BadgerCare Plus中文 (Chinese)

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 1 / 28

Children’s Community Health Plan 在提供各项保健计划、服务或活动时，不会以残疾为由而产生歧视。如果您需要对本印刷资料进行诠释或需要不同的格式，或在使用我们的任何

服务时需要帮助，请致电 1-800-482-8010客户服务部。 Children’s Community Health Plan PO Box 56099 Madison, WI 53705 cchp-wi.org 口译服务 如果您不会讲英语，我们将免费提供语言服务，请致电 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)。 如果您有听力障碍，请致电 7-1-1 联系 Wisconsin Relay。 Children’s Community Health Plan（CCHP）为英语能力有限（LEP）的会员或者听力或语言或视觉有障碍的会员在接受医疗服务期间提供免费口译服务，通过有效的沟通确保他们

获得高质量的医疗服务。口译服务适用于电话联系客户服务部、健康管理与病例管理部门，

以及整个医疗投诉和上诉流程。使用合格的医疗口译员是 CCHP的原则。 您的公民权利 CCHP向所有符合条件的会员提供 BadgerCare Plus的承保服务，无论其：

• 年龄 • 肤色 • 残疾 • 国籍 • 种族 • 性别

所有医疗上必要的承保服务向所有会员提供。所有服务以同样方式提供给所有会员。所有

与 CCHP有关的个人或组织在转介或推荐服务时都应以同样方式为所有会员如此去做。

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 2 / 28

重要的电话号码 客户服务 1-800-482-8010 周一至周四：上午 7:30至下午 5:00 星期五：上午 8:00至下午 4:30 客户服务如何帮助您？

• 选择或更改初级保健提供者（Primary care provider，或称“主诊医生”） • 翻译服务 • 有关承保范围的问题 • 本地区之外的旅行 • 精神疾病、酗酒和滥用其他药物的治疗服务

威斯康星州听力障碍中继服务 7-1-1 急诊服务

• 每周七天，每天 24小时请致电 1-877-257-5861。如果危及生命，请拨打 911。

CCHP呼叫中心护士专线 1-877-257-5861 • 当您或您的孩子生病且您的医生诊所已关门 • 急需治疗 • 离家在外需要急诊护理

视力检查（如果在 414区号内）：请拨打 (414)-462-2500 视力检查（如果不在 414区号内）：请拨打 1-800-822-7228 交通协助：1-866-907-1493 登记协办人员：1-800-291-2002 会员倡导者：1-800-482-8010 保健计划州府监察员：1-800-760-0001 临床服务（24小时均接收来电留言） 1-877-227-1142 如果您想留下有关服务请求的讯息，请按选项＃2。下班后接收到的电话留言、传真和电子邮件，将在下一个工作日回复。星期一至星期五午夜后留言的讯息将于当天回复。 牙科援助：1-877-389-9870 适用于在基诺沙、密尔沃基、奥佐基、拉辛、华盛顿和沃克夏等县的会员。

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 3 / 28

目录 • 欢迎使用 Children’s Community Health Plan • 您的 ForwardHealth卡 • 服务区域 • 主诊医生 • 与医生预约 • 转换医疗服务提供者 • 错过预约 • 听取第二种诊疗意见 • 如何获得专业、医院和行为健康的治疗服务 • 急诊护理 • 急需治疗服务 • 护士专线 • 医生咨询 • 健康管理 • 离家在外时如何获得医疗服务 • 孕妇和分娩 • 健康妈妈，健康宝宝计划 • 当您可能被收取服务费用时 • 其他医疗保险涵盖 • 会员结算 • 定额手续费 • 涵盖的服务 • 定额手续费表格 • 非涵盖服务 • 心理健康和滥用药物服务 • 生育计划服务 • 药房服务 • 护理评估/健康需求评估 • 牙科服务 • 牙科急诊服务 • 健康入门 • 脊椎治疗服务 • 视力服务 • 自闭症治疗服务 • 健康检查

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 4 / 28

• 病例管理服务 • 交通服务 • 救护车服务 • 如果您搬家 • HMO豁免 • 预立指示、生前遗嘱或医疗保健授权书 • 医疗记录的权利 • HMO会员倡导者 • 与我们联系！ • 威斯康星州 HMO监察计划 • 质量保证 • 投诉和上诉 • 医疗服务提供者激励计划 • 肯定性陈述 • 医疗服务提供者的资质 • 会员的权利和责任 • 隐私惯例通知 • 隐私义务 • 您的权利 • 投诉 • 计划管理和隐私主管联系信息 • 需要知道的词汇 • 您可以协助阻止医疗保健欺诈！

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 5 / 28

欢迎使用 Children’s Community Health Plan 欢迎使用 Children’s Community Health Plan（CCHP）。作为会员，您将从 CCHP提供者和医院获得所有医疗服务。要查询这些提供者的名单，请访问 cchp-wi.org，然后点击“查找医生”（Find a Doc）。也可以致电 1-800-482-8010客户服务部，寻求帮助查找提供者或要求获取一份提供者名录。名录中标记出不接受新病人的提供者。 感谢您选择 CCHP作为您的 HMO保健计划。保持身体健康对我们非常重要。这是您的保健手册。请仔细阅读。手册将帮助您了解您的福利和 CCHP的涵盖范围，以及如何使用我们的服务，还告诉您遇到问题时应该给谁打电话。 我们期待满足您医疗保健的需求。 您应该做的第一件事是：

• 仔细阅读保健手册。 • 将手册放在可以快速找到的地方。

您的保健手册中有您和您的家人需要知道的信息。如果您有任何问题，请致电 1-800-482-8010客户服务部。 请遵循以下三条重要的规则：

1. 就所有非急诊的医疗服务，联系您的初级保健提供者。 2. 仅在真正紧急情况下使用急诊室。 3. 随身携带您的 ForwardHealth ID卡。每当您需要医疗服务时，请出示该卡。

服务区域 如果您居住在威斯康星州以下地区，您有资格获得 CCHP BadgerCare Plus服务：布朗、卡卢梅特、多尔、丰迪拉克、福雷斯特、绿湖、基诺沙、基沃尼、杰斐逊、林肯、马尼托

瓦克、马里内特、密尔沃基、奥康托、奥奈达、奥塔加米、奧佐基、拉辛、罗克、沙瓦诺、

希博伊根、维拉斯、沃尔沃思、华盛顿、沃基肖、沃帕卡、沃沙拉和溫納贝戈 您的 ForwardHealth卡 以上是 ForwardHealth ID卡的范例。请务必在您的卡背面签名，不要让其他人使用。 随身携带您的 ForwardHealth ID卡，并在每次接受治疗或取药时出示。 如果您没有携带此卡，您可能在获得治疗、药物或医疗用品方面遇到问题。此外，同时携

带您的任何其他健康保险卡。

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 6 / 28

如果您的医疗卡遗失，请致电 1-800-362-3002要求补领。 主诊医生 当您需要医疗服务时，首先打电话给您的主诊医生（或称“初级保健提供者”）非常重要。 主诊医生负责您的所有医疗保健需求。如果您尚未与您选择的医生见面， 好尽快安排预

