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7/21/2019 Avaliacao Da Prescricao de Medicamentos
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Soraya Coelho Costa
AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE MEDPARA IDOSOS INTERNADOS EM SERVIÇ
MÉDICA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚ
HOSPITAL PÚBLICO UNIVERSITÁRIO B
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Soraya Coelho Costa
AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE MEDPARA IDOSOS INTERNADOS EM SERVIÇ
MÉDICA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚHOSPITAL PÚBLICO UNIVERSITÁRIO B
Dissertação apresentada Graduação em Ciências de Medicina Tropical, comoa obtenção do título de MSaúde. Área de concent
Medicina Tropical.Linha de Pesquisa: Terapê
Orientador: Ênio Roberto P
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Costa, Soraya Coelho.C837a Avaliação da prescrição de medicamentos pa
Serviço de Clínica Médica do Sistema Único depúblico universitário brasileiro [manuscrito]. / S
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS G
REITORRonaldo Tadeu Pena
PRÖ-REITOR DE PÓS-GRADUAÇÃOJaime Arturo Ramirez
FACULDADE DE MEDICINA
DIRETORFrancisco José Penna
COORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRAD
Carlos Faria Santos Amaral
CHEFE DO DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉJosé Carlos Bruno da Silveira
COLEGIADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIINFECTOLOGIA E MEDICINA TROPICAL
Manoel Otávio da Costa Rocha (Coordenad Antônio Lúcio Teixeira Júnior
Antônio Luiz de Pinho Ribeiro
Carlos Maurício de Figueiredo Antunes
José Roberto Lambertucci
Fátima Lúcia Guedes Silva (Representante Dis
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DEDICATÓRIA
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AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Prof. Ênio Roberto Pietra Pedro
convivência, pela contribuição inestimável de seu conhecime
somente no trabalho realizado, como também na minha
profissional. Obrigada pelo apoio, paciência e dedicação opo
exemplo de humildade.
Ao Prof. Manoel Otávio da Costa Rocha e Prof. Antôn
pelas oportunidades.
Ao amigo Adriano Max Moreira Reis por todos
oportunidades, pela dedicação verdadeira e auxílio incessan
trabalho não seria possível. Meu sincero obrigado.
Às amigas, Lismar Isis Campos e Aparecida Kênia Bis
os momentos de dificuldades durante o curso, e Lucina Cristina
apoio no início deste trabalho.
Aos ex-alunos e agora colegas Giselle Amaral, Ferna
Maykon Magalhães, Andressa Silva, Ana Emília de Olive
Celestino, Helenice Paula Pedroso, Vanessa Vieira da Cruz,
dedicação e por me ensinarem tanto.
À Profa Mariza dos Santos Castro, Márcia Regina V
Luiza Coutinho pela ajuda oportuna.
Aos colegas do Centro de Pesquisas Clínicas, em
Guimarães Oliveira pelo apoio e por compreender os momento
Ao Mauricio Aguiar, Luciana Gouvêa, Raquel Lara Fu
Érica Neves pelo apoio nos momentos de maior dificuldade.
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Ao Henrique, por dividir as alegrias e tristezas, por com
ausências e pela paciência. Obrigada pela amizade sincera,
pela ajuda indispensável. Este trabalho representa antes uma c
o mérito de uma pessoa só.
Aos pacientes, início, meio e fim deste estudo.
À todos aqueles que de algum modo contribuíram pa
trabalho
Finalmente a Deus, por ter me permitido concluir mais
vida, pela oportunidade de crescer pessoalmente e profissiona
com pessoas que contribuíram para minha formação e até me
que me mostraram quais caminhos não devo seguir. Pela
quando não parecia mais existir e pela fé que deu sentido a tud
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RESUMO
A população idosa constitui grupo de risco para a o
adversas a medicamentos, interações medicamentosas e outr
em decorrência, principalmente, da utilização de múltiplos
freqüência elevada de internações hospitalares. Este trabalho p
de medicamentos em idosos admitidos em Serviço de Clínica M
público universitário brasileiro. Foram analisados 149 idosos,
internações, de no máximo 14 dias, no período compreen
dezembro de 2006. Foram avaliadas as prescrições de medica
inadequados para idosos, o uso de antimicrobianos com nece
dose e/ou do intervalo de administração nos casos de ins
interações medicamentosas potenciais. A idade média dos pa
8,6 anos, e o número médio de medicamentos prescritos,
durante a internação, foi de 10 ± 3,4. As categorias diagnós
foram as: doenças das vias áreas superiores (38,9%), ne
insuficiência cardíaca (26,8%). As comorbidades prevalente
arterial sistêmica (54,1%), insuficiência cardíaca congestiva
mellitus (24,1%). A ausência de comorbidades foi anotada par
corresponde a 10% da população avaliada. A prevalênc
medicamentos inadequados foi de 38,9% e os principais m
Diazepam, Dexclorfeniramina e Amiodarona. Foram identificadinsuficiência renal. Houve a prescrição de antimicrobianos
necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administraç
(62,1%). Os antimicrobianos mais prescritos foram: C
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encontrando-se como fator de risco o número de medicament
Após classificar as interações medicamentosas potenciais obs
significativa daquelas que demandariam a avaliação da pos
outras alternativas terapêuticas ou de alterações nas do
administração dos medicamentos envolvidos.
Palavras-chave: hospitalização, revisão de uso de medicammedicamentos/efeitos adversos, interaçõeuso de medicamentos, idosos.
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SUMMARY
The elderly population represents an adverse effect
caused primarily by the use of multiple drugs, during hospitaliz
profile used by an elderly group admitted to a public b
determined. This study was undertaken during a twelve mon
group of 149 patients was studied during 157 hospital stays, no
Some of the few parameters studied were: drug profile, drug in
of times the drug prescription was modified, either in
administration. The mean age of the patients in this study was
and the mean number of prescribed drugs for each patient was
frequent clinical pathologies were upper respiratory diseases
(28.0%) and congestive heart failure (26.8%). The most prevale
high blood pressure (54.1%), congestive heart failure (26.8%)
(24.1%). The lack of comorbidities was noted for 15 patients, w
of the population studied. The frequency of inappropriate m
38.9%, and included: Diazepam, Dexchlorpheniramine and A
number of patients with renal failure was 66. Potentially nephr
demanded change in posology (concentration or time of ad
patients (62.1%). The most frequent antibiotics used were:
Vancomycin (10.5%) and Cefepime (9.5%). The posology cha
patients (82.9%) with renal failure, based on its creatinine cleanumber of antibiotics prescribed for patients with renal failure w
minimum of 1 and a maximum of 6 antibiotics. A total number
interactions was verified. The most frequent drug associa
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Distribuição da prescrição de medicamentodurante as internações .........................................
Figura 2 Distribuição dos antimicrobianos prescritos com ajuste da dose, e/ou do intervalo de sua administr
Figura 3 Distribuição das interações medicamentosas potedurante as internações .........................................
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterização da amostra de pacientes estudados (nde 60 anos de idade, internados na Unidade de Interde Clínica Médica do Hospital das Clínicas da UniversMinas Gerais, no período compreendido entre 1 de jdezembro de 2006 ...................................................
Tabela 2 Características gerais das internações (n = 157) de pade 60 anos de idade, na Unidade de Internação do SMédica do Hospital das Clínicas da Universidade FGerais, no período compreendido entre 1 de jadezembro de 2006 ...................................................
Tabela 3 Diagnósticos firmados e agrupados durante as interna
149 pacientes com mais de 60 anos de idade, Internação do Serviço de Clínica Médica do HospitaUniversidade Federal de Minas Gerais, no período co1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 ...................
Tabela 4 Comorbidades agrupadas durante as internações (npacientes com mais de 60 anos de idade, na UnidadeServiço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas
Federal de Minas Gerais, no período compreendido eaté 31 de dezembro de 2006 .....................................
Tabela 5 Os fármacos inadequados prescritos durante as interde 149 pacientes com mais de 60 anos de iddecrescente de freqüência, na Unidade de InternaçãClínica Médica do Hospital das Clínicas da UniversMinas Gerais, no período compreendido entre 1 de j
dezembro de 2006 ...................................................
Tabela 6 Prescrição de medicamentos inadequados em 157 pacientes com mais de 60 anos de idade na Unidade Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas
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Tabela 8 Caracterização dos pacientes com mais de 60 anos d
com prescrição de antimicrobianos nefrotóxicos ou de ajuste da dose e/ou do intervalo de administraçãInternação do Serviço de Clínica Médica do HospitaUniversidade Federal de Minas Gerais, no período co1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 ...................
Tabela 9 Caracterização dos pacientes com mais de 60 anoinsuficiência renal, e com prescrição de antimicrobian
41), internados na Unidade de Internação do Serviço ddo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dez
Tabela 10 Antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de do intervalo de administração, prescritos para 41insuficiência renal com mais de 60 anos de idadUnidade de Internação do Serviço de Clínica MédicaClínicas da Universidade Federal de Minas Gecompreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro d
Tabela 11 Distribuição da ocorrência de ajuste de dose ou administração para os antimicrobianos nefrotóxicos p46 internações de 41 pacientes com insuficiência renaanos de idade, internados na Unidade de Internaçã
Clínica Médica do Hospital das Clínicas da UniversMinas Gerais, no período compreendido entre 1 de jdezembro de 2006 ...................................................
Tabela 12 Lista dos fármacos envolvidos em interações medicamentosas potenciais, em ordem decrescentprescritas durante as internações (n = 157) de 149 pade 60 anos de idade, na Unidade de Internação do S
Médica do Hospital das Clínicas da Universidade FGerais, no período compreendido entre 1 de jadezembro de 2006 ...................................................
Tabela 13 Lista de interações medicamentosas potenciais pred t 157 i t õ d i t i
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Tabela 15 Características das 648 interações potenciais d
internações de 149 pacientes com mais de 60 anUnidade de Internação do Serviço de Clínica MédicaClínicas da Universidade Federal de Minas Gecompreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro d
Tabela 16 Interações medicamentosas potenciais prescritaclassificadas de 1 a 4 durante as internações (npacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade
Serviço de Clínica Médica do Hospital das ClínicasFederal de Minas Gerais, no período compreendido eaté 31 de dezembro de 2006 .....................................
Tabela 17 Classificação das interações medicamentosas potedurante as internações (n = 157) de 149 pacientes anos de idade, internados na Unidade de InternaçãClínica Médica do Hospital das Clínicas da UniversMinas Gerais, no período compreendido entre 1 de jdezembro de 2006 ...................................................
Tabela 18 Caracterização de 157 internações dos pacientes comde idade com prescrição de medicamentos medicamentosa potencial, na Unidade de InternaçãClínica Médica do Hospital das Clínicas da Univers
Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de jdezembro de 2006 ...................................................
Tabela 19 Relação entre a prescrição de medicamentos inprescrição de medicamentos com interação medicamem pacientes com mais de 60 anos de idade em 15Unidade de Internação do Serviço de Clínica MédicaClínicas da Universidade Federal de Minas Ger
compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro d
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIH Autorização de Internação Hospitalar
COEP Comitê de Ética em Pesquisa
DCE Depuração da Creatinina Endógena
IRA Insuficiência Renal Aguda
IRC Insuficiência Renal Crônica
HC-UFMG Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
OMS Organização Mundial de Saúde
RAM Reações Adversas a Medicamentos
SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatística
SNC Sistema Nervoso Central
SUS Sistema Único de Saúde
UICLM Unidade de Internação de Clínica Médica
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................
2 REVISÃO DA LITERATURA.............................
2.1 Farmacocinética e Farmacodinâmica............
2.1.1 Farmacocinética ................................................2.1.2 Absorção............................................................2.1.3 Distribuição ........................................................2.1.4 Metabolismo ......................................................2.1.5 Excreção............................................................
2.2 Farmacodinâmica ............................................
2.3 Medicamentos inadequados para idosos ......2.4 Utilização de medicamentos em idosos hosp2.5 Insuf iciência Renal e a Prescrição de Fármac
2.5.1 Ajuste da dose dos medicamentos na insuficiên2.5.2 Nefrotoxicidade..................................................
2.5.3 Doença renal crônica.........................................2.5.4 Avaliação da função renal .................................
2.6 Interações medicamentosas ...........................2.6.1 Vantagens e desvantagens das interações med
3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO..........................
4 OBJETIVOS ......................................................
4.1 Geral..................................................................4.2 Específicos .......................................................
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5.3 Critér io de exclusão e perdas .........................
5.4 Método ..............................................................5.5 Desenho do estudo .........................................5.6 Análise estatística dos dados ........................5.7 Pesquisa bibl iográfica.....................................5.8 Aspectos éticos ...............................................
6 RESULTADOS ..................................................
6.1 Características clínicas e epidemiológicas destudada ..........................................................
6.2 Prescrição de medicamentos inadequados ..6.3 Prescr ição de antimicrobianos e insuficiênc
6.4 Interações medicamentosas potenciais ........
7 DISCUSSÃO .....................................................
7.1 Util ização de medicamentos inadequados....7.2 Interações medicamentosas ...........................7.3 Utilização de antimicrobianos e a insuficiênc
8 CONCLUSÃO....................................................
9 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ..............................
REFERÊNCIAS .................................................
ANEXOS............................................................
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1 INTRODUÇÃO
A longevidade do ser humano tem aumentado nas
idosos constituíam em 1970 e em 1995, respectivamente, 3,
população brasileira. A previsão aponta para a proporção d
18,4% da população brasileira em 2020 e 2050, respectivamen
de natalidade e o aumento da expectativa de vida ocorreram
sociais, e em todas as regiões brasileiras. O mesmo fenôm
outros países. A população de idosos é estimada em 11 a 19
dos países ocidentais (1).
A idade idosa é considerada pela Organização Mundial
países desenvolvidos, ou por alguns autores, acima de 60 ou respectivamente. Apesar dessa definição, a faixa etária escolhi
geriátricos, situa-se acima de 75 anos de idade. Essas
arbitrárias, devido à grande heterogeneidade na população ge
real entre as idades cronológica e fisiológica (1).
O envelhecimento ou senescência inicia na metade dvelocidade e a intensidade de sua progressão varia entre as
diferentes órgãos; influenciada, principalmente, pela constituiç
vida e fatores ambientais. O envelhecimento deve ser ente
evolução natural do organismo e não como doença (1).
