Câncer de Pênis

•Câncer de pênis •Antonio Fernandes Neto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Câncer de pênis Câncer de pênis EpidemiologiaEpidemiologia

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

0,4% das malignidades nos EUA 0,4% das malignidades nos EUA

No Brasil, representa 2,1% de todos os No Brasil, representa 2,1% de todos os casos de câncer que atingem o homemcasos de câncer que atingem o homem

É 5 vezes mais freqüente nas regiões É 5 vezes mais freqüente nas regiões norte-nordeste do que nas regiões sul e norte-nordeste do que nas regiões sul e sudeste.sudeste.

Câncer de pênis Câncer de pênis Fatores de riscoFatores de risco

Causas Aumento do RiscoCausas Aumento do RiscoFimose e má higiene 3xFimose e má higiene 3xHPV 6xHPV 6xFumo 3xFumo 3x

HPV – associado a câncer de pênis:HPV – associado a câncer de pênis: 16 e o 18 – presente em 30 a 60% dos 16 e o 18 – presente em 30 a 60% dos

pacientespacientesFimose e higiene precária - irritação crônica Fimose e higiene precária - irritação crônica pelo esmegma – presente em 75 a 90% dos pelo esmegma – presente em 75 a 90% dos pacientespacientes

1 - Lesões pré-cancerosas:1 - Lesões pré-cancerosas: a) Leucoplasiaa) Leucoplasia b) Balanite xerótica obliterante b) Balanite xerótica obliterante c) Condiloma gigante acuminado (HPV 6,11,16,18,31 e 33)c) Condiloma gigante acuminado (HPV 6,11,16,18,31 e 33) d) Corno cutâneod) Corno cutâneo

2 - Carcinoma in situ -2 - Carcinoma in situ -pode progredir para CA invasivopode progredir para CA invasivo a) a) Papulose Bowenoide = doença de Bowen (HPV 16)Papulose Bowenoide = doença de Bowen (HPV 16) b) Eritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosab) Eritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosa

3 - Carcinoma Invasivo do Pênis:3 - Carcinoma Invasivo do Pênis: a) Carcinoma epidermóide (95% das neoplasias do pênis)a) Carcinoma epidermóide (95% das neoplasias do pênis) b) Carcinoma verrugoso b) Carcinoma verrugoso ou Buchke and Loewenstein (HPV 6ou Buchke and Loewenstein (HPV 6 e 11)e 11)

Câncer de pênis Câncer de pênis LesõesLesões

São classificados em: a) carcinoma epidermóide (mais comum)b) carcinoma basalóidec) carcinoma verrucosod)carcinoma sarcomatosoe) carcinoma epidermóide da variante

verrucosa f) carcinoma papilar

Câncer de pênis Câncer de pênis Critérios Anatomopatológicos

Lesões Pré-cancerosasLesões Pré-cancerosas Leucoplasia Leucoplasia

Lesões Pré-cancerosasLesões Pré-cancerosas Balanite xerótica obliteranteBalanite xerótica obliterante

Lesões Pré-cancerosasLesões Pré-cancerosas Condiloma gigante acuminado Condiloma gigante acuminado

Lesões Pré-cancerosasLesões Pré-cancerosas Condiloma gigante acuminado Condiloma gigante acuminado

Lesões Pré-cancerosasLesões Pré-cancerosas Corno cutâneoCorno cutâneo

Carcinoma in SituCarcinoma in SituPapulose Bowenoide = Doença de BowenPapulose Bowenoide = Doença de Bowen

Carcinoma in SituCarcinoma in SituPapulose Bowenoide = Doença de BowenPapulose Bowenoide = Doença de Bowen

Carcinoma in SituCarcinoma in SituEritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosaEritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosa

Pacientes com carcinoma epidermóide apresentam, caracteristicamente, lesão ulcerada ou vegetante rebelde ao tratamento local, que acomete inicialmente glande e/ou prepúcio e, com freqüência, tardam até por mais de um ano a procurar assistência médica

Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóideCarcinoma epidermóide


Origina-se habitualmente na glande Origina-se habitualmente na glande podendo surgir no prepúcio e sulco balano podendo surgir no prepúcio e sulco balano prepucial. prepucial.









Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma verrugoso = Carcinoma verrugoso = Buchke and LoewensteinBuchke and Loewenstein


Carcinoma verrugoso - é uma variante especial de carcinoma epidermóide de baixo grau de malignidade que, apesar de seu notável crescimento endofítico e, sobretudo, exofítico, raramente emite metástases

O carcinoma verrucoso tem associação com HPV tipo 6 O carcinoma verrucoso tem associação com HPV tipo 6 e 11 enquanto o carcinoma epidermóide invasivo tem e 11 enquanto o carcinoma epidermóide invasivo tem associação com os tipos 16 e 18.associação com os tipos 16 e 18.


Câncer de pênis Câncer de pênis Apresentação clínica Apresentação clínica

O exame físico é principal método para avaliação da extensão local.

Lesão verrucosa ou ulcerada na glande, Lesão verrucosa ou ulcerada na glande, prepúcio ou corpo do pênisprepúcio ou corpo do pênis

Indivíduos não postectomizadosIndivíduos não postectomizados

Infecção secundária comumInfecção secundária comum

Gânglios inguinais palpáveisGânglios inguinais palpáveis

Pouca ou nenhuma dorPouca ou nenhuma dor

Locais primários de origem do carcinoma do pênisLocais primários de origem do carcinoma do pênis

Câncer de pênis Câncer de pênis Apresentação clínica Apresentação clínica

Locais Percentagem (%)

Glande 48

Prepúcio 21

Prepúcio, glande e corpo

14

Glande e prepúcio

9

Sulco coronal 6

Corpo 2

Lesão verrucosa ou ulcerada na glande Lesão verrucosa ou ulcerada na glande (48%) ou prepúcio (21%)(48%) ou prepúcio (21%)Tumores >5 cm ou com >75% da haste Tumores >5 cm ou com >75% da haste peniana comprometida tem metástases peniana comprometida tem metástases freqüentes e maior mortalidadefreqüentes e maior mortalidadeMetástases para gânglios inguinais femorais Metástases para gânglios inguinais femorais e pélvicose pélvicos

promovem necrose da pele, infecção e lesão vascular Maioria das mortes ocorrem em 2 anos nos Maioria das mortes ocorrem em 2 anos nos casos sem tratamentocasos sem tratamento

Câncer de pênis Câncer de pênis História NaturalHistória Natural

Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico diferencial do carcinoma epidermóideDiagnóstico diferencial do carcinoma epidermóide

1 - Lesões pré-cancerosas:1 - Lesões pré-cancerosas: a) Balanite xerótica obliterante a) Balanite xerótica obliterante b) Condiloma gigante acuminado b) Condiloma gigante acuminado c) Corno cutâneoc) Corno cutâneo

2 - Carcinoma in situ2 - Carcinoma in situ a) a) Papulose Bowenoide = doença de BowenPapulose Bowenoide = doença de Bowen b) Eritroplastia de Queyrat = Bowen dab) Eritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosamucosa

3- Lesões malignas3- Lesões malignas a) Melanomaa) Melanoma b) Sarcoma de Kaposib) Sarcoma de Kaposi c) Carcinoma secundárioc) Carcinoma secundário

Avaliação clínicaAvaliação clínica (palpação tumor + região (palpação tumor + região inguinal)inguinal)Biópsia Biópsia

A biopsia é obrigatória para o estabelecimentoA biopsia é obrigatória para o estabelecimento do diagnóstico de malignidadedo diagnóstico de malignidade

– confirmação do diagnóstico– avaliação da profundidade da invasão– interpretação histológica

EcografiaEcografia e e RMNRMN não substituem a avaliação não substituem a avaliação clínica mas aumentam o número de descobertas clínica mas aumentam o número de descobertas de cancro penianode cancro peniano

Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - avaliação da extensão localDiagnóstico - avaliação da extensão local

