade hidratação e administração de fármacos. O oxímetro depulso (SpO2) foi o único monitor eletrônico regularmente uti-lizado.Durante a anestesia para balneoterapia foram usados ape-nas fármacos por via venosa. Suas doses iniciais forampropostas de acordo com estudo anterior 9. O midazolam foiutilizado, em todos os casos, em dose inicial de 0,06 mg.kg-1.A cada manhã era sorteado se os procedimentos daqueledia seriam conduzidos com ou sem fentanil; quando utilizado,a dose inicial do fentanil foi 0,8 µg.kg-1. A cetamina empre-gada foi fornecida em frascos numerados, em concentraçãode 50 mg.mL-1, não se conhecendo a sua forma química –racêmica ou S(+). Sua dose inicial foi de 1,0 mg.kg-1 quan-do se utilizava o fentanil e 1,1 mg.kg-1 quando o opioide nãoera utilizado. Durante a manutenção da anestesia, repetiam-se bolus de midazolam e/ou cetamina, de acordo com asmanifestações de agitação ou dor, respectivamente. Alcan-çando-se dose de 0,1 mg.kg-1 do midazolam e havendocontínua agitação atribuída à cetamina, empregou-se opropofol em dose inicial de 0,4 mg.kg-1, com eventuais re-petições de doses iguais à inicial ou menores, de acordocom a resposta obtida.Considerando-se que em todos os casos estudados foiusado o midazolam, formaram-se quatro grupos de acordocom a forma química da cetamina e com o uso ou não dofentanil: ISO/sf (isômero S(+) sem o fentanil), ISO/cf (isô-mero S(+) com o fentanil), RAC/sf (cetamina racêmica semo fentanil) e RAC/cf (cetamina racêmica com o fentanil).


CANTINHO E SILVA

Posteriormente e apenas para identificar entre duas variá-veis qual a que mais influenciava a intensidade da dor apósa balneoterapia, a mesma amostra de 200 casos foi dividi-da em dois novos grupos, independentes dos fármacos uti-lizados. O grupo só banho (n = 156) compreendeu os casosnos quais os pacientes submeteram-se apenas à limpezade suas feridas e banho diários. No grupo banho + cirurgia(n = 44), aproveitando-se o efeito da anestesia, foram reali-zados pequenos procedimentos cirúrgicos, como desbri-damentos (n = 39), drenagem de abscessos e retirada depontos de autoenxertia.Em todos os casos, a dipirona em dose de 30 mg.kg-1 foiadministrada durante a balneoterapia visando a analgesiapós-anestésica. No período da tarde, um médico que nãohavia participado da anestesia e, portanto, desconhecia osfármacos empregados naquela manhã, realizava a avalia-ção pós-anestésica.Entre as variáveis avaliadas encontram-se idade, peso,sexo, extensão de superfície corporal queimada (SCQ), tem-po de internação, duração do procedimento, doses dosagentes anestésicos utilizados e necessidade do empregode propofol. Na avaliação pós-anestésica, foram pesqui-sados: lembrança de dor durante a balneoterapia, intensi-dade de dor após o procedimento (escala analógica visual– VAS), lembrança de sonhos ou alucinações durante aanestesia; e grau de satisfação (em escala de 1 a 10) coma anestesia recebida naquele dia especificamente.O protocolo do estudo não preestabeleceu variáveis a seremsugeridas aos pacientes para que eles graduassem suasatisfação; eles livremente respondiam à indagação quan-to à satisfação com a anestesia recebida a cada dia do es-tudo. Posteriormente, os autores cruzaram a variávelsatisfação com diversas outras variáveis para identificar qualentre elas teria maior correlação com a definição da satis-fação do grande-queimado com a anestesia recebida.

Os registros impressos foram transcritos para banco dedados desenvolvido no programa Epi Info 6; a análise dosdados foi realizada com esse mesmo programa e tambémna sua versão 3.5 (de junho de 2008). Os dados paramé-tricos estão apresentados como média ± desvio padrão eforam comparados pela Análise de Variância (ANOVA); quan-do o teste de Bartlett indicava que as variâncias não eramhomogêneas, o teste de Kruskal-Wallis foi observado. Osvalores não paramétricos foram comparados pelo Qui-qua-drado. Foi considerado p < 0,05 como indicativo de expres-são estatística. RESULTADOS

Os dados de sexo, idade, peso, SCQ, duração dos proce-dimentos, tempo de internação hospitalar, percentual de re-lato de alucinações e grau de satisfação dos pacientes coma anestesia recebida encontram-se na Tabela I. A Tabela IIapresenta a dose total do midazolam e da cetamina, o nú-mero de bolus desses fármacos, o percentual de casos nosquais houve necessidade de emprego do propofol e suadose total.A comparação dos grupos RAC/sf e RAC/cf evidenciou que oacréscimo do fentanil conseguiu reduzir o número de boluse a dose total da cetamina racêmica. Quando o isômero S(+)foi usado, a comparação entre os grupos ISO/sf e ISO/cfmostrou que o acréscimo do fentanil não reduziu a dose totale o número de bolus da cetamina, não melhorou a intensi-dade da dor no período pós-procedimento e ainda deprecioua avaliação da satisfação com a anestesia recebida.As quatro diferentes combinações de anestésicos eviden-ciaram segurança e efetividade. Não foi observado nenhumcaso no qual a SpO

