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AVALIAÇÃO DAS ESTRATÉGIAS LOCO-REGIONAIS
DE ARTICULAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE ATENÇÃO À
SAÚDE: O CASO PÓLO-BASE RONDONÓPOLIS
(DSEI CUIABÁ)
Karem Dall”Acqua Vargas Maria Clara Vieira Weiss
Maria Ceci Misoczky
II Congresso Consad de Gestão Pública – Painel 35: Experiências de gestão compartilhada
AVALIAÇÃO DAS ESTRATÉGIAS LOCO-REGIONAIS DE ARTICULAÇÃO ENTRE OS
NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE: O CASO PÓLO-BASE RONDONÓPOLIS (DSEI CUIABÁ)
Karem Dall”Acqua Vargas Maria Clara Vieira Weiss
Maria Ceci Misoczky
RESUMO A partir de uma abordagem construtivista do processo de pesquisa pergunta-se sobre a articulação da atenção básica com os demais níveis do sistema de saúde, avaliando a adequação às normas existentes e explorando os desenvolvimentos criativos realizados no Pólo-Base Rondonópolis (DSEI Cuiabá/MT). Este trabalho é uma avaliação qualitativa cuja estratégia metodológica foi o estudo de caso, instrumental e exploratório. Os procedimentos realizados partiram do levantamento bibliográfico, seguindo para a análise de documentos legais que estabelecem os fluxos de referência e contra-referência planejados. Através de dados secundários oficiais e de entrevistas semi-estruturadas realizadas com gestores e profissionais de saúde foram identificados os fluxos formalmente indicados pelos profissionais da CASAI Rondonópolis a todos os usuários indígenas a ela referenciados. Com os usuários em trânsito foram realizadas entrevistas abertas para identificar a satisfação dos mesmos frente aos serviços de saúde, assim como a existência de outros caminhos utilizados pelos próprios usuários na busca pelo cuidado. A análise do material empírico registrado foi feita considerando fortemente sua relação com o contexto. Os resultados indicaram que a Política Nacional de Saúde Indígena está aquém de garantir de fato o acesso dos usuários indígenas aos serviços de saúde com qualidade e não atende aos critérios de territorialidade e acessibilidade, fortemente defendidos pelo modelo do Distrito Sanitário. Os fluxos formalmente indicados pelos profissionais de saúde são resultantes da associação dos elementos planejados no Plano Diretor Regionalizado e no Plano Distrital de Saúde Indígena constituindo, desta maneira, uma estratégia criativa loco-regional para garantir o acesso e continuidade em todos os níveis de atenção à saúde. Não foram identificados fluxos por conta dos usuários ressaltando a sua dependência frente às estratégias criativas desenvolvidas pelos profissionais de saúde. Por fim, os princípios da universalidade do acesso, integralidade, eqüidade e participação social não são contemplados tendo em vista o impasse real entre o município e a Fundação Nacional de Saúde. Palavras-chave: Palavras-chave: Atenção básica. Estratégias locais. Descentralização. Saúde indígena.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO........................................................................................................... 03
METODOLOGIA........................................................................................................ 04
RONDONÓPOLIS: MUNICÍPIO PÓLO DA REGIÃO SUL MATO-GROSSENSE..... 06
O SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE DE RONDONÓPOLIS................................... 08
O DSEI CUIABÁ......................................................................................................... 11
O FLUXO PLANEJADO PELO PDSI PARA O ATENDIMENTO AOS USUÁRIOS INDÍGENAS............................................................................................ 14
T.I. TADARIMANA: ALDEIAS JURIGUE, POBORE, PRAIÃO E TADARIMANA...... 15
O FLUXO FORMAL DO DSEI CUIABÁ NAS TERRAS INDÍGENAS E AS SUAS RELAÇÕES COM O MUNICÍPIO DE RONDONÓPOLIS............................... 16
OS ÍNDIOS E O ACESSO À REDE MUNICIPAL DE SAÚDE DE RONDONÓPOLIS...................................................................................................... 17
COMPARAÇÃO ENTRE OS FLUXOS PLANEJADOS E O FLUXO FORMAL PARA AS T.I. TADARIMANA..................................................................................... 20
AVALIAÇÃO DO FLUXO PLANEJADO PELO PDSI 2005-2007 DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DO SUS................................................... 23
CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................... 27
REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 28
3
INTRODUÇÃO
O processo de descentralização que caracteriza o Sistema Único de
Saúde (SUS), expresso primeiramente na Constituição de 1988 (BRASIL, 1988),
segue as diretrizes preconizadas nas leis que regulamentam a Política Nacional de
Saúde: a Lei 8.080/90 (BRASIL, 1990a) e 8.142/90 (BRASIL, 1990b). Ao longo da
década de 90 e início do novo século a descentralização foi regulamentada através
de Normas Operacionais que visaram a sua implantação, repassando aos estados e
municípios gradativamente as responsabilidades de gestão da atenção à saúde.
Desde as Normas Operacionais Básicas – NOB SUS 91, 93 e 96 – e,
mais recentemente, a Norma Operacional de Assistência à Saúde do SUS 01/02
(NOAS SUS 01/02) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002a) o Estado de Mato Grosso
busca atribuir aos municípios maior autonomia na gestão do sistema de saúde
municipal. Esta norma expressou uma nova proposta na qual os municípios devem
atender às suas especificidades loco-regionais, buscando por meio da Programação
Pactuada e Integrada (PPI) parcerias intermunicipais que atendam aos princípios do
SUS, garantindo o acesso com qualidade aos serviços pela população residente nas
Regiões de Saúde.
Atualmente, Mato Grosso compreende cinco regiões de saúde, que
agrupam 14 microrregiões ocupando uma área de 903.357,908 Km², com uma
população de 2.854.642 habitantes, o que representa uma densidade demográfica
de 2,8 habitantes por Km² (IBGE, 2007).
Neste contexto a Política Nacional de Saúde Indígena vem sendo
implementada como um subsistema de saúde com a finalidade de garantir o
cumprimento dos princípios fundamentais do SUS tendo como modelo o Distrito
Sanitário Especial Indígena (DSEI).
As informações analisadas neste trabalho expressam o contexto loco-
regional de atenção à saúde na Região Sul, onde se localiza o território do Pólo-
Base Rondonópolis (PB Rondonópolis), estrutura integrante da rede de atenção do
Distrito Sanitário Especial Indígena Cuiabá (DSEI Cuiabá).
4
METODOLOGIA
Este estudo é parte integrante do relatório final do projeto de pesquisa
intitulado “Avaliação das estratégias loco-regionais de articulação entre os níveis de
cuidado à saúde: estudo de múltiplos casos nos estados do Rio Grande do Sul, Mato
Grosso e Pernambuco” financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq). Apresenta-se como uma avaliação da política de
saúde voltada para a inclusão dos usuários indígenas referenciados ao Pólo-Base
Rondonópolis e que dele necessitam para dar continuidade no acesso aos serviços
de saúde em todos os níveis de atenção à saúde. O tipo de pesquisa escolhido para
contemplar o objeto e os objetivos propostos foi a avaliação qualitativa delineada
pelo estudo de caso instrumental e exploratório.
