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Bioquímica Clínica
Traduzido em dez idiomas, agora com mais de 70.000 cópias vendidas no mundo!
Esta edição revisada de Bioquímica Clínica oferece leitura essencial para os estudantes de medicina e outras áreas de ciências da saúde de hoje - na verdade, qualquer pessoa que precise de uma introdução concisa e prática ao assunto. Os tópicos são apresentados claramente em capítulos de duas páginas, cada uma cobrindo um aspecto particular da bioquímica clínica.
Quatro seções fornecem uma base central no assunto:
• Introdução à bioquímica clínica fornece uma visão de como os laboratórios hospitalares modernos funcionam e inclui uma série inteiramente nova de unidades de aprendizagem na interpretação dos resultados dos testes.
• Bioquímica fundamental cobre a maior parte das análises de rotina e sua relevância para o cenário clínico.
• Endocrinologia fornece uma visão geral das investigações endócrinas, bem como uma abordagem prática para testes de função tireoidiana, adrenal, pituitária e gonadal.
• Investigações especializadas abrangem uma variedade de outros tópicos que os estudantes podem encontrar.
Esta edição representa a revisão mais radical do livro até hoje. Cada unidade de aprendizagem foi revista e atualizada para refletir as atualizações e as melhores práticas clínicas. O material completamente novo inclui uma série de unidades de aprendizagem sobre aspectos analíticos e de interpretação da bioquímica clínica. A cobertura da bioquímica de fluidos é agora mais abrangente. Novos quadros “Quer saber mais?“ ao longo do livro direcionam os leitores para informações adicionais relevantes.
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Bioquímica ClínicaMichael Murphy Rajeev Srivastava Kevin Deans
www.elsevier.com.br
TRADUÇÃO DA 6ª EDIÇÃO
Bioquímica C
línica
Classificação de Arquivo Recomendada
BioquímicaBioquímica Clínica
6ª EDIÇ
ÃO
6ª EDIÇÃO
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Bioquímica Clínica Sexta Edição
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Michael Murphy MA MD FRCP FRCPath Professor adjunto na Biochemical Medicine University of Dundee
Dundee
Reino Unido
Rajeev Srivastava MS FRCS FRCPath Consultor Bioquímico Clínico
NHS Greater Glasgow & Clyde
Glasgow
Reino Unido
Kevin Deans PhD FRCP FRCPath Consultor Bioquímico Clínico
NHS Grampian
Aberdeen
Reino Unido
Bioquímica Clínica Sexta Edição
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© 2019 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-9274-9 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-9275-6
CLINICAL BIOCHEMISTRY AN ILLUSTRATED COLOUR TEXT 6 th EDITION Copyright © 2019, Elsevier Limited. All rights reserved. First edition 1995 Second edition 1999 Third edition 2004 Fourth edition 2008 Fifth edition 2013 Sixth edition 2019
This translation of Clinical Biochemistry An Illustrated Colour Text 6 th Edition, by Michael Murphy, Rajeev Srivastava, Kevin Deans was undertaken by Elsevier Editora Ltda. and is published by arrangement with Elsevier Limited.
Esta tradução de Clinical Biochemistry An Illustrated Colour Text 6 th Edition, de Michael Murphy, Rajeev Srivastava, Kevin Deans foi produzida por Elsevier Editora Ltda. e publicada em conjunto com Elsevier Limited. ISBN: 978-0-7020-7298-7
Capa Luciana Mello e Monika Mayer
Editoração Eletrônica Thomson Digital
Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras
Rua da Assembleia, n° 100 – 6° andar – Sala 601 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro – RJ
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Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected]
Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br
NOTA
Esta tradução foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e pesquisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnósticos e a posologia de medicamentos precisam ser verifi cados de maneira independente. Para todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta tradução não assumem responsabilidade por qualquer dano/ou prejuízo causado a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no conteúdo aqui publicado.
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃOSINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
M959b
Murphy, Michael Bioquímica clínica / Michael Murphy, Rajeev Srivastava, Kevin Deans ; tradução Carolina Dagli Hernandez, Tatiana Dagli Hernandez ; revisão cientifi ca Rodrigo Cardoso de Oliveira. - 6. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019. il.
Tradução de: Clinical biochemistry Inclui bibliografi a e índice ISBN 9788535292749
1. Bioquímica clínica. I. Srivastava, Rajeev. II. Deans, Kevin. III. Hernandez, Carolina Dagli. IV. Hernandez, Tatiana Dagli. V. Oliveira, Rodrigo Cardoso de. VI. Título.
19-55128 CDD: 612.015 CDU: 612.015
Leandra Felix da Cruz - Bibliotecária - CRB-7/6135
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Revisão Científi ca
Rodrigo Cardoso de Oliveira Graduação em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP, 1999); Mestrado em Odontologia (área de concentração Endodontia) pela FOB-USP (2003); Doutorado em Biologia Funcional e Molecular (área de concentração Bioquímica) pela Universidade Estadual de Campinas (2005); Livre-Docência pela Universidade de São Paulo (FOB-USP, 2009); Pós-doutorado pelo Sanford Burnham Institute for Medical Research (San Diego, CA, USA, 2010); Professor Associado 2 do Departamento de Ciências Biológicas da (USP); Orientador de Mestrado e Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas Aplicadas da FOB-USP; Coordenador do Centro Integrado de Pesquisa 1 (CIP 1) da FOB-USP; Chefe do Departamento de Ciências Biológicas da FOB-USP; Vice-presidente da Comissão de Graduação da FOB-USP.
Tradução
Carolina Dagli Hernandez Graduação em Farmácia-Bioquímica pela Universidade de São Paulo (USP); Doutoranda em Farmácia (Fisiopatologia e Toxicologia) pela Universidade de São Paulo (USP).
Tatiana Dagli Hernandez Graduação em Farmácia-Bioquímica pela Universidade de São Paulo (USP).
