Avanços Nutricionais Em Fórmulas Infantis

7/21/2019 Avanços Nutricionais Em Fórmulas Infantis

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Avanços nutricionais em fórmulas infantis Advances in nutritional formulas infants

Virginia Resende Silva WeffortProfessora doutora da Disciplina de Pediatria da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - Uberaba.

Pesquisadora do Programa de Pós-Graduação em Atenção a Saúde da UFTM. Presidente do DepartamentoCientífico de Nutrologia da Sociedade Brasi leira de Pediatria

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Pediatria Moderna Abr 12 V 48 N 4

Indexado LILACS LLXP: S0031-39202012005000001

Unitermos: fórmulas infantis, substitutos do leite materno.Unterms: formulas infants, breast-milk substitutes.

Numeração de páginas na revista impressa: 115 à 120

Introdução

As práticas alimentares no primeiro ano de vida constituem marco importante naformação dos hábitos alimentares da criança. No primeiro semestre de vida serecomenda o aleitamento materno que é um meio econômico, acessível e adequadode alimentação, sendo recomendada a amamentação exclusiva durante os primeirosseis meses de vida, após este período as crianças devem iniciar a diversificaçãoalimentar, mantendo-se o aleitamento materno até aos dois anos de vida ou mesmodurante mais tempo.

Na impossibilidade do aleitamento materno deve ser indicada uma fórmula infantil. Asfórmulas infantis podem ser classificadas em: para pré-termo, fórmula infantil paralactentes (até seis meses de vida), fórmula infantil de seguimento para lactente (dos6 aos 12 meses de vida) e fórmulas especiais. As fórmulas infantis possuemquantidades de macro e micronutrientes que atendem as necessidades nutricionaisdo lactente.

Histórico

Em 1784 o médico inglês M. Underwood recomendou o uso do leite de vaca comoalternativa para a falta do aleitamento materno. Em 1885 foi determinada acomposição do leite humano e, em 1915, foi desenvolvida uma fórmula em pócontendo leite de vaca desnatado, lactose e óleo vegetal e armazenado em latas.Esse produto foi lançado com o objetivo de suprir as ausências eventuais das mãestrabalhadoras. Contudo, o competitivo incentivo da indústria aliado à ausência deincentivo por parte dos profissionais de saúde, favoreceram a utilizaçãoindiscriminada de substitutos do leite materno, em especial do leite de vaca, epromoveram a sua desvalorização.

Em consequência desta nova prática muitos problemas nutricionais apareceram,



surgindo a necessidade de melhor adequar a composição do leite de vaca para oslactentes humanos. Nos últimos 50 anos, as empresas produtoras de alimentoslácteos investiram muito na produção de fórmulas para que os teores de proteínas,lipídios, carboidratos e as concentrações de minerais e oligoelementos seaproximassem dos encontrados no leite humano.

Nos anos 80 a produção das fórmulas infantis foi regulamentada e as empresaspassaram a sofrer um rigoroso controle do governo norte-americano, at ravés do FDA(United States Food and Drug Administration Center for Food Safety and AppliedNutrition). Por sua vez, o FDA adota as recomendações do comitê de nutrição daAcademia Americana de Pediatria (AAP) e a principal agência regulamentadoradessas recomendações, em nível internacional, é o Codex Alimentarius Committe onFoods for Special Dietary FAO/OMS. Este avanço tecnológico das fórmulas permitiuelaborar produtos no sentido de compensar certas deficiências digestivo-absortivas,evitar reações alérgicas e até mesmo contribuiu para diminuir a desnutriçãosecundária, aumentar a sobrevida dos pacientes com a função intestinalcomprometida e adequar a quantidade de macronutrientes, evitando obesidadefutura e suas comorbidades.

No Brasil, a primeira regulamentação data de 1998, pela portaria MS no977, da

secretaria de Vigilância Sanitária, que aprovou o Regulamento Técnico referente àsfórmulas infantis para lactentes e as fórmulas infantis de seguimento, tomando comobase o Codex Alimentarius (FAO/OMS 1984) e a Norma Brasileira paraComercialização de Alimentos para Lactentes (NBCAL) de 1992, Resolução 31/92. Aimplantação dessa norma, recentemente revisada e ampliada para crianças maiores,tem como principais objetivos sat isfazer as exigências nutricionais determinadas peloCodexlimentarius e promover a comercialização de produtos de qualidade, capazesde suprir adequadamente as necessidades nutricionais de cada grupo etário.

