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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
ELIANA MARIA DOS SANTOS
AVALIAÇÃO FARMACOEPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES COM
TUBERCULOSE INTERNADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
EM BELÉM (PA).
BELÉM – PA
2015
2
ELIANA MARIA DOS SANTOS
AVALIAÇÃO FARMACOEPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES COM
TUBERCULOSE INTERNADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EM BELÉM
(PA).
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em
Ciências Farmacêuticas do Instituto de Ciências de Saúde da
Universidade Federal do Pará, como requisito para obtenção
do título de Mestre em Ciências Farmacêuticas. Area de
concentrção: Farmacos e medicamentos,
Orientador: Prof.Dr.Marcos Valério da Silva
Coorientadora: Profa. Dr. Marcieni Andrade
BELÉM – PA
2015
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OE ELETRONICO PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE A CITADA A FONTE.
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Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
Biblioteca do Instituto de Ciências da Saúde – UFPA
Santos, Eliana Maria dos. Avaliação farmacoepidemiológica de pacientes com tuberculose internados em um Hospital Universitário em Belém (PA) / Eliana Maria dos Santos ; orientador, Marcos Valério da Silva, coorientadora, Marcieni Andrade. – 2015. 69 .f. ; 29 cm. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas Belém, 2015.
Inclui bibliografias.
1. Farmacoepidemiologia. 2. Controle. 3. Tuberculose. 3. Uso de Medica- mentos. 4. Avaliação de Medicamentos. I. Título. CDD: 22. ed.: 616.995
1. Neoplasia Gastrointestinal. 2. Estado Nutricional. 3. Qualidade de vida. 4. Fatores Socioeconômicos. I. Título.
1. 2. CDD: 22. ed.: 616.994
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ELIANA MARIA DOS SANTOS
AVALIAÇÃO FARMACOEPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES COM
TUBERCULOSE INTERNADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EM BELÉM
(PA).
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências
Farmacêuticas do Instituto de Ciências de Saúde da Universidade Federal do Pará,
como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências Farmacêuticas. Area
de concentrção: Farmacos e medicamentos,
Aprovado em:___/___/____ Banca Examinadora: _____________________________________________ Prof. MARCOS VALÉRIO DA SILVA - UFPA Orientador _____________________________________________ Profa. Dra. MARCIENI ATAÍDE DE ANDRADE - UFPA Examinador _____________________________________________ Prof. Dr. José Luiz Fernandes Vieira - UFPA Examinador
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A Maria de Nazaré dos Santos, minha mãe com amor, admiração e gratidão por
sua compreensão, carinho, presença e incansável apoio ao longo do período
de elaboração deste trabalho.
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AGRADECIMENTOS
A Deus e Nossa Senhora de Nazaré, pela vida, pela serenidade, pelo equilibro, pela sabedoria, por me permitir que mais um objetivo na minha vida fosse alcançado. Neles busquei forças nos momentos mais difíceis. Muito obrigada;
A prof. Dr. Marcos Valério , meu orientador pela confiança em mim depositada, paciência, amizade, por estar sempre pronto para compartilhar comigo seus conhecimentos e por abrir as portas para me receber com carinho e respeito. Sinceros agradecimentos e obrigada pelo apoio na realização desta dissertação;. A profª Drª Marciene Andrade, minha coorientadora pela imensa contribuição e ensinamento nas analises deste trabalho. A sua humildade e sabedoria com que vc os compartilha. Deus ilumine sempre; Aos professores do programa com seus conhecimentos. Obrigada; A Bibliotecária do ICS Vilma Bastos pela sua paciência e dedicação. Obrigada; A minha Familia, meu pai Wilson Crisprim (in memoria), minha mãe Maria de Nazaré com suas orações,minhas irmãs Vera,Maiza, Graça, Silvana, Sérgio, Enilde ( in memoria ) e os meus sombrinhos Bárbara Santos Eduardo Santos com carinho. Muito Obrigada; A dona Fatima, Elissandra do DAME do Hospital por estarem colaborando na pesquisa.Obrigada. Ao Instituto de Ciências da Saúde em especial à Faculdade de Ciências Farmacêuticas por abrirem as portas. Muito obrigada; Aos colegas do Mestrado Érika com simplicidade dando o apoio,as funcionárias do Programa Cleciane, dona Basília. Obrigada; A Docente Paula Rocha(UEPA) pela sua contribuição. Obrigada; A colega Ana Carla Pinto Pet- Vigilância em Saúde PPSUS pela sua contribuição, obrigada.
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“ O mundo tornou a luta contra a Aids uma prioridade. Isso é uma benção,
mas a Tuberculose permeneçe ignorada”.
Nelson Mandela
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RESUMO
A tuberculose é uma doença milenar e que até os dias atuais continua a constituir-se como um dos maiores desafios à saúde pública do Brasil e do mundo. O manejo adequado dos portadores do bacilo na atenção primária é fundamental para o sucesso da terapia antituberculosa mas, caso contrário, teremos o agravamento do quadro do paciente com sua internação, na maioria dos casos. Imersos nesse contexto, a atenção hospitalar tem um papel fundamental para a resolução das intercorrências clínicas e para a continuidade do tratamento para a TB. O objetivo desta pesquisa é avaliar o perfil farmacoepidemilogico de pacientes com tuberculose que se encontraram internados no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2011 em um hospital universitário em Belém, Estado do Pará. Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem quantitativa e de natureza transversal, com plano de análise avaliativo, através do levantamento de dados presentes em prontuários de pacientes internados no período em estudo, através do levantamento de prontuários cadastrados junto ao Departamento de Arquivo Médico e Estatístico (DAME), onde para a composição da amostra da pesquisa foi utilizada a amostragem estratificada proporcional e admitiu-se um intervalo de confiança (IC) de 95% e um erro amostral de 5,4%. A seleção dos prontuários ocorreu em três momentos distintos até a seleção aleatória dos 50 pacientes. O perfil encontrado foi analisado em duas categorias: a primeira categoria composta por 2916 pacientes cadastrados no banco de dados do DAME, onde observamos a predominância do sexo masculino (67%), a faixa etária dominante foi a de 31 a 40 anos (25%), o desfecho hospitalar que apresentou os maiores índices foi a de alta melhorada ( 86%) e uma tendência decrescente na taxa de internação do perído em estudo. Na segunda categoria composta pelos 50 pacientes que tiveram seus prontuários selecionados encontramos a faixa etária perdominate de 21 a 30 anos (30%), o sexo masculino também apresentou-se com as maiores taxas (64%) e com tempo de internação com uma prevalência de 11 a 30 dias (43,5%). Quanto as variáveis do exame bacteriológico, houve a predominância de resultados negativos (36%), durante o perído de internação todos deram continuidade ao tratamento no ambiente hospitalar (100%), o desfecho hospitalar de alta melhorada também apresentou uma maior prevalência dos casos (88%). Quanto aos esquemas identificados no estudo, o mais utilizado foi o esquema básico (84%) e em relação ao perfil farmacológico encontrado, ocorreu uma maior prevalência do esquema básico I (62%). Conclui-se que com a análise do perfil farmacológico o esquema básico continua sendo o esquema mais utilizado não está sendo manejado da maneira adequada pela atenção básica, mostraram-se efetivos para a resolutividade e prevenção dos agravos decorrentes da doença, indicando fragilidade no processo de controle da TB. Observou-se a real necessidade ações de educação continuada dos profissionais, da reestruturação dos serviços de atenção primária à saúde para que ocorra uma redução dos índices de internação por complicações decorrentes da TB. Palavras- chave: Controle. Farmacoepidemiologico. Tuberculose. Uso racional medicamentos. Avaliação
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ABSTRACT
Tuberculosis is an ancient disease and to this day continues to establish itself as one of the greatest challenges to public health in Brazil and the world. The proper management of bacillus carriers in primary care is critical to the success of anti-tuberculosis therapy but otherwise, we will increase the patient's condition to her arrival in most cases. Immersed in this context, hospital care has a key role in the resolution of clinical problems and to continue the treatment for TB. The objective of this research is to evaluate the farmacoepidemilogico profile of patients with tuberculosis who met admitted from January 2005 to December 2011 at a university hospital in Belém, Pará State. It is a descriptive study with a quantitative approach and transversal, with evaluative analysis plan, by surveying data presented in charts of patients admitted during the study period, by surveying records registered with the Department of Statistics and Medical File (DAME), where for a sample the research was used the proportional stratified sampling and admitted sheum confidence interval (CI) of 95% and a sampling error of 5.4%. The selection of records occurred in three distinct phases to the random selection of 50 patients. The profile was analyzed in two categories: the first category, consisting of 2916 patients registered in DAME database, where we observe the predominance of males (67%), the dominant age group was 31-40 years (25% ), the hospital outcome showed the highest indices was the improved high (86%) and a downward trend in hospitalization rate of the period prescribed in the study. The second category consists of the 50 patients who had their selected records found perdominate the age group 21-30 years (30%), males also presented with the highest rates (64%) and hospital stay with a prevalence from 11 to 30 days (43.5%). The variables of bacteriological examination, there was a predominance of negative results (36%), during the hospitalization period prescribed all continued the treatment in the hospital setting (100%), the improved high of hospital outcome also had a higher prevalence of cases (88%). As regards schemes identified in the study, the most basic scheme was used (84%) and in relation to pharmacological profile found, there was a greater prevalence doesquema Basic I (62%). We conclude that the analysis of the pharmacological profile the basic layout remains the most widely used scheme but that is not being handled in the proper way for primary care, but have not shown to be effective for the resolution and prevention of disorders resulting from disease, indicating weakness in TB control process. There was a real need actions for continuing education of professionals, the restructuring of primary health care services to occur a reduction in hospital admission rates from complications of TB. Key words: Control. Pharmacoepidemiological. Tuberculosis. Rational use drugs. Evaluation.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Esquema Padronizado do MS para tratamento de TB ....................... 25 Figura 2. Processo de Seleção da População ................................................... 41 Figura 3. Figura 4. Figura 5. Gráfico 1. Distribuição Percentual dos Pacientes Internados............................. 46 Gráfico 2. Distribuição da Faixa Étaria dos pacientes internados..................... 47 Gráfico 3. Distribuição dos tipos de alta prevalentes pacientes internados.... 48 Gráfico 4. Taxa de internação de pacientes....................................................... 49 Gráfico 5. Distribuição do tempo de permanência dos pacientes...................... 51 Gráfico 6. Interação farmacológica do tratamento da instituído durante o período de internação nos anos de janeiro/2005 a dezembro/ 2011..................................................................................................56