O aumento da população idosa colabora para a minúmeras e variadas patologias, cujos tratamentos, em ge
farmacológicos. Em 15% das pessoas com mais de 65 anos
doença ou incapacitação, taxa que descende para cinco a 11%
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As mudanças fisiológicas associadas à idade sã
responsáveis por alterações em diferentes órgãos, na depen
genéticas, ambientais e psicológicas. Essas mudanças por s
doença, e são consideradas normais. À medida que a idade
ocorrem perdas de reservas fisiológicas, o que pode torn
vulneráveis a patologias variadas ou aos acidentes, em com
fenômeno denominado de homeostenose (1, 3). Pode haver,surgimento de diversas alterações psíquicas, sociais e afetiv
depressão e a solidão. Esses fatores que, eventualmente s
fármacos, contribuem para o desenvolvimento de reações inde
a necessidade de conhecimento adequado para o cuidad
geriátrico (1). A farmacoterapia para os idosos possui peculiaridades d
massa muscular e da água corpórea com o envelhecime
comprometimento do metabolismo hepático, da homeostasia
filtração, e da excreção renal.
Detecta-se, entre os idosos, amplo uso desproporcionalmente alto para sua representação na populaç
se a prática da polifarmácia seja por prescrição médica ou por
polifarmácia é definida como a utilização de cinco ou mais med
A utilização de polifarmácia associa-se com as re
medicamentos (RAM), interações medicamentosas, dificuldtratamento e aumento dos custos da assistência à saúde. Outr
são as múltiplas doenças, hospitalização recente, gênero fe
número de médicos que participam da prescrição de medicam
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10% dos pacientes hospitalizados com menos de 50 anos,
possuem idade superior a 80 anos (1).
O processo conhecido como cascata iatrogênica é utiliz
situação em que o efeito adverso de um fármaco é interpre
como nova condição médica que exige nova prescrição, send
ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais adicionais relacio
potencialmente desnecessário (6).Os efeitos adversos mais comuns devidos ao uso d
idosos são: confusão mental, náusea, alterações de hábit
tontura, sedação e quedas. Muitos podem ser erroneamente
devidos aos processos degenerativos associados ao
manifestações de doenças, levando à prescrição de novos fárm
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2 REVISÃO DA LITERATURA
A incidência de reação(ões) adversa(s) ao uso de m
pode aumentar com o envelhecimento. Este fenômeno ass
idosos, especialmente, habituarem-se à elevada ingestão d
apresentarem alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas
crônicas (7). O envelhecimento associa-se com o comprometde fármacos de excreção primariamente renal; a redução do
processo de biotransformação hepatocítica de vários; o a
corpórea, que aumenta o volume de distribuição de fárma
alterações da sensibilidade de receptores, e da resposta dos
comprometidos por doenças (8). Os principais fatores de risgênero, história prévia de reações adversas e de quedas, fra
sistemas ao impacto, internação hospitalar prolongada,
insuficiência hepática e renal, tipo de doença e de medicament
doses dos medicamentos, e uso de fármacos consider
inapropriados para idosos (2).O reconhecimento da toxicidade medicamentosa em id
facilmente feito. As manifestações de toxicidade em idosos exp
erupção cutânea, e anafilaxia, são raras, entretanto, observ
incidência de fratura de quadril, de confusão mental, e de i
após o uso de sedativos, de adjuvantes em procedimendiuréticos, respectivamente.
As concentrações séricas de vários medicamentos ten
idosos, com risco especial, para a administração de cimetidin
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2.1 Farmacocinética e Farmacodinâmica
A resposta clínica a terapia farmacológica é individual
fatores como idade, gênero, etnia, fatores genéticos, doenças
medicamento. Na terapia farmacológica devem ser conside
farmacocinéticas (relação entre a dose administrada e as conc
na circulação sistêmica) e as alterações farmacodinâmicas (readministradas do fármaco e a reposta farmacológica observada
A idade avançada é caracterizada por insuficiência na
processos regulatórios responsáveis por produzir integração e
Pode ocorrer a falência da manutenção da homestase nas c
fisiológico. A reduzida habilidade homeostática interfere emregulatórios em diferentes indivíduos, fato que explica pelo m
aumento da variabilidade individual em pessoas idosas. Im
farmacocinéticas e farmacodinâmicas ocorrem com o envelhec
2.1.1 Farmacocinética
As várias alterações farmacocinéticas observadas em
com mudanças em sua capacidade de absorção; na diminuiçã
dos fármacos devido à redução do fluxo plasmático e da taxa d
na redução da atividade das enzimas microssomais hepaplasmático hepático; nas alterações do volume de distribuiçã
diminuição da água corporal total e dos níveis de albumin
gordura corporal. Os idosos são, por isto, mais sensíveis a alg
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2.1.2 Absorção
É caracterizada como processo passivo, sendo m
absorvidos no intestino delgado. A extensão da absorção de
absortiva do intestino delgado, entretanto, são observadas pe
idoso (5, 13). O envelhecimento promove diminuição do: 1. Núm
das células da mucosa intestinal que promovem a absorção, dos cílios, e redução da sua área total absortiva; 2. moviment
que se observa aumento do tempo de esvaziamento gástrico
intestinal; 3. volume e teor de ácido clorídrico e da secreção g
do pH gástrico (2); entretanto, estes fenômenos não alteram
absorção de medicamentos, desde que a mucosa gástricalterações observadas na absorção representam o fator que
farmacocinética dos fármacos administrados em idosos. A
pode ser alterada por algumas patologias gastrointestinais,
doença diverticular, estenose pilórica, enterite regional, gastre
má absorção, e pancreatite. Alguns medicamentos podem interde outros, como ocorre com os antiácidos que diminuem a a
tetraciclina e cimetidina (2). Os estudos farmacocinéticos que
dos fármacos em idosos apresentam resultados contraditórios
não há evidências de alterações nas taxas de absorção de dife
outros há alterações na absorção da vitamina B12, ferro e ctransporte ativo. Há aumento na absorção da levodopa provav
da dopadecarboxilase na mucosa gástrica. Os resultados contr
podem ser explicados por utilização de métodos diferentes pa
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para o aumento da meia-vida de fármacos lipossolúveis, como
(diazepam), lidocaína, tiopental (2, 11); 2. diminuição da porceem até 20%, e a conseqüente redução do volume de distribuiç
hidrossolúveis como, digoxina, aminoglicosídeos (gentamicina)
(2, 11). A distribuição de muitos fármacos é feita por interm
proteínas plasmáticas; ou, livre em difusão plasmática para o
fármacos ácidos são transportados ligados à albumina, eglicoproteína ácida. A hipoalbuminemia em idosos saudáv
entretanto, em desnutridos e em pessoas com doenças crôni
15 a 20%, contribuindo, significativamente, para aumenta
fármacos que se ligam à albumina, como aminofilina, b
salicitados e varfarina. Os níveis de α-1-glicoproteína ácida, co“fase aguda”, torna-se elevada exatamente durante as doenç
infarto agudo do miocárdio e tromboembolismo pulmonar, qua
livre dos fármacos com esta afinidade como, lidocaína e o p
séricos desses fármacos tornam-se estáveis à medida que o
fase aguda da doença, entretanto, não existe evidência suficiesignificado clínico (2).
2.1.4 Metabolismo
Observa-se a diminuição de até 40 e 35% no tamanho hepáticos entre os 30 e os 70 anos de idade, respectiva
comprometer o metabolismo de fármacos fluxo-dependentes,
os nitratos. O envelhecimento associa-se também com a reduç
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do que da variação interpessoal na biotransformação de fárm
fatores como a genética (2). O envelhecimento não parece afase 2, que correspondem ao metabolismo por conjugação,
isoniazida, o oxazepam, e o lorazepam (2). A redução do me
passagem provavelmente por diminuição da massa e fluxo san
idosos aumenta a biodisponibilidade de fármacos como propra
outro lado para os fármacos enalapril e perindopril, que sãonecessitam de ativação hepática, a ativação de primeira pass
lenta ou reduzida pelo envelhecimento (11).
2.1.5 Excreção
O rim é especialmente sensível ao processo de en
normal, sem nefropatia, sofre modificações involutivas anát
perda de aproximadamente 40% do seu parênquina e reduçã
de 250 a 270g para 200g ou menos, ao passar dos 20 ao
respectivamente (2). O envelhecimento promove também a hiados glomérulos localizados, principalmente, no córtex renal
diminuição aproximada da capacidade total de filtração gl
década, a partir dos 30 anos de idade (2). O fluxo plasmático
50% entre os 40 e os 90 anos de idade, o que corresponde à
10% por década (2). Estas alterações determinam em uma panos de idade, a diminuição de até 40 a 50% da sua função
função renal em idosos, particularmente na taxa de filtração gl
clearance de muitos fármacos hidrossolúveis como antibióticos
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magra característica do envelhecimento. As fórmulas mais a
para estimar a depuração endógena de creatinina foram propGault e a fórmula derivada pelo estudo MDRD (Modification of D
representadas por:
Cockroft e Gault
Clearance de creatinina (mL/min) = (140 - Idade) x Peso (kg) (x72 x Creatinina sé
MDRD
Clearance de creatinina (mL/min) = 186,3 x Creatinina sérica
anos) - 0,203 x 0,742 para a mulher x 1,212 se afro-caribenho.
2.2 Farmacodinâmica
O envelhecimento está associado com alterações na re
e as alterações farmacodinâmicas contribuem para essas dife
entre indivíduos jovens e idosos. O aumento da sensibilidtradicionalmente associado com o envelhecimento e explicad
como conseqüência do declínio na manutenção da homeostas
aumento da sensibilidade principalmente aos anticoagulantes,
no sistema cardivascular e psicotrópicos (11).
Os idosos são particularmente vulneráveis aos eneurolépticos, incluindo delirium, sintomas extrapiramidais, a
postural. O envelhecimento é associado com o aumento da sen
nervoso central aos benzodiazepínicos. A sedação é induzid
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pulmonar poderiam estar relacionados à diminuição das intera
Gs. Em alguns estudos não são evidenciadas reduções receptores α relacionadas à idade. Não há alterações na aç
enzima conversora de angiotensina (10).
Há relatos na literatura de alterações na sensibilidade
entretanto, poucos dados disponíveis quanto ao mecanismo de
necessários estudos relativos às alterações fisiológicaenvelhecimento e os processos farmacodinâmicos, particu
parassimpática.
2.3 Medicamentos inadequados para idosos
A qualidade do uso de medicamentos pode ser abo
aspectos, tais como a prática de polifarmácia, a subutil
necessários e o uso inadequado de especialidades terapêutica
medicamento é considerado inadequado quando os riscos de s
benefícios (14-17).Os efeitos tóxicos e os problemas relacionados com o u
podem trazer conseqüências clínicas graves com repercus
sistemas de saúde. A admissão hospitalar de idosos pode
aproximadamente 30% dos casos, com problemas relaciona
que poderiam ser evitados, tais como depressão, constipaçãoconfusão mental e fraturas de quadril. A prevenção e o
problemas relacionados ao uso de medicamentos em idosos e
pacientes vulneráveis são importantes e devem ser considerad
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desenvolverem e aplicarem diversos métodos e instrumento
padrões inadequados de prescrição e problemas farmacoterapêNa atualidade, há uma variedade de métodos destin
adequação farmacoterapêutica para idosos. Estes métodos, d
baseiam-se em critérios implícitos, explícitos, ou na combin
métodos implícitos caracterizam-se por revisão clínica dos m
considerando-se as práticas adequadas nas revisões de literadoenças específicas apresentadas pelos pacientes. Não
preocupação de definir ou padronizar critérios e carecem de
baseada em consenso. Os métodos explícitos, mais limitado
adequação clínica, geralmente são baseados em métodos de
utilização de listas contendo medicamentos a serem evitados pUm dos métodos explícitos mais usados na avaliação d
medicamentos em idosos tem sido o proposto por Beers (
envolveu um grupo de especialistas em diferentes áreas do
Clínica Médica, Farmacoepidemiologia, Farmacologia Geriát
quais utilizaram a técnica Delphi, usada para se obter consentema sob investigação. Esse critério contempla dois aspectos d
medicamentos por idosos institucionalizados: 1. Medicame
medicamentos que devem ser evitados, exceto sob raras
medicamentos cujas doses, freqüência de uso, ou duração
devem ser excedidas (15). A lista inclui sedativos e hipantipsicóticos, antidepressivos, anti-hipertensivos, antiinflamató
hipoglicemiantes orais (18). Em 1997, Beers atualizou os cr
1991 para incluir novos fármacos e incorporar novas ev
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consenso, 48 medicamentos ou classes de medicamentos ina
de medicamentos inadequados em indivíduos com 20 coespecíficas (14). Mc Leod e colaboradores em 1997 (20)
método baseado em consenso no Canadá. Identificaram 38 prá
prescrição para idosos por meio de um painel composto po
diferença do critério de Beers e colaboradores (15), a presc
categorizada em três tipos:1. Contraindicados para idosos, eminaceitabilidade de seu equilíbrio risco-benefício; 2. de pote
outros fármacos; 3. de potencial interação com alguma d
ressaltar que a definição da primeira categoria baseou-se na
Beers e colaboradores (15). Os fármacos inadequados foram
categorias: cardiovasculares, psicotrópicos, antiinflamatórios nãanalgésicos e fármacos diversos. As vantagens e desvanta
entretanto, são semelhantes às do critério de Beers (18).
A utilização dos consensos de Beers (15, 16) ou Canad
com a redução nos problemas relacionados à terapia me
terapêutica medicamentosa inadequada em idosos assaumentados de: quedas; fraturas de quadril; confusão m
exacerbação de insuficiência cardíaca congestiva; precipita
renal, de depressão, de constipação, e de sangramento gastro
urinária; visão borrada; boca seca; e, hipotensão ortostática (21
O uso de critérios explícitos é bastante útil para avaliar eo padrão de prescrição, o uso de medicamentos; e as interve
atenção à saúde em idosos (15). Algumas limitações, en
apontadas. Pode ser justificado na dependência de alg
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A grande vantagem de uso dos métodos explícitos é a id
vulneráveis à ocorrência de problemas relacionados a medicaprevenção seja possível. Os critérios representam, assim, me
sobre a possibilidade de ocorrência de uso inadequado de m
utilização de listas possibilita também a comparação de estu
adequação do uso de medicamentos realizados em diferentes l
A possibilidade de uso de listas de medicamentosinadequados, é também fundamental para ressaltar a necessi
realidade do mercado farmacêutico brasileiro. Isso se deve po
comercializados nos países onde as listas foram desenvolvidas
vice-versa. O mais adequado, neste caso, é que sejam e
traduzam a realidade brasileira. Estas listas, obtidas por conúteis às atividades de seleção de medicamentos, e poderiam s
de protocolos terapêuticos que reconheçam as particularidad
mais de 60 anos de idade. Podem exercer importante pape
centros colaboradores de Geriatria e Gerontologia do país, as
da terceira idade, as comissões de padronização de medicareguladores (18).