Denzin e Lincoln (2006) destacam que todos os processos de pesquisa
qualitativa devem estar fundamentados em um dos paradigmas interpretativos que
os subsidiam. Dentre eles utilizou-se o paradigma construtivista que expressa uma
epistemologia subjetivista onde o pesquisador e o entrevistado trabalham juntos
para compreender a realidade observada e vivida conhecendo e refletindo sobre as
diversas práticas do cotidiano. Nesta postura paradigmática as categorias para
análise e interpretação dos achados são construídas ao longo do processo de
investigação e representam uma construção coletiva levando em consideração as
experiências vividas pelos atores envolvidos.
Para Ayres (2004) a avaliação compreende um conjunto de
procedimentos sistemáticos que tem por objetivo fornecer maior visibilidade ao “que
é feito” tendo como referência o “que se pode e/ou se quer fazer” respeitando o
interesse, a efetividade, a operacionalidade e a qualidade de ações, tecnologias,
serviços ou programas de saúde.
Fazendo uso da abordagem qualitativa foi escolhido o estudo de caso
como estratégia metodológica, uma vez que ele é indicado quando se colocam
questões do tipo “como” e “por quê” em situações onde o pesquisador tem pouco
controle sobre os acontecimentos e quando o objeto de estudo se encontra nos
fenômenos contemporâneos inseridos num contexto de vida real (YIN, 2005).
Dentre os tipos de estudo de caso identificados por Stake (1995) destaca-se o tipo
instrumental onde o caso em particular é um instrumento utilizado na busca de
5
informações sobre um tema específico e o próprio caso é de interesse secundário
embora tenha um papel de suporte.
Ainda segundo Yin (2005) os estudos de caso assumem um lugar de
destaque na pesquisa avaliativa porque pode ser utilizado para explorar situações
nas quais a intervenção que está sendo avaliada não apresenta um conjunto simples
e claro de resultados.
Este trabalho caracteriza-se por um “estudo do caso do tipo instrumental”
porque buscou informações sobre o processo de descentralização e hierarquização
do SUS na Região Sul Mato-grossense com ênfase no município de Rondonópolis,
sobre a formulação e implementação do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena e
sobre a garantia do acesso aos serviços quando os usuários são indígenas, sendo o
Pólo-Base Rondonópolis de importância secundária, embora necessária para dar
suporte aos achados. Além de instrumental, este estudo também pode ser
caracterizado de “exploratório” devido ao fato das informações previamente
conhecidas serem incipientes e demasiadamente complexas para o entendimento
comum.
A coleta de dados se deu por meio de levantamento bibliográfico, análise
documental, observação não-participante, diário de campo e entrevistas, estas do
tipo semi-estruturada e aberta (FLICK, 2004; MINAYO, 2006). A primeira foi
realizada com os gestores, coordenadores, profissionais de serviço de saúde e
conselheiros municipais; a segunda com os usuários em trânsito.
A análise e a interpretação do material empírico registrado foi feita
considerando fortemente sua relação com o contexto.
6
RONDONÓPOLIS: MUNICÍPIO PÓLO DA REGIÃO SUL MATO-GROSSENSE
O município de Rondonópolis está localizado a Sudeste do Estado de
Mato Grosso e assume a posição de líder na Região Sul.
Imbricado no Vale de São Lourenço apresenta uma grande quantidade de
recursos hídricos e extensa área de cerrados e cerradões, com algumas manchas
florestais onde predominam terras de cultura.
Rico em barro para a fabricação de telhas e tijolos, areia, cascalho e
pedra para a construção já apresentou grande quantidade de madeira de lei,
principalmente a peroba, o bálsamo e o cedro. Localizado em posição estratégica
Rondonópolis é via de acesso obrigatória entre o Norte e Sul do país. Tesouro
(1993) relata que foi a partir de 1947 que Rondonópolis entrou numa fase na qual o
objetivo dos governos federal e estadual foi de instalar e desenvolver o sistema
capitalista na região com os seus elementos já conhecidos: o mercado interno
deveria ser consumidor dos produtos industrializados à medida que aumentasse o
seu poder de consumo.
O sistema adotado para povoar suas terras foi o de colônias onde o
colono tinha a responsabilidade de reproduzir a sua força de trabalho, desmatar as
terras e abastecer o mercado com as suas roças de milho, feijão, mandioca e
algodão. No período de 1947 a 1950 os emigrantes vinham requerer do governo
estadual os lotes gratuitos. Para os colonos, a conquista de um pedaço de terra em
que pudessem plantar representava a conquista de um sonho, por isto houve grande
fluxo migratório para Rondonópolis recortando-a em pequenas propriedades de 20 a
50 hectares, as agrovilas.
O processo de ocupação ocorrido entre os anos de 1947 e 1950
demonstra que estes pequenos produtores eram antigos garimpeiros ou oriundos da
região nordestina. Todos desenvolveram culturas tradicionais, bem como a cria e
recria de gado para o consumo de carne e leite. A produção era do tipo familiar, com
baixa produtividade e pequeno comércio quando havia produção de excedentes.
Com o passar do tempo a doação das terras devolutas foi interrompida e
os seus títulos definitivos foram concedidos. No entanto, um pedaço de terra e
algum maquinário não foram suficientes para manter grande parte da população
instalada, pois lhes faltavam escola, saúde e preço justo pelas suas mercadorias;
por isto, muitos venderam as suas propriedades para novos ocupantes, fazendeiros
7
mato-grossenses ou de outras regiões que foram comprando as pequenas
propriedades vizinhas e formando os grandes latifúndios encontrados na atualidade.
Com a chegada dos fazendeiros na década de 50, Rondonópolis passou
a comercializar com grandes indústrias o algodão e o arroz produzido. Entretanto,
ainda nesta época a preferência dos investimentos era na pecuária, pois ela não
apresentava as incertezas da agricultura.
Assim, Rondonópolis deu o seu salto para o desenvolvimento na década
de 60 quando chegaram os primeiros postes e fios de energia elétrica.
Foi nas décadas de 70 e 80 que ocorreu intenso aporte migratório de
sulistas entusiasmados com os baixos preços das terras do cerrado. Estes
incrementaram os latifúndios com o plantio de arroz e, principalmente, de soja.
Atualmente, a área de Rondonópolis é de 4.165,23 km² representando
0.4611% do estado, 0.2602 % da região e 0.049 % de todo o território brasileiro.
No ranking dos municípios mais populosos do estado, Rondonópolis
assumiu em 2000 o terceiro lugar com 150.227 habitantes e se manteve no último
censo demográfico na terceira colocação com 172.783 habitantes (IBGE, 2007).
