Cancer de Mama Reabilitacao

7/21/2019 Cancer de Mama Reabilitacao

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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira

O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associação Médica Brasileira, tem por objetivo conciliar informaçõesda área médica a m de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.

As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico,

responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

1

Autoria: Associação Brasileira de Medicina Física e

Reabilitação

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

Elaboração Final: 19 de novembro de 2012

Participantes: Brito CMM, Lourenção MIP, Saul M, Bazan M,

Otsubo OS, Battistella AB, Battistella LR, Bernardo

WM, Andrada NC, Imamura M

Câncer de Mama: Reabilitação



2 Câncer de Mama: Reabilitação


DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Este estudo revisou artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e demais fontes de pesquisa, sem limite

de tempo. Para tanto, adotou-se a estratégia de busca baseada em perguntas estruturadas na forma (P.I.C.O.) das

iniciais: “Paciente”; “Intervenção”; “Controle” e “Outcome ”. Como descritores utilizaram-se: Breast Neoplasm,Mastectomy, Mastectomy, Radical; Lymph Node Excision, Surgery, Lymphedema, Breast Cancer-related Lymphedema

(BCRL); Arm/pathology, Postoperative Complications, Shouder Joint, Range of Motion, Articular*; Shoulder Joint/

Radiation Effects, Drainage, Manual Lymphatic Drainage, Decongestive (MLD), Lymphatic Therapy (DLT), Massage,

Compression Bandages, Bandages, Alginates*, Physical Therapy Modalities, Exercise, Exercise/Physiology*, Exercise

Therapy, Exercise Training, Exercise Movement Techniques, Exercise Tolerance, Weight Lifting*, Kinesiotherapy,

Musculoskeletal Manipulation, Prevention and Control, Primary Prevention, Postoperative Care, Rehabilitation,

Early Intervention, Recovery of Function, Disability Evaluation, Complications*, Survivor*, Neoplasm Recurrence;

Immune System, Stress, Psychological; Quality of Life, Value of life, Sickness Impact Profile, Life Style, Risk, Risk

Factors, Overweight, Diet, Food, Diet Therapy, Diet Reducing, Dietetics, Malnutrition, Nutrition Policy, Nutritional

Sciences, Pressure*, Intermittent Pneumatic Compression, Intermittent Pneumatic Compression Devices, Hydrothe- rapy, Complementary Therapies, Cognitive Therapy, Mind-body Therapies, Mindfulness, Meditation, Psychotherapy,

Psychophysics, Holistic Health, Adaptation, Psychological; Self-help Groups, Psychotherapy, Group*; Occupational

Therapy, Social Support.

Com esses descritores efetivaram-se cruzamentos de acordo com o tema proposto em cada tópico das perguntas

(P.I.C.O.). Analisado esse material, foram selecionados os artigos relativos às perguntas e, por meio do estudo dos

mesmos, estabeleceram-se as evidências que fundamentaram as diretrizes do presente documento.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVOS:Oferecer informações sobre a reabilitação em câncer de mama.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração desta diretriz estão detalhados na página 13..



3Câncer de Mama: Reabilitação


INTRODUÇÃO

O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre mu-lheres, com estimativa de 1,4 milhão de novos casos por ano eé responsável por, aproximadamente, 460 mil óbitos por anoem todo o mundo1(D).

O tratamento é diversicado e inclui, sobretudo, cirurgiascomo mastectomias, conservadora ou radicais, associadas aesvaziamento de linfonodos axilares, biópsia de linfonodo sen-tinela, radioterapia, quimioterapia adjuvante e/ou neoadjuvante,

hormonioterapia, com resultados bastante positivos na melhorada sobrevida dessa população2,3(B).

Há particularidades no seguimento de reabilitação, nadependência da apresentação clínica e do tipo de tratamentoe cirurgia realizada. Mesmo após cirurgias menos invasivas, aperda de força muscular pode ser próxima daquela observadaem cirurgias mais invasivas.

Quanto à sensibilidade e à amplitude articular, pacientessubmetidas a cirurgias menos invasivas têm maior sensibilida-de na parede torácica em até dois anos quando comparada àsàquelas submetidas a cirurgias mais invasivas, além disso, asque realizaram cirurgia mais radical levam mais tempo para

voltar a ter adequada amplitude da articulação do ombro4(B).

