AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS PRESTADORES DE COM OS PRESTADORES DE

SERVIÇOSERVIÇO

Antonio Carlos EndrigoAntonio Carlos EndrigoGerência Geral de Integração Setorial – GGISEGerência Geral de Integração Setorial – GGISEDiretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDESDiretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES

ANSANS

São Paulo, 20 de agosto de 2.010São Paulo, 20 de agosto de 2.010GERPS - Gerência de Relações com Prestadores de Serviços

Agência Nacional de Saúde SuplementarAgência Nacional de Saúde SuplementarLei 9.961 / 2.000Lei 9.961 / 2.000

CAPÍTULO I

DA CRIAÇÃO E DA COMPETÊNCIA

• Art.1º É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

• Art. 3º A ANS terá por FINALIDADE institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

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Novo Regimento Interno – Estrutura da ANSNovo Regimento Interno – Estrutura da ANS

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AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS PRESTADORES DE SERVIÇOPRESTADORES DE SERVIÇO

1. Criação da Gerência de Relação com Prestadores de Serviços (GERPS)

a. RN 163 de 2007

2. Desenvolvimento de Grupos de Trabalho

a. GT Modelo de Remuneração dos Hospitais

b. GT Honorários Médicos: realizado 6 reuniões

i. Hierarquização

ii. Critério de reajuste

3. Monitoramento da Contratualização

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AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS PRESTADORES DE SERVIÇOPRESTADORES DE SERVIÇO

GT Honorários Médicos

• 08/02/10 - Primeira reunião com os presidentes da entidades (AMB, CFM, FENAM, FENASAUDE, UNIDAS, ABRAMGE, UNIMED). Acordado o estabelecimento do GT para tratar dos temas hierarquização e critérios de reajuste

• 16/03/10 - Discussões sobre a hierarquização. Solicitado pelas entidades das operadoras uma apresentação da CBHPM

 

• 19/04/10 - AMB apresentou a metodologia da CBHPM Unidas – adota a hierarquização Unimed – adota para os honorários mas não para a UCO Fensaúde – possui hierarquização própria Abramge – não concorda que deve haver hierarquização

 

• 01/06/10 - Iniciado o tema sobre critérios de reajuste a serem adotados nos contratos. Como resultado da reunião, concluiu-se que o tema deveria ser tratado de forma separada, posto que há diferenças significativas entre os diversos tipos de operadoras

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AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS AVANÇOS DA ANS NA RELAÇÃO COM OS PRESTADORES DE SERVIÇOPRESTADORES DE SERVIÇO

GT Honorários Médicos

• 20/07/10 - Primeira reunião com UNIDAS e entidades médicas para tratar do tema de reajuste. IMPASSE Unidas concorda com indicação de critérios de reajuste, mas pediu

contrapartida dos médicos para o desenvolvimento de indicadores de aferição de qualidade assistencial e resultados

Entidades médicas não concordaram com a proposta e questionaram ações da ANS para implementação das normas de contratualização. ANS apresentou o Programa de monitoramento

 

• 18/08/10 - Primeira reunião com UNIMED e entidades médicas para tratar do tema de reajuste Unimed concorda com definição de critérios de reajuste, mas pediu

contrapartida dos médicos para o desenvolvimento de indicadores de aferição de qualidade assistencial e resultados

Atualmente CFM negociando diretamente com a direção da Unimed, sem mediação da ANS

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Programa de Monitoramento da Programa de Monitoramento da ContratualizaçãoContratualização

Coordenação GERPSCoordenação GERPSInício Junho de 2010Início Junho de 2010

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Programa de Monitoramento da ContratualizaçãoPrograma de Monitoramento da Contratualização

• Acompanhar e avaliar pró-ativamente os instrumentos jurídicos (contratos) firmados entre as 30 operadoras de planos privados de saúde e a sua rede de prestadores de serviços

• As trinta operadoras serão monitoradas no período de 2010 a 2012, perfazendo-se um total de dez para cada exercício

• O objetivo do Programa não é adequar, isoladamente, os contratos com prestadores de serviços, mas sim, solicitar a correção de todos os contratos por parte das operadora, quando identificado UM instrumento que não esteja adequado

Obs.: existem mais 25 que estão em processo de negociação de Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta – TCAC