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição de números de casos de internação de pacientes com tuberculose internados, períodode janeiro/2005 a dezembro/2011, segundo a faixa etária....................................................................................................................... 50 Tabela 2. Distribuição da doença segundo sexo no período de janeiro/2005 a dezembro/2011...................................................................................................... 50 Tabela 3. Caracterização ao exame bacteriológico de acordo com os prontuários período de janeiro/2005 a dezembro/2011........................................................... 52 Tabela 4. Pacientes internados em tratamento para Tuberculo, no período de janeiro/2005 a dezembro/2011.............................................................................. 53 Tabela 5. Desfecho clinico hospitalar dos pacientes internados com tuberculose período de janeiro/2005 a dezembro/2011........................................................... 53 Tabela 6. Esquemas utilizados pelos paciente durante o período de internação período de janeiro/2005 a dezembro/2011........................................................... 54
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BK- Bacilo de Koch
HUJBB- Hospital Unversitário João de Barros Barreto
OMS- Oraganização Mundial de Saúde
PCT- Programa de controle Tuberculose
PNCT- Programa Nacional Contr Tuberculose
PSF- Programa Saúde Familia
PZA- Pirazidamida
RAMP- Rifampicina
SILTB- Sistema de Informação Laboratorial de Tuberculose
SINAM- Sistema de Informação de Agravos de Notificação
TB- Tuberculose
UFPA – Universidade Federal do Pará
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................15
1.1 Objetivos...........................................................................................................16
1.1.1 Objetivo geral..................................................................................................16
1.1.2 Objetivos específicos......................................................................................17
2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................19
2.1 Histórico da Doença e do tratamento para a Tuberculose..........................19
2.2 Patogenicidade do M. Tuberculosis..............................................................19
2.3 Epidemiologia da Tuberculose......................................................................20
2.4 Tratamento da Tuberculose...........................................................................23
2.4.1 Adesão como fator primordial ao controle da doença...................................26 2.5 Tuberculose – diagnóstico, prevenção e controle......................................27
2.6 Política de Assistência e Controle da Tuberculose....................................28
2.7 Controle da Tuberculose na Atenção Primária de Saúde..........................31
2.8 Hospitalização pela Tuberculose.................................................................33 2.9 Abandono do tratamento da Tuberculose..................................................34
3 METODOLOGIA................................................................................................39
3.1 Tipo de estudo...............................................................................................39 3.2 Cenário da Pesquisa.....................................................................................40
3.3 População em estudo e Processo de Amostragem...................................40
3.4 Critérios de inclusão e exclusão..................................................................41
3.5 Produção de dados.......................................................................................41 3.6 TCLE, riscos e benefícios.............................................................................58 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................45
5 CONCLUSÃO.....................................................................................................58 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................60
APÊNDICES......................................................................................................68
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CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO
Fonte: google imagens
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1 INTRODUÇÃO
A problemática da tuberculose (TB) é milenar e que até os dias atuias constitu
um grande desafio à saúde pública devido à sua difícil erradicação e controle,
mesmo com os avanços no combate à doença (MACEDO et al., 2012). Trata-se de
uma doença de fenômeno mundial e que apresenta variações nas características de
acordo com a região do mundo e depende de aguns fatores como ecológicos,
socioeconômicos, interação da doença com outras doenças, ações de controle e
perfil de resistência (MELO, 2010).
Em resposta à disseminação da doença na sociedade e com o objetivo de
combater a TB, foi desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) o Stop-
TB para 2006-2015 em países em desenvolvimento” que trata-se de um plano de
controle global da doença através de ações de fortalecimento de estratégias de
ações na atenção básica e em unidades de maior complexidade, instituições
públicas e privadas.Dentre as ações definidas como prioritárias temos: o aumento da
detecção de casos da doença nos diversos níveis socioeconômicos e clínico-
epidemiológicos (SCATENA et al., 2009).
O Brasil é um país subdesenvolvido marcado por diversas desigualdades como
pobreza, aumento da concentração de renda, difícil acesso aos serviços de saúde e
dentre outros, possui os fatores socioeconômicos determinantes que contribuem
para o aumento dos índices de diversas doenças infecciosas, dentre elas a TB
(VIEIRA et al., 2008).
Atualmente, as políticas de saúde direcionam esse controle como
responsabilidade dos municípios brasileiros e reconhecem as ações do Programa de
Controle da Tuberculose (PCT) como competência da Atenção Básica à Saúde
(ABS) para melhoria do acesso às ações de diagnóstico e tratamento da doença
(MONROE et al.,2008), não destacado também ao papel fundamental da assistência
hospitalar para o processo de controle e combate as doença.
Diante desse contexto, o processo de assistência hospitalar é de suma
importância e de grande responsabilidade, pois quando estes pacientes com TB
necessitam de atenção especial, é necessária a imediata identificação da doença no
momento da sua admissão, pois a não identificação propicia a transmissão do bacilo
16
entre os paciente e a equipe, atraso no início do tratamento da doença ou no seu
tratamento errôneo, o que contribui para o comprometimento do controle da TB
(BRASIL, 2002).
A importância deste trabalho justifica-se pela necessidade iminente do controle
da doença, e para tal a efetividade do tratamento e assistência são fundamentais
nesse processo. Para a realização deste trabalho, observou-se que existem poucas
pesquisas que abordem o paciente internado com tuberculose e em uso de
esquemas especiais, onde a maioria destes estudos abordam o paciente sendo
assistido na atenção básica. Identificar e avaliar o perfil farmacoepidemiológico
destes pacientes internados contribui para a construção de indicadores, fornecedo
ferramentas necessárias para que os programas de controle e combate da doença
atuem de maneira eficaz.
A assistência ao usuário sintomático respiratório suspeito de portar o bacilo da
tuberculose ou sabidamente enfermo se baseia na promoção da saúde, prevenção,
diagnóstico precoce e recuperação da doença. O adequado acompanhamento
desse indivíduo é fundamental para o êxito esperado, que é o controle da doença
(BRASIL, 2002).
Diante da relevância do estudo, levantaram-se as seguintes hipóteses: qual o
perfil farmacoepidemiológico de pacientes internados de janeiro de 2005 a dezembro
de 2011 em um hospital público de ensino em Belém do Pará, quais as
comorbidades associadas nestes paciente, qual o esquema utilizado pela instituição
e qual o desfecho dado pela instituição à estes pacientes.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral
Avaliar o perfil farmacoepidemiológico de pacientes com tuberculose
internados no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2011 no Hospital
Universitário João de Barros Barreto, em Belém (PA).
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1.1.2 Objetivos específicos
●Descrever as variáveis epidemiológicas segundo ano de ocorrência, faixa etária e
sexo, forma clínica, exame bacteriológico dos pacientes acometidos de TB;
●Identificar os esquemas utilizados para o tratamento dos pacientes internados e as
comorbidades associadas à TB;
●Avaliar o esquema terapêutico proposto, quanto a evolução e cura do caso dos
pacientes internados no período de estudo;
18
CAPÍTULO II – REVISÃO DE LITERATURA
Fonte: Google Imagens
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2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Histórico da Doença e do tratamento para a Tuberculose
A tuberculose (TB) foi introduzida no Brasil pelos colonizadores portugueses e
missionários jesuítas, no ano de 1500, é uma doença antiga de progressão lenta
(RUFFINO-NETTO, 2002). No início do século XX, acreditava-se que a tuberculose
estava diretamente relacionada à hereditariedade e às condições de vida humana
como moradia, saneamento, desnutrição, alcoolismo, epidemia da Aids,
multirresistência às drogas, envelhecimento da população, grandes movimentos
migratórios e tuberculose ocupacional, fatores que colaboram para esta situação. A
concepção da doença implicava a noção de herança de morte. A moléstia era
herdada enquanto constituição e, na época, a morte era eminente porque a cura
inexistia; apesar da descoberta de drogas eficazes para o tratamento as
características tornavam invisíveis para sua eliminação. Esta concepção não se
restringia à tuberculose (GONÇALVES, 2000).
Desde a implementação da terapêutica anti-tuberculosa, o Brasil distribui
gratuitamente os medicamentos. Em 1980 com a implementação do regime de curta
duração (tratamento oral, por seis meses com a introdução da R) o tratamento é
realizado estritamente pelo setor público e saúde, seguido “ normas e protocolos
recomendados pelo MS e com a chancela dos consensos das sociedades médicas”
(DALCOMO, 2011).
2.2 Patogenicidade do M. Tuberculosis
A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por um
microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis, também denominado de
bacilo de Koch (BK), que se propaga através do ar, por meio de gotículas contendo
os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em
voz alta. Quando estas gotículas são inaladas por pessoas sadias, provocam a
infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença (BRASIL, 2002). O tempo de
exposição para que ocorra a infecção estima-se entre 100 e 200 horas dependendo
das características do foco transmissor tendo como a doença pulmonar cavitária de
acordo com os sintomas instalados e as características do contato, como ambientes
20
fechados, sem circulação de ar e luz solar, favorecem a ocorrência da infecção
(MELO, 2011).
O complexo Mycobacterium tuberculosis é constituído de várias espécies: M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Outras espécies de micobactérias
podem produzir quadro clínico semelhante ao da tuberculose, sendo necessárias
para o diagnóstico diferencial a cultura e a identificação das mesmas, pelos
laboratórios de referência (LAZZAROTO, 2003).
Tendo como reservatório principal o homem. Em algumas regiões, o gado
bovino doente e em raras ocasiões, os primatas, aves e demais mamíferos. Em
geral, a fonte de infecção primária é o indivíduo com a forma pulmonar da doença,
que elimina bacilos para o exterior (bacilífero). E que durante um ano, numa
comunidade, este indivíduo bacilífero poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas
(LAZZAROTO, 2003). As formas clinicas extrapulmonares são decorrentes dessa
disseminação pelas correntes sanguíneas ou linfáticas se desenvolverem em órgãos
com maior suprimento sanguíneo (CONDE, 2009).
E com o surgimento do vírus da imunodeficiência humana (HIV), pandemia,
houve o ressurgimento da infecção por TB. A tuberculose é a infecção oportunista
relacionada ao HIV mais comum e considerado o fator de risco mais potente para
progressão da infecção por tuberculose, uma vez que enfraquece a imunidade
medida por células e função dos macrófagos. No interior dos macrófagos
permanecendo em estado de latência está associado à virulência do bacilo e à
habilidade das células do sistema imunológico do individuo em elimina-lo (MELO,
2011).