O aumento da expectativa de vida observado na atualidadeexige cada vez mais cuidados prolongados e especializados para

que a sobrevida seja acompanhada de melhora na qualidade de vida, visto que tanto a doença quanto o tratamento são capa-zes de produzir incapacidades motoras, sensitivas, dolorosas,cognitivas e psicológicas5(D).

A reabilitação destaca-se nesse processo, uma vez que oferecerecursos que visam a prevenir e minimizar a incapacidade, bemcomo promover a maior funcionalidade possível e desenvolvero potencial psicossocial6(D). Sua importância fica muito

clara frente à alta prevalência de potenciais complicações: até67% das pacientes terão restrição da articulação do ombro





no seguimento do tratamento, das quais até68% desenvolverão quadro de dor tanto no

ombro como no membro superior e até 34%das mulheres apresentarão linfedema7(B). Achance de desenvolver linfedema é maior naspacientes irradiadas em comparação às nãoirradiadas, com OR= 1,46, IC 95% 1,16-1,84)7(B).

Em um período de seguimento médio denove anos após mastectomia, variando de

seis a treze anos, observou-se que pacientessubmetidas a radioterapia apresentaram maiorincidência de linfedema do que aquelas nãoirradiadas, 14% versus 3%. O desenvolvi-mento de morbidade no ombro ipsilateraltambém foi maior em pacientes irradiadasdo que entre as não-irradiadas, 45% versus15%, com alteração na amplitude articularde intensidade moderada ou grave em 5%dos casos, e somente nas pacientes irradiadas(p=0,004), enquanto a incidência de queixade ombralgia foi de 17% nas pacientes irra-diadas, contra somente 2% nas não-irradiadas(p=0,001)8(B).

1. A DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL MELHORA O LINFEDEMA ASSOCIADO AO CÂNCER DE MAMA?

Estima-se que 34% das mulheres mastecto-mizadas apresentarão algum grau de linfedema,daí a importância de denir sua terapêuticaadequada7(B).

Na maioria dos programas terapêuticos, otratamento do linfedema baseia-se na terapiadescongestiva complexa, também referida comoterapia física complexa, que inclui o uso dadrenagem linfática manual (DLM), associada ao

enfaixamento compressivo funcional (ECF), eexercícios. Inicialmente, a DLM promove a di-minuição do volume do linfedema, porém 52%das pacientes terão aumento do linfedema acimade 10% de seu valor no nal do tratamentointensivo com DLM9(B). A não utilização debandagem ou luvas elásticas aumenta o riscosignicativo de linfedema após um ano do tra-tamento, com RR=1,55 (IC 95% 1,3-1,76)e RR=1,61 (IC 95% 1,25-1,82), enquantoque não realizar drenagem linfática isolada-mente não modica o risco de linfedema9(B).Mulheres com diagnóstico de linfedema há,aproximadamente, quinze meses após remoçãode, em média, quinze linfonodos e submetidasà DLM, apresentaram resultados terapêuticossemelhantes em comparação com mulheres comcâncer de mama com as mesmas característicassubmetidas à terapia educacional após dozemeses de tratamento intensivo com drenagem.Em um período de seguimento de doze meses,

mulheres com linfedema há, aproximadamen-te, trinta e quatro meses, metade submetida àmastectomia radical e outra metade submetidaa outras ressecções segmentares, com instalaçãodo linfedema em média vinte e dois meses apósa cirurgia, foram submetidas à terapia físicacomplexa clássica de manutenção. Uma partedas pacientes recebeu DLM, uma a três vezespor semana, além de bandagem e educação,

e as demais, apenas bandagem e educação. Orisco do aumento do linfedema durante a fasede manutenção foi o mesmo para mulheres quereceberam ou não DLM10(B).

Recomendação A DLM, em conjunto com as demais in-

tervenções, auxilia no controle do linfedema nafase terapêutica, mas não acrescenta benefício

uma vez estabilizado o linfedema e indicadoscuidados de manutenção. Até o momento, a



5Câncer de Mama: Reabilitação 5


DLM utilizada, isoladamente, não apresentaresultados superiores à terapêutica convencional

de reabilitação, terapia física ou descongestivacomplexa, na abordagem de pacientes com lin-fedema relacionado ao câncer de mama9,10(B).Está em andamento estudo randomizado, cego econtrolado para conrmar essa informação11( A ).

