Brasileiro Filho | Bogliolo Patologia

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Oitava ediçãO

GeraldO BrasileirO FilhOGeraldO

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Os 40 anos de Bogliolo | Patologia — cuja primeira edição foi publicada em 1971 — são, por si só, motivo de comemoração. Entretanto, a essa data memorável junta-se outro fato importante para a Medicina brasileira: em 2011 a Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais — casa de Luigi Bogliolo e do continuador de seu livro, Geraldo Brasileiro Filho — comemora seu primeiro centenário.

O que há de novo

A oitava edição de Bogliolo | Patologia foi extensamente renovada, de maneira a honrar essa dupla tradição e a continuar a ser um dos mais expressivos e respeitados textos da literatura científica brasileira.

O livro passou por rigorosa revisão e foi absolutamente atualizado. Ganhou capítulos e ilustrações novos, mais ênfase na biologia molecular e foi totalmente reformulado em seus aspectos gráficos, que mereceram cuidados que o deixaram visualmente mais agradável e proporcionaram mais qualidade e clareza às ilustrações.

Bogliolo | Patologia, portanto, continuará a fazer a parte que lhe foi reservada na formação de muitas gerações de estudantes de ciências da saúde, continuando a dignificar as suas origens.

Bogliolo

Patologia

anos

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liolo

Pato

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aGeraldo Brasileiro Filho

Professor Titular de Patologia Faculdade de Medicina

Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte – MG.

Oitava edição

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O autor deste livro e a JJ editora guanabara koogan ltda. empe-nharam seus melhores esforços para assegurar que as informa-ções e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelo autor até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomenda-das ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.

O autor e a editora se empenharam para citar adequadamente e JJ

dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a iden-tificação de algum deles tenha sido omitida.

Direitos exclusivos para a língua portuguesa JJ

Copyright © 2011 by Editora Guanabara Koogan Ltda. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | [email protected]

Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodu-JJ

ção deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da editora guanabara koogan ltda.

Capa: Editora Guanabara Koogan e Bruno Sales JJ

Projeto gráfico: Editora Guanabara Koogan Editoração eletrônica: Edel

Ficha catalográficaJJ

B664b8.ed.

Bogliolo, Luigi, 1908-1981Bogliolo, patologia / [editor] Geraldo Brasileiro Filho. – 8.ed. – Rio de

Janeiro : Guanabara Koogan, 2011. il.

ISBN 978-85-277-1762-5

1. Patologia. I. Brasileiro Filho, Geraldo. II. Título. III. Título: Patologia.

11-1942. CDD: 616.07 CDU: 616

Copyright

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v

Colaboradores

Achiléa Cândida Lisboa Bittencourt J

Professora Adjunta de Patologia, Faculdade de Medicina, UFBA, Salvador – BA. Pesquisadora Sênior do CNPq.

Ademir Rocha J

(in memoriam)

Albina Messias de Almeida Milani Altemani J

Professora Titular de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas – SP.

Alfredo José Afonso Barbosa J

Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Ana Maria Arruda Lana J

Professora Adjunta de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Antônio Carlos Martins Guedes J

Professor Associado de Dermatologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Arlete Hilbig J

Professora Adjunta de Neurologia, Faculdade de Ciências Médicas, UFCSPA, Porto Alegre – RS.

Athanase Billis J

Professor Titular de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas – SP.

Carlos Alberto Basilio-de-Oliveira J

Professor Titular de Patologia e Chefe do Laboratório de Patologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, UNIRIO, Rio de Janeiro – RJ.

Carlos Eduardo Tosta J

Professor Titular de Imunologia, Faculdade de Medicina, UnB, Brasília – DF.

Cláudia Martins Carneiro J

Professora Associada de Citologia Clínica, Escola de Farmácia, UFOP, Ouro Preto – MG.

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Colaboradores

vi

Dairton Miranda J

(in memoriam)

Daísa Silva Ribeiro David J

Médica Assistente, Doutora, do Serviço de Transplante Renal, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Daniel Ribeiro Moreira J

Médico Patologista, Hospital das Clínicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Daniel Vítor de Vasconcelos Santos J

Médico Oftalmologista, Hospital das Clínicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Denise Maria Avancini Costa Malheiros J

Professora Doutora de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Eduardo Paulino Júnior J

Professor Assistente de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Eliana Almeida Gomes Reis J

Pós-Doutorado no Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, FIOCRUZ, Salvador – BA.

Eliane Maria Ingrid Amstalden J

Professora Assistente de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas – SP.

Enio Cardillo Vieira J

Professor Emérito de Bioquímica, Instituto de Ciências Biológicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Evandro Sobroza de Mello J

Coordenador do Laboratório de Patologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP, do Sistema Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Fabíola Del Carlo Bernardi J

Professora Assistente de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica Assistente Doutora do Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Fausto Edmundo Lima Pereira J

Professor Titular de Patologia, Centro Biomédico, UFES, Vitória – ES.

Fernanda de Barros Correia Cavalcanti J

Médica Patologista, Laboratório CICAP, São Paulo – SP.

Fernando Augusto Soares J

Professor Titular de Patologia Geral, Faculdade de Odontologia, USP. Diretor do Departamento de Anatomia Patológica, Hospital A. C. Camargo, São Paulo – SP.

Fernando Carlos de Landér Schmitt J

Professor Associado com Agregação de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto. Diretor da Unidade de Patologia, IPATIMUP, Porto, Portugal.

Geraldo Brasileiro Filho J

Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Gil Benard J

Professor de Dermatologia, Faculdade de Medicina, USP. Responsável pelo Laboratório de Micologia Médica do Instituto de Medicina Tropical, São Paulo – SP.

Gil Patrus Pena J

Patologista do Serviço de Patologia do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte – MG.

Heitor Franco de Andrade Júnior J

Professor Associado de Patologia, Faculdade de Medicina e Instituto de Medicina Tropical, USP, São Paulo – SP.

Helenice Gobbi J

Professora Associada de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Hélio Bisi J

(in memoriam)

Helmut Heinsen J

Professor Titular, Instituto de Psiquiatria, Universidade de Wuerzburg, Alemanha.

Ierecê Lins Aymoré J

Chefe do Serviço de Patologia do Hospital Mario Kroeff, Rio de Janeiro – RJ.

Isabela Werneck da Cunha J

Médica Patologista do Hospital A. C. Camargo, São Paulo – SP.

Jacqueline Isaura Alvarez-Leite J

Professora Associada de Bioquímica, Instituto de Ciências Biológicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

João Carlos Pinto Dias J

Pesquisador do Centro de Pesquisas Rene Rachou, FIOCRUZ, Belo Horizonte – MG. Membro do Comitê de Doenças Parasitárias da OMS.

José Carlos Morais J

Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro – RJ.

José de Souza Andrade-Filho J

Professor Titular de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Coordenador do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte – MG.

José Eymard Homem Pittella J

Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG. Médico Neuropatologista do Serviço de Patologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto – SP.

José Vassallo J

Professor Titular de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas – SP. Professor do Programa de Pós-Graduação em Oncologia da Fundação Antonio Prudente, São Paulo – SP.

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Colaboradores

vii

Juliana Ribeiro de Freitas J

Patologista do Instituto Médico Legal, Salvador – BA.

Konradin Metze J

Professor de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas e Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Fotônica Aplicada à Biologia Celular, UNICAMP, Campinas – SP. Pesquisador do CNPq.

Lea Tenenholz Grinberg J

Professora Assistente de Neurologia, Universidade da Califórnia, São Francisco, EUA.

Leila Chimelli J

Professora Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro – RJ.

Leonardo de Abreu Testagrossa J

Médico Patologista, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Lígia Maria Barbosa Coutinho J

Professora Emérita de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas, UFCSPA, Porto Alegre – RS.

Lourdes Farré J

Pesquisadora Adjunta em Saúde Pública e Professora do Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia e Medicina Investigativa, Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, FIOCRUZ, Salvador – BA.

Lúcia de Noronha J

Professora Adjunta de Patologia, UFPR e PUC-Paraná, Curitiba – PR.

Lúcia Porto Fonseca de Castro J

Professora Assistente de Patologia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Luciano Neder J

Professor Assistente de Patologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto – SP.

Luiz Alberto Benvenuti J

Chefe do Laboratório de Anatomia Patológica, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Luiz Antônio Rodrigues de Freitas J

Professor Adjunto de Patologia, Faculdade de Medicina, UFBA. Pesquisador Titular, FIOCRUZ, Salvador – BA.

Luiz Fernando Bleggi Torres J

Professor Titular de Patologia Médica, UFPR. Pesquisador Titular do Instituto de Pesquisa Pelé Pequeno Príncipe, Curitiba – PR.

Luiz Fernando Ferraz da Silva J

Professor de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Luiz Fernando Lima Reis J

Diretor de Pesquisa do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, Sociedade Beneficente de Senhoras, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo – SP.

Luiz Otávio Savassi Rocha J

Professor Emérito de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Mara Patricia Guilhermino de Andrade J

Médica Pesquisadora do Grupo de Estudos em Envelhecimento Cerebral da Faculdade de Medicina, USP. Médica Patologista do Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo – SP.

Marcello Franco J

Professor Emérito, Faculdade de Medicina, UNESP, Botucatu – SP. Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UNIFESP, São Paulo – SP.

Marcelo Simão Ferreira J

Professor Titular de Infectologia, Faculdade de Medicina, UFU, Uberlândia – MG. Presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia.

Maria Aparecida Marchesan Rodrigues J

Professora Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, UNESP, Botucatu – SP.

Maria Cláudia Nogueira Zerbini J

Professora Doutora de Patologia, Faculdade de Medicina, USP. Diretora do Laboratório de Patologia do Hospital Universitário, USP, São Paulo – SP.

Maria de Lourdes Higuchi J

Pesquisadora do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Maria Imaculada Muniz Barboza Junqueira J

Professora Associada de Imunologia, Área de Patologia, Faculdade de Medicina, UnB. Diretora Adjunta de Ensino e Pesquisa do Hospital Universitário de Brasília, UnB, Brasília – DF.