2 tenha caído abaixo de 90% ou que hou-vesse depressão respiratória necessitando de suporteventilatório com pressão positiva. Não foi identificada insta-

Tabela I – Características de Sexo, Idade, Peso, Extensão de Superfície Corporal Queimada (SCQ), Duração dosProcedimentos, Tempo de Internação Hospitalar, Relato de Alucinações e Satisfação do Grande Queimado com aAnestesia Aplicada em Cada um dos Quatro Grupos Estudados

ISO/sf ISO/cf RAC/sf RAC/cf(n = 44) (n = 56) (n = 56) (n = 44)

Sexo (M/F) 19/25 26/30 28/28 21/23

Idade (anos) 33,3 ± 12,5 33,5 ± 10,7 33,2 ± 13,5 35,4 ± 10,9

Peso (kg) 67,9 ± 14,1 66,9 ± 15,9 70,3 ± 15,9 66,9 ± 12,9

SCQ (%) 27,6 ± 17,1 28,8 ± 16,9 33,2 ± 14,1 26,6 ± 16,3

Duração dos Procedimentos (minutos) 30,4 ± 12,5 28,0 ± 9,0 31,2 ± 10,4 30,2 ± 12,9

Tempo de Internação (dias) 18,8 ± 16,1 17,0 ± 15,5 20,3 ± 16,5 17,6 ± 15,7

Relato de Alucinações (%) 27,3 23,2 33,9 36,4

Satisfação 9,7 ± 0,9 * 9,2 ± 1,2 * 8,9 ± 1,7 9,6 ± 0,6

* Kruskal-Wallis, p = 0,01



bilidade cardiovascular ou algum outro distúrbio sistêmicorelacionados à anestesia. Em apenas um caso houve lem-brança de dor durante a balneoterapia: um paciente de 28anos, do grupo RAC/sf, com 50% de SCQ e nove dias deinternação, referiu na avaliação pós-anestésica que duran-te a balneoterapia sentiu, por curto espaço de tempo, dorcomparável ao grau 10 da VAS. Relatou ter percebido que foiadministrado mais anestésico, voltando rapidamente aoestado de inconsciência; graduou a VAS após a balneotera-pia em quatro e atribuiu grau sete à satisfação pela anes-tesia recebida.Houve grande variação na intensidade da dor descrita pelopaciente após a balneoterapia (Figura 1); não houve dife-

rença entre os quatro grupos estudados. Havendo maiorextensão de SCQ, há maior área de ferida a ser cuidada e,portanto, a sessão de balneoterapia tende a ser mais de-morada. Na amostra estudada, essa tendência se confir-mou (Figura 2).Observou-se que tanto a maior duração dos procedimentos(Figura 3A) como a maior área de SCQ (Figura 3B) estive-ram relacionadas com maior grau de dor pós-procedimento.Buscou-se avaliar, então, qual entre as duas variáveis seriamais importante no agravamento dessa dor. Para tanto, amesma amostra de 200 casos foi submetida a novo corte,independente dos fármacos utilizados, criando-se dois gru-pos especificamente para tal avaliação (Tabela III). O grupo

Tabela II – Dose Total e Número de Bolus do Midazolam e Cetamina; Percentual de Casos nos Quais Houve Necessidadede Emprego do Propofol para Atenuar a Agitação Atribuída à Cetamina e a Dose Total Empregada.


Midazolam

Dose (mg.kg-1) 0,06 ± 0,02 1,21 ± 0,47 0,07 ± 0,01 0,07 ± 0,01

Nº de bolus 1,21 ± 0,47 1,30 ± 0,50 1,50 ± 0,59 1 1,27 ± 0,45 *

Cetamina

Dose (mg.kg-1) 1,78 ± 0,58 1,58 ± 0,68 2,33 ± 0,83 2 1,65 ± 0,68 **

Nº de bolus 2,78 ± 1,38 2,66 ± 1,57 3,57 ± 1,46 3 2,63 ± 1,49 #

Propofol

Dose (mg.kg-1) 0,76 ± 0,74 0,43 ± 0,20 0,65 ± 0,14 14,3

Percentual de uso 7,3 9,1 14,3 7,0

* ANOVA: p = 0,04; ** ANOVA: p = 0,0001; # ANOVA: p = 0,0044

Figura 1 – Distribuição das Diferentes Gradações de Intensidade daDor Pós-Procedimento (VAS POS), Avaliada pela EscalaAnalógica Visual (n = 200).

Figura 2 – Dispersão e Linha de Regressão Assinalando a CorrelaçãoPositiva entre a Extensão de Superfície Corporal Queimada(SCQ) e a Duração dos Procedimentos.

