Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em crianças de ... Barbosa.pdf · Katia Barbosa Samar Mohamad El Malt Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em crianças

Katia Barbosa Samar Mohamad El Malt

Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em

crianças de 1ª série do ensino fundamental com

e sem dificuldades escolares.

Trabalho de Conclusão de Curso

PUC - São Paulo 2007

Katia Barbosa Samar Mohamad El Malt

Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em

crianças de 1ª série do ensino fundamental com

e sem dificuldades escolares.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à

Banca Examinadora como exigência parcial

para obtenção do título de Bacharel em

Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade

Católica de São Paulo sob orientação da Profª.

Teresa Maria Momensohn-Santos

Trabalho de Conclusão de Curso

PUC - São Paulo 2007

I

De tudo, ficaram três coisas: A certeza de que estamos sempre começando....

A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que seremos interrompidos antes de terminar...

Portanto, devemos:

Fazer da interrupção um caminho novo... Da queda, um passo de dança...

Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte...

Da procura, um encontro...

(Fernando Pessoa)

AGRADECIMENTOS

II

AGRADECIMENTOS GERAIS

Estamos felizes por poder agradecer. Juntos fomos grandes. Fomos especiais.

Fomos muitos, sendo únicos. Hoje a satisfação. A certeza de que podemos inovar. Criar.

Acreditar. A todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realização e

o êxito deste trabalho, o nosso sincero e comovido, muito obrigada.

A Deus pelo término deste trabalho, pela nossa aprovação e pela oportunidade

de viver a cada dia um novo dia!

A nossa orientadora Teresa Momensohn Santos que deveria ser simplesmente

professora, foi mestre, transmitindo-nos seus conhecimentos e experiências; que,

quando deveria ser mestre, foi amiga e em sua amizade nos compreendeu e nos

incentivou a seguir nosso caminho. Expressamos o nosso profundo respeito e os nossos

mais sinceros agradecimentos que sempre serão poucos diante do muito que nos foi

oferecido.

A nossa co-orientadora e parecerista Yara Bohlsen pela sua presença em todo o

trabalho, nos ajudando e incentivando. Obrigado por fazer do nosso aprendizado não

um trabalho, mas um contentamento. Por nos fazer sentir pessoas de valor; por nos

ajudar a descobrir o que nos fazemos de melhor e, assim, fazê-lo cada vez melhor.

Obrigado por afastar o medo das coisas que pudéssemos não compreender; levando-nos,

por fim, a compreendê-las...Por resolver o que achávamos complicado... Por ser uma

pessoa digna de nossa total confiança e a quem podemos recorrer quando a vida se

mostrou difícil...Obrigado por nos convencer de que éramos melhores do que

suspeitávamos.

Aos nossos pais que foram para nós: heróis, exemplos, ídolos, amigos, e que

poucas foram às oportunidades em que agradecemos pelo que fizeram. Vemos na nossa

conquista a concretização dos seus sonhos e nos nossos sonhos, o desejo de ser como

vocês. Neste momento, chegamos a mais uma etapa dessa caminhada com a idéia de

que muito há por fazer, com a certeza de que não temos nada, mas tudo que somos ... É

por vocês!!!

A turma 46. A mais especial de toda a Faculdade de Fonoaudiologia da PUC-SP.

AGRADECIMENTOS

III

A escola Estadual Marina Cintra, que gentilmente aceitou a implantação do

projeto, especialmente a vice-diretora Francislene de Carvalho Beatrice Condini.

A todos os responsáveis pelas crianças que participaram desta pesquisa, sem a

compreensão deste trabalho jamais seria alcançado.

A Cristina Freitas Ganança pela atenção, pela ajuda e contribuição dos seus

conhecimentos para a nossa pesquisa.

A Eneida, pelo estudo estatístico e pela valiosa contribuição nesta pesquisa.

Ao João pela atenção e carinho que mostrou durante toda a elaboração do

trabalho.

Amigos sabem quando serão amigos, pois compartilham momentos, dão força.

Estão sempre lado a lado, nas conquistas, nas derrotas, nas horas boas e nas difíceis.

Amizade nem sempre é pensar do mesmo jeito, mas abrir mão, de vez em

quando.Amizade é ter um irmão que não mora na mesma casa. É compartilhar segredos,

emoções... É compreensão, é diversão... É contar com alguém, sempre que precisar... É

ter algo em comum... É não ter nada em comum... É não ter nada em comum mesmo...

É saber que se tem mais em comum do que se imagina... É sentir saudade, é querer dar

tempo... É dar preferência, é bater um ciúme...Amizade que é amizade nunca

acaba...Porque amizade não se explica...Ela Simplesmente existe!

Esta mensagem é para as nossas amigas Gaby, Flávia e Lili que fizeram parte

desta caminhada, nos auxiliando, criticando, incentivando e motivando. Amamos muito

vocês!!!

AGRADECIMENTOS

IV

AGRADECIMENTOS DA KATIA

Aos meus pais, Walter e Rute, que são para mim: heróis, exemplos, ídolos,

amigos, e que poucas foram às oportunidades em que agradecemos pelo que fizeram.

Vemos na nossa conquista a concretização dos seus sonhos e nos nossos sonhos, o

desejo de ser como vocês. Neste momento, chegamos a mais uma etapa dessa

caminhada com a idéia de que muito há por fazer, com a certeza de que não temos nada,

mas tudo que somos ... É por vocês!!!

A alguém muito especial, a minha grande amiga Samar, por mais esta parceria

de sucesso, por todos estes anos de dedicação, paciência, cumplicidade e de grande

amizade. Acho que este trecho pode dizer um pouco de nossa amizade “... eu não sou

você, você não é eu. Mas sou mais eu quando consigo lhe ver, porque vc me reflete no

que eu ainda sou, no que já sou e no que quero vir a ser...Eu não sou você, você não é

eu....Somos capazes de, diferenciadamente, eu ser eu, convivendo com você e você ser

você, convivendo comigo...” Obrigada por tudo, e esta etapa é apenas a primeira de

muitas que ainda teremos pela frente. Nunca se esqueça que um amigo é fruto de uma

escolha. É uma opção de amor. É a descoberta de alma irmã. É a consciência clara e

permanente de algo sublime que não está na natureza das coisas perecíveis. É um

tesouro sem preço, um gostar sem distância, de alguém presente em nosso caminho, nas

horas de dúvida, de alegria, de sofrimento. É algo valioso demais para ser

desconsiderado, grande demais para ser perdido, importante demais para ser esquecido!

A meu namorado Di, por tudo que fez para ajudar a concluir este trabalho. Pelos

momentos em que chorei, e que veio carinhosamente e me fez sorrir.

Pelos momentos em que perdi a paciência e que veio com palavras amenas e doces e me

acalmou. Pelos momentos de alegria, que faz questão de dividir comigo.

Pelos momentos que com muita esperança, pensou junto comigo o futuro. Obrigada por

tudo!!! Te amo muito!!!!

AGRADECIMENTOS

V

AGRADECIMENTOS DA SAMAR

Ká, durante toda a minha vida muitas pessoas passaram por mim dia após dia,

mas somente algumas destas pessoas ficarão pra sempre em minha memória, estas

pessoas são ditas amigas e as levarei pra sempre em meu coração. Às vezes pelo simples

fato de terem cruzado a minha vida, às vezes pelo simples fato de terem dito uma única

palavra de conforto quanto eu precisei, às vezes por terem me dado um minuto de sua

atenção e me ouvido falar de minhas angústias, medos, vitórias e derrotas. Às vezes por

terem confiado em mim e me contado também os seus problemas, seus medos angústias

e vitórias, isso é ser amigo é ouvir é confiar é amar e amigos de verdade ficam pra

sempre em nossos corações. Assim como as pegadas na alma que são indestrutíveis. À

você minha amiga, a você que é tão especial e importante para mim, eu amo você e sua

amizade para mim tem um valor enorme e nada que eu possa dizer a você pode ser tão

especial o mais significativo que a sua amizade.

Aos meus pais, Laila e Mohamad, que são para mim: heróis, exemplos, ídolos,

amigos, e que poucas foram às oportunidades em que agradecemos pelo que fizeram.

Vemos na nossa conquista a concretização dos seus sonhos e nos nossos sonhos, o

desejo de ser como vocês. Neste momento, chegamos a mais uma etapa dessa

caminhada com a idéia de que muito há por fazer, com a certeza de que não temos nada,

mas tudo que somos ... É por vocês!!!

Ao Edgar, pela excelente colaboração na organização do trabalho e também pelo

carinho demonstrado nesses 4 anos de amizade.

RESUMO

II

K. Barbosa; El Malt, S.M. - Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em crianças de 1ª série do ensino fundamental com e sem dificuldades escolares. Trabalho de conclusão de curso. Fonoaudiologia. PUC São Paulo. 2007

RESUMO

Introdução: A posição do corpo, os movimentos dos olhos e a percepção

espacial são controlados pelo sistema vestibular, visando à manutenção do equilíbrio

corporal. A postura, o equilíbrio e a coordenação motora têm sido admitidos como bases

importantes para a aquisição de muitas aprendizagens, incluindo a linguagem falada e a

escrita. .Objetivo: Este estudo tem como objetivo investigar o desempenho de escolares

de 6 a 8 anos de idade na avaliação comportamental do sistema vestibular e sua relação

com a presença de dificuldades escolares. Metodologia: Participaram deste estudo 38

crianças distribuídas em dois grupos: com e sem dificuldade de aprendizagem. Todas as

crianças foram submetidos a inspeção do meato acústico externo, triagem

audiométrica,triagem timpanométrica, testes de equilíbrio estático e dinâmico, o teste

head shake. Pais/responsáveis responderam a um formulário com questões fechadas

sobre equilíbrio, audição e aprendizagem. Os professores informaram sobre presença ou

ausência de dificuldade para aprender. Resultado: Os resultados mostraram que os

percentuais das queixas gerais mais comuns foram: “cair”, “esporte” e “tontura” e que

estas apresentaram relação estatisticamente significante entre os dois grupos. Os

resultados dos testes vestibulares em relação à dificuldade de aprendizagem não

mostraram diferença estatisticamente significante, exceto o teste de Romberg. O

encontro de 4 casos (10,55%) com disfunção vestibular e dificuldade de aprendizagem,

em nossa casuística composta por trinta e oito crianças, sugere uma possível relação

entre as variáveis. Conclusão: Os achados mostraram que queixas de sintomas

vestibulares são comuns em crianças, mas dentre as provas comportamentais somente a

prova de Romberg apresentou relação estatisticamente significante para alguns sintomas

vestibulares. Outra relação significante apareceu entre a queixa dos pais de dificuldade

de aprendizagem e de dificuldade para aprender pelos professores.

Palavras-chaves: alteração vestibular; equilíbrio; dificuldade de aprendizagem.

RESUMO

II

K. Barbosa; El Malt, S.M. – Evaluation of static and dynamic balance in a group of children from the 1st. grade of fundamental school with and without academic problems. Trabalho de conclusão de curso. Fonoaudiologia. PUC São Paulo. 2007

ABSTRACT

Body position, eyes movements and spatial perception are controlled by the

vestibular system as it is responsible by the balance body maintenance. Posture,

balance and motor coordination has been seen as an important basis for language,

writing and learning acquisition. Objective: this study has as objective to investigate

the performance of a group of children aged between 6 and 8 years in a behavior

evaluation of vestibular system and its relationship to academic difficulties. Method:

The sample was composed by 38 children distributed in two groups: A – with academic

difficulties, and B – without academic difficulties. All children were submitted to:

otoscopy, audiometric and tympanometric screening, static and dynamic balance tests,

and head shake tests. Parents/caregivers answered questions in closed set format about

balance, hearing and learning. Teachers informed about children difficult to learn.

