Cap11 - eBook Jubileu APCD 2007

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PERIODONTITE APICAL SECUNDRIAFerrari, PHP; Cai, S; Bombana, AC

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PERIODONTITE APICAL SECUNDRIAPatrcia Helena Pereira FerrariMestre e Doutora em Endodontia pela FOUSP

Profa. dos Cursos de Especializao em Endodontia da FUNDECTO-

FOUSP e APCD Santo Andr

Coordenadora do Curso de Aperfeioamento em Endodontia da APCD

Santo Andr

Profa. do Curso de Mestrado em Endodontia do Centro de Ps-Graduao

da So Leopoldo Mandic-Campinas

Silvana CaiDoutora em Microbiologia pela USP

Ps-Doutorado em Microbiologia pela Universidade de Newcastle upon

Tyne (Gr-Bretanha)

Professora Doutora da Universidade de So Paulo

Antonio Carlos BombanaProfessor Titular da Disciplina de Endodontia da FOUSP

Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Cincias Odontolgicas

da FOUSP

Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacionalde Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente

pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.


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Quando no h resoluo daradiolucncia periapical em perodo de 4anos ou mesmo a presena de sinais e

sintomas clnicos em dentes tratadosendodonticamente em espao de tempoinferior ao citado, categorizamos oresultado como insucesso endodntico(Sociedade Europia de Endodontia,2006). A leso periapical (periodontiteapical) persiste quando os procedimentosendodnticos no alcanaram um padrosatisfatrio no controle da infeco.Controle assptico inadequado, cirurgiade acesso pobre, falta de manuteno do

comprimento de trabalho, instrumentaoinsuficiente, infiltrao do selamentotemporrio ou da restauraopermanente, fratura de instrumentos quedificultem a ao de antimicrobianos sointercorrncias comuns durante a terapiaendodntica e que podem contribuirnegativamente para o processo de cura.Muitas vezes, todos esses cuidados foramtomados, mas a complexidade anatmicado sistema de canais radiculares dificulta

sobremaneira alcanar a excelncia.Microrganismos resistentes terapiaendodntica ou mesmo aqueles queinvadem o sistema de canais radicularesps-tratamento so considerados osprincipais agentes a sustentar oudesenvolver uma leso perirradicular. Aeste quadro, onde estamos diante deinfeco em dente tratadoendodonticamente, denominamos deperiodontite apical secundria. Tal

periodontite apical secundria somente considerada persistente se ocorrer emdentes com tratamento endodntico bemconduzido onde ainda persiste umareao inflamatria periapical, adenominamos o diagnstico dePeriodontite Apical SecundriaPersistente.

Microrganismos podem permanecer nosistema endodntico, em reas intocadaspelos instrumentos ou pelas substnciasqumicas empregadas, ainda que em

canais bem obturados. Estas reasincluem istmos, canais laterais ou parededentinria localizada, especialmente naporo apical. Outros microrganismospodem realmente apresentar resistnciaa medicamentos utilizados. Outros aindapodem adentrar o sistema endodnticovia microinfiltrao coronria, alojar-seem espaos vazios, no ocupados pelomaterial obturador e, encontrandosubstrato e livre das defesas do

hospedeiro, passam a colonizar espaosdo endodonto, perturbando o processo dereparo tecidual (Nair et al., 1990; Siqueira& Ras, 2004; Chvez de Paz, 2004; Nair2006).Estudos avaliando a microbiota de canaisno tratados endodonticamente e aqueles

j com interveno endodnticademonstram claramente que a qualidadee a quantidade dos microrganismosdiferem marcadamente (Molander et al.,

1998; Sundqvist et al., 1998, Siqueira &Ras, 2004). Em casos de infecoprimria, a microbiota mista, compredomnio de anaerbios estritos, bacilosGram-negativos, com cerca de 3-12espcies/canal. Entretanto, em casos deinfeco secundria persistente, amicrobiota est composta por um nmerolimitado de espcies, particularmentebactrias Gram-positivas, podendo serpreferencialmente facultativas (Molander

et al., 1998; Sundqvist et al., 1998; Nair,2006). Estudos baseados em culturamicrobiolgica tm demonstrado umamicrobiota constituda principalmente por1 a 2 espcies, porm aqueles queempregam tcnicas moleculares (Siqueira& Ras, 2004) detectam, em mdia, 4espcies por canal, sempre com