Kruskal-Wallis, p = 0,0002

Dur

ação

(m

inut

os)

Núm

ero

de C

asos

SCQEAVAPOS


CANTINHO E SILVA

banho + cirurgia apresentou duração muito superior àque-la observada no grupo só banho. Não obstante, a intensida-de da dor pós-procedimento foi semelhante entre os doisgrupos. Portanto, em resposta à dúvida emanada da Figu-ra 3, ficou evidente que a maior determinante da intensida-de de dor pós-procedimento foi a extensão de SCQ, em vezda maior duração da sessão de balneoterapia. Outra variá-vel correlacionada com a intensidade da dor pós-procedi-mento foi o tempo de internação, reflexo do tempo e estágiode evolução da ferida (Figura 4).O grau de satisfação atribuído à anestesia foi de 9,3 ± 1,2,percentil 25 de 9, mediana 10 e refletiu, em grande parte, aintensidade da dor pós-procedimento (Figura 5).

O relato de alucinações foi mais frequente quando a ceta-mina racêmica foi empregada: 35% versus 25% com o em-prego da S(+), porém não houve expressão estatísticaconsiderando-se os limites da amostra estudada (Tabela I).A ocorrência de alucinações não influenciou o grau de sa-tisfação com a anestesia recebida.

Figura 3 – Dispersão e Linha de Regressão Assinalando CorrelaçãoPositiva da Intensidade da Dor Pós-Procedimento (VAS POS)com a Duração dos Procedimentos (3A), Bem Como com aExtensão de Superfície Corporal Queimada (SCQ) (3B).



SC

Q

EAVAPOS

Dur

ação

(m

inut

os)

EAVAPOS

Figura 4 – Dispersão e Linha de Regressão Assinalando CorrelaçãoNegativa entre o Tempo de Internação e Intensidade da DorPós-Procedimento Avaliada pela Escala Analógica Visual (VASPOS).

Figura 5 – Dispersão e Linha de Regressão Assinalando CorrelaçãoNegativa Entre a Intensidade da Dor Pós-Procedimento (VASPOS) Avaliada pela Escala Analógica Visual e o Grau deSatisfação com a Anestesia Recebida.



A

B

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ção

EAVAPOS

Tem

po d

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ação

(di

as)

EAVAPOS



DISCUSSÃO

De acordo com os objetivos firmados, este estudo definiualgumas importantes características:1) As quatro diferentes combinações de fármacos estuda-

das permitiram que a limpeza diária da ferida do gran-de queimado fosse efetuada de forma segura e efetiva.O acréscimo do fentanil ao midazolam e cetamina S(+)não agregou vantagens à conduta anestésica;

2) Com apenas uma exceção em 200 casos, a dor duran-te o procedimento foi completamente eliminada. A dorpós-procedimento não variou significativamente de acor-do com as diferentes combinações de fármacos estuda-das. O acréscimo do fentanil ao midazolam e à cetaminaS(+) ou racêmica não melhorou a intensidade da dor pós-procedimento. A extensão da SCQ caracterizou-se comoa principal variável determinante da dor pós-procedi-mento;

3) Houve elevado grau de satisfação dos pacientes com aanestesia recebida. Como praticamente não houve lem-brança de dor durante o procedimento, a menor intensi-dade de dor após a balneoterapia mostrou-se a principalcaracterística que o paciente levou em consideraçãopara definir sua maior satisfação com a anestesia rece-bida. O acréscimo do fentanil ao midazolam e cetaminaS(+) influenciou negativamente o grau de satisfação dogrande queimado com a anestesia recebida.

A revisão da literatura indica escassez de descrição de téc-nicas analgésicas ou anestésicas a serem empregadas paraa limpeza e curativo das feridas do grande queimado. Acu-puntura 10, massagem 11, jogos de realidade virtual 12, hipno-se ou outras abordagens psicológicas 13-16 são alternativasdescritas. Alfentanil 17, fentanil 18, midazolam 19, propofol 20, 21,sevoflurano 22 e com maior destaque a cetamina 23-24 sãofármacos empregados, quase sempre em associação 25.Na amostra estudada não se observou depressão respira-tória de importância clínica; contudo deve ser enfatizado queela ocorre, apesar da baixa frequência, sendo necessárioque todo material de monitoração e reanimação esteja pron-tamente disponível. Na balneoterapia há uma característicamuito peculiar: o paciente está invariavelmente descobertoe a observação direta do tórax e dos movimentos respirató-