A revisão do uso de fármacos pode ser utilizada para ras
seja aquém ou além do previsto pelos protocolos. Pode ser ú
atualizações ou reciclagem para médicos que poderiam nec
adicional relacionada ao uso de fármacos em idosos (22instituições de saúde o uso de certos fármacos tem sido limi
especial, quando o seu risco é inaceitavelmente elevado, c
fármacos psicoativos. A autorização de uso desses fármaco
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Os dois consensos mais amplamente utilizados são os
Canadense (14). O critério de Beers foi revisado em 2002 cmedicamentos ou classes farmacológicas que deveriam ser e
com 65 anos ou mais de idade, seja pela sua ineficiência
desnecessária com riscos elevados para idosos, com alte
disponíveis. A aplicação do critério de Beers e o uso de outr
identificar os medicamentos, potencialmente inapropriadogestores, o planejamento de intervenções com conseqüente
terapêuticas, redução das reações adversas e otimização da u
financeiros (14).
A preocupação com o uso irracional de medicame
geriátricas, levou ao desenvolvimento de listas de substânciasidosos, ou usadas apenas em circunstâncias excepcionais, e
doses, freqüências e duração máxima de tratamento.
potencialmente contra-indicados para os idosos, entre
benzodiazepínicos e os hipoglicemiantes orais de meia-vida l
curta duração; antidepressivos com intensa ação anticoliopióides, como o propoxifeno; associações em doses fixas
antipsicóticos; indometacina; alguns relaxantes musculares, co
carisoprodol (24). A proporção de usuários de fármacos in
sentido, importante indicador de qualidade da assistência méd
avaliar “casas de repouso”, clínicas geriátricas, ou a assistêncausência de comprometimento cognitivo, o maior tempo
instituição e o maior número de fármacos prescritos asso
inapropriada (24). As estimativas de Pollow (1994) segu
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terapêutica e das suas reações adversas (24). Foi possível des
inadequado de medicamentos entre as pessoas com mais dparticipantes de um centro de convivência localizado no Rio
ocorrem atividades culturais, de ensino, e de assistência.
entrevistados, 38% utilizavam cinco ou mais fármacos; 16%
conseqüências das interações, e 14%, ao uso redundan
antiinflamatórios não esteróides. Dentre os fármacos prescritindicados para os idosos, apesar de quase 90% de todos tere
médicos. Na mesma amostra, a prevalência de uso diário de b
12 meses ou mais, prática considerada questionável, era de
quinto dos usuários consumiam fármacos com meia-vida long
entre os indicadores da qualidade da terapia medicamentosnúmero de medicamentos empregados por pessoa; e a proporç
associações em doses fixas; contra-indicados, sem efeitos be
eficazes, entretanto, empregados em formulações, doses, d
inapropriadas; capacidade inaceitável de provocar interaçõ
(mesma classe terapêutica).Os cuidados que a terapêutica pressupõe devem ser re
como: estimular o uso de medidas não farmacológicas; revis
fármacos usados e avaliar o seu uso correto; adequar os med
em relação à sua necessidade clínica, e aos seus possíveis ef
preferencialmente, por esquemas simples e, se possível, por prescrever fármacos com eficácia comprovada pelas ev
suspender fármacos e esquemas terapêuticos, sempre que
insistentemente a compreensão sobre o uso de medicamento
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controle de custos, pode também ser utilizada para melh
prescrição por incluir critérios específicos e identificar fármacevitados em idosos, assim como doses, esquemas terapê
tratamento, que poderiam impor riscos desnecessários (22).
O conhecimento dos padrões de uso e de prescrição de
idosos constitui medida indireta da ocorrência dos efeitos d
passo para se conhecer os riscos subjacentes da terapêuticacuidado, entretanto, é insuficiente. É preciso conhecer o perfil d
dimensioná-las adequadamente, e identificar os seus impact
monetários (24).
2.4 Utilização de medicamentos em idosos hospita
A polifarmácia é, freqüentemente, identificada como
associado à terapêutica geriátrica (21, 25-28). Refere-se ao
seqüencial de muitos medicamentos. Os riscos desta terapêut
decorrer das reações adversas pela interação, em geral, de umaumento da administração concomitante de fármacos potenc
adversos, o uso de sete fármacos pode potencializar, significati
(21). A polifarmácia é, entretanto, um indicador pouco import
isoladamente, para avaliação da qualidade da prescrição, p
possuem doenças e sintomas múltiplos, que requerem
medicamentos. A polifarmácia, portanto, não indica necessaria
a prescrição e o uso dos fármacos prescritos, e a avaliação
fármacos utilizados não se associa diretamente com a qualidad
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insuficiência renal ou hepática. Estes autores enfatizaram a ne
na definição das doses dos fármacos em idosos, e da implantados níveis séricos dos medicamentos em pacientes hospita
naqueles que usam, freqüentemente, vários medicamentos
insuficiência orgânica.
2.5 Insufic iência Renal e a Prescrição de Fármacos
O rim é estrutural e funcionalmente complexo, s
importância para a manutenção da homeostasia (29). A maiori
seus metabólitos é excretada, pelo menos parcialmente, por int
requer ajustes posológicos para evitar o seu acúmulo e a suesquemas terapêuticos adequados às particularidades de cada
avaliação do grau de insuficiência renal, do conhecimento d
alterações farmacocinéticas associadas à patologia presente,
da realização de procedimentos dialíticos (29). A insuficiência
alterações na farmacocinética dos medicamentos, isto é, nasdistribuição e metabolismo, influenciando no nível sérico dos f
relações dose-efeito.
A absorção gastrointestinal de fármacos pode estar dim
com uremia. A sintomatologia gastrointestinal é freqüente em p
entretanto, existe pouca informação sobre as funções do inte
insuficiência renal (29). A absorção dos fármacos está, ha
devido ao atraso no esvaziamento gástrico, pela presença
gastrointestinal e pela hemodiálise (29). O metabolismo de
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rim. A diminuição da ligação do fármaco com as proteína
aumentar as suas concentrações séricas livres, com aumfarmacológico, especialmente, importante no caso da varfarina
e teofilina (29).
2.5.1 Ajuste da dose dos medicamentos na insuficiênc
Os fármacos sujeitos à eliminação renal, ou que origina
requerem ajuste posológico diante de insuficiência renal. Esta
importância quando se administram fármacos com pequena
como os glicosídeos cardiotônicos, os antiarritmicos e os amino
da dose dos medicamentos na insuficiência renal pode ser fedoses usualmente empregadas, ou pelo aumento do inte
administrações. É preferível excluir o uso de fármacos, em vez
esquemas posológicos, quando há riscos elevados de toxicida
diante de comprometimento da função renal (30). O aumento
doses é utilizado para o ajuste de fármacos com ampla margpara os que possuem ação terapêutica com concentrações efe
outra possibilidade posológica é a redução da dose, perman
usual da sua administração. Estes esquemas mantêm a co
fármaco em limites estreitos, com menos oscilações entre
subterapêuticos. Isso é desejável para medicamentos cujo e
tóxico, é proporcional a essa concentração (30). Em qualquer
requerido para atingir a concentração de equilíbrio é de
independentemente da dose ou da freqüência da administra
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bem como pelas observações clínicas dos seus efeitos
determinação da depuração da creatinina endógena (DCE) efrações do fármaco eliminadas pela via renal e não-renais p
ajuste de suas doses (30). A concentração sérica da creatinina
como parâmetro estimativo quando a sua produção endógen
quando o seu valor variar com o tempo, como ocorre em idoso
nefropatia instável aguda, ou sob diálise, com uremia muanormalidades musculares (caquexia, doença sistêmica muscu
se faz necessário na prática, quando a depuração da creatinin
100mL/min. Para valor inferior a este nível é necessária a estim
restante para ajustar as doses do fármaco (30). A admin
contínua de um fármaco ao paciente com insuficiência renal, rsérico desejado corresponda à concentração plasmática méd
com função renal normal (30). O intervalo adequado entre d
concentração plasmática oscile em faixa terapêutica, sem pi
subterapêuticos (30). O prolongamento do intervalo de admi
além de 24 horas pode comprometer a sua eficácia, coantimicrobianos (30). A diálise peritoneal nem sempre é ne
remove significativamente os fármacos. A hemodiálise, mais e
concentrações de agentes de pequeno peso molecular, pouc
plasmáticas e hidrossolúveis (30). Vários esquemas pos
adotados considerando-se o comportamento farmacocinétipacientes submetidos à hemodiálise, como: sem ajustes no
paciente (clindamicina); sem ajustes no esquema usual, porém
que pode ser feita pela administração de uma das doses log
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variável e tem aumentado, provavelmente, devido ao uso de
(30). As substâncias mais comumente envolvidas com a neanalgésicos antiinflamatórios, os anestésicos gerais, os a
cefalosporinas, aminoglicosídeos, anfotericina B, sulfonamidas
os contrastes radiológicos, os metais (lítio, mercúrio, ouro), os
(etilenoglicol, tetracloreto de carbono, tolueno, tricloroetileno)
dependem de efeito tóxico direto, como as que são induzidas anfotericina, e metais. Outras decorrem da ação de metabóli
devidos à cefaloridina e ao paracetamol. É mais freqüente h
simultâneo de vários mecanismos. O grau de lesão depend
toxina agressora, duração de contato com o epitélio tubular e a
em captar e secretar esta substância. Existem ainda fatores deao aparecimento de lesão, como idade avançada, depleção do
insuficiência hepática, insuficiência renal, associações medica
nefrotóxicos (aminoglicosídeos e cefalotina, antiinflama
associações de analgésicos, ciclosporina e anfotericina B), isqu
com ciclosporina (30). A doença nefrotóxica é classificada com base nas
observadas, o que favorece o diagnóstico e o manejo terap
síndromes associadas à nefrotoxicidade são: insuficiência
insuficiência renal crônica (IRC), síndrome nefrótica, distúrbio
diluição, distúrbios do equilíbrio ácido-base, e tubulopatias (30) A abordagem clínica da nefrotoxicidade requer o uso de
e da contraposição aos seus efeitos já instalados. A aten
redobrada para o risco de lesão renal quando são usados fárm
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interação com sítios celulares. É controverso o benefício
diuréticos e de manitol contra as nefrotoxinas diante do risco de
2.5.3 Doença renal crônica
O estágio evolutivo da doença deve ser estabelecido
doença renal crônica, baseado no nível da função renal, inddiagnóstico. A doença renal crônica, para efeitos clínicos, epide
e conceituais, é dividida em estágios funcionais (Quadro 1), d
de função renal do paciente, caracterizados pelas fases de: 1.
2. lesão com função renal normal: corresponde às fases inicia
ritmo de filtração glomerular acima de 90mL/min/1,73m
2
; funcional ou leve: em que os níveis de uréia e creatinina plas
sem sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiên
revelados por métodos acurados de avaliação da função do
exemplo). O ritmo de filtração glomerular situa-se entre 60 e
insuficiência renal laboratorial ou moderada: observam-se níve
de creatinina plasmáticos. O ritmo de filtração glomerular
59mL/min/1,73m2; 5. insuficiência renal clínica ou grave: os s
definidos pela uremia. O ritmo de filtração glomerular s
29mL/min/1,73m2; 6. terminal de insuficiência renal crônica
intensa. As opções terapêuticas são os métodos de depuraçã
(diálise peritoneal, hemodiálise), ou o transplante renal.
glomerular situa-se abaixo de 15mL/min/1,73 m2 (31).
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Quadro 1
Estadiamento e classificação da doença renal c
EstágioFiltração Glomerular
(mL/min)Grau de Insuficiê
0 > 90 Risco para nefropatia crônic
1 > 90 Lesão renal com função ren
2 60 – 89 Insuficiência renal leve ou f3 30 – 59 Insuficiência renal moderad
4 15 – 29 Insuficiência renal grave ou
5 < 15 Insuficiência renal terminal
Fonte: ROMÃO Jr., 2004. (31)
2.5.4 Avaliação da função renal
A estimativa da filtração glomerular é considerada
mensuração da função renal, e deve ser usada no estadia
crônica. A diminuição da filtração glomerular precede o apareci
insuficiência renal em todas as formas de nefropatias progressdas mudanças na filtração glomerular permite estimar o ritmo
renal, predizer os riscos de complicações da nefropatia crô
ajuste adequado de doses dos fármacos para prevenir a s
aferição da filtração glomerular tem sido feita nos últimos an
depuração da creatinina na urina de 24 horas e da dosagemEstas formas de medição, entretanto, possuem limitações
estimulado o estudo, recentemente, de algumas equações pa
fidedignidade a filtração glomerular a partir da creatinina séric
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coleta e nas variações diárias na excreção de creatinina.
entretanto, é limitado em pessoas que usam dieta vegetariasuplementos de creatinina; em amputados; em extremos d
superfície corporal, em paraplégicos. A estimativa da fi
recomendada, nesses casos, pela depuração de creatinina na
horas (32). O uso de equações para estimar a filtração glomer
em fornecer ajuste para as variações em gênero, idade, superque interferem na produção de creatinina. A fórmula mais usad
Gault, desenvolvida para o cálculo da depuração da creatinin
estimativa da filtração glomerular, entretanto, cada vez mais su
derivada do estudo MDRD recomendada pelo Kidney Disea
Initiative (KDOQI) da National Kidney Foundation (32). Estaajuste de acordo com a área de superfície corporal e sua
necessita apenas de dados referentes à idade, gênero, e etn
creatinina sérica. A intensa miscigenação racial pode ser f
aplicação no Brasil. Os estudos que demonstram leve vanta
fórmula do MDRD em relação à de Cockcroft e Gault baseidiversa da brasileira e, portanto, sua validade no Bra
apropriadamente aferida. Recomenda-se, portanto, que no
Cockcroft e Gault seja aplicada como primeira opção na a
glomerular (32). A situação do idoso é particular devido ao fato
glomerular pode diminuir devido ao envelhecimento ou à doenfins de estratificação e intervenções, portanto, o diagnóstico de
não deve ser feito exclusivamente pela estimativa da filtra
também pela presença de outros marcadores de nefropatia,
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e o ajuste de dose de medicamentos, em especial, daqueles ex
glomerular, para identificar e avaliar a progressão da doença re As desvantagens do uso da equação obtida pelo estudo
todas devidas ao fato de ter sido projetada para amostra po
sem validação em outros grupos com características difere
testados incluem pessoas que apresentam: diabetes mellit
insulinoterapia; idade inferior a 18 ou superior a 70 anos; algincluindo transplante renal, valores extremos de albumina sér
doença renal. Não possui acurácia em algumas condições clí
que interferem sobre a secreção de creatina, como o u
trimetoprima, de algumas cefalosporinas, e na cetoacidose diab
A aplicação da equação MDRD tem sido feita em mdiferentes características e diversas causas de doença renal c
ajudar a estabelecer a sua utilização de forma mais ampla (33)
Vários agentes antimicrobianos são eliminados por vi
casos há necessidade de ajustar a dose nos casos de insuficiê
concentrações séricas elevadas de penicilina G podem setoxicidade neuromuscular, convulsões ou coma. O imipe
acumular em pacientes com doença renal crônica e causar
houver o ajuste da sua dose. O carbapenêmico de uso em
renal avançada é o meropenem. As tetraciclinas, com exceçã
efeito antianabólico, que podem agravar, significativamente, a
com doença renal grave. A nitrofurantoína possui um metab
acumular em paciente com doença renal crônica, e causar
aminoglicosídeos devem ser evitados, sempre que possíve
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muitos fatores, desde os que são relacionados à predisposição
de efeitos adversos, especialmente, ligados a: genética, idadesaúde, situação das funções renal e hepática, consumo de álc
e fatores ambientais; até devido às suas ações especí
medicamentosas são, potencialmente, capazes de causar
muitas provocam deterioração clínica do paciente, co
hospitalizações, aumento no tempo de internação; outras sãomedidas especiais. A interação medicamentosa pode pr
intensidade ou na duração da ação de determinado medicame
outro, seja porque ocorre aumento ou redução da eficácia de
aparecimento de novo efeito não observado com o uso isolado
medicamentos envolvidos. Essas interações revelam também medicamentos.