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Revisão Científi ca e Tradução
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Bioquímica Clínica teve sucesso por muitas razões, com várias edições, traduções e estimativas de vendas totais que ultrapassam os 70.000 exemplares. O livro tem alcance global, com leitores em vários países do mundo. Ao embarcarmos na última edição, é pertinente examinar por que ela foi tão bem recebida. A globalização do ensino superior foi importante; a fragmentação do currículo de graduação nas disciplinas das ciências da saúde reduziu drasticamente o ensino sistemático de muitos tópicos, incluindo a bioquímica clínica. Nosso livro — introdutório e apresentado em capítulos (ou “abordagens”) de duas páginas com ricas ilustrações— é ideal para atender os estudantes de hoje em dia que devem absorver uma grande quantidade de assuntos importantes para tópicos clínicos específi cos e problemas centrais. Eles
encontram neste livro uma fonte acessível e prática. É crucial afi rmar que eles podem ter certeza de que todas as informações essenciais são aqui abordadas; não há “emburrecimento”. O texto foi refi nado ao longo de sucessivas edições destilando o que os alunos precisam saber.
O que há de novo? A sexta edição representa a revisão mais radical desde que o livro foi publicado pela primeira vez, em 1995. Os novos quadros “Quer saber mais?” ao longo do livro levam os leitores interessados a mais informações e, agora, há questões de múltipla escolha para os leitores testarem seus conhecimentos (mantivemos, no entanto, as anotações e os casos clínicos populares). Todo o conteúdo do livro foi revisado, e cada abordagem, tabela e ilustração foi examinada novamente para verifi car se
deve ser incluída ou alterada. A primeira seção foi amplamente reformulada, e nela se encontra uma série de novas abordagens na interpretação.
Como a primeira edição, a sexta edição é um marco porque não apresenta nenhum dos autores originais. Agradecemos a Allan Gaw, Bob Cowan e Denis O’Reilly, que se exoneraram; cada um contribuiu decisivamente para o sucesso duradouro do livro. Damos as boas-vindas ao nosso colega Kevin Deans, um patologista químico consultor em Aberdeen, e à equipe de redatores, e esperamos que o livro tenha tanto sucesso no futuro quanto teve no passado.
Michael Murphy Rajeev Srivastava
Kevin Deans
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Prefácio
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Gostaríamos de agradecer aos seguintes colegas, que ajudaram de várias formas diferentes na preparação das várias edições deste livro: Bryan Adamson; Bill Bartlett; Sally Beard; Graham Beastall; Katie Booth; Iain Boyle; Sharon Boyle; Fiona Brandie; Kimberley Brown; Louise Brown; John Card; Sam Chakraverty; Brian Cook; Christopher Dawson; Ellie Dow; Frances Dryburgh; Andy Duncan; Gordon Fell; Roy
Fisher; Alan Foulis; Callum Fraser; Moira Gaw; Dairena Gaffney; Brian Gordon; Christina Gray; Helen Gray; David Halls; John Hinnie; Fiona Jenkinson; Jennie Johnston; Jennifer Johnstone; Anastasiya Kret; Witsanu Kumthornthip; Sara Laverton; Kim Lim; Grace Lindsay; Greig Louden; Tom MacDonald; Jean McAllister; Neil McConnell; Derek McLean; Ellen Malcolm; Hazel Miller; Heather Murray;
Brian Neilly; John Paterson; Nigel Rabie; Margaret Rudge; Naveed Sattar; Peter Schwartz; Heather Stevenson; Ian Stewart; Judith Strachan; Mike Wallace; Janet Warren; Philip Welsby; Peter H. Wise; Helen Wright; e Alesha Zeschke.
Gostaríamos também de agradecer à nossa equipe editorial e de design na Elsevier pelo incentivo e paciência durante a preparação deste livro.
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Agradecimentos
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Conteúdo
Parte 1: Introdução à bioquímica clínica 1
1 O laboratório de bioquímica clínica 2
2 O uso do laboratório 4
3 Interpretação dos resultados: geral 6
4 Interpretação dos resultados: diagnóstico 8
5 Interpretação dos resultados: monitoramento 10
6 Aspectos analíticos 12
Parte 2: Bioquímica fundamental 13
7 Fluidos e eletrólitos: conceitos básicos 14
8 Balanço de água e sódio: mecanismos fi siológicos 16
9 Hiponatremia: fi siopatologia 18
10 Hiponatremia: avaliação e tratamento 20
11 Hipernatremia 22
12 Hipercalemia 24
13 Hipocalemia 26
14 Terapia intravenosa de fl uidos 28
15 Investigação da função renal (1) 30
16 Investigação da função renal (2) 32
17 Urinálise 34
18 Proteinúria 36
19 Insufi ciência renal aguda 38
20 Insufi ciência renal crônica 40
21 Ácido-base: conceitos e vocabulário 42
22 Distúrbios ácido-base metabólicos 44
23 Distúrbios ácido-base respiratórios e mistos 46
24 Distúrbios ácido-base: diagnóstico e tratamento 48
25 Proteínas e enzimas 50
26 Imunoglobulinas 52
27 Infarto do miocárdio 54
28 Testes da função hepática 56
29 Icterícia 58
30 Insufi ciência hepática 60
31 Metabolismo da glicose e diabetes melito 62
32 Diagnóstico e monitoramento do diabetes melito 64
33 Cetoacidose diabética 66
34 Hipoglicemia 68
35 Regulação do cálcio e hipocalcemia 70
36 Hipercalcemia 72
37 Fosfato e magnésio 74
38 Doença óssea metabólica 76
39 Osteoporose e fraturas de fragilidade 78
Parte 3: Endocrinologia 79
40 Controle endócrino 80
41 Testes da função dinâmica 82
42 Função hipofi sária 84
43 Distúrbios do crescimento e acromegalia 86
44 Fisiopatologia da tireoide 88
45 Hipotireoidismo 90
46 Hipertireoidismo 92
47 Fisiopatologia adrenocortical 94
48 Hipofunção do córtex adrenal 96
49 Hiperfunção do córtex adrenal 98
50 Função gonadal 100
51 Subfertilidade 102
Parte 4: Investigações especializadas 103
52 Avaliação nutricional 104
53 Suporte nutricional 106
54 Nutrição parenteral 108
55 A resposta metabólica a lesões 110
56 Distúrbios gastrointestinais 112
57 Ferro 114
58 Zinco e cobre 116
59 Monitoramento farmacoterapêutico 118
60 Toxicologia 120
61 Envenenamento por metais 122
62 Álcool 124
63 Ascite 126
64 Líquido pleural 128
65 Líquido cefalorraquidiano 130
66 Identifi cação de fl uidos corporais 132
67 Metabolismo das lipoproteínas 134
68 Distúrbios clínicos do metabolismo de lipídios 136
69 Hipertensão 138
70 Câncer e suas consequências 140
71 Marcadores tumorais 142
72 Neoplasias endócrinas múltiplas 144
73 Hiperuricemia 146
74 Miopatia 148
75 Monitoramento fetal e diagnóstico pré-natal 150
76 Gravidez 152
77 Triagem pré-natal 154
78 Triagem de doenças do neonato 156
79 Bioquímica pediátrica 158
80 Erros inatos do metabolismo 160
81 Distúrbios hereditários selecionados 162
Parte 5: Comentários sobre casos clínicos 163
82 Comentários sobre casos clínicos 164
Índice 171
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8 • INTRODUÇÃO À BIOQUÍMICA CLÍNICA
Interpretação dos resultados: diagnóstico 4 O uso correto de exames bioquímicos para diagnosticar doenças requer um entendimento detalhado de sua utilidade clínica. No capítulo anterior, apresentamos algumas das terminologias usadas para descrever quão bom ou ruim é um teste de diagnóstico. Aqui, fazemos um resumo mais abrangente dos termos mais utilizados para avaliar o desempenho do teste.