rios é sempre facilmente alcançada. Observa-se ser comuma irregularidade dos movimentos torácicos preceder a dimi-nuição da oximetria na identificação de problemas ventila-tórios.O oxímetro de pulso sofre constante interferência pela mo-vimentação do paciente durante o banho; pela vasocons-trição periférica, é comum não ser registrada correta leiturado pulso e, consequentemente, o valor numérico da oxi-metria apresentada não corresponde ao correto. Tambémpor esses motivos, o emprego de outros monitores eletrô-nicos não é impossível, porém registros regulares econfiáveis de cardioscopia e pressão arterial não invasiva,por exemplo, só serão alcançados com o retardo na dinâ-mica da balneoterapia. Todo aparato de monitoração previstoem resolução do Conselho Federal de Medicina deve ser ri-gorosamente observado, tendo, portanto, de estar pronta-mente disponível; seu emprego efetivo durante o banho dogrande queimado dependerá de diversas circunstâncias.É reconhecido que os agonistas opioides µ também desem-penham atividade agonista em receptores NMDA 26, o quecaracteriza ação oposta à cetamina nesses receptores. Aquestão não está esclarecida nas referências consultadas;todavia, parece possível que na balneoterapia do grandequeimado o fentanil interfira com a ação da cetamina S(+)nos receptores NMDA, interagindo negativamente. Talinteração poderia explicar o melhor grau de satisfação(Kruskal-Wallis, p = 0,01) observado no grupo ISO/sf quan-do comparado com o ISO/cf. Esses dois grupos foram ho-mogêneos quanto às outras variáveis estudadas quepoderiam influenciar a avaliação pós-anestésica.A associação do propofol mostrou-se boa opção quando adose do midazolam chegava a 0,1 mg.kg-1 e a agitaçãopsicomotora atribuída à cetamina persistia. A excessiva so-nolência pós-anestésica que poderia ser provocada por do-ses maiores do midazolam, retardando o retorno à nutrição,deve ser evitada.A intensidade da dor pós-procedimento diminuiu de acordocom o tempo de internação. Esse fato deve relacionar-se àmenor estimulação de nociceptores à medida que a feridadesenvolve tecido de granulação e novo epitélio, ou seja,reduz-se a área cruenta; seria como se houvesse uma re-dução da SCQ e menor área de ferida a ser limpa.

Tabela III – Comparação entre o Grupo de Casos Onde Houve Basicamente o Banho, a Limpeza da Ferida e a Troca deCurativos (Só Banho) e o Grupo Onde a Limpeza Esteve Associada aos Desbridamentos ou Outros ProcedimentosMais Dolorosos (Banho + Cirurgia).

Só banho (n = 156) Banho + cirurgia (n = 44) p (ANOVA)

Duração (minutos) 28,3 ± 10,3 40,0 ± 12,8 < 0,000001

SCQ (%) 29,2 ± 16,5 29,7 ± 15,2 0,85

VAS POS 3,1 ± 3,5 3,8 ± 4,0 0,27

SCQ – superfície corporal queimada; VAS POS – intensidade da dor medida pela escala Analógica Visual após o procedimento.


CANTINHO AND SILVA

A anestesia empregada permite a prestação do melhor cui-dado da ferida, sem que esse cuidado promova dor. Assim,os profissionais envolvidos podem concentrar-se na feridaa ser tratada e, somente assim, tratá-la de forma mais ade-quada 27.Estudar amostras de pacientes queimados significa estu-dar grupos de pacientes muito diversos entre si, mesmoquando eles são divididos homogeneamente quanto à ida-de, sexo, SCQ, tempo de internação, uso de fármacos, etc.O grande queimado apresenta tipicamente evolução dinâ-mica, na qual um intervalo pequeno de dias pode relacio-nar-se com marcantes alterações do seu quadro clínico eemocional; a dinâmica da sua fisiopatologia 28 certamenteinfluencia a farmacocinética e a farmacodinâmica dos agen-tes empregados 5,29. Portanto, a obtenção de grupos seme-lhantes de pacientes queimados, nos quais apenas osfármacos variam, é muito difícil de ser alcançada. Há de seter cautela na avaliação dos resultados aqui descritos, con-siderando-se a inexistência de estudos semelhantes nasbases de dados consultadas (Medline, LILACS, BibliotecaCochrane); são necessários outros estudos clínicos. Maisespecificamente, quanto à possível interação negativa dofentanil com a S(+) cetamina, seria prematuro afirmar talexistência. Todavia, quanto à condução da anestesia na salade banhos, quanto ao grau de analgesia pós-procedimen-to e satisfação pela anestesia recebida, pode-se afirmar queo acréscimo do fentanil ao midazolam e à S(+) cetaminanão oferece vantagens. Agradecimento: Os autores agradecem aos ex-residentes emédicos em especialização Andréa Barcellos Segatto, DiogoLeite Sampaio, Vágner Sprizão Ponce e Gustavo Cossich deHolanda Sales pela importante colaboração nas visitas pós-anestésicas, o que permitiu a correta avaliação das variáveisestudadas nesse período.

Assessment Of The Use Of RacemicKetamine And Its S(+)-Isomer,Associated Or Not With Low Doses OfFentanyl, In Balneotherapy For LargeBurn Patients

Fernando Antônio de Freitas Cantinho, TSA 1, Antonio CarlosPereira da Silva, TSA 1

INTRODUCTION

The daily treatment of large burn patients is challenging.Burn accidents affect different population groups regardingage, gender, race, social group, and associated diseases.When studying and treating burn patients, one has to deal

