CAPÍTULO 16 Tratamento do Trauma Agudo 435 · CAPÍTULO 16 Tratamento do Trauma Agudo435 controle de dano, essa abordagem pode necessitar de abreviação no contexto de deterioração

CAPÍTULO 16 Tratamento do Trauma Agudo 435

controle de dano, essa abordagem pode necessitar de abreviação no contexto de deterioração da condição fi siológica. Como técnica padrão, o abdome é aberto desde o apêndice xifoide até a sínfi se púbica para se conseguir exposição adequada. O ligamento falcifor-me pode ser seccionado, separando o fígado da parede abdominal para melhorar a retração e facilitar o tamponamento peri-hepático. Com o uso do afastador manual, o sangue é rapidamente evacuado de todos os quatro quadrantes do abdome e são colocadas compres-sas para conseguir hemostasia temporária. Um afastador fi xo pode ser colocado para facilitar a exposição. As compressas colocadas nos quatro quadrantes são removidas para se avaliar a hemorragia, mas podem ser recolocadas conforme necessário no contexto do controle de dano. Todo o trato gastrointestinal é cuidadosamente avaliado, desde a junção esofagogástrica até o reto proximal na refl exão peri-toneal. A retrocavidade é também acessada para visualizar a face posterior do estômago e o pâncreas. Por vezes, a única evidência de lesão pode ser a presença de sangue subjacente ao peritônio e estas áreas devem ser exploradas para confi rmar a ausência de lesões graves. Quando são identifi cadas lesões, elas são reparadas conforme detalhado em seções subsequentes. O desenvolvimento de comprometimento fi siológico motiva a necessidade de abreviar a operação e proceder com métodos de controle de dano. Este reconhecimento se benefi cia enormemente da comunicação entre as equipes de cirurgia e anestesia. Se a operação conseguir ser con-cluída sem chegar ao ponto do controle de dano, a fáscia abdominal é fechada, e a ferida subcutânea abordada conforme ditado pelo nível de contaminação intra-abdominal.

Lesões esplênicas . O baço é o órgão abdominal mais frequen-temente lesado no NTDB, com 23,8% dos pacientes com trauma abdominal demonstrando lesões esplênicas. A frequência destas lesões motiva o cirurgião a adquirir uma compreensão sólida sobre o trata-mento das lesões esplênicas. Muitas lesões esplênicas são autolimitadas, demonstrando ausência de evidência de hemorragia contínua; outras necessitam de esplenectomia, o que na maior parte dos casos é linear. Apesar disso, a taxa de mortalidade após trauma não penetrante do baço no NTDB é de 9,3%. Muitas destas mortes são provavelmente causadas por lesões associadas e atrasos pré-hospitalares, porque o tratamento defi nitivo pode ser rapidamente obtido. A compressão direta do baço com fratura parenquimatosa é um mecanismo fi siopa-tológico comum ao nível tecidual, embora as lesões também possam ser secundárias a desaceleração rápida que rompe o parênquima ou a cápsula esplênica nos locais onde está este fi xo ao retroperitônio. Isso pode causar um hematoma subcapsular, que está demonstrado na Figura 16-22 , no momento de uma esplenectomia. A hemorragia de uma lesão esplênica pode ser progressiva na fase da apresentação ou mais frequentemente terá parado, não causando mais perdas de sangue. Lesões que pararam de sangrar podem com frequência ser tratadas sem esplenectomia, embora os pacientes possam ter um reinício tardio da hemorragia. Esta é a principal preocupação com pacientes submetidos a tratamento não cirúrgico, e muitos estudos foram dedicados à identifi cação dos pacientes que têm alto risco de hemorragia tardia bem como às formas de mitigar estes eventos. A taxa de hemorragia tardia foi determinada em 10,6% em uma grande série, embora esta taxa varie muito com o grau de lesão esplênica. O trauma penetrante do baço é menos comum, mas está presente em 8,5% de todas as lesões penetrantes do abdome no NTDB. Isso é consistente com a taxa reportada em uma grande série do Grady Memorial Hospital e Ben Taub General Hospital durante as décadas de 1980 e 1990, nas quais 9,2% e 7,6%, respectivamente, de lesões penetrantes do abdome envolveram o baço. 32