Results: Data showed that percentage of more common complain were: fall down, sport

and dizziness and that those complain were statistically significant when both group

were compared. Analysis of vestibular tests showed that just Romberg Test was

significant to learning difficulties. There were 4 children with vestibular dysfunction

and learning difficulties. It means that 4:38 were highly suspect to have a vestibular

disease. Conclusion: Findings shown that vestibular symptom complain are very

common in children but just for the Romberg test was found a significant relationship

for some of the vestibular complain. Another relationship that has been found was

between the learning problems complain by parents/caregivers and learning difficulties

by the teachers.

Keyword: vestibular dysfunctions; balance; learning difficulties

ÍNDICE

AGRADECIMENTOS GERAIS......................................................................................II AGRADECIMENTOS DA KATIA............................................................................... IV AGRADECIMENTOS DA SAMAR ...............................................................................V RESUMO .........................................................................................................................II ABSTRACT .....................................................................................................................II 1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 4 2. OBJETIVO GERAL................................................................................................... 9 2.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 9 3. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 11 3.1. ASPECTOS GERAIS DO EQUILÍBRIO .......................................................... 11 3.2. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO VESTIBULAR .................................................. 16 3.3. EQUILÍBRIO X APRENDIZAGEM................................................................. 18 4. MATERIAL E MÉTODO........................................................................................ 30 4.1. SUJEITOS .......................................................................................................... 30 4.1.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ........................................................ 30 4.1.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS SUJEITOS............................................ 30 4.2. PROCEDIMENTOS........................................................................................... 31 4.3. PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS................................................................. 33 4.3.1. COLETA ........................................................................................................ 33 4.3.2. QUESTIONÁRIO AOS PAIS........................................................................ 33 4.3.3. INSPEÇÃO DO MEATO ACÚSTICO EXTERNO (ANEXO IV) ............... 33 4.3.4. AVALIAÇÃO AUDITIVA (ANEXO IV) ..................................................... 34 4.3.6. AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO ACADÊMICO DOS ESCOLARES.... 36 4.4. PROJETO PILOTO............................................................................................ 36 4.5. EQUIPAMENTOS UTILIZADOS .................................................................... 37 4.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA................................................................................. 37 5. RESULTADOS ........................................................................................................ 39 6. DISCUSSÃO............................................................................................................ 49 7. CONCLUSÃO.......................................................................................................... 55 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 58 9. ANEXOS.................................................................................................................. 63

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes relacionadas ao choro em função das dificuldades de aprendizagem (n=38)................. 39

Tabela 2: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes relacionadas ao medo em função das dificuldades de aprendizagem (n=38)................. 40

Tabela 3: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes em função das dificuldades de aprendizagem (n=38). ................................................... 40

Tabela 4: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas acompanhados da queixa tontura em função da dificuldade de aprendizagem (n=38)........................... 41

Tabela 5: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de mal estar quando o veículo está em movimento em função das dificudades de aprendizagem (n=38). ............................................................................................................................ 42

Tabela 6: Análise comparativa da amostra em percentuais da qualidade do sono em função da dificuldade de aprendizagem. ........................................................................ 43

Tabela 7: Análise comparativa da amostra em percentuais das queixas físicas em função da dificuldade de aprendizagem. .................................................................................... 43

Tabela 8: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de processamento em função da dificuldade de aprendizagem........................................... 44

Tabela 9: Análise comparativa da amostra em percentuais dos testes vestibulares em função da dificuldade de aprendizagem. ........................................................................ 44

Tabela 10: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular Marcha Linear em função dos sintomas vestibulares. ................................................................. 45

Tabela 11: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares. ........................................................ 46

Tabela 12: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares. ........................................................ 46

INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

4

1. INTRODUÇÃO

A importância da função vestibular na espécie humana tem sido cada vez mais

discutida nos últimos anos, atraindo o interesse de estudiosos em campos diversos:

otorrinolaringológico, fonoaudiológico, psicológico, neurológico, dentre outros campos.

Em crianças o interesse no estudo da função vestibular tem sido crescente.

A posição do corpo, os movimentos dos olhos e a percepção espacial são

controlados pelo sistema vestibular, visando à manutenção do equilíbrio corporal. A

postura, o equilíbrio e a coordenação motora têm sido admitidos como bases

importantes para a aquisição de muitas aprendizagens, incluindo a linguagem falada e a

escrita. A avaliação funcional do sistema vestibular na criança tem merecido atenção

crescente, devido à expressiva ocorrência de labirintopatias na infância e de suas

possíveis implicações.

As disfunções vestibulares ou labirintopatias eram tidas, antigamente, como

doenças de adultos ou de idosos. No entanto, atualmente muito dos sintomas destas

disfunções estão sendo relatadas em crianças. Sih e Vieira (1998) afirmam que 13% das

crianças apresentam alguma sintomatologia deste transtorno, destacando-se a tontura. A

vertigem e a tontura têm sido muito negligenciadas e subestimadas principalmente

devido à dificuldade no reconhecimento do sintoma, ou seja, muitas desordens escapam

por causa da inabilidade da criança em descrever os sintomas.

Entender as disfunções do equilíbrio corporal como uma limitação de um dos

sistemas fundamentais para a sobrevivência do indivíduo ajuda-nos a compreender a

importância de sua abordagem rápida e precisa tanto quanto possível. Quirós (1970)

aponta que as noções de tempo e de espaço são adquiridas pelas organizações

INTRODUÇÃO

5

proprioceptiva, vestibular, visual e cerebelar. A criança sofre repercussões das

disfunções vestibulares em sua vida diária, podendo apresentar comprometimento

cognitivo e isolamento social que influenciam direta e negativamente em seu

desenvolvimento, sendo que este muitas vezes pode ser confundido com distúrbios

psicológicos ou neurológicos devido às alterações comportamentais que provocam e as

dificuldades das crianças na descrição de suas queixas. O afastamento ou isolamento

afetivo (introspecção), os distúrbios escolares, as alterações no sono e as fobias trazem

comprometimento importante do desenvolvimento. As situações que envolvem

movimentos ressaltam a insegurança gerada pela labirintopatia, de modo que atividades

normais da infância, como andar de bicicleta, brincar em parques, participar de jogos

infantis e esportes passam a ser evitados (FORMIGONI et al., 1999). Conforme

Ganança e Caovilla (1999) a disfunção vestibular costuma afetar consideravelmente a

habilidade de comunicação, o estado psicológico e o desempenho escolar. O mau

rendimento escolar pode representar um indício valioso de uma possível labirintopatia.

A etiologia das dificuldades de aprendizagem é diversa e pode envolver fatores

orgânicos, intelectuais/cognitivos e emocionais (estrutura familiar relacional),

ocorrendo, na maioria das vezes, uma inter-relação entre todos esses fatores. Sabe-se

também que a aprendizagem depende da integridade dos sentidos, do bem estar da

criança, de seu estado emocional, enfim, de uma série de variáveis que não podem,

isoladamente, ser responsáveis por um atraso nesse processo.

Muitas crianças que apresentam algum tipo de disfunção vestibular acabam

desenvolvendo condicionamentos inadequados, fobias e problemas de ordem emocional

e social, muitas vezes de difícil solução. Na grande maioria dos casos, os problemas

vestibulares na criança são decorrentes de alterações funcionais relativos à imaturidade

INTRODUÇÃO

6

do sistema e, portanto, tendem a ser autolimitados. A identificação das afecções em

crianças é muito complexa devido à inconsistência e inespecificidade das queixas. Além

dessa dificuldade, as crianças não entendem a tontura como um "sintoma anormal", por

não saber ao certo o que sentem, além disso, quanto menor a idade maior a dificuldade

em explicar o que sentem, pois não apresentam ainda o domínio da linguagem. Como

manifestação de desconforto, muitas vezes as crianças choram e em busca de apoio,

procuram se agarrar à mãe ou a algum objeto mais próximo, comportamento

interpretado com manifestação de dor, crise histérica ou birra. Formigoni (1998)

ressaltou que crianças pequenas com alteração vestibular, freqüentemente são inquietas,

devido à procura de uma posição de conforto e de segurança, o que leva a uma

dificuldade de concentração e dispersão comprometendo a escolarização. Segundo

Ganança e Ganança (1998), devem também ser consideradas queixas inespecíficas

como mudança súbita de comportamento, agitação, perturbação do sono, cefaléia, medo

de altura, medo de escuro, quedas, insegurança psíquica, retardo de desenvolvimento

neuropsicomotor, perdas de consciência, náuseas e vômitos, incapacitação física

crônica, mau rendimento escolar e distúrbio de linguagem como fatores de risco para

distúrbios vestibulares. Deste modo, os distúrbios vestibulares merecem grande atenção

e o tratamento adequado é fundamental para se evitar alterações irreversíveis. Para tanto

é necessário conhecer o funcionamento normal do sistema vestibular da criança para

servir de parâmetro de identificação das prováveis alterações labirínticas.

Falsetti (1990), ao abordar aspectos subjetivos vinculados a doenças

precocemente adquiridas, afirma que a maneira como a doença é significada pela

criança e sua família é mais relevante do que a doença em si, marcando profundamente

seus discursos e seus comportamentos.

INTRODUÇÃO

7

Segundo Ganança e Ganança (1998) a vertigem infantil corresponde a 1% das

consultas em ambulatórios de neuropediatria, sendo também encontrada em 13% das

crianças encaminhadas para avaliação audiológica. Os autores avaliaram 1000 pacientes

e estes foram submetidos à avaliação otoneurológica computadorizada, verificou-se a

prevalência de 2,4% de alteração nos pacientes na faixa etária de 5 meses a 12 anos.

A literatura compulsada mostra que existem poucas pesquisas relacionando

problemas de aprendizagem em função de problemas vestibulares, por diversas razões,

inclusive pelo fato da dificuldade encontrada pelos profissionais na aplicação dos

exames, na identificação dos sinais e sintomas na criança, uma vez que elas são muito

pequenas para referirem o que sentem e em relação a aplicação do exame as mãe se

mostram resistentes para permitirem a realização, uma vez que seus filhos podem

apresentar sintomas vestibulares durante a realização da avaliação. A busca por um

modelo simplificado de avaliação do sistema vestibular faz-se necessário para que

crianças com esse tipo de transtorno possam receber a ajuda e o atendimento

necessários para a melhora ou solução dessas manifestações. Esse estudo se propõe

apresentar um protocolo de avaliação do equilíbrio em escolares na tentativa de

responder a essa necessidade.

OBJETIVO

OBJETIVO

OBJETIVO

9

2. OBJETIVO GERAL

• Investigar o desempenho de escolares de 6 a 8 anos de idade na avaliação

comportamental do sistema vestibular e sua relação com a presença de

dificuldades escolares.

2.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

•••• Analisar as queixas vestibulares mais freqüentes em função da dificuldade de

aprendizagem;

•••• Descrever os sintomas físicos de problemas vestibulares e de processamento em

função da dificuldade de aprendizagem;

•••• Analisar a relação entre os sintomas vestibulares e a dificuldade de

aprendizagem;

•••• Investigar a relação entre dificuldade de aprendizagem em crianças de 1a. Série

do ensino fundamental e o desempenho nos testes de avaliação comportamental

do sistema vestibular.

REVISÃO DE LITERATURA



3. REVISÃO DE LITERATURA

Abordaremos na revisão de literatura os seguintes tópicos: aspectos gerais do

equilíbrio, testes vestibulares, equilíbrio x aprendizagem.

3.1. ASPECTOS GERAIS DO EQUILÍBRIO

Segundo Formigoni (1999) os órgãos responsáveis pelo equilíbrio, sua anatomia,

fisiologia e patologia sempre foram objeto da curiosidade humana. O equilíbrio é uma

função sensório-motora que tem como objetivo estabilizar o campo visual e manter a

postura ereta, ocorrendo de forma inconsciente pela atuação de mecanismos sensoriais e

reflexos. O equilíbrio se organiza sobre os seguintes sistemas:

• Proprioceptivo: receptores nos pés e nas articulações e também no pescoço

fornecem informações sobre como o corpo se encontra: se está parado ou em

movimento;

• Vestibular: este sistema é formado por três canais semicirculares, sáculo,

utrículo que estão repletos de fluido e se localizam dentro da porção petrosa do

osso temporal, fazem parte das estruturas que compõem a orelha interna. À

medida que nos movimentamos o fluido também se move e as mensagens são

enviadas ao cérebro descrevendo nossa nova posição;

• Visual: olho humano permite ver e entender os diversos elementos do ambiente.