Em cunha, com ½ de pele sã e ½ tumoral. Se Em cunha, com ½ de pele sã e ½ tumoral. Se há fimose, expor a lesão através de incisão há fimose, expor a lesão através de incisão dorsal, em V, no prepúcio.dorsal, em V, no prepúcio.Quando o paciente já fez a biópsia em outro Quando o paciente já fez a biópsia em outro serviço, solicitar as lâminas para revisão, em serviço, solicitar as lâminas para revisão, em todos os casos.todos os casos.Graduação histológica (CEC): bem diferenciado Graduação histológica (CEC): bem diferenciado (70-80%), moderadamente diferenciado e (70-80%), moderadamente diferenciado e indiferenciado . indiferenciado . Classificação de Brothers G1, G2 e G3Classificação de Brothers G1, G2 e G3

Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - biópsiaDiagnóstico - biópsia

Erecção artificial pode aumentar a eficácia da Erecção artificial pode aumentar a eficácia da RMN concretamente quando o tumor está no RMN concretamente quando o tumor está no seu estádio primário (Scardino E, seu estádio primário (Scardino E, et alet al) ) TAC e linfangiografia não fornecem informação TAC e linfangiografia não fornecem informação adicional ao exame físico, especialmente em adicional ao exame físico, especialmente em doentes que não têm adenopatias palpáveis doentes que não têm adenopatias palpáveis (Horenblas (Horenblas et alet al))TAC abdomino-pélvico +Rx torácico+ TAC abdomino-pélvico +Rx torácico+ Radionuclídeos ósseos - importantes na Radionuclídeos ósseos - importantes na avaliação da extensão metastática avaliação da extensão metastática

Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - avaliação da extensão localDiagnóstico - avaliação da extensão local

A disseminação do carcinoma epidermóide de pênis se faz, preferencialmente, por via linfática aos linfonodos inguinais

Inicialmente superficiais e, a seguir, profundos.

Disseminação para linfonodos pélvicos e à distância sem comprometimento inicial das regiões inguinais é excepcional, assim como metástases originadas de disseminação hematogênica

Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais

O grau histológico é preditivo para

envolvimento linfonodal

Grau I, em 45% dos casos, não apresentaram metástases

Quase totalidade dos pacientes com tumores grau II ou III evoluíram para invasão linfonodal


Gânglio sentinela:Gânglio sentinela:

Avaliação com Exame físicoAvaliação com Exame físico

Aspiração com agulhaAspiração com agulha

Biópsia do gânglio sentinelaBiópsia do gânglio sentinela


Ainda controversa.Ainda controversa.

É difícil diferenciar adenomegalia inflamatória reacional É difícil diferenciar adenomegalia inflamatória reacional (pela infecção concomitante) de metástase. (pela infecção concomitante) de metástase.

Ainda se recomenda antibioticoterapia por 4-8 semanas Ainda se recomenda antibioticoterapia por 4-8 semanas após a amputaçãoapós a amputação

Reavaliação e linfadenectomia se persistir gânglios Reavaliação e linfadenectomia se persistir gânglios palpáveis.palpáveis.


Factor de prognóstico mais importante é a presença de metástases inguinais.


O exame físico: O exame físico:

50% dos gânglios palpáveis não tem 50% dos gânglios palpáveis não tem tumor (falso +) tumor (falso +)

20% dos não-palpáveis têm metástases 20% dos não-palpáveis têm metástases (falso -) (falso -)


Aspiração por Agulha

Biópsia por aspiração com agulha fina guiada por ultra-sonografia pode ser empregada para melhor avaliação de micrometástases em

pacientes sem linfonodos palpáveis, porém apresenta:

- Baixa sensibilidade (39%) - Apesar da especificidade de 100%9


Biópsia do gânglio sentinelaBiópsia do gânglio sentinela

São linfonodos localizados no quadrante súpero-medial da junção entre a veia safena e a veia femoral e seria o primeiro sítio de metástase do carcinoma epidermóide