2. O USO DE LUVAS/BRAÇADEIRAS COMPRES-SIVAS OU BANDAGENS MELHORA O LINFE-DEMA ASSOCIADO AO CÂNCER DE MAMA?

O ECF, conforme mencionado anterior-mente, integra a terapia descongestiva comple-xa. Como colocado acima, leva à redução dolinfedema na fase terapêutica e a não utilizaçãode bandagem ou luvas elásticas aumenta o riscosignicativo de linfedema após um ano do tra-tamento, com RR=1,55 (IC 95% 1,3-1,76) eRR=1,61 (IC 95% 1,25-1,82), enquanto a não

realização de DLM isoladamente não modicao risco de linfedema9(B).

Recentemente, o emprego de novas banda-gens embebidas com alginato, o que torna asbandagens rígidas após secagem, por seis horas,tem se mostrado uma alternativa para que a pa-ciente permaneça com o enfaixamento duranteos nais de semana12(B). A técnica de ECF com

bandagens embebidas com alginato como parteda terapia complexa descongestiva demonstrousignicativa redução no volume do membrolinfedematoso, quando comparada à técnica deenfaixamento compressivo convencional, além deproporcionar signicativo conforto às pacientes,de acordo com a Escala de Likert12(B).

Em relação à pressão (mmHg) ideal a serexercida pelo enfaixamento com bandagensconvencionais, estudos demonstraram a dife-

rença entre as pressões de 20 a 30 mmHg e 44a 58 mmHg, evidenciando que o enfaixamento

compressivo exercido com subpressão de 20 a30 mmHg é melhor tolerado e alcança a mes-ma quantidade de redução de volume quandocomparado ao enfaixamento compressivo compressão de 44 a 58 mmHg13(B).

Recomendação A técnica de realizar o enfaixamento com-

pressivo com alginato pode ser empregada,

pois, além de reduzir o linfedema nas pacientes,proporciona maior conforto12(B).

O ECF contribui para a redução e controledo linfedema, tanto na fase terapêutica comode manutenção9(B). O ECF com bandagensconvencionais deve ser mantido com pressãoentre 20 e 30 mmHg, o que gera boa reduçãode volume e resulta em maior tolerabilidade por

parte das pacientes13(B).

3. A COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE AUXILIA NO TRATAMENTO DO LINFEDEMA ASSOCIADO AO CÂNCER DE MAMA?

O tratamento exclusivo com compressãopneumática intermitente (CPI), durante doisciclos, de duas semanas cada, cinco vezes por se-mana e duração de duas horas diárias, com com-pressão constante de 60 mmHg, com intervaloentre os ciclos de cinco semanas, tem resultadosemelhante ao tratamento clínico do linfedemapós-mastectomia, cirurgia radical unilateral, secomparado com o tratamento conservador basea-do em cartilhas com informações sobre cuidadoscom a pele, orientações para a realização dasatividades de vida diária e orientações preventivasquanto ao aparecimento do linfedema14(B).





O tratamento associado com o empregode CPI e DLM, bem como o uso de luvas

compressivas e cuidados com a pele durantedez dias, com trinta minutos diários de uso decompressão entre 40 a 50 mmHg, e reavaliaçãoem trinta dias, demonstrou uma redução do

volume de linfedema nas pacientes submetidasà cirurgia de mama e/ou intervenção radiote-rapêutica, com volume médio 45,3 ±18,2 mlversus 26 ±22,1 ml, com p<0,0515(B).

Recomendação A CPI como forma de tratamento dolinfedema pós-mastectomia não é ecaz seutilizada de forma isolada14(B). A CPI comoforma de tratamento do linfedema, associadaa outras condutas terapêuticas descongestivas,mostra-se ecaz para a redução do volume delinfedema15(B).

4. AFISIOTERAPIA

PRECOCE

AUXILIA

NA

PRE

- VENÇÃO DO LINFEDEMA ASSOCIADO AO PÓS-OPERATÓRIO DO CÂNCER DE MAMA?