with different variables. Advanced age, larger extension anddepth of the thermal lesion, and burns of the airways aresome of the characteristics that increase mortality 1,2. Patientswith the worse prognosis develop severe dysfunctions of oneor more organs and systems 3.Effective treatment of large burn patients requires multi- andinterdisciplinary work, preferentially in a Burn Unit (BU). Theinclusion of Anesthesiology among those disciplines isuseful and fundamentally important in several steps of treat-ment. Besides the variability of response to pain amonghumans, it is especially difficult to estimate its severity inburn patients 4. Pain varies according to the degree of thedermal lesion, and it may even be absent in areas of deeperdamage due to the destruction of nociceptive receptors 5. Itis well known that the proper approach to pain can reducethe incidence of post-traumatic stress in those patients 6.The balneotherapy performed in the study patients goesbeyond the simple change of dressings and cleaning of thewound: anesthesia is administered at the moment of thedaily bath of large burn patients. With the patient lying on asteel bunk, the entire body surface, burned or not, is cleanedwith running water and cleaning solution. The wounds arealso frequently debrided. The use of anesthesia allows thestaff to carry out other procedures that would otherwise bepainful, such as physical therapy, drainage of abscesses,skin biopsy, and removal of stitches.The intensity of the painful stimulus caused by treating aburn wound is comparable to that of surgical procedures.Consequently, techniques based just on hypnotics andopioids that do not require ventilatory support do not provideadequate analgesia in different treatment phases andcircumstances. Since burn wounds require almost dailycare, the expectation of pain is a greater problem than thepain itself 7,8.The objective of the present study was to complement a pri-or study9 and to assess: 1) the efficacy and safety of four dif-ferent drug combinations in balneotherapy of large burnpatients; 2) pain severity during and after the procedures, aswell as to identify the most important variables that affect itsseverity; 3) the degree of satisfaction of large burn patientswith the anesthesia and to identify the variables patientsconsidered more important in the determination of theirsatisfaction.

METHODS

After approval by the Ethics on Research Committee, 234anesthetic procedures for balneotherapy in 87 patients awa-ke and oriented, ages 18 to 64 years admitted to the BurnUnit (BU), were evaluated in this prospective double-blindstudy. Thirty-four cases were excluded due to irregularities inpost-anesthetic records; therefore, the results refer to 200cases. Both genders were included in this study, and burnswere caused by different agents and circumstances andwere of different depths and extension. The procedures were


ASSESSMENT OF THE USE OF RACEMIC KETAMINE AND ITS S(+)-ISOMER, ASSOCIATED OR NOT WITH LOW DOSES OF FENTANYL,IN BALNEOTHERAPY FOR LARGE BURN PATIENTS

performed in the morning, in the bathroom located in the BU,and patients were fasting for at least six hours. Exclusioncriteria included cardiovascular instability requiring vasoactivedrugs, respiratory failure with mechanical ventilation, andincapacity of the patient to provide the information requiredby the post-anesthetic evaluation.While the patient was brought to the bathroom and preparedby the nursing staff, the anesthesiologist and the BU phy-sician exchanged information regarding the patient clinicalcondition. The patient was observed in order to determinewhether a venous access was present or if a new one wasnecessary for administration of fluids and drugs. The pulseoximeter (SpO

2) was the only electronic monitor usedregularly.Only intravenous drugs were used in anesthesia for bal-neotherapy. The initial doses of those drugs were based ona prior study9. Midazolam was administered to all patients atan initial dose of 0.06 mg.kg-1. Each morning it was decidedby drawing lots whether fentanyl would be used in theprocedures carried out that day; when used, the initial doseof fentanyl was 0.8 µg.kg-1. Ketamine was provided in num-bered vials, in concentrations of 50 mg.ml-1, and, therefore,the chemical form used – racemic or the S(+) isomer – wasunknown. The initial dose of ketamine was 1.0 mg.kg-1 whenused along with fentanyl, and 1.1 mg.kg-1 when the opioidwas not used. During anesthesia maintenance, boluses ofmidazolam and/or ketamine were administered according tothe manifestations of agitation or pain, respectively. Whe-never the total dose of midazolam reached 0.1 mg.kg-1, andif the patient remained agitated, which was attributed toketamine, propofol at an initial dose of 0.4 mg.kg-1 was used,and further doses were equal or lower than the initial dose,according to the response of the patient.Since midazolam was used in all patients, they were dividedin four groups according to the chemical form of ketamineused and whether it was associated with fentanyl or not: ISO/sf (S(+) isomer without fentanyl), ISO/cf (S(+) isomer withfentanyl), RAC/sf (racemic ketamine without fentanyl), andRAC/cf (racemic ketamine with fentanyl).Afterwards, to identify among all variables which one hadgreater influence on pain severity after balneotherapy thesame sample of 200 cases was further divided in two newgroups, regardless of the drugs used. The balneotherapygroup (n = 156) included patients who underwent dailycleaning of their wounds and bath. In the balneotherapy +surgery group (n = 44), small surgical procedures, such asdebridement (n = 39), drainage of abscesses, and removalof autografts stitches were performed.Dypirone 30 mg.kg-1 was administered to all patients duringbalneotherapy for post-anesthetic analgesia. Post-anestheticevaluation was carried out in the afternoon by a physicianwho did not participate in the anesthesia and, therefore, wasunaware of the drugs used in the morning.Age, weight, gender, surface area burned (SAB), length ofhospitalization, duration of the procedure, doses of anesthe-

tic agents used, and the need to use propofol were the para-meters evaluated. The following parameters were investigatedin the post-anesthetic evaluation: recollection of the pain duringbalneotherapy, pain severity after the procedure (VAS – visualanalogue scale), recollection of dreams or hallucinationsexperienced during anesthesia, and patient satisfaction (on a1 to 10 scale) with the anesthesia received that day.The study protocol did not determine parameters to besuggested to the patient to grade their satisfaction; they ans-wered freely when questioned about their degree of satis-faction with the anesthesia received each day during thestudy. Afterwards, the investigators compared patient sa-tisfaction with the other parameters to identify which one ofthem better correlated with the definition of satisfaction bythe patient.Printed records were transcribed to the data bank developedin the Epi Info 6 software, the same software version 3.5(June 2008) was used to analyze the data. Parametric dataare presented as mean ± standard deviation and Analysis ofVariance (ANOVA) was used to compare them; wheneverthe Bartlett test indicated that variances were not homoge-neous, the Kruskal-Wallis test was used. The Chi-square testwas used for non-parametric data. A p < 0.05 was consideredas statistically significant.

