capitulo36

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 36 - Página 1

36

Introdução

A incidência das imunodeficiências primárias éestimada em 1 de cada 10000 indivíduos, com dife-renças regionais. Considerando-se pacientes hospi-talizados, a freqüência das imunodeficiências é maior.Observa-se que, nos últimos anos, um número cres-cente de pacientes vem sendo investigado para distúr-bios imunológicos e o seu diagnóstico tem sido reali-zado mais precocemente. As ID primárias acometemo sexo masculino e feminino com uma proporção de 5para 1 em lactentes e crianças e 1:1,4 em adultos. Sãomais frequentemente vistas em crianças que em adul-tos (8).

Quanto às imunodeficiências secundárias, suafrequência é muito maior que a primária e, segundoStiehm (1996), cerca de 10% dos pacientes queapresentam processos infecciosos de repetição, se-rão diagnosticados como portadores deimunodeficiências primárias ou secundárias (3).

A infecção respiratória é uma característicacomum das imunodeficiências primárias. As pneu-monias bacterianas de repetição ocorrem nos dis-túrbios de células B e as pneumonites causadas pororganismos oportunísticos nos distúrbios de célu-las T. Após o diagnóstico e início do tratamentodos distúrbios imunológicos, o comprometimentopulmonar, ainda, pode estar relacionado a compli-cações. Como exemplo, a bronquiectasia progres-siva insidiosa pode ocorrer na hipogama-globulinemia e, frequentemente, é diagnosticada em

AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA EMINFECÇÕES DE REPETIÇÃO

Anete Sevciovic GrumachDoutora em Pediatria. Médica Imunologista do Departamento de Clínica Médica da Faculdade deMedicina do ABC. Pesquisadora do Laboratório de Investigação Médica em Alergia e ImunologiaClinica da Faculdade de Medicina da USP.

fase tardia da doença pulmonar, resultando na mortedo paciente quando adulto jovem. O reconhecimentoé, assim, muito importante, necessitando-se de trata-mento agressivo com antibióticos, fisioterapia e altasdoses de imunoglobulina impedindo a progressão dadoença pulmonar (4).

A resposta imune

O Sistema Imune é parte de um sistema dedefesa que protege o indivíduo da invasão de mi-crorganismos. As barreiras iniciais são a pele,mucosas e as substâncias por elas secretadas. Osmecanismos de defesa do hospedeiro incluem me-canismos específicos, a imunidade mediada poranticorpos e por células, e não específicos, repre-sentados pelo sistema complemento e pelo sistemafagocítico.

Infecções bacterianas e virais podem invadir oorganismo de várias formas e mecanismos efetoresimunológicos necessários para o controle eficientedo agente infeccioso são dependentes de diferentesvias. Uma via importante usada por muitospatógenos é a infecção local através das superfíciesmucosas dos tratos respiratório, digestivo e urinário.A maioria das infecções bacterianas e virais nassuperfícies mucosas induzem uma resposta imuneprópria para os linfonodos locais. Os prinicipaismecanismos efetores iniciais incluem a IgAsecretória e granulócitos. O primeiro mecanismoque atua para eliminar os microrganismos que rom-


pem a integridade da superfície epitelial é a fagocitosepor polimorfonucleares e fagócitos mononucleares.

As infecções virais de órgãos sólidos periféricosincluindo a pele são amplamente controladas porlinfócitos T citotóxicos com a capacidade de extrava-sar e entrar nos tecidos sólidos periféricos infectados;os anticorpos podem não atuar nesta fase do proces-so. Ocasionalmente, agentes infecciosos entram dire-tamente na circulação sanguínea, ou por pequena dosede infecção ou por altas doses de infecção com trans-fusões de sangue contaminado. Um patógeno disse-minado por via sanguínea é melhor controlado poranticorpos neutralizantes.

Em seguida, na ausência de anticorpos, ospolissacárides da superfície bacteriana podem ati-var a via alternativa do complemento, resultandona aderência de C3b. Por sua vez, o C3b ativa oscomponentes de ataque a membrana do complemen-to (C5 a C9), que lisa a bactéria suscetível. Parabactérias encapsuladas resistentes, o C3b é respon-sável pela opsonização necessária para fagocitosepor polimorfonucleares e macrófagos. Além disso,fatores derivados do complemento aumentam apermeabilidade vascular e atraem células fagocíticasadicionais ao sítio de infecção. Infecções bacterianasmenores são controladas por estes mecanismos sema manifestação da doença. Tais infecções subclínicas,entretanto, podem ser suficientes para desencadearo desenvolvimento de anticorpos protetores, imu-nidade celular ou ambos (7).