Para mulheres submetidas à mastectomiaradical unilateral associada a esvaziamentoaxilar, considera-se fisioterapia precoce aabordagem que tem início do terceiro aoquinto dia de pós-operatório. A sioterapia

precoce inclui DLM, massagem sobre o teci-do cicatricial e exercícios assistidos e ativospara a articulação do ombro, sendo ecaz naprevenção do desenvolvimento de linfedemano período de doze meses após a cirurgia, comredução do risco absoluto de RA=1,66 (IC95% 0,42-2,90), beneciando uma pessoa emcada seis pessoas tratadas (NNT=6 com IC95% 3-14)16(B). Mesmo corrigindo esse riscoao ajustá-lo à presença de IMC>25 kg/m2,preditor de risco isolado para linfedema17(B),

ainda há benefício com a realização de sio-terapia precoce, com OR=0,22 (IC 95%

0,07-0,72)16

(B).Em mulheres com câncer de mama em

estágios iniciais, submetidas à mastectomiaradical ou ressecção tumoral conservadora,associada ao esvaziamento axilar, com ou semadjuvância com radioterapia, quimioterapiaou terapia hormonal, não foram encontradasdiferenças signicativas quanto à possibilidade

de aparecimento de linfedema dois anos apósa cirurgia, entre realizar atividade física com esem restrição dos movimentos dos ombros17(B).

RecomendaçãoDeve-se utilizar a sioterapia precoce na pre-

venção de linfedema após mastectomia radical,pois a associação de DLM com massagem dotecido cicatricial, e exercícios assistidos e ativos

para o ombro benecia uma em cada seis pessoastratadas16(B). Exercícios devem ser estimuladossem restrições aos movimentos do membrooperado17(B).

5. O EXERCÍCIO MELHORA O LINFEDEMA AS-SOCIADO AO CÂNCER DE MAMA?

A implantação de um programa de educação

para a prática de exercícios físicos em pacien-tes submetidas a mastectomia e esvaziamentoaxilar deve ser preconizada e estimulada portoda equipe que trata dessas pacientes. Estu-dos demonstram que a prática de exercíciosresistidos com muitas repetições e carga baixanão aumenta o risco de linfedema, nem alterao volume do braço em pacientes submetidas àcirurgia de mama com dissecção axilar17,18(B)ou em pacientes com linfedema19(B).





As pacientes que foram submetidas à cirurgiade mama com dissecção axilar devem ser enco-

rajadas a manter a prática de exercícios físicossem restrições e sem medo de desenvolvimentode linfedema, pois o único fator de risco paraaparecimento de linfedema após esvaziamentoaxilar é a presença de IMC>25 kg/m2 17(B).

Não há diferença quanto à capacidade decicatrização, presença de seroma, necessidade deaspirações ou complicações da ferida operatória

entre iniciar a prática de exercícios resistidos domembro operado um dia ou uma semana apósa cirurgia20(B).

Associar exercícios com técnicas de relaxa-mento, com a intenção de fornecer às pacientestanto melhora física quanto emocional, resultaem benefício no tratamento do linfedema21(B).

Recomendação As pacientes que foram submetidas à cirurgiade mama com dissecção axilar devem ser enco-rajadas a manter a prática de exercícios físicossem restrições, realizando treino resistido commenos repetições e carga baixa no membrooperado17,18(B) ou com linfedema19(B). Essesexercícios podem ser iniciados no dia seguinte àcirurgia ou uma semana após, sem diferença sig-nicativa na evolução posterior20(B). Associarexercícios com técnicas de relaxamento, com aintenção de fornecer às pacientes tanto melhorafísica como emocional, resulta em benefício notratamento do linfedema21(B).

6. O EXERCÍCIO MELHORA A QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA?

Em mulheres com câncer de mama estágioI e II, no período de vinte e quatro meses após o

diagnóstico, tendo encerrado o tratamento, excetoa hormonioterapia, sem evidência de recorrência,

sem comorbidades graves, sedentárias pelo menosseis meses previamente ao estudo, um programade exercícios combinados, aeróbios e resistidos,iniciado precocemente após o tratamento adju-

vante do câncer de mama, resultou em melhorasignicante e conável da qualidade de vida22(B).Foram considerados exercícios aeróbicos precocesàqueles iniciados até doze semanas, e tardio, entredoze e vinte e quatro semanas após o procedimento

cirúrgico. Iniciar exercícios aeróbicos precocemen-te aumenta a qualidade de vida aferida pela escala Functional Assessment of Cancer Therapy-BreastScale, com diferença entre os grupos de 26,1 (IC95% 18,3-32,7, com p<0,001)22(B).