Resultados do teste de diagnóstico
Há quatro resultados possíveis de qualquer teste de diagnóstico. Estes podem ser tabulados como mostra a Figura 4.1 . Defi nimos falso-positivos e falso-negativos no capítulo anterior. As outras duas possibilidades são que os pacientes com doença e os indivíduos sem doença sejam corretamente identifi cados pelo teste ( verdadeiros positivos e verdadeiros negativos , respectivamente). As linhas e colunas podem ser totalizadas conforme exibido.
Com essa tabela de diagnóstico, podemos defi nir várias medidas quantitativas de desempenho do teste.
Sensibilidade é a proporção de pacientes com doença que foram corretamente identifi cados pelo resultado do teste (nos termos de tabela, A/A + C). Especifi cidade é a proporção de pessoas sem doença que foram corretamente identifi cadas (D/B + D). O problema com a sensibilidade e especifi cidade é que você deve saber quem tem ou não uma doença para poder calculá-las. Se você está com um paciente na sua frente, você não sabe disso; na verdade, é exatamente por isso que você está fazendo o exame. Seria muito mais útil saber qual a probabilidade de doença em pessoas com um resultado de teste positivo. Isso é conhecido como o valor preditivo positivo (VPP) de um teste ou a probabilidade pós-teste de doença. Nos termos da tabela, o VPP é a proporção daqueles com resultado de teste positivo que têm doença (A/A + B). Por analogia, o valor preditivo negativo (VPN) é a
probabilidade de ausência de doença em um indivíduo com um resultado de teste negativo (normal) ou probabilidade pós-teste de estar saudável (D/C + D).
O impacto da prevalência na utilidade do teste
Suponha que o mesmo teste de diagnóstico seja aplicado a dois grupos separados de pessoas com diferentes prevalências de uma derminada doença (a prevalência ou probabilidade pré-teste da doença é uma medida de quão comum é a doença na população que está sendo testada: +C/A + B + C + D). A Figura 4.2 mostra como isso afeta o VPP e o VPN. O primeiro ponto importante é que a sensibilidade e a especifi cidade do teste — sua capacidade de identifi car corretamente a doença e a saúde — são as mesmas em ambos os grupos. No entanto, a probabilidade de doença em pessoas com um resultado de teste positivo — VPP (A/A + B) — é muito mais baixa no grupo de maior tamanho e com menor prevalência. Isso ocorre porque o número de falso-positivos no quadro B é muito maior do que o número de verdadeiros positivos no quadro A em comparação com o grupo menor com maior prevalência. Da mesma forma, a probabilidade de ausência de doença em um paciente com resultado negativo — VPN (D/C + D) — é muito maior porque o número de verdadeiros negativos no quadro D é muito maior do que o número de falso-negativos C em comparação com o grupo menor.
Este conceito — de como a prevalência ou a probabilidade pré-teste da doença na população testada afeta a utilidade do teste — é facilmente compreendido com referência aos extremos de prevalência.
DOENÇA
PRESENTE AUSENTE
RESULTADODO TESTE
POSITIVO
NEGATIVO
AVERDADEIROS
POSITIVOS
BFALSO-
-POSITIVOS
A+BTOTAL DE
POSITIVOS
C+DTOTAL DE
NEGATIVOS
CFALSO-
-NEGATIVOS
A+CTOTAL DEDOENÇA
PRESENTE
B+DTOTAL DEDOENÇAAUSENTE
A+B+C+DTOTAL DE
TESTADOS
DVERDADEIROS
NEGATIVOS
Fig. 4.1 Os quatro resultados possíveis de um teste de diagnóstico.
POSITIVO
PRESENTE AUSENTE
10
NEGATIVO 20 90
80 POSITIVO
PRESENTE AUSENTE
100
NEGATIVO 20 900
80
PREVALÊNCIA = A+C/A+B+C+D = 50%
Sensibilidade = A/A+C = 80%Especificidade = D/B+D = 90%VPP = A/A+B = 88,9%VPN = D/C+D = 81,8%
PREVALÊNCIA = A+C/A+B+C+D = 9,1%
Sensibilidade = A/A+C = 80%Especificidade = D/B+D = 90%VPP = A/A+B = 44,4%VPN = D/C+D = 97,8%)b()a(
Fig. 4.2 O efeito da prevalência na utilidade de um teste de diagnóstico.
C0020.indd 8C0020.indd 8 01/03/19 11:24 AM01/03/19 11:24 AM
Capítulo 4 Interpretação dos resultados: diagnóstico • 9
Considere, por exemplo, realizar um teste para diagnosticar infarto do miocárdio em uma população de crianças pequenas ou, no extremo oposto do espectro de probabilidades, “diagnosticar” a gravidez por testes de gravidez em uma clínica pré-natal. A maioria das pessoas sabe intuitivamente que os testes de diagnóstico em qualquer um desses cenários seriam inúteis. A probabilidade do que está sendo testado é, no primeiro caso, muito baixa e, no segundo, muito alta; em cada caso, fazer o teste de diagnóstico confi rmará apenas o que você já sabe.
Finalmente, apresentamos um último conceito. O VPP fornece a probabilidade de doença quando você tem um resultado de teste positivo. Em contraste, o VPN informa a probabilidade da ausência de doença quando o resultado do teste é negativo. O que você realmente quer saber é a probabilidade da presença da doença em alguém com um resultado negativo. Felizmente, isso pode ser facilmente calculado: 1 menos o VPN. Ele é complementar ao VPP, enquanto o VPN é a imagem espelhada. Com o VPP e [1 menos VPN], você agora cobriu ambas as bases — a probabilidade de doença quando o resultado do teste é positivo e quando é negativo.