Maria Irma Seixas Duarte J

Professora Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Maria Raquel Santos Carvalho J

Professora Adjunta de Genética, Instituto de Ciências Biológicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Marisa Dolhnikoff J

Professora Associada de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Marta de Lana J

Professora Associada de Parasitologia Clínica, Escola de Farmácia, UFOP, Ouro Preto – MG.

Mitermayer Galvão dos Reis J

Professor Associado, Faculdade de Medicina, UFBA. Professor Titular de Patologia, Escola Bahiana de Medicina. Pesquisador Titular, FIOCRUZ, Salvador – BA.

Moisés Salgado Pedrosa J

Médico Patologista, Hospital das Clínicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

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Colaboradores

viii

Myriam Dumas Hahn J

Professora Adjunta de Patologia, Faculdade de Medicina, UFF, Niterói – RJ.

Patrícia Maluf Cury J

Médica Assistente de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Paulo Feijó Barroso J

Professor Adjunto de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Faculdade de Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro – RJ.

Paulo Hilário Nascimento Saldiva J

Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Paulo Sampaio Gutierrez J

Patologista do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Pérsio Godoy J

(in memoriam)

Regina Célia Rodrigues de Moraes Abdulkader J

Médica Assistente, Laboratório de Fisiopatologia Renal, Serviço de Nefrologia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Roberto Pinto Paes J

Professor Associado de Patologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia, São Paulo – SP.

Rodrigo Panno Basilio-de-Oliveira J

Professor Assistente de Patologia, UNIRIO, Rio de Janeiro – RJ.

Romeu Cardoso Guimarães J

Professor Titular de Genética (aposentado), UNESP, Botucatu – SP. Professor Associado de Genética, Instituto de Ciências Biológicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Rosely Antunes Patzina J

Médica Patologista, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Sérgio Rosemberg J

Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, USP. Professor Titular de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo – SP.

Sheila Jorge Adad J

Professora Associada de Patologia, Faculdade de Medicina, UFTM, Uberaba – MG.

Solange Silveira Pereira J

Doutoranda em Bioquímica, Instituto de Ciências Biológicas, UFMG, Belo Horizonte – MG.

Tereza Cristina Bortolheiro J

Professora Assistente de Hematologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia, São Paulo – SP.

Thais Mauad J

Professora Associada de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Thales de Brito J

Professor Emérito de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Tullia Cuzzi Teichner J

Professora Adjunta de Patologia, Faculdade de Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro – RJ.

Venâncio Avancini Ferreira Alves J

Professor Titular de Patologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Vera Demarchi Aiello J

Chefe da Seção de Patologia Cirúrgica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP, São Paulo – SP.

Vera Lúcia Garcia Calich J

Professora Titular de Imunologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP, São Paulo – SP.

Vera Lucia Nunes Pannain J

Professora Associada de Patologia, Faculdade de Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro – RJ.

Washington Luis Conrado dos Santos J

Professor Adjunto de Patologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Pesquisador Titular, FIOCRUZ, Salvador – BA.

Washington Luiz Tafuri J

Professor Emérito de Patologia da UFMG, Belo Horizonte – MG, da UFOP, Ouro Preto – MG, da UFES, Vitória – ES e da Faculdade de Medicina, Barbacena – MG.

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P oucos momentos na vida acadêmica têm tanto significado quanto este. Apresentar uma edição

de um livro que surgiu há 40 anos nos enche de ver-dadeiro júbilo. É, portanto, com enorme alegria que lançamos a 8a edição do Bogliolo | Patologia. Com quatro décadas de existência, desde sua origem a obra procurou fornecer aos leitores, sobretudo estudantes de Medicina, todo o conteúdo de Patologia Geral e de Patologia Humana, sempre com a preocupação de ser abrangente e atualizada. Ao lado dos aspectos morfo-lógicos, que constituem a Anatomia Patológica, nunca deixou de abordar os componentes etiopatogenéticos, fisiopatológicos e clínicos das doenças.

Todos os profissionais de saúde, em particular os médicos, devem ser formados segundo bases cientí-ficas sólidas. Além de reunir outros atributos, uma boa escola médica deve prover boa formação cientí-fica, para que seus egressos sejam capazes de acom-panhar os velozes avanços do conhecimento e de se manter atualizados. Sem razoável fundamento cientí-fico, nenhum bom profissional é capaz de assimilar os novos conhecimentos sobre as doenças nem de apro-veitar os benefícios que a Ciência proporciona. Nas últimas décadas, a Medicina experimentou progresso notável; incorporar os avanços para solucionar ou minimizar os problemas de saúde é o grande desafio aos médicos, aos serviços de saúde e ao poder público. É nesse mesmo contexto que a Patologia se insere em toda a sua plenitude. Ao fornecer as bases para melhor compreensão de como as doenças se originam, quais as alterações moleculares e morfológicas que as célu-

Prefácio à Oitava Edição

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Prefácio à Oitava Edição

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las, os tecidos e os órgãos sofrem e quais são as reper-cussões funcionais provocadas pelas lesões, a Patologia contribui enormemente para melhor compreensão de todo o processo saúde-doença.

A intenção maior do livro continua sendo a de for-necer informações indispensáveis e atualizadas para melhor entendimento das doenças e dos doentes, sempre fundamentadas em conhecimento científico. Graças aos notáveis avanços alcançados, hoje é possí-vel compreensão mais ampla e mais profunda sobre o papel das principais moléculas de interesse biológico, em particular ácidos nucleicos e proteínas. Conhecer a expressão e a ação dessas moléculas permite melhor entendimento de como as organelas, as células, os teci-dos, os órgãos e os sistemas funcionam em condições normais e como agressões variadas podem provocar danos estruturais e da função. Com essa preocupação, o livro procurou expandir e aprofundar sobretudo as informações sobre mecanismos patogenéticos e alte-rações funcionais das doenças. Para isso, em todos os capítulos foram ampliadas as descrições sobre biologia molecular das doenças, procurando valorizar os aspec-tos de fato relevantes para a boa compreensão dos even-tos. Para destacar a evolução da Patologia ao longo dos séculos, que se iniciou com os estudos macroscópicos, passou pela análise micros cópica e hoje preocupa-se também com os componentes moleculares, a capa desta edição exibe dois marcos emblemáticos: a molécula de DNA e Rudolf Virchow. Por sua extraordinária con-tribuição ao desenvolvimento da Patologia, Virchow é considerado o Pai da Patologia Celular. Ampliar o conhecimento sobre estrutura e função de moléculas, células, tecidos, órgãos e sistemas em estados de nor-malidade e de doença constitui o grande desafio das Ciências Biológicas e da Patologia contemporâneas. Trazer informações atualizadas sobre tudo isso é o que a presente edição pretendeu alcançar.

Estamos muito orgulhosos com a presente edição, que foi feita por centenas de mentes e mãos. Por isso mesmo, nada mais apropriado do que compartilhar a

alegria do momento e agradecer a tantas pessoas que a tornaram possível. Em primeiro lugar, gostaria de agradecer aos dedicados colaboradores. Atuando em quase todas as regiões do Brasil e com vasta experi-ência nos assuntos que escreveram, perto de uma centena de colegas patologistas e de áreas afins empre-garam o melhor da sua capacidade e trouxeram con-tribuição abrangente, sólida e atualizada. A todos, a minha mais profunda gratidão pelo que fizeram. Agradeço também, de modo muito sincero, à Sra. Sheila Márcia Oliveira Reis, pelo trabalho primoroso e cada vez mais profissional de preparação dos dese-nhos. Sem qualquer dúvida, essas ilustrações muito ajudam na compreensão do texto e o tornam mais claro e informativo. Os agradecimentos dirigem-se ainda à Editora Guanabara Koogan – integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional –, em especial às pes-soas de Juliana Affonso e Aluisio Affonso, que, com sua dedicada e competente equipe, cuidaram para que o livro tivesse o padrão editorial e a qualidade gráfica que ora apresentamos. Agradeço ainda, imensamente, à enorme legião de meus estudantes, dos mais variados níveis, com quem convivi ao longo de 35 anos como professor de Patologia na UFMG. O contato cotidiano com eles muito contribuiu para o meu aprendizado da Patologia; o estímulo que deles sempre recebi constitui um dos incentivos mais fortes que tenho para conti-nuar esta tarefa nada fácil. Minha gratidão estende-se também à agora centenária Faculdade de Medicina da UFMG, que me recebeu como estudante e me aco-lheu como professor; nela, encontrei o ambiente e as condições para minha formação e atuação acadêmica. Por último, o agradecimento especial à minha esposa, Elza, que sempre torceu pelo sucesso da obra e soube compreender o pouco tempo que dediquei à família, que, além de Tiago e Juliano, nossos filhos, agora conta também com Mariana, nossa nora.

Geraldo Brasileiro FilhoBelo Horizonte, abril de 2011

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O s 40 anos desta obra, que por si só representam algo memorável, acontecem junto com outra

data importante para a Medicina brasileira. Em 2011 a Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, a 4a escola médica criada no País, com-pleta seu primeiro centenário. Fundada por um grupo de 13 pessoas visionárias, a FM UFMG foi idealizada para cumprir o papel que cabe às boas instituições de ensino superior: excelência acadêmica e relevância social. Ao longo desses 100 anos, a Casa de Cícero Ferreira, Aurélio Pires, Alfredo Balena e tantos outros cumpriu muito bem a sua missão. Ao lado da for-mação de mais de 15.000 médicos, notabilizou-se na década de 1970 pela introdução de um novo modelo de ensino bem-sucedido que passou a ser adotado em várias outras escolas médicas do Brasil. Desde seus primórdios, a Faculdade não se descuidou do outro grande pilar acadêmico, que é a geração de conheci-mento novo, com base na aplicação do pensamento e do método científicos. Não por acaso, atuação desta-cada desta Casa sempre foi também a publicação de dezenas de livros didáticos, nas áreas básicas e clíni-cas. Tantas foram as suas contribuições que hoje a FM UFMG goza de boa e merecida reputação nacional e internacional.