Também está na 15ª colocação na lista dos municípios com melhor Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH) do estado (ABUTAKKA e LIMA, 2006).
No seu território está localizada a Terra Indígena Tadarimana da etnia
Bororo, homologada no ano de 1991 (BRASIL, 1991) apresentando uma extensão
de 9.785ha (ISA, 2007). A administração regional é responsabilidade da instância
FUNAI/Rondonópolis e a saúde dos Bororo nela residentes está sob a
responsabilidade do DSEI Cuiabá, PB Rondonópolis.
Nesta Terra Indígena existem quatro aldeias: aldeia Tadarimana com
aproximadamente 235 pessoas, aldeia Pobore com 35, aldeia Praião com 29
integrantes e aldeia Jurigue, com nove componentes (FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 2005). Contudo faz-se necessário considerar que a população indígena
Bororo está distribuída em mais cinco Terras Indígenas: Jarudore, Merure,
Sangradouro e Tereza Cristina (ISA, 2007).
8
O SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE DE RONDONÓPOLIS
No início do século XX os cuidados em saúde eram realizados conforme o
conhecimento tradicional das famílias recém-chegadas e dos índios que conheciam
os segredos das plantas nativas. Em 1925 chegou o primeiro grupo de estrangeiros
formado por 40 americanos, dentre eles um casal de médicos que, além de dar
assistência médica à população, atendia os vilarejos vizinhos e as aldeias indígenas.
Com o decorrer do tempo e com o aumento da incidência de doenças
tropicais, entre elas a difteria, a febre amarela, o impaludismo e o “fogo selvagem”,
sendo esta até hoje diagnosticada na região, surgiu a necessidade da atenção
clínica especializada. Nestes tempos, décadas de 40 e 50, os colonos recebiam
assistência médica e farmacológica com a vinda periódica de médicos da capital.
Em 1953 foi fundado o primeiro hospital que recebeu o nome de “Hospital
Samaritano” contando com 22 aposentos, 21 leitos, sala de cirurgia e laboratório.
Os investimentos no setor do agronegócio levaram a um significativo
incremento dos serviços de saúde da rede pública e privada, atraindo profissionais
das diversas regiões do país, os quais, semelhante ao período de colonização,
vieram em busca do “El Dorado”, como nos conta o relato a seguir:
Rondonópolis era uma cidade que tinha um único hospital que era a Santa Casa [...] por muito tempo os médicos que chegavam eventualmente não podiam entrar naquele lugar [...]. No governo do Blairo que foi o prima do governo [...] então eles tinham muito dinheiro [...] o que aconteceu? Expansão de serviços na regional fizeram o Hospital Regional que estava aí parado e expandiu serviços em todos os lugares [...]. Então era esta a realidade aqui, sobrava dinheiro [...]. Quando expandiu os serviços, que fizeram o Hospital Regional, o Samu, o PA, começou a vir médicos novos e aí a qualidade começou a aumentar um pouco porque essas pessoas [...] vieram pra trabalhar no Hospital Regional e foram absorvidos pela Santa Casa [...] (Entrevistado 3, maio, 2007).
Portanto, com a implantação do SUS no final da década de 1980 e o
processo de descentralização e regionalização validado através das NOBs e das
NOAS fizeram de Rondonópolis a principal referência para atenção à saúde de seus
habitantes e dos munícipes vizinhos.
A capacidade física instalada para atender as necessidades ambulatoriais
de saúde da população regional conta com as unidades de serviço apresentadas na
Tabela 1 e 2, as quais são complementadas pela rede hospitalar (Tabela 3).
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Tabela 1 – Unidades prestadoras de serviço ambulatorial em Rondonópolis
Rede Ambulatorial Unidades Fed
eral Estadual
Municipal
Filantrópica
Privada
Outros
Total
Posto de Saúde - - 03 - - - 03 Centro de Saúde - - 05 - - - 05 Policlínica - - 01 - - - 01 Ambulatório de Hospital Geral - 01 01 01 - - 03 Centro de Especialidades - - 01 - - - 01 Clínica de Fisioterapia e Reabilitação
- - 01 - - - 01
Centro Odontológico - - 03 - - - 03 Unidade de Coleta e Transfusão (UCT)
- 01 - - - - 01
Banco de Sangue - 01 - - 01 - 02 Agência Transfusional (AT) - 01 - - - - 01 Unidade de Terapia Renal Substitutiva
- - 01 - - - 01
Unid. De Saúde da Família – Z. Urbana
- - 27 - - - 27
Unid. Saúde Família – Z. Rural - - 02 - - - 02 Lab. Central Análise Clínica - 01 01 - - - 02 Farmácia Básica - - 08 - - - 08 Central de Regulação - 01 01 - - - 02 Central de Ambulância - - 01 - - - 01 CAPS - - 02 01 - - 03 Farmácia de Manipulação - - 01 - - - 01 Centro de Dermatologia - - 01 - - - 01
Fonte: MATO GROSSO, 2006b.
Tabela 2 – Demais unidades e serviços que compõem a rede do SUS em Rondonópolis
Unidades Federal Estadual Municipal Filantrópica Privada Total Centro de Zoonoses
- - 01 - - 01
Serviço de Vigilância Sanitária
-
01
01
-
-
02
Laboratório de Análises Clínicas
-
01
01
01
10
13
Serviço de Radiodiagnóstico Médico
-
01
02
01
02
06
Serviço de Radiodiagnóstico Odontológico
-
-
02
-
02
04
Unidade Móvel - 02 08 - - 10 Outros (odontomóvel)
-
-
01
-
-
01
Samu - - 01 - -
Fonte: MATO GROSSO, 2006b.
A rede hospitalar é composta pelo Hospital Regional Irmã Elza Giovanela,
pelo Hospital e Pronto-Socorro de Rondonópolis, pelo Hospital Paulo de Tarso, pela
Santa Casa de Misericórdia e o pelo Hospital São José. O Hospital Regional Irmã
10
Elza Giovanella oferece serviços em traumato-ortopedia, oftalmologia,
otorrinolaringologia, neurologia e cardiologia, além de dispor de uma unidade de
pronto-socorro que é referência para internações em urgência e emergência a toda a
população da região através do Consórcio Intermunicipal de Saúde (CIS) Sul Mato-
grossense constituído em 1998 e que conta com a adesão dos 19 municípios da
Região Sul, conforme é mostrado na Tabela 4.
Tabela 3 – Hospitais que compõem a rede do SUS de Rondonópolis
REDE HOSPITALAR Unidades Federal Estadua
l Municipal Filantrópica Privada Outro
s Total
Hospital Geral - 01 01 01 02 - 05 Hospital Psiquiátrico
- - - 01 - - 01
Pronto Socorro Geral
- 01 01 - - - 02
Outros - - - - - - -
Fonte: MATO GROSSO, 2006b.