Pacientes instáveis que são levados de forma emergencial para o centro cirúrgico podem ter uma lesão esplênica identifi cada no momento da laparotomia. Os pacientes instáveis com líquido intra-abdominal na avaliação com FAST necessitam de exploração, sendo o baço muitas vezes o órgão intra-abdominal sangrante. Em

todos os outros pacientes, a TC abdominal com contraste EV é o exame mais valioso para identifi car e caracterizar as lesões esplênicas. As lesões esplênicas surgem como lacerações no parênquima esplênico normal, frequentemente com hematoma circundante e sangue livre intra-abdominal. Em algumas ocasiões, a hemorragia ativa pode ser identifi cada mediante a visualização de extravazamento de contraste que aparece como uma zona de alta densidade ou acúmulo de sangue com contraste. Por vezes este extravasamento é livre para o espaço peritoneal; outras vezes estará contido em um pseudoaneurisma intra-parenquimatoso. Uma lesão esplênica com extravasamento ativo para um pseudoaneurisma é demonstrada na Figura 16-23 . Outros tipos de lesão esplênica podem incluir um hematoma confi nado ao espaço subcapsular e mesmo desvascularização completa do órgão causada por lesão dos vasos hilares. As lesões esplênicas caracterizam-se pela escala de pontuação de lesões da AAST, que classifi ca as lesões com base na anomalia parenquimatosa ou subcapsular e na presença de envolvimento vascular ( Tabela 16-5 ).

FIGURA 16-22 Lesão esplênica com hematoma subcapsular. Apesar de ter apenas uma laceração capsular de 1 cm, esta lesão demonstrou hemorragia contínua.

FIGURA 16-23 Laceração esplênica grau III na TC abdominal. Note o foco de extravazamento ativo do contraste dentro do parênquima esplênico lesado, conforme identifi cado pela seta .

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SEÇÃO III Trauma e Tratamento Essencial436

O uso da angiografi a e embolização esplênicas representa o avanço mais recente na avaliação e tratamento das lesões esplênicas. Com frequência, os centros usam angiografi a para avaliar e tratar pacientes estáveis que demonstram extravazamento ativo na TC. A melhor forma de usar a angiografi a esplênica ainda está sendo esclarecida, mas se tornou quase que uniformemente utilizada com alguma capacidade na maior parte dos centros. Um grande benefício da angiografi a é o potencial de obstruir locais de hemorragia por via endovascular por angioembolização. Pacientes estáveis que têm um pseudoaneurisma na TC podem se benefi ciar de angioembolização para eliminar o fl uxo de sangue pelo segmento lesado do baço. Alguns centros desenvolveram abordagens que incluem angiografi a mandatória com embolização para reduzir o risco de hemorragia tardia. Existe evidência sugerindo que esta intervenção é capaz de aumentar a taxa de lesões esplênicas que podem ser tratadas de forma conservadora com segurança, 33 no entanto apenas os pacientes que não estão em choque devem ser considerados para avaliação angiográfi ca e, possivelmente, tratamento angioembólico.

Muitos pacientes com trauma esplênico não penetrante podem ser tratados sem esplenectomia quando são selecionados cuidadosamen-te. É fundamental que apenas os pacientes estáveis e sem evidência de perda de sangue contínua sejam considerados para tratamento conservador. Não se deve ignorar que o tratamento defi nitivo para hemorragia esplênica continua sendo a esplenectomia, e essa aborda-gem não acarreta um perfi l de risco signifi cativo, especialmente em comparação com os resultados adversos relacionados com hemorragia contínua. Assim, nenhum paciente instável com hemorragia deve passar sem esplenectomia, em particular em uma tentativa de forçar o contexto fi gurativo não cirúrgico. A maior parte dos pacientes, no entanto, já não está sangrando no momento da apresentação, esquivando-se de uma operação desnecessária. Com base no estado fi siológico do paciente, é normalmente possível identifi car aqueles que têm uma lesão esplênica sem sangramento ativo e que são candidatos adequados para tratamento conservador. O tratamento não operatório não signifi ca que exista ausência de intervenção ou cuidados. De fato, o tratamento não operatório pode ser mais trabalhoso do que o ope-ratório e necessitar de mais recursos ao longo do tempo. É necessário