Luigi Bogliolo, que lançou esta obra há 4 déca-das, teve papel de destaque nessa mesma caminhada. Vindo da Itália no início dos anos 1940, pouco depois tornou-se professor da faculdade mineira. Com seu espírito empreendedor e científico, aqui criou uma verdadeira Escola de Patologia. Em mais de 30 anos

Uma Celebração

que Nos Orgulha

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Uma Celebração que Nos Orgulha

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na UFMG, o Prof. Bogliolo pôs em prática os eleva-dos princípios da boa formação médica e deu, como poucos, notória contribuição científica. Seu interesse particular pelas doenças infecciosas e parasitárias, tão importantes no nosso mundo cada vez mais glo-balizado e especialmente no Brasil, contribuiu para melhor conhecimento delas e foi importante para for-mar gerações de novos mestres e pesquisadores. Em boa medida, portanto, a história da FM UFMG super-põe-se com a vida acadêmica do Prof. Bogliolo. Por tudo o que fez, Luigi Bogliolo figura entre os 20 maio-res médicos mineiros do século XX e um dos grandes nomes da Medicina brasileira.

O centenário da FM UFMG e os 40 anos deste livro são uma feliz coincidência. Celebrar esses acon-tecimentos é motivo de genuíno orgulho para toda a comunidade da UFMG, em especial para aqueles que, tendo convivido com o Mestre Bogliolo e assi-milado suas ideias, procuram, com o melhor da sua capacidade, dar continuidade a esta obra. Nos anos vindouros, a FM UFMG continuará na sua trajetória de triunfos e glórias; com sua modesta contribuição, o livro Bogliolo | Patologia fará a parte que lhe está reservada.

Geraldo Brasileiro Filho

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A ideia de fazer um texto de Patologia que substi-tuís se, para os estudantes e médicos brasileiros,

os livros estrangeiros, com a mesma categoria, ama-dureceu quando fui eleito Presidente da Sociedade Brasileira de Patologistas. Prontamente e com entu-siasmo, muitos colegas aprovaram, contribuindo com o apoio e o incentivo sem os quais a obra não teria chegado à conclusão.

Não obstante, muitos tropeços surgiram durante a caminhada, alguns devidos à fatalidade, retardando a conclusão do livro mais do que, no início da emprei-tada, se poderia prever. Dois princípios foram preli-minarmente estabelecidos quanto às características do texto.

Em primeiro lugar assentou-se, evitando teorias e pormenores estritamente morfológicos – de inte-resse apenas doutrinário ou válidos para uma única categoria de estudiosos, os patologistas –, que se procuraria apresentar, embora resumidamente, os fenômenos morfológicos e patológicos em seu rela-cionamento com as alterações da função, de modo a aplainar o caminho para o estudante, propiciando-lhe uma melhor compreensão e avaliação dos fenômenos clínicos. Estamos convencidos de que os processos mórbidos e suas manifestações clínicas só podem ser entendidos justa e plenamente, em sua essência e evo-lução, pelo médico que possua sólida cultura básica, notadamente de bioquímica, fisiologia e patologia. Consideramos, por isso, grave erro toda organização de ensino médico que encurte ou restrinja o tempo que deve ser dedicado ao estudo dessas matérias fun-

Prefácio à Primeira

Edição

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Prefácio à Primeira Edição

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damentais, permitindo o acesso às disciplinas clíni-cas, que são de índole aplicativa, sem que o estudante tenha tido meios de assimilar convenientemente os fundamentos indispensáveis de bioquímica, fisiologia, patologia.

Em segundo lugar, concordou-se em dar o relevo necessário a certos aspectos regionais da patologia cos-mopolita e em desenvolver a parte da patologia tropi-cal que, ainda, assola o Brasil, e que, nos textos estran-geiros de Patologia, mesmo nos mais difundidos, é amiúde tratada de modo algo superficial, quando não ignorada ou exposta incorretamente.

O leitor julgará se, em um texto destinado princi-palmente aos estudantes, foram atingidos esses obje-tivos. Sabemos que a obra apresenta lacunas e falhas; por isso, seremos gratos por toda crítica construtiva, aproveitando-a para melhorar eventuais edições futuras.

Cumpre-me agradecer – e o faço penhoradamente – aos valorosos colaboradores que não me abandona-ram durante o extenuante trabalho e aos muitos que me ajudaram e incitaram a não esmorecer, não obs-tante as graves dificuldades, os tropeços, as interrup-ções impostas pela fatalidade. Esses amigos são tão numerosos que se torna impossível citá-los todos.

Esta obra deve ser considerada um fruto da Sociedade Brasileira de Patologistas, cuja fundação se deve, primordialmente, ao entusiasmo de um Colega que, mais tarde, transferiu-se para outro país: o Dr. Athys Quadros; à compreensão encontrada, nos pri-

mórdios, no ambiente universitário curitibano, prin-cipalmente por parte do seu Reitor, Prof. Suplicy de Lacerda; ao apoio decidido de muitos patologistas brasileiros de vários Estados da União, do norte ao sul do País; finalmente, à confraternização de quase todos os patologistas do Brasil.

Deve-se também – é justo registrar – à Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, pelo ambiente acolhedor que nela sempre encontrei, sereno, bem mineiro, propício ao estudo, e que nunca me negou, dentro de suas possibilidades, os meios, o tempo, os recursos para que o trabalho pudesse pro-gredir.

Um agradecimento muito especial vai a todos os componentes do Departamento de Patologia da minha Faculdade, desde o Professor Adjunto mais graduado até o pessoal técnico e os serventes, pela constância com que me acompanharam no longo caminho.

Por fim, desejo agradecer à Editora e aos seus com-ponentes que colaboraram amavelmente e com compe-tência. De modo especial, aos senhores Abrahão Koogan e M. Palma Costa. Ao primeiro, pela larga visão com que enfrentou as responsabilidades de uma emprei-tada nada fácil e de resultado incerto. Ao segundo, pela paciência beneditina com que ouvia meus pedidos, procurando ajudar-me para uma solução satisfatória dos problemas editoriais.

L. BoglioloB. Horizonte (MG), 1971.

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Introdução à Patologia, 1 1Fausto Edmundo Lima Pereira

Métodos de Estudo em Patologia, 2 7Geraldo Brasileiro Filho ■ Luiz Fernando Lima Reis ■ Alfredo José Afonso Barbosa ■ Isabela Werneck da Cunha

Etiopatogênese Geral das Lesões, 3 23Fausto Edmundo Lima Pereira

Degenerações | Morte Celular | 4 Lesões do Interstício | Cicatrização | Regeneração, 77Fausto Edmundo Lima Pereira

Pigmentações | Calcificações, 5 133José Eymard Homem Pittella ■ Gil Patrus Pena

Distúrbios da Circulação, 6 151Konradin Metze

Inflamações, 7 183Fausto Edmundo Lima Pereira

Distúrbios da Proliferação e da 8 Diferenciação Celulares, 219Geraldo Brasileiro Filho ■ Fausto Edmundo Lima Pereira ■ Romeu Cardoso Guimarães

Sumário

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Sumário

xvi

Imunopatologia, 9 277Fausto Edmundo Lima Pereira

Bases Genéticas das Doenças, 10 319Maria Raquel Santos Carvalho ■ Romeu Cardoso Guimarães

Doenças Nutricionais, 11 357Jacqueline Isaura Alvarez-Leite ■ Solange Silveira Pereira ■ Enio Cardillo Vieira

Pulmões | Pleura, 12 383Paulo Hilário Nascimento Saldiva ■ Thais Mauad ■ Marisa Dolhnikoff ■ Fabíola Del Carlo Bernardi ■ Luiz Fernando Ferraz da Silva ■ Patrícia Maluf Cury

Coração, 13 443Vera Demarchi Aiello ■ Paulo Sampaio Gutierrez ■ Luiz Alberto Benvenuti

Vasos Sanguíneos e Linfáticos, 14 489Konradin Metze

Sistema Urinário, 15 519Denise Maria Avancini Costa Malheiros ■ Fernanda de Barros Correia Cavalcanti ■ Leonardo de Abreu Testagrossa ■ Daísa Silva Ribeiro David

Sistema Genital Feminino, 16 587Eduardo Paulino Júnior ■ Moisés Salgado Pedrosa ■ Lúcia Porto Fonseca de Castro ■ Dairton Miranda

Sistema Genital Masculino, 17 627Athanase Billis

Mama, 18 651Fernando Carlos de Landér Schmitt ■ Helenice Gobbi

Patologia da Placenta, do Feto e da 19 Gravidez, 683Ana Maria Arruda Lana ■ Daniel Ribeiro Moreira

Tubo Digestivo, 20 703Alfredo José Afonso Barbosa ■ Maria Aparecida Marchesan Rodrigues

Fígado e Vias Biliares, 21 767Venâncio Avancini Ferreira Alves ■ Evandro Sobroza de Mello

Pâncreas Exócrino, 22 829Rosely Antunes Patzina

Sistema Hemolinfopoético, 23 841Fernando Augusto Soares ■ José Vassallo ■ Roberto Pinto Paes ■ Teresa Cristina Bortolheiro

Sistema Nervoso, 24 895José Eymard Homem Pittella ■ Sérgio Rosemberg ■ Myriam Dumas Hahn ■ Leila Chimelli ■ Lea Tenenholz Grinberg ■ Mara Patricia Guilhermino de Andrade ■ Helmut Heinsen ■ Luciano Neder

Sistema Osteoarticular, 25 1025José de Souza Andrade-Filho ■ Gil Patrus Pena ■ Ierecê Lins Aymoré

Músculos Esqueléticos, 26 1075Luiz Fernando Bleggi Torres ■ Lúcia de Noronha

Sistema Endócrino, 27 1103José Eymard Homem Pittella ■ Lígia Maria Barbosa Coutinho ■ Arlete Hilbig ■ Carlos Alberto Basilio-de-Oliveira ■ Rodrigo Panno Basilio-de-Oliveira ■ Hélio Bisi ■ Maria Claudia Nogueira Zerbini ■ Pérsio Godoy ■ Luiz Otávio Savassi Rocha ■ Alfredo José Afonso Barbosa