Podemos agora juntar esta seção e traçar a probabilidade de doença depois que o resultado do teste estiver disponível (a probabilidade pós-teste) em função da probabilidade ou a prevalência do pré-teste ( Fig. 4.3 ). Ambos os possíveis resultados do teste (resultados positivos e negativos) são levados em consideração na plotagem do VPP e [1 menos VPN] em função da prevalência. Existem vários pontos a serem observados. Primeiro, à extrema esquerda e à direita do eixo x — os extremos de prevalência —, as probabilidades pré e pós-teste da doença difi cilmente diferem, não importa quão bom seja o teste, confi rmando a intuição. Segundo, a maior mudança da probabilidade pré para a pós-teste está no meio da fi gura, onde a prevalência é de 50%. É aqui que um teste de diagnóstico é mais útil. Terceiro, o melhor teste é aquele que dá o maior ganho (mudança na probabilidade), enquanto o pior teste é o que está mais próximo da linha diagonal.
Refl exões fi nais
Você pode se perguntar como um médico que solicita investigações diagnósticas pode saber onde cada investigação se encontra na Figura 4.3 — está no meio, ou mais
próximo de um ou outro extremo? É verdade que a maioria não poderia ter uma ideia exata da probabilidade pré-teste de uma doença. Contudo, a maioria seria capaz de dizer se acha que é um dos seguintes: improvável; desconhecido; provável. Não se esqueça de que os testes de diagnóstico não são solicitados sem fundamentação; eles complementam as informações já obtidas a partir do histórico e do exame, o que levou o médico solicitante a formar uma opinião sobre a probabilidade de cada um dos possíveis diagnósticos diferenciais específi cos. É quando eles simplesmente não sabem se um paciente tem a doença suspeitada que o teste tem seu maior valor potencial — isso é o mais próximo do ideal de 50%.
Nota clínica
Os parâmetros de desempenho do teste descritos aqui aplicam-se a todas as informações coletadas sobre um paciente — sinais e sintomas, assim como investigações diagnósticas de todos os tipos.
Interpretação dos resultados: diagnóstico
• A sensibilidade é a proporção de pacientes com doença identifi cados corretamente por um teste; especifi cidade é a proporção de pessoas sem doença identifi cadas corretamente.
• O VPP é a proporção de indivíduos com um teste positivo que têm a doença. O VPN é a proporção de indivíduos sem doença com um resultado negativo. [1 menos VPN] é a proporção de indivíduos doentes com um resultado de teste negativo.
• Um teste é menos útil quando confi rma o que você já sabe ou suspeita fortemente, e é mais útil quando você não sabe o que o resultado do teste pode contar.
Quer saber mais? Sackett DL, Haynes BR, Tugwell P, Guyatt GH. Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine. 2ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1991.
A primeira e a segunda edições deste livro fornecem uma visão valiosa sobre como usar as informações na medicina. Elas são extremamente simples de ler e exigem pouco ou nenhum conhecimento médico básico.
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Probabilidade pré-teste de doença
Pro
babi
lidad
e pó
s-te
ste
de d
oenç
a
GANHO
GANHO
Fig. 4.3 Probabilidade pós-teste plotada em função da probabilidade pré-teste de doença para dois testes diagnósticos separados. O teste com a maior excursão da diagonal é superior — está associado a um ganho maior (mudança na probabilidade de doença).
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96 • ENDOCRINOLOGIA
Hipofunção do córtex adrenal 48
Insufi ciência adrenal
A insufi ciência adrenal aguda é rara, mas potencialmente fatal. Precisamente por causa de sua raridade, ela é muitas vezes negligenciada. Além disso, ela é relativamente simples de tratar depois de diagnosticada e os pacientes podem levar uma vida normal. Assim, é crucial ser capaz de reconhecer suas características clínicas.
Características clínicas
As características clínicas da insufi ciência adrenal são ilustradas na Figura 48.1 . Algumas são bastante inespecífi cas; ou seja, vários pacientes podem apresentar sintomas e sinais semelhantes. Outras, como a hipotensão e a desidratação, também se manifestam em outras doenças, mas são características da insufi ciência adrenal grave; o médico atento reconhecerá a necessidade de descartá-las. Da mesma forma, a constatação de pigmentação ou de hiponatremia e desidratação deve acionar uma investigação urgente.
Patogênese O problema básico na insufi ciência adrenal é a incapacidade de sintetizar hormônios esteroides. A falta da atividade mineralocorticoide, especifi camente, signifi ca a incapacidade dos rins de reterem sódio, que é, portanto, perdido do líquido extracelular (LEC) (juntamente com a água). Isso explica muitas das características clínicas e bioquímicas da insufi ciência adrenal. O volume reduzido do LEC resulta em
desidratação e hipotensão, causando tontura e letargia. O excesso de pigmentação refl ete o excesso de hormônio adrenocorticotrófi co (ACTH) hipofi sário devido à retroalimentação negativa reduzida. A sequência de aminoácidos do hormônio estimulador de melanócitos (MSH) está dentro da molécula de ACTH; a degradação do ACTH por proteases eventualmente expõe o MSH, que então atua na pele e nas membranas mucosas. Finalmente, a ausência de atividade mineralocorticoide também explica a hiponatremia e a hipercalemia (se a concentração de bicarbonato for medida, ela estará baixa, refl etindo a retenção de H + em adição à de K + ). Além disso, concentrações elevadas de ureia podem refl etir uma desidratação.
A hiponatremia é exacerbada pela secreção de arginina-vasopressina, estimulada por hipovolemia e hipotensão, causando retenção de água pura. A capacidade dos rins para excretar água fi ca ainda mais prejudicada sem o cortisol. Apesar desses mecanismos, há uma perda nítida de água corporal (devido à perda obrigatória de água com o sódio excretado), mais bem considerada como uma desidratação.
Diagnóstico Em caso de suspeita de que um paciente está sofrendo de insufi ciência adrenal, é essencial garantir que sua ingestão de sódio seja adequada durante o andamento das investigações. Os pacientes com insufi ciência adrenal não conseguem reter sódio de forma efi caz; os requisitos de sódio serão maiores do que o normal.