RESULTS

Table I shows the data regarding gender, age, weight, SAB,duration of the procedures, length of hospitalization, per-centage of patients who reported hallucinations, and patientsatisfaction with the anesthesia. Table II shows the total doseof midazolam and ketamine, the number of boluses of thosedrugs, and the percentage of cases that required propofoland the total dose used.By comparing both groups, RAC/sf and RAC/cf, it was evidentthat the use of fentanyl decreased the number of boluses andthe total dose of racemic ketamine. When the S(+) isomerwas used, fentanyl did not reduce the total dose and thenumber of boluses of ketamine, it did not decrease pain se-verity after the procedure, and it decreased patient satis-faction with the anesthesia.All four different anesthetic combinations proved to be safeand effective. A reduction in SpO

2 below 90% or respiratorydepression requiring ventilatory support with positive pres-sure was not observed. Cardiovascular instability or anyother systemic imbalance related to anesthesia was notobserved either. Only one patient recalled the pain duringbalneotherapy: a 28 years old patient in the RAC/sf group with50% SAB, who had been hospitalized for nine days said du-ring the post-anesthetic evaluation that during balneotherapyhe experienced, for a short while, pain grade 10 in the VAS.He also noticed that more anesthetic was administered,which was followed by immediate loss of consciousness;according to him, the VAS after balneotherapy was equal tofour and patient satisfaction equal to seven.


CANTINHO AND SILVA

Pain severity after balneotherapy varied considerably amongthe patients (Figure 1); differences among the four studygroups were not observed. Greater SAB is associated withlarger wound area and, therefore, balneotherapy tends to lastlonger. This tendency was confirmed in the study population(Figure 2).It was observed that longer procedures (Figure 3A) and largerSAB (Figure 3B) were associated with higher degrees ofpain after the procedure. We tried to identify which of the twoparameters was more important in determining an increasein pain severity. For such, the same 200 cases were dividedagain, regardless of the drugs used, in two groups speci-fically for this assessment (Table III). The procedure lastedlonger in the bath + surgery group than in the bath group, but

pain severity after the procedure was similar in both groups.Therefore, it was evident that the extension of SAB was agreater determinant of pain severity after the procedure. Thelength of hospitalization, a reflection of the time and stage ofwound evolution (Figure 4), was another parameter relatedwith pain severity after the procedure.Patient satisfaction with the anesthesia was 9.3 ± 1.2, the25th percentile 9, and median of 10, and for the most partreflected pain severity after the procedure (Figure 5).Hallucinations were more frequent when racemic ketaminewas used: 35% versus 25% with the S(+) isomer; however,considering the limitations of the study population, this wasnot statistically significant (Table I). The presence of halluci-nations did have an adverse effect on patient satisfaction.

Table I – Gender, Age, Weight, Surface Area Burned (SAB), Duration of the Procedures, Length of Hospitalization, Hallucinations,and Patient Satisfaction with the Anesthesia Used in Each of the four Study Groups.


Gender (M/F) 19/25 26/30 28/28 21/23

Age (years) 33.3 ± 12.5 33.5 ± 10.7 33.2 ± 13.5 35.4 ± 10.9

Weight (kg) 67.9 ± 14.1 66.9 ± 15.9 70.3 ± 15.9 66.9 ± 12.9

SAB (%) 27.6 ± 17.1 28.8 ± 16.9 33.2 ± 14.1 26.6 ± 16.3

Duration of the Procedures (minutes) 30.4 ± 12.5 28.0 ± 9.0 31.2 ± 10.4 30.2 ± 12.9

Length of Hospitalization (days) 18.8 ± 16.1 17.0 ± 15.5 20.3 ± 16.5 17.6 ± 15.7

Report of Hallucinations (%) 27.3 23.2 33.9 36.4

Satisfaction 9.7 ± 0.9 * 9.2 ± 1.2 * 8.9 ± 1.7 9.6 ± 0.6

* Kruskal-Wallis, p = 0.01

Table II – Total Dose and Number of Boluses of Midazolam and Ketamine; Percentage of Cases That Required the Use ofPropofol to Attenuate the Agitation Attributed to Ketamine and Total Dose Used.