Para mulheres submetidas recentemente aqualquer tratamento oncológico consagrado paracâncer de mama em qualquer estágio, o treinode fortalecimento muscular, duas vezes por se-mana, é capaz de melhorar índices funcionais epsicológicos da avaliação de qualidade de vida, emdecorrência de alterações na composição corporale força global23(B).

RecomendaçãoExercícios físicos aeróbicos22(B) e resisti-

dos17-19(B) devem ser instituídos, precocemente,pois são capazes de melhorar a qualidade de vidade pacientes submetidas a tratamento recentepara o câncer de mama22,23(B).

7. O EXERCÍCIO FÍSICO AUXILIA NA PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA?

Mulheres previamente sedentárias, comsobrepeso e menopausadas podem atingir esustentar níveis de exercício aeróbico que, es-tatisticamente, provocam reduções nos níveis





de estradiol e SHBG e de sex hormone-binding globulin24,25(B). Para isso, necessitam realizar

pelo menos 225 minutos de atividade aeróbicana semana, como quarenta e cinco minutos,cinco vezes por semana25(B). A redução dessesíndices está, consistentemente, associada àredução do risco de desenvolvimento de câncerda mama na literatura cientíca24,25(B).

Resultados parciais de estudos em curso,com previsão de longo período de seguimen-

to, demonstraram a perspectiva promissorade estudos tipo "mudanças no estilo de vida"versus “redução de fatores de risco para câncerde mama”, visto que já se observa a associaçãoentre exercícios e redução de marcadores tumo-rais consagrados, podendo haver diminuição daincidência de câncer de mama no seguimentode longo prazo26(B).

RecomendaçãoO exercício físico aeróbico regular24,25(B),pelo menos 225 min/semana, como quarentae cinco minutos, cinco vezes por semana25(B),está associado à redução de valores plasmáticosde marcadores tumorais sabidamente envolvidosno desenvolvimento do câncer de mama. Énecessário um seguimento prolongado para, nofuturo, corroborar o papel da atividade física na

prevenção do câncer de mama

26

(B

).8. A CINESIOTERAPIA PRECOCE PREVINE A

OCORRÊNCIA DE LIMITAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO NO OMBRO NO PÓS-OPERATÓRIO DE CÂNCER DE MAMA?

A realização de um plano de cuidados -sioterapêuticos, iniciando no pré-operatório,

com orientações sobre a cirurgia, explanaçãosobre a importância da realização dos exercí-

cios já no pós-operatório imediato e medidasrealizadas com o goniômetro dos movimen-

tos do ombro, e com continuidade no pós-operatório precoce, aumentou a amplitude demovimento da abdução do ombro no lado ope-rado. Observou-se que, com a aplicação desseplano de cuidados, há retorno da abdução doombro equivalente aos graus mensuráveis nopré-operatório, após três meses, mantidosdois anos após a cirurgia27(B). A partir dosegundo dia de pós-operatório, incorpora-se

a progressão de movimentos do ombro e, du-rante um prazo de duas semanas, a interven-ção é supervisionada por um sioterapeuta,com aumento gradual da amplitude, semprerespeitando a dor ou qualquer outro fatorlimitante para o alcance do maior grau dosmovimentos solicitados. Os exercícios devemser orientados para realização até seis mesesapós a cirurgia e, para as mulheres com terapia

adjuvante associada, os exercícios especícosde ombro devem ser mantidos por até umano27(B). Devem-se realizar duas sessões desioterapia por semana, cada uma de sessentaminutos28(B). Os benefícios da intervençãosioterapêutica foram identicados na práticaclínica em procedimentos cirúrgicos menosradicais, excisão local completa com dissecçãoaxilar ou mastectomia radical modicada, eem casos em que a radioterapia axilar eraevitada27(B). Pacientes irradiados têm maiorchance de apresentar restrição de ombro (OR= 1,67, IC 95% 0,98-2,86) em comparaçãoa pacientes não-irradiados7(B).

Nota-se que, sem exercícios físicos super- visionados, mulheres em tratamento, apóscirurgias de câncer de mama, têm maior po-tencial de desenvolver limitações de amplitudede movimento no ombro ipsilateral e, portan-





to, a orientação e a supervisão realizada porsioterapeutas em uma intervenção precoce

por meio de um programa de exercícios pareceassegurar a recuperação da movimentação doombro27(B).

