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AVALIAÇÃO DA DOR EM
PEDIATRIA
RITA TIZIANA VERARDO
POLASTRINI
Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e
Tratamento da Dor - 2015
Mesmo sendo universal, a dor não é sentida de
modo idêntico por todas as pessoas.
Nem é expressada da mesma maneira em todas
as culturas.
Para a família e criança o ambiente hospitalar é
hostil e traumatizante porque está sempre
associado ao sentimento de sofrimento e dor.
Exames e procedimentos dolorosos são
necessários e, em certas circunstâncias, a dor da
criança é sub tratada ou relegada a um segundo
plano, deixando sequelas que refletirão em sua
vida futura.
Na crianças, choro e agitação podem estar
relacionados com a experiência da
hospitalização, com a ansiedade ou com os
ruídos e pessoas estranhas.
• Mito que crianças não sentem dor da mesma
maneira que os adultos.
• Dificuldade na avaliação.
• Dificuldade na conceitualização e quantificação de
uma experiência subjetiva
Barreiras para o tratamento efetivo
O processo de avaliação, intervenção e
reavaliação da dor deve ser considerado uma
prioridade no cuidado.
A Joint Comission on Acreditation of Healthcare Organizations
Brasil. Conselho Nacional dos Direitos da Crianca e do
Adolescente. Resolução n° 41 de Outubro de 1995
(DOU 17/19/95).
Segundo o CONANDA a criança tem o direito de ter sua dor adequadamente tratada.
ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DA DOR NA
POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
Pacientes: neonato, lactente, criança, adolescente
Visitas constantes a um estabelecimento de saúde tem o
potencial de causar ansiedade ou desconforto
Sintomas/diagnóstico
A dor pode ser um dos sintomas da doença
Classificação e avaliação da dor
É importante classificar e avaliar a dor antes de decidir
sobre a terapia farmacológica e não-farmacológica
Processo de avaliação de dor em pediatria
OMS - 2012
Avaliação da dor
História médica detalhada:
• experiências de dor
anteriores
• analgésico anterior
tratamento
• experiência de dor atual.
Linguagem não-verbal
Nível de desenvolvimento
Nível de atividade (por
exemplo, o sono, brincar,
alimentação)
Exame físico
Mensuração da dor
Abordagem:
• Seleccione a ferramenta de
acordo com a idade e
desenvolvimento do paciente
Frequência de mensuração:
(por exemplo: 4/4h)
Ação: por exemplo: quem vai
fazer a avaliação, como vai ser a
interpretados, quando
implicarão em mudanças na
terapia farmacológica
OMS - 2012
Desenvolver / AjustePlano individual de manejo da dorIntervenções farmacológicas e não-farmacológicas
Implementar o plano
• expressão facial
• movimento do corpo e postura corporal
• incapacidade de ser consolado
• choro
• gemência
Indicadores comportamentais de dor aguda
OMS - 2012
postura anormal
medo de ser movido
falta de expressão facial
falta de interesse no ambiente
tranquilidade indevida
aumento da irritabilidade
mau humor
perturbações do sono
raiva
alterações no apetite
mau desempenho escolarOMS - 2012
Indicadores comportamentais de dor aguda
As crianças pequenas - usam palavras simples e apontam os
locais da dor
A capacidade de indicar a presença de dor verbalmente emerge
entre dois e quatro anos de idade. Aos poucos, eles aprendem a
distinguir três níveis de dor, tais como "um pouco", "alguns", e
"muito".
Aos cinco anos de idade - as crianças descrevem a dor e
definem a sua intensidade.
Aos seis anos de idade - eles podem diferenciar claramente
os níveis de intensidade da dor.
As crianças de sete a dez anos de idade - podem explicar por
que dói
Em crianças incapazes de falar, relato de dor é dependente
de pais e / ou cuidadores
OMS - 2012
Expressão da dor de acordo com a faixa etária
• A melhor forma de avaliação é aquela em que a
criança consegue descrever a intensidade e o tipo da
dor;
• Escalas de avaliação comportamental devem ser
utilizadas quando a criança não consegue expressar
sua dor;
• É preciso acreditar na criança;
• A melhor escala é aquela bem aplicada;
• A equipe deve escolher o instrumento adequado e que
se adapte às necessidades da criança
Escolha do instrumento de avaliação
Instrumentos para avaliação da dor
Escala visual análoga
Escala comportamental
Diário da dor
Questionários
Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System)Baseia-se na codificação da atividade facial
MOVIMENTO FACIAL 0 ponto 1 ponto
Fronte Saliente ausente presente
Fenda palpebral estreitada ausente presente
Sulco nasolabial aprofundado ausente presente
Boca aberta ausente presente
Boca estirada ausente presente
Língua tensa ausente presente
Protusão de língua ausente presente
Tremor de queixo ausente presente
Presença de DOR: >3 pontos
Procedimentoe/ou doenças
Intervalo entreas avaliações (horas)
Período total de avaliação (horas)
1o PO (cirurgias emgeral)
4/424
Grandes cirurgias 8/896
Pequenas cirurgias8/8
48
Drenagem torácica 8/8 Enquanto presente
Intubação traqueal eventilação mecânica
8/872
Flebotomia e/oucateter percutâneo
8/824
Fraturas ósseas8/8 72
Enterocolite necrosante 8/8 Durante a fase aguda
Frequência de aplicação do NFCS pela equipe
Avaliação da DOR no RN PÓS-CIRURGICO (CRIES)Baseia-se no choro, na necessidade de O2 para manter a saturação de O2 > que 95% , aumento da Frequência Cardíaca (FC) e, aumento da Pressão Sanguínea (PA),na Expressão Facial e, na Ausência de Sono.