As interações medicamentosas indesejadas expõem o
lesões sobre seus órgãos e sistemas, podem ser mais
exposição inicial, e minimizadas pelas compensações fisioló
das doses administradas. Os idosos, por usarem mais medicamais risco. O risco de interações medicamentosas em pacient
mais medicamentos é estimado em 30%, taxa que se eleva à m
número de medicamentos. O risco das interações medicam
100% quando pelo menos oito medicamentos são administrad
As interações indesejáveis são as que determinam redução d
contrário ao esperado, aumento na incidência e na gama de
custo da terapia, sem aumento do benefício terapêutico. As int
em redução da atividade do medicamento e, conseqüenteme
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impedir ou retardar o surgimento de resistência bacteriana; a
tratamento, ou a eficácia terapêutica; permitir a redução da medicamentos (35). É o que ocorre com os fármacos usados s
o tratamento da hipertensão arterial sistêmica.
As interações medicamentosas têm representado cada v
médica, principalmente, no meio hospitalar. Esse problema po
desenvolvimento de estratégias clínicas de alerta em relação ae de sua monitorização (35), entretanto, muitos medicamen
efeitos imprevisíveis. Na prática clínica a informação sobre o u
nem sempre é suficiente, porque muitos pacientes usam a poli
a possibilidade de previsão da magnitude e da especificidade
fármaco (35). A informática tem sido usada intensameninstrumento para a revisão de prescrições médicas (35-37) e co
os efeitos adversos da interação de vários medicamentos.
As interações podem ser farmacocinéticas ou farma
interações farmacocinéticas ocorrem durante os proce
distribuição, biotransformação e excreção dos fármacos (38). aumentada ou diminuída, acelerada ou retardada, dependendo
fármacos e sistemas de veiculação (tamanho da molécula,
empregados, formulação farmacêutica, dissolução do fármaco
e concentração resultante no sítio de absorção, pKa do fármac
partição óleo/água e sua interação com alimentos), ou relacio
(pH do meio, espessura e vascularização da membrana absort
atividade metabólica da flora microbiana intestinal, integr
enzimático). Pode também haver formação de complexo
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ordem (eliminação independentemente das concentraçõ
constante) (38). As enzimas hepáticas que fazem a biotransfoindução ou inibição por um fármaco. Os exemplos mais sign
enzimática são determinados por carbamazepina, fenito
rifampicina. A imbricação dos mecanismos de indução/in
fármacos (polifarmácia) envolvidos pode agudizar a doença,
conhecer os processos enzimáticos envolvidos e os substra(38). As interações podem acelerar ou retardar a excreção m
pH urinário, fluxo plasmático renal, e capacidade funcional
competição entre fármacos pelos mecanismos de transporte
probenecida e penicilinas (38). As interações farmacodinâmica
nos sítios de ação dos fármacos, envolvendo os mecanisprocessam os efeitos desejados. O efeito resulta da ação dos
no mesmo receptor ou enzima (38). As interações de efeito
fármacos associados, por meio de mecanismos diversos, exe
ou opostos sobre uma mesma função do organismo sem inte
sobre o outro (38).
2.6.1 Vantagens e desvantagens das interações medic
Dentre as vantagens das sinergias, destacam-se: 1.
terapêutica, pelo uso de substâncias que atuam em mais de u
mecanismo de ação (sulfametoxazol/trimetoprima), ou em div
do mesmo processo fisiopatológico (broncodilatadores e antii
brônquica); 2. redução de efeitos tóxicos mediante o uso de
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da multiplicação viral (múltiplos fármacos anti-retrovirais de a
antagonismos também são úteis quando se deseja anular efeitfármaco (efeito corretivo) ou inativar o composto caus
(antidotismo químico), respectivamente, proporcionados pela as
expoliador e retentor de potássio, o emprego de quelante d
intoxicação por mercúrio, o uso de naloxona como antídot
flumazenil como antagonista de benzodiazepínicos (38). Ainterações medicamentosas consistem na somação de efeitos
os fármacos associados têm o mesmo
(vancomicina/aminoglicosídeo e toxicidade renal). Deve-ser t
para o uso de medicamentos em uso simultâneo que tenham d
efeitos adversos, como o uso de antidepressivos tricíclicos coanticolinérgicos, que possuem efeitos antimuscarínicos (38).
idosos há mais risco de toxicidade de glibenclamida (an
(cardiotônico), e inibidores da enzima de conversão da
hipertensivos), com o uso na semana prévia d
sulfametoxazol/trimetoprima, claritromicina e diuréticos poupad
Associações em doses fixas apresentam desvantagens a
dificuldades no ajuste de doses individuais e na detecção do ag
eventual reação adversa. Poucas são as situações em
associações. Isso ocorre no tratamento com anti-hipertens
antituberculosos e anti-retrovirais (38).
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3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
Este estudo objetiva contribuir para a avaliação
medicamentos para idosos hospitalizados em um hospital públi
Justifica-se pela existência limitada de conhecimento
brasileiros, o que se torna de especial importância devido à t
que passa o Brasil com crescimento populacional de idosos sufaixas etárias; e a sua associação com a elevada freqüência
internação hospitalar (hospitalocentrismo da atenção médica
polifármacia; e dos riscos potenciais que possui de desenvolve
medicamentos e às interações medicamentosas.
Os dados aqui obtidos poderão subsidiar melhor a administração de medicamentos prescritos pelos médicos, e c
crítico da terapêutica farmacológica em idosos.
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4 OBJETIVOS
4.1 Geral
Avaliar a prescrição de medicamentos em pacientes com
que 60 anos, internados por período de 14 dias ou menos, e
Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federaprocedentes do Sistema Único de Saúde (SUS).
4.2 Específicos
As seguintes especificidades foram procuradas:
A. Avaliar o número de medicamentos prescritos por
B. Identificar e determinar a freqüência do uso de fár
C. Identificar e determinar a freqüência de
antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidad
nos casos de insuficiência renal;
D. Determinar a freqüência do ajuste de dose
antimicrobianos nefrotóxicos nos pacientes com in
E. Identificar e determinar a freqüência de paciente
fármacos com potencial interação medicamentosa
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5 PACIENTES E MÉTODOS
5.1 População estudada
O Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Mina
é um hospital universitário, público e geral de nível quaterná
internação. Está integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS)universalizada, 95% dos pacientes são provenientes do S
convênios, ou são particulares. Cerca de 40% do total é prov
estado.
Este estudo foi realizado na Unidade de Internação
(UICLM) do HC-UFMG. A unidade de Clínica Médica conlocaliza-se em três alas (Sétimo-Leste, Sétimo-Norte, Terceiro
Clínica Médica e em suas várias especialidades como Card
Doenças Inféctuo-Parasitárias, Endocrinologia, Gastroente
Geriatria, Hematologia, Nefrologia, Neurologia, Oncolog
Reumatologia.O número total de internações na UICLM em 2006 foi
pacientes no sétimo leste, sétimo norte e terceiro sul, respecti
permanência foi de 18,3; 14,7 e 8,6 dias no sétimo leste, n
terceiro sul, respectivamente (SAME, 2006).
Foram internados em 2006 no HC-UFMG, 6158 idos
internações. No sétimo andar foram internados 272 idosos, 1
masculinos, respectivamente com o total de 288 internaçõ
pacientes idosos representou 18,6% do total de internações no
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Não foi realizado o cálculo amostral para a definição do
neste estudo. A amostra é de conveniência. O tempo de intemáximo foi definido em função do tempo médio de internação
Médica no ano de 2006.
5.3 Critério de exclusão e perdas
Foram excluídos do estudo os pacientes idosos com
superior a 14 dias no sétimo andar do HC-UFMG no ano de 200
Na coleta de dados não foram registradas as informaçõe
indisponibilidade do prontuário para consulta durante a coleta d
5.4 Método
As informações relativas ao número total de idosos inter
tempo de permanência de todos os pacientes, foram obtidas
informatizados fornecidos pelo Núcleo de Tecnologia da Inform
A coleta dos dados foi realizada a partir das inform
prontuários e nas prescrições médicas. Os dados como
diagnósticos iniciais, diagnósticos firmados, comorbidades, dat
da alta ou óbito, foram registrados em impresso próprio (Anex
os medicamentos como apresentação, dose, via e intervalo de
registrados no impresso Farmacoterapia Prescrita (Anexo
avaliação de todos os medicamentos prescritos por dia de i
paciente.
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a fórmula MDRD. O estadiamento e a classificação da doenç
realizados segundo Romão Jr., 2004 (31).Foi realizada a avaliação da dose prescrita e do interv
especificamente para os antimicrobianos nefrotóxicos ou com n
de dose e/ou do intervalo de administração nos pacientes co
Foram utilizadas as bases de dados Drugdex (Micromedex)
Handbook (39) para a definição das doses e do intervalo dantimicrobianos segundo a estimativa da depuração de creatini
Foram identificadas as interações medicamentosas pote
segundo o Drug Interactions Analysis and Management 2007
presentes nas monografias dos fármacos da base de dados D
As interações medicamentosas potenciais foram classificada
acordo com as medidas recomendadas no manejo das interaç
evitar a administração concomitante dos fármacos envolvidos
administração concomitante dos medicamentos, entretanto, av
do uso concomitante são favoráveis com relação os riscos. O u
terapêutica é recomendável; 3. classe 3: considerar a possibilid
de manejo e uso de outra alternativa terapêutica. São suge
doses administradas dos medicamentos ou da via de administr
interação potencial; 4. classe 4: incluir interações com baixo
lesões aos pacientes, e sem necessidade da adoção de outras
atentar para a possibilidade de uma interação; 5. classe 5: inc
fármacos com evidências na literatura de não interação.
Os dados coletados foram digitados em um banco
EPIDATA e a análise estatística foi realizada utilizando-se o pro
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5.6 Análise estatística dos dados
Foi realizada, inicialmente, a análise descritiva das v
estudo. Para as variáveis nominais ou categóricas, fora
distribuição de freqüências. As variáveis numéricas ou contínua
tendência central e variabilidade. Foram usados também gráf
forma de ilustração dos resultados. As comparações entre grupos foram feitas conside
classificações: 1. Presença ou ausência de prescrição de
interação medicamentosa potencial; 2. presença ou ausênc
medicamentos inadequados para idosos; 3. presença ou ausê
antimicrobianos nefrotóxicos, ou com necessidade do ajus
intervalo de administração nos casos de insuficiência renal; 4. p
de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração nos c
renal.
Os grupos foram comparados pelo teste do Qui-qu
(apropriado para comparação de proporções), ou teste exato
com pequenas freqüências). Foi utilizado também o teste não-
Whitney para a comparação de variáveis numéricas.
Em todas as análises foi adotado um nível de sign
utilizado o programa SPSS 12.0.
5.7 Pesquisa bibliográfica
A busca de informação para o suporte a este traba
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"aged"[mesh]). Os termos pesquisados foram selecionados
Ciências da Saúde (DeCs) e pesquisados nos campos título e rNas bases da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e na
foram utilizados os descritores ou palavras-chave: Hospitaliza
de Medicamentos, Uso de Medicamentos, Interações
Preparações Farmacêuticas com os aspectos administração
adversos e limite em idoso. Na base de dados LILACS for
referências e somente duas estavam dentro dos critérios d
Saúde Pública foram encontradas duas referências.
A partir das referências dos artigos lidos e de art
correlatos pelo banco de dados PubMed, foram identifica
relevantes para o presente estudo.
5.8 Aspectos éticos
O estudo foi realizado após a aprovação pelo Comitê de
Seres Humanos (COEP-UFMG), em 22/11/2007, e caracter
retrospectivo e descritivo, sem a identificação dos pacientes e
equipe de saúde envolvidos na pesquisa.
Foi assegurado o sigilo e a confidencialidade.
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6 RESULTADOS
6.1 Características clínicas e epidemiológicasestudada
Foram analisados os medicamentos prescritos p
hospitalizados em um total de 157 internações de no máximo
pacientes variou de 60 a 98 anos, sendo a média ± desvio
anos, sendo 53% femininos. A prevalência de insuficiência
sendo 2% dos pacientes submetidos à hemodiálise. O óbit
23,5% dos pacientes analisados. A internação hospitalar foi
para 95,3% dos pacientes, e no máximo de três para os restant
Tabela 1
Caracterização da amostra de pacientes estudados (n = 149) comidade, internados na Unidade de Internação do serviço de Clínica MClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período com
janeiro até 31 de dezembro de 2006
FreqüêncCaracterística da Amostra Absoluta
Masculino 70 Gênero
Feminino 79
Média 72,6
Mediana 71,0
Desvio-padrão 8,6 Mínimo 60
Idade
Máximo 98
Sim 66 Insuficiência
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A média de medicamentos prescritos por internação ± de
± 3,4, com o mínimo de 3 e o máximo de 25.Das 157 internações estudadas, 58% ocorreram na Ala L
tempo médio de internação foi de aproximadamente 8 dias,
máximo de 14 dias (Tab. 2).