Cortisol aleatório As medições aleatórias de cortisol não são desprovidas de valor na avaliação da suspeita de insufi ciência adrenal, mas os resultados devem ser interpretados com cautela. Um resultado muito baixo ou muito alto tem maior utilidade.
Provas com Synacthen O diagnóstico ou descarte formal de uma insufi ciência adrenal requer uma prova curta com Synacthen (SST) (consulte a seguir e a página 83). O Synacthen é um análogo 1-24 sintético do ACTH e é administrado por via intravenosa na dose de 250 μ g. O cortisol é medido aos 0, 30 e algumas vezes 60 minutos. Os critérios para a determinação de uma resposta normal são ilustrados na Figura 48.2 . Respostas equivocadas ou inadequadas à SST podem levantar a necessidade de se realizar uma prova longa com Synacthen (LST) (veja a página 83) para determinar se a insufi ciência adrenal é primária ou se é secundária a uma doença hipofi sária ou hipotalâmica. O Synacthen (1 mg) é administrado por via intramuscular diariamente durante três dias e a SST é repetida no quarto; uma resposta normal descarta a suspeita de insufi ciência adrenal primária. A medição do ACTH pode contornar a necessidade de um LST — um ACTH inequivocamente elevado na presença de uma resposta inadequada ao Synacthen confi rma o diagnóstico de insufi ciência adrenal primária.
Letargia
Anorexia
Pigmentaçãonas mãos ena boca
Dorabdominal
Perda depeso
Hipotensãopostural
Vômito
Náusea
Desidratação
Criseaguda
Fig. 48.1 Características da insufi ciência adrenocortical.
600
400
200
0
800
0 10 20 30Tempo (minutos)
Synacthen (0,25 mg IV)
IncrementomínimoPico mínimo
Valor basal mínimo
Três critérios devem ser atendidos para seconcluir que a resposta é normal:
1 A amostra basal deve ser > 225 nmol/L
2 Amostra final > 550 nmol/L2
O incremento de cortisol deve ser depelo menos 200 nmol/L
3
Cortisol (nmol/L)
Fig. 48.2 Respostas da prova com Synacthen. O Synacthen é administrado por via intravenosa após a coleta de amostras de sangue basais.
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Capítulo 48 Hipofunção do córtex adrenal • 97
Causas da insufi ciência adrenal A insufi ciência adrenal pode ser primária ou secundária. A insufi ciência adrenal primária também é conhecida como doença de Addison. A insufi ciência adrenal secundária é mais comum porque a administração terapêutica de corticosteroides é generalizada e resulta na supressão de todo o eixo hipotalâmico-hipofi sário-adrenocortical
(HPA). Nos países desenvolvidos, a doença autoimune é a principal causa de insufi ciência adrenal primária. Em regiões onde a tuberculose é endêmica, ela pode causar a destruição da glândula adrenal. Tanto a produção de cortisol como a de aldosterona podem ser afetadas. As causas da insufi ciência adrenal estão resumidas na Figura 48.3 .
Insufi ciência adrenal relativa A incapacidade de montar uma resposta adequada ao cortisol é bem reconhecida em pacientes com doença aguda. Essa “insufi ciência adrenal relativa” tem um prognóstico precário. As concentrações de cortisol são elevadas em termos absolutos, mas a resposta ao Synacthen é estável.
Quer saber mais? Michels A, Michels N. Addison disease: early detection and treatment principles. Am Fam Physician. 2014;89(7):563–568.
http://www.aafp.org/afp/2014/0401/p563.pdf
Este artigo traz uma revisão sobre os princípios de detecção e tratamento precoce da doença de Addison.
↓↓↓↓
Medulaintacta
Destruição seletiva docórtex
Córtexdestruído ACTH plasmático ↓↓
AutoanticorposInfecções
bacterianase fúngicas
Destruiçãoadrenal total
Carcinomametastático
ACTH plasmático
TuberculoseMedulaintacta
Insuficiência adrenalsecundária
Atrofia da zonafasciculada e da
zona reticular
Deficiência deACTH devido a
doença hipotalâmicaou hipofisária Zona
glomerulosaintacta
Córtex emedula
destruídos
AmiloidoseACTH plasmático
Fig. 48.3 Causas da insufi ciência adrenocortical.
Fig. 48.4 Dobras cutâneas pigmentadas em um paciente com insufi ciência adrenal primária.
Caso clínico 36
Uma mulher de 31 anos foi internada em uma enfermaria cirúrgica com histórico de dor abdominal e vômitos há dois dias. Sua pressão arterial era de 110/65 mmHg e sua frequência cardíaca era de 88 batimentos/minuto e estava regular. O diagnóstico provisório da paciente foi de obstrução intestinal. Na internação, os testes mostraram:
Na + K + Cl - HCO3−− Ureia Creatinina
_________________ mmol/L ________________ μ mol/L
128 6,1 92 18 10,8 180
Ela recebeu 1,5 L de soro fi siológico a 0,9% por via intravenosa durante a noite, e na manhã seguinte seus sintomas se resolveram. Seu sódio sérico aumentou para 134 mmol/L e seu potássio sérico caiu para 4,8 mmol/L. Ao reanalisar seu histórico, descobriu-se que ela não estava se sentindo bem havia alguns meses, com perda de peso e anorexia. Observou-se que ela estava pigmentada.
Foi realizada uma prova curta com Synacthen, que demonstrou que o cortisol sérico estava inferior a 60 nmol/L antes e depois de a paciente receber uma injeção intravenosa de 0,25 mg de Synacthen.
• Sugira o diagnóstico.
• Como as mudanças em seu sódio e potássio poderiam ser explicadas?
Comentário na página 168.
Hipofunção do córtex adrenal
• A insufi ciência adrenocortical é rara, mas apresenta risco à vida.
• A falha do córtex adrenal em produzir cortisol e aldosterona pode decorrer de doenças autoimunes ou infi ltrativas. A supressão do eixo HPA por corticosteroides prescritos é muito mais comum.
• A prova com Synacthen é usada no diagnóstico da insufi ciência adrenocortical primária.
• A prova longa com Synacthen pode ser usada para distinguir a insufi ciência primária e secundária do córtex adrenal. A pigmentação é uma característica clínica útil,
uma vez que é observada apenas na insufi ciência adrenal primária.
• A base da terapia é a reposição hormonal adequada e a manutenção da ingestão de sódio.