约。如果您认为需要去看其他医生或专科医生，请咨询主诊医生。她/他会帮助您决定是否需要去看其他医生，并为您推荐我们医疗网内的众多专科医生。 您可以从医疗网内选择您的主诊医生。 除了选择主诊医生之外，女性会员还可以在无需转介的情况下看女性保健专家，如妇产科医生或助产士。 CCHP的许多医疗服务提供者非常熟悉多元化文化。要选择主诊医生或更换医生，请致电1-800-482-8010客户服务部。 与医生预约 一旦成为 CCHP的会员，就可以马上去看医生。如果您尚未选择主诊医生或诊所，请致电1-800-482-8010客户服务部。 转换医疗服务提供者 如果您对医疗服务提供者不满意，可随时选择其他提供者。请致电 1-800-482-8010客户服务部，以帮助您选择新的提供者。 错过预约 您和您的家人准时按预约前往就诊非常重要。如果您无法按预约前往，请致电您的医生诊

所，尽早通知他们。 听取第二种诊疗意见 如果您不同意医生的治疗建议，则可以听取第二种诊疗意见。某些情况下，在建议的手

术前听取第二种诊疗意见可能是适当的。要获取有关信息，请致电 1-800-482-8010客户服务部。 如何获得专业、医院和行为健康的治疗服务 您的主诊医生可以帮助您协调所有医疗保健需求。如果您需要看专科医生、行为健康医生

或去医院，您的主诊医生可以帮助您找到我们医疗网内的专科医生或医院。如果治疗服务

属保健计划涵盖范围，CCHP会要求会员使用我们医疗网内的医疗服务提供者。如果我们医疗网内没有能为您提供保健计划涵盖服务的提供者，会考虑医疗网外的提供者。

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 7 / 28

如需寻求帮助查找主诊医生或专科医生，请致电 1-800-482-8010客户服务部或访问我们的网站 cchp-wi.org，然后点击“Find a Doc” (查找医生)。 您需要获得特殊许可才能去看不在 CCHP医疗网内的任何医生。如果您未经许可就去看非 CCHP医疗网内的医疗服务提供者，会向您收取那些服务费用。 急诊护理 请仔细阅读本节内容。我们希望您和您的家人在紧急情况发生之前懂得如何处理。急诊护理

就是即刻需要的医疗护理。这可能是由于受伤或突发疾病引起。以下是需要急诊护理的例子：

在紧急情况发生之前懂得如何处理 如果您需要急诊服务，请尽量使用 CCHP医疗网的提供者。如果紧急情况相当严重，请去 近的医疗机构（医院、医疗服务提供者或诊所）。如果紧急情况危及生命，请拨打

911或当地警方或消防部门的电话。 • 窒息 • 严重骨折 • 剧痛 • 严重或不寻常的出血 • 怀疑心脏病发作 • 药物过量 • 阵痛分娩

• 呼吸困难 • 怀疑中风 • 昏迷 • 严重烧伤 • 癫痫发作 • 怀疑中毒 • 癫痫持续或屡次发作

请记住：医院急诊室仅适用于真正的紧急情况 除非您的紧急情况相当严重，否则请在去急诊室之前致电您的医生或我们的 24小时CCHP护士专线 1-877-257-5861。 急需治疗服务 急需治疗是您获得比看常规医生更早的治疗。急需治疗服务不是急诊服务。不要去医院的

急诊室寻求急需治疗，除非您的医生叫您去那里。 一些急需治疗的例子如下： • 大多数骨折 • 轻度烧伤 • 瘀伤或扭伤 • 轻微割伤 • 轻微出血 • 大部分药物反应

• 喉咙痛/咽喉炎 • 感冒/流感 • 疥疮或癣 • 怀疑耳朵感染伴有疼痛 • 反复呕吐和腹泻和/或发烧，特别是婴幼儿

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 8 / 28

如果您需要急需治疗服务，请致电您的主诊医生、诊所或 CCHP我们的 24小时护士专线电话 1-877-257-5861。您必须使用 CCHP医疗网内的急需治疗服务——除非您已获得我们批准去看非 CCHP网络内的医疗服务提供者。 请记住：除非您首先获得 CCHP或您的主诊医生批准，否则不要去医院急诊室寻求急需治疗服务。 CCHP呼叫中心 您可以随时致电您的主诊医生咨询医疗问题，也可以拨打 CCHP呼叫中心的护士专线。我们的护士每周七天，每天 24 小时值班，可以帮助解答您的问题。致电 1-877-257-5861， 这是免费电话。 什么时候我应该使用 CCHP呼叫中心？

• 在去急诊室之前（如果紧急情况危及生命，请拨打 911） • 针对任何一般健康问题或疑虑 • 如果您的孩子发烧 • 如果您的孩子扭伤了脚踝 • 如果您需要帮助决定去哪里寻求帮助 • 如果您有皮肤过敏或皮疹 • 如果您的孩子刮伤或割伤 • 任何时候您有任何关于健康护理的问题

为什么我应该使用 CCHP呼叫中心？

• 护士可以帮助您获得适合您和您家人的护理治疗。 • 他们可以建议您采取适当的治疗措施以保持您和家人健康。

谁将回答我的医疗保健问题？

• 训练有素的护士回答您的所有医疗问题。 • 他们可能会要求您描述您所出现的症状或问题。 • 他们会帮助您决定如何为您和您的家人获得可能的 佳治疗。 • 他们可以帮助您了解如何通过 CCHP获得医疗服务。

医生咨询 如果需要，护士还可以让您与我们 CCHP的待诊医生交谈。您可以在舒适的家中、办公室或旅途中接受我们医生的建议。我们的医生甚至可以为您开处方！

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 9 / 28

医生也许能够诊断您的病情，提供在家治疗建议，并就常见病症向您当地相关药房发送处

方（如适用），例如： • 感冒和流感 • 红眼病 • 喉咙痛 • 支气管炎 • 鼻窦或耳部感染 • 恶心和呕吐 • 尿道感染

健康管理 我们通过健康管理计划为会员和/或其医护人员提供管理工具和教育机会。我们成立一个医护团队，专为会员提供教育、自我管理支持和资源连接。该管理计划的目标旨在提高会

员管理病情和改善整体健康结果和生活质量的能力。 要了解关于这些计划的更多信息，请致电 414-266-3173。 复杂病例管理 CCHP还为高风险会员提供复杂病例管理服务。该管理流程包括查访、计划、协调、监控和评估以满足会员复杂健康需求的选项和服务。服务范围包括评估、目标和保健规划、治

疗和资源协调、病情或疾病的科普教育，还有自我管理、社区联系和资源。 离家在外时如何获得医疗服务 在本地区之外是指距离我们的服务区域超过了 50英里。要获得本地区之外的医疗服务，请致电 1-800-482-8010客户服务部或 1-800-291-2002登记协办人员。 如果您需要医疗服务，但又离家太远而无法前往您的主诊医生或诊所，请遵循以下规则：

• 对于严重的紧急情况或急需治疗，请去 近的医院、急需治疗诊所或提供者。 • 对于远离家的常规治疗，您必须获得我们批准才能去另一家医疗服务提供者、诊所或医院就诊。这包括与父母或亲戚离家在外的小孩。

• 周一至周四上午 7:30到下午 5点或周五上午 8点到下午 4:30，请致电 1-800-482-8010客户服务部。

孕妇和分娩 如果您怀孕，请马上通知 CCHP和您的收入维护（IM）机构。这是为了确保您得到需要的医疗护理服务。孕妇没有定额手续费，但您必须在 CCHP医院分娩您的宝宝。请联系您的医生，以确保您明白在您要分娩宝宝时应该去哪家医院。