Os dois principais tipos de células envolvidasnas respostas imunes são as células T e B. São ge-radas em diferentes micro ambientes, desenvolvem-se como linhagens separadas e expressam tipos di-ferentes de receptores de antígenos, mas, atuamjuntas na discriminação entre próprio e não pró-prio.

Quando os agentes infecciosos atravessam es-tas barreiras, as células T coordenam a respostaimune, após o reconhecimento de antígenos apre-sentados na superfície de macrófagos, célulasdendríticas e de Langerhans na pele. Ativados des-ta maneira, os linfócitos T produzem fatores solú-veis que envolvem outras células B e T na resposta.Esta rede de interações celulares, estabelecida porcélulas T auxiliares, é contrabalanceada pela ativa-ção de células T supressoras. Mesmo sem as célu-

las B e seus produtos, as células T podem controlaras infecções virais ou fúngicas, rejeitar enxertos detecidos estranhos e causar reações dehipersensibilidade tardia. Em conjunto, estes tiposde respostas são denominadas de imunidade celu-lar.

Por outro lado, com o auxílio da célula T, ascélulas B ativadas dividem-se e maturam emplasmócitos, que, por sua vez, secretamimunoglobulinas. A imunidade humoral atua elimi-nando bactérias, neutralizando toxinas, prevenindoa reinfecção viral e, também, nas reações alérgicasimediatas.

Outros mecanismos, ainda, atuam na defesa dohospedeiro, como: produtos solúveis, linfocinas eanticorpos que recrutam macrófagos, neutrófilos,eosinófilos, basófilos, mastócitos e células “naturalkillers” para participar da resposta imune.

A importância relativa e a eficiência destesmecanismos de defesa contra diferentes agentes in-fecciosos são resumidos a seguir:

•Bactérias extra celulares e vírus: complemen-to, anticorpos e fagocitose;

•Bactérias intracelulares, fungos e parasitas:Linfócitos T (linfocinas), monócitos e macrófagos;

•Vírus intracelulares: células “natural killer”,células T citotóxicas;

•Toxinas : anticorpos

A resposta imune na criança

A sequência de desenvolvimento de diferentesmecanismos de defesa do hospedeiro explica o pa-drão de suscetibilidade a diferentes patógenos nolactente e na infância.

A imunidade mediada por linfócitos T está bemdesenvolvida no recém-nascido, portanto, infecçõespersistentes e graves por microrganismosintracelulares são incomuns em crianças sadias, emqualquer idade.

Quanto à imunidade humoral, o recém-nasci-do apresenta níveis de IgG semelhantes ao maternodecorrentes da passagem transplacentária destaimunoglobulina. Há produção própria de IgM e aIgA sérica apresenta-se baixa ou indetectável nestaidade. Aos três meses, em decorrência docatabolismo da IgG, verifica-se redução dos seus


níveis séricos, elevando-se gradativamente a partir dosétimo mês de vida. A partir de então, há um aumentona produção de imunoglobulinas e maturação da res-posta de anticorpos, atingindo sua plenitude na ado-lescência (6,13).

As infecções virais, por outro lado, aumentamdrasticamente com a queda dos níveis de IgG ma-ternos durante os primeiros 6 meses de vida. Asinfecções virais ocorrem com uma frequência decerca de 10 ao ano até que as crianças alcancem 3 a5 anos de idade. A IgA secretória, inicialmentesuplementada pelo leite materno, passa a ser pro-duzida, atingindo níveis adequados já no segundoano de vida.

A suscetibilidade a infecções bacterianassistêmicas, graves nos primeiros meses de vida pro-vavelmente reflete as condições da função fagocíticae de complemento nesta faixa etária. Estasuscetibilidade está particularmente presente comrelação a patógenos aos quais o recém nascido podeestar exposto durante o parto ou nos berçários eaos quais não há anticorpos maternos. Destacam-secomo exemplos, as infecções por estreptococos dogrupo B, as quais podem produzir colonização super-

ficial sem induzir anticorpos em muitas mulheres ou porEscherichia coli, cujas superfícies de polissacáridesinduz em principalmente anticorpos IgM e não atra-vessam a placenta (6, 13).

As funções de complemento e fagocíticas en-contram-se em aproximadamente 60% dos níveisde adulto no período neonatal e atinge os níveis deadulto com cerca de 6 meses de idade. Desta for-ma, poucas infecções bacterianas sistêmicas ocor-rem, embora infecções localizadas são favorecidaspor infecções virais prévias ou por condições lo-cais, causando patologia considerável em algumascrianças (6, 13).

Componentes da Defesa Pulmonar

As partículas e imunógenos que penetram naintimidade do pulmão enfrentam um complexo sis-tema de defesa, de extrema eficiência (Tabela I).