2.3 Epidemiologia da Tuberculose
Segundo a Secretária de Saúde do Estado do Pará (PARÁ, 2013), foram
resgitrados no Pará 3.309 novos casos de Tuberculose, número abaixo do
quantitativo de 2012, com 3410 ocorrências e de 2011 com total de 1637 doentes. O
Estado concentra nos Municipios de Abetetuba, Ananideua, Belém, Bragança,
Castanhal, Marituba e Santarém, o maior nº de casos da doença entre 181 cidades
brasileiras que mais confirmaram diagnostico positivo do agravo.
21
Em 2005, foram notificados 8,8 milhões de novos casos, dos quais 95%
oconteceram nos países em desenvolvimento. Hoje, é a primeira causa de morte no
mundo entre mulheres de 15 a 44 anos e a segunda entre os homens da mesma
faixa etária. A cada ano, pelo menos 1,6 milhões de pessoas morrem por
tuberculose e 12% desses casos estão associados à epidemia de Aids (SANTO et
al., 2009).
Segundo a OMS, foram estimados em 2008 a ocorrência no mundo de casos
novos de TB aproximadamente 9,4 milhões taxa de incidência de 140 casos por
100.000 habitantes. Justificando o aumento da população mundial quanto a
expectativa de vida. Os países onde se concentrou os casos foram Ásia (54,2%).
A distribuição geográfica da tuberculose é universal, mas observa-se que a
África é o continente mais afetado, porém vinte e dois países, em diferentes
continentes, são considerados com alta carga de tuberculose e prioritários no
controle da doença (ACOSTA, 2008).
Em 2005, foram notificados 8,8 milhões de novos casos, dos quais 95%
oconteceram nos países em desenvolvimento. Hoje, é a primeira causa de morte no
mundo entre mulheres de 15 a 44 anos e a segunda entre os homens da mesma
faixa etária. A cada ano, pelo menos 1,6 milhões de pessoas morrem por
tuberculose e 12% desses casos estão associados à epidemia de Aids (SANTO et
al., 2009).
Nas Américas, em 2001, aconteceram 230.203 casos novos, sendo que
apenas 8% destes nos EUA e Canadá, e 50% no Peru e Brasil. Em 2001, o Brasil
registrava a 15ª posição no ranking mundial entre os 22 países com 80% dos casos
de tuberculose no mundo. Nesse mesmo ano, no Brasil, foram diagnosticados
110.000 novos casos, 6.000 dos quais resultaram em óbitos, com uma incidência de
47,2/100.000 habitantes, sendo a faixa etária de 20 a 39 anos a mais atingida.
(SILVA JUNIOR, 2004).
Em 2005, uma avaliação da OMS enfocando os 22 países que mais
concentram casos de tuberculose no mundo indicava que a taxa de cura da doença
no Brasil (81%) era a nona pior entre todos os países analisados. A cobertura
22
populacional dos serviços de saúde que aplicam o tratamento supervisionado (68%)
era a segunda pior, melhor somente que a Nigéria (65%). Na Índia, há cerca de 1,8
mil novos casos de TB por ano. Ainda que este índice venha apresentando melhoras
nos últimos anos, o Brasil, à época, não havia atingido as metas internacionais
previstas para o controle da tuberculose (BARREIRA; GRANGEIRO, 2007).
Em 2006, a OMS reconheceu a melhoria do programa de controle da
tuberculose do Brasil, destacando o êxito no controle de casos de tuberculose
multirresistente e na contribuição da sociedade civil organizada pela atuação
conjunta do governo e da Parceria Brasileira Contra a Tuberculose (BRASIL, 2007).
Já em 2008, ocorreram 70.989 casos novos, contra 72.140, em 2007,
consequentemente reduzindo a taxa de incidência de 38,1 para 37,4 por 100 mil
habitantes. Houve queda também nos números da mortalidade. Em 2008, foram
4.735 óbitos por tuberculose, enquanto que em 2007 ocorreram 4.823 (BRASIL,
2010).
Nos países desenvolvidos é mais freqüente entre as pessoas idosas, nas
minorias étnicas e imigrantes estrangeiros. A incidência entre os homens (cerca de
50 por 100 mil habitantes) é o dobro das mulheres (BRASIL, 2010). E o grupo etário
45-59 anos apresentam as maiores taxas de incidência (CONDE et al.,2009).
Segundo o Ministério da Saúde (2010), ao analisar os dados de 2008, as
maiores incidências estão nos estados do Rio de Janeiro (68,64 por 100 mil
habitantes), Amazonas (67,88), Pernambuco (47,61), Pará (43,72), Ceará (43,2) e
Rio Grande do Sul (42,53). As menores taxas de incidência do país foram
registradas no Distrito Federal (13,73), Tocantins (13,67) e Goiás (13,91).
De acordo com os dados do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação do Ministério da Saúde (SINAN/MS), o número total de casos registrados
em 2005 foi de 87,233. Uma taxa de incidência de 41,9 por 100.000. Dentre eles,
88.4% (77.120) eram casos novos de TB de todas as formas e, desses, 85,6%
(66,083,) eram pulmonares e 63,7% (42,093) pulmonares com baciloscopia positiva.
Mundialmente, o Brasil ocupava em 2006, o 14º lugar entre os 22 países
responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. A prevalência
23
estimada é de 50 milhões de infectados, cerca de 109,672 casos novos e em torno
de 6.000 óbitos por ano. No Brasil, a tuberculose representa a nona causa de
hospitalização e a quarta causa de mortalidade por doenças infecciosas (BRASIL,
2006).
2.4 Tratamento da Tuberculose
Descobrir uma “fonte de infecção”, ou seja, diagnosticar um paciente com
tuberculose pulmonar bacilífera, não é o suficiente se não for instituído o tratamento
quimioterápico adequado que garanta a sua cura. Para isso, é indispensável o
fornecimento ininterrupto e gratuito das drogas e a supervisão das tomadas, com
prioridade absoluta para os “pulmonares positivos” (BRASIL, 2002).
O tratamento da tuberculose com medicação tuberculostática começou
apenas na década de 1940, já no início dos anos 50 no Brasil, com a utilização de
streptomicina, ácido paraamino-salicílico e a hidrazida. A terapêutica aliada à
Campanha Nacional contra a Tuberculose, iniciada em 1946, conseguiu alterar a
tendência de mortalidade por Tuberculose na época. O esquema terapêutico atual
de curta duração (6 meses) foi introduzido em 1979 (RUFFINO-NETO, 2002).
Com o tratamento, há a eliminação da transmissão do bacilo após os quinze
primeiros dias de uso e obtêm-se à cura ao término do tratamento de seis meses
com duas baciloscopia negativas (BRASIL, 2002).
A associação medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo
suficiente, com supervisão da tomada dos medicamentos são os meios para evitar a
persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando
assim a cura do paciente (SILVA JUNIOR, 2004).
A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100%
dos casos novos, desde que obedecidos os princípios da moderna quimioterapia
(OLIVEIRA et al., 2005).
O esquema I (Básico) é indicado nos casos novos de todas as formas de
tuberculose pulmonar extra pulmonar, utilizando os medicamentos rifampcina e
isoniazida. O esquema II é indicado para a forma meningoencefálica da tuberculose.
24
Os medicamentos utilizados são a rifampcina, isoniazida e pirazinamida (BRASIL,
2002).
O esquema IR (esquema básico reforçado em etambutol) é indicado nos
casos de recidiva após cura ou retorno após abandono do Esquema I (BRASIL,
2002).
O esquema III é indicado nos casos de falência de tratamento com Esquema I
e Esquema IR e utiliza os seguintes medicamentos: estreptomicina, pirazinamida,
etambutol e etionamida (BRASIL, 2002).
As drogas antituberculose combatem de forma eficaz o microorganismo, vale
resaltar que, elas podem ocasionar efeitos colaterais indesejáveis, seja pelo próprio
princípio ativo ou pelos seus metabólitos. Os efeitos colaterais, principalmente os
mais graves, estão relacionados a uma maior taxa de abandono do tratamento, uma
vez que acarretam maior tempo de terapia e maior número de hospitalizações e de
consultas ambulatoriais e domiciliares. Além disso, alterações no esquema
terapêutico decorrentes desses efeitos adversos ocasionam a inclusão de uma ou
mais drogas menos potentes e mais tóxicas, aumento do risco de falência do
tratamento, recorrência da doença e, em algumas ocasiões, o aumento da duração
do tratamento (Quadro 1), com conseqüente diminuição da aderência ao mesmo
(VIEIRA et al., 2008).
25
Quadro 1 - Esquemas de Tratamento para TB Utilizados no Brasil de 1979 a 2009.
SITUAÇÃO DO PACIENTE TRATAMENTO Sem tratamento anterior: Esquema I 2 R H Z / 4 R H Com tratamento anterior: Esq. I 2 R H Z / 4 R H Recidivante ou retorno após abandono: 2 R H Z E / 4 R H E Meningite Tuberculosa: Esquema II 2 R H Z / 7R H Falência dos Esquemas I ou IR: Esquema III 3 S Et E Z / 9 Et E Fonte: Brasil, 2004.
No final de 2009, um novo esquema terapêutico passou a ser utilizado no
país. O esquema básico anterior era composto de três drogas e o paciente era
obrigado a tomar até nove comprimidos diariamente. Ao sintetizar quatro drogas em
um único comprimido facilitou a vida do paciente e amplia a adesão ao tratamento,
que dura seis meses (BRASIL, 2010).
Já em uso em seis estados (SP, PR, SC, BA, SE e RO) e nos municípios
da Região Metropolitana de Manaus (AM), a grande vantagem do novo
medicamento é que ele diminui a quantidade de cápsulas e comprimidos ingeridos
diariamente, reduzindo o abandono, aumentando os índices de cura e reduzindo as
chances do aparecimento de cepas do bacilo resistentes às drogas (Figura 1). Com
o esquema anteriormente utilizado, 8% das pessoas paravam de tomar a medicação
(BRASIL, 2010).
Figura 1 – Esquema Padronizado pelo MS Para Tratamento da TB em Adultos e Adolescentes.
Fonte: Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e
adolescentes - MS, 2010.
2.4.1 A Adesão como Fator Primordial ao Controle da Doença
26
Com relação a adesão ao tratamento, as relações de acolhimento, de
escuta, de atitude, ou seja, de vínculo, constituem-se em prioridades que não podem
ser negadas ou excluídas do processo de produção em saúde e em muito podem
auxiliar para o processo de cura, haja vista que requer aproximação entre o
profissional de saúde e o paciente, possibilitando que este último entenda seu
processo de saúde-doença (BERTOLLOZI, 2005).