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 10 / 28

另外，如果您打算在您孕期 后一个月外出旅行，请咨询您的医生。我们希望您能优生优

育、并顺利分娩。此时可能不是您和未出生的婴儿出门旅行的好时机。您的医生清楚您的

病历，是为您接生的 佳人选。 除非得到 Children’s Community Health Plan 的批准，否则不要到其他地方去分娩。您可能希望在分娩之前为您的孩子选择医生。请致电 1-800-482-8010客户服务部，为未出生的婴儿选择医生。 健康妈妈，健康宝宝计划 CCHP希望您健康怀孕并有一个健康的宝宝，因此向所有会员提供一个名为“健康妈妈，健康宝宝”的免费计划。这个计划专为孕妇孕育健康宝宝提供支持和协助，由具有特殊背景的社工或护士为孕妇及其家庭提供服务。我们在您家、您喜欢的地方或通过电话提供这

项服务，其他服务还包括支持母乳喂养和儿童保健协调。我们很乐意为您提供更多信息，

还可以安排您与我们的保健协调员见面。当您让我们知道您怀孕后，我们会向您发送礼品

卡。请致电 414-337-BABY（2229）。 当您可能被收取服务费用时 在接受医疗护理时，遵守规则非常重要，这样就不会向您收取服务费用。除非已经我们批

准去其他地方就医，否则您必须接受 CCHP提供者和医院的医疗服务。唯一的例外是严重的紧急情况。如果您在威斯康星州以外旅行并需要急诊服务，当地的医疗服务提供者可

为您提供治疗，然后要求 CCHP付款。 在这种情况下，您可能会要支付威斯康星州以外所得到的急诊服务的定额手续费。

理赔应发送至： Children’s Community Health Plan P.O. Box 56099 Madison, WI 53705

CCHP不涵盖在美国、加拿大和墨西哥境外提供的任何服务，包括急诊服务。如果您在加拿大或墨西哥需要急诊服务，医疗服务提供者或医院必须有在美国的银行账户，CCHP才会承保。至于其他医疗服务，如果提供者有在美国的银行账户，则在得到 CCHP批准后可能会承保。如果您在美国境外需要任何急诊服务，请致电 CCHP。如果您收到医疗服务费用账单，请立即致电客户服务部 1-800-482-8010。 其他医疗保险涵盖 如果除 CCHP之外您还有其他保险，则必须告诉您的医疗服务提供者。提供者必须在向CCHP收费之前向您的其他保险开出账单。如果您的 CCHP医疗服务提供者不接受您的其

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 11 / 28

他保险，请拨打 1-800-291-2002致电 HMO登记协办人员。 HMO登记协办人员能告诉您如何将 HMO登记与您的其他保险相匹配，以便您可以同时使用两种医疗保险。 会员结算 如果您收到服务账单，请致电 1-800-482-8010客户服务部。除了必需的定额手续费之外，您不必为涵盖的服务付费。一般情况下，允许向会员就非涵盖服务收取费用，但某些非涵

盖服务或与涵盖服务相关的活动（例如错过预约、电话交流和翻译服务）除外。您无需为

填写表格而向提供者付费。 您可以要求提供者提供非涵盖的服务。如果您接受付款责任并与提供者做出书面付款安排，

提供者可能收取您非涵盖服务的费用。提供者可能向您收取高达其非涵盖服务的通常和惯

常费用。 如果您收到的账单是您并没有同意支付的服务，请致电 1-800-482-8010客户服务部。 定额手续费 HMO及其提供者和分包商可能会向您收取小额服务费，称为“定额手续费”。以下会员免收定额手续费：

• 医疗补助计划（Medicaid）SSI（补充性保障收入）会员 • 护理院居住者 • 孕妇 • 年龄在 19岁以下为联邦认可部落成员的会员 • 年龄在 19岁以下其收入等于或低于联邦贫困线 100％的会员

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 12 / 28

CCHP涵盖的服务 在 BadgerCare Plus计划下，CCPH负责提供涵盖的所有医疗上必要的服务。某些服务可能需要医生的指示或事先授权，并要求您支付服务的部分费用。这笔款项称为“定额手续费”。以下概述了您的 BadgerCare Plus计划福利以及您需要支付的定额手续费。

医疗福利承保项目 向会员收取定额手续费

成人精神健康日间治疗 $0

紧急救护车服务 $0

门诊手术中心 $3设备费

麻醉师费用 $0

病例管理（有针对性 $0

儿童/青少年日间治疗 $0

一次性医疗用品 $1，非诊所就诊之一部分时

耐用医疗器材（购买） 每项$1，非诊所就诊之一部分时

晚期肾脏疾病 $3，不做透析时

透析（专业） $2

透析（设施） $3

生育计划 $0

健康检查 $0

听力（听力专家） 专业服务费$2；人工耳蜗或其他设备$1；助听器和配发费 – 无定额手续费

家庭健康护理 $0

临终关怀 $0

医院（住院） 每天$3，每次住院 多收费$75

医院（门诊） 每次门诊$3；急诊室无定额手续费

在家精神健康/滥用药物治疗，儿童健康检查/“其他服务”

$0

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 13 / 28

医疗福利承保项目 向会员收取定额手续费

实验室/病理 每项实验室服务定额手续费$1（在医院做）。独立实验室无定额手续费。每个会

员每日历年度 多付费$30。

麻醉毒品治疗（包括美沙酮） $0

非紧急医疗交通 非紧急医疗交通由威斯康星州提供，而不

是 Children’s Community Health Plan。如果您需要交通方面的帮助，请致电威斯康星

州运输供应商 1-866-907-1493。

护士助产士 $0（怀孕相关服务）

独立执业护士 $0

护理院 $0

口腔外科 $2（医师收费）

门诊精神健康治疗 $0

成人门诊精神健康及滥用药物在家或社区

治疗服务 $0

门诊滥用药物治疗 $0

个人护理 $0

药房 处方药承保由威斯康星州提供，而不是

Children’s Community Health Plan。如果您对处方药承保有任何疑问，请致电 1-800-362-3002。

足科 $2；每个提供者 多收取$30；常规足部护理外加$1；每次手术外加$3

放射科 每次$3。放射科/肿瘤科无定额手续费

医师服务 $ 2；每个提供者 多收取$30。每次手术外加定额手续费$3：每次诊断服务外加定额手续费$2；过敏测试每天服务费$2

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 14 / 28

医疗福利承保项目 向会员收取定额手续费

特种医疗车辆 非紧急交通由威斯康星州提供，而不是

Children’s Community Health Plan。如果您需要交通方面的帮助，请致电威斯康星州

运输供应商 1-866-907-1493。

滥用药物日间治疗 $0

理疗、职业康复治疗及言语治疗 每个疗程$1

非涵盖服务 CCHP只提供 BadgerCare Plus计划所涵盖的服务。CCHP不会涵盖 BadgerCare Plus并不涵盖的任何服务。 非涵盖服务包括（但不限于）：

• 需要在得到服务前获得批准（事先核准）的服务； • 电视机、收音机、升降椅、空调机和健身器材等物品（即使提供者要求采用）；以及 • 被认为是实验性或美容性疗程。