A visão é importante no controle do equilíbrio, postura e propriocepção de

qualquer indivíduo. Para a maioria dos animais a visão é apenas um elemento de

sobrevivência, mas para o homem é também um instrumento de

desenvolvimento do pensamento e de comunicação na vida em sociedade.


12

Responsável pelo monitoramento do espaço que nos circunda, muita informação

sobre o que nos rodeia é captada a partir da visão.

Estes três sistemas são os responsáveis pelos mecanismos do controle da postura

e do equilíbrio, que se interligam nos núcleos do tronco encefálico sob a coordenação

do cerebelo. As informações colhidas são processadas e organizadas no Sistema

Nervoso Central (SNC), que também se encarrega de controlar e de planejar o ato

motor, para que finalmente as execuções motoras como a marcha e a postura, ocorram

corretamente.

A visão exerce a função reguladora do tônus muscular e monitora as outras vias

sensoriais (auditiva, labiríntica, coclear, proprioceptiva) que constituirão a base

sensório-motora (FIGUEIRA, 2000). A visão auxilia as sensações proprioceptivas e

labirínticas na obtenção de padrões de postura (RODRIGUES, 2002).

Segundo Quirós e Schrager (1970) as informações labirínticas e as

proprioceptivas estão extremamente associadas em crianças pequenas, atuando todos em

uma única unidade funcional. Com a maturação dos sistemas, estas estruturas vão se

tornando independentes uma das outras (funcionalmente). Na criança pequena uma

única lesão de uma das estruturas (o labirinto, por exemplo) dificilmente altera os

padrões de equilíbrio próprio da idade, pois esses atuam como uma unidade funcional.

Em contrapartida, quando as estruturas vão se tornando independentes funcionalmente e

vão adquirindo hierarquia engramática (hierarquia de experiência vivida), o dano em um

desses órgãos é suficiente para que originem fortes desequilíbrios.

Para que se compreenda bem o que queremos dizer, usaremos um exemplo.

Imaginemos uma mesa (equilibrada) com duas “pernas” largas. Deixe-nos supor que


13

esta seja a representação do equilíbrio de uma criança: a um dos pés nós chamaremos a

visão, e a um outro proprioceptividade (incluindo o labirinto dentro deste último). Se

alguma das “pernas” for danificada parcialmente, a mesa continua mantendo sua

estabilidade. Agora imaginemos a representação do equilíbrio de um adulto: a mesa é

feita de três pernas finas, sendo a visão, a proprioceptividade e o labirinto. Basta que

qualquer uma destas pernas seja danificada para que haja um desequilíbrio (pode ser

restaurado pela adaptação às circunstâncias residuais). (QUIRÓS, SCHRAGER, 1970).

Lefévre (1972), apud Capovilla (2003), relata que, de modo geral, as crianças de

três anos não são capazes de se manter em equilíbrio com os olhos fechados, uma vez

que a sensibilidade proprioceptiva ainda não é suficientemente madura para manter o

equilíbrio intencional durante a realização de teste. Entretanto, aos quatro anos a criança

já consegue manter-se na posição de prova sem controle visual, porque o sistema de

recepção, transmissão e utilização da sensibilidade proprioceptiva consciente já estão

funcionalmente maduros. Segundo, o autor as estruturas responsáveis pelo equilíbrio

estático têm sua evolução acelerada no sétimo ano de idade.

O mecanismo do equilíbrio é complexo e delicado, podendo ser afetado por uma

lesão em qualquer ponto das conexões entre o labirinto vestibular, o cerebelo, o

fascículo longitudinal medial, os núcleos motores da musculatura ocular extrínseca, os

tratos vestíbulo-espinal e vestíbulo-reticular, o córtex cerebral e os núcleos da base

(BRONSTEIN, 1995).

Toda aprendizagem depende da inter-relação entre fatores biológicos e fatores

ambientais. Até determinado ponto, e se bem programados, os fatores ambientais

podem compensar as deficiências biológicas, permitindo assim aprendizagens

aceitáveis. Porém quando há um desequilíbrio entre as partes, pode resultar em uma


14

redução da capacidade de aquisição de experiências de informação novas (QUIRÓS,

1969).

Segundo Schachter et al (1992) o aprendizado pode ser afetado por fatores

genéticos, afecções sensoriais periféricas, afecções neurogênicas, afecções médicas

gerais, além de desvantagem sócio-cultural e transtornos pedagógicos.

Segundo Quirós (1969) um problema vestibular pode ser genético, congênito ou

adquirido. Na maioria dos casos dos casos, os problemas vestibulares estão associados a

outros quadros.

Os sintomas e sinais de alteração do equilíbrio corporal, nistagmo e/ou tontura,

surgem quando há conflito na integração das informações destes sistemas, quando estes

são deprimidos por fatores externos ou apresentam alguma disfunção. O funcionamento

adequado do sistema vestibular periférico (labirinto posterior e nervos vestibulares) e

também do sistema vestibular central (núcleos vestibulares), vias e conexões do SNC

pode ser comprometido por diversas perturbações, entre elas, infecciosas, inflamatórias,

neoplásicas, degenerativas, auto-imunes, vasculares, reumáticas, hormonais,

psicogênicas, genéticas, metabólicas, iatrogênicas e posturais. Esta pluralidade de

causas confirma a relação existente entre o sistema vestibular e outros sistemas do

organismo humano.

Os sintomas verificados nos pacientes infantis com vestibulopatias: tontura,

vômitos, náuseas, sudorese, mal estar, taquicardia, palidez, ansiedade, medo, zumbido,

distúrbios da audição, cefaléia, dificuldade de concentração, distúrbios de linguagem e

quedas. A intensidade, a freqüência, a duração e a prevalência dos sintomas que

acompanham as vestibulopatias podem causar perturbações no desenvolvimento motor


15

e de linguagem que afetam habilidade de comunicação, comportamento psicológico e o

rendimento escolar (GANANÇA et al, 1995). Tais perturbações podendo causar na vida

adulta problemas nas atividades profissionais, domésticas e sociais, as quais trazem

prejuízos físicos, psicológicos e financeiros e pioram a qualidade de vida da pessoa.

Uneri e Turkdogan (2003) analisaram como o sistema vestibular funciona em

crianças com episódios de vertigem. Participaram do estudo 34 crianças (20 do sexo

masculino) com idades entre os 4-18 anos com tonturas paroxísticas e/ou ataques de

vertigem. A história médica para sintomas vestibulares e enxaqueca foram tomadas.

Funções vestibulares e auditivas foram avaliadas. Este estudo concluiu que problemas

vestibulares periféricos na infância estão presentes num amplo espectro, que varia de

um breve episódio de tontura para um típico ataque vestibular com oscilações de perda

auditiva neurossensorial ou episódios de BPPV. Um número considerável desses

problemas vestibulares pode estar relacionado à síndrome de enxaqueca.

Choung et al (2003) em um estudo, analisaram as características clínicas e os

achados audiológicos e vestibulares em 53 crianças com membrana timpânica sem

alteração, que não mostravam otite média ou efusão do ouvido médio. As causas mais

comuns de vertigem em crianças foram a enxaqueca em 17 (30,9%) e vertigem

paroxística benigna da infância (BPVC), em 14 (25,5%). Estes resultados revelam ser

muito diferentes dos adultos com vertigens, mostrando que a avaliação da vertigem em

crianças exige um questionário extenso e completo da história, além da audiometria e

testes de função vestibular.


16

3.2. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO VESTIBULAR

A avaliação otoneurológica consiste em um conjunto de procedimentos que

permite avaliar o sistema auditivo e vestibular, como também verificar a suas relações

com o sistema nervoso central (GANANÇA et al, 1999). A avaliação do sistema

vestibular é realizada a partir da equilibriometria (ou vestibulometria). Este método é

objetivo, não-invasivo, simples de realizar e interpretar. O seu objetivo é estudar o

desequilíbrio corporal, os sinais de comprometimento cerebelar, as alterações óculo-

motoras e as anormalidades do reflexo vestibulocular.

A avaliação da função vestibular pode ser realizada através de vários testes. É de

fundamental importância o conhecimento de seus fundamentos técnicos e os princípios

fisiológicos que os baseiam.

A equilibriometria pode incluir a pesquisa do equilíbrio estático e dinâmico,

nistagmo posicional, nistagmo espontâneo e semi-espontâneo, movimentos sacádicos

fixos e randomizados, rastreio pendular, nistagmo optocinético, prova rotatória pendular

decrescente, auto-rotação cefálica e prova calórica com ar ou com água. Neste estudo

realizaremos apenas a pesquisa do equilíbrio estático e dinâmico, e para avaliação

cerebelar usaremos o teste head-shaking ou head shake.

Segundo Formigoni (1999), o teste clássico para o equilíbrio estático é o de

Romberg, para o equilíbrio dinâmico são os testes de Unterberger, Fukuda, e as

variações quanto à forma de registro.

Os métodos de avaliação das doenças do sistema vestibular se baseiam

fundamentalmente em dois grupos principais de conexões realizadas pelo labirinto e

núcleos vestibulares.


17

Segundo Formigoni (1999), os primeiros testes de função labiríntica foram

descritos ainda no século passado e largamente difundidos através dos trabalhos de

BÁRANY com a prova calórica e o registro do nistagmo ocular. Após surgiram outros

testes envolvendo o trato vestíbulo-espinal (prova index-nariz, Romberg, Unterberger,

da marcha, entre outros).

A forma clássica de avaliação do equilíbrio estático é o teste de Romberg.

Romberg (1840) apud Formigoni (1999) relatou dois casos de impossibilidade da

manutenção da posição ereta com os olhos fechados por “tabes dorsualis” sugerindo

ser a etiologia “Excesse in Baccho et Venere”.

A prova clássica de avaliação do equilíbrio dinâmico é o teste de Unterberger.

Unterberger (1938) apud Formigoni (1999) descreveu um teste objetivo da via

vestíbulo-espinal, na qual solicita ao paciente que mantenha os olhos fechados e dê 100

passos em aproximadamente um minuto sobre um ponto marcado no solo. Avaliam-se

as rotações em torno do eixo vertical e os deslocamentos realizados pelo sujeito, sendo

consideradas patológicas as rotações superiores a 45º.

Bessa e Pereira (2002), preocupados em compreender o processo de

desenvolvimento motor da criança pequena, analisaram o equilíbrio estático, equilíbrio

dinâmico e a coordenação motora de crianças pré-escolares. Foram avaliadas 360

crianças de ambos os sexos, na faixa etária de 4 a 6 anos, regularmente matriculadas em

duas escolas públicas do Estado do Rio de Janeiro. Para cada faixa etária foram

avaliadas 60 crianças, utilizando-se o protocolo de Lefèvre (1972), com testes

específicos de avaliação para cada idade. Constatou-se que, das 180 crianças avaliadas

em cada escola, 68,8% passaram nos testes de equilíbrio estático; 45% de equilíbrio

dinâmico e 52,7% de coordenação motora na escola.


18

A prova utilizada para a avaliação cerebelar neste estudo será o teste head-

shaking. Segundo Hain (2007) o head-shaking nistagmus (HSN) é um movimento

involuntário dos olhos que segue movimento sinusoidais da cabeça. Foi descrito

provavelmente pela primeira vez na literatura alemã por Vogel em 1932. Moritz o

chamou de "kopfschuttein nystagmus" (1951). Hain (2007) diz que existe três variantes

do HSN: o HSN horizontal - rotação da cabeça no plano horizontal, HSN vertical -

rotação no plano vertical, HSN vertical - rotação da cabeça, a fim de que o nariz do

paciente trace um circulo no plano coronal, no espaço. A duração normal é de 20 ciclos,

com vista para um movimento horizontal ou vertical de cerca de 30-45 graus, e uma

freqüência de cerca de um ciclo/segundo.