Há diversos reflexos que tentam expulsar osagressores (tosse, espirros); além disso, há uma bar-reira anatômica representada por pelos nasais e peladisposição estrutural dicotomizada das vias aéreas, oque determina um filtro aerodinâmico muito efetivo.

Tabela 1 – Mecanismos de defesa do sistema respisratório

Mecanismos de controle• Barreiras anatômicas

Turbinatos nasais

Angulação das vias aéreas

• Secreções traqueobrônquicas: imunoglobulinas, componente secretor,

complemento, anti-proteases, enzimas

• “Clearance” mucociliar

• Defesa celular não específica

Macrófago alveolar

Leucócitos polimorfonucleares

Mecanismos imunes específicos

• Gânglios linfáticos de drenagem- tecido linfóide nasofaríngeo

• Tecido linfóide associado aos brônquios (BALT)

• Agregados linfocitários de união broncoalveolar

• Vasos linfáticos de interconexão


As mucosas brônquicas estão cobertas por muco ejuntamente com os cílios, constituem o sistema muco-ciliar. Este muco é substituído até a periferia pelasurfactante, material tensoativo que tem importantepropriedade anti-bacteriana. Como mecanismosinespecíficos, deve-se mencionar, também, a lisozima,interferon, lactoferrina e transferrina. Por último, osfagócitos, amplamente distribuídos na via aérea pro-priamente dita, no interstício e nos alvéolos, cumprem,também, uma importante função na defesa inespecífica(11).

As imunoglobulinas, na árvore traqueobrôn-qui-ca e nas superfícies alveolares, neutralizam os organis-mos por aglutinação e aumento da fagocitose após aopsonização. As imunoglobulinas em secreções respi-ratórias originam-se de várias fontes: difusão de soro,secreção de plasmócitos de submuco-sa e secreçãode linfócitos B intra-alveolares. A proporção das clas-ses de imuno-globulinas respiratórias predominantes,IgA e IgG, diferem em várias partes do pulmão. En-quanto a IgA é predominante nas vias aéreas superio-res, a proporção relativa de IgG aumenta em direçãoàs vias aéreas inferiores (11).

Os linfócitos T estão presentes por todo o tratorespiratório: linfonodos adjacentes ao brônquio no hilo;subjacentes a mucosa brônquica no tecido linfóide as-sociado ao brônquio; e no parênquima pulmonar e viasaéreas, em pequeno número. Antígenos inalados sãoprocessados pelos macrófagos alveolares ou por ou-tras subpopulações de células mononucleares incluin-do células dendríticas. A apresentação dos antígenospor macrófagos e células “natural killer” ativam célu-las T auxiliares, que, por sua vez, resultam na expan-são de linfócitos T citotóxicos antígeno específicos.As células T supressoras são, também, importantespara o pulmão controlando esta resposta imune, as-sim, sua delicada estrutura não é danificada (5,11).

Imunodeficiências

1.Considerações GeraisUma ou mais alterações dos mecanismos de de-

fesa do organismo podem resultar em maiorsuscetibilidade aos processos infecciosos e, estes,caracterizam as imunodeficiências (2,3).

Os distúrbios da resposta imune podem ser clas-sificados em: primários, que resultam de defeitos con-

gênitos do sistema imunológico e secundários, comoconsequência de várias condições patológicas comodesnutrição, distúrbios metabólicos e tumores. As cau-sas mais comuns de imunodefici-ências são as adqui-ridas.

O acometimento do sistema imune (primárioou secundário) foi classificado, segundo a Organi-zação Mundial de Saúde (8), em:

•Predominantemente humoral (anticorpos)• Imunodeficiências Combinadas (humoral e

celular)• Outras Síndromes bem definidas• Distúrbio de fagócitos• Deficiências de Complemento• Imunodeficiências associadas com ou secun-

dárias a outras doenças• Outras ImunodeficiênciasA etiologia das imunodeficiências é, em mui-

tos casos, não definida. Com relação àsimunodeficiências primárias, grande progresso ocor-reu nos últimos anos com o sequenciamento degenes e seus produtos.

As ID primárias são doenças pouco comuns,mas, a suspeita e diagnóstico precoces podem levara uma maior sobrevida. a definição da natureza ge-nética do defeito no hospedeiro torna possível oaconselhamento familiar, o diagnóstico pré-natal ede portador e o número crescente de defeitos daimunidade fornece dados para uma melhor compre-ensão da imunoregulação (3).

As imunodeficiências são distúrbios heterogê-neos que incluem defeitos sistêmicos e defeitos li-mitados a uma única proteína produzida por umalinhagem celular específica. Confrontando o espec-tro de anormalidades clínico-laboratoriais do siste-ma imune, pode ser difícil distinguir os defeitos pri-mários dos secundários. Além disso, defeitos pri-mários podem ser acompanhados de distúrbios se-cundários. A patogênese das imunodeficiências estárelacionada na Tabela II.