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predomnio de microrganismos Gram-positivos.H que se fazer uma distino do perfilmicrobiano em casos de periodontiteapical secundria e periodontite apical

secundria persistente. O perfil damicrobiota em casos de periodontiteapical secundria, que ocorre em dentesmal qualificados endodonticamente, isto, pobremente preparados e obturados, bastante distinto da microbiota em casosde periodontite apical secundriapersistente, que ocorre em dentesendodonticamente bem conduzidos e quefalharam. Na primeira condio(periodontite apical secundria), os

microrganismos comumente isolados sobastante semelhantes infecoprimria, pois o inadequado conjunto deprocedimentos endodnticos pouco

modificou a microbiota existente (Fig. 01).Assim, infeco polimicrobiana, comdiversidade de microrganismos,normalmente est presente (Sundqvist etal., 1998; Pinheiro et al., 2003).

Entretanto, em casos onde condutasendodnticas foram adequadamenteempregadas, mas no geraram reparotecidual, a microbiota apresenta menordiversidade, porm com microrganismosde mais difcil eliminao (Fig. 02) e asim se considera periodontite apicalsecundria persistente. Ento,periodontite apical persistente ouperiodontite apical secundria persistente quando o processo inflamatrio

periapical persiste mesmo aps boaterapia endodntica. Normalmente, estassituaes so assintomticas, podendo ouno apresentar fstula.

(a)

(b) (c)

Figura 01 Periodontite Apical Secundria (a) dentes 21 e 24, portadores de tratamento endodntico malqualificado e com leso perirradicular, apresentando uma microbiota muito semelhante a Periodontite Apical

Primria. (b) e (c) Crescimento microbiano em placas contendo meio slido gar Brucella sangue-hemina-menadione (Difco), exemplificando infeco mista, tambm comum em casos de periodontite apical primria.


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(a)

(b) (c)Figura 02 Periodontite Apical Secundria Persistente (a) dente 25 portador de tratamento endodnticobem qualificado e persistncia da leso perirradicular e fstula. Presena de microrganismos mais resistentes.

(b) e (c) Crescimento de enterococos, microrganismo comum nestes casos, em placa contendo meio slidoseletivo (gar m-Enterococcus, Difco).

A avaliao microbiolgica desses canaisconsiste em remover o material obturadorsem uso de solventes qumicos e coletacom cones de papel absorvente oumesmo limas endodnticas, ambos

sempre esterilizados. Mtodos de culturae identificao fenotpica compem amaioria dos trabalhos, porm avaliaesgenotpicas ampliam-se na busca demelhor conhecer a microbiota doinsucesso endodntico. Dada dificuldade na coleta em canaisobturados, possvel que muitosmicrorganismos escapem deteco,

particularmente quando esto em baixonmero e quando so empregadosmtodos de cultura. Assim, a nodeteco no significa ausnciamicrobiana. Desse modo, a abordagem

desses canais valendo-se de meiosmoleculares, que so muito maissensveis, ganham espao nessa rea dapesquisa endodntica.Os microrganismos mais freqentementeisolados so Gram-positivos,predominantemente, facultativos (Nair etal., 1990; Molander et al., 1998;Sundqvist et al., 1998; Pinheiro et al.,


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2003, Chvez de Paz, 2004). Comoprincipais representantes destes tm-seos gneros Enterococcus, Streptococcus,Lactobacillus e Actinomyces. A presenade fstula em canais tratados

endodonticamente normalmente estassociada a uma microbiota mista, comodemonstrado por Gomes et al. (1994) ePinheiro et al. (2003).Bactrias facultativas e Gram-positivasmostram-se muito mais resistentes aopreparo do canal radicular e aos agentesantimicrobianos e, portanto esperadoque persistam aps a terapiaendodntica. Chvez de Paz et al. (2003)

sugerem que os procedimentosendodnticos tais como preparo do canale medicao intracanal antimicrobianaso mais efetivos contra Gram-negativosque Gram-positivos. Afirmam que as

manobras endodnticas tambm podemselecionar microrganismos maisresistentes. A suposta maior resistnciadas bactrias Gram-positivas pode estarrelacionada a diferentes fatores como,por exemplo, estrutura da parede celular(camada mais espessa depeptideoglicano Fig. 03), secreo deprodutos metablicos e resistncia amedicamentos.