De acordo com autor, citado anteriormente, a existência do HSN nos planos

horizontal e vertical são anormais, pois o sistema vestibular bem ajustado não produz

HSN, pelo menos não mais que um segundo. Em sua pesquisa constatou que o HSN não

é 100% confiável, por nem sempre ser dirigido adequadamente nem estar presentes. Os

recentes trabalhos têm sugerido que HSN tenha sensibilidade suficiente para ser útil

como um teste clínico (HUMPHRISS et al , 2003). HSN é uma indicação de assimétrica

da função vestibular.

3.3. EQUILÍBRIO X APRENDIZAGEM

Segundo Rotta e Guardiola (1996) aprendizagem é um processo que se faz no

sistema nervoso central (SNC), no qual se produzem mudanças mais ou menos

permanentes que se traduzem por uma modificação funcional que permite melhor

adaptação do indivíduo a seu meio, como resposta a uma ação ambiental.


19

Desta forma, não podemos confundir distúrbio de aprendizagem com dificuldade

de aprendizagem, pois a dificuldade é um termo mais abrangente, e suas causas estão

relacionadas ao sujeito que aprende, aos conteúdos pedagógicos, ao professor, aos

métodos de ensino e ao ambiente físico e social da escola, enquanto o distúrbio se refere

a uma disfunção intrínseca a criança, em geral neurológica ou neuropsicológica, que se

manifesta por dificuldades especificas na aquisição e no uso das habilidades de audição,

fala, leitura, escrita e raciocínio lógico-matemático (CAPELLINI, 2004). Neste estudo

foi utilizado o termo dificuldade de aprendizagem por ser mais abrangente e por não

termos dados suficientes de cada criança.

Mathes e Denton (2002), afirmaram que a etiologia das dificuldades de

aprendizagem é diversa e pode envolver fatores orgânicos, ocorrendo, na maioria das

vezes, uma inter-relação entre os fatores intelectuais/cognitivos, emocionais e

orgânicos, levando até mesmo em conta instrução insuficiente ou inapropriada.

As condições internas da aprendizagem, cuja integridade anatômico-funcional

possibilitam a percepção dos estímulos e um comportamento adequado frente aos

mesmos.Entretanto as condições externas são fundamentais no fornecimento destes

estímulos (TEDESCO, 1997).

Johnson e Myklebust (1983) defendem o uso do termo distúrbio

psiconeurológico de aprendizagem, pois os autores acreditam que algumas crianças

apresentam comportamento perturbado por conseqüência de uma disfunção cerebral, e

que o problema assume a forma de processos alterados, e não de incapacidade geral

para aprender.Os autores também relatam que crianças com distúrbio de aprendizagem

podem apresentar algum grau de descoordenação motora e de distúrbio emocional.


20

Segundo Mc Hugh (1962), dois fatores parecem explicar dificuldades de

aprendizagem em crianças com distúrbios vestibulares: a inabilidade para realizar

movimentos coordenados e a concepção imprecisa de sua própria posição espacial.

Muitas destas crianças são inaptas para praticar determinados exercícios físicos, outros

desenvolvem hábitos curiosos para escrever, adotando posições cefálicas anormais

durante a escrita. Estas crianças também podem ter sensações distorcidas de seu próprio

tamanho, do tamanho de objetos à distância, das relações espaciais, ou não estimar com

precisão o seu peso e a extensão.

Quirós e Schrager (1970) relatam que o sistema do equilíbrio atua sobre os

mecanismos de aprendizagem por meio de interações sensoriais provenientes

fundamentalmente de aferências proprioceptivas, vestibulares e visuais.

Segundo Ottenbacher (1980), as pesquisas mostram que porcentagens maiores

em crianças que apresentam dificuldade de aprendizagem escolar relacionada com

distúrbio de processamento vestibular, causando deficiência de linguagem, além de

baixos escores nos testes de integração viso-motora e de leitura fluente.

Horak et al (1988) estudaram a função vestibular em crianças com e sem

dificuldades de leitura e escrita, encontrando alteração no reflexo vestibulocular em

20% das crianças com dificuldades escolares e constatando que 7% das crianças sem

queixas escolares apresentavam alterações vestibulares.

Ganança (1989) verificou e analisou a ocorrência de sintomas e sinais de

disfunção vestibular em 64 crianças com distúrbio de linguagem comparando com 84

crianças normais examinadas por Caovilla (1987). O estudo mostrou que das 64

crianças, 42 mostraram alterações vestibulares. A incidência de tonturas e/ou náuseas


21

em crianças com distúrbio de linguagem foi de grande relevância (32,8%). As

execuções das provas de equilíbrio estático e dinâmico não mostraram alterações. O

autor pôde concluir que o grupo de crianças com distúrbio e linguagem apresentou

incidência de casos com sintoma e sinais compatíveis com a hipótese diagnóstica de

síndrome vestibular periférica, e tipo irritativo ou deficitário.

Soares et al (1994), em uma pesquisa sobre vertigem na infância observaram que

a cefaléia esteve presente como principal sintoma na segunda infância sendo geralmente

associada à vertigem e náuseas.

Segundo Campos et al (1996) a disfunção vestibular infantil afeta a criança em

áreas e habilidades fundamentais a vida humana tais como: a comunicação, o estado

psicológico e o desempenho escolar.

Conforme Ganança e Caovilla (1999) a disfunção vestibular costuma afetar

consideravelmente a habilidade de comunicação, o estado psicológico e o desempenho

escolar. É necessário recordar que o mau rendimento escolar pode ser um indício

valioso da possível labirintopatia. Algumas vezes é difícil obter da criança ou de seus

pais uma descrição adequada dos sintomas de desequilíbrio corporal. A criança tem

geralmente dificuldade para exprimir o que sente ou de se lembrar dos sintomas e, ainda

de compreender a descrição efetuada pelo médico, fisioterapeuta ou pedagogo.

Guardiola e Rotta (1998) consideram o equilíbrio estático uma função

neurológica importante para a manutenção de posturas adequadas, sendo estas

essenciais no ato de aprender.

O equilíbrio dinâmico é considerado pelas autoras uma função evolutiva, o qual

proporciona maturidade neurológica. Rotta (1975) e Cypel (1983) apud Guardiola et al,


22

(1998) relatam que crianças com imaturidade desta função têm mais probabilidade de

apresentar dificuldades de aprendizado.

Lavinsky et al. (1999) comentaram que o estudo da função labiríntica e da

vertigem na criança possui um grande interesse para os estudiosos da área, devido à

acentuada ocorrência de distúrbios vestibulares na infância, e suas conseqüências sobre

o desenvolvimento da criança. Citam que estes problemas podem acarretar em uma

série de repercussões como retardo do desenvolvimento motor e de aprendizado,

interferindo nas potencialidades intelectuais da linguagem, da fala, da escrita e da

leitura.

Russel e Abu – Arafeh (1999) fizeram uma pesquisa, na qual aplicaram um

questionário em 2.165 crianças em idade escolar. Deste número foi constatado que 314

tinham tontura há mais de um ano. O índice de ausência escolar durante o ano letivo foi

maior nessas crianças e foram atribuídas ao mal estar provocado pelas crises.

Ganança et al. (2000) analisaram 30 crianças e adolescentes, entre 7 e 17 anos,

com mau rendimento escolar, com ou sem sintomas vestibulares. Todos foram

submetidos a anamnese e ao exame otoneurológico. Os autores encontraram seis (20%)

casos com disfunção vestibular, sugerindo uma possível relação entre distúrbio

otoneurológico e mau rendimento escolar.

Mariana e Moreira (2000) pesquisaram a relação das alterações funcionais do

sistema vestibular em crianças com distúrbio de leitura e escrita e comparando-as com

crianças sem atrasos no desenvolvimento de linguagem escrita. Em relação às queixas, o

grupo de crianças com alterações vestibulares mostrou prevalência de sinais e sintomas

relacionados às alterações comportamentais (16,5 %), distúrbio de aprendizagem


23

(11,6%) e cefaléia (11,6%). A análise dos resultados dos exames vestibulares mostrou

que não houve diferenças significativas entre os grupos para qualquer um dos critérios

analisados. Desta forma, os resultados desta pesquisa não puderam estabelecer uma

relação das alterações vestibulares com distúrbio de leitura e escrita.

Cano (2001) estudou a ocorrência de sinais e sintomas otoneurológicos em 81

crianças na fase escolar desde Pré-Escola a 4ª serie. A autora teve como objetivo

relacionar alterações do sistema vestibular das crianças com queixas observadas pela

escola. O estudo mostrou que na Educação infantil e inicio da primeira série as

alterações mais comuns estavam relacionadas ao fator comportamento, no entanto nas

séries subseqüentes as alterações encontradas aumentaram em relação principalmente às

dificuldades de aprendizagem.

Ayres (2002) identificaram que problemas de integração sensorial estão

correlacionados a dificuldade de aprendizagem. Tais estudos mostram que uma

disfunção de integração sensorial pode ser identificada em 70% das crianças que são

consideradas pela escola como tento dificuldade de aprendizagem. Desta forma, pode-se

ver que a população escolar com disfunção de integração sensorial é bastante

significativa. Quirós desde 1970 já dizia que dentre as funções sensoriais envolvidas na

integração sensorial, a função vestibular tem uma grande importância para o

processamento adequado das informações vestibulares pelo cérebro como sendo a base

para o tratamento de condições marcadas por disfunção de percepção.

Capovilla, Miyamoto e Capovilla (2003) avaliaram o sistema vestibular a partir

do Teste de equilíbrio, Nistagmo Pós-rotátorio do Sensory Integration and Práxis Test


24

(SIPT)1 e o teste de Competência de Leitura Silenciosa. O teste de equilíbrio foi

desenvolvido especialmente para este estudo.O teste consistiu em avaliar a habilidade

da criança em manter-se em equilíbrio em nove posições sobre uma prancha de

equilíbrio, sendo que esta era avaliada em duas situações: de olhos abertos e de olhos

fechados. Tais avaliações foram realizadas para investigar se há relação entre alterações

vestibulares em crianças e distúrbio de leitura. Neste estudo participaram 61 crianças,

que cursavam a 1ª e 2ª série do ensino fundamental. Os resultados revelaram que há

possíveis correlações significativas entre o Teste de Equilíbrio e o Teste de

Competência de Leitura silenciosa, ou seja, quanto maior o desempenho em equilíbrio,

tanto maior o desempenho em leitura. Desta forma, os autores concluíram que os

resultados encontrados estão de acordo com a literatura, uma vez que mostra relação

entre o sistema vestibular com distúrbio de leitura, conforme avaliação do desempenho

nos três instrumentos.

A migrânea, mais conhecida como enxaqueca, é um sintoma que acomete

geralmente os adultos, mas também tem se manifestado em crianças, com aumento de

ocorrência nos últimos anos. As crianças com enxaqueca podem ter comprometimento

no rendimento escolar, pois quando estão em crise, além as dores de cabeça, podem

sentir tontura, enjôo, desconforto para sons e para luz, palidez, podendo piorar em

veículos em movimento. Estes sintomas demonstram provável comprometimento do

sistema vestibular da criança.

O estudo realizado por Bohlsen (2002), teve como objetivo verificar os sinais de

disfunção vestíbulo-oculomotora a vestibulometria em crianças de 6 a 12 anos de idade

com hipótese diagnóstica de migrânea sem aura. Todas as crianças foram submetidas a

1 O SIPT é formado por 17 testes que avaliam a integração sensorial envolvendo os sistemas auditivo, gustativo, visual, olfativo, tátil, proprioceptivo e vestibular.


