Avaliacao Oftalmologica

PRINCPIOS DA OFTALMOLGIA

AVALIAO OFTALMOLGICA

Jailton Vieira Siva1

Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira2

Hugo Siquera Robert Pinto2

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

Conhecer os aspectos gera is relacionadas s principa is queixas ofta lmolgicas ; Aprender o exame oftalmolgico mnimo (exame ocular externo, acuidade visual , campimetria de confrontao,

moti l idade ocular extrnseca, reflexo pupi lar e fundoscopia di reta ).

RELEVNCIA

A anamnese e o exame oftalmolgicos realizados por mdicos capaci tados , a inda que n o especia l i s tas , permitem

diagnosticar e tratar determinadas condies oculares, referenciando ao oftalmologista quando necessrio . A investigao cl nica de doenas oculares importante medida que podem possuir evoluo ins idiosa e pouco s intomtica , sendo o tratamento eminentemente preventivo.

ABORDAGEM AO PACIENTE

ANAMNESE

SINAIS E SINTOMAS

Uma anamnese bem real izada pode estrei tar diagnsticos di ferencia is , sendo de grande auxl io teraputico. fundamental caracterizar se a queixa apresenta-se de formar aguda ou crnica, mono ou binocular, bem como questionar sobre incio e durao do quadro,

manifestaes extraoculares, trauma e alergia. As principa is queixas oculares ambulatoriais incluem olho vermelho, dor e secreo oculares , ba ixa visual e olho torto.

Olho vermelho. Resulta da di latao de vasos na superfcie ocular, contrastando com o branco do olho. Possui apresentao aguda ou crnica , podendo apresentar hiperemia perifrica ou pericertica (flush ci l iar). Dor, ba ixa

visual e a lteraes pupilares podem compor o quadro cl nico, servindo de alerta, por estarem associados a condies mais graves , como glaucoma agudo, cerati te e uveite anterior.

uma manifestao comum nas inflamaes do segmento anterior e da tnica externa do olho (a principa l causa de

olho vermelho conjuntivi te vi ra l ) Dor. Pode ser ocular, orbi tria ou retrobulbar.

Quando ocular, geralmente est associada ao olho vermelho,

devendo alertar a condies mais graves como glaucoma e uvete anterior, principais causas de dor ocula r intensa. Dor

periorbi ta l pode estar associada a trauma, cefa leia e astenopia , enquanto que dor retrobulbar pode estar associada movimentao ocular e ocorrer em doenas

infecciosas . Secreo. Podem ser mucopurulentas (manifestando-

se gera lmente com aglutinao palpebra l matina l ou

contedo em saco conjuntiva l ) ou hia l inas , sugestivas de lacrimejamento e epfora. Ocorre mais frequentemente nas conjuntivi tes .

Baixa visual. o s intoma mais comum dos acometimentos de segmento posterior. Pode apresentar-se de forma aguda (trans i tria ou pers is tente ) ou crnica . Quando aguda, geralmente representa condies graves , devendo referenciar ao oftalmologis ta o quanto antes . No

contexto de olho vermelho, serve de alerta para condies de maior gravidade, como glaucoma agudo, uvete e cerati te. A principal causa de baixa visual crnica so as ametropias ,

podendo estar associada astenopia . Olho torto. o estrabismo, queixa importante em

pacientes peditricos e principa l causa de ambl iopia . fi s iolgico at os seis meses de vida, devendo ser investigado e tratamento a partir dessa idade. Em crianas , a principa l

causa a hipermetropia de alto grau, que causa estrabismo convergente e deve ser corrigida com lentes positivas. Caso o paciente j apresente ambl iopia , de ve-se fazer ocluso a l ternada dos olhos , a fim de permiti r ade quado desenvolvimento das vias pticas de ambos os olhos . Em adultos, o tratamento do estrabismo eletivo, por esttica ou na presena de s intomas (diplopia). Pacientes a dultos gera lmente queixam-se de viso dupla (diplopia).