Segundo a OMS, a adesão consiste na organização de um planejamento
individualizado para o tratamento guiado nos limites e possibilidades do paciente,
transcedendo, portanto o simples fato de ingerir o medicamento. A própria
organização sugere que o acompanhamento individualizado e próximo do
profissional de saúde e doente tem como consequência aumento da adesão (OMS,
2003).
Bertollozi (2005) cita que o vínculo permite que o doente se sinta acolhido,
percebendo espaço para solucionar dúvidas e se expressar sobre o seu processo
terapêutico, proporcionando oportunidades para o enfrentamento da doença e,
inclusive, favorecendo a inclusão social, pois valoriza o indivíduo fortalecendo-o para
o enfrentamento da doença e perante a vida.
O abandono do tratamento é avaliado como um dos mais graves problemas
para o controle da tuberculose, porque acarreta na tenacidade da fonte de infecção,
e no aumento da mortalidade e das taxas de reincidência, além de facilitar o
desenvolvimento de cepas de bacilos resistentes. Existem vários níveis de abandono
do tratamento, que vão de sua total recusa e do uso irregular dos medicamentos até
o não cumprimento da duração do tratamento. Em geral, os fatores associados à
desistência estão relacionados com o doente, com a modalidade do tratamento
empregado e com aqueles unidos aos serviços de saúde (FERREIRA et al., 2004).
2.4.2. A Farmacoterapia no contexto assistencial de combate à Tuberculose
Mais recentemente surge como modelo de prática a Atenção Farmacêutica, é
um modelo de prática farmacêutica, inserida no contexto da Assistência
Farmacêutica atendendo a Política Nacional em nosso país (SANTOS et al.,2006).
27
Assistência Farmacêutica constitui, portanto, um componente da política de medicamentos, essencial no sistema de saúde, sendo prioritária e imperativa a sua definição, organização e estruturação nos diversos níveis de atenção à saúde, com ênfase no setor público, no marco da transformação do novo modelo assistencial de vigilância à saúde (ARAUJO, 2006).
A Atenção Farmacêutica abrange atitudes, valores éticos, comportamentos,
habilidades, compromissos e coresponsabilidades na prevenção de doenças,
promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a
interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional
e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da
qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus
sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da
integralidade das ações de saúde (BRASIL, 2006).
O seguimento farmacoterapêutico preconiza que o farmacêutico seja co-
responsável no tratamento e controle dessa doença, e que o mesmo se
resposabilize pelas necessidades do paciente relacionadas com os medicamentos,
mediante a detecção, prevenção e solução de PRM- probelmas relacionados aos
medicamentos, reações adversas e interações medicamentosas de forma contínua,
sistematizada e documentada, em colaboração com o próprio paciente e com os
demais profissionais do sistema de saúde, com a finalidade de alcançar resultados
concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente (SANTOS et al., 2006).
O Enfermeiro (a) desempenha importante função na construção do
cuidado terapêutico, como importante eixo no tratamento da TB, apresentando
articulação entre o nível hospitalar e o básico contribuindo no controle de TB e para
a promoção de um sistema de saúde integrado e próximo dos pacientes (CECILIO
2011).
2.5 Tuberculose: diagnóstico, prevenção e controle
O diagnóstico precoce e o tratamento adequado do paciente bacilífero são
vistos como as medidas de maior impacto na luta contra a tuberculose. Ressaltando
que o abandono ao tratamento implica persistência da fonte de infecção na
população, verifica-se que, para controlar os problemas relativos ao fenômeno
estudado, faz-se necessário o reconhecimento dos fatores determinantes que
28
envolvam questões ligadas ao doente, à doença e ao tratamento como premissa
para redução das taxas de abandono (FERREIRA et al., 2004).
Desde o ano de 2003, a Organização Mundial de Saúde (OMS) vem
demonstrando sua preocupação em relação à qualificação das equipes de saúde
para assumirem as responsabilidades com as ações de controle da TB, questão que
emerge no bojo da descentralização e integração do controle da doença nos
serviços de Atenção Primária à Saúde e que representa um dos desafios para a
expansão sustentável da estratégia DOTS e para o alcance das metas de detecção
e cura (MONROE et al., 2008).
Dentre as ações para o controle disponíveis estão o diagnóstico e tratamento
precoce, o tratamento da infecção latente dos contatos e a vacinação BCG. A vacina
produzida com M. bovis atenuado é utilizada em humanos, a qual recebe o nome de
BCG (Bacilo Calmette Guerin). O uso da vacina BCG foi adotada largamente a partir
de 1920, incentivada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e United Nations
Children's Fund (Unicef) a partir de 1948. Em 1974, o Programa Ampliado de
Imunizações (PAI) da OMS a inseriu em seu calendário. As coberturas vacinais com
BCG no mundo possuem tendência ascendente, observada a partir da década de
70, atingindo cerca de 80% a partir de 1990. Coberturas vacinais inferiores a 80%
ainda são observadas nos países africanos, mantendo-se acima deste valor nas
demais regiões da OMS (PEREIRA et al., 2007).
2.6 Política de Assistência e Controle da Tuberculose
As políticas, as instituições de saúde e os programas de saúde tiveram um
papel histórico indiscutível para a constituição, de ações para reestruturação de
programas e estabilização da ordem sócio-política brasileira via implantação do
SUS. Isto pode ser percebido ao longo da história do Brasil desde a Proclamação da
República até os dias atuais (VERDI, 2002; DALENOGARE, 2009).
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN é o sistema
nacional adotado para o registro e processamento de dados de notificação e
acompanhamento da TB, sendo a base mais importante para as ações de
planejamento, monitoramento e avaliação no controle da doença. A qualidade do
29
sistema de informação está diretamente ligada à qualidade do preenchimento dos
dados. Portanto, várias ações foram implementadas com este objetivo, como
capacitar os profissionais dos serviços de saúde em sistemas de informação,
visando promover a autonomia das coordenações estaduais e municipais do PNCT
na gestão da informação do programa; promover o SINAN como sistema padrão
(SANTOS, 2007).
Adota-se desta forma, o SINAN para realizar a digitação e transferência
vertical dos dados nos prazos estabelecidos pelas normas e rotinas do sistema;
registrar e analisar periodicamente os casos de TB por meio do Livro de Registro e
Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose nos serviços de saúde; utilizar os
instrumentos de Notificação e Acompanhamento de casos (ficha de
notificação/investigação de tuberculose e boletim de acompanhamento); registrar e
acompanhar com instrumento de controle as pessoas submetidas ao tratamento da
infecção latente; registrar os sintomáticos respiratórios na rede de laboratórios pelo
Sistema de Informação Laboratorial de Tuberculose (SILTB) e contatos examinados
no SINAN; tornar compulsória a notificação às secretarias municipais de saúde, por
parte dos laboratórios públicos, conveniados e privados, dos resultados positivos de
baciloscopia e culturas para Bacilo de Koch (BK) (SANTOS, 2007).
O contexto de reforma do setor saúde, delineado pela descentralização de
ações e serviços, a adequação quantitativa e qualitativa de recursos humanos
representa um componente essencial do sistema de saúde para a prevenção e
gerenciamento das condições crônicas, dentre elas, a TB (MONROE et al., 2008).
Observa-se que as mudanças na complexa situação global de saúde estão
ocorrendo em um contexto no qual a força de trabalho não está preparada para
enfrentá-las. A falta de envolvimento, sensibilização, conscientização e habilidade
técnica; a rotatividade dos membros das equipes no sistema de saúde; a drenagem
dos profissionais com maior capacitação para os sistemas privados são problemas
enfrentados pelo Sistema Único de Saúde. Programas de saúde específicos, como o
da TB, reconhecem que o controle da doença ainda não foi alcançado devido à
deficiência quanti-qualitativa na capacitação da equipe multiprofissional de saúde
(MONROE, 2008).
30
Com o intuito de corrigir ou, pelo menos, diminuir essa situação, foi lançado,
em 1999, o Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), definindo a doença
como questão de urgência entre as políticas governamentais de Saúde Pública. Um
conjunto de ações descentralizadas, sob gestão de diferentes setores do Ministério
da Saúde e das Secretarias de Estado e Municipais de Saúde, estabeleceu
diretrizes e fixou metas para o alcance dos objetivos do Plano: Implementar a
cobertura do PNCT em 100% dos Municípios; Diagnosticar pelo menos 92% dos
casos esperados e tratar, com sucesso, ao menos 85% deles; Reduzir a incidência
da doença em 50% e a sua mortalidade em dois terços (MASCARENHAS et al.,
2005).
O PNCT está integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS) e desenvolve as
seguintes ações nos componentes estruturais básicos: vigilância epidemiológica;
medidas de proteção; integração com a atenção básica; ações integradas de
educação em saúde, comunicação e mobilização social; capacitação e treinamento
articulados com pólos de educação permanente; sustentação político-social; e
avaliação, acompanhamento e monitoramento. Estes componentes têm suas
atribuições definidas para as esferas federal, estadual e municipal (HIJJAR et al.,
2007).
O maior desafio do PNCT está na expansão de cobertura de suas ações,
tendo como base a estratégia de tratamento supervisionado - TS-DOTS, além da
diminuição do número de casos de abandono ao tratamento e o incremento da cura.
Outros grandes desafios são o oferecimento e realização do teste anti-HIV para
todas as pessoas maiores de 15 anos diagnosticados com TB; melhoria do sistema
de informação, com vistas ao melhor planejamento das ações de vigilância e
controle; busca pelo diagnóstico precoce de casos estimulando a captação e
exames em sintomáticos examinados (SANTOS, 2007).
O enfrentamento dessas prioridades possibilitará o embasamento das ações
visando à redução do número de casos de TB na população geral e grupos
vulneráveis. O grande desafio para o SUS é ampliar sua abrangência de cobertura,
tanto em relação ao número de unidades de serviço, como em relação ao número de
pacientes sob TS-DOTS em todos os municípios (SANTOS, 2007).
31
Para que a busca ativa seja efetiva, o PNCT tem como meta garantir todos os
insumos necessários para a realização da baciloscopia de escarro de todos os
sintomáticos respiratórios e cultura de escarro de todos os casos suspeitos de TB
com baciloscopia negativa (SANTOS, 2007).