25

anamnese, exame otorrinolaringológico, exame audiológico com medidas de imitância

acústica e vestibulometria com vectoeletronistagmografia digital. A autora concluiu que

os sinais que podem ocorrer em crianças de 6 a 12 anos de idade com migrânea sem

aura, são: nistagmo de posicionamento sugestivo de vertigem posicional paroxística

benigna e alterações de latência, velocidade e precisão dos movimentos sacádicos fixos

e randomizados, do ganho do rastreio pendular, da velocidade angular da componente

lenta e da preponderância direcional do nistagmo optocinético, da preponderância

direcional do nistagmo per-rotatório na prova rotatória pendular decrescente à

estimulação dos canais semicirculares laterais, do predomínio labiríntico ou

preponderância direcional e hiperreflexia ou hiporreflexia do nistagmo pós-calórico.

Outro estudo realizado por Narciso et al. (2004) sobre alterações vestibulares em

crianças enxaquecosas, na faixa etária de 7 a 12 anos de idade, mostrou que 8 crianças

(47%) apresentaram algum tipo de queixa no que diz respeito à alteração no

desempenho escolar. Os autores também relatam que as crianças com enxaqueca podem

ter dificuldades escolares, causadas pela ocorrência, em muitos casos, de escotomas2 e

confusão mental, tornando a concentração do aluno muito pobre. A enxaqueca e os

distúrbios vestibulares estão associados às dificuldades escolares e motoras. Apesar de

haver um número relevante de crianças enxaquecosas com atraso escolar (47%), o

estudo mostra que não há diferença significativa entre o grupo de crianças com exame

2 Escotomas - São áreas sem visão dentro do campo de visão que podem ser resultado de um dano na retina ou nas vias ópticas (caminho que conduz estímulos visuais da retina até o cérebro). Escotoma (do grego scotoma, escuridão) é uma região do campo visual que apresenta perda total ou parcial da acuidade visual, rodeada de uma outra região em que a visão normal está preservada. Todos os mamíferos possuem normalmente um escotoma em seu campo de visão, chamado ponto cego. Este escotoma não é uma anomalia e devido às suas pequenas dimensões ele não é conscientemente percebido a não ser através de testes. Escotomas podem ser patológicos quando decorrem de uma diversidade de condições que acometem a retina (principalmente sua área sensível, a mácula) ou o nervo óptico. Um escotoma pode envolver qualquer parte do campo visual e ter diversas formas e tamanhos. Um escotoma no centro do campo visual, mesmo que pequena, pode provocar uma grande perda de acuida, enquanto que escotomas nas áreas periféricas podem passar despercebidos, devido à redução normal da acuidade na periferia do campo visual.


26

vestibular alterado (55%) e o grupo com resultado normal à ENG (33%). Entretanto, os

autores alertam que a constatação de um número significativo de crianças enxaquecosas

com alteração no desempenho escolar alerta para a possibilidade da enxaqueca ser uma

das possíveis causas de distúrbios de aprendizagem.

Araújo, Camargo e Moura (2004) pesquisaram as queixas otorrinolaringológicas

mais freqüentes em escolares. A pesquisa foi realizada com 293 escolares de faixa etária

de 7 a 14 anos, avaliados por médicos otorrinolaringologistas através de questionário

padronizado e exame clínico otorrinolaringológico. Verificaram que as queixas

otológicas mais freqüentes foram: tonturas (26%), otalgia (14%), hipoacusia (5%) e

zumbido (2%).A principal queixa otológica foi à tontura, o que discorda da literatura.

De acordo com os autores, estas queixas podem reduzir o bom rendimento escolar. A

partir desta pesquisa podemos observar que a queixa de tontura foi a mais citada pelos

escolares, o que nos leva a pensar que possivelmente estes com uma avaliação mais

refinada poderiam apresentar outros problemas vestibulares. Desta forma, a criança

deveria ser encaminhada para um diagnóstico mais preciso, pois estes sintomas podem

ter repercussões no desenvolvimento cognitivo e motor da criança.

Segundo Alvarenga et al (2004) a constatação de um número significativo de

crianças enxaquecosas com alteração no desempenho escolar alerta para a possibilidade

da enxaqueca ser uma possível causa de distúrbio de aprendizagem. Há um consenso

em relacionar a enxaqueca com distúrbios vestibulares, pois inúmeras vezes a vertigem

paroxística benigna da infância e enxaqueca são apresentadas associadamente.

Entretanto poucos estudos descrevem os achados ao exame vestibular em indivíduos

com enxaqueca, principalmente no que diz respeito à população infantil.


27

Segundo Lourenço et al (2005), cerca de 85% dos sintomas de tontura são

causadas por distúrbios do sistema vestibular. Sintomas como: náuseas, vômitos,

sudorese, algumas vezes diarréia são relatados por muitos portadores dessas alterações

vestibulares.

Franco e Caetanelli (2006) avaliaram o sistema vestibular em crianças sem

queixas auditivas e vestibulares por meio da avaliação vectonistagmográfica

computadorizada. Foram avaliadas 29 crianças, sendo 17 do sexo masculino e 12 do

sexo feminino, com idades variando de 10 a 12 anos.O procedimento realizado foi:

anamnese, a meatoscopia, o exame audiológico e avaliação otoneurológica.Dentre as 29

crianças avaliadas 14 crianças (48,2%) apresentaram queixa de cefaléia, 13 (44,8%)

queixa de ansiedade, 10 (34,4%) queixa de dificuldade de leitura, 7 (24,1%) queixa de

dificuldade de compreender, 11 indivíduos (37,9%) queixa de dificuldade de

concentração, 13 (44,8%) queixa de sentir desconforto brincando no gira-gira, 5

(17,2%) queixaram-se ter zumbido. (82,3%). Apesar destas queixas apresentadas na

anamnese, apenas 6 das 29 crianças apresentaram alteração vestibular.

Sousa et al, (2007) investigaram os achados à prova calórica de 30 crianças entre

7 e 12 anos de idade escolar com ou sem distúrbio de leitura e escrita. O estudo foi

constituído de dois grupos. O primeiro com 6 crianças sem dificuldades de leitura e

escrita e outro com 24 crianças, com hipótese diagnóstica de distúrbio de leitura e

escrita. As crianças de ambos os grupos foram submetidas à avaliação otoneurológica

constituída por: anamnese; exame otorrinolaringológico; avaliação audiológica, e

avaliação da função vestibular por meio de vectonistagmografia digital da

NEUROGRAFF ELETROMEDICINA. Segundo os autores, os achados mostraram que


28

as dificuldades de leitura e escrita são encontradas com prevalência similar em crianças

na idade escolar com ou sem sintomas e sinais de vestibulopatia periférica.

Sartori (2007) estudou 50 escolares entre 7 e 12 anos de idade. Avaliando

separadamente 2 grupos de crianças, sendo um grupo de crianças que não apresentam

dificuldade no seu desempenho escolar e um grupo de crianças que apresentam

dificuldades escolares. O procedimento usado por ela foi: anamnese, exame

otorrinolaringológico, exame audiológico e exame vestibular. A autora verificou que

62% das crianças não relataram dificuldades escolares e 38% referiram ter dificuldades

escolares. A queixa geral mais comum foi de tontura (36%) e o sintoma mais comum no

ambiente escolar foi de cefaléia (50%). Entretanto a queixa mais comum entre as

crianças com dificuldade escolar foi a de apresentar náuseas. Os dados quanto às

habilidades entre as crianças com dificuldades escolares e as crianças sem dificuldades

escolares, mostram uma relação estatisticamente significante, quando questionados

quanto à aptidão com brincadeiras como: pular corda e andar de bicicleta. No exame

vestibular, a autora encontrou maiores percentuais em crianças com dificuldade escolar

em relação às crianças sem dificuldade escolar.

MATERIAL E MÉTODO

MATERIAL E MÉTODO

MATERIAL E MÉTODO

4. MATERIAL E MÉTODO

Este é um estudo exploratório, quantitativo e que compara o desempenho de dois

grupos de crianças. Esta foi aprovada pelo comitê de ética da Faculdade de

Fonoaudiologia da PUC-SP, sob o protocolo de número nº 203/2007 (ANEXO I).

A coleta de dados deste estudo foi realizada na Escola Estadual Marina Cintra,

no período de 11 de setembro a 16 de outubro de 2007. A autorização da escola

encontra-se no anexo II.

4.1. SUJEITOS

4.1.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

Fizeram parte desta pesquisa 36 crianças, com idade entre 6 e 8 anos. Os

responsáveis pelos sujeitos da pesquisa assinaram a um termo de consentimento livre e

esclarecido (ANEXO III). Os pais ou responsáveis pelas crianças foram informados

sobre o objetivo desse estudo; os procedimentos de avaliação; riscos ou desconfortos

para as crianças; do direito de se retirar do estudo a qualquer momento, de

confidencialidade e anonimato.

4.1.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS SUJEITOS

Para participar do estudo as crianças deveriam:

• Não apresentar queixa quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor;

• Não ter alteração na meatoscopia;

• Apresentar a avaliação audiológica básica dentro da normalidade.

MATERIAL E MÉTEDO

31

As informações sobre o desenvolvimento das crianças foram obtidas por meio de

um questionário respondido pelos pais/responsáveis (ANEXO IV).

4.2. PROCEDIMENTOS

A coleta de dados deste estudo foi realizada na Escola Estadual Marina Cintra

que está situada no Centro de São Paulo. Escolheu-se a Escola Estadual Marina Cintra,

por ser uma escola aberta para pesquisas cientifica, pois é preocupada com beneficiar

seus alunos.

O contato inicial foi feito através do coordenador da Escola Estadual Marina

Cintra, a quem foi exposto o projeto, tendo ele se encarregado de conversar com a vice-

diretora, para aprovar a realização da coleta de dados. A aprovação, no entanto, não foi

concedida de imediato, tendo sido necessário marcar uma reunião para explicarmos o

projeto, pessoalmente a vice-diretora. A autorização foi concedida pela vice-diretora,

entendendo que a coleta não traria nenhum malefício aos seus alunos. Antes do início

do estudo foi realizado um projeto piloto (descrito no item 4.6), com dois alunos do

primeiro ano.

Foram convidadas a participar do estudo 72 crianças, estudantes de duas classes

da 1º série do ensino fundamental. De todas as crianças convidadas, 51 trouxeram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO III) assinado pelos pais e o

questionário designado “Ficha de Saúde da Criança” (ANEXO IV) devidamente

preenchido. Destas 51 crianças, 15 não puderam participar, pois apresentaram alterações

na meatoscopia, impossibilitando a realização da avaliação audiológica. Estas crianças

foram encaminhadas para avaliação médica (otorrinolaringologista). Como podemos

visualizar no organograma a seguir:

MATERIAL E MÉTEDO

32

O exame audiológico foi realizado antes dos testes vestibulares, pois este teve

como finalidade identificar a presença de alterações da audição ou disfunções da tuba

auditiva, que segundo Gates (1980) pode ocasionar não só a sensação de diminuição da

audição e desconforto local, como também desequilíbrio. Este sintoma seria ocasionado

por perturbação sensorial labiríntica conseqüente a pressão exercida sobre a membrana

timpânica. O mesmo autor afirmou que não é incomum encontrar crianças com tonturas

em conseqüências de otites médias agudas, sugerindo que a absorção de material

inflamatório através da janela coclear poderia ser um fator etiológico da labirintite.

Para Gates (1980) e Blayney & Colman (1984), o distúrbio de equilíbrio na

criança é freqüentemente originado por anomalias na ventilação e pressão da orelha

média, tal como se vê na otite média secretora, considerada por Busis (1985) como a

causa mais comum de comprometimento labiríntico infantil.