2. Características ClínicasTodos lactentes e crianças com frequência eleva-

da de processos infecciosos devem ser avaliadosquanto à possibilidade de imunodeficiência, no entan-to, há algumas condições clínicas que sugerem sua in-vestigação (13):


· Processos infecciosos de repetição , exceto nasamigdalites ou infecções de trato urinário isoladas e/ou

· Infecções graves ou de curso prolongado ouassociadas a complicações importantes ou ainda,dependente do uso de antibióticos e/ou

· Infecções por microrganismos oportunistas ounão usuais.

Defeitos de imunidade humoral predispõem opaciente a infecções piogênicas por bactériasextracelulares encapsuladas que requerem opsonizaçãopara remoção: Streptococcus pneumoniae, espéciesde hemófilos, espécies de Neisseriae e deStaphylococcus. A pneumonia por Pneumocystiscarinii pode ocorrer ocasionalmente nestes pacientesapesar da imunidade mediada por célula intacta. Alémda doença pulmonar, estes pacientes podem desen-volver infecção gastrointestinal crônica por Giardialamblia e infecções virais persistentes do sistema ner-

voso central. A sobrevida até a vida adulta é comum,mas estes pacientes estão sob risco de desenvolverbronquiectasia e fibrose pulmonar (Tabela IV) (2).

A imunidade celular é importante como meca-nismo protetor contra células infectadas por vírus, cé-lulas neoplásicas e fungos. Alguns organismosintracelulares, por exemplo, Mycobacteriumtuberculosis e Legionella, são fagocitados pormacrófagos, mas, uma vez na célula, multiplicar-se-ão livremente, eventualmente destruindo e rom-pendo o macrófago a menos que o macrófago sejaativado pelas linfocinas, particularmente interferongama, de células T auxiliares. Pacientes com dis-túrbios da imunidade mediada por célula estão sobrisco de pneumonia por estes organismos. Além dis-so, estes pacientes tem alta incidência de neoplasias,particularmente, tumores linforeticulares e são suscetí-veis a doença enxerto versus hospedeiro se adminis-trado sangue ou medula óssea alogênica não relacio-

Tabela II – Patogênese das Imunodeficiências

Causas Exemplo

Defeitos Genéticos Deficiência de Adenosina deaminase

Drogas ou Toxinas Corticosteróides, fenitoína

Distúrbios metabólicos e nutricionais Desnutrição proteico-calórica, deficiência de Zinco

Infecção Vírus Epstein-Barr, HIV

Anormalidades cromossômicas Trissomia do 18 em deficiência de IgA,

Síndrome de Down

Tabela III - Agentes infecciosos mais comumente relacionados aos diferentes tipos de Imunodeficiências

Defeito humoral Defeito celular Defeito de Granulócitos Defeito de Complemento

Streptococcus, Citomegalovírus, Staphylococcus, Neisseriae, StreptococcusStaphylococcus Vírus Epstein-Barr, Pseudomonas,e Haemophylus Varicela, SerratiaEnterovírus Infecções intestinais Candida, Nocardia e

e respiratórias AspergilluscrônicasInfecções porgermes oportunistas


nada. Considerando-se que as células T auxiliares sãoimportantes na ativação da célula B, a maioria dospacientes com doenças afetando a imunidade celulartambém apresenta prejuízo da imunidade humoral (Ta-bela V) (6,9).

Infecções por bactérias incomuns tais comoSerratia marscenscens, Staphylococcus epidermidise Pseudomonas pode indicar um defeito deneutrófilos (Tabela VI). Além das infecções fre-quentes, outros dados importantes sugerindo osdefeitos de neutrófilos incluem uma história de se-paração tardia do cordão umbilical, maior de 2 se-manas, e lenta cicatrização da lesão (9,10).

Infecções por Neisseriae podem ser encontra-das em indivíduos deficientes dos componentes termi-nais do complemento. As deficiências dos primeiroscomponentes do sistema complemento associam-se adoenças auto-imunes (Tabela VII) (6).

As imunodeficiências também podem estar asso-ciadas a doenças auto-imunes, tumores e quadrosalérgicos graves (2).