Nota clínica
A insufi ciência adrenal primária pode ter um início insidioso. A palidez é um sinal característico, assim como a pele seca e escamosa com pigmentação, especialmente nas dobras palmares e nos pontos de pressão ( Fig. 48.4 ). Os pacientes podem apresentar-se assintomáticos com hipercalemia ou hiponatremia aparentemente isoladas. A doença de Addison deve ser sempre considerada como um possível diagnóstico em pacientes com potássio sérico elevado, especialmente se eles não têm insufi ciência renal.
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136 • INVESTIGAÇÕES ESPECIALIZADAS
Distúrbios clínicos do metabolismo de lipídios 68 Os distúrbios lipoproteicos são algumas das doenças metabólicas mais comuns observadas na prática clínica. Eles podem se apresentar com suas várias sequelas, que incluem: • doença arterial coronariana (DAC) • pancreatite aguda • crescimento defi ciente e fraqueza • cataratas.
Classifi cação
Atualmente, não existe uma classifi cação abrangente e satisfatória dos distúrbios lipoproteicos. Houve tentativas de fazer classifi cações genéticas, mas elas estão se tornando cada vez mais complexas à medida que diferentes mutações são descobertas ( Tabela 68.1 ). A hipercolesterolemia familiar (HF), que pode se apresentar com xantelasma ( Fig. 68.1 ), xantomas tendinosos, hipercolesterolemia grave e DAC prematura, pode ser devida a qualquer uma das mais de 500 mutações diferentes do gene do receptor da lipoproteína de baixa densidade (LDL). As mutações do gene da apolipoproteína (apo) B (ligante) podem causar uma síndrome idêntica. A hiperquilomicronemia familiar , que se apresenta com dor abdominal recorrente e pancreatite, pode resultar de mutações genéticas dos genes da lipoproteína lipase ou apo C-II. Os xantomas eruptivos ( Fig. 68.2 ) são característicos da hipertrigliceridemia.
Até que a terapia gênica e/ou a terapia de substituição específi ca se tornem mais amplamente disponíveis, as classifi cações genéticas, embora sejam biologicamente esclarecedoras, provavelmente não serão muito úteis na prática. Na prática, os distúrbios lipoproteicos são classifi cados de forma simplista como sendo: • Primário : quando o distúrbio não é devido a uma doença
subjacente identifi cável • Secundário : quando o distúrbio é uma manifestação de alguma
outra doença
Primário A classifi cação da Organização Mundial de Saúde (ou Fredrickson) é a mais amplamente aceita para as hiperlipidemias primárias ( Fig. 68.3 ). Ela se baseia nos resultados da análise do plasma, e não na genética. Como resultado, os pacientes com o mesmo defeito genético podem cair em grupos diferentes ou mudar de grupo à medida que a doença progride ou é tratada ( Tabela 68.1 ). A principal vantagem dessa classifi cação é que ela é amplamente aceita e dá alguma orientação para o tratamento.
Os seis tipos de hiperlipoproteinemia defi nidos na classifi cação de Fredrickson não são igualmente comuns. Os tipos I e V são raros, enquanto os tipos IIa, IIb e IV são muito comuns. A hiperlipoproteinemia do tipo III, também conhecida como disbetalipoproteinemia familiar, é de frequência intermediária, ocorrendo em cerca de 1 em 5.000 pessoas da população.
Secundário A hiperlipidemia secundária é uma característica bem conhecida de várias doenças ( Tabela 68.2 ) que se divide amplamente em duas categorias: • doenças clinicamente óbvias, tais como insufi ciência renal,
síndrome nefrótica e cirrose do fígado • condições veladas que podem apresentar-se como
hiperlipidemia, o que inclui hipotireoidismo, diabetes melito e abuso de álcool.
Perfi s aterogênicos
A associação causal de certas formas de hiperlipidemia e DAC Zé claramente o principal estímulo para a medição de lipídios e lipoproteínas plasmáticas na prática clínica. O distúrbio lipídico mais comumente associado à aterogênese e ao
Tabela 68.1 Algumas causas genéticas da dislipidemia Doença Defeito genético Fredrickson Risco
Hipercolesterolemia familiar Quantidade reduzida de receptores de LDL funcionais IIa ou IIb DAC
Hipertrigliceridemia familiar Possivelmente defeito de um único gene IV ou V
Hiperlipidemia combinada familiar Possivelmente defeito de um único gene IIa, IIb, IV ou V DAC
Defi ciência de lipoproteína lipase Concentrações reduzidas de LPL funcional I Pancreatite
Defi ciência de apo C-II Incapacidade de sintetizar apo C-II (cofator para a lipoproteína lipase) I Pancreatite
Abetalipoproteinemia Incapacidade de sintetizar apo B Normal Defi ciências vitamínicas lipossolúveis, défi cit neurológico
Analfalipoproteinemia (doença de Tangier)
Incapacidade de sintetizar apo A Normal Défi cit neurológico Armazenamento de ésteres do colesteril em locais anormais
Fig. 68.1 Xantelasmas em indivíduos mais jovens (idade < 40 anos) geralmente indicam hipercolesterolemia. Nos idosos, eles não têm o mesmo signifi cado. ( De Habif T. Clinical Dermatology: A color guide to diagnosis and therapy. St. Louis, MO: Mosby; 2010. Com permissão. )
Fig. 68.2 Xantomas eruptivos em um paciente com hipertrigliceridemia. ( De Glynn M, Drake WM. Hutchison’s Clinical Methods. 23ª ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012. Com permissão .)
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Capítulo 68 Distúrbios clínicos do metabolismo de lipídios • 137
aumento do risco de DAC é a concentração plasmática elevada de colesterol LDL, mas cada vez mais se reconhece que indivíduos com baixa concentração de lipoproteína de alta densidade (HDL) e hipertrigliceridemia também apresentam risco elevado.
Nota clínica
Os sinais físicos das hiperlipidemias não são específi cos para nenhuma doença em particular e às vezes podem estar presentes em pacientes normolipidêmicos, como, por exemplo, arco córneo ( Fig. 68.4 ). Sua presença é, no entanto, altamente sugestiva de lipídios elevados. Os xantomas tendinosos ( Fig. 68.5 ) estão particularmente associados à hipercolesterolemia familiar.
Distúrbios clínicos do metabolismo de lipídios
• A classifi cação de Fredrickson pode ser usada para classifi car as hiperlipoproteinemias por fenótipo.