Figura 03 Parede Celular da Bactria Gram-positiva(Adaptado de Madigan et al., Brock Biology of Microorganisms, 2003;

www2.bc.cc.ca.us/ bio16/PAL/Lecture%202.htm)


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Bactrias facultativas so capazes desobreviver em ambiente com restrionutricional por longo perodo de tempo,

com baixa atividade metablica. Aocorrncia de mudanas das condiesnutricionais, como microinfiltraocoronria, pode contribuir para ocrescimento bacteriano (Molander et al.,1998). Em verdade, estes microrganismos

sobreviventes s manobras dedescontaminao do canal radiculardesenvolvem respostas adaptativas frente

s condies do novo ecossistemaendodntico.Enterococcus faecalis o principalrepresentante bacteriano em casos deinsucesso (periodontite apical secundriapersistente) (Fig. 04).

Figura 04 Enterococcus faecalis em MEV (http://pharma.kolon.co.kr:8080ewww.waterscan.co.yuviruses-and-bacteries.php...)

Trabalhos tm isolado este

microrganismo em percentuais quevariam de 29% a 70% (Mller, 1966;Sundqvist et al., 1998; Peciuliene et al.,2000; Pinheiro et al., 2003). Siqueira eRas (2004), empregando tcnica dePCR, detectaram este microrganismo em77% dos casos de dentes tratados compersistncia da leso perirradicular. Oisolamento deste em cultura pura umaocorrncia comum em casos de insucesso(Peciuliene et al., 2000; Pinheiro et al.,

2003). Muitas hipteses buscandoexplicar a alta freqncia de E. faecalistm sido expostas na literatura. Alm dacapacidade de suportar ambientes comescassez de nutrientes, pouca ounenhuma condio de comensalismo,Love (2001) demonstrou a habilidadedesta bactria em invadir tbulosdentinrios e aderir-se ao colgeno na

presena de soro humano. Soma-se a

este fato, a capacidade do E. faecalissobreviver em pH elevado (acima de11,5), como aquele proporcionado pelaspastas de hidrxido de clcio, amedicao intracanal mais usada emcasos de periodontite apical (Haapasalo &Orstavik, 1987). Esta resistncia ocorreprovavelmente por sua capacidade emregular internamente o pH com umaeficiente bomba de prtons, mantendo ocitoplasma em pH neutro (Evans et al.,

2002).Bactrias capazes de sobreviver em altosnveis de alcalinidade podem ser divididase dois grupos: espcies alcaloflicas elcalo-tolerantes. Ambas categoriaspodem crescer em pH acima de 10, masas alcaloflicas no conseguem crescerem pH neutro (condies timas decrescimento ao redor de pH 9),


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diferentemente das lcalo-tolerantes, quecrescem muito bem ao redor daneutralidade, como por exemplo osenterococos (Chvez de Paz, 2004). intrigante observar que organismos que

vivem em ambiente acidrico comoestreptococos e lactobacilos prevalecemem canais medicados com hidrxido declcio, fortemente sugerindo capacidadeadaptativa ao meio alcalino.Tendo em vista os baixos ndices deisolamento de E. faecalis em casos deinfeco primria (Fouad et al., 2002;Siqueira Jr et al., 2002; Ferrari et al.,2005), mesmo com tcnicas moleculares,o ingresso durante o tratamento,

infiltrao pelo selamento temporrio soespeculaes feitas para tentar explicar aalta incidncia deste microrganismo eminfeces secundrias. No deve seresquecido que a eliminao demicrorganismos mais sensveis podefavorecer o crescimento daqueles maisresistentes, como o E. faecalis, que comofoi visto anteriormente, no necessitaassociar-se a outros microrganismos paradesenvolver-se. Soma-se ainda os fatores

de virulncia do E. faecalis, que serdiscutido adiante.Leveduras, particularmente do gneroCandida e da espcie C. albicans tambmpodem ser detectadas em casos de falhada terapia endodntica tanto em anlisemicrobiolgica (Waltimo et al., 1997)quanto em microscopia eletrnica (Nair etal., 1990). Delega-se a sua ocorrncia contaminao durante a terapia, namedida em que ocorre em baixos nveis

em infeces primrias. No entanto, sabido que Candida altamenteresistente a antisspticos e desinfetantescomumente usados como irrigantes emedicao intracanal. Sua ocorrncia emmonocultura sugere atividade patognicaem periodontite apical, porm pode estarassociada a bactrias. Alm da espcie C.albicans, Waltimo et al. (1997) tambm

isolaram C. glabrata, C. inconspcua, C.guilliermondii e Geotrichum candidum. Asleveduras no foram detectadas em maisde 9% das amostras que falharam terapia endodntica (Siqueira Jr & Ras,