A época de instalação dos sintomas podefornecer dados sobre a possível etiologia. Devido àpresença de imunoglobulinas maternas protetoras,

lactentes com defeitos de imunoglobulinas primáriostais como a agamaglobulinemia de Bruton (níveisséricos de IgG < 200 mg/dl, IgM e IgA baixos ouindetectáveis e células B ausentes) comumente nãoapresentam infecções graves netre 3 e 6 meses de idadequando estes anticorpos foram catabolizados. Paci-entes com Síndrome de Di George (aplasia tímica,hipoparatireoidismo, malformações cardíacas e fáciescaracterístico), comumente, manifestam-se precoce-mente por convulsões hipocalcêmicas/tetania decor-rente do hipoparatireoidismo ou pela ocorrência dedistúrbios cardíacos ao invés das infecções de repeti-ção. Lactentes com Síndrome de Wiskott-Aldrich ouimunodeficiência com eczema e trombocitopenia,comumente apresentam-se antes dos 18 meses de ida-de. Ao contrário, pacientes com deficiência de IgA,geralmente, são identificados após os 18 meses. AImunodeficiência Comum Variável (hipogamaglo-bulinemia) inicia-se na segunda década de vida, mas,pode ocorrer em outras faixas etárias (3,10).

A história de imunização é essencial à avalia-ção. O relato de infecção por vacina viral viva atenua-da é suspeita de imunodeficiência considerando-se quelactentes com defeitos de células T, defeitos de T e B

Tabela IV : Características clínico-laboratoriais nas Imunodeficiências Humorais

Infecções bacterianas de repetição: pneumonias, meningites, otites, septicemia,

pioderma, gastroenterite

Organismos: Pneumococcus, Streptococcus, Meningococcus, Pseudomonas, H. influenzae

Eczema

Formas graves de hepatite

Déficit de crescimento

Linfonodos e tonsilas: pequenos

História de doença similar em outros membros da família

Imunoglobulinas séricas: muito baixas ou ausentes

Isohemaglutininas: baixas ou ausentes

Resposta de anticorpos: pobre ou ausente

Plasmócitos: ausentes na medula óssea, linfonodos e lâmina própria e lâmina própria

Biópsia de linfonodo: folículos linfoides e centros germinativos pouco desenvolvidos

Complicações: artrite, má absorção, leucemia


e defeitos de células B podem desenvolver infecçõesgraves ou fatais de vacinas vivas (3,13).

As reações adversas ao esquema vacinal básicodevem ser observadas. O uso prévio de medicamen-tos ou a ocorrência de infecções virais podem estarrelacionadas à patogênese da imunodeficiência.

A história familiar de consanguinidade, de pro-cessos infecciosos de repetição ou de morte precocede familiares próximos ou mais distantes, pode tam-bém auxiliar na suspeita clínica. A pesquisa de dadosepidemiológicos sugestivos de infecção pelo HIV comotransfusão sanguínea nos pais ou na criança, uso dedrogas ou promiscuidade deve ser sempre incluída (6).

Como em qualquer investigação de doença, oexame físico é de muita importância nasimunodeficiências. Pacientes que são pequenos para aidade podem ter retardo de crescimento secundário ainfecções de repetição associados a certasimunodeficiências de células B e T. Uma escassez detecido linfóide tais como tonsilas e linfonodos sugereimunodeficiência e é especialmente vista naagamaglobulinemia ligada ao X. A hepatoesple-nomegalia e adenopatia difusa poderia sugerir infec-ção pelo HIV ou imunodeficiência comum variável.

Certos achados físicos específicos são sugestivos dedistúrbios específicos tais como telangiectasia naconjuntiva bulbar, na base do nariz e orelhas e na fos-sa antecubital com ou sem ataxia na Síndrome de ataxiatelangiectasia, a dermatite crônica na Síndrome de hiperIgE e eczema na Síndrome de Wiskott-Aldrich,periodontite crônica nos defeitos de quimiotaxia deneutrófilos, e cabelo prateado na Síndrome deChédiak-Higashi. Crianças com Deficiência de Ade-são Leucocitária podem apresentar gengivoestomatitegrave e erosão dentária como uma consequência dafunção leucocitária anormal (Tabelas IV, V, VI, VII)(9,10).

3. Avaliação Laboratorial da Resposta Imune

Após uma história cuidadosa e exame físico, aavaliação laboratorial pode ser esquematizada paradetectar a imunodeficiência específica. A maioria dasimunodeficiências pode ser descartada se a escolhaapropriada de testes for feita, resultando em baixo custo(1).

Para uma triagem inicial da competênciaimunológica, os seguintes exames laboratoriais podem

Tabela V : Características clínico-laboratoriais nas Imunodeficiências Celulares

Infecções virais graves: sarampo, varicela, citomegalovírus, pólio

Infecções por protozoários: pneumocystis carinii

Eczema Reações graves por vacinas para varicel e pólio

Reações fatais a imunização para BCG

Infecções fúngicas graves: monilíase, histoplasmose, criptocccus

História familiar de morte precoce, secundária a infecção

Incidência aumentada de tumores linforreticulares

Reação fatal enxerto versus hospedeiro após transfusões sanguíneas

Linfonodos e tonsilas pouco desenvolvidos

Linfopenia (variável)

Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia: resposta negativa a antígenos comuns

Sombra tímica ausente ao RX de tórax

Medula óssea: poucos linfócitos

Biópsia de linfonodo: áreas corticais depletadas de elementos linfóides

Resposta de linfócitos deficiente a mitógenos e antígenos, in vitro


ser solicitados:• Hemograma completo com contagem de

plaquetas• Dosagem quantitativa de imunoglobulinas

(IgG, IgM, IgA e IgE)• Títulos de isohemaglutininas, anticorpos es-

pecíficos contra antígenos previamente sensibiliza-dos (poliovírus, sarampo, tétano, ...) e contrapolissacárides (Pneumococos)

• Radiografia de tórax para avaliar a sombratímica

•Testes cutâneos de leitura tardia (Candidina,tricofitina, Estreptoquinase-estreptodornase, PPD)

•Teste do NBT•Ensaios hemolíticos para avaliar a via clássica

(CH50) e a via alternativa (APH50)

A triagem inicial dever incluir um hemogramacom contagem de plaquetas para avaliar o númerototal de neutrófilos, linfócitos, eosinófilos e plaquetas.A neutropenia, linfopenia e anormalidade da morfologiade leucócitos pode ser detectada desta forma. A ane-mia pode estar presente em crianças com doença crô-nica. O exame de eritrócitos para corpúsculos deHowell-Jolly ajudará a excluir a asplenia congênita. Asplaquetas podem estar anormalmente baixas em cri-anças com função da medula óssea pobre ou doençaauto-imune, e as plaquetas serão baixas emorfologicamente pequenas em crianças comSíndrome de Wiskott-Aldrich. A elevação persistenteda velocidade de hemosedimentação pode ser umaindicação de infecção crônica por imunodeficiência (8).

Se a contagem de neutrófilos é persistentemente

Tabela VII: Características clínico-laboratoriais nas Deficiências de Complemento

Doença auto-imune semelhante a lupus

Infecções por Neisseriae

Angioedema de repetição

Ensaio hemolítico para via clássica (CH50) ou alternativa (APH50) afetados

História familiar de consanguinidade

Tabela VI: Características clínico-laboratoriais nos Distúrbios de Fagócitos

Linfadenite supurativa crônica

Hepatoesplenomegalia

Doença pulmonar crônica

Deramatite eczematóide em áreas de infecção

Granuloma não caseoso e histiocitose pigmentada em tecidos afetados

Leucocitose

Hipergamaglobulinemia

Imunidade humoral e celular intactas

Infecções causadas por: Staphylococcus aureus, organismos Gram negativos de baixa virulência:

Aerobacter aerogenes, Klebsiella, Serratia marcescens

Defeitos em morte intracelular de bactérias

Teste do NBT e ensaios bactericidas afetados (doença Granulomatosa Crônica)


alta, mesmo quando o paciente não apresenta sinaisde infecção, uma deficiência de adesão leucocitáriadeveria ser suspeitada. Se a contagem de neutrófilos énormal, é pouco provável que a neutropenia congênitaou adquirida e defeitos graves de quimiotaxia sejamidentificados. Se a contagem de linfócitos for normal,um defeito grave de linfócitos T é pouco provável. Éimportante lembrar , entretanto, que a contagem delinfócitos de lactentes é normalmente muito alta. Porexemplo, aos 9 meses de idade, o limite inferior donormal é de 4500 linfócitos/mm3 (8,12).

Na suspeita de anormalidade da imunidadehumoral deve-se solicitar as dosagens dos níveis deimunoglobulinas incluindo IgG, IgA e IgM. Os valo-res de IgE seriam apropriados em pacientes com sus-peita de atopia, Síndrome de Wiskott-Aldrich ou deSíndrome de Hiper IgE. A dosagem de subclassesde IgG não deveria ser usada como triagem de paci-entes com suspeita de imunodeficiência, mas deveriaser reservado para pacientes com resposta específicaa anticorpos prejudicada após estímulo com antígenoe ainda com níveis baixos ou normais deimunoglobulinas. A deficiência da subclasse IgG2 podeestar associada com deficiência de IgA. Ocasional-mente, a eletroforese de proteínas séricas e de urinapode ser útil para avaliar pacientes com gamopatia oligoou policlonal e imunodeficiência. A análise de urina paraproteínas de mieloma também pode ser útil (1, 13).

Vários métodos estão disponíveis para aquantificação de imunoglobulinas. Três procedimen-tos comumente usados incluem nefelometria,imunodifusão radial e ELISA.