威斯康星州一直在审核随时成为可用的新技术，并让 CCHP知道是否会涵盖此项服务。 心理健康和滥用药物服务 CCHP为所有会员提供精神健康和滥用药物（药物和酒精）治疗服务。如果您有 CCHP医疗网内的医生，可以前往看该医生，不需要在预约之前给我们打电话。如果您需要帮助查找医

生，请致电客户服务部 1-800-482-8010。 如果您立即需要帮助，请致电 CCHP呼叫中心每周 7天，每天 24小时开放的护士专线 1-877-257-5861。如果您有紧急情况，请拨打 911或去 近的急诊室或行为健康或滥用药物医

院。由 CCHP提供的所有服务都是保密的。 生育计划服务 我们为包括未成年人在内的所有会员提供保密的生育计划服务。如果您决定不与您的主诊

医生谈论生育计划，请致电 1-800-482-8010客户服务部。 我们将帮助您选择不同于您的主诊医生的其他生育计划医生。 我们鼓励您接受 CCHP 提供者的生育计划服务，以便更好地协调您的所有医疗保健服务。联邦法律允许会员就生殖护理和用品选择其医疗服务提供者，包括医生和生育计划诊所。

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 15 / 28

因此，您也可以前往任何会接受 ForwardHealth ID 卡的生育计划诊所，即使该诊所不属于CCHP。 药房服务 您的医生可能会为您提供药物书面处方。您可以在 BadgerCare Plus服务供应商的任何药房获得您的处方药。当您去拿处方药时，请记得向药剂师出示您的 ForwardHealth ID 卡。 您的药房福利由威斯康星州承保，而非 CCHP。如果您需要配处方药的帮助，请致电 1-800-362-3002联系 ForwardHealth的会员服务。 您的保险计划涵盖的药物可能有定额手续费或限制。 护理评估/健康需求评估（仅限 BadgerCare Plus的无子女成年人） 作为 CCHP的会员，可能会要求您与经过培训的工作人员讨论您的医疗保健需求。CCHP将在您加入计划的前 60天内与您联系，安排时间讨论您的病史和需要的治疗。与 CCHP交谈非常重要，以便更好地帮助您获得所需治疗和服务。如果您有问题或希望直接联系

CCHP以安排时间讨论您的医疗保健需求，请致电 1-877-227-1142，然后按选项 2。 牙科服务 对于住在基诺沙、密尔沃基、拉辛、奥佐基、华盛顿和沃克夏等县的会员，CCHP提供所有涵盖的牙科服务，但您必须使用 CCHP医疗网内的牙医。请查询提供者名录或致电 1-877-389-9870牙科客户服务部获得牙医姓名。作为会员，您有权在正式请求后 90天内进行例行牙科预约。如果您对牙科服务方面有任何问题，CCHP的 HMO牙科会员倡导者可为您提供帮助。要联系 HMO会员倡导者，请致电 1-800-482-8010。 居住在以上并未列出的各县会员可以从任何接受您的 ForwardHealth ID卡的牙医处获得牙科服务。您的牙科服务由威斯康星州提供，而不是 CCHP。请致电 ForwardHealth会员服务部 1-800-362-3002寻求帮助查找医疗补助计划注册服务提供者。 牙科急诊服务 牙科急诊是即时需要牙科服务来治疗的严重牙齿疼痛、肿胀、发烧、感染或牙齿损伤。 您有权在提出要求后的 24小时内获得牙科急诊治疗服务。 如果您住在基诺沙、密尔沃基、拉辛、奥佐基、华盛顿和沃克夏等县，并且已经有 CCHP医疗网内的牙医：

• 请致电牙科诊所。 • 确认自己或您的孩子需要牙科急诊。 • 告诉牙科诊所您的确切问题是什么，例如严重的牙痛或脸部肿胀等。 • 确保诊所了解您或您的孩子需要牙科急诊。

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 16 / 28

• 如果您没有 CCHP医疗网内的牙医： • 请致电牙科客户服务部 1-877-389-9870。 • 说明您或您的孩子需要牙科急诊。 我们可以帮助您获得牙科服务。 • 如果您需要交通方面的帮助，请致电 1-866-907-1493。

牙科提示

• 找到一位牙医，并与牙医预约。该牙科诊所将成为应完成您所有牙科治疗的地方。 • 小孩第一次去牙医时应该是 1岁。 • 您应该每六个月安排一次牙科检查。 • 减少吃糖，特别是在睡前。 • 孩子不应使用吸管杯。 • 吃健康的食物和零食。 • 在体育活动时使用牙齿护套保护孩子的牙齿。

健康入门 您可以访问我们的健康入门网站，在那里您可以完成健康评估并采取更健康的生活方式。 该健康入门网站提供自助工具来协助戒烟，提倡健康饮食和控制体重，减压管理和预防抑

郁症。 脊椎治疗服务 您可以从任何接受 ForwardHealth ID卡的脊椎医师处接受脊椎治疗服务。您的脊椎治疗服务由威斯康星州提供，而不是 CCHP。要查找医疗补助计划注册服务提供者：

1. 访问 www.forwardhealth.wi.gov 2. 点击页面中间部分的“会员”（Members）链接或图标。 3. 向下滚动并单击“资源”（Resources）选项卡。 4. 点击“查找提供者”（Find a Provider）链接 5. 在“计划”（Program）下，选择 BadgerCare Plus。

您还可以致电 1-800-362-3002 ForwardHealth会员服务。 视力服务 视力服务包括眼镜在内；但有一些适用的限制。要了解更多信息，请致电客户服务部 1-800-482-8010。 自闭症治疗服务

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 17 / 28

行为治疗服务是 BadgerCare Plus涵盖的一项福利。您可以从会接受 ForwardHealth ID卡的医疗补助计划注册服务提供者处获得涵盖的自闭症治疗服务。要查找医疗补助计划注册

服务提供者： 1. 访问 www.forwardhealth.wi.gov 2. 点击页面中间部分的会员（Members）链接或图标。 3. 向下滚动并单击“资源”（Resources）选项卡。 4. 点击“查找提供者”（Find a Provider）链接。 5. 在“计划”（Program）下，选择 BadgerCare Plus。

您还可以致电 1-800-362-3002 ForwardHealth会员服务。 健康检查 健康检查是一项涵盖未满 21岁会员的全面健康检查服务，包括在体检期间发现的健康问题的治疗。这些体检非常重要。医生需要对未满 21岁的人进行定期检查，而不仅仅只是当他们生病时。 健康检查计划有三个目的：

1. 查找并治疗未满 21岁人的健康问题； 2. 让您知道未满 21岁人的特殊保健服务； 3. 使未满 21岁的人有资格获得某些否则并不涵盖的医疗服务。

健康检查计划涵盖在检查期间发现的任何健康问题，包括医疗、行为健康、眼睛和牙齿护

理。 健康检查包括：

• 健康和成长历史 • 不穿衣服的体检 • 听力和视力筛查 • 从 1岁开始牙科筛查和转介牙医 • 血液和尿液化验（包括适合年龄的铅含量检测） • 适合年龄的免疫（注射）

要安排健康检查或获取更多信息，请致电 1-800-482-8010客户服务部。如果您需要交通方面的帮助前往健康检查，请致电 1-866-907-1493。 健康检查时间表