Em 19 de setembro de 2011 a ANVISA divulgou quatro Resoluções - RDC: No. 43,que dispõe sobre o regulamento técnico para fórmulas infantis para lactentes; No.44, que dispõe sobre o regulamento técnico para fórmulas infantis de seguimentopara lactentes e crianças de primeira infância; No.45, que dispõe sobre oregulamento técnico para fórmulas infantis para lactentes destinadas a necessidadesdietoterápicas específicas e fórmulas infantis de seguimento para lactentes ecrianças de primeira infância destinadas a necessidades dietoterápicas específicas; eNº 46, que dispõe sobre aditivos alimentares e coadjuvantes de tecnologia parafórmulas infantis destinadas a lactentes e crianças de primeira infância.

Estas novas resoluções da ANVISA podem ser vistas no que estabelecem níveis devários nutrientes na composição das fórmulas infantis, aproximando-os mais do leitematerno e diminuindo os efeitos colaterais do excesso ou deficiência destes.

Indicações para o uso de fórmula infantil:

· Substituto ou complemento do leite materno para aquelas crianças, cujas mães nãotêm leite ou não estão podendo amamentar momentaneamente;· Substituto do leite materno quando este for contraindicado como nos casos dasinfecções causadas pelos retrovírus – vírus da imunodeficiência humana (HIV-1),vírus T-linfotrópicos humanos tipo I (HTLV I) e vírus T-linfotrópicos humanos tipo II(HTLV II) –, alguns erros inatos do metabolismo e outros casos raros que podem serconsultados na página www.sbp.com.br;· Complementação do leite materno para aqueles recém-nascidos que não estãoganhando peso adequadamente.

DefiniçõesFórmula infantil: são compostos nos quais se utiliza a proteína isolada do leite devaca e/ou da soja, intactas ou hidrolisadas e todos os demais nutrientes sãoacrescidos, separadamente, nas quantidades e proporções recomendadas paralactentes até um ano de vida. Pela resolução RDC n° 45, de 19 de setembro de



2011, os produtos denominados c omo “fórmulas infantis para lactentes” são osdisponíveis para crianças de até um ano de idade, neste grupo estão as fórmulaspara lactentes até seis meses de idade e as denominadas fórmulas de seguimentotambém para lactentes maiores de seis meses e/ou crianças de primeira infância,conforme o caso.

Osmolaridade: é a medida da concentração das partículas osmoticamente ativas nasolução, expressa em número de osmoles de soluto por litro de solução.Osmolalidade: é a medida da concentração das partículas osmoticamente ativas nasolução, expressa em número de osmoles de soluto por quilo de solução.

Ambas são medidas de pressão osmótica exercidas pela solução e para efeitos deaplicação clínica, os dois termos podem ser considerados equivalentes. Quantomenor a partícula, maior a osmolaridade. Carboidratos, eletrólitos e aminoácidos sãoos principais determinantes da carga osmótica gastrointestinal de uma fórmula.Fórmulas contendo partículas menores, c omo aminoácidos e monossacarídeos,tendem a ter osmolaridade maior do que fórmulas contendo proteínas e polímeros deglicose.

A osmolaridade ideal de uma fórmula para lactentes é a mesma do leite materno (277

mOsm a 303 mOsm/L) ou da plasmática (275 mOsm a 325 mOsm/L). A AcademiaAmericana de Pediatria recomenda que fórmulas infantis tenham osmolaridade menordo que 460 mOsm/L. As fórmulas hipertônicas podem levar ao retardo doesvaziamento gástrico, náuseas, vômitos, diarreia osmótica e desidratação, além defavorecerem o desenvolvimento de enterocolite necrosante em neonatos.Carga de soluto renal: a carga de soluto renal (CSR) é a medida da concentraçãodas partículas de uma solução que o rim deve excretar. Quanto maior a CSR, maior aexigência sobre a função renal. As variáveis que interferem neste processo são:sódio (Na), potássio (K), cloreto (Cl) e a carga de proteína (ureia). Admite-se que 1mEq de cada um desses íons equivale a 1 mOsm/l e 1 g de proteína equivale a 4mOsm/l. A CSR corresponde ao somatório dos valores obtidos e tem importanterepercussão nas necessidades hídricas.