Para o estabelecimento da função da célula B, aprodução de anticorpos deve ser avaliada. Pacientescom infecção de repetição devem ser avaliados aindaque os níveis de imunoglobulinas sejam normais. Asdosagens de isohemaglutininas, que são anticorpos IgMformados em todos indivíduos após exposição aantígenos bacterianos por reação cruzada comantígenos polissacárides A e/ou B sanguíneos não re-presentados nas hemácias. Por exemplo, indivíduoscom tipo sanguíneo AB não formarão isohemaglutininase pacientes com tipo A deveriam ter anti-B e tipo B,anti-A. Estes anticorpos deveriam estar normalmentepresentes em crianças maiores e adultos com títulosacima de 1:10. A produção de anticorpos , também,pode ser testada para antígenos proteicos vacinais,

assim como para antígenos polissacárides depneumococos ou hemófilos. O bacteriófago FX174pode ser utilizado para avaliar a capacidade de res-posta, utilizando-o como vacina e verificando a res-posta imune primária (IgM) ou secundária (IgG), ouainda, com relação à memória imunológica (8, 12).

Se uma imunodeficiência celular é suspeitada, aavaliação inicial deveria incluir radiografiasposteroanterior e lateral de tórax para avaliar a som-bra tímica. A função imune celular pode ser triada como uso de teste cutâneo de hipersensibilidade tardia.Estes testes cutâneos, se negativos, sugere a ocorrên-cia de imunidade celular prejudicada e/ou ausência desensibilização prévia (8,12).

A avaliação in vitro dos linfócitos envolve aidentificação dos linfócitos B e das subpopulações delinfócitos T. Ambos podem ser identificados com ouso de citometria de fluxo e anticorpos monoclonaisfluorescentes. Para testar a função linfocitáira no labo-ratório, a proliferação ou transformação de linfócitosé realizada. Mitógenos tais como a concanavalina A,fitohemaglutinina e mitógeno “pokeweed” exercem umestímulo não específico e proliferação de células T nor-mais (e B). A proliferação de linfócitos pode ser ava-liada pela demonstração de linfócitos transformados,que lembram blastos ou por síntese aumentada deDNA, monitorada pelo uso de timidina tritiada (14).

O paciente com suspeita de deficiência defagócito deve ser inicialmente avaliado por umhemograma completo. As anormalidade da funçãoleucocitária podem envolver dificuldade na aderên-cia, locomoção, deformabilidade, reconhecimento,formação de fagossomo, degranulação, mortemicrobiana ou eliminação do material englobado. Tes-tes padrão da função de granulócitos incluem o NBT(nitroblue tetrazolium) e o teste de quimioluminescência.O teste do NBT é um teste de ativação do metabolis-mo oxidativo durante a fagocitose na qual o NBT éreduzido a formazan pelos ânions superóxido produ-zidos por fagócitos estimulados. Cada uma das fun-ções referidas previamente podem ser avaliadas portécnicas apropriadas ou por expressão de moléculasem superfície de granulócitos (CD11a,b,c/CD18) (1,14).

Para o diagnóstico de deficiência hereditáriade complemento, o teste de triagem mais útil é ocomplemento hemolítico total (CH50). Ensaios


Tabela VIII – Testes laboratoriais adicionais para pesquisa de Imunodeficiências

Deficiência Humoral Contagem de células B (CD19/CD20)Níveis de subclasses de IgGResposta de anticorpos a novos antígenosNíveis de Imunoglobulinas secretórias

Deficiência Celular Contagem de Subpopulação de linfócitosResposta proliferativa de linfócitos a mitógenos, antígenosAvaliação da atividade citotóxicaEnsaio enzimático: Adenosinodeaminase ePurinonucleosídeo fosforilase

Distúrbio fagocítico Atividade quimiotáticaEnsaios fagocíticosAtividade bactericidaAvaliação de moléculas de adesão (CD11b/CD18)Ensaios enzimáticos (mieloperoxidase, G6PD,...)

Deficiência de Complemento Ensaio hemolítico para via alternativa (APH50)Dosagem de produtos de ativaçãoDosagem das proteínasEnsaios funcionais

hemolíticos para a via alternativa (APH50) e ensaiode níveis de properdina deveriam ser solicitados empacientes com infecções repetidas ou disseminadas porNeisseriae. O diagnóstico de angioedema hereditário(deficiência de C1INH) pode ser confirmado peladosagem quantitativa ou avaliação funcional do inibidorde C1 esterase (8,14).

Os resultados dos exames laboratoriais devemser sempre comparados aos valores normais para afaixa etária e ensaios funcionais com células devem sersempre realizados com controles simultanea mente.

Anormalidades que necessitem testes mais com-plexos devem ser realizados em centros especializados(Tabela VIII).