72 sujeitos

51 assinaram TCLE 13 não assinaram o TCLE

38 incluídos 13 excluídos

Encaminhamento para ORL

30 sem dificuldade de aprendizagem

8 com dificuldade de aprendizagem

MATERIAL E MÉTEDO

33

Por este motivo, foram realizados os exames audiológicos (audiometria tonal,

timpanometria e reflexo acústico) de cada participante para excluirmos os que tivessem

problemas de orelha externa e/ou média, uma vez que estes podem causar problemas

vestibulares. Os testes foram interpretados de acordo com os critérios descritos por

JERGER (1970).

4.3. PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS

4.3.1. COLETA

A coleta foi realizada, no período de 11 de setembro a 16 de outubro de 2007,

com 36 estudantes, sendo 21 do sexo feminino e 15 do sexo masculino.

A coleta foi feita na sala de leitura, situada no segundo piso, por ser o local mais

silencioso da escola. Os alunos subiam em grupos de cinco para a sala de leitura, com a

autorização tanto da coordenadora como da professora.

4.3.2. QUESTIONÁRIO AOS PAIS

O questionário aplicado nos pais/responsáveis para levantamento de dados

sobre: desenvolvimento psicomotor, sinais e sintomas à audição, cefaléia e equilíbrio

corporal, antecedentes familiares e doenças através de um questionário (ANEXO IV);

4.3.3. INSPEÇÃO DO MEATO ACÚSTICO EXTERNO (ANEXO IV)

A meatoscopia teve como finalidade observar a integridade da membrana

timpânica, a presença de corpos estranhos, rolhas de cerume, ou secreção e, ainda, o

estado do meato acústico externo, com o intuito de nos certificarmos de que tais

detalhes poderiam impedir a realização da avaliação audiológica. As crianças que

apresentaram alteração na meatoscopia foram encaminhadas para fazer uma avaliação

médica (otorrinolaringologista).

MATERIAL E MÉTEDO

34

4.3.4. AVALIAÇÃO AUDITIVA (ANEXO IV)

Foi realizado em todos os participantes a audiometria tonal e a timpanometria,

“medição da complacência estática” e do reflexo acústico ipsilateral do músculo

estapédio.

Para a realização da audiometria tonal, a cadeira em que a criança se sentava foi

posicionada do lado contrário ao da examinadora, para evitar pistas visuais que

interferissem na confiabilidade do exame. As crianças receberam a seguinte instrução:

“Agora você vai ouvir uma série de apitos e você vai levantar e abaixar a mão do lado

que você estiver ouvindo, mesmo que este som seja baixinho”.

Os níveis de ruído encontrado na sala de aula, que foi realizado o teste

audiomêtrico, foi de 60 dBNPS ,tanto os alunos quanto as examinadoras não puderam

ouvir os limiares propostos pela ASHA. Desta forma, o nível de ruído encontrado na

sala de aula atrapalhou a percepção do tom transmitido pelo aparelho. Pudemos

observar que a escola, de um modo geral, é muito ruidosa. Trabalhos para reduzir o

ruído nas salas de aula estão sendo feitos por uma aluna bolsista de Iniciação Cientifica.

Como o exame não foi realizado em cabine acústica, mas sim em sala silenciosa,

optou-se pela calibração biológica para estabelecer o critério de corte (passou; falhou).

O resultado mostrou que para esse local de teste seriam consideradas adequadas(passou)

as crianças que respondessem para os seguintes valores: 30dB para 500 Hz e 25 dB para

1000, 2000 e 4000 Hz.

Em seguida foi realizada a imitânciometria. Por ser portátil o equipamento para a

triagem, o exame era realizado imediatamente após colocar a oliva na orelha da criança

e, pelo mesmo motivo, os reflexos só foram medidos ipsilateralmente. O resultado foi

MATERIAL E MÉTEDO

35

registrado em papel impresso e pela observação na tela de cristal líquido do próprio

equipamento.

4.3.5. AVALIAÇÃO VESTIBULAR (ANEXO IV);

a. Equilíbrio Estático

• Prova de Romberg: O paciente é colocado em posição ortostática, com os

calcanhares unidos e pontas dos pés separados em 30°, cabeça reta, braços

ao longo do corpo na posição anatômica, olhos fechados (para inibir a

visão) durante 30 segundos.

• Prova de Romberg-Barré: É solicitado que o paciente permaneça em pé,

com um pé adiante do outro, em linha reta, diminuindo a base de

sustentação, e permaneça com olhos fechados por 30 segundos. O exame

é considerado alterado se houver queda. Esta prova será aplicada caso

haja alguma dúvida em relação ao resultado do teste de Romberg.

b. Equilíbrio Dinâmico (marcha)

• Prova de Marcha Linear: O paciente é solicitado a dar 5 passos para

frente e 5 passos para trás, alternadamente, primeiramente com os olhos

abertos e a seguir com olhos fechados por 30 segundos.

• Prova de Unterberger: O paciente é solicitado a fazer o movimento de

marcha sem sair do lugar, com olhos abertos e fechados durante 30

segundos.

c. Head Shake Nystagmus

MATERIAL E MÉTEDO

36

• Reflexo Vestíbulo-ocular - investigação de nistagmo através do head

shake nistagmus. O Head Shake Nistagmus é um método de Avaliação

do Reflexo Vestíbulo-ocular no qual o paciente é submetido a oscilações

da cabeça em diferentes direções, por cerca de 30 segundos. Estas

oscilações são repetidas e então é registrado se há ou não presença do

movimento ocular – nistagmo. Este procedimento é um teste bem

tolerado pelo paciente, não produz desconforto e nem enjôo e não requer

equipamento sofisticado.

4.3.6. AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO ACADÊMICO DOS ESCOLARES

Para classificar os alunos em relação à aprendizagem, fizemos uma entrevista

piloto com as professoras participantes. Através desta, buscamos o que é esperado em

relação à alfabetização dos alunos de primeira série da Escola Estadual Professora

Marina Cintra. O critério de classificação por nota não foi utilizado, por não retratar a

realidade dos alunos e por não ser acessível para qualquer tipo de pesquisa.

Existem diversas classificações para distúrbio de aprendizagem na literatura.

Entretanto para este trabalho foi mais coerente, classificar este aluno dentro da própria

realidade, do que é esperado dele no término do primeiro ano, ou seja, se ele cumpriu as

metas estabelecidas pela professora. Portanto, após a entrevista com as professoras, as

mesmas classificaram os alunos, pertencentes a sua sala de aula (com dificuldade ou

sem dificuldade) segundo o critério estipulado.

4.4. PROJETO PILOTO

O projeto piloto foi realizado com dois alunos, um do sexo feminino e outro do

sexo masculino, na Escola Estadual Marina Cintra, instituição onde aconteceu a coleta.

MATERIAL E MÉTEDO

37

As crianças eram estudantes do primeiro ano do ensino fundamental, cada uma com sete

anos de idade. Os testes foram realizados na sala de leitura, pois este seria,

posteriormente o local para a realização dos exames propostos no projeto. Foi realizada

a meatoscopia, a triagem auditiva tonal, imitanciométrica e os testes de equilíbrio

dinâmico e estático e Reflexo Vestíbulo-ocular - investigação de nistagmo através do

head shake nistagmus.

O projeto piloto teve como objetivo verificar o tempo necessário par avaliação

completa dos testes propostos neste projeto e também verificar a intensidade que seria

dada na audiometria tonal, em função do ruído externo existente na sala em que foi

realizada a triagem auditiva tonal.

4.5. EQUIPAMENTOS UTILIZADOS

Foram utilizados nesta pesquisa os seguintes equipamentos:

• Otoscópio marca HEINE, modelo mini 2000;

• Audiômetro portátil marca MIDIMATE 304, provido de fones TDH e calibrado

segundo os padrões ISO 389;

• Imitanciômetro portátil Hand tymp Siemens /modelo NS32974, calibrado

segundo os padrões ISO 389;

4.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística será realizada a partir da comparação dos resultados de cada

um dos procedimentos de investigação de problemas vestibulares com o questionário.

Utilizamos para este teste Análise de Variância (ANOVA) e foi adotado o nível de

significância p< 0,05 (5%).

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

5. RESULTADOS

Na tabela 1 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais das

queixas mais freqüentes relacionadas ao choro (“colo” ou “berço”) em função das

dificuldades de aprendizagem. Observa-se que o grupo com dificuldade de

aprendizagem tem uma maior porcentagem para a opção “colo” do que o grupo sem

dificuldade de aprendizagem. Alguns itens não totalizam 100%, pois alguns pais

deixaram de responder esta questão. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA, para as

diferenças, pudemos notar que não há uma relação estatisticamente significante entre as

variáveis estudadas.

Tabela 1: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes relacionadas ao choro em função das dificuldades de aprendizagem (n=38).

N


queixas em relação aos medos (“escuro”, “altura”, “escada”, “correr”) mais freqüentes

em função das dificuldades de aprendizagem. Observa-se que as queixas “escuro” e

“altura” estão presentes em ambos os grupos, sendo que medo de “escuro” é maior para

o grupo com dificuldade de aprendizagem. Alguns itens não totalizam 100%, pois

alguns pais deixaram de responder algumas questões. Ao aplicar o Teste Estatístico

ANOVA, para as diferenças, pudemos notar que não há uma relação estatisticamente

significante entre as variáveis estudadas.

RESULTADOS

40

Tabela 2: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes relacionadas ao medo em função das dificuldades de aprendizagem (n=38).


queixas mais freqüentes em função das dificuldades de aprendizagem. Observa-se que

todas as queixas estão presentes em ambos os grupos, tendo sempre um percentual

maior no grupo com dificuldade de aprendizagem, exceto “playground” e “transporte”.

Alguns itens não totalizam 100%, pois alguns pais deixaram de responder algumas

questões. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA, as queixas de “cair” (p=0,044),

“esporte” (p=0,045) e “tontura” (p=0,017) apresentaram uma relação estatisticamente

significante.

Tabela 3: Análise comparativa da amostra em percentuais de queixas mais freqüentes em função das dificuldades de aprendizagem (n=38).

* = valores considerados estatisticamente significantes

As tabelas 4, 5 e 6 são qualificadoras dos sintomas vestibulares da tabela 1. No

questionário foram feitas algumas questões, na qual foram subdivididas em grupos. Este

grupo específico foi intitulado como qualificadora do sintoma vestibular. Como por

exemplo, a queixa tontura (questão 16) vem acompanhada, geralmente, com outros

sintomas (questão 17), como pode ser visto a seguir:

RESULTADOS

41

Questão 16: Queixa-se de tontura? Sim ( ) Não ( )

Questão 17: A tontura vem acompanhada de outro sintoma? Náusea /enjôo ( ) vômito ( ) palidez ( ) transpiração ( ) dor de cabeça ( ) NDA ( )

Na tabela 4 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais dos

sintomas que, geralmente, vêm acompanhados da queixa tontura em função da

dificuldade de aprendizagem. Observa-se que os sintomas relacionados à tontura estão

presentes na maioria dos grupos, mostrando um percentual maior no grupo com

dificuldade de aprendizagem, exceto “vômito” e “palidez”. Alguns itens não totalizam

100%, pois alguns pais deixaram de responder algumas questões. Ao aplicar o Teste

Estatístico ANOVA os sintomas “vômito” (p=0,017), “transpiração” (p=0,029) e

“cefaléia” (p=0,019) apresentaram relação estatisticamente significante entre as

variáveis estudadas.

Tabela 4: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas acompanhados da queixa tontura em função da dificuldade de aprendizagem (n=38).


Na tabela 5 os sintomas apresentados estão relacionados com a queixa de passar

mal no veículo em movimento. A queixa “mal estar em veículo” (questão 19) vem

acompanhada, geralmente, de outros sintomas (questão 20), como pode ser visto a

seguir:

Questão 19: Seu filho sente-se mal quando o veículo (ônibus, carro, metrô, barco e avião) está em movimento? Sim ( ) Não ( ) às vezes ( ) sempre ( )

Questão 20: Caso sinta mal estar, quais os sintomas que você apresenta?