CSR (mOsm) =[proteína (g) x 4] + [Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq)]

Se a dieta fornecer quantidades excessivas de proteínas e/ou eletrólitos, aquantidade de água necessária para a excreção poderá ser maior do que aquantidade de água disponível (água fornecida pela dieta), o que pode levar àdesidratação e em condições extremas, ocasionar danos aos rins e cérebro.

Classificação

As fórmulas infantis podem ser c lassificadas em completas e incompletas. Sãoconsideradas completas as fórmulas que contêm proporções adequadas de proteínas,gorduras, carboidratos, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos, consideradosessenciais ao crescimento e ao desenvolvimento, de acordo com o Codex.

As fórmulas completas t ambém são classificadas, de acordo com a c omplexidade dosnutrientes, em poliméricas ou intactas, oligoméricas ou semielementares emonoméricas ou elementares. Na prática, é o perfil proteico de uma fórmula quedetermina sua classificação.

Fórmulas poliméricas ou intactasQuando possuem macro e micronutrientes que necessitam de funções digestiva e

absortiva normais, devem ser a primeira opção para pac iente com tratogastrointestinal funcionante. São compostas por proteínas, carboidratos e lipídiosintactos, com proteínas naturais (base leite de vaca), purificadas, base caseína ouproteína do soro de leite, proteínas não lácteas (soja), especiais para prematuros ouimunomoduladoras. A osmolaridade é normalmente menor que das fórmulasoligoméricas e monoméricas.



Fórmulas oligoméricas ou semielementaresCompostas de macronutrientes hidrolisados, isto é, nutrientes parcialmente digeridos,necessitam de função intest inal mínima para absorção. As proteínas são hidrolisadasem pequenos peptídeos (lactoalbumina ou caseína); as fontes de carboidrato sãooligossacarídeos (polímeros de glicose, maltodextrina); as fontes de lipídios sãohabitualmente triglicerídeos de cadeia média (TCM) e óleos vegetais. São indicadaspara pacientes que não toleram fórmulas poliméricas (alergias ou intolerânciasalimentares).

Fórmulas monoméricas ou elementaresSão compostas por nutrientes na sua forma mais simples e de fácil absorção. Aproteína se encontra apenas na forma de aminoácidos cristalinos e/ou peptídeos decadeia curta; o carboidrato pode estar na forma de monossacarídeos (glicose, amidomodificado) e o lipídio na forma de TCM ou ácidos graxos essenciais (AGE), óleosvegetais, minerais e vitaminas. São indicadas para crianças que não toleram fórmulashidrolisadas e em casos de má absorção e alergias graves.

Características nutricionais das fórmulas infantis

Por meio de processos industriais o leite de vaca é modificado para se adequar àsnecessidades fisiológicas da criança, quanto à qualidade e à quantidade deproteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas e minerais. Seguindo as novasresoluções da ANVISA, de 19 de setembro de 2011, as fórmulas tiveram de passarpor algumas adequações.

Energia Depois de reconstituída, a fórmula infantil deve conter não menos que 60kcal/100mLe não mais que 70 kcal/100 mL. As fórmulas infantis para lactentes devem conter,em 100 kcal ou 100 kJ do produto pronto para consumo, as quantidades mínimas denutrientes e não podem ultrapassar as quantidades máximas ou, quando apropriado,os limites superiores de referência de nutrientes.

Proteína A maioria das fórmulas infantis é elaborada a partir da mistura de leite de vacaintegral e soro de leite. Há redução da quantidade de proteínas e desnaturação



proteica (quebra da caseína em cadeias menores), formando proteínas solúveis,favorecendo a digestão e absorção, com melhor relação proteína/caseína visandoaproximar essa relação ao que é encontrado no leite humano (60:40). Com oacréscimo de proteínas do soro (alfa-lactalbumina) a composição de aminoácidostambém se aproxima daquela do leite humano. Algumas fórmulas contêm proteínaisolada de soja, outras há o acréscimo de L-taurina e L-carnitina e em outrascontêm uma mistura de proteínas com maior teor de alfa-lactoalbumina (rica emtriptofano e cisteína). A alteração na qualidade e quantidade da proteína reduz oestresse metabólico sobre os órgãos imaturos, como os rins, além de proporcionaruma taxa de c rescimento comparável à observada em crianças amamentadas,evitando o depósito excessivo de gordura e reduzindo o risco de obesidade futura.

A resolução da ANVISA, de 19 de setembro de 2011, normatiza que as fórmulasinfantis para lactentes devem conter uma quantidade disponível de cada aminoácidoessencial e semiessencial no mínimo igual ao contido na proteína de referência (leitehumano).