4. Tratamento

O tratamento das imunodeficiências consiste emuma abordagem geral e nos cuidados específicos paracada doença. Os cuidados gerais referem-se a:

Orientação de higiene ambiental e pessoal:

Considerando-se que muitos pacientes imu-nodeficientes apresentam quadros alérgicosconcomitantes orienta-se o controle ambiental. Quan-to à higiene pessoal, deve-se ressaltar os cuidados coma pele e principalmente, com os dentes, para que nãose tornem focos infecciosos.

Nutrição: A importância do estado nutricionaldeve-se à repercussão de deficiências proteicas e deoligoelementos sobre a resposta imune, o que poderesultar em agravante do estado imunológico.

Aspectos psicológicos: As restrições sociais ede rotina de vida impostas ao paciente imunodeficienteacabam gerando distúrbios emocionais que devem serabordados. A repercussão do diagnóstico sobre a di-nâmica familiar deve ser sempre considerada.

Tratamento dos processos infecciosos: O mé-dico deve atuar precocemente na possibilidade de umprocesso infeccioso em criança portadora deimunodeficiente. A suscetibilidade do paciente a cer-tos microrganismos pode ser presumida a partir dosetor da resposta imune comprometido (2,12,13).


Imunização: O esquema vacinal deve ser apli-cado com restrições para microrganismos vivos ate-nuados, de um modo geral.

Fisioterapia e Avaliação da Função Pulmo-nar: Como os quadros pulmonares são responsáveispor grande parte das complicações desenvolvidas pe-los imunodeficientes, um cuidado especial deve serdedicado ao trato respiratório (4,5).

Precauções: A administração de sangue e deri-vados deve ser cautelosa para se evitar reações en-xerto versus hospedeiro, por exemplo. A irradiaçãodo hemoderivado deve ser indicada para que não hajasensibilização do indivíduo. Quanto à antibioticoterapiaprofilática, esta deve ser indicada para profilaxia deinfecções como por P.carinii ou quadros de vias aé-reas recorrentes.

A terapêutica específica é dirigida à restaura-ção da resposta imune que pode ser feita de formadefinitiva por intermédio do transplante de medula ós-sea ou terapia gênica, ou ainda, através do suporteimunológico com a utilização de gamaglobulinaendovenosa e imunomoduladores (2,12).

Referência Bibliográfica

1.Carneiro-Sampaio MMS, Grumach AS, Manissadjian ALaboratory screening for the diagnosis of children with primaryimmunodeficiencies J Invest Allergol Clin Immunol, 1(3):195-200, 1991.2.Carneiro-Sampaio MMS Introdução ao Estudo das Imuno-deficiências IN Carneiro-Sampaio MMS; Grumach AS Aler-gia e Imunologia em Pediatria, Sarvier, São Paulo, 1992, pp127-130.3.Conley ME; Stiehm ER Immunodeficiency Disorders: Gene-ral Considerations IN Stiehm ER Immunologic Disorders inInfants & Children, WB Saunders, Philadelphia, 4th edition,1996, pp 201-252.4.Marcy TW, Reynolds HY Pulmonary consequences ofcongenital and acquired primary immunodeficiency states. ClinChest Med, 10(4): 503-519, 1989.5.Newson T, Chippindale AJ, Cant AJ Computed tomographyscan assessment of lung disease in primaryimmunodeficiencies. Eur J Pediatr, 158: 29-31, 1999.6.Norman Me; South MA Evaluation of children forimmunologic deficiency disease. Clin Pediatr, 13(8): 644-648,1974.7.Ochsenbein AF; Zinkernagel RM Natural antibodies andcomplement link innate and acquired immunity. Immunol today,21(12): 624-630, 2000.8.Primary Immunodeficiency Diseases: Report of a WHOScientific Group Clin Experimental Immunol, 109(Suppl 1):1-28, 1997.9.Puck JM Primary Immunodeficiency Diseases JAMA278:1835-1841, 1997.10.Rosen FS, Cooper MD, Wedgwood RJP The primaryimmunodeficiencies. N Engl J Med, 311(4): 235-242, 1984.11.Ruiz EP, Frías JP, Martin FJG, López RV, Martinez BG,Valverde AM Manifestaciones pulmonares de lasinmunodeficiencias primarias. An Esp Pediatr, 48:238-44, 1998.12.Shearer WT, Buckley RH, Engler RJM, Finn Jr AF, FleisherTA, Freeman TM, Herrod III HG, Levinson AI, Lopez M, RichRR, Rosenfeld SI, Rosenwasser LJ Practice parameters for thediagnosis and management of immunodeficiency. Ann Allergy,Asthma & Immunol,76: 282-294, 1996.13.Sorensen RU; Moore C Immunology in the Pediatrician’sOffice Ped Clin N Am 41(4): 691-714, 1994.14.Wahn U Evaluation of the child with suspected primaryimmunodeficiency Pediatr Allergy Immunol, 6:71-79, 1995.

Documents

capitulo36