ISO/sf (n = 44) ISO/cf (n = 56) RAC/sf (n = 56) RAC/cf (n = 44)

Midazolam

Dose (mg.kg-1) 0.06 ± 0.02 1.21 ± 0.47 0.07 ± 0.01 0.07 ± 0.01

# of boluses 1.21 ± 0.47 1.30 ± 0.50 1.50 ± 0.59 1 1.27 ± 0.45 *

Ketamine

Dose (mg.kg-1) 1.78 ± 0.58 1.58 ± 0.68 2.33 ± 0.83 2 1.65 ± 0.68 **

# of boluses 2.78 ± 1.38 2.66 ± 1.57 3.57 ± 1.46 3 2.63 ± 1.49 #

Propofol

Dose (mg.kg-1) 0.76 ± 0.74 0.43 ± 0.20 0.65 ± 0.14 14.3

Percentage of use 7.3 9.1 14.3 7.0

* ANOVA: p = 0.04; ** ANOVA: p = 0.0001; # ANOVA: p = 0.0044



Figure 1 – Distribution of the Different Degrees of Pain after theProcedure (VAS POS), Evaluated by the Visual Analogue Scale(n = 200).

Figure 2 – Dispersion and Regression Line Demonstrating the Positivecorrelation between the Extension of Surface Area Burned(SAB) and the Duration of the Procedure.

Kruskal-Wallis, p= 0.0002

Dur

atio

n (m

inut

es)

Num

ber

of c

ases

SAB

VAS POS

Figure 3 – Dispersion and Regression Line Indicating a PositiveCorrelation between Pain Severity after the Procedure (VASPOS) with the Duration of the Procedure (3A), as well as theSurface Area Burned (SAB) (3B).

Kruskal-Wallis, p = 0.0035


SA

B

VAS POS

Dur

atio

n (m

inut

es)

VAS POS

A

B

Table III – Comparison Between the Bath/Wound Cleaning/Dressing Change Group (Bath Group) and the Group in whichCleaning was Associated with Other, More Painful, Procedures (Bath + Surgery Group).

Bath (n = 156) Bath + surgery (n = 44) p (ANOVA)

Duration (minutes) 28.3 ± 10.3 40.0 ± 12.8 < 0.000001

SAB (%) 29.2 ± 16.5 29.7 ± 15.2 0.85

VAS POS 3.1 ± 3.5 3.8 ± 4.0 0.27

SAB – surface area burned; VAS POS – pain severity determined by the Visual Analogue Scale after the procedure.


CANTINHO AND SILVA

DISCUSSION

According to the objectives of the study, important characte-ristics were defined:1) All four different drug combinations allowed the safe and

effective cleaning of the wounds of large burn patients.Adding fentanyl to midazolam and S(+)-ketamine did notbring further benefits;

2) With only one exception among 200 cases, pain duringthe procedure was completely eliminated. Pain after the

procedure did not vary significantly among the fourgroups. Adding fentanyl to midazolam and S(+)-ketamineor racemic ketamine did not decrease pain severity afterthe procedure any further. The extension of SAB was themain determinant of post-procedural pain; and

3) Patients showed a high degree of satisfaction with theanesthesia received. Since pain recollection was almostcompletely absent, reduced pain severity after balneo-therapy was the main factor to determine patient satis-faction. The addition of fentanyl to midazolam andS(+)-ketamine had a negative influence in patient satis-faction.

A review of the literature indicated that descriptions ofanalgesic or anesthetic techniques employed for woundcleaning and dressing changes in large burn patients arerare. Among the alternatives described we can mentionacupuncture 10, massage 11, virtual reality games 12, andhypnosis or other psychological approaches 13-16. Among thedrugs used more often, and almost always in associations 25,we can mention alfentanil 17, fentanyl 18, midazolam 19, pro-pofol 20,21, sevoflurane 22, and, especially, ketamine 23-24.Clinically important respiratory depression was not observedin the study population; however, it should be emphasizedthat, despite the low incidence, it does happen and, therefore,all monitoring and resuscitation equipment should be readilyavailable. Balneotherapy has a peculiar characteristic: thepatient is invariably naked, facilitating direct observation of thethorax and respiratory movements. Irregular thoracic mo-vements frequently precede a reduction in oxygenation, whichhelps to identify respiratory problems.The pulse oximeter is constantly affected by interferencescaused by patient mobilization during the bath; and peripheralvasoconstriction leads to incorrect pulse readings andconsequently the numeric value of oximetry shown does notreflect the status of the patient. For those reasons, the useof other electronic monitors is not possible; however, regu-lar and reliable cardioscope and non-invasive blood pres-sure readings, for example, can only be obtained with a delayin the dynamics of balneotherapy. All monitoring apparatusesforeseen in the resolution of the Federal Medical Boardshould be strictly observed and should, therefore, be readilyavailable; the effective use of said apparatus during the bathof large burn patients depends on several circumstances.It is well known that µ opioid agonists have agonist activityin NMDA receptors 26, characterizing an opposite effect to thatof ketamine in those receptors. This question was not re-solved in the references consulted; however, it seems pos-sible that, in balneotherapy for large burn patients, fentanylinterferes with the actions of S(+)-ketamine on NMDAreceptors with a negative interaction. Such interaction couldexplain the higher patient satisfaction (Kruskal-Wallis, p =0.01) observed in the ISO/sf group when compared with theISO/cf group. Those two groups were homogeneous re-garding other parameters studied that could influence post-anesthetic evaluation.