Patologia Otorrinolaringológica, 28 1179Albina Messias de Almeida Milani Altemani ■ Eliane Maria Ingrid Amstalden

Olhos e Anexos, 29 1219Moisés Salgado Pedrosa ■ Daniel Vítor de Vasconcelos Santos ■ Dairton Miranda

Pele e Anexos, 30 1245Antônio Carlos Martins Guedes

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Sumário

xvii

Patologia da Infecção pelo HIV 31 e AIDS, 1333José Carlos Morais ■ Paulo Feijó Barroso ■ Leila Chimelli ■ Maria Irma Seixas Duarte ■ Tullia Cuzzi Teichner ■ Vera Lucia Nunes Pannain

Patologia da Infecção pelo HTLV, 32 1357Achiléa Cândida Lisboa Bittencourt ■ Lourdes Farré

Patologia das Principais Doenças 33 Tropicais no Brasil, 1369Washington Luiz Tafuri ■ Cláudia Martins Carneiro ■ Maria de Lourdes Higuchi ■ Sheila Jorge Adad ■ Marta de Lana ■ João Carlos Pinto Dias ■ Luiz Antônio Rodrigues de Freitas ■ Mitermayer Galvão dos Reis ■ Juliana Ribeiro de Freitas ■ Washington Luis Conrado dos Santos ■ Eliana Almeida Gomes Reis ■ Maria Irma Seixas Duarte ■ Heitor Franco de Andrade Júnior ■ Thales de Brito ■ Regina Célia Rodrigues de Moraes Abdulkader ■ Marcello Franco ■ Vera Lúcia Garcia Calich ■ Gil Benard ■ Carlos Eduardo Tosta ■ Maria Imaculada Muniz Barboza Junqueira ■ Marcelo Simão Ferreira ■ Ademir Rocha

Índice Alfabético, 1469

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319

10Bases Genéticas das Doen çasMaria Raquel Santos Carvalho ■ Romeu Cardoso Guimarães

Participação genética nas doen ças

A ideia tradicional da Genética – que trata do componente mais estável e forte da herança, localizado nos cromos-

somos – vem sendo progressivamente subs ti tuí da por uma percepção mais complexa à medida que se começa a enten-der como determinadas funções celulares são cumpridas. Os estudos sobre regulação da ação gênica estão nos ajudando a entender melhor o funcionamento dos mecanismos epige-néticos, ou seja, aqueles que não dependem somente das se-quências de bases do DNA e que garantem que cada genoma funcione como um sistema mais aberto e capaz de adaptar-se mais amplamente ao ambiente.

A vida de um in di ví duo é um contínuo que se inicia pela fusão dos gametas. Cada gameta tem um genoma monoploide mas citoplasmas muito distintos. Além do DNA materno, o ovócito contribui com a maior parte do conteú do citoplas-mático, organelas (p. ex., mitocôndrias), RNA e proteí nas que vão ser responsáveis pelos processos bioquí micos do início do desenvolvimento embrionário, até que o genoma do embrião seja ativado (em mamíferos, isso acontece após a primeira mi-tose). Os espermatozoides contribuem com o DNA paterno, com o centrío lo e com alguns RNA específi cos.

Embora os principais estudos de Mendel, Darwin e Galton tenham sido publicados entre 1860 e 1890, a Genética só se desenvolveu de fato como ciên cia a partir da redescoberta, no início do século XX, das leis de Mendel. No primeiro quarto do século XX, foram descobertos os principais mecanismos de herança e identifi cados os cromossomos como a base física da hereditariedade. No segundo quarto, fi caram conhecidos os fundamentos bioquí micos e moleculares de herança, cul-minando, em 1953, na descrição do modelo da dupla hélice do DNA. No terceiro quarto do século XX, foram desvenda-dos o código genético e as bases moleculares da informação veiculada pelo genoma, além de terem sido desenvolvidos os métodos de clonagem gênica e de sequenciamento do DNA. No último quarto, o progresso atingiu taxa vertiginosa no que se refere aos métodos moleculares e computacionais, levando à clonagem de grande número de genes, ao sequenciamento dos primeiros genomas completos e aos primeiros testes de terapia gênica. O século XXI começou com o anúncio da pri-meira análise da sequência completa do genoma do homem,

das primeiras tentativas de clonagem do ser humano e dos es-tudos de células-tronco.

Os avanços na genética e na biologia molecular estão tendo um impacto enorme na saú de e, em par ticular, na Medicina. À medida que são conhecidas as bases moleculares das doen ças e se delineiam novas formas de tratamento, surge melhor per-cepção não só das doen ças como também da saú de. Na maio-ria das escolas de Medicina brasileiras, a disciplina Patologia é ministrada após a de Genética. Este capítulo, voltado para o leitor que já tem conhecimento de genética básica, pretende fornecer uma visão atualizada e razoavelmente aprofundada das bases genéticas das doen ças, para facilitar o estudo dos tex-tos especializados, que se tornaram muito extensos. Para faci-litar a compreensão do conteú do que se segue, no Quadro 10.1 estão descritos alguns conceitos básicos em genética.

Evolução e doen ças da modernidadeA linhagem humana tem mais de 4 milhões de anos, a par-

tir dos australopitecos, ou mais de 1 milhão de anos, a partir do Homo erectus. Nesse perío do, sofreu adaptações para as condições de vida em comunidades de caçadores-coletores, como as comunidades indígenas atuais. Somente nos últimos 10.000 anos essas condições foram alteradas, quando algumas populações desenvolveram a agricultura e domesticaram ani-mais, conseguindo acumu lar excesso de alimentos. Isso permi-tiu, pela primeira vez na história evolutiva dos humanos, cres-cimento populacional de tal monta que levou ao aparecimento de concentrações urbanas. A partir daí , iniciou-se o hábito se-dentário para uma fração cada vez maior das populações. Isso, juntamente com o excesso de alimentos, tornou-se fator im-portante para o aumento da frequência de doen ças como dia-betes melito, gota, hipercolesterolemia e hiperlipidemias. Esse perío do da história evolutiva do homem corresponde a cerca de apenas 400 gerações de 25 anos, disponíveis para atuação da seleção natural sobre os genótipos adequados à condição de caçadores-coletores, tornando-os por fi m mais adaptados à condição urbana. O movimento evolutivo foi ainda mais res-trito, porque a expansão das culturas urbanas tem sido lenta e con ti nuamente marcada por miscigenação com novos con-tingentes selvagens. A população brasileira é um bom exemplo desse processo, com sua composição triplamente híbrida de caucasianos, negroides e indígenas.

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Capítulo 10 | Bases Genéticas das Doen ças

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10

MutaçõesMutações são modifi cações estruturais permanentes na

molécula do DNA. Nem sempre, no entanto, uma mutação resulta em modifi cação funcional (alteração do fenótipo). Na verdade, o espectro de efeitos das mutações é grande. Algumas resultam em anormalidades discretas, como alteração de um antígeno de grupo sanguí neo; outras provocam transtornos graves, como ocorre na displasia óssea ou em neo pla sias malig-nas. Anomalias cromossômicas, que consistem em alterações mais grosseiras, associam-se frequentemente a alta letalidade pré-natal e neonatal precoce, embora algumas sejam perfeita-mente compatíveis com sobrevida prolongada e qualidade de vida razoá vel, como trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down) e anomalias do cromossomo X.

Mutações podem ser provocadas por causas endógenas ou exógenas. As causas endógenas correspondem a erros relacio-nados com a replicação, com a recombinação e com o reparo do DNA e são mais frequentes do que as exógenas. Estas são induzidas por agentes externos, sobretudo radiações, vírus e substâncias quí micas.

Em células reprodutivas, mutações acontecem a taxas de 10–6 a 10–8/gene/ciclo. Em células não reprodutivas, elas per-manecem por defeitos no reparo de lesões no DNA. Em geral, a extensão do reparo é maior do que a das lesões, porque a cor-reção de uma base anômala pode envolver a excisão de pelo menos 15 bases de cada lado e a recopiagem da fi ta-molde em toda essa extensão.

Mutações em células germinativas podem levar a polimor-fi smos populacionais (como os do sistema HLA), enquanto em células somáticas são clonais e restritas aos in di ví duos afetados. As últimas podem ser fi siológicas (como na geração da diversidade imunológica) ou patológicas, resultando em perdas funcionais (contribuindo para o envelhecimento) ou desvios de função (como ocorre em neo pla sias).

Por serem muito grandes e complexos (como os genes da distrofi na e dos colágenos), alguns genes apresentam altas taxas de mutação: como neles o número de íntrons e éxons é grande, sua replicação e sua recombinação têm maior proba-bilidade de sofrer erros. Metilação de citosina, na marcação gênica fi siológica, predispõe a transversões, porque a desami-nação da metilcitosina gera timina, que, frequentemente, não é excisada e pareia com adenina (Figura 10.14). O reparo de quebras (normais durante a síntese de DNA ou na recombina-ção) é “ponto quente” na origem de várias alterações estrutu-rais, inclusive inserções/deleções.

Na prática, é importante distinguir a microdinâmica dos genes (que se refere à atuação médica nos consultórios e hos-pitais, porque afeta os pacientes e seus familiares próximos) da macrodinâmica populacional e evolutiva. O componente ge-nético das doen ças que levam seus portadores a procurar aten-Figura 10.13 Os genes para miRNA são transcritos pela RNA polimerase II e

seu produto é processado pela RNase III Drosha e seu cofator Pasha, liberando um precursor (pré-miRNA). Este é formado por uma dupla fita contendo uma dobra em uma extremidade (hairpin). O pré-miRNA possui uma sequência madura (em vermelho) e uma sequência complementar (miRNA*). Por ação de uma enzima de exportação, o pré-miRNA sai do núcleo para o citoplasma, onde sofre ação de outra RNase III (Dicer), que remove a dobra na extremida-de, liberando as duas fitas: miRNA e miRNA*. Em seguida, o miRNA associa-se com RISC (RNA-induced silencing complex). O complexo miRNA-RISC liga-se a sequências de mRNA existentes no citoplasma (mRNA-alvo). Dependendo do grau de complementaridade do complexo miRNA/mRNA, há dois efeitos: (1) se a homologia entre as duas sequências for apenas parcial, ocorre bloqueio da expressão gênica ao nível da tradução; (2) quando a homologia entre as duas sequências é completa (ou quase), ocorre clivagem do mRNA. Em am-bos os casos, por vias distintas não há tradução em proteí nas, ou seja, ocorre silenciamento gênico.