Estudos subseqüentes mostraram que alguns pacientes apresentavam metástases iniciais em outros locais

Por esta razão,este procedimento não tem sido recomendado como rotina


Linfocintigrafia e biópsia do “linfonodo sentinela”:Linfocintigrafia e biópsia do “linfonodo sentinela”:

Ainda não completamente validado e aceito. Ainda não completamente validado e aceito. Visa diminuir o número de linfadenectomias negativas. Visa diminuir o número de linfadenectomias negativas. Empregado apenas se não há linfonodos palpáveis. Empregado apenas se não há linfonodos palpáveis. Na manhã da cirurgia o paciente é encaminhado ao Na manhã da cirurgia o paciente é encaminhado ao Setor de Medicina Nuclear, onde o radiofármaco é Setor de Medicina Nuclear, onde o radiofármaco é injetado ao redor da lesão, e se marca na pele o local injetado ao redor da lesão, e se marca na pele o local onde o linfonodo hipercaptante, sentinela, (“hot spot”) é onde o linfonodo hipercaptante, sentinela, (“hot spot”) é encontrado. encontrado.


“hot spot”

Linfocintigrafia e biópsia do “linfonodoLinfocintigrafia e biópsia do “linfonodosentinela”:sentinela”:

Injeta radioisótopo no corpo peniano usando uma Injeta radioisótopo no corpo peniano usando uma gamacamara e faz uma cintilografia que marca o gamacamara e faz uma cintilografia que marca o gânglio sentinela. Depois este gânglio é retiradogânglio sentinela. Depois este gânglio é retiradoSe o gânglio forem negativo não se faz nadaSe o gânglio forem negativo não se faz nadaSe forem positivos faz a linfadenectomia no Se forem positivos faz a linfadenectomia no mesmo momento e remove os gângliosmesmo momento e remove os gângliosOs gânglios marcados na pele pela cintilografia Os gânglios marcados na pele pela cintilografia serão os primeiros a serem retirados. Em 16% dos serão os primeiros a serem retirados. Em 16% dos casos os gânglios sentinela são negativos e tem casos os gânglios sentinela são negativos e tem tumor em outros gângliostumor em outros gânglios


Corante intra-operatório para localização do Corante intra-operatório para localização do gânglio sentinelagânglio sentinela

Durante a cirurgia é injetado, adicionalmente, Durante a cirurgia é injetado, adicionalmente, 0,5 ml de azul patente ao redor da lesão e é 0,5 ml de azul patente ao redor da lesão e é empregado detector de raios gama (probe) para empregado detector de raios gama (probe) para localização do gânglio, também corado.localização do gânglio, também corado.


azul patente linfáticos corados probe linfonodo

Linfocintigrafia e biópsia do “linfonodoLinfocintigrafia e biópsia do “linfonodosentinela”:sentinela”:

A linfadenectomia inguinal poderá ser A linfadenectomia inguinal poderá ser dispensada quando o linfonodo sentinela for dispensada quando o linfonodo sentinela for negativo para disseminação negativo para disseminação

Deverá ser realizada sempre que houver falha Deverá ser realizada sempre que houver falha na detecção desta estrutura pelo métodona detecção desta estrutura pelo método


Tumor maior que 2cmTumor maior que 2cm

Invasão microvascularInvasão microvascular

P53 mutadoP53 mutado

Invasão de corpo cavernoso Invasão de corpo cavernoso

Invasão angiolinfáticaInvasão angiolinfática

Neoplasias de alto grauNeoplasias de alto grau

Câncer de pênis Câncer de pênis Fatores de risco de metastizaçãoFatores de risco de metastização

Pode ser realizada por meio de:

Radiografia de tórax

Tomografia computadorizada de abdômen e pelve.

A tomografia por emissão de pósitron (PET), acoplada ou não à tomografia

computadorizada (PET-TC), é um método

promissor, porém ainda em avaliação.