Tabela 4 – Municípios que compõem o CIS Sul Mato-grossense
Ano e no total de habitantes por município Município 2002 2003 2004 2005 2006
Extensão Km2222
Alto Araguaia 11.545 11.607 11.738 11.811 11.884 5.538 Alto Garças 8.341 8.344 8.350 8.353 8.348 3.660 Alto Taquari 4.784 4.926 5.226 5.392 5.556 1.395 Araguainha 1.339 1.332 1.319 1.312 1.304 689 Campo Verde
19.587 20.685 22.991 24.267 25.532 4.795
Dom Aquino 8.346 8.313 8.243 8.204 8.168 2.205 Guiratinga 12.201 11.995 11.562 11.323 11.084 5.358 Itiquira 9.451 9.568 9.813 9.949 10.083 8.634 Jaciara 24.849 25.337 26.363 26.930 27.494 1.659 Juscimeira 12.298 12.406 12.635 12.762 12.889 2.205 Paranatinga 15.481 15.545 15.681 15.755 15.830 24.178 Pedra Preta 14.113 14.346 14.835 15.106 15.375 4.193 Poxoréo 19.220 18.845 18.056 17.619 17.186 6.923 Primavera de Leste
45.608 48.278 53.881 56.982 60.059 5.472
Rondonópolis 155.803 158.391 163.824 166.830 169.811 4.165 Santo A. Leste
1.975 2.020 2.113 2.165 2.216 3.597
São José do Povo
3.080 3.091 3.113 3.126 3.142 444
São Pedro da Cipa
3.536 3.556 3.596 3.618 3.639 344
Tesouro 2.832 2.693 2.402 2.242 2.084 4.017 TOTAL 374.389 381.278 395.741 403.746 411.684 ----
Fonte: MATO GROSSO, 2006b.
11
O DSEI CUIABÁ
A principal atribuição do Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI) é
proporcionar ao usuário indígena ações de nível primário em saúde, seja de forma
direta ou indireta, quando a execução das atividades é atribuída a Organizações
Não-Governamentais (ONGs), Fundações Universitárias ou por Organizações da
Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIPs). Além disso, é também
responsabilidade do DSEI garantir o acesso do paciente indígena a toda rede
hierarquizada de serviços do SUS.
O Plano Distrital de Saúde Indígena (PDSI) é o instrumento utilizado por
todos os DSEI para a gestão dos serviços e das ações em saúde para os povos sob
a sua jurisdição. Este instrumento deve ser elaborado com a participação das
populações indígenas, através dos seus Conselhos Locais e Distritais, sendo
conduzido pelo DSEI e homologado pela FUNASA para posterior execução.
No DSEI Cuiabá (Figura 1) a atenção básica é realizada por intermédio de
dez Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), sendo que a elas estão
integrados os 45 Agentes Indígenas de Saúde (AIS) e os 28 Agentes Indígenas de
Saneamento (AISAN) (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2005). Todos estes
profissionais são contratados pelas seguintes conveniadas: Operação Amazônia
Nativa (OPAN), Halitinã e UNISELVA/UFMT, e atuam em 31 Postos de Saúde (PS)
localizados nas aldeias.
Disponível em: www.funasa.gov.br Disponível em: www.funasa.org.br Figura 1 – Localização do Distrito Sanitário Especial Indígena Cuiabá – MT Disponível em: www.funasa.org.br
12
Dos PS os usuários são encaminhados a um dos cinco Pólos-Base de
Saúde (PB): Cuiabá, Rondonópolis, Tangará da Serra, Brasnorte e Chiquitano.
Ainda constituem parte da organização do DSEI Cuiabá-MT, três Casas de Saúde
do Índio (CASAI), localizadas nos municípios de Cuiabá, Rondonópolis e Tangará da
Serra, que contribuem com o acolhimento, alojamento e alimentação dos pacientes
e acompanhantes, prestam serviços de enfermagem, além de providenciar a
regulação dos mesmos na rede do SUS.
Como mostra a Figura 1, este é um distrito bastante complexo devido à
atenção à saúde de vários povos indígenas diferenciados quanto à cultura e à
localização dos seus territórios em regiões econômica, social e ambiental diversas,
cujas características influenciam diretamente o processo saúde-doença e o acesso
aos serviços de saúde.
Os programas de saúde priorizados no PDSI 2005-2007 estão voltados para
os programas descritos no Quadro 1 (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2007).
ÁREA PROGRAMÁTICA RESULTADOS (METAS) SETOR RESPONSÁVEL Vigilância Nutricional Implementar o Programa de
Vigilância Nutricional Halitinã, OPAN e UNISELVA
Saúde da Mulher Implantação do Programa de Saúde da Mulher PCCU
DSEI e Instituições Parceiras
Saúde da Criança Redução de incidência de infecções respiratórias agudas Redução de Incidência de Diarréia
Halitinã, OPAN e UNISELVA
Controle das Doenças Imunopreviníveis
Coberturas vacinais nos níveis preconizados pelo Programa Nacional de Imunização
Halitinã, OPAN e UNISELVA
Controle das DSTs/AIDS Garantir a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das DSTs/AIDS nas aldeias Uso abusivo de álcool e drogas
DSEI, Instituições parceiras e EMSI
Controle das Doenças Transmitidas por Vetores
Garantir o controle da prevalência de malária, leishmaniose tegumentar e doença de Chagas
DSEI e EMSI
Saúde Bucal Programa de Saúde Bucal Profissionais, equipamentos e material permanente. Confecção de próteses Prevenção
DSEI, Instituições parceiras e EMSI
Doenças Crônico-Degenerativas
Garantir o controle e acompanhamento de portadores de hipertensão arterial e de Diabetes
Halitinã, OPAN e UNISELVA
Assistência Farmacêutica Aumentar o acesso e a satisfação do usuário em relação aos medicamentos Diminuir a perda de medicamentos e adequação do local de armazenamento
DSEI
Quadro 1 – Áreas programáticas, resultados previstos e setor responsável conforme o PDSI Fonte: FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2005.
13
Além das morbidades comuns a todos os PB existem as especificidades
de cada um, influenciadas pela localização geográfica das aldeias e o contato dos
seus habitantes com a sociedade envolvente. Como exemplo das implicações das
relações ambientais com a saúde se nota, no PB Rondonópolis, problemas
relacionados ao alcoolismo, fator responsável pela morbidade e mortalidade da sua
população adstrita.
14
O FLUXO PLANEJADO PELO PDSI PARA O ATENDIMENTO AOS USUÁRIOS INDÍGENAS
O fluxo planejado é o fluxo estabelecido no Plano Diretor Regionalizado
(PDR) (MATO GROSSO, 2006a) e no PDSI 2005-2007. O primeiro, foi coordenado
pela Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Mato Grosso (SES/MT) e consiste,
desde a NOAS SUS 01/02, na organização das Regiões de Saúde, assim como na
apresentação dos fluxos de referência e contra-referência. O segundo foi
coordenado pelo DSEI Cuiabá e apresenta, entre outras informações, o fluxo de
referência e contra-referência planejado para atender a todos os povos indígenas,
cujas Terras Indígenas estejam localizadas no território da sua abrangência, o qual
se sobrepõe aos limites geográficos municipais previamente estabelecidos.