2.7 Controle da Tuberculose na Atenção Primária de Saúde
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), a TB é uma calamidade
mundial e requer a estratégia de Tratamento Diretamente Observado de Curta
Duração (DOTS). A estratégia DOTS, proposta oficialmente em 1993, propõe "a
integração do cuidado de saúde primária e adaptação contínua de reformas dentro
do setor de saúde" sendo constituída por cinco metas: "detecção de casos por
baciloscopia entre sintomáticos respiratórios que demandam os serviços gerais de
saúde; tratamento padronizado de curta duração, diretamente observável e
monitorado em sua evolução (DOTS ou tratamento supervisionado); fornecimento
regular de medicamentos; sistema de registro e informação que assegure a
avaliação do tratamento; compromisso do governo colocando o controle da TB
como prioridade entre as políticas de saúde" (FIGUEIREDO et al., 2009).
No Brasil, a estratégia foi incorporada ao Plano Nacional de Controle da TB
(PNCT) em 1998, sendo então estabelecidas novas diretrizes de trabalho, visando à
integração das ações de controle da TB no âmbito da atenção primária. Nesse
sentido vem sendo proposto que os serviços de saúde se organizem para que as
equipes de saúde da família incorporem em suas atividades a responsabilidade pelo
desenvolvimento de ações de diagnóstico, tratamento e prevenção da doença
(FIGUEIREDO et al.,2009).
A captação precoce de casos compreende tanto os métodos de diagnóstico
como as ações organizadas para operacionalizá-los, envolvendo os serviços e a
comunidade. Essas ações estão voltadas para os grupos com maior probabilidade
de apresentar tuberculose, quais sejam: sintomáticos respiratórios (pessoas com
tosse e expectoração por três semanas ou mais); contatos de casos de tuberculose;
suspeitos radiológicos; pessoas com doenças e/ou em condição social que
predisponham à tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou
não, que coabita com um doente de tuberculose, constituem-se em um grupo para o
32
qual se recomenda uma atitude de busca ativa, para a captação precoce (BRASIL,
2010).
Os locais preferenciais para se organizar a procura de casos são os serviços
de saúde, públicos ou privados. Nessas instituições – Unidades Programas da
Saúde de Famíla (PSF), centros de saúde, ambulatórios e hospitais – realizar busca
efetiva de sintomáticos respiratórios deve ser uma atitude permanente e incorporada
à rotina de atividades de todos os membros das equipes de saúde. Nas áreas onde
as ações já estão organizadas, a visita domiciliar periódica do agente de saúde deve
incluir a detecção de casos entre sintomáticos respiratórios e contatos,
principalmente de casos bacilíferos e crianças. Quando necessário, deve-se
referenciá-los ao serviço de saúde (FAÇANHA et al., 2009).
Atenção especial deve ser dada a populações de maior risco de adoecimento,
representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presídios,
manicômios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa
periódica de casos. Indivíduos das categorias alcoólicos, usuários de drogas,
mendigos, trabalhadores de saúde e outros em situações especiais em que haja
contato próximo com paciente portador de tuberculose pulmonar bacilífera são
também prioritários para essa ação. Também incluem-se nessa categoria os
imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenças imunossupressoras
(BRASIL, 2002).
A responsabilidade coletiva dos trabalhadores com as necessidades de
saúde dos usuários passa também por um atendimento embasado em
procedimentos técnicos programados que visam proteger os pacientes e a própria
equipe profissional (SANTANA, 2008).
No acolhimento, os pacientes devem ser informados sobre a transmissão do
M. tuberculosis e orientados a cobrir a boca e o nariz quando tossir ou espirrar,
utilizando-se preferencialmente de um lenço, para reduzir a geração de partículas
infectantes no ambiente. Caso o paciente não tenha meios para isso, deverão ser
providenciados lenços de papel ou máscaras cirúrgicas (comuns) para fornecer aos
pacientes suspeitos ou confirmados de tuberculose. Cartazes enfatizando essas
33
medidas devem ser colocados nas salas de espera ou locais de fácil visibilidade.
(BRASIL, 2002).
Dentre as principais atribuições e desafios enfrentados pelas equipes da
Atenção Básica à Saúde na prevenção e gerenciamento da TB têm-se a
organização da atenção às condições crônicas, com base na integração dos
componentes estruturais do sistema de saúde, proposto pela OMS em 2003, os
quais os componentes de análise as atribuições são designadas ao nível Micro, ou
seja, a necessidade de equipes de saúde estar preparadas, motivadas e
sensibilizadas para assumirem responsabilidades compatíveis com suas
capacidades profissionais (MONROE et al., 2008).
Destaca-se a influência e responsabilidade do nível Macro, no papel dos
gestores municipais de saúde, referente ao adequado desenvolvimento e alocação
de recursos humanos através de investimentos na formação e capacitação; do nível
Meso, no papel dos coordenadores do PCT, referente à integração e co-
responsabilização entre os diversos pontos de atenção à saúde, incentivos aos
profissionais, garantia de equipes qualificadas para o manejo das condições
crônicas, dentre elas a TB (MONROE et al., 2008).
2.8 Hospitalização pela Tuberculose
A hospitalização dos pacientes com tuberculose é indicada apenas para os
casos graves ou aqueles que são propensos a abondonar o tratamento como
decorrência das condições sociais do pacientes, em casos de complicações da
doença e em caso novo de tratamento. Atualmente o fluxo de atendimento ao
usuário que interna com TB no Hospital cenário de estudo tem seu foco na
notificação do agravo e o atendimento do doente durante seu internamento
(CALIARI, 2007).
As doenças infecciosas e parasitarias, a exemplo da tuberculose tem sido
como causa de morbidade e mortalidade vem acumulando de prevalência de
distubios metabólicos, como DM dibetes melitus, dislipidemias, obesidade,
hipertensão arterial.(PONTE et al., 2010).
34
Gradativamente, estudos tem elucidado a associação entre diabetes melitus
e a tuberculose quanto a suscetibilidade de indivíduos com DM tipo 1 e tipo 2 em
adquirir a TB. Backer et al. (2011), Dooley e Chaisson (2009) ressaltam em seus
estudos as diferenças de apresentação, gravidade e resposta ao tratamento quanto
a presença desta associação.
Esses motivos de internação são detalhados pelo Ministerio da Saúde (2010)
que recomenda a internação em casos especiais e de acordo com as seguintes
prioridades: meningites tuberculosa, intolerância medicamentosa anti TB ou
procedimentos em ambiente hospitalar e de casos de vunerabilidade social.
Apesar dos esforços dos programas de controle, muitos paise em
desnvolvimento experimentaram grandes desafios para o controle da tb, verificados
pelo aumento no numero de internações (OMS, 2003).
Desta forma as internações por TB pulmonar representam hoje um grande
desafio da saúde pública, gerando altos custos ao SUS. Os recursos financeiros a
serem destinados aos pacientes nos hospitais deveriam ser redirecionados aos
serviços de atenção básica, fortalecendo o papel de entrada, reduzindo o tempo de
internação hospitalar e a incidência de tratamento (BRASIL, 2010).
Dos 315 municípios caracterizados pelo Ministério da Saúde como prioritários
para o combate à tuberculose (TB), estão no estado do Pará, onde foram
notificados, em 2007, 2.920 casos novos da doença (RUFFINO-NETTO, 2002). A
capital Belém foi responsável por quase metade dos casos novos (BRITO, 2010). Os
números mostram que a erradicação da tuberculose no Estado do Pará ainda está
longe de acontecer, devido os graves problemas de ordem social, econômica e
estrutural da região. O Pará é considerado área endêmica segundo o Ministério da
saúde (OMS, 2003).
2.9 Abandono do Tratamento da Tuberculose
O abandono do tratamento é considerado um dos mais sérios problemas para
o controle da tuberculose, porque implica na persistência da fonte de infecção, e no
aumento da mortalidade e das taxas de recidiva, além de facilitar o desenvolvimento
de cepas de bacilos resistentes (NATAL, 1999; OLIVEIRA, 2000). Existem vários
35
níveis de abandono do tratamento, que vão de sua total recusa e do uso irregular
das drogas até o não cumprimento da duração do tratamento (CHAULET, 1987).
Geralmente os fatores associados ao abandono estão relacionados com o doente,
com a modalidade do tratamento empregado e com aqueles ligados aos serviços de
saúde (NATAL, 1999; RABAHI, 2002; SCHLUGER, 1995).
O abandono do tratamento da tuberculose pulmonar por pacientes com
baciloscopia positiva favorece a manutenção da cadeia de transmissão, assim como
o aumento das populações bacterianas resistentes à quimioterapia de primeira linha.
(PICON,1993; OMS, 2003) Essa é uma situação preocupante, pois demanda
medidas estratégicas para a motivação do paciente à maior adesão ao tratamento.
O vírus alterou o equilíbrio entre os seres humanos e o bacilo de Koch, assim
como teve um impacto evidente na epidemiologia, na história natural e na evolução
clínica da TB (DALEY, 1992; CORBETT et al., 2003).
Há grandes necessidades de mobilização social para implementação dos
recursos direcionados ao controle da epidemia que se encontram sem aplicação nos
estados e municípios. A tuberculose (TB) é importante causa de morbimortalidade
infantil no mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde, o percentual estimado
de TB em menores de 15 anos de idade varia de 3 a 25% em diferentes nações
(CORBETT et al., 2003) estimaram que, no ano 2000, tenha havido 23.520 casos de
TB em crianças de 0 a 14 anos de idade no Brasil, representando 20% do total de
casos, enquanto Sant’Anna et al.) estimam 15% para o mesmo período. Em 336
Jornal de Pediatria TB em crianças e adolescentes (CORBETT et al., 2003).
Estudos locais, observaram o acometimento por TB nessa faixa etária de 5%
em unidade de Ribeirão Preto 4, 6,7% na cidade do Rio de Janeiro 5, 9% em
unidade de Salvador e 13,3% no Vale do Paraíba. O diagnóstico da TB infantil
comumente baseado em critérios clínicos permanece um desafio. Até o momento,
não foi incorporada à prática clínica as novas abordagens diagnósticas (testes
moleculares ou cultura em meio líquido) que têm sido utilizadas na avaliação da TB
entre adultos, devido à grande variabilidade da acurácia e baixa positividade naquele
grupo. Em 2002, o Ministério da Saúde (MS) incluiu no Manual de Recomendações
para Controle da Tuberculose um sistema de pontuação com o objetivo de auxiliar o
36
diagnóstico da TB pulmonar em crianças com baciloscopia negativa nos serviços de
baixa complexidade, especialmente em nível ambulatorial, que foi atualizado em
2010. Variáveis consideradas relevantes receberam pontos Individuais que,
somados, classificam da seguinte forma os pacientes suspeitos: diagnóstico muito
provável de TB (≥ 40 pontos), permitindo o início do tratamento anti-TB; diagnóstico
possível (30 a 35 pontos), em que o tratamento pode ser iniciado a critério clínico;
diagnóstico pouco provável (< 25 pontos), devendo a criança suspeita continuar sob
investigação clínica. Esse escore clínico foi avaliado em alguns estudos com
sensibilidade variando de 89 a 99%, e especificidade de 70 a 87%.