Figura 10.14 Mutação tipo transversão. No par G:C de uma dupla fita de DNA, a desaminação da citosina gera uracila, que é prontamente excisada e repara-da. Se a citosina for metilada (metilcitosina), a desaminação gera timina, que permanece mais tempo na molécula. Após replicação, esse sítio permanece G:C em uma das células-filhas, mas torna-se A:T na outra.



383

12Pulmões | PleuraPaulo Hilário Nascimento Saldiva ■ Thais Mauad ■ Marisa Dolhnikoff ■Fabíola Del Carlo Bernardi ■ Luiz Fernando Ferraz da Silva ■Patrícia Maluf Cury

Aspectos da normalidade �

O s pulmões são órgãos com extraordinária interação entre os meios externo e interno do in di ví duo. Através de uma

área de troca de aproximadamente 100 m2 (em um in di ví duo adulto), ocorre absorção de O2 e sua ligação à hemoglobina, efetua-se a liberação da maior parte do CO2 produzido no or-ganismo e são rea li zadas importantes reações no metabolismo de hormônios (p. ex., conversão de angiotensina I em angio-tensina II) e inativação de xenobió ticos. Esses processos são possíveis somente graças a uma grande especialização celular e histoarquitetural, a qual permite a fi ltragem do ar inspirado, a manutenção da estabilidade mecânica de centenas de mi-lhões de alvéo los, o fl uxo de fl uidos e gases através da bar-reira alveolocapilar e a adequada distribuição de todo o débito cardía co proveniente das câmaras cardía cas direitas ao longo do parênquima alveolar, de forma a permitir uma efi ciente re-lação entre ventilação e perfusão. Para melhor entendimento das doen ças pulmonares e sua fi siopatologia, serão comenta-dos alguns aspectos da histologia e microanatomia pulmona-res, necessários para a compreensão dos processos patológicos que afetam os pulmões. Para fi ns didáticos, os pulmões serão descritos em termos de dois dos seus compartimentos princi-pais: o segmento de condução de gases e o território de trocas gasosas.

O ar inspirado necessita de um condicionamento prévio antes de atingir o território de trocas gasosas. O aquecimento até 37°C, a saturação com vapor de água e a esterilização do ar que penetra a partir do meio externo são condições necessá-rias para a manutenção da homeostase alveolar. Tais processos ocorrem no território de condução de gases, que se inicia nas vias respiratórias superiores e termina com o aparecimento dos primeiros alvéo los, nos bronquíolos respiratórios de pri-meira ordem. Se for considerada a traqueia como ponto de referência, o ser humano possui, em média, 16 gerações de vias respiratórias até que o último segmento do território en-

volvido exclusivamente com condução de gases – o bronquíolo terminal – seja alcançado (Figura 12.1). A partir do bronquíolo terminal, aparece a unidade funcional do território de trocas gasosas – o ácino pulmonar –, representado pelo conjunto de vias respiratórias e alvéo los ventilados pelo bronquíolo respi-ratório de primeira ordem. Este ponto de demarcação de fun-ções entre troca e difusão de gases é importante na Patologia, pois doen ças dos segmentos proximais aos bronquíolos respi-ratórios de primeira ordem geralmente levam a prejuí zos da ventilação pulmonar, ao passo que os processos patológicos do território de trocas causam transtornos fi siopatológicos por distúrbios na difusão ou alteração na relação entre ventilação eperfusão. Um conjunto de 3 a 5 bronquíolos terminais adjacen-tes e seus ácinos forma o lóbulo pulmonar, que fi ca delimitado por fi nos septos de tecido conjuntivo e pode ser reconhecido macroscopicamente (Figura 12.2).

A arquitetura das vias respiratórias de condução é funda-mental para suas funções de condicionamento do ar inspirado. A disposição de bifurcações em série, propiciada pelo padrão de divisões dicotômicas sucessivas, faz com que um número signifi cativo das partículas inaladas e transportadas pelo fl uxo inspiratório para o interior dos pulmões possa chocar-se com as paredes das vias respiratórias e, consequentemente, ser re-tido antes de atingir o território de troca gasosa. Esse fenô-meno, conhecido como impactação inercial, representa um dos mecanismos mais efi cientes para a contenção de partículas patogênicas no território de condução, impedindo seu acesso aos alvéo los (Figura 12.3).

O sistema de bifurcação dicotômica resulta também em au-mento progressivo da área de secção transversa do território de condução. Esse aumento de área ocorre pelo fato de que, embora os segmentos resultantes da bifurcação de uma via respiratória matriz tenham calibre cerca de 70 a 80% da via respiratória original, a soma da área das duas vias respiratórias “fi lhas” representa um aumento sequencial absoluto de cerca de 40 a 60% de área aerodinâmica efetiva para cada bifurcação.

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Pulmões



Bogliolo | Patologia

384

12

Esta situação faz com que o fl uxo aé reo seja progressivamente reduzido à medida que se caminha para os segmentos mais internos dos pulmões, propiciando que as partículas inaladas percam momento cinético e sejam depositadas na parede, por ação da gravidade, antes de atingir os alvéo los. Essa proprie-dade, denominada sedimentação gravitacional, representa outro importante mecanismo de defesa dos pulmões contra patógenos inalados (Figura 12.3).

As partículas que ultrapassam as barreiras de impactação e sedimentação são muito pequenas, em geral inferiores a 1 μm de diâ me tro aerodinâmico, fato que as torna suscetíveis à ação dos movimentos brownianos das moléculas de vapor de água presentes no ambiente saturado das pequenas vias respirató-rias. Uma vez atingidas por moléculas de água, é favorecida a formação de núcleos de condensação de partículas, facilitando sua deposição (Figura 12.3).

Com base nesses mecanismos, fi ca claro como as vias res-piratórias representam uma importante barreira contra a en-trada de patógenos inalados, fazendo com que o organismo possa conviver sadiamente com ambientes muitas vezes ad-versos, tais como locais poluí dos, como as grandes cidades e as áreas industriais, ou densamente povoados por mi cror ga-nis mos, como o ambiente hospitalar.

Uma vez que as vias respiratórias tomam a si muitas das tarefas de defesa dos pulmões, pressupõe-se que devem, ao mesmo tempo, possuir mecanismos de remoção de agentes agressores nelas retidos. Para isso, a composição celular das vias respiratórias possui um repertório sufi cientemente vasto para contribuir para defesa pulmonar. Os principais tipos ce-lulares que compõem as vias respiratórias são apresentados resumidamente a seguir.

Células ciliadas ■ . São bastante especializadas e as mais comuns nos segmentos proximais das vias respiratórias. Em sua forma típica, cada célula ciliada possui cerca de 200 cílios, os quais têm coordenação de batimento tanto intra como intercelular. Vibrando a uma frequência média de 10 a 14 Hz, o conjunto de células ciliadas é responsável pela motilidade do aparelho mucociliar (Figuras 12.4 e 12.5). Os cílios possuem nove pares de fi brilas tubulares, que circundam um par de fi lamentos centrais. Os pares de fi lamentos são interligados por pontes de dineí na e de nexina, que são proteí nas impor-tantes para a função ciliar, uma vez que sua ausência re-sulta em imotilidade do cílio (Figura 12.6)Células mucossecretoras ■ . A secreção de mucinas para a luz das vias respiratórias é feita por células mucosse-cretoras existentes no epitélio e nas glândulas da lâmina própria (Figura 12.5). Na luz das vias respiratórias, as mucinas organizam-se em forma de um biopolímero,

Figura 12.2 A. Representação de um ácino pulmonar. B. O conjunto de áci-nos adjacentes forma um lóbulo pulmonar, que fica envolvido por septo de tecido conjuntivo.

Figura 12.1 Representação esquemática das gerações dicotômicas das vias respiratórias, mostrando a existência de segmentos de condução e de troca gasosas da árvore respiratória.




422

12

As causas de dano alveolar difuso, que são numerosas, variadas e às vezes concomitantes, têm como denominador comum a inalação ou circulação de agentes, infecciosos ou não, capazes de lesar a barreira alveolocapilar, a partir da sua face epitelial ou da face endotelial. Nesse contexto, agressão di-reta aos pulmões ou a outras partes do organismo são capazes de desencadear as reações e as lesões descritas a seguir.

Os agentes agressores podem lesar diretamente o endotélio vascular ou os pneumócitos tipo I; além disso, podem atuar indiretamente por estímulos infl amatórios ou por diminuição da atividade anti-infl amatória, levando a destruição da bar-reira alveolocapilar (BAC). Nesse processo, os macrófagos al-veolares são ativados e passam a secretar IL-8 e TNF-α, que são quimiotáticos para neutrófi los. Estes, na luz alveolar e sob ação do próprio TNF-α e da IL-1, são ativados e liberam leu-cotrienos, oxidantes, proteases e fator ativador de plaquetas, os quais, atuando sobre o epitélio e o endotélio vascular, também são lesivos e potencializam o dano direto; tudo isso aumenta a permeabilidade da BAC e promove o extravasamento de plasma e hemácias e a deposição de fi brina na parede alveolar desnuda, formando as membranas hialinas, marcador histo-lógico da lesão.

Lesão da BAC também provoca danos estruturais e fun-cionais no endotélio alveolar, prejudicando a conversão de angiotensina I em angiotensina II, contribuindo assim para o desenvolvimento de choque nesses pacientes. Por outro lado, ativação de macrófagos alveolares por intensa exsudação in-fl amatória alveolar faz com que os mesmos aumentem ainda mais a produção de citocinas, como TNF-α (Figura 12.71). Os mediadores infl amatórios assim gerados ganham a circulação sistêmica e atuam na gênese da síndrome da resposta infl a-matória sistêmica (SIRS), situação que contribui para a cha-mada falência de múltiplos órgãos que tão frequentemente acomete pacientes internados em unidades de terapia inten-siva e é a principal causa de morte desses pacientes.