Segundo o PDSI 2005-2007 o PB Rondonópolis é oficialmente
responsável pela atenção à saúde dos Bororo, e para o atendimento destes usuários
conta com duas EMSI assim distribuídas:
� EMSI 1: composta por um médico, um enfermeiro, um odontólogo, três
técnicos de enfermagem, três agentes indígenas de saúde (AIS) e
quatro agentes indígenas de saneamento (AISAN). Esta EMSI é
responsável pelas aldeias Gomes Carneiro, Tadarimana, Jurigue,
Pobore, Praião e Piebaga.
� EMSI 2: composta por um médico, um enfermeiro, um odontólogo, três
técnicos de enfermagem, quatro AIS e dois AISAN. Esta EMSI é
responsável pelas aldeias Merure, Morada Bororo, Garças, Perigara e
Aterradinho.
A seguir são descritos os fluxos planejados para a T.I. Tadarimana,
localizada em Rondonópolis.
15
T.I. TADARIMANA: ALDEIAS JURIGUE, POBORE, PRAIÃO E TADARIMANA
As aldeias Jurigue, Pobore e Praião são consideradas aldeias satélites da
aldeia Tadarimana, tendo em vista que nelas residem poucas pessoas e que estas
utilizam o PS da aldeia Tadarimana quando necessitam de cuidados em saúde.
Essas aldeias distam da aldeia Tadarimana cerca de 30 minutos.
Já a aldeia Tadarimana apresenta um PS, mas não dispõe de PB como
preconizado pela Portaria n0 479/2001, devendo fazer uso dos centros de saúde
municipais de Rondonópolis em situações que exigem cuidados não garantidos em
terra indígena. Como todas as aldeias já mencionadas os seus habitantes utilizam a
CASAI Rondonópolis localizada na área urbana de Rondonópolis e os serviços de
média e alta complexidade devem ser referenciados para Cuiabá, distando quatro
horas de viagem. Todos os trajetos percorridos, desde as aldeias até Cuiabá, são
feitos por via terrestre. Assim, todos os usuários atendidos nesta aldeia devem
seguir o fluxo planejado demonstrado na Figura 2.
Aldeias Jurigue, Pobore ePraião (Rondonópolis/MT)
Aldeia Tadarimana
PS
CASAI
(Rondonópolis)Rede do SUS
(Cuiabá/MT)
Posto de Saúde Municipal (Rondonópolis/MT)
Legenda
As setas representam o fluxo de referência para os usuários das aldeiasJurigue, Pobore e Praião.
Figura 2 – Fluxos planejados para os usuários das aldeias Jurigue, Pobore, Praião e Tadarimana Fonte: FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2005.
16
O FLUXO FORMAL DO DSEI CUIABÁ NAS TERRAS INDÍGENAS E AS SUAS RELAÇÕES COM O MUNICÍPIO DE RONDONÓPOLIS
Conceitua-se “fluxo formal” como o fluxo formalmente indicado aos
usuários pelos profissionais de saúde das instituições envolvidas e que não segue
os fluxos de referência já estabelecidos no PDR (MATO GROSSO, 2006a) e no
PDSI 2005-2007. Esse fluxo é resultante da elaboração de estratégias criativas loco-
regionais de articulação entre os níveis de atenção, construídas pelos profissionais
de saúde da CASAI Rondonópolis e os profissionais da rede municipal de serviços
de saúde, e tem como principal artifício as relações pessoais.
A Figura 3 mostra esquematicamente essa reorganização que expressa o
fluxo formal estabelecido pelos profissionais de saúde para dar aos usuários a
garantia do acesso aos serviços de saúde.
Aldeia Praião
Aldeia Pobore
Aldeia Tadarimana
CASAI /Rondonópolis
Aldeia Gomes Carneiro e Piebaga
Pólo Base deRondonópolis
Rede Municipalde Saúde(Rondonópolis/MT)
Aldeias Pakuera, Alto Ramalho e Paikun
Aldeia Sangradouro
Figura 3 – Fluxo formal do Pólo-Base Rondonópolis, DSEI Cuiabá, MT Fonte: Ilustração com base nos depoimentos dos entrevistados, colhidas no período de maio à outubro, 2007.
Na T.I Tadarimana, as aldeias Pobore e Praião estão sob os cuidados dos
Agentes Indígenas de Saúde (AIS) e de Saneamento (AISAN). Estes referenciam os
pacientes para a aldeia Tadarimana onde fica lotado um técnico de enfermagem,
que tem ligação direta com a CASAI Rondonópolis através de rádio ou telefone. A
CASAI Rondonópolis é quem se responsabiliza por inserir este usuário nos serviços
de saúde municipal, respeitando as necessidades dos pacientes. Este fluxo
formalizado entre os profissionais foi relatado por um usuário indígena da seguinte
forma: “Aí a gente liga de lá [...] o postinho de saúde lá da aldeia tem enfermeiro aí
se tem problema eles pedem lá pelo rádio se pode ser marcada a consulta, aí a
pessoa vem no carro. [...] precisando aquele paciente ele só entrega aí na CASAI,
né! “(Usuário 1, junho, 2007).
17
OS ÍNDIOS E O ACESSO À REDE MUNICIPAL DE SAÚDE DE RONDONÓPOLIS
O fluxo formal pode ocorrer de três maneiras: a primeira diz respeito ao
acesso do usuário aos serviços de atenção básica de saúde (Figura 4). De acordo
com os registros e relatos, o usuário sai da aldeia em busca de tratamento de saúde,
se hospeda na CASAI e é acompanhado pelos seus profissionais até as Unidades
Básicas de Saúde, entre as quais a mais utilizada, devido à proximidade é o Posto
de Saúde da COHAB. Este oferece atendimento médico em três especialidades
básicas: ginecologia/obstetrícia, pediatria e clínica médica, consulta de enfermagem
pré-natal e curativos em geral.
Após a consulta médica o usuário retorna para a CASAI. Caso tenham
sido solicitados exames laboratoriais o usuário é encaminhado para outro centro de
saúde denominado Centro de Saúde Jardim Guanabara (ou FUSMAT) para agendar
e/ou realizar o procedimento solicitado. Dali voltará para a CASAI, onde aguardará o
resultado ou voltará para a aldeia e aguardará contato via rádio ou telefone para
retornar a Rondonópolis para nova consulta.
Posto de SaúdeAldeia
CASAICASAI Posto de Saúde da Coab
As setas verdes identificam o fluxo de referência
As setas amarelas identificam a contra-referência
Centro de Saúde Jardim Guanabara
Figura 4 – Fluxo formal para a atenção básica realizado pelos usuários indígenas na rede municipal de saúde em Rondonópolis Fonte: Informações obtidas na CASAI Rondonópolis durante o período de coleta de dados.