Nessa faixa etária, a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é
fator complicador para o diagnóstico da TB. Crianças portadoras do vírus são mais
sujeitas à exposição ao bacilo Mycobacterium tuberculosisem nível intradomiciliar,
ao desenvolvimento de formas clínicas mais graves, à não reatividade à prova
tuberculínica, ao baixo peso, além da possibilidade de associação a demais
comorbidades pulmonares, como bronquiectasias ou pneumonias. No que tange à
coinfecção TB com o HIV na infância, Oliveira et al. (2005) encontraram associação
em 4,1% dos casos.
Estudos epidemiológicos sobre TB em crianças e adolescentes são escassos,
o que prejudica a identificação e o monitoramento de intervenções mais adequadas
ao controle da epidemia.
O diagnóstico precoce e o correto tratamento do paciente bacilífero são
considerados como as medidas de maior impacto na luta contra a tuberculose.
Considerando que o abandono ao tratamento implica persistência da fonte de
infecção na população, verifica-se que, para controlar os problemas relativos ao
fenômeno estudado, faz-se necessário o reconhecimento dos fatores determinantes
que envolvam questões ligadas ao doente, à doença e ao tratamento como premissa
para redução das taxas de abandono (FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2004).
É importante salientar que a enfermagem vem sendo elo na teurapêutica,
avaliando não apenas o estado atual, mas a vulnerabilidade dos indivíduos, o que
permite o planejamento do cuidado, sob essa ótica, as estratégias devem garantir a
adesão ao tratamento continuados reduzir abandono e assumir praticas protetoras,
37
considerando os fatores que existem em cada situação concreta, relacionados os
aspectos individuais, insticionais e sociais que demontram o perfil da vunerabilidade
do paciente (GRABOIS, 2011).
38
CAPÍTULO III – METODOLOGIA
Fonte: Google Imagens
39
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de estudo
Estudo descritivo, com abordagem quantitativa de natureza transversal, com
plano de análise avaliativo, através do levantamento de dados presentes em
prontuários de pacientes internados no HUJBB entre o período de janeiro de 2005 a
dezembro de 2011.
A escolha do estudo transversal se deu ao fato de descreverem situações ou
fenômenos em um determinado tempo não definido, não sendo necessário conhecer
por quanto tempo houve a exposição à uma causa para gerar o efeito. Este modelo
de estudo é aplicado quando a exposição é relativamente constante no tempo e o
efeito - ou a doença - é crônica, o que neste estudo, trata-se da tuberculose
(HOCHMAN et al., 2005).
Entendemos que a abordagem quantitativa contempla nosso objetivo principal
partindo da premissa de que:
Essa forma de abordagem é empregada em vários tipos de pesquisas, inclusive nas descritivas, principalmente quando buscam a relação causa-efeito entre os fenômenos e também pela facilidade de poder descrever a complexidade de determinada hipótese ou de um problema, analisar a interação de certas variáveis, compreender e classificar processos dinâmicos experimentados por grupos sociais, apresentar contribuições no processo de mudança, criação ou formação de opiniões de determinado grupo e permitir, em maior grau de profundidade, a interpretação das particularidades dos comportamentos ou das atitudes dos indivíduos (PRODANOV, 2013, p. 69).
A presente pesquisa é caracterizada como descritiva, na medida em que se
pretende estabelecer as razões pertinentes para a ocorrência de determinado
evento, no caso do estudo, avaliar o perfil farmacoepidemiológico de pacientes
internados no HUJBB com TB.
3.2 Cenário da Pesquisa
O Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB) foi criado como um
sanatório para abrigar essencialmente pacientes com tuberculose. O Barros Barreto,
como é popularmente conhecido, veio absorvendo progressivamente o tratamento
40
hospitalar das doenças infecciosas e parasitarias. A alteração de sua prática deveu-
se ao desenvolvimento tecnológico que possibilitou o tratamento e cura da
tuberculose fora do ambiente hospitalar fato que aconteceu em meados da década
de 60.
A transferência do Hospital Universitário João de Barros Barreto, do Ministério
da Saúde para o Ministério da Educação em 1990, alterando o seu status para
Hospital Universitário, não significou a definição e a garantia de dotações
orçamentárias necessárias ao seu funcionamento. O hospital mantém-se através de
produção de serviços, vias verbas do Ministério da Saúde, que são insuficientes para
o custeio de suas atividades clinico- assistenciais de ensino e pesquisa, retardando
ainda mais a adequação necessária frente à nova realidade epidemiológica do
Estado.
Em 2004, após ser avaliado por uma comissão interministerial, ocorre a
certificação como hospital de ensino, respeitando a indissociabilidade entre
pesquisa, ensino e extensão, sendo cosiderado como um dos principais serviços de
saúde da Região Norte A assistência à tuberculose se dá através da assistência
ambulatorial e hospitalar.
3.3 População em estudo e processo de amostragem
Para o estudo foram selecionados prontuários de pacientes com diagóstico de
TB pulmonar e que estiveram internados o HUJBB entre os anos de janeiro de 2005
a dezembro de 2011.
O processo de composição da população em estudo ocorreu em três
momentos:
Primeiro momento: Para mostra inicial, realizou-se a pesquisa do banco de
dados do hospital (DAME – Divisão de arquivo médico e estatística), selecionado
todos os pacientes com diagóstico de TB que estiveram internados no período em
estudo, o que correspondeu a um total de 2916 pacientes com faixa etária de 1 a 80
anos;
41
Segundo momento: Do total encontrado, retirou-se uma amostra aleatória de
aproximadamente 10%, correspondendo a uma amostra de 296 pacientes;
Terceiro momento: Da amostra de 296, refinou-se aleatoriamente a população
em estudo a 50 pacientes com diagnóstico de TB, entre a faixa etária de 1 a 80 anos
de idade internados o período em estudo.
O tipo de amostragem utilizada foi estratificada proporcional, sendo definido
como estratos os anos em estudo, admitiu-se um intervalo de confiança (IC) de
95,0% e um erro amostral de 5,4%.
3.4 Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão dos prontuários na pesquisa: paciente internado entre
os anos de janeiro de 2005 a dezembro de 2011 com o diagnóstico positivo para TB
pulmonar.
Desta forma excluem-se dos prontuários da pesquisa: pacientes internados
fora do período em estudo e não possuir o diagnóstico positivo para TB pulmonar.
3.5 Produção de dados
Com o intuito de alcançar seus objetivos, a pesquisa ocorrereu em três etapas:
Etapa I – Primeiramente o projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa
com Seres Humanos (CEP) da Universidade do Federal do Pará (UFPA) e após com
sua aprovação, se iniciaram aos procedimentos de coleta dos dados.
Etapa II – Realizou-se a seleção dos prontuários dos pacientes que se
encaixaram nos critérios de inclusão da pesquisa. Nesta etapa, de posse dos dados
coletados, houve uma verificação crítica dos mesmos (prontuários), onde identificou-
se possíveis erros, informações confusas, distorcidas ou incompletas e que
possivelmente poderiam prejudicar o resultado da pesquisa.
Etapa III – Ocorreu a coleta das informações dos prontuários selecionados para
posterior codificação e tabulação. Para etapa houve o agrupamento dos dados em
categorias para posteriormente serem codificados. Após a codificação, estes foram
42
agrupados em tabelas e gráficos do Microsoft Excel 2011 para a melhor
interpretação e visualização dos resultados obtidos com a pesquisa.
Os dados foram coletados através de um formulário onde constavam as
seguintes informações:
Número de matrícula, idade e sexo;
Forma de descoberta do caso;
Forma clínica;
Exames: baciloscopia, cultura, raio-X, prova tuberculínica e HIV;
Tratamento: tipo e esquema terapêutico;
Comorbidades;
Início do tratamento;
Exame de controle: baciloscopia;
Casos de Encaminhamento, alta ou falência: data, motivo e observação.
3.6 TCLE, riscos e benefícios
O estudo se fundamenta nos princípios básicos da bioética, presentes na
Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que dispõe sobre a pesquisa
envolvendo seres humanos que são: autonomia, beneficência, não maleficência,
justiça e equidade. A presente pesquisa foi submetida primeiramente à avaliação do
Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Pará, sob aprovação
de número. 289285
Neste estudo, por tratar-se de uma pesquisa retrospectiva onde serão
analisados dados constantes em prontuários, o termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE) foi dispensado, mas mesmo dispensando seu uso foi garantindo
o anonimato dos sujeitos desta pesquisa.
Toda pesquisa tem o seu risco potencial, e para esta riscos que permeiaram
foram: os dados dos prontuários dos pacientes terem suas informações reveladas,
não se alcançar um número de pesquisados suficientes e ocasionando uma amostra
não significativa.
43
Os benefícios, em contrapartida são variados, pois através do estudo é
possível identificar o perfil farmacoepidemiológico dos pacientes internados no
HUJBB e de que forma estas características poderão estar contribuindo para a
disseminação da doença em nosso Estado.
Diante do exposto, em uma análise final, o maior benefício do estudo será
gerar conhecimento para a comunidade científica através da publicação dos
resultados desta pesquisa em formato de artigo em um periódico a definir e a
promoção de ações de educação continuada do grupo analisado, favorecendo a
agregação de novos conhecimentos e práticas profissionais no combate à
tuberculose em nossa sociedade.
44
Capítulo IV – Resultados e Discussões
Fonte: Google Imagens
45
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Nessa etapa apresentamos os resultados obtidos com a pesquisa de campo e
seu enfrentamento com os referenciais teóricos de modo a identificar o perfil
farmacoepidemiológico dos pacientes com TB internados no HUJBB, concretizando
o objetivo do estudo.
Para um melhor entedimento e interpretação dos dados analisados, os
mesmos foram divididos em duas categorias: a) composta pela população total
internada no período em estudo e que constavam nos registros do DAME (Divisão
de Arquivo Médico e Estatística) e, b) composta pela população selecionada e
que tiveram seus prontuários analisados.
a) Caracterização da população selecionada no DAME.