ANTECEDENTES

Pessoais. Deve-se investigar tratamentos oculares anteriores , doenas s is tmicas , medicaes e hbitos ,

inclus ive a l imentares . Familiares. importante indagar sobre casos de

estrabismo, glaucoma, catarata e retinopatias na famlia, uma

1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR 2. ACADMICO DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR TEXTO REVISADO EM 18/02/2013.

DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

AVALIAO OFTALMOLGICA| 11

vez que histria familiar pode constituir fator de ri sco nesses

casos .

RGOS E APARELHOS

Dependendo da queixa principa l e das hipteses

diagnsticas, pode-se pesquisa r s ina i s e s intomas gera is , como, no caso de olho vermelho, cefaleia , nusea, vmito, odinofagia , coriza e artra lgias .

EXAME OCULAR

INSPEO

A inspeo ocular permite ava l iar a presena e o aspecto de hiperemia e secreo oculares , a l teraes anatmicas , leses cutneas , a l teraes pigmentares e

inflamatrias. A inspeo ocular deve ser feita em ambiente com adequada iluminao, devendo-se observar p lpebras , conjuntiva, esclera, crnea, ris, pupila, colorao e dimetro pupi lares .

PALPAO

A pa lpao permite identi ficar leses nodulares , tumoraes , crepitaes (que podem sugeri r fraturas ) e

estimar, grosseiramente, aumento da presso intraocular (PIO), atravs da tonometria bidigital, em que se compara a tenso entre os dois olhos do paciente (consis tncia ptrea

sugere PIO muito elevada, como ocorre no glaucoma agudo). A medio adequada da PIO fei ta com tonmetro.

AUSCULTA

Pacientes vtimas de traumas podem apresentar fs tula carotdeo-cavernosa. Na suspeita , apesar de pouco uti l izado na prtica , pode-se rea l i zar ausculta orbi tria , colocando o estetoscpio nas regies fronta l e temporal . A presena de sopro sincronizado com a frequ ncia cardaca sugere fs tula carotdeo-cavernosa.

ACUIDADE VISUAL

A avaliao da acuidade visual (AV) deve ser realizada tanto para perto quanto para longe. A avaliao da viso para longe, em geral, feita atravs de escalas padronizadas , em gera l, posicionadas a cerca de 3-6 metros do paciente (para a AV de perto, usa-se escalas menores). Ela permite identificar e quantificar perdas visuais , podendo, inclus ive, sugeri r determinadas condies patolgicas (pacientes com perda da

AV centra l podem se beneficiar de mudana de pos io da cabea). Para perto, usa-se a escala de Jaeger, cujas letras no so lidas pelo prsbita distncia padro , indicada na

tabela . Preparo. O ambiente deve ter iluminao reduzida e

o paciente deve reti rar quaisquer lentes corretivas ,

permanecendo parado, com a cabea alinhada ao eixo axia l .

Deve-se repeti r o teste com lentes corretivas . Tcnica. Deve-se testar um olho de cada vez. O

paciente deve ler corretamente cada l inha da esca la , da esquerda para a direita e de cima para baixo. Caso a AV no possa ser quanti ficada por esca las , pode-se esca lonar a ava liao atravs da capacidade de contar dedos a uma determinada dis tncia , da percepo de movimentos de

mos e da percepo luminosa.

Interpretao. A AV do paciente quantificada pelo nmero no incio da l tima l inha l ida corretamente. A

acuidade normal 20/20 (paciente e nxerga a 20 ps o que deveria enxergar a 20 ps). Caso a AV no possa ser

Fenda estenopica

A fenda estenopica um artifcio que permite a passagem da luz em

trajeto linear, reduzindo a refrao. A melhora da AV com o uso da fenda sugere distrbio de refrao como causa da baixa visual.

FIGURA 1. Exemplo de escala de acuidade visual.

Everso da plpebra superior

uma manobra obrigatria na avaliao da conjuntiva tarsal e na pesquisa

de corpo estranho. O paciente deve olhar para baixo e o examinador pina os clios entre o polegar e o indicador, evertendo a plpebra com o auxlio

de um cotonete, retornando-a, em seguida, posio normal.



quantificada pela escala de Snel len, deve-se regis trar a AV

como conta dedos a X metros, movimentos de mos ou percepo luminosa.