INDICADOR 0 1 2
Choro ausente alta tonalidade inconsolável
Fi O2 p/ Sat O2 95% 21% 21% a 30% > 30%
FC (comparar ao pré-
op.)
mantida até 20% superior a 20%
Expressão Facial relaxada careta
esporádica
contraída
Sono normal intervalos
curtos
ausente
Escala Comportamental-NIPS (0-2 a)
INDICADOR 0 1 2
Expressão facial Relaxada Contraída -
Choro Ausente Resmungos Vigoroso
Respiração Relaxada Alterada -
Braços Relaxados Fletidos/estendidos -
Pernas Relaxadas Fletidas/estendidas -
Estado de
consciência
Dormindo/calm
o
Desconfortável -
Presença de DOR: >3 pontos. Classificação da Dor:0 - Sem Dor
1 a 2 - Dor fraca
3 a 5 - Dor
Moderada
6 a 7 - Dor forte
Guinsburg,R.- 2003
Escala Objetiva de Dor HannallahPontuação maior ou igual a 6 significa dor importante, que justifica a
indicação de analgesia após avaliação criteriosa da equipe
multiprofissional
INDICADOR 0 1 2
Pressão
Arterial
Sistólica
Aumento até 10% da
basal
Aumento de 11 a 20%
da basal
Aumento >
21% da basal
Movimentaçã
o
Quieto Sem repouso Esperneando
Verbalização
postura para
as crianças
menores
Adormecido ou sem
sem relatar dor
Dor leve, sem flexão das
extremidades
Dor moderada
e localizada
Choro Ausente Presente e consolável Presente e
inconsolável
Agitação Adormecido ou calmo Leve histérico -
ESCALA COMFORT BEHAVIORSinais de alerta
Sono profundo 1
Sono leve 2
Sonolento 3
Totalmente acordado/alerta 4
Hiperalerta 5
Agitação
Calmo 1
Levemente ansioso 2
Ansioso 3
Muito ansioso 4
Pânico 5
Resposta respiratória
sem tosse/respiração espontânea 1
respiração espontânea com pouca ou nenhuma resposta a ventilação 2
tosse ocasional ou resistência ao ventilador 3
"briga" com ventilador ou tosse regularmente 4
"briga" com ventilador, tossindo 5
Movimento físico
nenhum movimento 1
movimento leve ocasional 2
movimentos frequentes 3
movimentos vigorosos limitados a extremidades 4
movimentos vigorosos incluindo tronco e cabeça 5
Tônus muscular
totalmente relaxado 1
tônus muscular reduzido 2
normal 3
aumento do tônus e flexão dedos 4
rigidez extremidades e flexão dedos 5
Tensão facial
músculos faciais totalmente relaxados 1
nenhuma tensão evidente 2
tensão evidente em alguns músculos faciais 3
tensão evidente 4
careta 5
Além das medições da intensidade da dor, é
importante registrar:
a localização da dor,
características,
início e
duração.
Existem situações em que a intensidade da dor, não só
muda ao longo do tempo, mas também na localização e
características.
OMS - 2012
Avaliação Complementar
Passo-a-passo orientação para administrar e interpretar a escala
de dor auto-relato
Se possível, introduzir a criança à escala de dor quando ele ou ela
não está com dor, porque a dor vai prejudicar a concentração da
criança.
Explique para a criança que a medida é para a intensidade da dor
e não para a sua ansiedade ou medo de dor.
Oferecer à criança a oportunidade de praticar com a escala por
ranking situações hipotéticas que não produzem, baixo e altos
níveis de dor.
Sempre que possível, obter classificações de dor regulares e
observar o efeito da dor de alívio intervenções, bem como
intervenções clínicas conhecidas para aumentar a dor, tais como
injeções.
OMS - 2012
Orientações Complementares
Levar em consideração os registros de dor no planejamento do
tratamento.
Use as medidas observacionais com crianças muito jovens ou o
cognitivo prejudicado.
Evite fazer a criança registrar experiências de dor anteriores pois
podem não ser precisos.
Obtenção de escores de dor não deve ser um substituto para a
conversa com as crianças e sua narrativa deve sempre ser obtida.
As discrepâncias decorrentes nos escores de dor fornecidos pelo
filho, pai e médico muitas vezes pode ser resolvidos por meio da
discussão.
OMS - 2012
Orientações Complementares
• Avaliar antes de tratar;
• Explicar as causa da dor;
• Adotar uma estratégia terapêutica mista;
• Monitorizar a dor;
• Reavaliar regularmente as medidas terapêuticas;
• Cuidar dos detalhes
Princípios do controle da dor
Educação quanto a: identificação, avaliação
e reavaliação da dor
Acesso ao conhecimento e adesão aos
guidelines.
Educação e treinamento da equipe
Incluir a avaliação da dor como o 5º sinal vital
A avaliação não é um elemento isolado, deve ser realizada
de forma contínua: implementar intervenções, avaliar e
reavaliar
Educar e preparar a família para o cuidado em casa
Os pais podem usar as orientações oferecidas com o objetivo
de gerenciar a dor do seu filho
Um facilitador poderá apoiar a implementação de avaliação
da dor para todas as crianças, incluindo aqueles com
comprometimento cognitivo
Royal College Nursing2009
Orientações importantes para a prática da avaliação em criança
Dificulta a resolução da patologia
Aumenta o tempo de internação
Aumenta custo de hospitalização
Repercussão da dor não tratada
Alteração do sono
Alteração do humor
Alteração das atividades físicas
Associa-se a baixa alto estima
Prejuízos na escola e lazer
Repercussão da dor não tratada
Devemos ter em mente:
• A qualidade de vida do paciente
• A assistência a ele oferecida
• A avaliação, o tratamento e alívio da dor aliado ao tratamento da doença de base