A amostra analisada neste tópico foi composta por 2.916 pacientes com
diagnóstico de TB, encontrados no banco de dados do DAME e que estiveram
internados na instituição no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2011.
Quanto ao gênero
Do total da amostra primária constante o banco de dados da instituição (2916),
o que se refere ao sexo dos pacientes com TB, 67% (1941) são do gênero
masculino e 33% (975) do gênero feminino (Gráfico 1), corroborando com os
achados de um estudo realizado na unidade ambulatorial do Hospital Universitário
Oswaldo Cruz do Estado de Pernambuco (PB), onde Azevedo et al. (2014)
identificaram que a TB ocorreu mais frequentemente no sexo masculino, no período
de janeiro de 2002 a janeiro de 2007.
46
Gráfico 1 - Distribuição percentual do gênero dos pacientes internados com tuberculose no HUJBB, no período de jan/05 a dez/11.
Fonte: DAME/HUJBB, 2014.
O predomínio do sexo masculino confirma o perfil observado nos estudos
realizados por Mello (2011) e Paz et al. (2012), que relatam a prevalência do sexo
masculino sobre o sexo feminino entre os portadores de TB, na faixa etária de 18-29
anos.
Segundo o Ministério da Saúde (2007), o predomínio o sexo masculino revela
que os homens adoecem mais que as mulheres por serem mais vulneráveis aos
fatores causadores da TB devido aos determinantes sociais.
Quanto a faixa etária
A média de idade dos pacientes internados foi de 37,5 anos, sendo a faixa
etária de maior prevalência a de 31 a 40 anos, o que correspondeu a um total de
25% (728) dos pacientes internados no período em estudo. As faixas etárias com as
menores prevalêcias foram as crianças menores de 1 ano e idosos acima de 80
anos, representando 0,8% e 1% respectivamente, conforme observado no Gráfico 2
a seguir:
Feminino 33%
Masculino 67%
47
Gráfico 2 - Distribuição da faixa etária dos pacientes internados com tuberculose no HUJBB, no período de jan/05 a dez/11.
Fonte: DAME/HUJBB, 2014.
De acordo com as estimativas da OMS os adultos predominaram em virtude
dos fatores determinantes para a associação da tuberculose com agravos de outras
doenças.
De acordo com o manual de Recomendações para o controle da Tuberculose o
perfil por idade é categorizado em dois grupos o 1º é contituido entre 21 a 30 anos e
o 2º grupo entre 31 a 40ª anos, a maioria dos pacientes do programa encontra-se no
2º grupo e que segundo o boletim epidemiológico da Secretaria de Vigilância em
Saúde (SVS), pois correspondem que a doença é mais acentuada nessa idade
(PARÁ, 2013).
Quanto ao desfecho hospitalar
Com a realização desta pesquisa, observamos dois tipos de altas hospitalares
aos pacientes atendidos no período em estudo: a alta melhorada e alta pro óbito,
onde a alta hospitalar por melhora do quadro foi dada aos pacientes que se
recuperaram da patologia que causou a internação.
O estudo identificou que 86% (2500) saíram com resultado de alta hospitalar
melhorada e 14% (415) receberam alta por óbito (Gráfico 3).
48
Gráfico 3 - Distribuição dos tipos de altas prevalentes dos pacientes internados com tuberculose no HUJBB, no período de jan/05 a dez/11.
Fonte: DAME/HUJBB, 2014.
Identificamos que os pacientes que receberam alta hospitalar melhorada foram
orientados a darem a continuidade ao tratamento nas Unidades Básicas de Saúde
ao qual estavam sendo acompanhados. Os casos classificados com a terminologia
melhorado, apresentam motivação para que o tratamento seja levado até até o fim.
Segundo Araújo (2011) ao comparar o estudo realizado no Hospital de Portugal em
2009 com 93% de melhoras; verificou que existem estratégias implementadas que
ajudam o paciente a ultrapassar os aspectos negativos da doença motivando o
tratamento. Isso indica os valores do sucesso teraupêutico.
Observamos que a taxa de internação no período estudado presentou uma
tendência decrescente significativa (Gráfico 4).
49
Gráfico 4 – Taxa de Internação de pacientes com tuberculose no HUJBB, no período de jan/05 a dez/11.
Fonte: DAME/HUJBB, 2014.
b) Caracterízação da população selecionada para o estudo.
A amostra constante a partir deste tópico foi composta por 50 pacientes,
diagnosticados com TB e que estiveram seus prontuários selecionados para serem
coletadas os dados necessários para a realização da pesquisa, e que
permaneceram internados na instituição no período de janeiro de 2005 a dezembro
de 2011.
Quanto à faixa etária e ao sexo
A faixa etária encontrada foi de 1 a 80 anos, onde observamos a prevalência
de casos na faixa etária de 21 a 30 anos de idade com uma taxa de 30% do total de
casos. As faixas etárias de menos prevalência foram a de 1 a 10 anos com 2,0% e a
de 71 a 80 anos com 4,0% do total dos casos encontrados. A Tabela 1 a seguir
mostra a distribuição dos casos segundo a faixa etária.
0
100
200
300
400
500
600
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
50
Tabela 1- Distribuição do Número de casos de internação de pacientes com tuberculose internados de jan/2005 a dez/2011, segundo a faixa etária.
Faixa Etária Nº de Casos %
1 a 10 anos 1 2
11 a 20 anos 9 18
21 a 30 anos 15 30
31 a 40 anos 6 12
41 a 50 anos 6 12
51 a 60 anos 7 14
61 a 70 anos 4 8
71 a 80 anos 2 4
Total 50 100
Fonte: DAME/HUJBB, 2014.
Os dados encontrados estão de acordo com os estudos realizados por Barroso
(2004), a faixa etária com frequência de adoecimento por ser uma faixa etária
jovem, corrobando com os fatores que levam ao desenvolvimento da doença estão
tratamentos irregulares, historia de tratamento anteriores, presença de cavidade
pulmonares, tuberculose pulmonar extensa, alcoolismo, uso de drogas ilícitas, falta
de escolaridade, saneamento e encarceramento.
Observamos também que houve a predominância de pacientes internados do
sexo masculino (Tabela 2), com uma taxa de prevalência de 64% e de mulheres com
uma prevalência de 36%
Tabela 2 - Distribuição da doença segundo o sexo, no período de jan/05 a dez/11.
Sexo Nº de Casos %
Feminino 18 36
Masculino 32 64
Total 50 100
Fonte: DAME/HUJBB, 2014.
De acordo com as pesquisas de Santos et al. (2006) e Paz et al. (2012), os
autores revelam que nos estudos epidemiologicos para TB o gênero masculino se
mostra mais afetado entre os sexos.
51
Quanto ao tempo de internação
O tempo de internação analisado (Gráfico 5) variou de 1 a acima de 70 dias,
onde identificamos uma média de 22,8 dias. As maiores taxas foram de 11 a 30 dias
de internação que representou 43,5% do total e a menor taxa foi a de acima de 70
dias de permanência que apresentou 3,9% do total analisado.
Gráfico 5 - Distribuição do tempo de permanência dos pacientes internados
com tuberculose no HUJBB, no período de jan/05 a dez/11.
Fonte: DAME/HUJBB, 2014.
Estudo realizado por Silva, Galzzana e Dalcin (2012), revela que um grande
número dos pacientes com TB está sendo hospitalizada e com altos indices de
mortalidade intra-hospitalar, o que evidencia duas problemáticas: o difícil acesso à
rede básica de saúde pelo paciente e/ou os baixos índices de capacidade da
atenção primária à saúde.
Quanto a baciloscopia
Diagnóstico é fundamental para o processo de combate e controle da TB,
representando o início precoce da terapêutica.
A baciloscopia é o exame laboratorial utilizado para o diagnóstico da doença
(Tabela 3) e durante o período em estudo observamos que houveram pacientes
1 a 10 11 a 30 31 a 50 51 a 70 acima de 70
33,1%
43,5%
14,9%
4,5% 3,9%
Tempo de Internação (Dias)
52
internados com o diagnóstico e em tratamento para a doença que não realizaram a
baciloscopia de escarro conforme preconizado pelo MS, com uma prevalência de
18% do total.
Tabela 3 – Caracterização do exame bacteriologico de acordo com os
prontuários dos pacientes internados no HUJBB , no período de
jan/05 a dez/11.
Baciloscopia Nº de Casos %
(+) 2 4
(++) 8 16
(+++) 6 12
1ª amostra (+) 2ª amostra (+++) 1 2
1ª amostra (+++) 1 2
1ª amostra (prejud.) 2ª amostra (+++)
1 2
1ª e 2ª amostras (+++) 1 2
2 amostras não realizadas 1 2
2 amostras negativo 1 2
Ausência de baar 1 2
Não realizada 9 18
Negativo 18 36
Total 50 100
Fonte: DAME/HUJBB, 2014.
Nesta tabela demonstra que 16%, e 12% da baciloscopia positiva demonstra
que teve grande significado nas 24 hs do diagnóstico e 36% da baciloscopia
negativa. Estudos apontam em um Hospital de Ruanda apontam que a baciloscopia
do escarro negativo é associado ao atraso no diagnóstico (DALEY et al., 1992;
SCHLUGER et al., 1995).
Comparando com os estudos no programa Nacional de Tuberculose na
cidade de Gurupi (TO), a negatividade desse método diagnóstico não so depende do
estágio inicial da doença como a imunidade do individuo o bacilo apresenta um
crescimento lento. A imunidade é capaz de manter os níveis de infecção sob
controle (FERREIRA, 2005).
53
Quanto ao tratamento
Mesmo encontrando-se internado, o paciente com TB deve dar continuidade
aos seu tratamento no ambiente hospitalar, e dentro desse contexto observamos
que 100% dos pacientes internados no período em estudo (Tabela 4) deram
continuidade ao tratamento anti-TB, representando uma alta taxa de aderência ao
tratamento. Esses resultados estão em correspondência ao estudo de Veloso (2013)
que avaliou a efetividade, a segurança e aderência ao uso do medicamento.
Tabela 4 – Pacientes internados e em tratamento para tuberculose dos
pacientes internados no HUJBB, no período de jan/05 a dez/11.
Padrão de Tratamento Nº de Casos %
SIM 50 100
NÃO 0 0
Total 50 100
Fonte:DAME/HUJBB,2014.
Um outro indicador analisado foram os tipos de alta hospitalar dados aos
pecientes (Tabela 5),onde a alta melhorada apresentou a maior prevalência no
período pesquisado, com uma taxa de 88%.