QUADRO 1. BAIXA VISUAL NO MELHOR OLHO CORRIGIDO.

Denominao Acuidade Visual

Viso subnormal A partir de 20/60

Cegueira legal A partir de 20/200

Cegueira (CID-10/OMS) A partir de 20/400

CAMPIMETRIA DE CONFRONTAO

A avaliao ideal do campo visual deve ser rea l i zada atravs das campimetria computadorizada, entretanto a

campimetria de confrontao um teste simples e capaz de detectar defei tos relevantes no campo visual , podendo, inclusive, ser feito em pacientes acamados ou debili tados . O

padro de perda de campo visual pode sugeri r o loca l de leso neurolgica FIGURA 2.

Preparo. Examinador posiciona-se a cerca de 60 cm do paciente, mesma a ltura, escolhendo um dos olhos para exame e ocluindo o olho contra latera l .

Tcnica. A viso do avaliador o parmetro. Deve -se movimentar o indicador da periferia ao centro, tentando-se um olho de cada vez, repetindo, em seguida, para o outro olho.

Interpretao. Leses quiasmticas (hemianops ia

bi temporal) e ps-quiasmticas sempre respeita m a l inha mdia vertical, apresentando-se como hemianopsia bilatera l bi temporal e homnima, respectivamente. Leses prequiasmtica s no respeitam a l inha mdia vertica l e podem se apresenta r de vrias formas FIGURA 2.

POSIES DO OLHAR CONJUGADO

Trs pares cranianos so dedicados exclusivamente inervao da musculatura ocular A ava l iao do olhar conjugado permite identi ficar leses na musculatura

extrnseca e/ou sua inervao. Preparo. Para a realizao do exame, o paciente deve

pos icionar-se adequadamente, permanecendo imvel e com a cabea a l inhada ao eixo axia l .

Tcnica. Ava l ia-se o paciente fazendo-o acompanhar

um objeto ou foco luminoso com o olhar, tomando-se como base os pontos cardina is FIGURA 3. A reao de convergncia (simtrica e acompanhada de miose) tambm deve ser testada .

Interpretao. O msculo e o nervo acometidos so identificados atravs das pos ies diagnsticas do olhar conjugado. Anormalidades na musculatura ou na inervao

muscular podem causar estrabismo partico (heterotropia)

TESTE DE HIRSCHBERG

Cons iste na anlise da pos io relativa do reflexo corneano, atravs da i luminao s imultnea binocular. Permite identificar a presena de desvios oculares manifestos (heterotropia).

Preparo. Para a realizao do exame, o paciente deve pos icionar-se adequadamente, permanecendo imvel , em ambiente com pouca luz, com a cabea alinhada ao eixo axial

e fixando o olhar no infini to (6 metros). Tcnica. Ava l ia -se o paciente I lumina ndo

s imultaneamente os dois olhos e observando a pos io relativa do reflexo corneano.

Interpretao. Anal isa-se a posio relativa do reflexo

corneano. Ele pode ser visto no centro (sem desvio) ou na

borda (desvio de 15D) pupi lares , entre a borda e o l imbo

(desvio de 30D) ou no l imbo (desvio de 45D).

TESTES DE OCLUSO

Compreendem ocluso e desocluso ocular seletivas ,

bem como ocluso alternada. Esse teste permite identi ficar heterotropias (cover test) e heteroforia (uncover test), anal i sando o movimento ocular durante o exame.

Preparo. Para a realizao do exame, o paciente deve pos icionar-se adequadamente, permanecendo imvel , em ambiente com pouca luz, com a cabea alinhada ao eixo axial

e fixando o olhar no infini to (6 metros). Tcnica. Na suspeita de heterotropia de um olho,

deve-se ocluir o olho oposto e observar se h desvio. Para ava liar heteroforia, oclui-se o olho sob suspeita e observa -se se h movimento de refixao (olho desviado sob o oclusor).

FIGURA 3. Posies diagnsticas do olhar (ao mxima dos msculos

extraoculares).