• 出生至 1岁：每年 6次

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 18 / 28

• 1至 2岁：每年 3次 • 2至 3岁：每年 2次 • 3至 21岁：每年 1次

病例管理服务 CCHP有专门的护士、社工和咨询师就解决会员与健康相关的任何担忧提供帮助。请在星期一到星期五上午 8点到下午 4:30之间致电 1-877-227-1142联系服务人员。 交通服务 非紧急医疗交通服务（NEMT）可通过卫生服务部的 NEMT经理获得。由 NEMT经理为无其他方式搭车前往接受涵盖服务的会员安排并支付所需交通费用。 非紧急医疗交通服务可能包括使用以下车辆：

• 公共交通，如城市公共汽车 • 非紧急救护车 • 专业医疗车辆 • 其他类型的车辆，取决于会员的医疗和交通需求

此外，如果您使用自己的私家车前往医疗保健预约，您可能有资格获得里程偿付。 您必须在预约前至少两个工作日要求安排例行乘车。您可以在星期一至星期五的上午 7点到下午 6点，致电 1-860-907-1493（TTY 1-800-855-2880）要求 NEMT经理安排例行乘车。您也可以请求乘车前往急需治疗。要前往急需治疗预约乘车会在三小时或更短的时间内提

供。 救护车服务 CCHP涵盖急救治疗的救护车运送服务。如果情况严重紧急，总是拨打 911。 如果您搬家 如果您打算搬家，请联系您当前的收入维护（IM）机构。如果您搬到其他县，还必须联系新居住地的收入维护机构以更新您的资格。如果您搬出 CCHP的服务区域，请致电 1-800-291-2002 HMO登记协办人员。如果您搬出我们的服务区域，CCHP将仅仅提供急诊服务。HMO登记协办人员将帮助您选择服务于您新地区的新的 HMO。 HMO豁免 一般来说，您必须通过 BadgerCare Plus登记加入 HMO才能获得医疗保健福利。HMO豁免意味着您不需要加入 HMO即可获得您的医疗保健福利。大部分豁免只能批准适用短时

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 19 / 28

间，主要是为了让您在登记加入 HMO之前继续完成疗程。如果您认为您需要豁免 HMO登记，请致电 1-800-291-2002联系 HMO登记协办人员以获取更多信息。 预立指示、生前遗嘱或医疗保健授权书 您有权对您的医疗护理做出决定，也有权接受或拒绝医疗或手术治疗。您还有权利计划和

指定将来如果无法表达自己意愿时您愿意接受的医疗保健类别。您可以通过填写预立指示、

生前遗嘱或医疗保健授权书，让医生了解您的感受。请联系您的医生以获取有关生前遗嘱

或医疗保健授权书的更多信息。如果您的预立指示、生前遗嘱或授权书未予以执行，您有

权向卫生服务部的质量保证部门提出申诉。您可以要求得到提出申诉的帮助。 医疗记录的权利 您有权要求医生为您提供您的医疗记录副本。我们可以帮助您获取这些记录的副本。请 致电 1-800-482-8010客户服务部寻求帮助。请注意：您可能需要支付医疗记录副本的工本费。如果您的医生同意更正，您也可以更正您的医疗记录中的错误信息。 会员倡导者 CCHP拥有可帮助您获得所需治疗 并回答有关如何获得 CCHP医疗保健等问题的 HMO会员倡导者。HMO 会员倡导者还可以帮助您解决您在得到 CCHP 医疗保健中的任何问题。 您可以致电 1-800-482-8010客户服务部联系您的 HMO会员倡导者。 与我们联系 如果需要有关社区免费活动的 新信息，如何获得奖励，健康有趣的活动，本地资源等等：

• 请访问我们的网站 cchp-wi.org • 在 facebook.com/CCHP-WI 的 Facebook页面上找到我们

威斯康星州 HMO监察计划 本州已指定监察员（提供中立、保密和信息协助的人员），他们可以帮助您解决作为

HMO会员的任何问题。监察员可以告诉您如何从您的 HMO获得您需要的治疗。监察员还可以帮助您解决有关 HMO计划或您的 HMO的问题或投诉。请致电 1-800-760-0001并要求与监察员通话。 质量保证 CCHP 的目标是提供优质、协调和可用的医疗保健服务。质量保证监察着我们的保健计划。 我们这样做是为了确保能满足您的保健需求。我们可能会对您接受的医疗保健服务满意度

进行调查，希望听取您的宝贵意见。我们一直在努力改善我们的服务。质量保证还包括规

划、启动和监控计划，以确保您的安全和健康需求得到满足。

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 20 / 28

例如，我们其中一个计划会给父母或监护人发送明信片，提醒其每个孩子应接受健康检查。

我们相信有这样的计划会帮助您。通知您可以保持享受健康保健的服务。质量保证计划监察

着这些计划的实施。我们也欢迎任何有关新计划的建议。 投诉和上诉（本节适用于福利和非福利相关问题） 投诉是一个通用术语，用于描述您对保健计划或医生是否不满意。投诉可以是口头或书面

的，可能包括： • 获得治疗的问题——例如您无法得到需要的服务、治疗或药品 • 您的保健计划拒绝提供某项服务，并表示这不是医疗上必需的。 • 您需要等待太久才能预约。 • 您得到的医疗服务极差，或被粗暴对待。 • 您的保健计划不付还您非得支付的急诊服务费用。 • 您收到一张您认为不应该支付的账单。

上诉是口头或书面表达不满 CCHP在处理您的投诉时所作出的决定，或者您不满保健计划拒绝或限制授权或涵盖所请求服务的决定。您或您的授权代表可以在我们作出任何决定

的 90天内提出上诉。这些问题可能包括但不限于： • 提供的治疗或服务的质量 • 医生或员工的粗鲁行为 • 未能尊重您的会员权利 • 服务的类型或级别 • 减少、暂停或终止以前核准的服务 • 拒绝全部或部分支付服务费用

我们想知道您是否要投诉或要上诉就有关医疗问题或您接受的 CCHP 服务的决定。如果您要投诉或上诉，请致电 1-800-482-8010 CCHP的 HMO会员倡导者，或致函：

Children’s Community Health Plan Attn: Complaint/Appeal Department PO Box 1997, MS6280 Milwaukee, WI 53201-1997

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 21 / 28

要与 CCHP以外的人员通话，请致电 HMO登记协办人员 1-800-291-2002。协办人员可以帮助您解决问题。您也可以向 CCHP或威斯康星州保健管理计划处提交正式的书面投诉或上诉。联系本州 HMO计划的地址和电话号码如下：

Wisconsin BadgerCare Plus Managed Care Ombuds PO Box 6470 Madison, WI 53716-0470 1-800-760-0001

如果您的投诉或上诉因为延误治疗会大大增加您的健康风险而需要立即采取行动，请尽快

致电 CCHP 客户服务部 1-800-482-8010。我们不能因为您提出投诉或上诉而对您与其他成员区别对待。您的医疗保健福利将不会受到影响。如果您认为您的福利被 CCHP错误地拒绝、限制、减少、延迟或停止，您有权向威斯康星州听证和上诉处要求举行公平听证会。