2004).Alm dos microrganismos citados,Treponema denticola, Porphyromonasendodontalis, Fusobacterium nucleatum,Prevotella intermedia e Prevotellanigrescens, Pseudomirabacteralactolyticus, Propionibacterium

propionicus, Dialister pneumosintes,Filifactor alocis j foram detectados emcasos de infeco secundria oupersistente (periodontite apical

persistente), muitos deles s identificadosquando do emprego de mtodosmoleculares (Siqueira Jr & Ras, 2004).Est perfeitamente compreendido quemicrorganismos persistentes aotratamento endodntico contribuem paraa manuteno ou o desenvolvimento dareao inflamatria periapical.No entanto, a periodontite apical podepersistir em funo de microrganismoslocalizados em situao extra-radicular,

na regio perirradicular ou mesmo nocorpo da leso periapical.Em 2002, Sunde et al. avaliaram amicrobiota periapical de 36 dentes comperiodontite apical persistente, sendo queem 10 pacientes fstula estava presente.Amostras foram coletadasimediatamente aps a exposio cirrgicada leso periapical. Grnulos de enxofre,quando presentes, foram coletados eanalisados por microscopia eletrnica de

varredura e de transmisso. Exceto emum caso, todas as leses albergavammicrorganismos, sendo que 33 delaseram infeces polimicrobianas. Um totalde 67 diferentes espcies foi detectado.Aproximadamente, metade das cepas eraanaerbia e 79,5% eram Gram-positivas.Microrganismos facultativos como

Staphylococcus, Bacillus, Pseudomonas,


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Stenotrophomonas, Sphingomonas,Enterococcus, Enterobacter ou Candidaforam detectados em 75% das 36 leses,mesmo com a administrao deantibitico previamente cirurgia. Em

25% (9:36) das leses, grnulos deenxofre foram coletados e 7 continhamde 3-6 espcies bacterianas.Actinomyces

israelli, A. viscosus, A. naeslundii e A.meyeri foram identificados e materialextracelular estava presente. A altaocorrncia de grnulos de enxofre sugereque eles possam ser significantes na

manuteno da periodontite apical (Fig.05).

Figura 05 - Grnulo de enxofre coletado de leso periapical refratria e a superfciedo grnulo recoberta por microrganismos semelhantes a bacilos e espiroquetas

(Sunde et al. 2002)

Embora fatores no-microbianos estejamimplicados em falhas do tratamento

endodntico, a literatura sugere que ainfeco intra ou extra-radicular aprincipal causa de falha da terapiaendodntica. Actinomicose extra-radicular, cistos verdadeiros, reao decorpo-estranho e escara apical so derara ocorrncia (Nair, 2006).Diante do insucesso endodntico,representado pela presena de sinaise/ou sintomas clnicos e radiolucnciaperirradicular, o que fazer? Retratamento

ou Cirurgia Periapical? Tendo em vistaque na imensa maioria dos casos, ainfeco intrarradicular est presente,especialmente na poro apical, areinterveno endodntica est indicada,exceto quando no houver oportunidade:retentores muito longos com acentuadorisco de fratura radicular, presena deretentor em elemento suporte de prteseextensa e bem adapatda, por exemplo.

Em se optando pelo retratamentoendodntico, esvaziamento do material

obturador anterior e repraro qumico-mecnico devem ser conduzidos de modoextremamente criterioso. A medicaointracanal de escolha ainda recai sobreuma pasta de hidrxido de clcio, poisesta pode ainda atuar sobremicrorganismos que escaparam a estemedicamento quando da primeirainterveno, principalmente se a infecosecundria advm de canais tratadosendodonticamente, porm sem

qualidade. A grande problemtica resideem casos de infeco secundriapersistente (periodontite apicalpersistente), onde a infeco estpresente, normalmente, no interior dadentina e constituda por E. faecalis,microrganismo mais prevalente em casosde periodontite apical persistente. sabido que o hidrxido de clcio noconsegue elevar o pH, principal fonte de


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ao antimicrobiana, no interior dadentina. Parece que a estrutura dentinriatem uma ao tampo sobre grandesvariaes de pH, como sugerido notrabalho de Haapasalo et al. (2000).