Câncer de pênis Câncer de pênis Avaliação de metástases à distância

Se não tiver estes fatores positivos e não tiver Se não tiver estes fatores positivos e não tiver gânglios palpáveis o risco é 5 a 10% de ter gânglios palpáveis o risco é 5 a 10% de ter tumor nos gânglios. tumor nos gânglios. Pode ser selecionado paciente para indicar a Pode ser selecionado paciente para indicar a linfadenectomia fazendo a linfocintigrafia do linfadenectomia fazendo a linfocintigrafia do gânglio sentinela. Se o gânglio é positivo opera gânglio sentinela. Se o gânglio é positivo opera se negativo observa.se negativo observa.Se for feito linfadenectomia de um lado e deu Se for feito linfadenectomia de um lado e deu positiva a possibilidade de ter tumor positiva a possibilidade de ter tumor microscópico no ladro contralateral se não tiver microscópico no ladro contralateral se não tiver gânglios positivos é de 50%.gânglios positivos é de 50%.

Câncer de pênis Câncer de pênis Fatores de risco de metastização ausenteFatores de risco de metastização ausente

Indicar a linfadenectomia inguinal bilateral, Indicar a linfadenectomia inguinal bilateral, mesmo na ausência de linfonodos mesmo na ausência de linfonodos palpáveis. palpáveis. O risco de encontrar tumor nestes casos é O risco de encontrar tumor nestes casos é de 40 a 50%. de 40 a 50%. Se operar estes casos a sobrevida em 5 Se operar estes casos a sobrevida em 5 anos é de 84%, se esperarmos aparecer anos é de 84%, se esperarmos aparecer gânglios positivos para operar a sobrevida gânglios positivos para operar a sobrevida é de 35% em 5 anos.é de 35% em 5 anos.

Câncer de pênis Câncer de pênis Fatores de risco de metastização presenteFatores de risco de metastização presente

Classificação TNM

T0 Não há evidência de tumor primário

Tis Carcinoma em situ (CIS)

Ta Carcinoma verrugoso não invasivo

T1 Infiltração tumoral da camada subepitelial dos tecidos moles

T2 Infiltração tumoral do corpo cavernoso ou esponjoso

T3 Infiltração tumoral da uretra

T4 Invasão tumoral das estruturas subjacentes

NO Não há evidência de envolvimento ganglionar regional

N1 Envolvimento de um único gânglio inguinal superficial

N2 Envolvimento uni ou bilateral de múltiplos gânglios superficiais

N3 Envolvimento dos gânglios inguinais profundos ou dos gânglios pélvicos

M0 Não há evidência de metástases à distância

M1 Presença de metástases à distância

Câncer de pênis Câncer de pênis Classificação TNM

Câncer de pênis Câncer de pênis Classificação de Jackson - 1966

O carcinoma verrucoso ou Buchke and Loewenstein é uma lesão maligna pouco comum correspondendo a cerca de 5% de todas as neoplasias do pênis. É uma variedade tumoral de comportamento benigno que não metastizaHistologia diferenciada e progressão indolente e arrastada com capacidade de invasão local e recorrência.É menos agressivo que o carcinoma epidermóide.

Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento

Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein



O tratamento clássico é a cirurgia, porém O tratamento clássico é a cirurgia, porém tratamentos conservadores como :tratamentos conservadores como :

- Crioterapia e laser tem sido relatados- Crioterapia e laser tem sido relatados

com sucessocom sucesso

- Radioterapia está contra-indicada nesses- Radioterapia está contra-indicada nesses

tumores pelo risco de transformação malignatumores pelo risco de transformação maligna

O tratamento hoje em dia pode ser inicialmente conservador com crioterapia

A crioterapia quando aplicada não atrapalha a realização da biópsia

Em pacientes com HPV ele fixa o nitrogenio e podemos examinar a lesão quando cair

Após a crioterapia se a lesão cair coloca-la em papel alumínio e trazer para exame histopatológico



A seguir da crioterapia é introduzido imiquimode (Aldara creme a 5%) que deve ser aplicado 3 x por semanas ao deitar. deixar o produto na lesão entre 6 a 10 horas. Usar por 16 semanas para aumentar a imunidade.