此类上诉必须在上诉行动生效日期后的 45天内提出。如果您在生效日期之前提出上诉，服务可能仍会继续。如果听证决定对您不利，您可能需要支付服务费用。 如果您要求公平听证会，请发送书面申请到以下地址：

Department of Administration Division of Hearings and Appeals PO Box 7875 Madison, WI 53707-7875

听证会将在您所居住的县举行。您有权带朋友或代表出席听证会。如果您需要特殊安排残

障或语言翻译，请致电 1-608-266-3096。有听力障碍的会员可致电 1-608-264-9853。 不会因为您要求公平听证会而让您受到不同于其他成员的区别对待。您的医疗保健福利将

不会受到影响。如果您需要帮助填写公平听证会的申请，请致电 1-800-760-0001联系威斯康星州医疗保健监管处或致电 1-800-291-2002 HMO登记协办人员。 医疗服务提供者激励计划 Children’s Community Health Plan 与我们的医疗服务提供者之间没有会影响到您可能需要使用的转介或其它服务的特殊财务安排。 您有权查问我们与医师之间是否有可能会影响到您可能需要使用的转介或其它服务的特殊

财务安排。要获得此信息，请致电 1-800-482-8010客户服务部，并索取有关我们医生付款安排的信息。

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 22 / 28

肯定性陈述 Children’s Community Health Plan（CCHP）希望其会员在 需要时得到可能的 佳治疗服

务。为了确保这一承诺，我们使用先前授权的流程，这是我们的利用率管理（UM）计划的一部分。利用率管理（UM）的决策仅基于治疗和服务的适当性以及存在的涵盖范围。CCHP不会特别奖励拒绝提供涵盖服务的从业者或其他个人。对利用率管理（UM）决策者的财务激励计划并不鼓励导致利用不足的决定。 医疗服务提供者的资质 您有权获得关于我们医疗服务提供者的信息，包括提供者的教育程度、医学委员会的认证

和重新认证。要获得这些信息，请致电 1-800-482-8010客户服务部。 会员的权利和责任 您有权：

• 要求在接受任何 BadgerCare Plus涵盖的服务时提供口译服务。 • 得到以另一种语言或其他格式提供的本会员手册中的信息。 • 得到联邦和州法所规定的医疗保健服务（所有涵盖的服务必须可供您使用，如果医疗上适合，服务必须每周 7天，每天 24小时可供使用）。

• 得到有关治疗选项的信息，包括要求第二种诊疗意见的权利而不论其费用或福利涵盖如何。

• 参与医务人员为您的医疗保健做出决定而不论其费用或福利涵盖如何。 • 得到尊严和尊重——您有权保护自己的健康隐私。 • 不受到使用任何形式的约束或隔离作为武力手段来控制、缓解或报复。 • 得到有关 CCHP、其服务、从业人员和提供者以及会员权利和责任的信息。 • 就 CCHP或其提供的保健服务提出投诉或上诉。 • 就 CCHP的会员权利和责任政策提出建议。 • 坦率地就您的病情讨论合适的或医疗上必要的治疗方案，而不论其费用或福利涵盖如何。

• 可自由行使您的权利，而不受到 CCHP和 CCHP提供者的不利待遇。 您有责任：

• 了解您的健康问题并参与制定治疗目标 • 告诉您的医疗服务提供者或 CCHP他们为您提供治疗而需要知道的 • 遵从您和您的医疗服务提供者商定的治疗计划和指示

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 23 / 28

隐私惯例通知 本通知描述可能如何使用和披露有关我们会员其受保护的健康信息，以及会员可以如何访

问这些受保护的健康信息。请仔细阅读本通知的内容。CCHP 致力于保护您的个人隐私。本通知解释了 CCHP的隐私惯例、法律责任以及您就个人健康信息有关的权利。 我们保留在法律允许的情况下更改隐私惯例和本隐私惯例通知内容的权利。当我们对隐私

惯例做出重大改变时，我们会变更本通知并将通知发送给我们的会员，或在我们的网站 childrenscommunityhealthplan包括由保健计划创建或接收到的与我们客户的身体或精神健康状况、我们会员得到的治疗或支付医疗服务费用所关联的任何个人信息.org. 上发布。 本通知中的术语“个人健康信息”。 隐私义务 法律要求 CCHP：

• 确保个人健康信息保密 • 向您提供隐私惯例通知 • 遵守本隐私惯例通知的条款。我们可能会使用和披露您的个人健康信息：

o 给您、参与对您疾病治疗的人员，或者向您的亲密朋友或家人透露有关您的病情、接纳您的医疗保健机构或死亡

o 给卫生及公众服务部部长 o 在发生严重健康或安全威胁时通知公共卫生机构 o 给处理虐待、疏忽或家庭暴力的有关机构 o 为回应法院命令、搜查令或传票 o 为执法目的 o 为研究目的，研究是否符合所有隐私法的要求 o 针对政府的专门职能，如军事、国家安全和情报活动 o 给验尸官或法医或丧葬总监 o 用于器官、眼睛或人体组织的采集、库存或移植 o 以遵守工伤赔偿或类似法律 o 给卫生监督机构为政府监控卫生保健系统和计划进行所需审计、调查、检查和执照

为了支付医疗保健服务并运营我们的业务，我们有权使用和披露您的个人健康信息：

• 给要求披露您受保护健康信息的医生、医院或其他医疗保健提供者，以帮助您获得

医疗保健服务 • 以便支付为您提供涵盖服务的医生、医院或其他医疗保健提供者

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 24 / 28

• 为了 CCHP的运作，比如处理您的登记，回应您的查询，处理您的服务请求，协调您的治疗，解决纠纷并进行医疗管理、质量保证、审核和评估医疗保健专业人员

等活动 • 与您联系，了解您可能感兴趣的与健康相关的福利和服务或替代治疗方案

某些服务可能由称为“业务伙伴”的其他组织提供给 CCHP。例如，第三方管理员可能会负责处理您的索赔，以便索赔得到支付。您受保护的健康信息会提供给业务伙伴，以便索赔

得到支付。CCHP将要求所有业务伙伴签署协议以保护您受保护的健康信息。您受保护的健康信息的所有其他用途或披露都必须在使用或披露受保护的健康信息之前得到您的书面

授权。您可以随时通过书面方式通知我们撤销您的授权。以前根据事先授权而使用或披露

的任何受保护的健康信息无法撤销或逆转。 您的权利 以下是您就受保护健康信息的权利： 检查并复制。您有权检查并复制您受保护的健康信息。要进行检查或索取副本，您必须

以书面形式向本隐私惯例通知末尾所列地址的规划管理员提交请求。可能要为您提供的副

本收取合理的费用。在限定的情况下，可能会拒绝让您检查和复制受保护的健康信息。一

般来说，如果您被拒绝查阅受保护的健康信息，您可以要求对拒绝进行审查。 请求修正。您有权要求有机会来修正任何您认为不正确或不完整的受保护的健康信息。

要请求机会修正受保护的健康信息，您必须向本隐私惯例通知末尾所列地址的规划管理员

发出请求。此请求必须包含您认为受保护的健康信息不正确或不完整的原因。您的修正受

保护健康信息的请求有可能被拒绝，如果受保护的健康信息： • 是准确和完整的 • 不是由 CCHP创建 • 不包括在健康信息内 • 由 CCHP所保存或为其保存 • 不是您有权检查的受保护的健康信息