O conteúdo de proteína deve atender aos requisitos abaixo:

I - para as fórmulas infantis para lactentes à base de proteínas do leite de vaca

hidrolisadas e não hidrolisadas, o teor mínimo deve ser de 1,8 g/100 kcal (0,45 g/100kJ) e o teor máximo de 3,0 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ); eII - para as fórmulas infantis para lactentes à base de proteínas isoladas de soja oude uma mistura destas com proteínas do leite de vaca, o teor mínimo deve ser de2,25 g/100 kcal (0,56 g/100 kJ) e o teor máximo de 3,0 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ).

LipídiosHá redução da quantidade de gordura animal saturada e o conteúdo de lipídios dasfórmulas infantis é composto por gordura láctea e diferentes fontes de origemvegetal (soja, milho, girassol, canola), visando melhorar a digestibilidade, a absorçãode cálcio e a composição de ácidos graxos essenciais. Segundo o CodexAlimentarius, as fórmulas devem conter no mínimo 300 mg/100kcal de ácido alfa-linoleico. Em algumas fórmulas é acrescentado óleo de peixe, visando aumentar oaporte de LC-pufas e outras contêm triglicérides de cadeia média (TCM),importantes para o processo de mielinização e maturação do SNC e estrutura daretina, prevenção de sintomas alérgicos, modulação da resposta inflamatória.Atualmente há um interesse crescente na qualidade dos lipídios fornecidos atravésda dieta como o principal fator determinante do crescimento, desenvolvimento visuale neurológico e promoção da saúde a curto e longo prazo. O conteúdo mínimo de gorduras totais deve ser de 4,4 g/100 kcal (1,05 g/100 kJ) eo máximo de 6,0 g/100 kcal (1,4 g/100 kJ).Não podem ser utilizados gorduras e óleos hidrogenados.

O conteúdo total de fosfolipídeos não pode ultrapassar 300 mg/100 kcal (72 mg/100kJ).

O conteúdo mínimo de ácido linoleico deve ser de 300 mg/100 kcal (70 mg/100 kJ) eo seu limite superior de referência deve ser de 1400 mg/100 kcal (330 mg/100 kJ).O conteúdo mínimo de ácido alfa-linolênico deve ser de 50 mg/100 kcal (12 mg/100kJ)A razão mínima de ácido linoleico/ácido alfa-linolênico deve ser de 5:1 e a máxima de15:1.

Carboidratos

Algumas têm acréscimo de lactose, visando ajustar o teor ao que é encontrado noleite humano. Outras contêm carboidratos de diferentes tipos como lactose,sacarose, maltose-dextrino, polímero de glicose e amido, não necessitando de adiçãode açúcar ou farinha. A lactose está associada à ac idez das fezes e à formação damicrobiota intestinal específica (predominância de lactobacilli e bifidobacteria), o quepode ser importante para impedir o crescimento de bactérias indesejáveis no



intest ino do lactente, além de favorecer a absorção do cálcio, fósforo e de outrosminerais. O conteúdo mínimo de carboidratos tot ais deve ser de 9,0 g/100 kcal (2,2 g/100 kJ)e o máximo de 14,0 g/100 kcal (3,3 g/100 kJ).

Somente a lactose, a maltose, a sacarose, a glicose, a maltodextrina, o xarope deglicose, o xarope de glicose desidratado e os amidos estão permitidos comocarboidratos em fórmulas infantis.

Somente serão aceitos amidos gelatinizados e/ou pré-cozidos, naturalmente isentosde glúten, até o máximo de 30% do total de carboidratos e até 2 g/100 mL.

O teor mínimo de lactose deve ser de 4,5 g por 100 kcal (1,1 g/100 kJ) do produtopronto para o consumo, valor esse que não se aplica às fórmulas infantis paralactentes em que os isolados de proteína de soja representem mais de 50% do teorproteico total.

Vitaminas e mineraisOs teores de vitaminas e minerais das fórmulas infantis devem estar de acordo com o

que estabelece a legislação vigente (RDC No. 43 de 19 de setembro de 2011). Todassão enriquecidas com ferro, visando suprir as necessidades do lactente. Sãorealizadas modificações nas concentrações dos minerais tentando aproximar os seusteores aos do leite materno, com melhora da relação cálcio/fósforo, favorecendo amineralização óssea. Alguns estudos comprovam a importância do ferro, zinco, c obree selênio nos mecanismos de defesa do organismo.