Tabela 2
Características gerais das internações (n = 157) de pacientes comidade, na Unidade de Internação do serviço de Clínica Médica do HUniversidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido e
de dezembro de 2006
FreqüênCaracterística da Amostra
Absoluta
Leste 91 AlaNorte 66
Média 7,7
Mediana 8,0
Desvio-padrão 3,9
Mínimo 1
Número de dias
Máximo 14
Média 10,0
Mediana 10,0
Desvio-padrão 3,4
Mínimo 3,0
Número demedicamentos porinternação
Máximo 25,0
Foram diagnosticadas 191 entidades nosológicas
internação de 149 pacientes com mais de 60 anos de
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Tabela 3
Diagnósticos firmados e agrupados durante as internações (n = 157mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço d
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006
FrDiagnóstico firmado Absoluta
Doença das vias aéreas inferiores e superiores 61
Neoplasia 44
Insuficiência cardíaca 42 Distúrbio endócrino-metabólico 40
Hipertensão arterial sistêmica 40
Distúrbio da cognição e psiquiátrico 27
Distúrbio vascular extra-cerebral 20
Dispepsia e diarréia crônica 15
Insuficiência renal 14
Arritmia cardíaca 13
Distúrbio hemodinâmico 12
Distúrbio da hemostasia 12
Infecção sistêmica 12
Insuficiência hepática 12
Doença osteoarticular inflamatória ou
degenerativa
10
Síndrome coronariana 10
Anemia 8
Doenças Sexualmente Transmissíveis 7
Doença inflamatória das vias biliares 5
Hemorragia digestiva 5
Hematúria 4
Infecção pele e tecidos moles 4 Doença de Chagas 3
Crise convulsiva 2
Distúrbio visual 2
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comorbidades em 18 internações para 15 pacientes, o que co
pacientes avaliados no estudo.
Tabela 4
Comorbidades agrupadas durante as internações (n = 157) de 149 p60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica MClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período com
janeiro até 31 de dezembro de 2006
FreqüênComorbidades
Absoluta Sem relatos de comorbidades 18 Hipertensão arterial sistêmica 85 Insuficiência cardíaca 42 Diabetes 38 Distúrbio da cognição e psiquiátrico 26 Bronquectasia 20 Insuficiência coronariana 16 Insuficiência renal crônica 15
Esofagite 13 Doença de Chagas 11 Distúrbio da Tireóide 9 Hepatite 8 Artrite gotosa crônica 7 Doença vascular 7 Fibrilação atrial 7 Dislipidemia 6 Doença valvar 6
Leucemia linfocítica crônica avançada 6 Cirrose 4 Doença renal crônica 4 Carcinoma 3 Carcinoma de mama 3 Carcinoma de próstata 3 Glaucoma 3 Obesidade 3 Anemia 2
Arritmia cardíaca 2 Asma 2 Cistectomia 2 Doença diverticular do cólon 2 Condrossarcoma 1 Crises convulsivas 1
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6.2 Prescrição de medicamentos inadequados
Os medicamentos inadequados utilizados mais freqüe
internações (Tab. 5) foram o diazepam (14,0%), dexclorf
amiodarona (8,3%).
Tabela 5
Os fármacos inadequados prescritos durante as internações (n = 157
mais de 60 anos de idade, em ordem decrescente de freqüência, na do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universid
Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de d
FreqüêFármaco inadequado
Absoluta
Diazepam 22
Dexclorfeniramina 16
Amiodarona 13
Prometazina 10
Óleo mineral 6
Ácido acetilsalicílico 6
Clopidogrel 5
Petidina 5
Digoxina 5 Clonidina 4
Amitriptilina 4
Doxazosina 3
Metildopa 3
Fluoxetina 3
Escopolamina 3
Bicarbonato de sódio 1000mg/env 2 Difenidramina 2
Ticlopidina 1
Bicarbonato de sodio 5% (fr. 250mL);1
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A prevalência de prescrição de medicamentos inad
internações avaliadas foi de 38,9% (Fig. 1).
Figura 1 - Distribuição da prescrição de medicamentos inainternações (n = 157) de 149 pacientes com mais deUnidade de Internação do Serviço de Clínica Médica dda Universidade Federal de Minas Gerais, no período c janeiro até 31 de dezembro de 2006
As variáveis analisadas que mostraram diferen
significativas entre os grupos que tiveram ou não prescriçã
inadequados foram o número de dias de internação e o núme
T b l 6
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Tabela 6
Prescrição de medicamentos inadequados em 157 internações dos
60 anos de idade na Unidade de Internação do Serviço de Clínica MClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período com
janeiro até 31 de dezembro de 2006
Medicamento inadequCaracterísticas de AnáliseNão (N/%) Sim
Masculino 27 (36,5%) 47 (Gênero*
Feminino 41 (49,4%) 42 (
Média 73,3 Mediana 71,5
Desvio-padrão 8,6
Mínimo 60
Idade
Máximo 92
Sim 26 (36,1%) 46 (Insuficiênciarenal Não 42 (49,4%) 43 (
Sim 1 (33,3%) 2 (6Hemodiálise
Não 67 (43,5%) 87 (
Alta 56 (45,9%) 66 (Desfecho
Óbito 12 (34,3%) 23 (
Média 7,0
Mediana 7,0
Desvio-padrão 3,8 Mínimo 1
Número de
dias deinternação
Máximo 14
Média 9,1
Mediana 9,0
Desvio-padrão 3,2
Mínimo 3,0
Número demedicamentospor dia
Máximo 17,0 2
*Teste Qui-quadrado de Pearson **Teste Mann-Whitney
6 3 P i ã d ti i bi i fi iê i
antimicrobianos nefrotóxicos foram: idade insuficiência r
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antimicrobianos nefrotóxicos, foram: idade, insuficiência r
medicamentos por dia (valor-p < 0,05).
Pode-se afirmar, apenas descritivamente, que
antimicrobianos nefrotóxicos foi maior entre os homens, que
hemodiálise e que foram a óbito, e tiveram maior tempo de
casos, entretanto, a diferença não foi estatisticamente significat
Os pacientes que utilizaram antimicrobianos nefrotóx
possuíam, significativamente, maior idade, maior prevalência d
maior número de medicamentos prescritos por dia.
Tabela 7
Caracterização das internações (n = 157) com prescrição de antimicrcom necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administraç
mais de 60 anos de idade na Unidade de Internação do Serviço dHospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no
entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006
Houve prescrição de antimicnefrotóxico
Não SimCaracterísticas
clínico-epidemiológicasN % N
Masculino 49 66,2 25 Gênero* Feminino 59 71,1 24 Média 71,25 ----- 74,80 Mediana 69,00 ----- 73,00 Desvio-padrão 7,855 ----- 9,864 Mínimo 60 ----- 60
Idade
Máximo 92 ----- 98 Sim 26 36,1 46 Insuficiência
renal Não 82 96,5 3 Sim 1 33,3 2 HemodiáliseNão 107 66,9 47 Alta 90 73,8 32 DesfechoÓbito 18 51,4 17 Médi 7 3 8 5
Na amostra de 149 pacientes havia 66 (44 3%) com in
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Na amostra de 149 pacientes havia 66 (44,3%) com in
pacientes com insuficiência renal 41 (62,1%) recebe
antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajus
intervalo de administração.
As variáveis analisadas na tabela 8 que apre
estatisticamente significativas entre os grupos com pre
antimicrobianos nefrotóxicos foram: idade, insuficiência renal, d
medicamentos por dia (valor-p < 0,05).
Pode-se afirmar, apenas descritivamente, que a prevalê
antimicrobianos nefrotóxicos foi maior entre os homens, que
hemodiálise e que foram a óbito e tiveram maior tempo de
casos, entretanto, a diferença não foi estatisticamente significat
Os pacientes com prescrição de antimicrobiano n
significativamente, maior idade, maior prevalência de insuficiên
número de medicamentos prescritos por dia maior.
Tabela 8
Caracterização dos pacientes com mais de 60 anos de idade (n = 149
antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose eadministração na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre
dezembro de 2006
Houve prescrição de antimicnefrotóxico
Não SCaracterísticas
clínico-epidemiológicasN % N
Masculino 48 68,6 22 Gênero*
Feminino 58 73,4 21 Média 71,4 ----- 75,7 Mediana 69,0 ----- 73,0 Desvio-padrão 7,8 ----- 9,8 Mínimo 60,0 ----- 60,0
Idade
Máximo 92 0 ----- 98 0
Na amostra de 41 pacientes com insuficiência renal
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Na amostra de 41 pacientes com insuficiência renal
antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajus
intervalo de administração, houve o ajuste da dose e/
administração para 34 pacientes (82,9%). Das variáveis analis
houve diferença estatisticamente significativa entre os pacien
renal que tiveram ou não o ajuste da dose dos antimicrobianos
Tabela 9
Caracterização dos pacientes com mais de 60 anos de idade com inprescrição de antimicrobiano nefrotóxico (n = 41), internados na Uni
Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da UniversidaGerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de d
Houve ajuste de doseNão Sim
Característicasclínico-epidemiológicas
n % n
Masculino 3 14,3 18 Gênero*Feminino 4 20,0 16 Média 71,3 ----- 76,6 Mediana 73,0 ----- 74,5 Desvio-padrão 8,0 ----- 9,3 Mínimo 61 ----- 61
Idade
Máximo 82 ----- 98 Sim 7 17,1 34 Insuficiência
renal NãoSim 1 50,0 1 HemodiáliseNão 6 15,4 33 Alta 2 8,3 22 DesfechoÓbito 5 29,4 12 Média 11,3 ----- 11,0 Mediana 13,0 ----- 11,0 Desvio-padrão 3,5 ----- 3,3
Mínimo 6,0 ----- 5,0
Número dedias de
internação Máximo 15,0 ----- 18,0 Média 8,1 ----- 8,6 Mediana 7,0 ----- 8,5 Desvio-padrão 4,6 ----- 3,4
Número demedicamentos
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Figura 2 - Distribuição dos antimicrobianos nefrotóxicos em funçajuste da sua dose, e/ou do intervalo de sua administraa internação de 66 pacientes com insuficiência renal, ede idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clíndas Clínicas da Universidade Federal de Minascompreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de
Houve o ajuste da dose e/ou do intervalo deantimicrobianos para 34 (82,9%) pacientes com insuficiência re
estimativa de depuração da creatinina. A média ± desvio-padrã
nefrotóxicos prescritos por paciente foi de 2 2 ± 1 4 tendo
Tabela 10
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Antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da do
administração, prescritos para 41 pacientes com insuficiência renal cidade, internados na Unidade de Internação do Serviço de Clínica MClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período com
janeiro até 31 de dezembro de 2006
Fr Antimicrobianos Nefrotóx icos Absoluta
Ceftriaxona 12
Vancomicina 10 Cefepima 9 Imipenem / Cilastatina 8 Amoxicilina / Clavulanato de Potássio 6 Ceftazidima 6 Ciprofloxacino 6 Metronidazol 5 Clindamicina 4 Claritromicina 3 Amicacina 3 Gatifloxacino 3 Sulfametoxazol / Trimetoprima 3 Ampicilina 2 Cefadroxila 2 Fluconazol 2 Gentamicina 2 Aciclovir 1
Amoxicilina 1 Cefazolina 1 Levofloxacino 1 Norfloxacino 1 Teicoplanina 1 Ampicilina / Sulbactam 1 Polimixina B 1 Anfotericina B desoxicolato 1
Nos 41 pacientes com insuficiência renal e que us
nefrotóxico, houve o total de 90 utilizações de antibiótico
Tabela 11
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Distribuição da ocorrência de ajuste de dose ou do intervalo de ad
antimicrobianos nefrotóxicos prescritos durante 46 internações dinsuficiência renal com mais de 60 anos de idade, internados na Un
Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da UniversidaGerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de d
Característica da Amostra Absolu
Não 9
Sim 81
Ajuste de dose ou do intervalo de
administração Total 90 Média 2,2 Mediana 2,0 Desvio-padrão 1,4 Mínimo 1,0
Número de antimicrobianos porpaciente
Máximo 6,0
6.4 Interações medicamentosas potenciais
No total de 157 internações avaliadas foram identifica
interações medicamentosas potenciais (Fig. 3).
Foram prescritos 86 diferentes medicamentos com inter
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potencial em um total de 648 interações (Tab. 12 e 13), sendo
mais esteve presente em interações foi a dipirona (36,2%), se
(16,2%), e do captopril (15,8%).