A segunda maneira está relacionada às necessidades de urgência e
emergência tendo o Hospital e Pronto-Socorro Municipal e a Unidade de
Atendimento de Urgência e Emergência do Hospital Regional Irmã Elza Giovanella
como locais de primeiro atendimento. Neste caso, os usuários indígenas, quando
dispõem de carro na aldeia, se deslocam para a unidade hospitalar entrando em
contato com a CASAI durante o percurso ou ao chegar na unidade. Se não tiverem
meio de transporte imediato e à sua disposição, a CASAI Rondonópolis providencia
18
um carro para buscar o paciente e seus familiares. Somente em situações de
emergência os usuários se dirigem às unidades de saúde sem o acompanhamento
dos profissionais de enfermagem da CASAI; contudo os mesmos são avisados
durante o trajeto da aldeia até o município ou no momento da chegada. A Figura 5
mostra graficamente o fluxo formal para a urgência e emergência.
Posto de Saúdeda Aldeia
CASAI
Hospital e Pronto Socorro Municipal deRondonópolis
Hospital RegionalIrmã Elza Giovanela
Hospital São José
Santa Casa deMisericórdia
Legenda
Setas VerdesIndicam o fluxo dereferência para procedimentos de urgência e emergência.
Figura 5 – Fluxo formal para urgência e emergência Fonte: Informações obtidas na CASAI Rondonópolis durante o período de coleta de dados.
A terceira maneira expressa o acesso aos procedimentos especializados.
Nestes, o paciente sai do PS da aldeia e busca, através da CASAI a rede
especializada a qual é amplamente utilizada pelos índios por intermédio da Central
de Regulação (CER) ou, em casos de urgência e emergência, através do Pronto-
Socorro Municipal ou Unidade de Atendimento de Urgência e Emergência do
Hospital Regional Irmã Elza Giovanella (Figura 6).
Para procedimentos ambulatoriais de média complexidade os pacientes
Bororo, independente da unidade de referência, seja ela o PS ou a rede hospitalar
do SUS, passam pela CASAI para que esta os inclua na rede. Esta inclusão se dá
da seguinte forma: se os procedimentos solicitados são oferecidos pelo Centro de
Especialidades (CEADAS), Policlínica e Hospital Paulo de Tarso, os profissionais de
enfermagem da CASAI Rondonópolis garantem por meio da Central de Regulação
(CER) as consultas e/ou exames necessários; mas, se o procedimento solicitado for
fisioterapia a própria CASAI referencia o paciente diretamente ao Centro de
Reabilitação do Deficiente Físico Nilmo Junior, unidade de reabilitação sob gestão
municipal ou à Clínica de Fisioterapia Dr. Alcides, conveniada à rede do SUS; se a
necessidade for odontológica os pacientes são encaminhados para a APAE. Se
19
necessário, os pacientes permanecem hospedados na CASAI até o término do
tratamento ou então retornam para as aldeias. A Figura 6 mostra esses fluxos.
Posto de Saúde da Aldeia
CASAI
Central de Regulação
Centro de Reabilitaçãodo Deficiente FísicoNilmo Junior ou ClínicaDe Fisioterapia Dr. Alcides eAPAE
CEADAS, Policlínicas eHospital Paulode Tarso
Hospitais SUS
Centros de Saúde
Legenda
Setas VerdesIndicam o fluxo de referência para procedimentos M1, M2 e M3.Setas LaranjasIndicam a contra-referência para os procedimentos M1, M2E M3.
Figura 6 – Fluxo formal para procedimentos de média complexidade para os usuários indígenas Fonte: Informações obtidas na CASAI Rondonópolis durante a coleta de dados.
20
COMPARAÇÃO ENTRE OS FLUXOS PLANEJADOS E O FLUXO FORMAL PARA AS T.I. TADARIMANA
Utilizando o modelo de Bech (2002) para compreender melhor o disposto
no PDSI 2005-2007, todas as ações caracterizadas como de nível primário sub-nível
1 devem ser garantidas pela Fundação UNISELVA em caráter permanente a todos
os moradores desta Terra Indígena e as demais necessidades devem ser resolutivas
nos níveis de atenção da rede municipal de saúde. Porém, no Livro de Registros de
Atendimentos Ambulatoriais da CASAI Rondonópolis, há informações relativas aos
procedimentos garantidos aos usuários indígenas nos postos de saúde de
Rondonópolis que vão desde consultas médicas até procedimentos individuais
preventivos e educação em saúde, demonstrando claramente a ineficiência do
planejamento destas ações pela conveniada e pelo DSEI.
Conforme mostram os depoimentos a seguir, a maioria dos
procedimentos utilizados pelos Bororo na rede básica de saúde municipal são os
ginecológicos, os obstétricos e os pediátricos:
A maioria são os ginecologistas com os pré-natais e as crianças com problemas respiratórios (Entrevistado 1, maio, 2007).
São as doenças respiratórias, né. A parte da diarréia não é muito porque eles usam muito o leite materno, agora bronquite, bronquiolite, pneumonia, viroses (Entrevistado 10, junho, 2007).
Tem muita criança, muita gestante e também casos de DSTs; e os demais é clínico mesmo, machuca ali, ou uma picada de cobra; também aparece muito, casos de ortopedia porque lá na aldeia eles jogam muita bola (Entrevistado 14, maio, 2007)
O acompanhamento pré-natal é feito nos postos de saúde da rede
municipal, inclusive quando a EMSI esteve na terra indígena.
[...] Existe um médico que ele é contratado pelos índios e eu acho que é o estado que paga ele. [...] Eu estou falando pra você porque eu recebo muitas cartinhas dele com as gestantes índias e elas já passaram por ele, né. [...] Mas não sei te explicar o motivo que já é uma prática de algum tempo das gestantes índias virem a este posto de saúde quando eu trabalho aqui, então eu tenho um grande movimento de atendimento destas índias aqui. Eu tenho feito, ou tento fazer, com maior carinho. Acho que elas têm ficado satisfeitas com o nosso atendimento, e até também porque eu dou plantão na Santa Casa, porque aqui é o atendimento do pré-natal, e na Santa Casa é o hospital aqui do município que é conveniado com o SUS que quando elas vão ganhar nenê elas vêm pra cá. Então como eu faço plantão lá, eventualmente acontece de os pré-natais que eu tenho feito acabar nascendo comigo também. Então talvez por estes atendimentos acabou criando um certo vínculo (Entrevistado 10, junho, 2007).
21
Comparando o fluxo de referência apresentado no PDSI 2005-2007 com o
fluxo de referência formalmente indicado pelos profissionais da CASAI Rondonópolis
é possível verificar que a estratégia deliberada e conceituada por Mintzberg et al.
