“ CADA VIDA CONTA “

Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

HEMORRAGIA PUERPERAL

14.000.000 casos de hemorragia grave/ ano

1 morte materna a cada 4 minutos

Países em desenvolvimento 1 morte a cada 1.000 partos

RELEVÂNCIA DA HEMORRAGIA PUERPERAL

Maioria das morte maternas são evitáveis

(AbouZahr C. Br Med Bull 2003 67:1-11; ACOG, 2012; DASS/SIM/Notificação)

14.000.000 casos de hemorragia grave/ ano

Perda sanguínea cumulativa > 1.000ml nas primeiras 24 h após o parto

Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica

Ou

CONCEITO DE HEMORRAGIA PUERPERAL

Elliott K. Main, Jul2015 • Abdul-Kadir R Transfusion. 2014;54(7):1756

CAUSAS DE HEMORRAGIA PUERPERAL – “4 T”

Hemorragias puerperais atípicas (especialmente as tardias) podem relacionar-se a DTG

TÔNUS 70%

TECIDO 19%

TRAJETO 10%

TROMBINA 1%

PORQUE TANTAS MULHERES MORREM POR HEMORRAGIA PUERPERAL NO MUNDO?

‘Women are not dying because of a disease we cannot treat. They are dying because societies have yet to make the

decision that their lives are worth saving.’

Mahmoud F. Fathalla, President of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), World Congress, Copenhagen, 1997

taxas de mortalidade materna

Criação de um time de resposta rápida

Definição de protocolos

KITS DE EMERGÊNCIASHEMORRÁGICAS

ORGANIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO – MINAS GERAIS

FLUXOGRAMA CHECK LIST

MANEJO DA HEMORRAGIA PUERPERAL

Uma série de novas propostas estão surgindo

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

“Valorizar e se preparar”

FATORES DE RISCO ANTENATAIS RR

Diagnóstico de Placenta Prévia 12

Multiparidade 5

Pré-eclâmpsia, Hipertensão gestacional 4

Histórico de hemorragia pós-parto 3

Obesidade 2

Anemia (Hb < 9 g/dl) 2

Sobredistensão Uterina Polidrâmnio, Gemelaridade, Macrossomia 2

FATORES DE RISCO INTRAPARTO RR

Descolamento Prematuro de Placenta 13

Retenção Placentária 5

Episiotomia Médio-Lateral 5

Cesariana de Emergência 4

Parto Operatório (fórceps e vácuo-extrator) 2

Trabalho de Parto Prolongado (> 12 horas) 2

Febre Intraparto 2

FATORES PREDISPONENTES DE HPP

BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO

Ausência de cicatriz uterinaParto cesariana anterior ou cirurgia

uterinaPlacenta prévia ou de inserção baixa

Gravidez única

Distensão uterina

(gemelar, polidrâmnio, macrossomia,

grandes miomas)

Suspeita de acretismo placentário

≤ 3 partos vaginais prévios > 3 partos vaginais Descolamento prematuro de placenta

Ausência de distúrbio de coagulação Corioamnionite

Ht < 30 + outros fatores de risco

Plaquetas < 100.000

Coagulopatias

Sem história de HPP

Com história de HPP Sangramento ativo de grande volume

Obesidade materna (IMC > 35) Múltiplos fatores de risco = Alto Risco

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA HEMORRAGIA

MAIORIA DOS CASOS OCORRE EM GESTANTES DE BAIXO RISCO

CONDUTA

BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO

- Acesso Venoso (J 16) Acesso Venoso (J 16)

-Tipagem sanguínea

Hemograma

Tipagem sanguínea e prova cruzada

Hemograma

- - Reserva de sangue (2 bolsas de CH)

Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio

Observação conforme protocolo

da instituição

Observação rigorosa por 1 a 2 horas em

local adequado

Observação rigorosa por 1 a 2 horas em

local adequado

Estimular presença do

acompanhante para ajudar a

detectar sinais de alerta

Estimular presença do acompanhante para

ajudar a detectar sinais de alerta

Estimular presença do acompanhante

para ajudar a detectar sinais de alerta

PLACENTA PRÉVIA INCIDÊNCIA

1 : 250 gestações

Multíparas – 1:20

Primíparas – 1:1.500

Parto cesáreo prévio – 4 a 8%

Ralpa 2017

CESARIANA ANTERIOR: AVALIAR POSIÇÃO DA PLACENTA COM ULTRASSONOGRAFIA

PLACENTA “PRÉVIA” (< 2CM OI) OU NA PAREDE ANTERIOR: EXCLUIR DE ACRETISMO

CONFIRMADO ACRETISMO: PREPARAÇÃO DA EQUIPE

Título da apresentação19

OPAS 2018, SES-MG 2017

Fonte: MF Vidarte

CLAMPEAMENTO DO CORDÃO

TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO

MASSAGEM UTERINA

OCITOCINA

Parto normal• 10 Ui IM

Parto cesárea• 3 + 3 + 3 Ui• 20 Ui + 500 SF 0,9%

a 125 ml/ h• 10 Ui IM

1 a 3 minutosSe profissional

treinado

4º período

A cada 15 minutos nas primeiras 2 h

PROFILAXIA DA HEMORRAGIA PUERPERAL

“MELHOR PREVENIR DO QUE REMEDIAR”

Exige dose de manutenção

HEMORRAGIA

“DIAGNOSTICAR”

“AGIR ”

“MONITORAR ”

ESTIMATIVA VISUAL DA PERDA SANGUÍNEA

30 ml

75%

25 ml

50%

75 ml

100%

100 ml

100%pingando

Compressa suja de sangue

Cama com poça de sangue sobre o lençol

Sangue fluindo para o chão

(Bose P et al., BJOG 2006; 113:919-24)

2.500 ml

1.000 ml

PESO DAS COMPRESSAS SUJAS DE SANGUE

1 mL de sangue equivale à aproximadamente 1 grama de peso.

Estimativa do volume de sangue perdido (ml) =Peso das compressas sujas de sangue (g) – Peso estimado das compressas secas(g)

Obs: somar o peso dos campos sujos de sangue

DISPOSITIVOS COLETORES

Método quantitativo

Melhor que o método visual

Baixo custo

Lertbunnaphong T, et al. Singapore Med J. 2016 Jun;57(6):325-8Imagens: Deganus, 2016: http://slideplayer.com/slide/4526736/

MÉTODOS CLÍNICOS(sinais vitais e índice de choque)

VANTAGENS:

Orienta o tratamento da paciente

Avalia resposta do tratamento

Qualquer maternidade

Baixo custo

DESVANTAGENS:

Diagnóstico tardio

(mas ainda assim podem ser úteis)

Exige monitoramento rigoroso das

puérperas ( o que é desejável)

ESTIMATIVA DA PERDA SANGUÍNEA

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

PERFUSÃO PULSO PAS

(mmHg)GRAU DO CHOQUE TRANSFUSÃO

ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA, SINAIS CLÍNICOS E GRAU DE CHOQUE

O pior critério clínico é o que define o grau do choque !

10-15%500-1000 mL

Normal Normal 60-90 >90 CompensadoUsualmente

não

16-25%1000-1500 mL

Normal ouagitada

Palidez, frieza 91-100 80-90 Leve Possível

26-35%1500-2000 mL

Agitada Palidez, frieza e

sudorese 101-120 70-79 ModeradoUsualmente

requerida

>35%>2000mL

Letárgica ouinconsciente

Palidez, frieza, sudorese e

perfusão capilar > 3 seg

>120 <70 Grave Possível

transfusão Maciça

ESTIMANDO PERDA VOLÊMICA

ÍNDICE DE CHOQUE

≥ 0,9FREQUÊNCIA CARDÍACA

PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA

Alto risco transfusão maciça

Reflete as adaptações cardiovasculares maternas nas pacientes com HPP

PROBLEMAS DO DIAGNÓSTICO

Estimativa visual subestima a perda sanguínea

Gestantes saudáveis manifestam tardiamente os sinais de choque

Ocorrência de sangramentos ocultos ou intracavitários

Não considerar a hemorragia como causa de instabilidade

“ CADA VIDA CONTA “

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