A razão mínima de cálcio/fósforo deve ser de 1:1 e a máxima de 2:1.

Outros nutrientes

Algumas fórmulas infantis têm o objetivo de garantir o crescimento edesenvolvimento de uma microbiota intestinal com predominância de bifidobactérias,de importância fundamental no desenvolvimento adequado do sistema imunológico dolactente, além de fornecer nutrientes imunomoduladores que contribuem para o bomdesempenho do sistema imunológico. Os principais imunomoduladores são arginina,zinco, selênio, nucleotídeos e vitamina A que têm importante papel contra o estresseoxidativo e manutenção da função normal da mucosa gastrointestinal.



NucleotídeosSão compostos nitrogenados não proteicos, são as unidades primárias dos ácidosnucleicos (RNA e DNA) que controlam reprodução, crescimento e metabolismo. Têmum papel fundamental no metabolismo energético, são componentes da forma ativade algumas vitaminas, como niacina e riboflavina, além de serem mediadoresfisiológicos.

Ácidos graxos essenciais (AGE)São ácidos graxos que não podem ser sintetizados pelo organismo e, portanto,devem ser fornecidos através da dieta. São representados pelo ácido linoleico(C18:2 ômega-6) e ácido alfa-linolênico (C18:3 ômega-3). Desempenham papelimportante na manutenção da integridade e função das membranas c elulares. Alémdisso, são convertidos em ácidos graxos de cadeia longa (LC-pufas).

LC-pufasSão ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa, sendo, os mais importantes, oARA (ácido araquidônico), da família ômega-6 e o DHA (ácido docosa-hexaenoico),da família ômega-3. O ARA é amplamente distribuído em todas as membranascelulares e em grande quantidade no sistema nervoso. É precursor de substânciasmetabolicamente ativas, c hamadas “eicosanoides”, que incluem as prostaglandinas,leucotrienos e tromboxanos. Estas substâncias desempenham papel naimunorregulação em processos inflamatórios e na contração muscular. O DHA éresponsável por pequena porcentagem do teor de ácidos graxos na maioria dostecidos e em grande quantidade na retina e no córtex cerebral, promovendo seu



desenvolvimento.

ProbióticosSão micro-organismos vivos, administrados em quantidades adequadas, queconferem benefícios à saúde do hospedeiro. A influência benéfica dos probióticossobre a microbiota intestinal humana inclui fatores como efeitos antagônicos,competição e efeitos imunológicos, resultando em um aumento da resistência contrapatógenos. Assim, a utilização de culturas bacterianas probióticas estimula amultiplicação de bactérias benéficas, em detrimento à proliferação de bactériaspotencialmente prejudiciais, reforçando os mecanismos naturais de defesa dohospedeiro. A recomendação é que a suplementação aconteça apenas em fórmulasde seguimento, a partir do sexto mês de vida.

PrebióticosSão c omponentes alimentares não digeríveis que afetam beneficamente ohospedeiro, por estimularem seletivamente a proliferação ou atividade de populaçõesde bactérias desejáveis no cólon. Adicionalmente, o prebiótico pode inibir amultiplicação de patógenos, garantindo benefícios adicionais à saúde do hospedeiro,como redução de infecções (de trato respiratório e digestório) e da dermatiteatópica. Esses componentes atuam mais frequentemente no intestino grosso,

embora eles possam ter também algum impacto sobre os micro-organismos dointestino delgado. Os prebióticos identificados atualmente são carboidratos nãodigeríveis, incluindo a lactulose, a inulina e diversos oligossacarídeos, como o fruto-oligossacarídeos (FOS) e galacto-oligossacarídeos (GOS), que fornecem carboidratosque as bactérias benéficas do cólon são capazes de fermentar.

Conclusão

Desde 1983, o Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria reconheceque o leite de vaca integral não é adequado para lactentes menores de um ano deidade e recomenda o uso de uma fórmula infantil. O Departamento Científico deNutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria também recomenda que durante oprimeiro ano de vida, na impossibilidade do leite materno, seja oferecida uma fórmulainfantil, que contenha os nutrientes mais próximos do adequado para odesenvolvimento saudável do lactente e ainda previna as doenças crônicas nãotransmissíveis do adulto, c omo obesidade, hipertensão arterial, arteriosclerose,diabetes mellitus.

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