Tabela 12
Lista dos fármacos envolvidos em interações (total = 648) medicamordem decrescente de freqüência, prescritas durante as internaçõ
pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de InternaçãoMédica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Mina
compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro
FreqüêFármaco envolvido em in teraçãomedicamentosa Absoluta
Dipirona 280 Furosemida 125 Captopril 122
Metoclopramida 95 Propranolol 80 Digoxina 78 Espironolactona 62 Ácido acetilsalicílico 61 Insulina humana 49 Paracetamol 45 Nifedipino 44 Varfarina 40 Ranitidina 39 Codeína / Paracetamol 38 Hidroclorotiazida 37 Omeprazol 33 Diazepam 27 Enoxaparina 23 Morfina 20 Amiodarona 19
Fenitoína 18 Prednisona 14 Haloperidol 10 Carvedilol 9 Suxametônio 9
T
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FreqüêFármaco envolvido em in teração
medicamentosa Absoluta Prometazina 4 Sinvastatina 4 Fenobarbital 4 Ciclofosfamida 3 Cloreto de potássio solução injetável 3 Cloreto de potássio solução oral/drágea 3 Codeína 3
Docusato de sódio / Bisacodil 3 Gentamicina 3 Rifampicina 3 Sulfametoxazol / Trimetoprima 3 Vancomicina 3 Amitriptilina 2 Atenolol 2 Carbonato de cálcio 2
Ciprofloxacino 2 Cloroquina 2 Fenoterol 2 Heparina Sódica 2 Ondansetrona 2 Verapamil 2 Ácido valpróico 1 Amoxicilina 1 Amoxicilina / Clavulanato de potássio 1 Bisacodil 1 Ceftriaxona 1 Fentanila 1 Glibenclamida 1 Lamivudina / Zidovudina 1 Levodopa / Carbidopa 1 Losartana 1 Metildopa 1
Metoprolol 1 Metronidazol 1 Moxifloxacino 1 Escopolamina / Dipirona 1 Nitroglicerina 1
Tabela 13
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Lista de interações medicamentosas potenciais prescritas (n = 6
internações de pacientes com mais de 60 anos de idade, na UnidaServiço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universida
Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de d
Fármacos Classificaçãointeração Abs
Dipirona/Captopril 4 Dipirona/Furosemida 3 Digoxina/Metoclopramida 3 Dipirona/Espironolactona 3 Captopril/Insulina 3 Metoclopramida/Propranolol 5 Ácido acetilsalicílico/Captopril 3 Metoclopramida/Paracetamol 4 Dipirona/Hidroclorotiazida 3 Dipirona/Propranolol 4 Dipirona/Enoxaparina 2
Digoxina/Furosemida 3 Dipirona/Nifedipino 4 Digoxina/Espironolactona 3 Codeína e Paracetamol/Metoclopramida 4 Dipirona/Varfarina 3 Morfina/Ranitidina 4 Ácido acetilsalicílico/Paracetamol 4 Ácido acetilsalicílico/Espironolactona 4
Furosemida/Propranolol 4 Furosemida/Varfarina 5 Insulina/Propranolol 3 Insulina/Prednisona 3 Hidroclorotiazida/Propranolol 4 Codeína e Paracetamol/Ranitidina 5 Diazepam/Omeprazol 3 Dipirona/Carvedilol 4
Ácido acetilsalicílico/Omeprazol 4 Propranolol/Ranitidina 5 Diazepam/Haloperidol 4 Insulina/Nifedipino 4 Nifedipino/Omeprazol 4
T
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Fármacos
Classificação
interação Abs Ácido acetilsalicílico/Prednisona 3 Clonidina/Insulina 3 Furosemida/Gentamicina 4 Amicacina/Furosemida 3 Codeína e Paracetamol/Haloperidol 4 Aminofilina/Furosemida 4 Amiodarona/Clonazepam 4
Metotrexato/Omeprazol 3 Morfina/Prometazina 2 Nifedipino/Propranolol 3 Paracetamol/Propranolol 4 Clonidina/Propranolol 3 Furosemida/Suxametônio 4 Claritromicina/Prednisona 3 Cloroquina/Metotrexato 3
Amiodarona/Digoxina 3 Dipirona/Atenolol 4 Dipirona/Clopidogrel 3 Dipirona/Diltiazem 4 Enalapril/Espironolactona 3 Fenitoína/Omeprazol 3 Fenitoína/Paracetamol 3 Fenoterol/Propranolol 2 Alopurinol/Captopril 2 Alopurinol/Ciclofosfamida 3 Fenitoína/Furosemida 3 Amiodarona/Sinvastatina 2 Diazepam/Paracetamol 4 Codeína e Paracetamol/Propranolol 4 Carvedilol/Digoxina 3 Fluconazol/Midazolam 3 Fluconazol/Sulfametoxazol Trimetoprima 4
Fluconazol/Varfarina 3 Fluoxetina/Furosemida 3 Furosemida/Terbutalina 3 Amicacina/Sulfato de Magnésio 3 Heparina/Varfarina 3
T
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Fármacos
Classificação
interação AbsFenitoína/Midazolam 3 KCl/ Escopolamina e Dipirona 1 Aminofilina/Nifedipino 4 Morfina/Nifedipino 4 Fenobarbital/Nifedipino 3 Carbamazepina/Nifedipino 4 Ácido acetilsalicílico/Nitroglicerina 4
Prednisona/Fenobarbital 3 Morfina/Prometazina 2 Fenitoína/Prometazina 4 Digoxina/Propafenona 3 Nifedipino/Propranolol 3 Propranolol/Varfarina 4 Diazepam/Propranolol 4 Lamivudina e Zidovudina/Ranitidina 5
Bisacodil/Ranitidina 4 Losartana/Rifampicina 3 Amitriptilina/Salmeterol 3 Prednisona/Suxametônio 3 Ondansetrona/Tramadol 4 Gentamicina/Vancomicina 3 Fluoxetina/Varfarina 3 Omeprazol/Varfarina 4 Sinvastatina/Verapamil 2 Dipirona/Verapamil 4 Ceftriaxona/Diclofenaco sódico 4 Codeína e Paracetamol/Fenobarbital 3 Carbamazepina/Fluconazol 3 Carbamazepina/Midazolam 3 Carbamazepina/Fenitoína 3 Ciprofloxacino/Fenitoína 3 Claritromicina/Omeprazol 4
Carbamazepina/Clonazepam 5 Clonidina/Nitroprusseto de sódio 3 Clopidogrel/Enoxaparina 2 Ácido Valpróico/Clonazepam 3 Codeína/Haloperidol 4
T
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Fármacos
Classificação
interação AbsFenitoína/Codeína e Paracetamol 3 Fentanila/Fluconazol 3 Amicacina/Vancomicina 3 Hidroclorotiazida/Insulina 3 Amitriptilina/Metildopa 4 Metronidazol/Varfarina 2 Amoxicilina/Nifedipino 4
Nifedipino/Óxido de magnésio 3 Amoxilina e Clavulan. potássio/Nifedipino 4 Claritromicina/Omeprazol 4 Propranolol/Ranitidina 5 Moxifloxacino/Ranitidina 5 Amicacina/Suxametônio 2 Suxametônio/Vancomicina 3 Heparina/Varfarina 3
Enoxaparina/Varfarina 2 Carbamazepina/Clonazepam 5 Ciclofosfamida/Ondansetrona 3 Ciprofloxacino/Diazepam 3 Codeína e Paracetamol/Haloperidol 4 Codeína e Paracetamol/Fenitoína 3 Diazepam/Omeprazol 3 Àcido acetilsalicílico/Diltiazem 3 Enalapril/Espironolactona 3
Total ----- 6
Foi realizada a classificação das 648 interações medic
em 157 internações, observando-se maior freqüência das class
4 (33,5%) (Tab. 14).
Tabela 14
Classificação das 648 interações medicamentosas potenciais printernações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de i
Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da
Não foram identificadas interações medicamentosas
i t õ (8 0%) H ú á i d 15 i t
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internações (8,0%). Houve um número máximo de 15 inter
internação. A média de interações medicamentosas potenc
desvio padrão foi de 4,9 ± 3,9 (Tab. 15).
Tabela 15
Características das 648 interações potenciais durante as 157 internacom mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviç
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006
Características das interações Núme
Média 4,9
Mediana 4,0
Desvio-padrão 3,9
Mínimo 0,0
Máximo 15,0
Retirando-se as interações medicamentosas potenciai
cinco, uma vez que, não há evidências na literatura de interaçã
de fármacos, houve 89 interações (55,3%) classificadas com
como quatro (Tab. 16).
Tabela 16
Interações medicamentosas potenciais prescritas (n = 599) classificainternações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de i
Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas dade Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31
Fármacos Classificaçãoda interação Ab
Dipirona/Captopril 4
Dipirona/Furosemida 3
T
Classificação
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Fármacos
Classificação
da interação AbCodeína e Paracetamol/Metoclopramida 4
Dipirona/Varfarina 3
Morfina/Ranitidina 4
Ácido acetilsalicílico/Paracetamol 4
Insulina/Propranolol 3
Insulina/Prednisona3
Ácido acetilsalicílico/Espironolactona 4
Furosemida/Propranolol 4
Hidroclorotiazida/Propranolol 4
Diazepam/Omeprazol 3
Dipirona/Carvedilol 4
Ácido acetilsalicílico/Omeprazol 4
Cloreto de potássio/Espironolactona 2
Diazepam/Haloperidol 4
Insulina/Nifedipino 4
Nifedipino/Omeprazol 4
Dipirona/Hidroclorotiazida 3
Enalapril/Furosemida 3
Espironolactona/Varfarina 4Dipirona/Metotrexato 2
Hidroclorotiazida/Insulina 3
Metoclopramida/Suxametônio 3
Dipirona/Fluoxetina 3
Amiodarona/Varfarina 3
Digoxina/Omeprazol 3
Ácido acetilsalicílico/Prednisona 3
Clonidina/Insulina 3
Morfina/Nifedipino 4
Á
T
Classificação
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FármacosClassificação
da interação AbCloroquina/Metotrexato 3
Amiodarona/Digoxina 3
Dipirona/Clopidogrel 3
Enalapril/Espironolactona 3
Fenitoína/Omeprazol 3
Fenitoína/Paracetamol 3
Alopurinol/Ciclofosfamida 3
Fenitoína/Furosemida 3
Carvedilol/Digoxina 3
Furosemida/Gentamicina 4
Codeína e Paracetamol/Haloperidol 4
Aminofilina/Furosemida 4
Amiodarona/Clonazepam 4 Paracetamol/Propranolol 4
Furosemida/Suxametônio 4
Dipirona/Atenolol 4
Dipirona/Diltiazem 4
Diazepam/Paracetamol 4
Codeína e Paracetamol/Propranolol 4 KCl/Escopolamina e Dipirona 1
Morfina/Prometazina 2
Sinvastatina/Verapamil 2
Clopidogrel/Enoxaparina 2
Metronidazol/Varfarina 2
Amicacina/Suxametônio 2
Enoxaparina/Varfarina 2
Fluconazol/Midazolam 3
Fluconazol/Varfarina 3
T
Classificação
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FármacosClassificação
da interação Ab Amiodarona/Fenitoína 3
Levodopa e Carbidopa/Metoclopramida 3
Diazepam/Metoprolol 3
Fenitoína/Midazolam 3
Fenobarbital/Nifedipino 3
Prednisona/Fenobarbital 3
Digoxina/Propafenona 3
Nifedipino/Propranolol 3
Losartana/Rifampicina 3
Amitriptilina/Salmeterol 3
Prednisona/Suxametônio 3
Gentamicina/Vancomicina 3
Fluoxetina/Varfarina 3 Codeína e Paracetamol/Fenobarbital 3
Carbamazepina/Fluconazol 3
Carbamazepina/Midazolam 3
Carbamazepina/Fenitoína 3
Ciprofloxacino/Fenitoína 3
Clonidina/Nitroprusseto de sódio 3 Ácido Valpróico/Clonazepam 3
Digoxina/Propranolol 3
Digoxina/Rifampicina 3
Carbonato de Cálcio/Digoxina 3
Digoxina/Diltiazem 3
Dipirona/Glibenclamida 3
Àcido acetilsalicílico/Enoxaparina 3
Fenitoína/Fluconazol 3
Fenitoína/Sulfametoxazol e Trimetoprima 3
T
FáClassificação
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FármacosClassificação
da interação Ab Àcido acetilsalicílico/Diltiazem 3
Enalapril/Espironolactona 3
Fluconazol/Sulfametoxazol Trimetoprima 4
Hidroclorotiazida/Varfarina 4
Aminofilina/Ranitidina 4
Amiodarona/Codeína 4
Ácido acetilsalicílico/Midazolam 4
Aminofilina/Nifedipino 4
Morfina/Nifedipino 4
Carbamazepina/Nifedipino 4
Ácido acetilsalicílico/Nitroglicerina 4
Fenitoína/Prometazina 4
Propranolol/Varfarina 4 Diazepam/Propranolol 4
Bisacodil/Ranitidina 4
Ondansetrona/Tramadol 4
Omeprazol/Varfarina 4
Dipirona/Verapamil 4
Ceftriaxona/Diclofenaco sódico 4 Claritromicina/Omeprazol 4
Codeína/Haloperidol 4
Codeína e Paracetamol/Diazepam 4
Diazepam/Diltiazem 4
Docusato de sódio e Bisacodil/Ranitidina 4
Docusato de sódio e Bisacodil/CaCO3 4
Clonazepam/Fenitoína 4
Amitriptilina/Metildopa 4
Amoxicilina/Nifedipino 4
Tabela 17
Classificação das interações medicamentosas potenciais prescritas
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ç ç p p
(n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, internInternação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas dade Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31
FreqüêClassificação Absoluta R
1 1
2 13
3 89 4 58
Total 161
O número de medicamentos prescritos por dia foi signif
entre os grupos que tiveram ou não interação medicamentos
0,05). A prevalência de interação medicamentosa potencia
homens, com idade próxima de 60 anos, com insuficiência
hemodiálise, que foram ao óbito, e que tiveram internação m
18). A diferença entre esses pacientes, entretanto, não
significativa.
O número de medicamentos prescritos por dia foi maio
interação medicamentosa potencial, quando comparada com a
medicamentosa.
Tabela 18
Caracterização de 157 internações dos pacientes com mais de 60
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prescrição de medicamentos com interação medicamentosa potenInternação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas dade Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31
Interação medicamentosNão Sim
CaracterísticasClínico-Terapêuticas
n % n Masculino 5 6,8 69 Gênero*
Feminino 9 10,8 74 Média 74,9 ----- 72,3 Mediana 74,0 ----- 70,0 Desvio-padrão 10,4 ----- 8,5 Mínimo 60 ----- 60
Idade
Máximo 94 ----- 98 Sim 4 5,6 68 Insuficiência
renal Não 10 11,8 75 Sim 0 0,0 3
Hemodiálise Não 14 9,1 140 Alta 13 10,7 109
DesfechoÓbito 1 2,9 34 Média 7,1 ----- 7,7 Mediana 7,0 ----- 8,0 Desvio-padrão 3,9 ----- 3,9 Mínimo 1 ----- 1
Número de diasde internação
Máximo 14 ----- 14
Média 7,4 ----- 10,3 Mediana 7,0 ----- 10,0 Desvio-padrão 3,8 ----- 3,2 Mínimo 3,0 ----- 3,0
Número demedicamentosprescritos pordia
Máximo 17,0 ----- 25,0 *Teste Qui-quadrado de Pearson **Teste Mann-Whitney
Houve associação significativa entre a prescriçã
inadequado e de interação medicamentosa potencial (valor-p <
de medicamentos inadequados foi de 61,5 % nos paciente
Tabela 19
Relação entre a prescrição de medicamentos inadequados e a presc
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com interação medicamentosa potencial em pacientes com mais de157 internações na Unidade de Internação do Serviço de Clínica MClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período com
janeiro até 31 de dezembro de 2006
Uso de medicamento inadeNão Sim
CaracterísticasClínico-Terapêuticas
n % n Não 11 78,6 3 Interação medicamentosa
potencial Sim 55 38,5 88 *Teste Qui-quadrado de Pearson
7 DISCUSSÃO
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A seleção de medicamentos para a prescrição em idoso
especial da terapêutica. As evidências que orientam a prescriç
para os idosos são limitadas, em geral, os ensaios clínicos sã
de pessoas adultas jovens, com características diversas da pop
Acresce à este fato o relativo desconhecimento relacion
da farmacodinâmica e da fisiologia, e a associação da utilizaçã
medicamentos com baixo índice terapêutico, a gravidade das
de múltiplas comorbidades, as variações do volume corpóreo
especificidade do gênero, o desenvolvimento progressivo
órgãos e sistemas, como o renal e o hepático (12).