Estes pacientes devem ser seguidos a cada 90 dias e devem fazer biópsia 1x por ano porque o tumor in situ sempre preserva a membrama basal porem pode se tornar invasivo e se transformar em carcinoma espinocelular

A crioterapia não substitui a cirurgia, porem pode permitir que seja feita uma cirurgia mais conservadora se lesão não cair com o uso do nitrogenio.



Todos estes devem serem investigados para esclarecer o tipo de HPV através do PCR (mais comum é o 16 e 18)

Porem podem estar associados com o 6 e 11 que é mais agressivo

ESTE MODO DE TRATAR É UMA ALTERNATIVA AO TRATAMENTO CLÁSSICO. Pode ainda ser usado como tratamento conservador 5-fluoracilo, eletro coagulação com laser de CO2 e/ou Nd-YAG







Linfadenectomia

Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta) não necessitam de linfadenectomia, uma vez que não evoluem com metástases regionais

Excisão da lesão ou postectomiaPacientes com carcinoma verrucoso (Ta)

Carcinoma in situ (Tis)

Tumor epidermóide invasivo T1 no prepúcio

Amputação parcial do pênis.Estadio T1 na glande

T2 de localização favorável,

Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Carcinoma epidermóideTratamento - Carcinoma epidermóide

Amputação parcial ou total e tumoresTumores T3

Amputação total com ressecção de todas asestruturas envolvidas.

Tumores T4

Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Carcinoma epidermóideTratamento - Carcinoma epidermóide

É recomendado margens negativas de 1 cm para tumores graus I e II e de 1,5 cm para tumores grau III.

Quando possível, devemos utilizar a biópsia de congelação para detecção de margens cirúrgicas livres de doença

Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - lesão primáriaTratamento - lesão primária

Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Tratamento - Excisão da lesão

Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Tratamento - Amputação parcial do pênis.



Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Tratamento - Amputação parcial do pênis com preservação dos corpos cavernosos

Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Tratamento - Amputação total com

uretrostomia perineal

Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - metástases ganglionarTratamento - metástases ganglionar

50% dos pacientes com gânglios palpáveis ao diagnóstico tem metástases linfonodais

20-30% dos pacientes sem gânglios palpáveis tem metástases linfonodais

Tumor pode metastatizar sem comprometer nodo sentinela


Indicação da linfadenectomia

Linfonodos inguinais palpáveisTumores de alto grau (grau histopatológico II ou III)Estadiamento local avançado (T2 ou superior)Tumor maior que 2cmInvasão microvascularP53 mutadoInvasão angiolinfática


Primeira orientação:

Ausência de linfonodos palpáveis – observação por dois meses associado a antibioticoterapia, se positivos, indica-se linfadenectomia

Se negativos sem fatores de risco, observa-se

Se negativos com fatores de risco, também está indicada a linfadenectomia


Segunda orientação:Faz linfadenectomia em todos os pacientes

Qual a razão?

- Nodos são inflamatórios na maioria mas câncer microscópico ocorre em 20% dos casos

- Linfadenectomia profilática: sobrevida 5 anos= 83%

- Linfadenectomia tardia por nodos palpáveis: sobrevida 5 anos= 36% (McDougal,1986)


Terceira orientação:

Biópsia do gânglio sentinela. Usando ou não radiosotópico. Se o gânglio forem negativo não se faz a linfadenectomia. Se for positivo faz a linfadenectomia

Pelo número elevado de falso-negativos, não é

efetiva


Quando realizar a biópsia do gângliosentinela ?

Cabanas: sempreCatalona: só nos tumores superficiaisLuccini: aspiração percutâneaMcDougal: nunca

– em pacientes de baixo risco


São linfonodos localizados no quadrante súpero-medial da junção entre a veia safena e a veia femoral e seria o primeiro sítio de metástase do carcinoma epidermóide

Cabanas confirmou que todas as vezes que os demais gânglios estavam acometidos, o gânglio “sentinela”também estava.