RESULTADOS

42

( ) náusea ( ) dor de cabeça ( ) vômito ( ) diarréia ( ) fica pálido ( ) tontura ( ) transpira muito ( ) sonolência ( ) salivação excessiva ( ) moleza ( ) escurece a visão ( ) o coração começa a bater mais rápido ( ) NDA


sintomas que, geralmente, vêm acompanhados quando o veículo está em movimento em

função da dificuldade de aprendizagem. Os sintomas apresentados no grupo com

dificuldade de aprendizagem foram “cefaléia” 25%, “vômito” 25% e “transpiração”

12,5%, sendo todos maiores para este grupo. Alguns itens não totalizam 100%, pois

alguns pais deixaram de responder algumas questões. Ao aplicar o Teste Estatístico

ANOVA apenas o sintoma “vômito” apresentou relação estatisticamente significante

(p=0,041).

Tabela 5: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de mal estar quando o veículo está em movimento em função das dificuldades de aprendizagem (n=38).


Na tabela 6 apresentamos a análise comparativa da amostra em percentuais da

qualidade do sono em função da dificuldade de aprendizagem. Observa-se que a

qualidade do sono me ambos os grupos tem um percentual elevado para “calmo”.

Alguns itens não totalizam 100%, pois alguns pais deixaram de responder algumas

questões. Ao aplicar o Teste Estatístico ANOVA pudemos notar que não há uma

relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas.

RESULTADOS

43

Tabela 6: Análise comparativa da amostra em percentuais da qualidade do sono em função da dificuldade de aprendizagem.


queixas físicas em função da dificuldade de aprendizagem. Observa-se que as queixas

como “enxergar”, “ouvir” e “antecedentes” tem porcentagens maiores no grupo com

dificuldade de aprendizagem com os valores 25%, 12,5% e 62,5%, respectivamente. Ao

aplicar o Teste Estatístico ANOVA pudemos notar que não há uma relação

estatisticamente significante entre as variáveis estudadas.

Tabela 7: Análise comparativa da amostra em percentuais das queixas físicas em função da dificuldade de aprendizagem.


sintomas de processamento em função da dificuldade de aprendizagem. Observa-se que

todas as queixas apresentam porcentagens maiores no grupo com dificuldade de

aprendizagem, exceto “repetir” que foi de 50% no grupo com dificuldade de

aprendizagem e de 66,7% para o grupo sem dificuldades. Para as demais queixas como

“dificuldade escolar” referida pelas mães, “memória” e “distração” os valores

encontrados foram 50%, 100% e 75% respectivamente. Ao aplicar o Teste Estatístico

RESULTADOS

44

ANOVA pudemos notar que há uma relação estatisticamente significante para

“dificuldade escolar” (p=0,031).

Tabela 8: Análise comparativa da amostra em percentuais dos sintomas de processamento em função da dificuldade de aprendizagem.



provas vestibulares em função da dificuldade de aprendizagem. O teste Head Shake não

apresentou uma relação estatisticamente significante entre os grupos. Observa-se que

todos os participantes passaram neste teste. O teste de marcha linear mostrou uma

diferença entre os grupos, sendo de 12,5% no grupo com dificuldade de aprendizagem e

de 10% no grupo sem dificuldade. No teste de Unterberger todos os participantes do

grupo de dificuldade de aprendizagem passaram na prova, apenas 13,3% do grupo sem

dificuldade falharam no teste. O teste de Romberg mostrou diferença entre os grupos,

sendo que 50% do grupo com dificuldade de aprendizagem e 30% do grupo sem

dificuldade falharam no teste. Apenas o teste de Romberg apresentou uma relação

estatisticamente significante entre as variáveis estudadas (p<0,001).

Tabela 9: Análise comparativa da amostra em percentuais dos testes vestibulares em função da dificuldade de aprendizagem.


RESULTADOS

45

As tabelas 10, 11 e 12 estabelecem relação de cada teste, exceto a do Head

Shake, em função dos sintomas vestibulares. Este teste foi excluído desta comparação,

pois não apresentou nenhuma diferença entre os grupos estudados.


prova vestibular marcha linear em função dos sintomas vestibulares. Observa-se que

apenas no item “tontura” a porcentagem é maior no grupo que falhou (50%) do que no

grupo que passou no teste (20,6%). Os outros itens apresentaram uma porcentagem

maior no grupo que passou. Dos sintomas vestibulares relacionados com o teste Marcha

Linear apenas o item “bicicleta” apresentou uma relação estatisticamente significante

entre as variáveis estudadas (p=0,04).

Tabela 10: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular Marcha Linear em função dos sintomas vestibulares.



prova vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares. Observa-se que

apenas nos itens “esbarrar” e “transporte” a porcentagem é maior no grupo que falhou

com valores de 75% e 50%, respectivamente. Os outros itens apresentaram uma

porcentagem maior no grupo que passou no teste. Ao aplicar o Teste Estatístico

ANOVA pudemos notar que não há uma relação estatisticamente significante.

RESULTADOS

46

Tabela 11: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares.


prova vestibular de Romberg em função dos sintomas vestibulares. Observa-se que

apenas nos itens “bicicleta” “esbarrar” e “transporte” a porcentagem é maior no grupo

que falhou com valores de 46,2%, 61,5 e 46,2%, respectivamente. Os outros itens

apresentaram uma porcentagem maior ou igual no grupo que passou no teste. Não foi

observado relação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas.

Tabela 12: Análise comparativa da amostra em percentuais da teste vestibular de Unterberger em função dos sintomas vestibulares.

A seguir faremos uma analise descritiva dos participantes que tem dificuldade de

aprendizagem e que falharam em algum dos testes. Das oito crianças que tem

dificuldade de aprendizagem, apenas quatro falharam nos testes vestibulares. Apesar

dos outros 4 sujeitos terem passado nos testes, todos apresentam pelo menos um dos

sintomas vestibulares. Neste estudo nos deteremos aos que falharam nos testes. Abaixo

discutiremos cada sujeito separadamente, em relação aos seus sintomas vestibulares e os

testes.

RESULTADOS

47

O sujeito 1 falhou nos testes de Marcha Linear e Romberg. Das sete queixas

vestibulares (“cair”, “esporte”, “esbarrar”, “tontura”, “playground” e “veiculo”), este

apresentou apenas três delas (“cair”, “esbarrar” e “tontura”).As questões qualificadoras

do sintoma são: náusea, vomito, palidez, transpiração e cefaléia em relação a queixa

tontura; náusea, cefaléia , vomito, diarréia , palidez , tontura, transpiração, sonolência ,

salivação, moleza, escurecer a visão e arritmia em relação a sentir-se mal no veiculo em

movimento; sono; colo ou berço; e medos.O sujeito 1 apresentou medo de escuro e

altura, chorava mais no colo, tinha o sono calmo e transpiração para tontura.

O sujeito 2 falhou no teste de Romberg. Das sete queixas vestibulares, este não

apresentou nenhuma delas. Nas questões qualificadoras apresentou medo de escuro e

que chorava mais no colo.

O sujeito 3 falhou no teste de Romberg. Das sete queixas vestibulares, este

apresentou apenas quatro delas (“bicicleta”, “esbarrar”, “tontura” e “veículo”). O sujeito

3 apresentou medo de escuro, vômito e cefaléia relacionados a tontura; vômito e

transpiração excessiva em relação ao veiculo em movimento.

O sujeito 4 falhou no teste de Romberg. Das sete queixas vestibulares, este

apresentou apenas uma delas (“veículo”). O sujeito 4 apresentou medo de escuro,

cefaléia em relação ao veiculo em movimento.

DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

6. DISCUSSÃO

Nesses resultados notamos que das 38 crianças avaliadas, 30 (78,95%) não

relatam dificuldades na aprendizagem escolar e 8 (21,05%) referem ter dificuldades na

aprendizagem escolar.

Deve-se levar em consideração os estudos de Johnson e Myklebust (1983)

Tedesco (1997) Polity (2003); Undheim (2003) e Mathes e Denton (2002), que

afirmaram que a etiologia das dificuldades de aprendizagem é diversa e pode envolver

fatores orgânicos, ocorrendo, na maioria das vezes, uma inter-relação entre os fatores

intelectuais/cognitivos, emocionais e orgânicos, levando até mesmo em conta instrução

insuficiente ou inapropriada. Entretanto, avanços na compreensão da neurobiologia dos

processos de desenvolvimento da linguagem e aprendizagem irão contribuir para uma

melhoria na compreensão da etiologia.

Demonstramos neste estudo os percentuais das queixas gerais mais comuns entre

as crianças estudadas, pudemos notar que as queixas de “cair”, “esporte” e “tontura”

apresentaram relação estatisticamente significante entre os grupos. Os dados

encontrados confirmam o posicionamento de Sartori (2007), Ganança e Caovilla (1999)

e Campos et al. (1996) que afirmam que este sistema vestibular tem importante

influência sobre o desenvolvimento infantil já que esse sistema controla a posição do

corpo, os movimentos dos olhos e a percepção espacial.

Pudemos constatar nos resultados, os percentuais dos sintomas mais comuns

que, geralmente, vêm acompanhados da queixa tontura. Encontramos uma relação

estatisticamente significante para os sintomas “vômito”, “transpiração” e “cefaléia”.

Esses achados são compatíveis com os estudos de Lorenço et al (2005), Ganança e

DISCUSSÃO

50

Caovilla (1999) e Campos et al (1996) que afirmaram que os sintomas neurovegetativos

como náuseas, vômitos, sudorese, diarréia, dentre outros sintomas podem levar a

suspeita de comprometimento do sistema vestibular.

Através desta análise, pudemos observar que das 38 crianças estudadas, 9

crianças (23,3%) queixaram-se de tontura, sendo que 3 crianças (7,9%) com dificuldade

na aprendizagem escolar. Esses achados são compatíveis com os de Araújo et al (2004)

que estudaram os principais sintomas otorrinolaringológicos em escolares constatando

que a tontura foi à queixa mais freqüente entre os estudantes e, para os autores, as

dificuldades de aprendizagem podem estar relacionados com esta queixa.

Pudemos constatar nos resultados, os percentuais dos sintomas mais comuns

que, geralmente, vêm acompanhados da queixa de mal-estar no veículo em movimento.

Encontramos uma relação estatisticamente significante para os sintomas “vômito” e

“cefaléia”. Segundo Ganança e Caovilla (1998) um dos tipos de desequilíbrio é a

sensação de enjôo e/ou desconforto provocado pelo movimento. A esta sensação

denomina-se cinetose que pode ocorrer em automóveis, aviões, naves espaciais, barcos

ou montando camelos e elefantes. Tal sensação ocorre devido a um conflito entre o que

é visto e o que é sentido, podendo haver uma predisposição individual. Estes sintomas

podem ser complementados por um conjunto de alterações físicas cardiovasculares,

respiratórias e gastrointestinais.

Os resultados dos testes vestibulares em relação à dificuldade de aprendizagem

não mostraram diferença estatisticamente significante, exceto o teste de Romberg.

Apesar de não apresentar uma relação estatisticamente significante entre as variáveis os

dados mostraram um índice significativo de falha no teste de Marcha Linear (12,5%).

DISCUSSÃO

51

Os testes Head Shake e Unterberger não mostraram relação significativa, pois não

houve diferença entre os grupos estudados.

Não encontramos trabalhos na literatura referente à efetividade dos testes de

equilíbrio dinâmico e estático, ou seja, não sabemos o quanto estes testes são confiáveis

para a suspeita de alterações vestibulares.

O teste Head- Shake , geralmente não é realizado nas baterias de testes

vestibulares . Poucas pesquisas relatam sua efetividade. Acredita-se que este exame

serve apenas para casos específicos, como alteração unilateral vestibular.