Recomendação A prática de exercícios especícos precoce-

mente no membro operado, supervisionadose orientados por sioterapeutas27,28(B), deveser adotada, sendo ecaz a realização de duas

sessões por semana, de sessenta minutos deduração, cada sessão28(B). A cinesioterapiadeve ser realizada até seis meses após a cirurgiae estendida para até um ano em pacientes que,além da cirurgia, necessitem de terapia adjuvanteassociada27(B). A prevenção da limitação deamplitude dos movimentos do ombro será maiorapós procedimentos cirúrgicos menos radicais enos casos em que a radioterapia axilar poder serevitada27,28(B).

9. O PROGRAMA INTERDISCIPLINAR DE REA-BILITAÇÃO MELHORA A QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA?

Um programa de intervenção interdisci-plinar em pacientes com câncer de mama éecaz na melhora da qualidade de vida em

pacientes com diagnóstico precoce de câncerde mama29(B).

Deve-se investigar a qualidade do sonoe, diante de insônia crônica, o tratamentoinicial deve ser feito com intervenções não-farmacológicas, como educação e higiene dosono30(B). Comorbidades psiquiátricas sãocomuns, como depressão maior (10%) oudepressão (27%), assim como transtornosde ansiedade (9%), devendo ser investigadas

e tratadas, quando presentes31(B). É impor-tante conhecer o suporte familiar e social das

pacientes em tratamento interdisciplinar32

(B).

Não há diferença signicativa na quanti-dade de atividade física se a orientação for feitapelo oncologista, como uma sugestão, ou se apaciente é encaminhada para um especialistaem exercícios, com diferença média de 1,5MET/h na semana, IC 95%-1,0 a 4,0, comp=0,24433(B). Importante ressaltar que, em

três meses, já há benefícios dessa atividadefísica34(B).

É importante a utilização de todas as fer-ramentas no programa interdisciplinar comintenção de melhorar a qualidade de vida depacientes com câncer de mama, pois existeassociação entre qualidade de vida e a recor-rência do tumor. Mulher com pontuação no

tercil superior de qualidade de vida apresentadiminuição do risco relativo de morte de 38%(p=0,002) e diminuição do risco de recorrên-cia do tumor de 48% (p<0,001)35(B).

RecomendaçãoUm programa de reabilitação baseado em

intervenção psicológica, exercícios físicos esuporte de assistência em grupo durante dez

semanas, três vezes por semana, combinado coma supervisão de equipe interdisciplinar e médicosiatra promovemelhora na qualidade de vida,acompanhada de alívio de sintomas físicos, ajus-te de alterações psicossociais e melhora na movi-mentação da articulação do ombro em pacientescom câncer diagnosticado, previamente29(B).Tudo deve ser feito para melhorar a qualidade de

vida de paciente com câncer de mama, pois issomodica o prognóstico da doença35(B).





10. A PSICOTERAPIA AUXILIA NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA?

Intervenções psicológicas aplicadas empacientes com diagnóstico recente de câncerde mama, por doze meses, são eficazes naredução do estresse emocional. No entanto,não está claro se melhoria psicológica éacompanhada de incremento na imunidadefuncional, quando são realizadas sessões se-manais de psicoterapia com pequenos grupos

de pacientes, durante os primeiros quatromeses, e mensais, nos últimos oito mesesde tratamento. O modelo de tratamentodemonstrou que a redução da angústia édestacada como um importante mecanismopelo qual a saúde pode ser melhorada (p<0,05), aos doze meses36(B). Essas inter-

venções psicológicas devem ser realizadas,precocemente37(B).

A psicoterapia cognitivo-comportamentalgrupal, que inclui relaxamento e treinamentocognitivo e de habilidades, aplicada em dezsessões semanais de duas horas, em pacientescom câncer de mama um ano após mastec-tomia, diminui pensamentos intrusivos,medidos por meio da Impact of Event Scale,inclinação (z = 3,64, p <0,001; d de Co-

hen = 1,22), ansiedade, medida pela escala Hamilton anxiety symptom score: z = 2,71,p <0,004, d de Cohen = 0,74, e sofrimentoemocional, medido pela escala Affects Balan-

ce Scale index of negative emotions: z = 2,63,p <0,01, d de Cohen = 0,4338(B).