请求披露清单。除了医疗保健治疗、付款、医疗手术或向您披露或其他某些披露类型所

必需的那些披露外，您有权从 CCHP获得一份健康计划已向他人披露的披露清单。要请求披露清单，您必须以书面形式向本隐私惯例通知末尾所列地址的规划管理员提交请求。

您的请求必须说明一个不得超过请求日期前六年的时段，且不得要求披露在 2005年 12月1日之前的任何披露。如果您在 12个月的时间内多次要求披露清单，我们可能会为回应这些请求而向您收取基于成本的合理费用。

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 25 / 28

请求限制。您有权请求对披露关于您受保护的健康信息（如治疗、付款或医疗手术等）

加以限制。 CCHP不需要同意您的请求。要请求限制，您必须以书面形式向本隐私惯例通知末尾所列地址的规划管理员提交请求。您必须在请求中包括：

• 您希望限制的信息 • 您是否希望限制使用或披露受保护的健康信息，或是限制使用和披露受保护的健康信息

• 您希望限制条件适用于谁 要求保密通信。您有权要求 CCHP以某种方式或在某个地点与您就健康问题进行沟通。要请求保密通信，您必须以书面形式向本隐私惯例通知末尾所列地址的规划管理员提交请

求。您的请求必须指出您希望如何和/或希望进行保密通信的地点。健康计划将尽一切努力来满足对保密通信的所有合理要求。

隐私惯例通知的纸质副本 CCHP的客户可随时要求得到本通知的副本。您可以书面形式向本隐私惯例通知末尾所列地址的规划管理员提交请求。 投诉 如果您认为在本政策下的隐私权已受到侵犯，您可以投诉到下面列出的地址，向 CCHP的隐私主管提出书面投诉。或者，可以向美国卫生与公众服务部部长投诉。您不会因投诉

而受到处罚或招致报复。 计划管理和隐私主管联系信息 Plan Administrator Vice President Children’s Community Health Plan PO Box 1997 Milwaukee, WI 53201 (414) 266-6328

Privacy Officer Director of Corporate Compliance Children’s Community Health Plan PO Box 1997 Milwaukee, WI 53201 (414) 266-2215

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 26 / 28

需要知道的词汇 • 途径（Access）：一个人获得医疗保健的能力 • 预立指示（Advance directive）：一份表达个人当无法为自己作出决定时对重症护理意愿的文件

• 定额手续费（Copayment）：医疗账单中保险不涵盖的部分，由会员支付。 • 急诊（Emergency）：由于损伤、疾病或精神疾病而导致突然发生并需要立即治疗的威胁生命的身体状况

• 联邦贫困线（Federal poverty level, FPL）：为维持家庭所需食物、衣服、交通、住所和其他必需品支出设定的 低收入。联邦贫困线因家庭规模而异。公共援助计划

（如医疗补助计划）将申请资格的收入限制界定为联邦贫困线的一定百分比。 • 健康维护组织（Health maintenance organization, HMO）：一个决定如何使用医疗保健服务和使用这些服务的成本并衡量服务对于会员有多大帮助的组织

• 内科医生（Internist）：专门诊断和治疗成人疾病的医生 • 生前遗嘱（Living will）：在其中陈述了您对接受医疗意愿的文件，用于您如果在紧急医疗情况下无法表达自己的意愿时

• 托管护理（Managed care）：一种影响服务使用和成本并衡量绩效的医疗保健服务体系

• 医疗补助计划或条例 19（BadgerCare Plus）：为各州提供的联邦政府医疗援助计划。该计划旨在帮助无法支付其医疗保健和医院就诊费用的个人。在威斯康星州，医疗

补助计划（Medicaid）被称为 BadgerCare Plus。 • 心理健康：精神上和情绪上的健全状况。 • 护士助产士：专长于帮助妇女——尤其在家中或其他非医院环境下——进行产前护理和分娩的护士

• 妇产科医生（OB / GYN）：专门从事助产、接生，为妇女孕期及产后提供照料和治疗，并为妇女的保健和疾病提供医疗服务的医生。

• 授权书：给予某人（代理人）代表您行事权力的法律文件。当您无法表达自己的愿

望时，代理人将为您做出医疗决定。 • 初级保健：由称为全科医生（包括家庭医生、内科医生和儿科医生）所提供的医疗

保健服务 • 初级保健提供者：协调医疗保健服务各个部分的提供者 • 预先授权：由提供者为会员能得到服务而获得的预先批准 • 提供者 ：在医院或诊所提供医疗服务的一个人或多个医生 • 急需治疗：需要立即治疗护理的损伤或疾病，但不够严重，不符合接受急诊医疗服

务

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 27 / 28

您可以协助阻止医疗保健欺诈！ 医疗保健欺诈从医疗保健计划窃取资金，使得用于真正医疗需求的资金更少。以下是您可

以帮助阻止欺诈的一些方法： • 不要将您的 ForwardHealth卡 ID号提供给医疗保健提供者、诊所或医院以外的任何人，并且只有在您接受治疗护理时才出示。

• 永远不要让任何人借用您的 ForwardHealth卡。 • 切勿签署空白保险表格。 • 务必谨慎给出您的社安号。 • 检查您的邮件中是否有您并未接受过的医疗服务的账单。

如果您认为有欺诈行为发生，请立即举报。您的举报将会保密。要举报欺诈、浪费和滥用，

请收集尽可能多的信息。 在举报医疗保健提供者（医生、牙医、医院等）时，请提供尽可能多的以下信息：

• 提供者的姓名、地址和电话号码 • 如果可能，提供者和地点的医疗补助号码 • 提供者的类别（医生、牙医、医院、药房等） • 可以协助调查的证人姓名和人数 • 您怀疑发生欺诈事件的日期。 • 所发生事件概要

在举报当事人（利益获得者）时，请提供以下信息：

• 此人的姓名。 • （如有）此人的出生日期、社安号或病历号码。 • 此人居住的城市。 • 有关欺诈、浪费或滥用的详情。

您无需向我们提供您的姓名，可直接把信件寄到以下地址举报欺诈行为：

Attn: Director of Corporate Compliance Children’s Community Health Plan PO Box 1997, MS 6280 Milwaukee, WI 53201-1997

或者您可以致电 (414)266-2215 或免费电话 1-877-659-5200 联系我们。 您也可以联系威斯康星州的医疗补助欺诈监控部：

Medicaid Fraud and Abuse Unit Contact: Medicaid Fraud Control Unit Department of Justice

如需帮助，请致电 1-800-482-8010 28 / 28

17 W. Main Street PO Box 7857 Madison, WI 53707

Auxiliary Aids and ServicesChildren’s Community Health Plan (CCHP) provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us including qualified interpreters (including sign language) and written information in other languages and formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats). To request, call CCHP at 414-266-3490.