FIGURA 2. Trajeto do nervo ptico intracraniano. Observe o padro geral das leses. (N = Nasal; T = Temporal)



Interpretao. Quando o olho oposto ocluso movimentar-se para refixar a imagem, haver heterotropia . Quando o olho ocludo (desviado sob o oclusor) movimentar-se refixao, haver heteroforia. comum encontrar algum grau de desvio latente. Poucas pessoas so rea lmente

ortofricas .

REFLEXO PUPILAR

Cons iste na iluminao direta do olho, observando a reao a pupi lar de ambos os olhos . Permite ava l iar a

integridade das vias pticas aferente e eferente . Preparo. Para a realizao do exame, o paciente deve

pos icionar-se adequadamente, permanecendo imvel , em ambiente com pouca luz, com a cabea alinhada ao eixo axial e fixando o olhar no infini to (6 metros).

Tcnica. Ava l ia-se o paciente iluminando os olhos, um por vez, e observando o reflexo fotomotor (constrio pupilar) direto (ipsilateral) e indireto (contralateral). Pode -se a l ternar a i luminao ocluso de um olho para o outro (swinging test).

Interpretao. Em pacientes com vias pticas ntegras e funcionantes , espera -se reflexos fotomotor di reto e

consensual . Se houver apenas refl exo consensual , h provvel leso na via ptica anterior do olho i luminado (pupi la de Marcus -Gunn). Se as pupi las forem mais respons ivas acomodao que luz, h provvel comprometimento bilateral da via aferente (em condies

normais , as pupi las so mai s respons ivas luz).

FIGURA 4. Desvios oculares detectados a partir do teste de Hirshberg.

Observe os prefixos utilizados para nomear cada direo de

desvio: HIPER = para cima, HIPO = para baixo, ESO = nasal, EXO = temporal.

FIGURA 6. Uncover test.

FIGURA 5. Cover test.



FUNDOSCOPIA DIRETA

Quando a luz incide sobre a coro ide, camada pigmentada do olho, nota-se, atravs do ofta lmoscpio di reto, um reflexo bri lhante (em tons de vermelho ou laranja), mostrando que as estruturas intraoculares no e ixo da luz esto transparentes .

Conclui -se o exame ofta lmolgico atravs da ava liao do fundo de olho. A ofta lmoscopia indireta e a

angiofluorescena permitem uma aval iao deta lhada da retina, entretanto so mtodos complexos e de alto custo. No contexto do mdico generali s ta , o ofta lmoscpio di reto

suficiente como avaliao inicial do fundo de olho. Deta lhes no captulo sobre ofta lmoscopia .

REFERNCIAS

1. ESTEVES, J. F.; TELICHEVESKY, N.; KWITKO, S. l. Rotinas em Oftalmologia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. 2. FACULDADE DE MEDICINA DA USP. Programa Educacional de Oftalmologia. So Paulo: Merck Sharp & Dohme, 2008.

3. LPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Mdica: as Bases do Diagnstico Clnico. So Paulo: Revinter, 2004. 4. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 5. YAMANE, R. Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1990. 6. RODRIGUES, M. R. V. Semiologia Oftalmolgica. Revista da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto e do Hospital das Clnicas da FMRP, Ribeiro Preto,

v. 29, n. 1, jan. 1996. Disponvel em . Acesso em 08 Nov. 2012.

FIGURA 7. Reflexo pupilar normal. Observer que ambas as pupilas contraem ao se iluminar um dos lados.

Anisocoria

A diferena de dimetro pupilar deve sempre ser avaliada na claridade e na penumbra. Quando a diferena for maior na penumbra, a pupila anormal a de menor dimetro e, na claridade, o de maior dimetro (quando fisiolgica, no altera entre claridade, penumbra e acomodao). As principais causas patolgicas incluem: paralisia do N.C III (pupila irresponsiva, com midrase unilateral, maior na claridade), pupila de Adie (irresponsiva luz, com midrase unilateral, que responde lentamente acomodao, comum em mulheres jovens) e medicamentos (pupila irresponsiva).

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