Todo esse processo infl amatório também ativa fi broblastos presentes nos septos alveolares, que por sua vez liberam IL-8 (recruta neutrófi los no interstício) e secretam pró-colágeno, de modo que grande quantidade de fi bras colágenas é produ-zida em pouco tempo, podendo levar a um quadro de fi brose pulmonar.

Cessado o estímulo desen ca dea dor do processo, há possi-bilidade de reparação da lesão pela proliferação de pneumóci-tos do tipo II, que, devido à atividade de suas bombas Na+/K+ ATPase-dependentes, estimulam a reabsorção de Na+ e água, contribuindo para redução da quantidade do fl uido alveolar. Este processo é facilitado ainda pelo transporte de água atra-

Figura 12.71 Mecanismos envolvidos na lesão da barreira alveolocapilar na patogênese do dano alveolar difuso. BAC = barreira alveolocapilar; PMN = polimorfonu clear neutrófilo; SIRS = síndrome da resposta inflamatória sistêmi-ca; ECA = enzima conversora da angiotensina; SARA = síndrome da angústia respiratória aguda.

Quadro 12.4 Principais fatores de risco para o desenvolvimento de

síndrome do desconforto respiratório agudo (dano alveolar difuso)

Lesão pulmonar direta (causas pulmonares)

Lesão pulmonar indireta (causas extrapulmonares)

Pneumonia Septicemia

Aspiração de conteúdo gástrico Politraumatismo

Contusão pulmonar Circulação extracorpórea

Afogamento Superdosagem de fármacos

Inalação de gases tóxicos Medicamentos citostáticos

Edema por reperfusão pós-transplante pulmonar Pancreatite aguda

Ventilação mecânica com altos picos de pressão e/ou altas frações inspiradas de O2

Transfusões sanguíneas

Leptospirose

vés de aquaporinas dos pneumócitos do tipo I remanescentes e pela reabsorção de proteí nas solúveis por difusão paracelular para o interstício ou por endocitose pelas células epiteliais dos alvéo los. Por fagocitose, os macrófagos alveolares removem as proteí nas insolúveis e os restos de células infl amatórias que sofreram apoptose. O processo cicatricial con ti nua com a for-mação de tecido de granulação e remodelamento do colágeno depositado na luz alveolar e no interstício septal. Uma vez ins-talada a lesão, sua evolução obedece a uma sequência relati-vamente estereotipada, com três fases principais do ponto de vista histopatológico. Essas fases estão descritas a seguir.



Capítulo 12 | Pulmões | Pleura

423

12

Fase exsudativa. ■ É a fase inicial do dano alveolar difuso, que se desenvolve nos primeiros 4 a 7 dias do processo. Macroscopicamente, os pulmões apresentam-se pesados, com diminuição da aeração e substituição da consistên-cia esponjosa por outra borrachosa, com superfície ex-terna e de corte de coloração vinhosa, às vezes com he-morragia. Ao microscópio, observam-se edema alveolar e intersticial, focos de hemorragia, fragmentos celulares, plasma e fi brina na luz alveolar. A fi brina, o plasma e os fragmentos celulares desenham internamente o territó-rio pulmonar distal, formando as membranas hialinas, que são a principal característica morfológica dessa fase (Figura 12.72). Os capilares alveolares mostram-se con-gestos e com grande acúmu lo de neutrófi los na luz. Os ramos da artéria pulmonar apresentam sinais de contra-ção da musculatura lisa, refl etindo provavelmente hipó-xia no território pulmonar e/ou liberação de mediadores vasoativos pelas células infl amatórias recrutadas. Outro aspecto característico dessa fase é a intensa multiplica-ção de pneumócitos do tipo II nos alvéo los, que pode ser interpretada como reação proliferativa para “calafetar os vazamentos” da barreira alveolocapilar. A proliferação dos pneumócitos II tem também efeitos adversos, como mudanças desfavoráveis nas características da substân-cia surfactante pulmonar que podem resultar em áreas de colapso alveolar e dilatação dos ductos alveolaresFase proliferativa. ■ Inicia-se no fi nal da primeira se-mana da doen ça e caracteriza-se por organização e fi -brose do exsudato intra-alveolar, com intensa prolifera-ção de fi broblastos e formação de tecido de granulação (Figura 12.73). A ativação de fi broblastos leva a fi brose acen tuada, que tem como ponto de partida a luz dos alvéo los e se processa a grande velocidade. Um pulmão com dano alveolar difuso na fase proliferativa é capaz de acumu lar, em poucos dias, tanto colágeno quanto o encontrado em uma fi brose intersticial crônica! Outro achado importante é espessamento fi bro muscular da parede dos ramos da artéria pulmonar, com possibili-dade de aparecimento de hipertensão pulmonar grave. Macroscopicamente, os pulmões são mais pesados, têm

coloração passando da vinhosa da fase exsudativa para vermelho-acinzentada, são mais fi rmes devido à maior quantidade de colágeno e apresentam áreas de oclu-são dos espaços aé reos alternadas com áreas dilatadas. Microscopicamente, nos alvéo los e ductos alveolares há grande quantidade de tecido de granulação, colágeno jovem e matriz extracelular rica em mucopolissacarí-deos ácidos. O tecido cicatricial pode ocluir a luz alve-olar e, pelo remodelamento, causa contração alveolar e consequente tração de áreas adjacentes, levando a dila-tação destas, especialmente dos ductos alveolaresFase fi brótica. ■ Inicia-se após 3 a 4 semanas do início do quadro e corresponde à evolução da fase proliferativa, com amadurecimento e remodelamento do processo ci-catricial, com áreas nodulares de fi brose e formação de bronquiectasia por tração. Microscopicamente, há es-pessamento septal irregular, com aumento da dilatação e tortuosidade dos ductos alveolares. Este processo ocorre de forma irregular e nem sempre existe correlação entre esses achados histológicos e a função pulmonar.

Edema pulmonar por redução da pressão intersticialAparece toda vez que ocorre redução da pressão do inters-

tício que circunda a microcirculação pulmonar, “aspirando” fl uidos da mesma. O processo ocorre quando há aumento da tendência a colapso dos alvéo los, situação que depende quase exclusivamente de alterações na funcionalidade do sistema sur-factante. Com colapso alveolar, a pressão do interstício em torno de capilares alveolares torna-se negativa, aspirando líquido do interior destes. A condição clínica mais associada a disfunção do sistema surfactante é a prematuridade pulmonar, quando os recém-nascidos têm incapacidade total ou parcial de sintetizar surfactante por imaturidade dos pneumócitos do tipo II. A ins-tabilidade alveolar e o edema que se seguem podem ser graves e contribuir para a morte da criança ou levar a alterações per-manentes no desenvolvimento pulmonar nos sobreviventes, a chamada displasia broncopulmonar, já discutida.

Outra situação de edema pulmonar por disfunção do surfactante é a que ocorre por reexpansão de pulmões que estiveram colapsados por perío do prolongado. É o caso de pacientes com preenchimento do espaço pleural por líquido ou ar, situação na qual os movimentos respiratórios são redu-zidos signifi cativamente. A falta de mobilização das paredes dos alvéo los retira o principal estímulo para a produção de

Figura 12.72 Dano alveolar difuso, fase exsudativa. Espessamento dos septos alveolares por infiltrado inflamatório e substância amorfa e hialina (membranas hialinas) revestindo internamente os espaços alveolares.

Figura 12.73 Dano alveolar difuso, fase proliferativa. Organização do exsudato intra-alveolar por tecido fibroso jovem, que ocupa a luz alveolar. Os septos alveolares encontram-se espessados por fibrose recente.



1369

33Patologia das PrincipaisDoen ças Tropicais no Brasil

A doen ça de Chagas (DC), zoonose causada pelo protozoá-rio Trypanosoma cruzi, é encontrada desde o sul dos EUA

até a província de Chubut, na Patagônia argentina. A infecção em humanos, em forma de antropozoonose, resulta na doen ça de Chagas humana (DCH). No início, a distribuição da DCH coincidiu com o processo de domiciliação de algumas espé-cies do inseto vetor; mais tarde, surgiram outros mecanismos de transmissão, par ticular mente a congênita e a transfusio-nal. Em virtude de suas altas prevalência, morbidade e mor-talidade, a DC constitui um dos mais graves problemas mé-dicos e sociais das Américas do Sul e Central e do México. Com o aumento da emigração de latino-americanos para os EUA, União Europeia, Canadá e Japão, cresceu o número de pacientes infectados que vivem nesses paí ses. Segundo a Organização Mundial de Saú de (OMS), estima-se a existên-cia de aproximadamente 15 milhões de in di ví duos infectados por esse parasito na América Latina, com incidência anual de 41.200 novos casos e 12.500 mortes em decorrência de danos irreversíveis ao coração e ao trato digestivo. No Brasil, graças às bem-sucedidas medidas de controle da transmissão vetorial e da regulamentação do uso de sangue e de hemoderivados, ocorreu drástica redução na transmissão da DC. Em paralelo, ocorreu intensa migração rural-urbana de populações huma-nas, reduzindo o risco de transmissão. No início da década de 1980, havia cerca de 100.000 casos novos/ano de infecção cha-gásica; atualmente, estima-se em poucos milhares, inclusive oscasos por transmissão congênita e por via oral, devido à dimi-nuição de gestantes e doadores infectados, assim como ao con-trole sorológico de doadores em bancos de sangue, hoje com cobertura superior a 99%. Concomitantemente, os registros de óbitos e de internações hospitalares vêm indicando números decrescentes da doen ça. Contudo, sendo o processo infeccioso estacionário ou de evolução lenta, muitos in di ví duos ainda con ti nuarão infectados pelo T. cruzi nos próximos anos, a não

ser que se consiga um tratamento específi co efi ciente para a fase crônica da doen ça.