(2006) como a estratégia estabelecida pelo plano só se faz real para os usuários
indígenas devido as práticas criativas de articulação desenvolvidas pelos
profissionais envolvidos na perspectiva de garantir a inserção dos Bororo na rede
municipal de saúde.
É preciso destacar que nem a Coordenação Regional da FUNASA/MS
(CORE/FUNASA/MS) e nem tão pouco o DSEI Cuiabá, participam da Programação
Pactuada e Integrada (PPI) atribuindo esta função aos profissionais da CASAI
Rondonópolis que, embora vinculados à FUNASA/MS, devem responder pela
regulação dos usuários, acolhimento e acompanhamento dos pacientes e dos seus
familiares aos serviços de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). A atividade de
regulação deveria ser precedida pela pactuação na PPI além de ser homologada na
Comissão Intergestora Bipartite. Talvez seja a dificuldade para definir de quem é a
responsabilidade pela saúde dos usuários indígenas que residem nos limites
geográficos municipais, se do gestor municipal ou se do Chefe do Distrito, que
dificulte a comunicação entre estas instituições, contribuindo para a exclusão desses
usuários da rede de atenção à saúde.
Nos fluxos de referência para o atendimento em média complexidade foi
observado um descompasso entre o planejado deliberado no PDSI 2005-2007 e o
fluxo formal. O PDSI 2005-2007 estabelece a rede municipal de Cuiabá como
referência para procedimentos de maior densidade tecnológica, no entanto as
experiências vividas pelos profissionais e pelos usuários consolidam a estratégia
emergente, ou seja, a rede de fato referenciada para os usuários Bororo é a do
município de Rondonópolis.
Na hipótese de se pôr em prática o fluxo planejado pelo PDSI 2005-2007
para nível secundário e/ou terciário de atenção seria necessário um transporte diário
de Rondonópolis à Cuiabá a fim de garantir o acesso aos serviços de saúde na
capital. Ainda nestes termos, a implementação do PDSI 2005-2007 se mostra um
movimento contrário à descentralização dos serviços e a qualificação das regiões de
saúde para níveis de atenção crescentes em densidade tecnológica com o intuito de
desafogar as unidades de saúde de Cuiabá, referência para a maioria dos
municípios mato-grossenses.
22
Ao se comparar o fluxo planejado no PDSI 2005-2007 com o fluxo formal,
o que se verifica é que o planejado negligencia determinados aspectos, tais como
transporte, custo-benefício e bem-estar, assim como os conceitos de acesso
geográfico, econômico e funcional considerados por Ramos e Lima (2003),
propondo um longo percurso a ser percorrido até a unidade de atendimento em
Cuiabá. Isto coloca em risco os princípios fundamentais do SUS uma vez que estes
só são contemplados mediante uma rede de serviços organizada em níveis
crescentes de atenção à saúde.
No fluxo formal aparecem elementos do fluxo planejado tanto no PDSI
quanto no PDR. Na atenção secundária o fluxo formal consolida a teoria de
Mintzberg et al. (2006) na qual a estratégia realizada é uma associação de
elementos deliberados e emergentes, mas com predomínio de um deles, neste caso
o da estratégia emergente.
23
AVALIAÇÃO DO FLUXO PLANEJADO PELO PDSI 2005-2007 DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DO SUS
A Carta Magna (BRASIL, 1988) brasileira traz artigos pertinentes para a
reflexão sobre um dos direitos fundamentais que atribui dignidade humana a todos
os cidadãos brasileiros: a saúde.
De acordo com os conceitos da palavra “direito”, discutidos por Dallari e
Fortes (1997) e Nogueira e Pires (2004)), o direito universal à saúde não só garante
aos Bororo o acesso a todos os serviços públicos, municipais e estaduais, como
também garante, na forma da lei, um atendimento diferenciado, não entendo esta
diferenciação como privilégio, mas respeitando as escolhas dos pacientes frente as
ações de saúde pautadas nas práticas modernas de cuidado. Se o princípio da
universalidade do acesso garante o direito à saúde a todos os cidadãos brasileiros e
a FUNASA, por meio da Lei 9.836/99 (BRASIL, 1999) foi responsabilizada por torná-
lo legítimo aos povos indígenas, a garantia da integralidade como princípio
fundamental também cabe à FUNASA. É através do DSEI que a FUNASA deve
garantir a organização hierarquizada dos serviços de saúde na área indígena
garantindo também as ações de atenção básica a todos os seus habitantes, seja de
forma direta, seja através de parcerias com ONGs ou municípios. Acrescenta-se
aqui a complementaridade por parte dos estados e municípios com relação às ações
não garantidas em território indígena prevista nas portarias ministeriais.
O princípio da universalidade integral deve ser garantido através da
pactuação e cooperação entre as organizações envolvidas, porém, com algumas
exceções, este compromisso não é firmado e, freqüentemente, ocorrem conflitos
relacionados à responsabilidade pelas ações e pelo recebimento de incentivos para
o atendimento.
Além disso, o acesso aos serviços de saúde pode ser classificado em três
subcategorias: acesso geográfico, acesso econômico e acesso funcional (RAMOS e
LIMA, 2003). Sendo o acesso geográfico caracterizado pela forma, tempo de
deslocamento e distância entre a residência do usuário e o serviço de saúde, o
tempo ideal considerado pelos autores é de 30 minutos, quando a forma de
deslocamento é terrestre.
Conforme evidenciado nos depoimentos o deslocamento dos moradores
da aldeia Tadarimana até Rondonópolis é de aproximadamente 30 minutos, sendo
24
importante destacar que nela os usuários de Pobore, Jurigue e Praião devem
receber o atendimento da EMSI e quando houver necessidade de procedimentos de
maior densidade devem buscar a rede municipal de saúde. A busca pelos serviços
de saúde neste município não está somente ligado ao fato da aldeia estar próxima
da área urbana municipal, mas sim pelo acolhimento dos profissionais da CASAI
Rondonópolis e pelas experiências vividas por todos. Aqui observa-se que não só
são utilizados os serviços de saúde no nível primário de atenção como preconizado
pelo PDSI 2005-2007, mas também nos demais níveis de atenção consolidando a
estratégia emergente elaborada a partir das experiências vividas entre os
profissionais da CASAI Rondonópolis e do município e, também tornando evidente o
descompasso entre o fluxo planejado e o formal.
O acesso funcional à rede de serviços de saúde se define quanto à
necessidade dos serviços serem resolutivos, contínuos, atenderem a demanda real
e serem capazes de assegurar o acesso a todos os níveis de atenção do sistema.
Nos depoimentos também fica evidente a articulação existente entre os profissionais
envolvidos para a garantia não só do acesso ao nível primário, mas da continuidade
na linha do cuidado.
O acesso econômico está associado à facilidade, ou dificuldade, de o
usuário ser atendido, considerando a forma de deslocamento, os procedimentos
necessários, a obtenção de medicamentos e o custo do deslocamento (RAMOS e
LIMA, 2003). Para os usuários indígenas, a maioria dos procedimentos é realizada
na rede pública de saúde e, eventualmente, são encaminhados para a rede privada.