Não encontramos relatos de pesquisa nacionais ou estrangeiras relacionando os

resultados dos testes vestibulares com dificuldade de aprendizagem em crianças em fase

escolar, o que impediu uma comparação com os resultados desta investigação. Apenas

encontramos o posicionamento de Guardiola e Rotta (1998), as quais consideram o

equilíbrio estático e dinâmico como base para a maturidade neurológica que tem como

função importante para a manutenção de posturas adequadas, sendo que crianças com

imaturidade desta função têm mais probabilidade de apresentar dificuldades de

aprendizado. Não encontramos pesquisas relacionando testes vestibulares quando

comparados com os sintomas vestibulares. Desta forma, se faz necessário a realização

de outras pesquisas para confirmar uma possível existência de uma relação da

dificuldade de aprendizagem com alterações vestibulares a partir da realização dos

testes de equilíbrio estático e dinâmico.

O encontro de 4 casos (10,55%) com disfunção vestibular e dificuldade de

aprendizagem, em nossa casuística composta por trinta e oito crianças, sugere uma

possível relação entre as variáveis. Notamos dados semelhantes no estudo de Ganança

DISCUSSÃO

52

et al (2000) que encontraram 6 casos (20%) com disfunção vestibular em crianças e

adolescentes com mau rendimento escolar.

Grandes contribuições foram dadas pelos trabalhos de Capovilla et al (2003) e

Campos et al (1996) que consideram que o sistema vestibular parece estar grandemente

envolvido no processo de aprendizagem escolar e que a disfunção vestibular infantil

pode afetar consideravelmente a habilidade de comunicação, estado psicológico e

desempenho escolar, lembrando que baixo mau rendimento escolar índice valioso de

possível labirintopatia.

Os estímulos sensoriais são requisitos fundamentais para o desenvolvimento e

aprendizagem da criança. Entretanto, estes estímulos estão cada vez menores, pois as

crianças de hoje em dia, preferem jogar vídeo game, acessar a Internet e assistir

televisão do que brincadeiras, como pula-pula, esconde-esconde, treta-trepa,gira-gira

dentre outros que estimulam o sistema vestibular. Desta forma Sartori (2007) argumenta

que crianças estimuladas desde cedo terão boa coordenação, concentração e será

criativa.

Apesar do nosso estudo demonstrar que alguns casos tiveram relação entre

dificuldade de aprendizagem e alterações vestibulares, não podemos afirmar que as

dificuldades apresentadas pelas crianças são decorrentes de problemas vestibulares, uma

vez que é necessário uma investigação mais detalhada , como realizar a avaliação

otoneurológica completa.

É necessário dar continuidade ao estudo deste tema em futuras pesquisas, a fim

de se confirmar nossos achados e instituir condutas adequadas para resolver não apenas

as disfunções vestibulares como também os distúrbios decorrentes, uma vez que a

DISCUSSÃO

53

intervenção precoce melhora os sintomas e o rendimento escolar. Para que isso ocorra é

imprescindível o conhecimento cada vez mais aprofundado, valorizando os trabalhos na

área de fonoaudiologia.

CONCLUSÃO

CONCLUSÃO

CONCLUSÃO

7. CONCLUSÃO

Na presente pesquisa pudemos concluir que:

• As queixas vestibulares “cair”, “esporte” e “tontura” que apresentaram relação

estatisticamente significante entre as crianças com dificuldade de

aprendizagem e as crianças sem dificuldade de aprendizagem.

• Os percentuais dos sintomas que, geralmente, vêm acompanhados da queixa

tontura em função da dificuldade de aprendizagem mostrou relação

estatisticamente significativa para os sintomas “vômito”, “transpiração” e

“cefaléia”. Estes mesmos sintomas, exceto “transpiração”, também foram

encontrados para mal estar em veículos.

• Os percentuais da qualidade do sono em função da dificuldade de

aprendizagem mostraram que não há uma relação estatisticamente significante

entre as variáveis estudadas.

• Apesar dos percentuais das queixas físicas em função da dificuldade de

aprendizagem não apresentaram uma relação estatisticamente significante

entre as variáveis estudadas, mostraram que as queixas como “enxergar”,

“ouvir” e “antecedentes” tem porcentagens significativas.

• A análise da relação entre a presença de sintomas de processamento auditivo

em função da dificuldade de aprendizagem mostrou que o grupo com

dificuldades de aprendizagem apresentou valores de porcentagem

significativos para “dificuldade escolar” (50%) referida pelas mães,

“memória” (100%) e “distração” (75%). Porém é importante ressaltar que

apenas a queixa “dificuldade escolar” apresentou relação estatisticamente

significante com a dificuldade de aprendizagem citada pelos professores.

CONCLUSÃO

56

• Os percentuais das provas vestibulares em função da dificuldade de

aprendizagem mostraram que os testes não apresentam relação

estatisticamente significante entre os grupos, exceto o de Romberg.

• As informações adquiridas em nossa pesquisa nos deram subsídios valiosos

para a suspeita de algum comprometimento do sistema vestibular em função

de problemas de aprendizagem. Por este motivo, é necessária a criação de

programas de intervenção precoce, tendo como objetivo a minimização de

prejuízos trazidos pela disfunção vestibular.infantil, como por exemplo,

dificuldades de aprendizagem.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS



8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

ANEXOS

ANEXOS

63

9. ANEXOS

ANEXO I – Aprovação do Comitê

ANEXOS

64

ANEXO II – Aprovação da escola

ANEXOS

65

ANEXO III

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AO RESPONSÁVEL OU TUTOR LEGAL

O(A) seu(sua) filho(a) está sendo convidado a participar da pesquisa que se intitula:“Implementação de um programa de possíveis alterações otoneurológicas em crianças em fase escolar: relacionando tais alterações com dificuldades escolares”.

Este estudo tem como objetivo investigar se as crianças que tem as seguintes características: caem muito, tem dificuldade para andar de bicicleta, esbarram em tudo, enjoam quando estão em veículos, tem medo de escuro ou altura, por exemplo, podem ser portadoras de problemas de postura e equilíbrio. Sabemos que, em muitos casos, esta é a origem de problemas de comportamento, de sono, ou de aprendizagem. Por este motivo a participação do(a) seu(sua) filho(a) é de grande importância. Mesmo que seu filho (a) não apresente nenhum sintoma de desequilíbrio ou dores de cabeça, a participação dele (a) também é importante para que se possa comparar os resultados com os das crianças que possuem alguns destes sintomas. Necessito que o(a) Sr.(a) responda a um questionário informações à respeito de seu(sua) filho(a), devendo ocupá-lo(a) por 10 minutos para completar as respostas. Todas as crianças, cujos pais permitirem, passarão por uma avaliação, que será realizada na própria escola. Seu(sua) filho(a) passará por uma verificação de alterações no conduto auditivo externo, avaliação de audição, fazendo os exames de audiometria dentro de uma sala silenciosa e imitanciometria, para verificar se existe alguma alteração na orelha média. Esta avaliação terá a duração de aproximadamente 30 minutos. Em um segundo momento seu(sua) filho(a) passará por testes de marcha, postura e movimentação de cabeça. Nenhum destes procedimentos causa dor, desconforto ou incomodo à criança. Caso seu (sua) filho (a) se recuse a participar, sua vontade será respeitada.

A participação do(a) seu(sua) filho(a) não lhe trará qualquer benefício direto, mas proporcionará um melhor conhecimento a respeito da relação existente entre o desempenho escolar e problemas vestibulares, que em futuros tratamentos fonoaudiológicos poderão beneficiar outras crianças ou, então, somente no final do estudo poderemos concluir a presença de algum benefício. Caso os resultados deste protocolo de avaliação sugiram a necessidade de avaliação do sistema de postura e equilíbrio completo, os Srs., serão informados e encaminhados para serviço de saúde de sua escolha.

Informamos que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas com Katia Barbosa e Samar Mohamad El Malt nos telefones 9914-5436 e/ou 9636-6170.

ANEXOS

66

Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade do tratamento do (a) seu(sua) filho(a) na instituição. Garantimos que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras crianças, não sendo divulgado a identificação de nenhum dos participantes.

O Sr (a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas e caso seja solicitado, daremos todas as informações que solicitar.

Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à participação do(a) seu(sua) filho(a).

Nos comprometemos a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível à identificação do(a) seu(sua) filho(a).

Termo de consentimento Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Implementação de um programa de possíveis alterações otoneurológicas em crianças em fase escolar: relacionando tais alterações com dificuldades escolares”.

Eu discuti com Katia Barbosa e Samar Mohamad El Malt sobre a minha decisão em permitir a participação de meu (minha) filho (a) nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.

Ficou claro também que a participação do (a) meu (minha) filho (a) é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo. Concordo voluntariamente em permitir a participação do (a) meu (minha) filho (a) deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. ___________________________________ Data_______/______/______ Assinatura do pai (mãe) ou responsável Nome: RG: __________________________________ Data_______/______/______ Assinatura do (a) pesquisador(a) Nome da criança: ____________________________________

ANEXOS

67

ANEXO IV

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)

FICHA DE SAÚDE DA CRIANÇA

Senhores Pais: Por favor, preencher este questionário junto com o seu filho, colocando um X nos espaços () na frente das informações, ou escrevendo quando for necessário. Assinale mais de uma alternativa para as perguntas que achar mais de uma resposta. As perguntas que não souber responder deixe em branco. Lembre-se que as perguntas são referentes ao seu filho.

Nome: __________________________________________ Data Nascimento: __/__/____ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Escola Estadual Professora Marina Cintra Série: 1ª série do Ensino Fundamental Informante: Pai ( ) Mãe ( ) Avó ( ) Avô ( ) Tia ( ) Tio ( ) outros ( )

1. Seu filho chorava mais no colo ou no berço? _________________________________

2. Tinha /tem medo de: escuro ( ) lugares altos ( ) escadas ( ) correr ( )

3. Caía /cai muito? Sim ( ) Não ( )

4. Caminha bem? Sim ( ) Não ( )

5. Anda bem de bicicleta? Sim ( ) Não ( )

6. Tem dificuldades para praticar esporte? Sim ( ) Qual?___________________ Não ( )

7. Esbarra muito em objetos? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( )

8. Enxerga bem? Sim ( ) Não ( )

9. Têm dificuldades na escola? Sim, qual? ( )_________________________ Não ( )

10. Lembra o nome de pessoas e lugares com facilidade? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( )

11. Ele é desatento, distraído? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( )

12. Ouve bem? Sim ( ) Não ( ) De qual ouvido ele não ouve? Direito ( ) Esquerdo ( )

13. Pede para repetir o que os outros falam? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( )

14. Tem zumbido, barulho no(s) ouvidos(s)? Sim ( ) Não ( )Qual ouvido____________

15. Já fez alguma cirurgia no (s) ouvido (s)? Quando e qual? _____________________

ANEXOS

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16. Queixa-se de tontura? Sim ( ) Não ( )

17. A tontura vem acompanhada de outro sintoma? Náusea /enjôo ( ) vômito ( ) palidez ( ) transpiração ( ) dor de cabeça ( ) NDA ( )

18. Gosta de brinquedos em playground e/ou parque de diversões? Sim ( ) Não ( ). Quais ele não gosta? _______________________

19. Seu filho sente-se mal quando o veículo (ônibus, carro, metrô, barco e avião) está em movimento? Sim ( ) Não ( ) às vezes ( ) sempre ( )

20. Caso sinta mal estar, quais os sintomas que você apresenta? ( ) náusea ( ) dor de cabeça ( ) vômito ( ) diarréia ( ) fica pálido ( ) tontura ( ) transpira muito ( ) sonolência ( ) salivação excessiva ( ) moleza ( ) escurece a visão ( ) o coração começa a bater mais rápido ( ) NDA

21. Como é o sono do seu filho? Calmo ( ) Agitado ( )

22. Ele tem dor de cabeça forte, impedindo-o de ir para escola? Sim ( ) Não

23. Tem alguém na família com enxaqueca e/ou tontura? Sim ( ) Não ( ) Quem?

Documents

Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em crianças de ... Barbosa.pdf · Katia Barbosa Samar Mohamad El Malt Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em crianças