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Base LegalBase Legal

• Resolução Normativa nº 42, de 04 de julho de 2003 - Estabelece os requisitos para celebração dos instrumentos jurídicos entre operadoras e “prestadores de serviços hospitalares”

• Resolução Normativa nº 54, de 28 de novembro de 2003 - Estabelece os requisitos para celebração dos instrumentos jurídicos entre operadoras e “prestadores de SADT e clínicas ambulatoriais”

• Resolução Normativa nº 71, de 17 de março de 2004 - Estabelece os requisitos para celebração dos instrumentos jurídicos entre operadoras e “profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios”

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O ProgramaO Programa

Critérios de escolha das operadoras:

• Número de beneficiários/rede de prestadores (impactos sobre a massa assistida)

As operadoras escolhidas para acompanhamento e avaliação dos instrumentos jurídicos firmados com os prestadores de serviços correspondem às trinta maiores empresas do setor, com uma população de 16.036.040 vínculos, o que corresponde a 28,34% do nº total de vínculos

As cinquenta e cinco operadoras monitoradas, incluindo as vinte e cinco com perspectiva de firmarem TCAC, correspondem a 56,33 % do mercado, com uma população de 31.868.007 vínculos

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Critérios de escolha das operadoras – cont.Critérios de escolha das operadoras – cont.

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Amostra dos contratosAmostra dos contratos

• O total de contratos analisados por operadora será o seguinte:

03 (três) principais entidades hospitalares (exceto para as Cooperativas Odontológicas/Odontologias de Grupo)

03 (três) clínicas ambulatoriais

03 (três) serviços auxiliares de diagnósticos e terapia – SADT (exceto para as Cooperativas Odontológicas/Odontologias de Grupo)

03 (três) profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios

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Números do ProgramaNúmeros do Programa

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Números do ProgramaNúmeros do Programa

• Estatística:

Total de contratos analisados 2010 a 2012 – 342 contratos

Média anual de contratos analisados – 114 contratos

Média anual de contratos analisados/servidor (03) – 38 contratos

Média mensal de contratos analisados/servidor (03) – 3,2 contratos

• Separação dos contratos CLASSIFICAÇÃO/UNIDADE DA FEDERAÇÃO:

Entidades Hospitalares – 3 contratos/UF

Clínicas Ambulatoriais – 3,3 contratos/UF

SADT – 3 contratos/UF

Profissionais de Saúde / Pessoas Jurídicas que prestam serviços em consultórios – 3,3 contratos/UF

• A média total de contratos por Unidade da Federação será de 3,15 (p/ todas as classificações)

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Abrangência do ProgramaAbrangência do Programa

• A idéia principal do Programa de Monitoramento da Contratualização é verificar se os contratos firmados entre operadoras de planos de saúde e sua rede de prestadores estão de acordo com o que determinam as Resoluções Normativas nº 42/03, 54/03 e 71/04 (normas da contratualização)

• Serão analisados os contratos firmados com as operadoras e prestadores de serviços, selecionados, de acordo com a Unidade Federativa do contratado (prestador)

• O objetivo do Programa não é adequar, isoladamente, os contratos com prestadores de serviços, mas sim, solicitar a correção de todos os contratos por parte das operadora, quando identificado UM instrumento que não esteja adequado

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Monitoramento – Resultados PreliminaresMonitoramento – Resultados Preliminares

TOTAL BENEFICIÁRIO DO PROGRAMA 16.036.400TOTAL DE CONTRATOS 916.190

Qtde OfíciosEnvio de Contratos

Qtde de Contratos

Contratos Adequados

6 3% 24 0

8.252.171 Beneficiários

95.051 Contratos

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Monitoramento – Resultados PreliminaresMonitoramento – Resultados Preliminares

  BENEFICIÁRIOS % CONTRATOS %

Operadora1 2.470.075 15% 32.246 3,52%

Operadora2 2.311.547 14% 20.610 2,25%

Operadora3 1.385.312 9% 11.400 1,24%

Operadora4 963.635 6% 8.340 0,91%

Operadora5 939.389 6% 15.299 1,67%

Operadora6 182.213 1% 7.156 0,78%

  8.252.171 51% 95.051 10,37%

TOTAL BENEFICIÁRIO DO PROGRAMA 16.036.400TOTAL DE CONTRATOS 916.190

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Obrigado!Antonio Carlos Endrigoantonio.endrigo@ans.gov.br

021 2105 0837

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