Assim sendo, a clorexidina 2% poderia seruma medicao intracanal interessante aser empregada em casosde periodontiteapical persistente que no responde terapia com hidrxido de clcio. Gomes etal. (2003) avaliaram a efetividade do gelde clorexidina 2% e da pasta de hidrxidode clcio frente infeco dentinria com

Enterococcus faecalis. Cilindros dedentina bovina foram contaminados como microrganismo alvo, sendo entosubmetidos descontaminao com osseguintes medicamentos intracanal: gel

de clorexidina 2%, pasta de hidrxido declcio e polietilenoglicol 400 e pasta dehidrxido de clcio com gel de clorexidina2%. Depois de 1, 2, 7, 15 e 30 dias, asamostras de dentina em diferentesprofundidades foram analisadas. Osresultados esto expressos no grficoabaixo (Fig. 06).

Figura 06 Porcentagem de culturas positivas ps-exposio s diferentes medicaes de usointracanal, nos diversos tempos experimentais

(adaptado de Gomes et al., 2003)

Pelos resultados apresentados, os autoressugerem o uso de gel de clorexidina 2%no superior a um perodo de 15 dias

frente infeco intratubular com E.faecalis. A pasta de hidrxido de clciomostrou-se inefetiva frente infecointra-dentinria, como j demonstrado porinmeros trabalhos in vivo e in vitro. Aassociao desse medicamento comclorexidina tambm apresentouresultados desanimadores. Tal fato talvezpossa ser explicado com base nasfamacopias disponveis, onde se relata

que a clorexidina precipita em pH acimade 8 e o pH da associao foi de 12,8,como descrito pelos autores do trabalho.

Assim, a combinao desses doisfrmacos no deve ocorrer na prticaclnica.Vale ressaltar que Abdullah et al. (2005)demonstraram que o crescimento de E.faecalis em biofilme foi muito maisresistente clorexidina que as mesmascepas em suspenso planctnica.Muitas vezes, somente a reintervenoendodntica adequadamente realizada

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CHX CH CHXCH

1 dia

2 dias

7 dias

14 dias

30 dias


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no consegue atingir o sucesso desejado,havendo necessidade decomplementao cirrgica, a qual visaremover o tecido inflamatrio persistente,bem como a poro apical que deve estar

abrigando microrganismos em regioextra-radicular. Descrevemos abaixo umasituao clnica para exemplificar oquadro.Harald Prestgaard, profissional daNoruega, encaminhou um caso clnico aum grupo de discusses endodnticas,em 2006, relatando uma situao deperiodontite apical crnica associada fistula, semelhante a um tnel. Areinterveno endodntica foi realizada,

tendo a medicao intracanal base dehidrxido de clcio permanecido durante3 semanas. Com a remisso de sinais esintomas, a obturao do canal radicular

ganhou oportunidade e o paciente foisubmetido ao controle clnico eradiogrfico. Decorrido 2 anos, oreaparecimento da fstula indicou anecessidade da cirurgia parendodntica,

na qual foi realizada apicectomia, seguidade obturao retrgrada com MTA. Abipsia do tecido demonstrou presena decisto radicular. Sondas de DNA foramtambm empregadas, detectando apresena de Treponema socranskii,Treponema denticola, Prevotellanigrescens, Peptostreptococcus micros,Eubacterium saburreum, Actinomycesisraelii e Actinimyces gerenseriae. Ocontrole de 2 anos mostra franco

processo reparacional. As imagens docaso clnico esto reunidas abaixo (Fig.07).

Figura 07 - Caso clnico gentilmente cedido pelo Dr. Harald Prestegaard (Norway, 2006)


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CONSIDERAES FINAISA presena da leso periapical aps arealizao do tratamento endodnticodeve ser adequadamente avaliada. Estaimagem radiogrfica pode estarassociada a um dente portador de umainfeco endodntica polimicrobiana,muito sensvel aos procedimentos dareinterveno endodntica. Esta situao muito comum em casos de tratamentoendodntico mal conduzido edenominamos de Periodontite ApicalSecundria, cujo retratamento apresentaelevados ndices de sucesso teraputico.

No entanto, a leso periapical visvelradiograficamente pode estar associada auma infeco endodntica ouextrarradicular composta por umamicrobiota resistente a reintervenoendodntica. Esta condio clnicanormalmente ocorre em dentes queforam submetidos a tratamentoendodntico considerados de boaqualidade. Assim, denominamos dePeriodontite Apical SecundriaPersistente, onde o reintervir no sistemade canais radiculares nem sempregarante reparo tecidual.REFERNCIAS

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