Câncer de pênisCâncer de pênisGânglio sentinelaGânglio sentinela

Identificado na confluência de duas linhas, uma que passa a dois dedos da tuberosidade pubiana e outra que passa medialmente à crossa da safena

1 - Tuberoside pubiana2 - Crossa da safena3 - Linfonodo “sentinela”

Câncer de pênisCâncer de pênisGânglio sentinelaGânglio sentinela

Existem controvérsias quanto à técnica, extensão e momento da linfadenectomia inguinal após o tratamento da lesão primária

A maioria dos autores recomenda a abordagem bilateral das regiões inguinais, uma vez que os linfáticos do pênis drenam para ambas as regiões por intercomunicações dos canais linfáticos do prepúcio, da glande e do corpo do pênis


Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal

TécnicaA incisão deve ser realizada a 2 cm da prega inguinal e a dissecção conterem-se aos limites definidos pelo ligamento inguinal, músculos sartório e adutor magno, com exposição dos vasos femorais e ligadura da veia safena.

O músculo sartório deve ser desinserido e rodado medialmente, a fim de cobrir os vasos femorais, e fixado ao ligamento inguinal.



Técnica



Técnica

Preservar o tecido celular sub-cutâneo e a veia safena

Ligaduras freqüentes para evitar-se coleções hemáticas e linfáticas

Drenagem fechada por aspiração

Deambulação precoce







Complicações da linfadenectomia íleo-inguinal


Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Complicações da linfadenectomia íleo-inguinal


Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Complicações da linfadenectomia íleo-inguinal

Uni ou bilateral ?

Drenagem tumoral é bilateral em 79% dos casos utilizando-se mapeamento nodal intra-operatório com tecnécio marcado

Recomendação: sempre bilateral





Chance de cura pós linfadenenctomia

Se os gânglios forem negativo a chance de cura é de 70%.Se tiver linfonodos comprometido unilateral 35%.Se tiver linfonodos comprometido bilateral 17%.Se for feito linfadenectomia de um lado e deu positiva a possibilidade de ter tumor microscópico no ladro contralateral se não tiver gânglios positivos é de 50%.



Indicada em segundo tempo se tiver gângliosinguinais comprometidos

Se tiver dois gânglios inguinais comprometidoa a possibilidade de ter gânglios pélvicos comprometidos é de 23%.

Se tiver mais de 2 gânglios inguinais comprometidos a chance de ter comprometimento em gânglios pélvicos é de 56%.

Existe discussão se a linfadencetomai pélvica pode ser feita somente unilateral (do lado que deu gânglios positivos na região inguinal)


Carcinoma epidermóide - linfadenectomia pélvica Carcinoma epidermóide - linfadenectomia pélvica

Se tiver comprometimento de gânglios ilíacos. a sobrevida em cinco anos é praticamente zero e a quimioterapia é discutível.

Não há benefício comprovado da quimioterapia adjuvante em carcinoma de pênis metastático.


Carcinoma epidermóide - linfadenectomia pélvica Carcinoma epidermóide - linfadenectomia pélvica

A radioterapia é melhor indicada para pacientes com carcinoma in situ, após a falha na utilização tópica de 5-fluorouracilEm pacientes que não querem realizar a cirurgia padrãoEm tumores avançados em pacientes que não querem realizar amputação Em pacientes jovens com pequenos (< 2 a 3 cm) tumores superficiais exofíticos de localização distal.


Carcinoma epidermóide - radioterapia na lesão Carcinoma epidermóide - radioterapia na lesão primáriaprimária

ca espino celular é pouco sensível a RTcomplicações são frequentes

Lesões superficiais e pequenas> 90% de controle

ComplicaçõesEstenose de uretra: 30%

Necrose peniana: 10%


Carcinoma epidermóide - radioterapia na lesão Carcinoma epidermóide - radioterapia na lesão primáriaprimária

A região inguinal tolera mal os efeitos decorrentes de doses recomendadas de radioterapia, com riscos de linfedema, ulcerações e necrose localAumenta as complicações cirúrgicas se o paciente tiver que ser submetido a linfadenectomiaApresenta resultados inferiores aos da lifadenectomiaExiste indicação de radioterapia nas regiões inguinais com finalidade paliativa, em casos de

tumores inoperáveis.