• As naturezas genética e ambiental de muitas causas de hiperlipidemia primária ainda são desconhecidas.
• As causas secundárias de hiperlipidemia são comuns e incluem hipotireoidismo, diabetes melito, insufi ciência hepática e abuso de álcool.
Caso clínico 51
Um homem de 53 anos apresentava os seguintes resultados em uma amostra de sangue em jejum:
Ele não era fumante, sua pressão arterial era de 145/95 mmHg, e era obeso com distribuição central de gordura.
• Que outras informações e investigações seriam úteis no tratamento deste homem? • Quais opções de tratamento você consideraria neste caso?
Comentário na página 169.
Quer saber mais? http://www.assign-score.com/
Ao avaliar a necessidade de tratar um paciente hipolipemiante, deve-se considerar o risco geral (global) cardiovascular do paciente. O escore ASSIGN, desenvolvido na Escócia, incorpora uma série de fatores de risco cardiovascular (idade, gênero, privação social, histórico familiar de DAC/acidente vascular cerebral, diabetes melito, artrite reumatoide, tabagismo, pressão arterial sistólica, e colesterol total e HDL) para estimar o risco cardiovascular e orientar a decisão sobre a necessidade do tratamento.
Amostra
Lipoproteína N
N
N
N
N
N ou
N ou
N ou
↑Quilomícrons
↑ LDL ↑IDL
↑VLDL
↑ VLDL↑ LDL
↑ QuilomícronsVLDL
↑ ↑ ↑ ↑ N ou ↑ N ou ↑Colesterol
total
Triglicérides ↑↑ N ↑ ↑ ↑ ↑↑
LDL ↓ ↑ ↑N ou
↓N N
HDL ↓N ou
↓N ou
↓N ou
↓N ou
↓N ou
↓
Tipo Normal Tipo I Tipo IIa Tipo IIb Tipo III Tipo IV Tipo V
Fig. 68.3 Classifi cação de dislipidemia da OMS (Fredrickson). Baseia-se na aparência de uma amostra de plasma em jejum após aguardar 12 horas a 4 °C e na análise de sua concentração de colesterol e triglicérides.
Tabela 68.2 Causas comuns de hiperlipidemia secundária
DoençaAnormalidade lipídica dominante usual
Diabetes melito Triglicérides aumentados
Excesso de álcool Triglicérides aumentados
Insufi ciência renal crônica Triglicérides aumentados
Medicamentos tais como diuréticos tiazídicos
Triglicérides aumentados
Hipotireoidismo Colesterol elevado
Síndrome nefrótica Colesterol elevado
Fig. 68.5 Xantomas tendinosos. Estes são patognomônicos para hipercolesterolemia familiar e são observados pela primeira vez no tendão de Aquiles, como neste paciente.
Fig. 68.4 Arco córneo.
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148 • INVESTIGAÇÕES ESPECIALIZADAS
Miopatia 74 As miopatias são condições que afetam os músculos que levam à fraqueza e/ou atrofi a. Podem ser congênitas (como nas distrofi as musculares), ou podem ser causadas por infecção viral ou por dano agudo devido a anóxia, infecções, toxinas ou fármacos. A denervação muscular é uma das principais causas de miopatia. A fraqueza muscular pode ocorrer devido à falta de moléculas produtoras de energia ou a um desequilíbrio de eletrólitos dentro e ao redor da célula muscular, necessários para a função neuromuscular.
O músculo normal que é utilizado em excesso vai acabar fraco ou em espasmo até descansar. Nos casos graves de uso excessivo, especialmente onde os movimentos são fortes e erráticos, como pode ocorrer durante as convulsões, pode haver danos às células musculares. Células musculares gravemente danifi cadas liberam seu conteúdo de, por exemplo, mioglobina, uma condição conhecida como rabdomiólise.
Fraqueza muscular
A fraqueza muscular, que pode ou não evoluir para rabdomiólise, tem muitas causas ( Fig. 74.1 ). O diagnóstico depende do quadro clínico e inclui a investigação de distúrbios genéticos por análise enzimática ou cromossômica, investigações endócrinas e a busca por efeitos de fármacos. As causas infecciosas podem ser diagnosticadas pelo isolamento do organismo relevante ou do anticorpo a ele
relacionado, mas muitas vezes nenhum organismo é detectado.
Investigação Em todos os casos de fraqueza muscular, os eletrólitos séricos devem ser verifi cados juntamente com a creatina quinase (CK). Um histórico completo de medicamentos deve ser obtido para excluir causas farmacológicas e toxicológicas, e deve ser excluído um histórico de excesso de álcool. Devem ser realizados estudos eletrofi siológicos neuromusculares para detectar neuropatias. Em caso de suspeita de uma causa genética ou metabólica ( Quadro 74.1 ), os laboratórios especializados devem estar envolvidos nas investigações numa fase inicial. As investigações incluem a medição de lactato no plasma (e no líquido cefalorraquidiano [LCR]) e testes metabólicos especializados no sangue, no LCR e na urina; também é indicado realizar biópsia muscular para estudos histopatológicos e medição de enzimas musculares. Em contraste com a rabdomiólise, a CK sérica pode, às vezes, estar normal nos distúrbios miopáticos, especialmente no cenário crônico e se a massa muscular diminuir.
Rabdomiólise
As células musculares que estão danifi cadas irão vazar CK para o plasma. Concentrações séricas muito altas podem ser esperadas em pacientes que tenham tido convulsões ou tenham danos
musculares devido a choque elétrico ou lesão por esmagamento. As concentrações de CK também podem estar altas nos períodos agudos da distrofi a muscular.
As células musculares danifi cadas também vão vazar mioglobina. Este composto armazena oxigênio nas células musculares para liberação sob condições de hipóxia, como ocorre durante o exercício intenso. A curva de dissociação da mioglobina é comparada com a hemoglobina na Figura 74.2 . Ela fornece oxigênio apenas quando a PO 2 cai para cerca de 3 kPa. Quando as células musculares se tornam anóxicas ou são danifi cadas pelo trauma, a mioglobina é liberada no plasma. Ela é fi ltrada no glomérulo e excretada na urina, que parece laranja ou marrom; no teste com fi ta reagente na urina, a mioglobina fornece uma reação falso-positiva para a presença de sangue, o que pode levar ao diagnóstico errôneo de hematúria. As células musculares danifi cadas também liberam grandes quantidades de íons de potássio e de fosfato, dando origem à hipercalemia e à hiperfosfatemia; pode-se desenvolver uma hipocalcemia potencialmente grave devido à ligação do cálcio por ácidos orgânicos e ácidos graxos intracelulares liberados.