Tabela 5 - Desfecho clinico hospitalar dos pecientes internados com
tuberculose, no período de jan/05 a dez/11.
Desfecho Clínico Hospitalar Nº de Casos %
Curado 6 12
Melhorado 44 88
Total 50 100
Fonte:DAME/HUJBB,2014.
Corroborando com a pesquisa, estudos de Dias et al. (2013) realizados no
Municipio de São Carlos no Estado de São Paulo apontam a ambivalência no que se
refere a conceito de cura do tratamento, tendo em vista que nos prontuários a
terminologia “melhorado” determina o grau para que o paciente tenha um perfil de
condições que revelam a sua subjetividade quanto a doença, determinando que a
continuidade do tratamento para a TB poderá ser dado nas proximidades de sua
residência.
54
O Ministério da Saúde implementou o esquema de tratamento para a
tuberculose, que vigorou em nosso país de 1970 a 2009, o qual foi revisto e a partir
do ano de 2010, onde entrou e vigor um novo esquema para tratamento da TB em
todo o território nacional. Na realização deste estudo foi observado que foi utilizado o
esquema antigo até o período final da presente pesquisa, tendo o esquema básico o
mais utilizado entre o pacientes com uma taxa de prevalência de 74% e o esquema
com uma menor taxa de prevalêcia foi o esquema especial com 2% do tota de
casos, conforme tabela 6.
Tabela 6 – Esquemas utilizados pelos pacientes dos pacientes do HUJBB
durante o período de internação, no período de jan/05 a dez/11.
Esquema Nº de Casos %
EEZSRE (esquema especial) 1 2
Esquema básico 37 74
Esquema III 3 6
RHE, PZA, etambutol 9 18
Total 50 100
Fonte:HUJBB, 2014.
Em um estudo na unidade ambulatorial do Hospital Universitário (Pernambuco),
preconizou o uso do esquema básico na fase de manutenção do tratamento
(BRASIL, 2010).
Estudos apontam esquemas terapêuticos de TB; a maioria dos pacientes em
tratamento admitidos no Hospital de Olinda fizeram uso do esquema básico;
portanto, admite-se que os pacientes estarão situados na fase de manutenção do
esquema básico do tratamento. Em estudo de Azevedo et al. (2014) identificou que
a maioria dos pacientes no período 2002 a 2007 fez uso do esquema básico na fase
de manutenção do tratamento.
Determinados medicamentos tem a capacidade de alterar o metabolismo
hepático, podendo agir como indutores enzimáticos ou inibidores enzimaticos. Isto
torna importante a asssociação dos medicamentos, visto que o primeiro pode alterar
a concentração plasmatica dos demais e com isso afetar o sucessso teraupêutico. O
tratamento da tuberculose consiste uma politerapia sendo a rifampicina um indutor
enzimático. Todavia, esses medicamentos podem ser associados à outros
55
decorrentes das comordidades, sendo que essas novas associações são prescritas
por outros profissionais que não visualizam o tratamento como um todo e isso pode
resultar em não sucesso terapêutico. Os medicamentos tuberculostáticos também
utilizados apresentam grande nº de reações adversas e muitas vezes com a
prescrição de novos medicamentos, esses novos fármacos inseridos podem interagir
com o tratamento realizado e alterar a terapêutica. Segundo Thomas (2008), na
atividade farmacológica o efeito desencadeado pelos fármacos sobre o organismo
humano causa interação com diversas enzimas e receptores proteicos inibindo a
ação sobre o indivíduo.
O paciente com tuberculose é visto como fonte da infectologia, contudo o
mesmo pode ser portador de outras comorbidades que necessitam de tratamento
(Tabela 7, Gráfico 6) e que podem alterar a evolução terapêutica da tuberculose.
Tabela 7 – Perfil farmacológico do tratamento instituído durante o período de internação, nos anos de jan/05 a dez/11.
MEDICAMENTOS Nº DE CASOS %
DIPIRONA 35 20,96
RANITIDINA 23 13,77
BROMO 17 10,18
CEFTRIAXONE 9 5,39
PLASIL 6 3,59
CAPTOPRIL 6 3,59
SEIKI (XAROPE) 4 2,40
BROMOPRIDA 4 2,40
PARACETAMOL 4 2,40
CLIMIDAMICINA 3 1,80
OUTROS MEDICAMENTOS* 56 33,53
TOTAL 167 100,00 Fonte:HUJBB, 2005-2011.
56
Gráfico 6 - Interação farmacológica do tratamento instituído durante o período de internação, nos anos de jan/05 a dez/11.
Fonte:HUJBB, 2005-2011.
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00
OUTROS MEDICAMENTOS
CLIMIDAMICINA
SEIKI (XAROPE)
BROMOPRIDA
PARACETAMOL
PLASIL
CAPTOPRIL
CEFTRIAXONE
BROMO
RANITIDINA
DIPIRONA
33,53
1,80
2,40
2,40
2,40
3,59
3,59
5,39
10,18
13,77
20,96
PERCENTUAL
MED
ICA
MEN
TO
57
Capítulo V – Conclusão
Fonte: Google Imagens
58
5 CONCLUSÃO
A tuberculose, uma doença milenar mas que nos dias atuais, ainda apresenta-
se como um dos maiores desafios à saúde pública mundial, e que requer ainda
reflexões sobre o contexto em que se apresenta em nossa sociedade.
O paciente acometido pela TB tem na atenção primária à saúde a sua primeira
escolha mas que infelizmente não está apresentando a efetividade necessária para
o manejo e prevenção dos agravos advindos com a doença. Quando este quadro se
instala, o paciente é referenciado para o serviço especializado em nosso Estado mas
que, em sua maioria, não recebe de maneira eficaz a contrareferência de maneira
adequada para dar continuidade ao tratamento no ambiente hospitalar.
Essa situação contribui para a demora no diagnóstico da doença no ambiente
intrahospitalar e a consequente implementação do tratamento em tempo hábil, o que
evitaria a disseminação da doença.
O tratamento é constituído por uma poliquimioterapia composta por antibióticos
fortes, para que se possa combater o bacilo de maneira eficaz mas que se torna um
tratamento com significativos efeitos colaterais ao paciente. Agora, imaginemos este
paciente, ao mesmo tempo que faz o tratamento é internado e se inicia um outro
tratamento em conjunto com a TB, as implicações orgânicas decorrentes dessa
combinação medicamentosa podem agravar o quadro do paciente e de uma maneira
negativa e contribuir para o abandono do esquema anti-TB.
Nesse contexto assistencial, a rede especializada é um importante recurso
assistencial ao portador da Tb, pois segundo um estudo realizado por Silva Sobrinho
(2012), estes serviços mostram-se mais eficazes no manejo do paciente, o que se
deve ao manejo adequado de uma equipe multiprofissional qualificada, o que
demonstra que a densidade tecnológica e o nível de especialização do serviço
contribui para a otimização da assistência adequada à estes pacientes.
Com vistas neste importante elo, surgiu a necessidade de se realizar este
estudo, que por fim atingiu os seu objetivos propostos de avaliar o perfil
farmacoepidemiológico destes pacientes, permitindo conhecer quais os principais
medicamentos utilizados juntamente com o esquema anti-TB previamente e o perfil
59
dos pacientes que são internados em decorrência de complicações da doença,
otimizando a assistência prestada e evitando possíveis danos advindo com manejos
inadequados, demorados e que possam causar efeitos iatrogênicos ao pacientes
internados com TB.
Esta pesquisa nos permitiu observar a real necessidade ações de educação
continuada dos profissionais, da reestruturação dos serviços de atenção primária à
saúde para que ocorra uma redução dos índices de internação por complicações
decorrentes da TB.
60
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APÊNDICE A
-
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
TERMO DE ACEITE DO ORIENTADOR
Eu, professor Dr. Marcos Valério da Silva, do Curso de Pós Graduação em Ciências Farmacêuticas, da Universidade Federal do Pará, aceito orientar o trabalho intitulado “ AVALIAÇÃO FARMACOEPEMIOLÒGICA DE PACIENTES COM TUBERCULOSE INTERNADOS EM HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELEM (PA)”, de autoria da aluna Eliana Maria dos Santos. Declaro ter total conhecimento das normas de realização de trabalhos científicos vigentes, segundo a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP),estando inclusive ciente da necessidade de minha participação na banca examinadora por ocasião da defesa. Declaro ainda ter conhecimento do conteúdo do ante projeto ora entregue. Belém,PA, 13 de fevereiro 2015 ---------------------------------------------- Profº.Dr.Marcos Valério da Silva
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APÊNDICE B
-
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
TERMO DE COMPROMISSO
Eu, Eliana Maria dos Santos, aluna regularmente matriculada no Programa de Pós - Graduação da Universidade Federal do Pará/UFPA no Curso de Mestrado em Ciências Farmacêuticas com área de concentração em Fármacos e Medicamentos, pesquisadora responsável pelo projeto AVALIAÇÃO FARMACOEPIDEMIOLOGICA DOS PACIENTES COM TUBERCULOSE INTERNADOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO BELÉM PA, comprometo-me a observar e cumprir as normas da Resolução 466/2012 do CNS em todas as fases da pesquisa Belém,13 de Fevereiro de 2015 ----------------------------------------- Eliana Maria dos Santos
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APÊNDICE C
-
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE ÔNUS FINANCEIRO À UFPA
Declaro para os devidos fins que a realização da pesquisa “ AVALIAÇÃO FARMACOEPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES COM TUBERCULOSE INTERNADOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO BELÉM PA” que tem como pesquisador(a) Eliana Maria dos Santos, aluna regularmente matriculada no programa de Pós-Graduação da Universidade Federal do Pará/UFPA no Curso de Mestrado em Ciências Farmacêuticas com área de concentração em Fármacos e medicamentos, sob a orientação dos Professores Dr. Marcos Valério Santos da Silva (UFPA) e Drª Marcieni Ataíde Andrade (UFPA) não acarretará ônus financeiro à referida Universidade uma vez que a pesquisa será realizada fora do ambiente da Universidade e tendo todos custos assumidos pela pesquisa. Belém,13 de Fevereiro de 2015 ------------------------------------- Eliana Maria dos Santos
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CARTA DE ENCAMINHAMENTO DE PROJETO AO COMITE DE ÉTICA EM
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APÊNDICE C
TITULO DO APÊNDICE DIGITA AQUI ????? COLA ABAIXO O APÊNDICE