Entretanto, o acesso também depende da articulação dos profissionais tendo em
vista a grande demanda dos munícipes aos serviços de saúde.
Outro princípio fundamental do SUS considerado na avaliação do fluxo de
referência apresentado pelo PDSI 2005-2007 é a integralidade das ações de saúde.
Mattos (2004) identifica pelo menos três sentidos para o princípio da integralidade: o
primeiro diz respeito à articulação das ações preventivas com as assistenciais; o
segundo se refere à organização dos serviços de saúde; e o terceiro está voltado
para as práticas de saúde.
Machado et al. (2007) defendem a integralidade como eixo norteador da
educação em saúde visando o exercício do trabalho em equipe desde a formação do
profissional. Estes autores defendem também, a existência de estratégias que
favoreçam o diálogo, a troca, a transdisciplinaridade entre os diversos saberes,
25
formais e não-formais, que possam contribuir com as ações de promoção à saúde,
tanto a nível individual quanto coletivo. Então, se é para ser assim, os depoimentos
transcritos apontam que alguns profissionais envolvidos com o atendimento ao índio
não estão preparados para fazê-lo. A preparação profissional é precária e seletiva
tanto para a condução das estratégias de atuação que poderiam associar a
prevenção e a assistência, quanto na prática do acolhimento, na compreensão dos
saberes culturais que conduzem às ações de aceitação ou de negação do
procedimento estabelecido.
A Portaria 070/04 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004) dispõe sobre as
responsabilidades dos envolvidos em garantir o acesso aos níveis de atenção à
saúde quando o usuário é indígena e, além disso, estabelece as atribuições dos
Conselhos Locais e Distritais de Saúde Indígena (CONDISI) no controle das ações
do DSEI e dos parceiros.
Tendo em vista os achados ressaltamos as considerações de Sposati e
Lobo (1992) na análise do controle social e das faces que os atores podem dar a
este instrumento de controle e participação nas decisões relacionadas à gestão dos
serviços públicos, em especial os da saúde. O controle social tem como pressuposto
maior a alteridade, o reconhecimento da existência e da importância do outro nas
arenas de discussão.
Para os autores a alteridade poderá ser distorcida e dar ao controle social
pelo menos três formas: alteridade cooptada, que tem na desinformação a
fragilidade da representação, facilitando a cumplicidade para interesses restritos; a
alteridade subalternizada, onde o outro é considerado uma visita no espaço
supostamente social e para que o assunto não tome proporções não
compreendidas, a sua importância é amenizada podendo ter informações ocultadas
com o intuito de não constranger a “visita”; e, a terceira, denominada de alteridade
tutelada, é o espaço onde os técnicos, supostamente detentores do conhecimento,
têm o poder popular de advogar a causa.
No âmbito do DSEI Cuiabá/PB Rondonópolis e do município de
Rondonópolis existem as três formas de “alteridade” quando o outro é o índio
usuário da rede de serviços de saúde. A alteridade cooptada é identificada pelo
desconhecimento por parte da população indígena sobre a organização do SUS e a
garantia do acesso universal a todos os habitantes deste país ficando dependentes
da articulação e da presença dos profissionais da CASAI Rondonópolis para a sua
26
inclusão na rede de assistência; sem conhecimento não há opinião e isto fragiliza o
sujeito como ser democrático e participante. A alteridade subalternizada está
claramente identificada na ausência dos Bororo na composição do Conselho
Municipal de Saúde (embora não seja obrigatória em virtude de lei) ou a sua
presença em situações pontuais. E enfim, a alteridade tutelada subsidia a FUNASA
e a conveniada na advocacia do índio, mesmo que não se admita oficialmente está
ele sendo considerado relativamente incapaz, ou por desconhecer, ou por ser
reduzido a um caso particular no qual a manutenção da sua cultura termina por ser
um argumento para forças institucionais se manterem no poder. Esta última
consideração não tem por objetivo desmerecer o papel dos grupos socialmente
organizados nos quais alguns indivíduos assumem a defesa dos excluídos, como
por exemplo, o movimento indígena, mas ressaltar a importância da autonomia e da
autodeterminação de todos os cidadãos brasileiros, e neste caso os índios Bororo.
27
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo proporcionou a identificação das estratégias locais criadas pelos
profissionais envolvidos a fim de garantir o acesso dos usuários Bororo aos serviços
de saúde de forma integral e equânime, além de avaliar a estratégia deliberada
tendo em vista os princípios fundamentais do SUS.
Ainda que a rede municipal de saúde do município de Rondonópolis se
mostre insuficiente no que diz respeito à cobertura da Estratégia Saúde da Família é
evidente a preferência e a ampla utilização pelos usuários indígenas de toda a sua
rede de atenção contrapondo, especialmente, o fluxo planejado pela FUNASA para
a atenção secundária à saúde.
Evidenciou-se por meio dos instrumentos de pesquisa que o fluxo
planejado para a atenção básica só atende às necessidades da população indígena
residente na TI. Tadarimana por meio das relações estabelecidas entre os
profissionais da CASAI Rondonópolis e os da rede municipal de saúde, estas
pautadas no princípio da solidariedade e compromisso com o bem-estar dos
usuários do SUS. Além disso, o acesso a atenção secundária depende de forma
exclusiva das estratégias emergentes fundamentadas na busca pelo cuidado integral
à saúde considerando os princípios da universalidade do acesso, integralidade e
equidade do SUS.
Também foi possível evidenciar que o princípio da participação social tem
sido contemplado de forma frágil tendo em vista o real propósito de aproximar os
usuários da gestão e execução das ações de saúde. Assim, mesmo que a Política
Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2002b) garanta a participação social através dos Conselhos Locais e do CONDISI, é
clara a sua verticalidade na elaboração do PDSI no âmbito do DSEI Cuiabá, assim
como a falta de articulação entre os espaços de discussão com os seus equivalentes
na comunidade envolvente.
É necessário que esta situação avance para se compor um espaço de
fato democrático, onde em respeito às diferenças se permita e reconheça a
presença do diferente, e assim se conceba o processo de construção do direito à
saúde de forma coletiva.
28
REFERÊNCIAS
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AUTORIA
Karem Dall”Acqua Vargas – Mestre em Saúde Coletiva, Servidora Pública Estadual responsável técnica pela Área Estratégica Saúde Indígena da Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso.
Endereço eletrônico: [email protected] Maria Clara Vieira Weiss – Professora Pós-Doutora do Instituo de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso.
Endereço eletrônico: [email protected] Maria Ceci Misoczky – Professora Doutora da Escola de Administração da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Endereço eletrônico: [email protected] Colaborador Professora Dra. Wildce da Graça Araujo, do Instituo de Saúde Coletiva/UFMT, contribuiu com a discussão teórica do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena e o processo de descentralização no Estado de Mato Grosso.