Neste estudo foram avaliados os medicamentos prescrito
com mais de 60 anos de idade, em 157 internações hospitalar
máximo 14 dias. O número médio de medicamentos prescritos
10 ± 3,4, o que caracteriza a utilização de polifarmácia. Em
foram registradas a presença de comorbidades, especialment
sistêmica (54,1%), e insuficiência cardíaca (26,8%), que se cara
pela utilização de politerapia.
Pitkala e colaboradores em 2001 (4) avaliaram a possib
uso de polifarmácia e da simplificação dos regimes posológic
idosos, não hospitalizados, portadores de doenças crônicas.
otimização da terapia medicamentosa pressupõe a retirada
desnecessários e a simplificação dos regimes posológicos
subutilização de certos medicamentos como, por exemplo, dos
7.1 Utilização de medicamentos inadequados
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Neste estudo foram prescritos 22 fármacos classificado
segundo Fick e colaboradores, 2003 (14) em 89 internaçõe
prescrição de medicamentos inadequados durante as 157 inte
de 38,9%.
O medicamento inadequado prescrito, mais freqüente
(14,0%). Outros estudos disponíveis na literatura identificaram
medicamento inadequado com maior prevalência de prescriç
44). As variáveis aqui registradas com diferenças estatistic
entre os grupos que tiveram ou não prescrição de medica
foram: o número de dias de internação, e o número de medic
pacientes que receberam mais medicamentos por dia foram os
prescrições inadequadas, ao serem comparados aos que não
medicamentos inadequados. Essa associação também foi
estudos (2, 17). Vários relatos na literatura sugerem q
benzodiazepínicos, com meia-vida de eliminação prolongada, e
com insuficiência cognitiva, aumento de quedas e do risco
recomenda-se a utilização de outras alternativas terapêuticas
44-46). Passaro e colaboradores, 2000 (45), em estudo mu
avaliaram a associação do uso de benzodiazepínicos com
meia-vida de eliminação e os casos de quedas em amos
hospitalizados. Apontaram que apesar dos vários estudos na li
uso de benzodiazepínicos como fator de risco nos casos de q
achados eram contraditórios. Em alguns estudos havia evid
vida é baseado na eliminação do medicamento da circulação
estaria relacionado, necessariamente, com as concentrações
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no sistema nervoso central. Doses freqüentes de benzodiaze
curta também poderiam resultar na manutenção de seus níveis
e colaboradores, 2000 (45), concluíram que tanto a dose qu
eliminação dos medicamentos estavam associados com o
pacientes hospitalizados (45). Sugeriram que a utilização de b
idosos hospitalizados, independentemente do tempo de meia-v
fármaco, deveria ser cuidadosamente avaliada e a sub
alternativas terapêuticas. O estudo aqui apresentado não obje
terapêutica com alterações clínicas, mas com riscos poten
necessidade de cuidado especial quanto ao uso de polifarmác
deve ser avaliado quanto a sua real necessidade. Indica tamb
discussão sobre a terapêutica como processo contínuo de e
prática médica.
7.2 Interações medicamentosas
Neste estudo em 157 internações avaliadas foram pre
medicamentos com interação medicamentosa potencial e
interações. Os fármacos mais freqüentemente prescritos e
dipirona (36,2%), furosemida (16,2%), e captopril (15,
medicamentosas com maior prevalência foram dipironadipirona/furosemida (8,6%) e digoxina/ metoclopramida (4,5%).
O número de medicamentos prescritos por dia
medicamentos estavam expostos a uma ou mais interaçõ
potenciais, com média igual a 7,3 e que os dez fármacos ma
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envolvidos em 83% das interações medicamentosas observada
Cruciol-Souza e colaboradores, 2006 (49), em estu
avaliação das interações medicamentosas em pacientes de
brasileiro avaliaram 1785 prescrições. Em 887 (49,7%
identificadas interações medicamentosas potenciais. Cada p
média sete medicamentos por dia, variando de dois a 26. O n
medicamentosas por prescrição variou de um a 22 com média
potenciais mais prevalentes foram captopril/espirono
digoxina/hidroclorotiazida (1,6%). A idade média dos paciente
anos (12 a 98 anos) (49).
Neste estudo a dipirona foi relacionada com a m
prescrições com interações medicamentosas potenciais, entre
em caráter “se necessária”, pode-se afirmar que a média do m
por isso mesmo, deve ser inferior à média encontrada para o m
A elevada prevalência de interações medicamentosas potencia
captopril foi também descrita em outro estudo (35). A digoxina é
que deveria receber atenção especial com o intuito de r
medicamentosas em pacientes hospitalizados. A sua administra
metoclopramida requer atenção, sendo recomendada
apresentações líquidas para aumentar a velocidade de ab
influência da metoclopramida sobre sua absorção (35).
Em 599 interações medicamentosas classificadas de
identificadas 89 (55,3%) como três, e 58 (36,0%) como qu
medicamentos cloreto de potássio por via oral e de escopola
contra-indicada. As propriedades anticolinérgicas da esc
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produzir o prolongamento do tempo de passagem do comp
potássio pelo trato gastrointestinal com aumento dos riscos de
Houve associação significativa entre a prescriçã
inadequado e de interação medicamentosa potencial (valor-p <
de medicamentos inadequados foi de 61,5 % nos paciente
interação medicamentosa potencial e de 21,4%, entre pacien
interação medicamentosa. Este resultado evidencia a impo
criteriosa na prescrição de medicamentos considerados inadeq
e do uso concomitante de medicamentos relacionad
medicamentosas potenciais.
É evidente a falta de estudos na literatura s
medicamentosas, em especial para os idosos hospitalizad
estabelecimento do risco que oferecem aos pacientes, e se
prática clínica sinais e sintomas relacionados às interações.
Neste estudo foram verificados os relatos médicos e
presentes nos prontuários e os resultados dos exames labora
ter associação com os sinais e sintomas relaciona
medicamentosas. A quantificação da relevância clín
medicamentosas potenciais, entretanto, requer a execução de
prospectivo que incluísse o segmento do tratamento e avaliass
e sintomas relacionados à interação medicamentosa.Sehn e colaboradores, 2003 (35), enfatizam a importânc
da identificação das interações medicamentosas que apresen
sintomatologia que desapercebida ou amortecida pela medic
pode colocar em risco a vida do paciente.
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7.3 Utilização de antimicrobianos e a insuficiência
A eliminação adequada dos medicamentos e de seus m
função renal. A depuração renal é particularmente important
apresentam proximidade de doses terapêuticas e tóxicas (50
associam-se com elevada prevalência de reações adversas e
prescritos para pacientes hospitalizados (51).
Neste estudo dos 149 pacientes havia 66 (44,3%) co
Para 41 (62,1%) pacientes com insuficiência renal foram pre
antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajusintervalo de administração.
As variáveis com diferença estatisticamente significativa
prescrição ou não de antimicrobianos nefrotóxicos, ou com nec
dose, nos casos de insuficiência renal foram: idade, insuficiên
número de medicamentos por dia (valor-p < 0,05). Por outro que os pacientes com prescrição de antimicrobiano ne
significativamente, maior idade, maior prevalência de insuficiên
número de medicamentos por dia maior.
Na amostra de 41 pacientes com insuficiência renal
antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajusintervalo de administração, houve o ajuste da dose e/
administração para 34 pacientes (82,9%) de acordo com a est
preenchimento de formulário específico para sua dispensaçã
foram aplicadas em pacientes pediátricos e em gestantes
ibi i i d l (22)
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antibioticoterapia de alto custo (22).
É pouco provável, tecnicamente, que seja possível prom
sobre todos os medicamentos da prescrição e as suas po
preocupação principal decorre do uso de medicamentos
potencial e freqüência em desencadear interações medicament
Os principais procedimentos sugeridos (35) para
medicamentosas são a monitorização do paciente; o ajuste
suspensão de um dos medicamentos, e a mudança d
administração. A monitorização atua preventivamente em mu
detecção de alterações na concentração plasmática dos
exemplo, orienta quanto ao ajuste da sua dose, a adequação
administração, a sua substituição ou suspensão, ou outro pro
prejuízos à saúde do paciente devido à prescrição medicament
A adoção de estratégias focadas na qualidade das info
de medicamentos nas diversas fontes mencionadas é de
implementação de programas de avaliação da farmacoterapia
anos ou mais (18).
O estabelecimento de protocolos de condutas e de
representar o desenvolvimento de alerta para o uso de fá
populações-alvo, em especial, os idosos e nefropatas, além de
que representariam objetivos especiais da boa prática médica. A avaliação da farmacoterapia é importante instrum
qualidade da atenção à saúde. Em idosos esta prática represe
O desenvolvimento de estratégias para a melhoria dos p
deve envolver abordagens multiprofissionais, a instituiçã
t ê ti lí i d ã d ã ti d
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terapêutica clínica na graduação, a educação continuada em
manutenção de temário em hospitais e centros de estud
prescrição e a farmacologia de fármacos, e a melhoria das info
aos medicamentos prescritos.
A prescrição de medicamentos requer, portanto, o juízo
pertinência, considerando-se a possibilidade de que sejam
maléficos. É necessária a organização de regras para que a u
seja realmente benéfica. As seguintes medidas devem ser pers
1. Avaliar os potenciais benefícios em relação aos ris
uso do medicamento trará benefícios com relevância
2. Evitar a prescrição de medicamentos que impõem alt
3. Evitar regimes terapêuticos complexos;
4. Considerar a utilização de medicamentos na pre
incluindo a vacinação e de medicamentos que
orgânicos causados pela doença;
5. Realizar o seguimento dos tratamentos farmacológi
doenças crônicas e reavaliar a necessidade de contin
6. Atentar para os regimes de doses toleradas em ido
toxicidades;
7. Atentar para as alterações das funções orgânicas em
estar relacionadas à toxicidade de fármacos;8. Proceder ao ajuste das doses ou da freqüência de
que necessário;
As ações institucionais são também fundamen
especialmente, em implementação de programas educativos e
a equipe de saúde relacionados à utilização de medicame
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a equipe de saúde relacionados à utilização de medicame
formulários farmacêuticos com a restrição do uso de fármacos
no tratamento de idosos; de medidas para o controle do uso d
evidências de riscos elevados e com potencial desenvol
adversas pelas farmácias hospitalares; de medidas para a me
pacientes ambulatoriais nos tratamentos medicamentosos, e a
não farmacológicas.
8 CONCLUSÃO
A média de medicamentos prescritos por internação fo
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A média de medicamentos prescritos por internação fo
mínimo de três e o máximo de 25.
Os medicamentos inadequados utilizados, mais freqüe
internações foram o diazepam (14,0%), dexclorfeniramina (1
(8,3%).
A prevalência de prescrição de medicamentos inad
internações avaliadas foi de 38,9%, sendo maior entre os
idade, com insuficiência renal, submetidos à hemodiálise e
entretanto, a diferença não foi estatisticamente significativa
prescrição de medicamentos inadequados possuíam número d
significativamente maior. Os pacientes que receberam mais m
foram os que receberam mais prescrições inadequadas.
O diagnóstico de insuficiência renal crônica estava pre
internações (45,8%). A prevalência de antimicrobianos nefrotó
os homens, sob hemodiálise e que foram a óbito, e tiver
internação. Nesses casos, entretanto, a diferença não
significativa. Os pacientes que utilizaram antimicrobianos ne
significativamente, maior idade, maior prevalência de insufic
número de medicamentos prescritos por dia. Os três antimicrob
com necessidade de ajuste da dose utilizados mais freqüen
internações de 41 pacientes com insuficiência renal, foramseguido por vancomicina (10,5%), e cefepima (9,5%).
Foi identificada a prescrição de interações medicamen
prescrição de medicamentos por dia foi significativamente mai
interação medicamentosa potencial, quando comparada com a
medicamentosa
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medicamentosa.
Houve associação significativa entre a prescriçã
inadequado e de interação medicamentosa potencial.
9 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Por se tratar de estudo retrospectivo e observacional h
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Por se tratar de estudo retrospectivo e observacional, h
coleta de dados por registro imperfeito das anotações presen
nas prescrições. A qualidade dos registros nessas fontes de inf
para a obtenção de resultados confiáveis, e que permitam
realidade.
As informações relativas à utilização dos medicam
disponíveis em formato eletrônico à semelhança da ma
informatizados dos hospitais públicos brasileiros.
Nas unidades de internação do HC/UFMG há o atend
graves e com múltiplas patologias, muitos em fase final de
polifarmácia é, naturalmente, muito freqüente, e especialmen
considerados pouco seguros, que podem ser a única
considerando as particularidades clínicas e as respostas aos tra
Os consensos utilizados para a identificação de medica
podem apresentar limitações em uma aplicação clínica, e
pacientes hospitalizados e com múltiplas comorbidades. Na addeve-se considerar que estes não podem sobrepor ao julgame
na resposta clínica ao tratamento medicamentoso e nas
pacientes. È importante a atualização regular das listas
considerados inadequados.
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ANEXOS
Anexo A – FICHA DE COLETA DE DADOS
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FICHA DE COLETA DE DADOS
Nº DA FICHA_____________________
COLETADO POR_________________
DATA DA COLETA ____/____/______
DADOS DO PACIENTE
NOME: ______________________________________________________
REGISTRO: ____________ PESO: ________ Kg
SEXO: FEMININO MASCULINO
LOCALIZAÇÃO DO PACIENTE E TEMPO DE PERMANÊNCIA
LEITO: _____________ ALA: NORTE LESTE
PERÍODO DE INTERNAÇÃO: _____/_____/_____ A _____/_____/__
Nº DE DIAS DA INTERNAÇÃO: _______________
ASPECTOS CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO: ____________________________________________ (
____________________________________________ ( ____________________________________________ (
____________________________________________ (
URÉIA
DATA
PARÂMETRO
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CREATININA
CLEARANCE
OBSERVAÇÕES
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Anexo B – FARMACOTERAPIA PRESCRITA
LEITO
Farmacoterapia prescrita:
CÓDIGO DO PACIENTE
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CLASSIFICAÇÃO ATC Medicamento Apres. Dose Via Inter.
Anexo C
Fármacos potencialmente inadequados para idosos independecondição (14)
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ç ( )
Fármaco Risco
IndometacinaProdução de mais efeitos adversos no SistemNervoso Central quando comparado com outrfármacos antiinflamatórios.
Oxibutinina
A maioria dos relaxantes musculares eantiespasmódicos são pouco tolerados poridosos por produção de efeitos adversosanticolinérgicos, sedação e fraqueza. Além disas doses toleradas por idosos são questionad
Amitriptilina
Devido a ação anticolinérgica forte epropriedades sedativas, amitriptilina é rarameo antidepressivo de escolha para pacientesidosos.