Dados de 1993 do Banco Mundial indicam que o ônus social associado à DC, medido em anos de vida perdidos e ajustados em função da incapacidade para o trabalho, é signifi cativa-mente maior do que o produzido por todas as outras doen-ças tropicais prevalentes nas Américas. Comparativamente com outras doen ças transmissíveis endêmicas na América Latina, o peso relativo da DC, em 1993, só era superado por doen ças diarreicas, infecções respiratórias e síndrome da imunodefi ciên cia adquirida. Hoje, novas estimativas indicam redução superior a 60% neste indicador para a DCH, fruto do controle da transmissão e do melhor manejo médico e social dos infectados.

História naturalNa sua forma clássica, a infecção chagásica é adquirida pelo

homem por meio de triatomíneos hematófagos (transmissão ve-torial), dos quais se conhecem até hoje mais de 140 espécies. Na DCH, têm importância os triatomíneos que vivem no ambiente intradomiciliar. Em inqué rito triatomínico feito pelo Ministério da Saú de do Brasil, 17 espécies estavam presentes em domicí-lios. Cinco foram identifi cadas como responsáveis por trans-missão direta da doen ça a seres humanos: Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma sordida e Triatoma pseudomaculata. Algumas espécies adaptaram-se completamente aos domicílios em determinadas re giões e são altamentes antropofílicas, como o T. infestans, nos paí ses do Cone Sul da América (responsável por 85% dos casos), e o Rhodnius prolixus e Triatoma dimidiata, em muitos paí ses daAmérica Central. O in di ví duo contamina-se por contato dedejeções do inseto infectado com as mucosas ou a pele.

Em áreas endêmicas, a transfusão de sangue é a segunda mais importante forma de transmissão do parasito, sendo que

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Doença de Chagas Washington Luiz Tafuri ■ Cláu dia Martins Carneiro ■ Maria de Lourdes Higuchi ■ Sheila Jorge Adad ■ Marta de Lana ■ João Carlos Pinto Dias



Capítulo 33 | Patologia das Principais Doen ças Tropicais no Brasil

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mostram coração bastante aumentado de volume, muitas vezes com hipertrofia (peso médio = 540 g). O coração apresenta-se globoso e, no epicárdio, mostra epicardite crônica em forma de placas, faixas ou pequenos nódulos ao longo das coronárias (epi-cardite em rosário ou moniliforme, Figura 33.8). O órgão mostra ainda dilatação de átrios e ven trículos, sendo frequente trombose intracavitária (Figura 33.7B). Trombose parietal é comum e mais frequente nos pacientes com ICC (cerca de 75% dos casos) do que nos falecidos de modo súbito. A sede mais frequente é o átrio direito e, em seguida, o ven trículo esquerdo. Trombose cardía ca deve-se especialmente a: (1) lesão endocárdica pela inflamação; (2) estase sanguí nea nas câmaras cardía cas dilatadas, pela ICC; (3) arritmias, como fibrilação atrial; (4) lesão vorticilar (ver adiante). Os trombos podem fragmentar-se, desprender-se e formar êmbolos, ou sofrer organização (cicatrização) total ou parcial, tornando o endocárdio muito espessado, de aspecto fibro-hialino, que algu-mas vezes sofre calcificação. Independentemente da presença de trombos na ponta do VE, o endocárdio pode mostrar-se espes-sado devido a proliferação fibroelástica.

No coração com cardiopatia chagásica é frequente a presença de lesão vorticilar (Figura 33.9A), considerada patognomônica da DC, representada por afilamento da ponta do órgão, princi-palmente no ven trículo esquerdo, com desaparecimento total ou parcial do miocárdio, que se encontra subs ti tuí do por fibrose. Lesão vorticilar apresenta-se com ou sem protrusão (aneurisma) apical, sendo mais intensa nos casos de insuficiên cia cardía ca. Além da ponta ven tricu lar, outras áreas de afilamento do mio-cárdio podem ocorrer, sendo uma das mais frequentes a região posterolateral do ven trículo esquerdo, próximo à valva mitral (Figura 33.9B). Essa lesão é caracterizada por fibrose contendo fibras cardía cas remanescentes, à semelhança do infarto do mio-cárdio, sugerindo que essas lesões estão relacionadas com isque-mia prévia (Figura 33.9C), possivelmente devida a falta de supri-mento sanguí neo por baixa pressão de perfusão distal em região limítrofe de dupla irrigação.

Estudos comparativos de corações de pacientes falecidos subitamente ou com insuficiên cia cardía ca mostram lesões his-tológicas qualitativamente semelhantes, porém mais intensas no segundo grupo. No miocárdio encontra-se inflamação crônica fibrosante que varia de área para área e de in di ví duo para in di-ví duo. O infiltrado inflamatório é multifocal e constituí do predo-minantemente por linfócitos e macrófagos, ao lado de menor número de eosinófilos, plasmócitos, neutrófilos e mastócitos, distribuí do por todo o miocárdio e acompanhado de intensa fi-brose, que às vezes circunda fibras cardía cas isoladas (fibrose en-domisial, Figura 33.10A). A intensidade do infiltrado inflamatório não guarda relação com a presença e a quantidade de parasitos. A presença de linfócitos agredindo fibras cardía cas não parasitadas

Figura 33.8 Epicardite em rosário (moniliforme) ao longo dos ramos coro-narianos.

Figura 33.9 A. Lesão do vórtex. Adelgaçamento da ponta do VE (seta). B. Adel-gaçamento na região posterolateral do VE (seta), abaixo da valva mitral. C. Cor-te histológico da lesão indicada em B mostra substituição do miocárdio por fibrose, com células cardía cas hipertróficas.




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espessamento, além de deiscência e espessamentos dos discos intercalares. As lesões degenerativas têm intensidade va riá vel e atingem fibras nos focos inflamatórios, nas áreas de fibrose ou em fascículos não afetados. Nem sempre as miocélulas mais lesadas relacionam-se com os focos inflamatórios.

Estudo ainda em fase muito preliminar levantou a hipótese de que agentes coinfectantes, como micoplasmas, clamídias e arqueias, talvez carreadas pelo próprio T. cruzi, podem contri-buir para o estabelecimento de diferentes formas evolutivas da DC. Estruturas com DNA de arqueia foram vistas no miocárdio de pacientes chagásicos (Figura 33.14). Arqueias são os mais antigos mi cror ga nis mos já descritos na natureza, considerados não pa-togênicos mas com peculiaridades que podem induzir aumento de inflamação contra agentes infecciosos: a capacidade de captar

Figura 33.11 Lesões fibróticas miocárdicas do tipo sequela de isquemia. A. Foco de fibrose e vasos congestos, com pouca inflamação, compatível com cicatriz de lesão isquêmica. B. Feixe de His e ramo direito intramiocárdico subs ti tuí dos por fibrose e tecido adiposo.

Figura 33.12 Re giões limítrofes de irrigação arterial: 1. Ponta do VE. Artérias coronárias descendente anterior (DA) e descendente posterior (DP). 2. Basal posterior do VE. Artérias circunflexa (Cx) e coronária direita (CD). 3. Feixe de His. Artéria septal anterior da DA e artéria posterior da cruz cordis.

Figura 33.13 Miocardite chagásica crônica. A. Infiltrado de mononu cleares entre duas miocélulas cardía cas (C) bastante alteradas (vacuolização de mito-côndrias, miocitólise, dilatação do retículo sarcoplasmático e desorganização das estrias Z). B. Célula muscular cardía ca com abaulamento do sarcolema (seta) e ruptura de túbulos T (pontas de seta).




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do mesmo in di ví duo, por meio de LSSP-PCR (low-stringency single-specifi c primer-polymerase chain reaction), demonstrou diferentes tipos genéticos de T. cruzi nos dois órgãos.

Diferentes denominações têm sido empregadas como sinô-nimos de megaesôfago (ME): cardiospasmo, acalasia da cárdia ou do esôfago, aperistalse do esôfago, mal de engasgo etc. Para evitar confusões terminológicas e interpretações errôneas, é preferível designar a esofagopatia sem dilatação como anec-tásica, e a que apresenta dilatação, de megaesôfago ou esofa-gopatia ectásica. Os mesmos conceitos podem aplicar-se ao megacólon (MC).

A prevalência de manifestações digestivas na DC em áreas endêmicas varia bastante, estimando-se que 15 a 35% dos chagásicos crônicos apresentam comprometimento digestivo. Entre outras informações, os estudos de campo são os que me-lhor expressam a prevalência das manifestações digestivas. ME e MC são as visceromegalias mais frequentes, podendo rara-mente ocorrer megas em outros segmentos do tubo digestivo (megaduodeno, megave sícula biliar) ou em outras vísceras ocas (megabexiga, megabrônquio etc.). As diversas manifes-tações digestivas podem existir ao mesmo tempo no mesmo in di ví duo. A forma digestiva da DC associa-se, em 40 a 50% dos casos, à cardiopatia chagásica crônica; neste caso, predo-minam arritmias, mas sem insufi ciên cia cardía ca.

A maioria dos estudos clínicos mostra que o ME é a visce-romegalia digestiva prevalente, enquanto nos estudos de au-tópsias há predomínio do MC. Várias razões podem explicar essa divergência: (1) o diagnóstico clínico de ME é feito com maior frequência do que o de MC, uma vez que disfagia (prin-cipal manifestação do ME) tem maior valor diagnóstico do que constipação intestinal, que é a queixa primordial no MC; (2) na maioria dos estudos clínicos, e sobretudo nos de campo, o exame radiológico é empregado para se pesquisar ME, mas não é aplicado para o MC; (3) no diagnóstico radiológico, às vezes são considerados ME grau I casos de esofagopatia em órgão com calibre normal; o patologista só diagnostica ME quando existe algum grau de dilatação do órgão.

Megas do tubo digestivoMegas (do grego megás = maior) são dilatações perma-

nentes e difusas de vísceras ocas ou canais, com aumento da massa muscular, acompanhadas ou não de alongamento (dó-lico, do grego dolichos = longo) do órgão, não provocadas por obstrução mecânica. Na forma digestiva da DC, o substrato anatomofuncional é lesão do sistema nervoso entérico (SNE) ou sistema nervoso autônomo (SNA) intramural.