O dano muscular grave é frequentemente acompanhado por uma redução no volume sanguíneo. Isso pode ocorrer diretamente como resultado de hemorragia no trauma grave ou
Toxinas• Álcool• Fármacos
Trauma• Fraturas• Lesão por esmagamento
Secundária adesordensneurológicas• Denervação traumática• Miopatia metabólica, p. ex., defeitos na oxida- ção de ácidos graxos e amiloidose• Doença do neurônio motor
Doença metabólica sistêmica• Paralisia hipocalêmica periódica• Hipocalcemia• Hipomagnesemia
Desordensmusculares primárias• Distrofias• Glicogenose muscular
Infecção• Bacteriana• Viral
Endócrina• Síndrome de Cushing• Tireotoxicose• Hipotireoidismo
Fig. 74.1 Causas da miopatia com alterações associadas na CK sérica.
Quadro 74.1 Causas metabólicas da miopatia (raras) Defeitos da oxidação de ácidos graxos Distúrbios no armazenamento de glicogênio Doenças de Fabry e de Pompe Defi ciência de miadenilato desaminase Defi ciência de carnitina palmitoiltransferase Defeitos da cadeia respiratória (transporte de eletrólitos)
PO2 (kPa)
Saturação deoxigênio (%)
Mioglobina
Hemoglobina
100
80
60
40
20
121086420
0
Fig. 74.2 Comparação das curvas de saturação de oxigênio para hemoglobina e mioglobina.
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Capítulo 74 Miopatia • 149
indiretamente devido ao sequestro de líquido no tecido danifi cado. O choque resultante frequentemente causa lesão renal aguda.
A mioglobina, por si só , não é nefrotóxica, mas a acidose que a acompanha e a depleção de volume levam à necrose tubular aguda. Além disso, em um ambiente celular ácido, a mioglobina é convertida em ferri-hemato, que produz radicais livres e causa nefrotoxicidade direta. As crianças com distrofi a muscular não desenvolvem insufi ciência renal, apesar de apresentarem concentrações elevadas de mioglobina na urina por muitos anos.
Investigação e tratamento O laboratório de bioquímica tem um papel importante a desempenhar no diagnóstico e investigação da rabdomiólise ( Fig. 74.3 ). Isso inclui: • CK sérica total, que permite a realização
do diagnóstico e o monitoramento das concentrações para avaliar a recuperação e o prognóstico
• ureia e eletrólitos, para procurar evidências de insufi ciência renal
• triagem de abuso de álcool e drogas, para procurar causas específi cas. A partir da seção anterior, pode-se
esperar que a mioglobina na urina ou no plasma seja um marcador sensível de dano muscular. Ela é, de fato, muito sensível. Até mesmo pequenos graus de dano muscular que não justifi cam investigação ou tratamento causarão a liberação de mioglobina. Isso limita sua utilidade.
O tratamento é direcionado para a manutenção da perfusão tecidual e o controle dos desequilíbrios eletrolíticos. Inclui: • monitoramento cardíaco • controle de hipercalemia,
hiperfosfatemia e hipocalcemia. Pode ser necessária a hemodiálise
quando a função renal está gravemente comprometida.
Distrofi a muscular de Duchenne
Este distúrbio recessivo ligado ao X resulta de anormalidades no gene da distrofi na. Clinicamente, caracteriza-se por fraqueza muscular progressiva, geralmente em meninos a partir dos 5 anos. A CK sérica muito alta pode preceder o início dos sintomas, mas posteriormente as concentrações de CK caem com o desenvolvimento da doença. Aproximadamente 75% das portadoras do sexo feminino também tiveram concentrações de CK aumentadas.
Nota clínica
Deve-se verifi car a função renal na presença de um aumento acentuado na CK (mais de cinco vezes o limite superior do normal). A insufi ciência renal é uma consequência previsível da rabdomiólise, embora raramente ocorra em concentrações de CK inferiores a 10.000 U/L.
Distúrbios musculoesqueléticos
• A fraqueza muscular é uma queixa comum com uma ampla variedade de causas.
• A investigação bioquímica da fraqueza muscular pode fornecer um diagnóstico rápido e um tratamento efi caz quando as alterações iônicas são a causa.
• A análise enzimática intracelular de biópsias musculares pode fornecer um diagnóstico em alguns distúrbios hereditários.
• Células musculares gravemente danifi cadas liberam potássio, CK, mioglobina e fosfato.
• A rabdomiólise grave, por exemplo, após uma lesão, é uma importante causa de lesão renal aguda.
Caso clínico 56
Um trabalhador de 41 anos foi internado no hospital. Ele desmaiou e relatou um histórico de quatro dias de uma doença semelhante à gripe com tremores, mialgia, dores de cabeça, dispneia, vômitos e diarreia.
Enzimas séricas (na internação)
AST ALT LDH CK
___________ U/L ___________
149 88 1.330 6.000
• Quais tecidos poderiam ter contribuído para as altas atividades das enzimas séricas?
• Quais testes podem ajudar a identifi car a(s) fonte(s) de elevação das enzimas?
Comentário na página 170.
Quer saber mais? Diretrizes para a investigação de rabdomiólise para distúrbios metabólicos hereditários. Rede de Bioquímica Metabólica.
http://www.metbio.net/docs/MetBio-Guideline-KEGA290980-21-03-2010.pdf
Quando um paciente apresenta rabdomiólise, é importante identifi car a causa. Os pacientes raramente terão um distúrbio metabólico hereditário. Esta diretriz fornece uma abordagem para a investigação da causa de uma rabdomiólise não explicada com ênfase nas investigações metabólicas.
190.000Creatinina(µmol/L)
3
Ca2+ (adj) mmol/L
CKCa2+(adj)
1.000K+
180.000170.000160.000150.000
4.000
1000900800700600500400300200100
0
3.0002.0001.000Dias
0 0
2
5
6
0
Creatinina
1
1
3
4
2
0 5 10 15 20
K+
mmol/L
Fig. 74.3 Resultados bioquímicos após rabdomiólise em um paciente que havia tido uma overdose de drogas. CK (U/L)
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