A psicoterapia cognitivo-existencial emgrupo, aplicada em vinte sessões semanais

associada a três aulas de relaxamento, parapacientes em estágio inicial de câncer de

mama em tratamento de quimioterapia, me-lhora o humor e atitude mental relacionada

ao câncer, com redução de ansiedade (p =0,05)39(B).

Entre as intervenções psicossociais, apsicoeducação é mais adequada para reabili-tação de portadores de câncer de mama40(B).

Intervenções psicológicas de curto prazodevem ter foco no enfrentamento neces-

sário para tratamento de pacientes comcâncer de mama precoce; entretanto, parapacientes com quadro avançado, deve-seenfatizar o apoio. Há tamanho moderadode efeito tanto para ansiedade como para adepressão, ES=-0,40, com IC 95% -0,72-0,08, e ES=-1,01, com IC 95% -1,48-0,54, respectivamente41(B). Técnicas com-portamentais permitem melhora na fadiga

relacionada ao câncer, ES=-0,158, com IC95% -0,233 -0,08242(B).

RecomendaçãoIntervenções psicológicas devem ser

iniciadas precocemente37(B), com in-tenção de melhorar o enfrentamento empaciente com câncer inicial e para apoioem casos avançados41(B). Podem ser

feitas, individualmente

34,39,40

(B

), ou emgrupo38,39(B), e reduzem angústia36(B),ansiedade38,41,42(B), depressão40,41(B) efadiga42(B).

11. A TERAPIA OCUPACIONAL AUXILIA NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA?

Um programa de terapia ocupacional, que

inclui exercícios diários em casa, associado asessões quinzenais por cinco semanas consecuti-





vas, seguidas por um programa de três meses deexercícios e relaxamento aplicado em dezesseis

mulheres com câncer de mama, apresentouefeitos positivos na medida da bioimpedância,da exibilidade do membro superior da funçãodiária, da qualidade de vida, humor e perda depeso, quando comparado a pacientes que recebe-ram somente orientações de outros prossionaisda saúde43(B).

Terapia ocupacional realizada por sessões

telefônicas em seis sessões semanais, com médiade duração de trinta e cinco minutos, iniciadasuma semana após a avaliação, aplicadas em trintae um pacientes com câncer de mama, com médiade 52,6 anos de idade, em tratamento de qui-mioterapia, apresenta efeitos positivos na função,qualidade de vida e emocional, devido à necessidadede realização de adequações na participação dasatividades da vida diária e instrumentais da vida

diária com a utilização de tecnologia assistida,demonstrou ser mais efetivo do que o tratamentorealizado sem a inclusão desses atendimentos, prin-cipalmente pela diculdade que alguns pacientesapresentam de comparecer ao centro de reabili-tação, quando moram distante do mesmo44(B).

RecomendaçãoUm programa de terapia ocupacional se-

manal com três meses de duração, aplicado emmulheres com câncer de mama, provoca efeitospositivos na função, na exibilidade do membrosuperior, na qualidade de vida e no emocional,devido à necessidade de realização de adequaçõesna participação nas atividades da vida diária einstrumentais da vida diária com a utilização detecnologia assistida. Sessões telefônicas podemser úteis para fortalecer essas orientações quan-do a paciente tem diculdade em comparecerpresencialmente43,44(B).

12. A HIDROTERAPIA AUXILIA NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA?

A hidroterapia realizada em sessões semanaisde quarenta e cinco minutos de duração, por trêsmeses, com quarenta e oito mulheres de 50 ± 10 anos de idade, portadoras de câncer de mamacom linfedema, com 12,8% de volume relativo,em piscina com 1,2 metros de profundidade euma temperatura de 32 a 33° C é um métodoseguro, que apresenta boa aderência por parte dos

pacientes. Há um signicante efeito imediato einsignicante efeito em longo prazo na diminui-ção do linfedema45(B).

Recomendação A hidroterapia mostrou ser um método

seguro, com boa aderência por parte dos por-tadores de câncer de mama, para tratamentodo linfedema moderado. Há signicante efeitoimediato e insignicante efeito em longo prazona diminuição do linfedema45(B).

13. A ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL AUXILIA NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA?

Após o término do tratamento especíco,a nutrição adequada auxilia na recuperação daforça muscular e corrige problemas nutricionaisque interferem no bom funcionamento do orga-nismo. A ingestão alimentar adequada é crucialna fase de recuperação46(D).