Aspectos morfológicosOs órgãos com megas apresentam-se permanentemente di-

latados, sem obstáculo mecânico (Figuras 33.15 a 33.19). No esô-fago, considera-se que há dilatação quando o diâ me tro do órgão fixado ultrapassa 2,5 cm. O aumento da espessura da muscular e as alterações da mucosa (leucoplasia, ulcerações etc.), secundárias à estase causada pelo bolo alimentar estagnado ou por fecaloma, confirmam o caráter permanente da dilatação. Contudo, em cer-tos casos a espessura da parede pode ser normal ou reduzida em virtude de a dilatação mascarar o espessamento; entretanto, es-tudos morfométricos mostram aumento da massa muscular em todos os casos de MC e ME. A porção terminal do órgão pode apresentar diâ me tro normal ou reduzido, como ocorre no ME.

Figura 33.15 Aspectos radiológicos da esofa-gopatia chagásica. Em 1, esofagopatia anectási-ca em que o órgão tem calibre aparentemente normal, o trânsito é lento e há discreta retenção do contraste. As radiografias 2, 3 e 4 correspon-dem a esofagopatia com aumento de calibre do órgão (megaesôfago). Os aspectos indicados correspondem, respectivamente, aos grupos I, II, III e IV das classificações radiológicas. (Cortesia do Prof. Gesner P. Lopes, Uberaba-MG.)

Figura 33.17 Cortes histológicos de anéis de esôfago (A, B e C) e de cólon sigmoide (D, E e F), comparando órgãos normais (A e D) com megas discretos (B e E) e acen tuados (C e F).

Figura 33.16 Megaesôfago chagásico. Dilatação e alongamento do órgão, acompanhados de espessamento da parede e alterações secundárias da mu-cosa.




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xos e diferentes daqueles inerentes às vacinas contra infecções bacterianas e virais desenvolvidas até então. Na leishmaniose, a resposta imunitária protetora está associada à imunidade ce-lular, sendo a produção de anticorpos inefi caz para controle da infecção. Vacinas ba sea das em antígenos expressos em uma das fases evolutivas do parasito podem não conferir proteção efi caz contra a doen ça. A indução de imunossupressão e meca-nismos sofi sticados de escape pelo parasito introduzem outras va riá veis na elaboração de vacinas efi cazes contra a doen ça.

Formas clínicas ■

As manifestações clínicas da LTA têm caráter espectral e dependem da espécie do parasito e da resposta imunitária do paciente. Nos in di ví duos capazes de montar resposta efetora mediada por linfócitos T, considerado o polo responsivo (re-ativo, hiperérgico), a doen ça manifesta-se como leishmaniose cutâ nea (LC) ou leishmaniose mucocutâ nea (LMC). No Brasil, a maioria dos casos com estas formas têm infecção pela L. brazi-liensis, embora outras espécies de parasitos possam estar envol-vidas. Na região amazônica, a L. guyanensis e a L. amazonensis são responsáveis pela maioria dos casos. Em pacientes incapa-zes de montar resposta imunitária celular do tipo Th 1 (aner-gia), com produção de IFN-γ, infecção por L. amazonensis re-sulta na leishmaniose cutâ nea difusa (LCD). Esses dois polos da doen ça, hiperérgico e anérgico, diferem nos aspectos clínicos, histopatológicos e resposta terapêutica. O espectro da LTA é, de certa forma, semelhante ao descrito na hansenía se e, como nesta, as lesões correlacionam-se com a resposta imunitária. O Quadro 33.3 relaciona as principais espécies de Leishmania com as manifestações clínicas da doen ça.

Leishmaniose c utâ neaO tempo de incubação varia de 2 semanas a 6 meses. No

local da picada do inseto, forma-se uma pápula que se trans-forma em nódulo que depois ulcera. A úlcera tende a aumen-tar de tamanho nas primeiras semanas e torna-se crônica. Em áreas endêmicas, muitos pacientes têm cura espontânea e ou-tros controlam a infecção mesmo antes de desenvolver lesão. Nesses casos, reação de Montenegro positiva indica resposta imunitária mediada por células.

O aumento dos linfonodos de drenagem da área de inocu-lação pode ser manifestação precoce da infecção, antes mesmo do desenvolvimento da lesão cutâ nea. Comprometimento de linfonodos é encontrado em 77 a 95% dos casos. Punção des-ses linfonodos, seguida de cultura ou de exame direto, pode demonstrar parasitos. Alguns pacientes com linfadenopatia não desenvolvem lesão cutâ nea, enquanto outros, mesmo tra-tados para leishmaniose, apresentam úlceras. Há uma forma de apresentação clínica peculiar, a forma bubônica, descrita em in di ví duos infectados com L. braziliensis no Estado do Ceará, caracterizada por grande adenomegalia, que pode, oca-sionalmente, supurar e drenar material.

A apresentação clínica mais característica da LTA, presente em cerca de 90% dos casos, é uma lesão cutâ nea ulcerada, cra-teriforme, úmida, indolor, com bordas elevadas, bem defi nidas, fundo plano, recoberto por crosta que, quando retirada, mos-tra tecido de granulação (Figura 33.39). Úlceras com infecção bacteriana secundária podem apresentar secreção fétida e ser dolorosas. Em in di ví duos infectados por L. braziliensis, as úl-ceras em geral são únicas (forma cutâ nea localizada), grandes e mais frequentes nos membros inferiores (60% dos casos). Em geral, essas úlceras têm cura espontânea em 6 a 15 meses, conferindo imunidade protetora. O tratamento, porém, reduz

o tempo de cura e previne recidivas. Em infecções por L. guya-nensis, as úlceras tendem a ser múltiplas e localizadas acima da linha da cintura, em re giões variadas do corpo. As úlceras tendem a ser pequenas e a curar es pon ta nea men te, mas há alta taxa de recidiva. Diferenças na localização das lesões têm sido atribuí das à altura de voo dos vetores que transmitem os para-sitos de diferentes espécies. Disseminação linfática (forma lin-fangítica) é frequente: várias lesões ao longo do vaso linfático de drenagem de uma lesão ulcerada inicial, semelhante ao que ocorre na esporotricose, daí ser também referida como forma esporotricoide da leishmaniose cutâ nea. Ocasionalmente, em áreas endêmicas são identifi cadas outras formas atípicas, com aspecto exofítico, bordas mal defi nidas, sangrantes e que não respondem bem ao tratamento convencional, a despeito de a resposta imunitária e os aspectos histopatológicos não di-ferirem daqueles dos casos clássicos. Lesões vegetantes com abundante tecido de granulação e formas verrucosas têm sido descritas em gestantes. Supõe-se que, nesses quadros atípicos, variantes do parasito ou do vetor estejam implicados na sua determinação clínica.

Uma forma bastante peculiar de leishmaniose cutâ nea é a forma disseminada, descrita em alguns pacientes infectados por L. braziliensis ou L. amazonenis, que se caracteriza por grande número de lesões (de dezenas a mais de 700). Deve-se, muito provavelmente, à disseminação hematogênica dos pa-rasitos. As lesões apresentam-se com aspecto acneiforme, com pápulas e pequenas úlceras disseminadas pelo corpo (Figura 33.40). Frequentemente, há comprometimento de mu-cosas. Os pacientes têm títulos mais altos de anticorpos anti-leishmânia do que aqueles com a forma cutâ nea típica; alguns têm teste de hipersensibilidade tardia negativo. A quantidade de parasitos nas lesões é pequena, a resposta terapêutica a an-timoniais é boa e os pacientes tratados passam a apresentar resposta imunitária celular a antígenos de leishmânia. Esta forma não deve ser confundida com a leishmaniose cutânea difusa (ver adiante), da qual difere dos pontos de vista clínico, histopatológico e imunológico.

Em torno ou no interior de cicatrizes de lesões de leishma-niose aparentemente curadas podem surgir tubérculos ou pápulas que confl uem, formando lesões anulares, que con-têm poucos ou muitos parasitos. Esta forma, conhecida como leishmaniose recidiva cutis, descrita na infecção tanto por L. braziliensis quanto por L. amazonensis, tem curso protraí do e baixa resposta ao tratamento.

Figura 33.39 Leishmaniose cutâ nea localizada. Úlcera única, com bordas elevadas e fundo granular.




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Figura 33.74 Paracoccidioidomicose cutâ nea. A. Lesões ulce-radas, de bordas emolduradas e com fundo contendo tecido de granulação. B. Placa sarcoidótica com erosões recobertas por crostas. C. Aspecto histológico da lesão, mostrando inflamação granulomatosa. Notar inúmeros fungos livres ou no interior das células gigantes. No detalhe, notar o aspecto característico em “roda de leme” do P. brasiliensis (coloração de Grocott). (Cortesia do Prof. Antonio Carlos Martins Guedes, Belo Horizonte-MG.)

Figura 33.75 Paracoccidioidomicose. Disseminação hematogênica miliar no pulmão.

Figura 33.76 Paracoccidioidomicose. A. Radiografia do tórax mostra infiltrado intersticial bilateral, predominantemente na região peri-hilar (padrão em asa de borboleta). B. A tomografia computadorizada do tórax correspondente evi-dencia infiltrado intersticial com áreas de opacificação em vidro fosco, nódulos, espessamento septal e cavitação à direita.

pulmonar caracterizam-se por expansão das re giões hilares e do mediastino e por alterações pulmonares bilaterais que se irradiam do hilo para a periferia. O ápice e as bases tendem a estar preservados, eventualmente mostrando enfi sema; altera-ções pleurais são raras.

Comprometimento pulmonar predominantemente peri-hilar foi interpretado como devido a disseminação do fungo a partir do parênquima pulmonar até os linfonodos regionais pelos linfáticos intersticiais peribrônquicos e perivasculares. Disseminação inicialmente centrípeta determinaria lesões granulomatosas e cicatriciais no interstício e linfonodos; mais tarde, a distorção causada pela fi brose pode determinar inver-são do fl uxo linfático, agora com disseminação centrífuga do



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