ATTENTIONIf you speak English, language assistance services are available to you free of charge. Call 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

ATENCIÓNSi habla español, los servicios de asistencia de idiomas están disponibles sin cargo, llame al 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

DIGTOONIHaddii aad ku hadasho afka Soomaaliha, adeegyada caawimada luqadda waxaa laguu heli karaa iyagoo bilaash ah. Wac 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

ВНИМАНИЕЕсли Вы говорите по-русски, Вам будут бесплатно предоставлены услуги переводчика. Позвоните по номеру: 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

CEEB TOOMYog koj hais lus Hmoob, kev pab rau lwm yam lus muaj rau koj dawb xwb 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

注意

如果您说中文，您可获得免费的语

言协助服务。请致电 1-800-482-8010(TTY:7-1-1)

ໝາຍເຫດຖາທານເວາພາສາລາວ, ທານສາມາດໃຊການບລການຊວຍເຫອດານພາສາໄດໂດຍບເສຍຄາ. ໂທ 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

ေကးဇးျပ၍ နားဆငပါသငသည ျမနမာစကားေျပာသျဖစပါက၊ သငအတြက အခမျဖင ဘာသာစကားကညေရး ၀နေဆာငမႈမား ရရနငသည။ 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1) တြင ဖနးေခၚဆပါ။

DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW.Children’s Community Health Plan (CCHP) complies with all applicable civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, sex, age, disability, or other legally protected status, in its administration of the plan, including enrollment and benefit determinations.

CCHP provides appropriate auxiliary aids and services, including qualified interpreters for individuals with disabilities and who have language services needs and information in alternate formats, free of charge and in a timely manner, when such aids and services are necessary to ensure an equal opportunity to participate to individuals with disabilities. Any person who believes someone has been subjected to discrimination on the basis of race, color, national origin, sex, age or disability may file a grievance in person, by mail, fax or email. The grievance must be filed with 60 days of the person filing the grievance becomes aware of the alleged discriminatory action. It is against the law for CCHP to retaliate against anyone who files a grievance, or who participates in the investigation of a grievance.

LANGUAGE SERVICES

Albainian:

Arabic:

Burmese:

Chinese

English:

French:

German:

Hindi:

Hmong:

Korean:

Laotian:

Pennsylvania Dutch:

Polish:

Russian:

Somali:

Spanish:

Tagalog:

Vietnamese:

Nëse ju, ose dikush që po ndihmoni, ka pyetje për CCHP, keni të drejtë të merrni ndihmë dhe informacion falas në gjuhën tuaj. Për të folur me një përkthyes, telefononi numrin 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)

.ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا يف قحلا كيدلف CCHP صوصخب ةلئسأ هدعاست صخش ىدل وأ كيدل ناك نإ (TTY: 7-1-1) 8010-482-800-1 (ب لصتا مجرتم عم ثدحتلل

CCHP နငပတသက၍ သင သ႔မဟတ သငအကအညေပးေနသတစဦးတြင ေမးျမနးစရာမား ရမညAဆပါက၊ အကအညနင သတငးအခကအလကမားက အခမသငရယပငခြင ရပါသည။ စကားျပနဆသ တစဦးထသ႔စကားေျပာဆရန၊ 1-800-482-8010 တြင ဖနးေခၚဆပါ။ (TTY: 7-1-1)

如果您，或是您正在協助的對象，有關於[插入項目的名稱面的問題，您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息。洽詢一位翻譯，請撥電話 [在此插入數字 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

If you or someone you’re helping has questions about CCHP, you have the right to get help and information in your language at no cost. To talk to an interpreter, call 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

Si vous, ou quelqu’un que vous êtes en train d’aider, a des questions à propos de CCHP vous avez le droit d’obtenir de l’aide et l’information dans votre langue à aucun coût. Pour parler à un interprète, appelez 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

Falls Sie oder jemand, dem Sie helfen, Fragen zum CCHP n haben, haben Sie das Recht, kostenlose Hilfe und Informationen in Ihrer Sprache zu erhalten. Um mit einem Dolmetscher zu sprechen, rufen Sie bitte die Nummer 1-800-482-8010 an (TTY: 7-1-1)

यदि आपक ,या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क CCHP क बार म परशन ह ,तो आपक पास अपनी भाषा म मफत म सहायता और सचना परापत करन का अधिकार ह। ककसी िभाषषए स बात करन क लिए 1-800-482-8010 पर कॉि कर। (TTY: 7-1-1)

Yog koj, los yog tej tus neeg uas koj pab ntawd, muaj lus nug txog CCHP, koj muaj cai kom lawv muab cov ntshiab lus qhia uas tau muab sau ua koj hom lus pub dawb rau koj. Yog koj xav nrog ib tug neeg txhais lus tham, hu rau 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)

만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이 CCHP 에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한 도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다. 그렇게 통역사와 얘기하기 위해서는 1-800-482-8010 로 전화하십시오 (TTY: 7-1-1)

າທານ, ຫ ຄນທ ທານກາລງຊວຍເຫ ອ, ມ ຄາຖາມກຽວກບ CCHP ທານມ ສດທ ຈະໄດຮບການຊວຍເຫ ອແລະຂມນຂາວສານທ ເປນພາສາຂອງທານບມ ຄາໃຊຈາຍ. ການໂອລມກບນາຍພາສາ, ໃຫໂທຫາ 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)

Wann du hoscht en Froog, odder ebber, wu du helfscht, hot en Froog baut CCHP, hoscht du es Recht fer Hilf un Information in deinre eegne Schprooch griege, un die Hilf koschtet nix. Wann du mit me Interpreter schwetze witt, kannscht du 1-800-482-8010 uffrufe (TTY: 7-1-1)

Jeśli Ty lub osoba, której pomagasz macie pytania odnośnie CCHP, masz prawo do uzyskania bezpłatnej informacji i pomocy we własnym języku. Aby porozmawiać z tłumaczem, zadzwoń pod numer 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)

Если у вас или лица, которому вы помогаете, имеются вопросы по поводу CCHP то вы имеете право на бесплатное получение помощи и информации на вашем языке. Для разговора с переводчиком позвоните по телефону 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)

Haddii adiga iyo qof aad caawinaysaa su’aalo qabaan ku saabsan CCHP, waxaad leedahay xaqa aad caawimo ku hesho iyo macluumaadka luqaddaada iyaddoon kharash kugu fadhiyin. Lahadal turjubaan wac 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de CCHP tiene derecho a obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al 1-800-482-8010 . (TTY: 7-1-1)

Kung ikaw, o ang iyong tinutulangan, ay may mga katanungan tungkol sa CCHP, may karapatan ka na makakuha nga tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos. Upang makausap ang isang tagasalin, tumawag sa 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1)

Nếu quý vị, hay người mà quý vị đang giúp đỡ, có câu hỏi về CCHP quý vị sẽ có quyền được giúp và có thêm thông tin bằng ngôn ngữ của mình miễn phí. Để nói chuyện với một thông dịch viên, xin gọi 1-800-482-8010 (TTY: 7-1-1).

Members can request CCHP’s grievance procedure by contacting the Section 1557 Coordinator:

Director, Corporate Compliance Telephone: (414) 266-2215Mail Station C760 TTY (hearing impaired): (414) 266-2465P.O. Box 1997 Fax: (414) 266-6409Milwaukee, WI 53201-1997 Email: TTwinem@chw.org

Members must submit their complaints in writing with their name, address, the problem or action alleged to be discriminatory and the remedy or relief sought. Members can also file a complaint of discrimination electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, which is available at: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail at:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509FHHH Building Washington, D.C. 20201

Complaint forms are available at: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Children’s Community Health PlanPO Box 56099Madison, WI 53705cchp-wi.org/medicaid

BCPHB_CHN_LP (0319)