Figure 4 – Dispersion and Regression Line Demonstrating theNegative Correlation between the Length of Hospitalization andSeverity of Pain after the Procedure According to the VisualAnalogue Scale (VAS POS).

Figure 5 – Dispersion and Regression Line Demonstrating theNegative Correlation between Pain Severity after the Procedure,According to the Visual Analogue Scale (VAS POS), andPatient Satisfaction with the Anesthesia.



Sat

isfa

ctio

n

VAS POS

Leng

th o

f ho

spita

lizat

ion

(day

s)

VAS POS



The use of propofol when the psychomotor agitation attri-buted to ketamine persisted and the total dose of midazolamreached 0.1 mg.kg-1 proved to be a good choice. Excessivepost-anesthetic somnolence caused by higher doses ofmidazolam, which can delay the institution of nutritionalsupport, should be avoided.The severity of pain after the procedure decreased as afunction of the length of hospitalization. This is possibly dueto the decreased stimulation of nociceptors as the wounddevelops granulation tissue and new epithelium, i.e., the sizeof the crude area is reduced; this represents a reduction ofSAB and a smaller wound area to be cleaned.The anesthesia used allowed better wound care withoutpromoting the development of pain. Thus, the professionalsinvolved can concentrate in the wound to be treated, providingadequate wound care 27.Studying populations of burn patients means to study a di-verse group of patients even when they are homogeneouslydivided according to age, gender, SAB, length of hospita-lization, use of drugs, and etc. Large burn patients typicallypresent dynamic evolution in which a short interval, of a fewdays, can be associated with marked clinical and emotionalchanges; the pathophysiological dynamics 28 most certainlyinfluences the pharmacokinetics and pharmacodynamics ofthe drugs used 5,29. Therefore, it is very difficult to obtain si-milar groups of burn patients in which only the drugs vary.Considering the lack of similar studies in the database con-sulted (Medline, LILACS, Cochrane Library), one should usecaution when evaluating the results described here; furtherclinical studies are necessary. More specifically, it would bepremature to state that there is a possible negative inte-raction between fentanyl and S(+)-ketamine. However,regarding the anesthesia in the bathroom, the degree ofpost-procedure analgesia, and patient satisfaction with theanesthesia, one can say that the addition of fentanyl to mida-zolam and S(+)-ketamine does not offer further advantage.

Acknowledgements: The authors would like to acknowledgethe help of former residents and fellows Andréa BarcellosSegatto, Diogo Leite Sampaio, Vágner Sprizão Ponce e Gus-tavo Cossich de Holanda Sales for their collaboration on thepost-anesthesia evaluations, which allowed for the correctassessment of the parameters studied.

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RESUMEN:Cantinho FAF, Silva ACP - Evaluación de la Cetamina Racémica y delIsómero S(+), Asociados o No a Bajas Dosis de Fentanil, en laBalneoterapia del Gran Quemado.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El cuidado de la herida del granquemado desencadena un estímulo doloroso muy intenso. Esteestudio tuvo el objetivo de evaluar la seguridad y la eficacia de di-ferentes combinaciones de fármacos en la anestesia para bal-neoterapia.

MÉTODO: Con la aprobación del Comité de Ética, fueron estudiados200 procedimientos de balneoterapia en 87 grandes quemados adul-

tos. En todos los casos se usó el midazolam. Se utilizaron frascosnumerados de la cetamina, y cuando se usaron no se sabía si eraracémica o S (+). Todas las mañanas, se hacía el sorteo para sa-ber si los procedimientos de ese día serían comandados por elfentanil o no. Quedaron establecidos cuatro grupos: ISO/sf (isómeroS(+) sin el fentanil), ISO/cf (isómero S(+) con el fentanil), RAC/sf(cetamina racémica sin el fentanil) y RAC/cf (cetamina racémica conel fentanil). Las dosis iniciales propuestas fueron: midazolam 0,06mg.kg-1, cetamina 1,0 a 1,1 mg.kg-1, fentanil 0,8 µg.kg-1; las dosisadicionales se administraban conforme a lo necesario.

RESULTADOS: En solo un caso hubo recuerdo de dolor durantela balneoterapia. En el grupo que recibió la cetamina S(+), laañadidura del fentanil no mostró ventajas. Asociado a la formaracémica, el fentanil redujo la dosis total y el número de bolo dela cetamina. La extensión de la superficie corporal quemada fue elprincipal determinante de la intensidad de dolor posprocedimiento.La menor intensidad de dolor posprocedimiento, fue el principalfactor considerado por el paciente para su satisfacción por laanestesia recibida.

CONCLUSIONES: Las cuatro diferentes combinaciones de fár-macos fueron seguras y permitieron la ausencia de dolor durantela balneoterapia. Las características no vinculadas directamentea los anestésicos, tuvieron una mayor importancia en la definicióndel dolor posprocedimiento, que fue la principal característica con-siderada por el gran quemado para definir su satisfacción con laanestesia recibida.

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Avaliação da Cetamina Racêmica e do Isômero S ... · 200 procedimentos de balneoterapia em 87 grandes queimados adultos. Em todos os casos foi empregado o midazolam. Foram uti-lizados