Carcinoma epidermóide - radioterapia das regiões Carcinoma epidermóide - radioterapia das regiões inguinaisinguinais

Não há, porém, tratamento quimioterápico padrão para o carcinoma de pênis

Esta modalidade terapêutica é considerada como em avaliação podendo ser tentada em alguns casos selecionados

Quimioterapia pode ser utilizada na doença metastática ou loco-regional avançada, associada ou não ao tratamento cirúrgico para pacientes selecionados.


Carcinoma epidermóide - quimioterapiaCarcinoma epidermóide - quimioterapia

Doença nodal mínima (< 2)

Unilateral

Sem nodos pélvicos comprometidos

Sem metástases extra-nodal (nodos < 4 cm)

Câncer de pênisCâncer de pênisFatores prognósticos favoráveisFatores prognósticos favoráveis

Baixo risco

Tis, Ta, T1 grau 1, 2

Sem invasão vascular

Chance de nodos +: <10%

Recomendação:

obs

Câncer de pênisCâncer de pênisFatores prognósticos para nodos Fatores prognósticos para nodos

positivospositivos

Alto risco

T2, T3, grau 3, 4

Com invasão vascular

Chance de nodos +: >50%

Recomendação:

linfadenectomia imediata

Melhor evolução naqueles que apresentavam apenas um linfonodo comprometido

Pacientes com mais de três linfonodos comprometidos tratados cirurgicamente apresentaram 57,14% de progressão da doença contra nenhum com menos de três

Câncer de pênisCâncer de pênisFatores prognósticos para nodos Fatores prognósticos para nodos

positivospositivos

Significado prognóstico de nodos positivos

Câncer de pênisCâncer de pênisPrognóstico - metástases linfonodalPrognóstico - metástases linfonodal

sobrevida 5 anos

sem nodos 73%

com nodos ressecados <2

77%

com nodos ressecados >2

25%

Câncer de pênisCâncer de pênisPrognóstico - tipo histológico e metástasesPrognóstico - tipo histológico e metástases

Nodos +

Tipo histológico

0% ca. verrucoso

33% ca. multicêntrico

42% ca. escamoso com disseminação superficial

82% ca. escamoso com disseminação vertical

Câncer de pênisCâncer de pênisPrognóstico - metástases linfonodal Prognóstico - metástases linfonodal

sobrevidasobrevida

Atingimento ganglionar

Sobrevida de 5 anos

Sem atingimento ganglionar

65-90%

Atingimento dos gânglios inguinais

30-50%

Atingimento dos gânglios ilíacos

<20%

Bom Prognóstico: verrucosos que, caracteristicamente, não apresentam metástases e as variedades papilares e epidermóides da variante verrucosa, que raramente as apresentam

Prognóstico Intermediário: carcinoma epidermóide

Mau Prognóstico: carcinomas basalóides e sarcomatóides, em geral, são invasivos e de alto grau, com incidência elevada de metástases e mortalidade. Estes últimos são muito raros (1% a 2%) e acometem pacientes mais jovens

Câncer de pênisCâncer de pênisPrognóstico - segundo critério histopatológicoPrognóstico - segundo critério histopatológico

A proteína p53 é fator importante no prognóstico dos pacientes com carcinoma epidermóide de pênis, pois quanto maior o número de núcleos corados para a proteína (p53+), maior a ocorrência de óbito

A presença do HPV16 nos tumores influenciou negativamente o prognóstico

Câncer de pênisCâncer de pênisPrognóstico - biomarcadores e HPVPrognóstico - biomarcadores e HPV

Câncer de pênisCâncer de pênisPrognóstico - grau histológicoPrognóstico - grau histológico

Grau histológico

Sobrevida 5 anos

1 80%

2 e 3 50%

4 30%

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Câncer de Pênis