Mulheres tratadas de câncer de mama neces-sitam de métodos de perda de peso, pois a obesi-dade pode resultar em prognóstico ruim47,48(B) ea perda de peso melhora a qualidade de vida49(B).

A orientação alimentar feita às mulheressobreviventes de câncer de mama faz aumentar





o consumo de frutas, vegetais e bras e reduzira ingestão de gorduras saturadas, além de au-

mentar os exercícios no seguimento de até doisanos50(B).

Dietas com restrição de gordura e carboidra-tos em sobreviventes de câncer de mama comsobrepeso, utilizando 24 g/d gorduras e 76 g/dcarboidratos por seis meses, permitem perda depeso médio de 6,1 ±4,8 kg em vinte e quatrosemanas e melhora do perl metabólico de glico-

se, insulina, hemoglobina glicada e lipídios, alémda pressão arterial51( A ). É viável a orientação deredução maior ou igual a 50% da ingestão degordura para prevenção secundária de câncer demama, pois essa orientação é seguida em 37%dos casos, IC 95% 21-54%, nos primeiros trêsmeses, e em 35%, IC 95% 17-53%, em até

vinte e quatro meses52( A ).

Para avaliar a inuência da dieta rica emfrutas, vegetais e bras e a redução das gordurassaturadas no risco de mortalidade relacionadaao câncer de mama, sua recorrência ou apa-recimento de novo câncer de mama, foramacompanhadas mais de 3000 mulheres entre6 a 11 anos, com média de 7,3 anos.. Nãohouve diferença signicativa na mortalidade(10,1% no grupo intervenção e 10,3% no

grupo comparação, com Hz=0,91 com IC95% 0,72-1,15, com p=0,43) e também narecorrência ou aparecimento de novo câncer demama (16,7% no grupo intervenção e 16,9%no grupo comparação, com Hz=0,96 com IC95% 0,80-1,14, com p=0,63)53,54(B).

Recomendação A orientação nutricional faz aumentar o

consumo de frutas, vegetais e bras e reduz aingestão de gorduras saturadas50(B). Dietas com

restrição de gorduras e carboidrados melhoram operl metabólico51( A ) e a perda de peso melhora

a qualidade de vida48

(B). A orientação nutricionalaumenta a aderência aos exercícios durante o pe-ríodo de seguimento de até dois anos50(B). Até omomento, a mudança dietética não modicou amortalidade ou recidiva do câncer de mama53,54(B).

14. A MEDITAÇÃO AUXILIA NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA?

A prática de quinze a quarenta e cinco mi-nutos diários de meditação sentada, meditaçãoandando e yoga suave, realizada por meio deorientações de duas horas semanais, por seissemanas, com tas de áudio para apoio domi-ciliar, acarreta melhora do estado psicológico eda qualidade de vida de mulheres portadoras decâncer de mama no prazo de dezoito meses apósa conclusão do tratamento, e diminuiu os índi-

ces de média ajustada de depressão (6,3 versus 9,6), ansiedade (28,3 versus 33,0) e medo derecorrência (9,3 versus 11,6), em seis semanas,junto com a energia mais elevada (53,5 versus 49,2), função física (50,1 versus 47,0) e fun-cionalidade (49,1 versus 42,8)55(B).

Um programa de oito semanas de treina-mento de meditação diária ocasiona melhora da

ansiedade, e da qualidade do sono, aumenta aenergia, diminui a dor física e melhora o bem-estar. Segundo dados coletados em entrevistassemi-estruturadas de dezoito participantes,dezessete portadores de câncer de mama e umportador de câncer linfático, os entrevistadosreferem a importância particular sobre a expe-riência de participar do programa, como o fatode conseguirem realizar abordagens da vida sem

julgamentos, aceitar orientação do programa edos instrutores, a inuência do processo de gru-





po e partilha de experiências com pacientes quepassam por experiências semelhantes e a ênfase

na conscientização do momento presente56

(B).Recomendação

A meditação é um método seguro, queacarreta boa aderência por parte dos porta-dores de câncer de mama, melhora no estadopsicológico e de qualidade de vida, diminuição

da ansiedade, melhora da qualidade do sono,diminuição da fadiga, diminuição de dores e

melhora do bem estar

55,56

(B).CONFLITO DE INTERESSE

Imamura M: recebeu honorários para apre-sentação em palestra patrocinada pela empresaEli Lilly.





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Cancer de Mama Reabilitacao