Lorazepam-dosessuperiores a 3mg
Alprazolam-dosessuperiores a 2mg
A administração de doses elevadas estárelacionada com o aumento da sensibilidade didosos aos benzodiazepínicos. Doses maisbaixas são mais efetivas e seguras. A dosediária total não deve exceder as doses máximsugeridas.
Diazepam
Benzodiazepínicos de longa duração de açãopodem produzir tempo de meia-vida maior emidosos (freqüentemente vários dias) com
produção de sedação prolongada e aumento drisco de quedas e fraturas. Benzodiazepínicosde ação curta ou intermediária devem serpreferencialmente escolhidos.
Digoxina
As doses não devem exceder 0,125 mg /dia,exceto no tratamento de arritmia atrial. Adiminuição do clearance renal pode levar a umaumento dos efeitos tóxicos da digoxina.
MetildopaPode causar bradicardia e exacerbação de
depressão em idosos.
Clorpropamida
O prolongamento do tempo de meia-vida dofármaco em idosos pode causar hipoglicemiaprolongada. Adicionalmente pode causarsíndrome de secreção inadequada de hormôn
Fármaco Risco
Todos os Barbitúricos (aexceção de Fenobarbital )exceto quando utilizados
São fármacos com efeito aditivo e que podemcausar mais efeitos adversos que sedação ou
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exceto quando utilizadosno controle de convulsões.
ação hipnótica em idosos.
PetidinaPode causar confusão mental e pode apresendesvantagens quando comparado com outrosfármacos narcóticos.
Ticlopidina
Há evidências que Ticlopidina não é um melhoagente anticoagulante que o Ácido
Acetilsalicílico e pode ser consideravelmentemais tóxico. Existem alternativas mais seguramais efetivas.
Cetorolaco
A utilização a curto e a longo prazo deve serevitada em idosos, devido a um númerosignificativo de condições patológicasgastrointestinais assintomáticas.
Fluoxetina
Fármaco de meia-vida longa pode produzirestimulação excessiva do Sistema Nervoso
Central, ocasionar distúrbios do sono e aumenda agitação. Existem alternativas terapêuticasmais seguras.
BisacodilO uso prolongado pode exacerbar disfunções porção final do intestino.
Amiodarona Associado com problemas no intervalo QT erisco de produzir Torsades de pointes. Perda eficácia em idosos.
Nitrofurantoína Risco potencial para insuficiência renal
Tioridazina Risco potencial elevado para produzir efeitosadversos no Sistema Nervoso Central esintomas extrapiramidais.
Nifedipino de açãoimediata
Risco potencial para hipotensão e constipação
DoxazosinaRisco potencial para produzir hipotensão, bocseca e problemas urinários.
ClonidinaRisco potencial para produzir hipotensãoortostática e efeitos adversos no Sistema
Nervoso Central.Óleo Mineral
Risco potencial de aspiração e efeitos adverso Alternativas mais seguras estão disponíveis.
Estrógenos uso oralEvidência de carcinogenicidade potencial(câncer de mama e do endométrio) Estes
Fármacos potencialmente inadequados para idosos considera
condição (14)
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FármacoDoença oucondição
Risco
Fármacos contendo altasconcentrações de sódio esais de sódio comobicarbonato, bifosfato,citrato, fosfato, salicilato esulfato.
InsuficiênciaCardíaca
Efeito inotrópico negativo.Risco potencial para aprodução de retenção defluidos e exacerbação da
insuficiência cardíaca. Antiinflamatórios nãoesteroidais e Ácido Acetilsalicílico (> 325 mg)
Úlcera gástrica eduodenal
Exacerbação de úlceras jáexistentes ou produção denovas.
ClorpromazinaTioridazina
Convulsões eepilepsia
Diminuição do limiar paraconvulsões
Ácido Acetilsalicílico
Antiinflamatórios nãoesteroidais
Ticlopidina
Clopidogrel
Desordens de
coagulaçãosanguíneas oupacientes em usode terapiaanticoagulante
Pode ocorrer prolongamendo tempo de coagulação edos valores de INR(International NormalizedRatio) ou inibição daagregação plaquetária, comconseqüente aumentopotencial do risco desangramento.
Anticolinérgicos
Anti-histamínicos
Antiespasmódicosgastrointestinais
Relaxantes musculares
Oxibutinina
Antidepressivos
Descongestionantes
Obstrução dofluxo urinário nabexiga
Pode ocorrer diminuição dofluxo urinário, levando aretenção urinária.
α- bloqueadores comoD i
Fármacos potencialmente inadequados para idosos considera
condição (14)
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FármacoDoença oucondição
Risco
Antidepressivos tricíclicoscomo Imipramina e Amitriptilina
ArritmiasRisco para a produção dosefeitos pró-arrítmicos ealterações do intervalo QT.
Descongestionantes
Teofilina
Metilfenidato
Inibidores daMonoaminoxidase
Anfetaminas
InsôniaProdução dos efeitosestimulantes no SistemaNervoso Central
Metoclopramida
Antipsicóticosconvencionais
Doença deParkinson
Produção dos efeitosantidopaminérgicos ecolinérgicos
Barbituratos
Anticolinérgicos
Antiespasmódicos
Relaxantes musculares
Estimulantes do SistemaNervoso Central comoMetilfenidato
Insuficiência
cognitiva
Riscos de alterações no
Sistema Nervoso Central
Benzodiazepínicos comutilização a longo prazo
Farmácos simpaticolíticoscomo Metildopa
Depressão Exacerbação da depressão
Metilfenidato
Fluoxetina
Anorexia e mánutrição
Supressão do apetite
FármacoDoença oucondição
Risco
FluoxetinaCitalopram
Síndrome desecreçãoinadequada de
Causar ou exacerbar aSíndrome de secreção
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p
Paroxetina
Sertralina
qhormônioantidiurético
Hiponatremia
çinadequada de hormônioantidiurético.
Olanzapina ObesidadeEstimulação do apetite comconseqüente ganho de peso
Benzodiazepínicos deação longa comoClordiazepóxido
Clordiazepóxido + Amitriptilina (Limbitrol®)
Diazepam
β- bloqueadores comoPropranolol
DoençaPulmonarObstrutivaCrônica
Produção dos efeitosadversos no Sistema NervoCentral
Produção de depressãorespiratória
Podem exacerbar ou causa
depressão respiratóriaBloqueadores dos canaisde cálcio
Anticolinérgicos
AntidepressivosTricíclicos como
Imipramina e Amitriptilina
ConstipaçãoCrônica
Exacerbação da constipaçã
Anexo D
Práticas inadequadas na prescrição de fármacos para idososdoenças cardiovasculares segundo Consenso Cana
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Prática Risco Alter
Prescrição de β –bloqueador notratamento de hipertensão empacientes com história de Asmaou Doença Pulmonar ObstrutivaCrônica
Exacerbação de doençarespiratória
Utilizar ouanti-hiper
Prescrição de bloqueador β –adrenérgico no tratamento deangina dos pacientes comhistória de Asma ou DoençaPulmonar Obstrutiva Crônica ouInsuficiência Cardíaca
Exacerbação de doençarespiratória ou InsuficiênciaCardíaca
Nitratos ocanais de
Prescrição de Reserpina no
tratamento da hipertensão
Pode causar depressão eefeitos extrapiramidais emaltas doses
Outro fár
Prescrição de Disopiramida notratamento de fibrilação atrial
Pode causar efeitosadversos anticolinérgicos emorte cardíaca súbita
DigoxinaQuinidinaProcainam
Prescrição de diurético tiazídicono tratamento de hipertensãode pacientes com gota
Pode precipitar ou piorargota
Outro fár
Prescrição de bloqueador doscanais de cálcio no tratamentode hipertensão de pacientescom história de insuficiênciacardíaca
Pode piorar a insuficiênciacardíaca
Diurético conversoambos
Prescrição de β –bloqueadoradrenérgico no tratamento dehipertensão em pacientes comhistória de insuficiênciacardíaca
Pode piorar a insuficiênciacardíaca
Diurético conversoBaixas doadrenérgefeitos.
Utilização a longo prazo de β –bloqueador adrenérgico notratamento de angina ouhipertensão em pacientes comhistória de Doença de Raynaud
Pode piorar a Doença deRaynaud
Bloquead
Práticas inadequadas na prescrição de fármacos psicoativos p
Consenso Canadence (20)
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Prática Risco Alte
Prescrição debenzodiazepínicos de meia-vida longa no tratamento deinsônia
Pode causar quedas, fraturas,confusão mental,dependência e síndrome deabstinência
Não utifarmacobenzodvida cu
Prescrição de antidepressivostricíclicos no tratamento dedepressão em pacientes comhistória de Glaucoma,Hiperplasia Prostática Benignaou bloqueio cardíaco
Pode agravar o Glaucoma,causar retenção urinária empacientes com HiperplasiaProstática Benigna e piorar obloqueio cardíaco
Inibidorde sero
Prescrição a longo prazo debarbiturato no tratamento deinsônia
Pode causar quedas, fraturas,confusão mental,dependência e síndrome deabstinência
Não utifarmacodoses dmeia-vi
Prescrição de Inibidor seletivoda recaptação de serotoninapara pacientes em uso deinibidores da Monoaminooxidase no tratamento dadepressão
Pode estender os efeitosadversos de Inibidor seletivoda recaptação de serotonina
Evitar o AssegumínimosubstituMonoaminibidorde sero
Prescrição a longo prazo debenzodiazepínicos de meia-
vida longa no tratamento deansiedade
Pode causar quedas, fraturas,
confusão mental,dependênciae síndrome de abstinência
Não utifarmaco
benzodvida cu
Prescrição a longo prazo debenzodiazepínicos de meia-vida longa no tratamento deagitação e demência
Pode causar quedas, fraturas,confusão mental,dependênciae síndrome de abstinência
Loxapin
Benzodvida cu
Prescrição de AntidepressivosTricíclicos no tratamento daDepressão em pacientes com
história de hipotensão postural
Pode piorar a hipotensãopostural e causar quedas
Inibidorde seromonitor
arterial
Prescrição a longo prazo deTriazolam no tratamento da
Pode causar anormalidadescognitivas e de
Não utifarmacobaixas
Práticas inadequadas na prescrição de fármacos psicoativos p
Consenso Canadence (20)
Prática Risco Alter
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Prática Risco AlterPrescrição de Clorpromazinano tratamento de psicoses empacientes com história dehipotensão postural
Pode piorar a hipotensãopostural e causar quedas
Neurolépticomo Halomonitoriza
Prescrição de Nylidrin®, ÁcidoNicotínico ou Pentoxifilina notratamento de Demência
Tratamento ineficaz paraDemência e risco de efeitosadversos moderados
Descontinu
Prescrição de AntidepressivosTricíclicos com metabólitosativos como Imipramina e Amitriptilina no tratamento daDepressão
Pode causar efeitosadversos anticolinérgicos
Antidepresmetabólitoinibidor seserotonina
Prescrição de Metilfenidato notratamento da Depressão
Pode causar agitação,estimulação do SistemaNervoso Central econvulsões
Inibidor seserotonina
Tricíclicos
Práticas inadequadas na prescrição de antiinflamatórios não es
segundo Consenso Canadence (20)
Prática Risco Al ternat
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Prática Risco
Prescrição a longo prazo deantiinflamatórios nãoesteroidais no tratamento deOsteoartrite em pacientes comhistória de úlcera peptica
Pode causarrecorrência da úlcerapéptica
Não utilizar terutilizar Paraceantiinflamatóriocom agente ga
Prescrição de Fenilbutazona notratamento de Osteoartritecrônica
Pode causardepressão de medulaóssea
Paracetamol oum outro antiinesteroidal
Prescrição de Ácido Acetilsalicílico no tratamento dedor em pacientes em uso deVarfarina
Pode causar aumentode sangramento
Paracetamol
Prescrição a longo prazo de
Petidina ou Pentazocina notratamento da dor
Pode causar quedas,fraturas, confusão
mental, dependênciae síndrome deabstinência.
Iniciar sem util
farmacológica,após CodeínaHidromorfona
Prescrição a longo prazo deantiinflamatórios nãoesteroidais no tratamento deOsteoartrite em pacientes comInsuficiência Renal Crônica
Pode piorar ainsuficiência renal,pode causar retençãode sódio e água
Iniciar sem utilfarmacológica,
Prescrição a longo prazo de
antiinflamatórios nãoesteroidais no tratamento deOsteoartrite em pacientes emuso de Varfarina
Pode causar aumentode sangramento
Não utilizar terutilizar Paraceantiinflamatóriocom agente ga
Prescrição a longo prazo deantiinflamatórios nãoesteroidais no tratamento deOsteoartrite em pacientes comhistória de Insuficiência
Cardíaca
Pode causar retençãode sódio e água,pode piorar aInsuficiência Cardíaca
Não utilizar terutilizar ParaceInsuficiência C
Prescrição a longo prazo deÁ
Maior risco desangramentogastrointestinal Não utilizar ter
Práticas inadequadas na prescrição de antiinflamatórios não es
segundo Consenso Canadence (20)
Prática Risco Al t
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Prática Risco
Prescrição a longo prazo deantiinflamatórios nãoesteroidais em pacientes comhistória de hipertensão
Pode causar retenção de sódioe água e exacerbar ahipertensão
Não utifarmacParace Acetilsapressão
Prescrição a longo prazo deIndometacina no tratamento degota
Pode causar gastropatia,efeitos adversos neurológicos eretenção de sódio e água
Alopuriintermitantiinflaesteroi
Prescrição a longo prazo deantiinflamatórios nãoesteroidais no tratamento deOsteoartrite
Pode causar gastropatia,sangramento e retenção desódio e água
Parace
Práticas inadequadas na prescrição de diferentes fármacos paraConsenso Canadence (20)
Prática Risco AltePrescrição de Cimetidina parapacientes em tratamento deúlcera péptica em uso
concomitante de Varfarina
Pode inibir o metabolismo daVarfarina e aumentar o risco desangramento
Outro anH2
Prescrição de fármacosanticolinérgicos ouantiespasmódicos notratamento da Síndrome dointestino irritável em pacientescom Demência
Pode piorar a função cognitivae de comportamento
Não utilizfarmacodietéticacanais dtratamen
Prescrição de Dipiridamol naprevenção de derrame
Ineficácia Ácido Ac
TiclopidiPrescrição a longo prazo deesteroides utilizados por viaoral no tratamento de DoençaP l Ob t ti C ô i
Pode piorar a Diabetes MellitusEsteróidbroncod
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