que o modelo de cuidados apropriado seja adotado a fi m de prestar a vigilância progressiva necessária para tratar uma lesão esplênica sem cirurgia. A serem considerados para o tratamento não operatório, os pacientes não devem ter sinais fi siológicos de hemorragia contínua. A estabilidade hemodinâmica é necessária sem qualquer suporte de volume intravascular. A estabilidade fi siológica inclui uma pressão arterial normal, ausência de taquicardia, ausência de achados no exame físico indicadores de choque e ausência de acidose metabólica. Deve-se tomar cuidado na interpretação do nível inicial de hemo-globina, uma vez que a perda de sangue real pode não ser reconhecida até que o equilíbrio intravascular tenha ocorrido. Os pacientes que estabilizam após infusão com cristaloide ainda são candidatos para tratamento conservador, embora se deva manter um limiar mais baixo para cirurgia.

Uma grande quantidade de estudos foi realizada na tentativa de melhor identifi car quais os pacientes com lesões esplênicas que podem ser tratados não operatoriamente com segurança. A idade do paciente foi avaliada em dois estudos retrospectivos que compararam as taxas de falha não operatória entre grupos com menos e com mais de 55 anos, embora os resultados tenham sido díspares. 34,35 O maior destes estudos demonstrou uma taxa de falha signifi cativamente maior (19% versus 10%) do tratamento conservador em pacientes com mais de 55 anos. 35 Ainda assim, mais de 80% dos pacientes idosos que foram submetidos a tratamento conservador foram bem--sucedidos, portanto parece que a idade isoladamente não é uma contraindicação para o tratamento sem cirurgia. O grau de lesão no momento da apresentação também foi cuidadosamente considerado, embora não se tenha chegado a acordo quanto a uma abordagem consistente. Um estudo retrospectivo multicêntrico conduzido pela EAST identifi cou taxas de falha de 33,3% nas lesões de grau IV e 75% nas de grau V, com 8% das falhas ocorrendo mais de nove dias depois da lesão. 36 Em outro estudo multicêntrico, estas lesões de alto grau não foram tão comuns, mas todas elas acarretaram falha no tratamento conservador. 37 Os cirurgiões interpretaram estes dados de formas diferentes. Alguns acreditam que as taxas de falha após lesões esplênicas de alto grau sejam inaceitavelmente altas, especialmente considerando que quase uma em 10 ocorrem após a alta hospitalar e que a esplenectomia não acarreta morbidade acentuadamente elevada. Outros interpretam o número signifi cativo de pacientes com lesões de alto grau que são no fi nal tratados com abordagem não operatória bem-sucedida como um suporte para mais tentati-vas de evitar a cirurgia. O resultado é que essa decisão continua a estar de acordo com a preferência do cirurgião e é frequentemente guiada pela intuição cirúrgica. A nossa preferência é a de reservar o tratamento não operatório para lesões estáveis de graus I, II e III, com o apoio da angioembolização quando o risco hemorrágico é mais substancial.

O tratamento cirúrgico das lesões esplênicas pode ser necessário no contexto de instabilidade no momento da admissão ou após a falha do tratamento não operatório quando o baço volta a sangrar após um período de estabilidade. Independentemente disso, a melhor aborda-gem é mediante uma incisão na linha média, seguida de tamponamento dos quatro quadrantes quando o paciente está instável. Um afastador fi xo pode melhorar a exposição, e as compressas são removidas para expor o baço lesado. Para mobilizar o baço, o peritônio é seccionado lateralmente por meio da retração do baço posteromedialmente, de modo a expor as fixações retroperitoneais. A divisão do peritônio começa na linha branca de Toldt (ligamento esplenocólico) e continua depois superiormente até que os vasos sejam encontrados. Após a aber-tura do peritônio lateralmente, um plano de dissecção rombo é criado posteriormente ao baço em direção medial, estentendo-se para trás da cauda do pâncreas. Essa manobra mobiliza todo o baço e pâncreas distal, permitindo que o baço seja mobilizado até a ferida. Enquanto se evita a grande curvatura do estômago, os vasos curtos do estômago são ligados e seccionados. Finalmente, o baço é removido após se

TABELA 16-5 Escala de Lesões Esplênicas da AAST

GRAU DE

LESÃO

TIPO DE

LESÃO DESCRIÇÃO DA LESÃO

I Hematoma Subcapsular, < 10% área de superfícieLaceração Laceração capsular, < 1 cm profundidade do

parênquimaII Hematoma Subcapsular, 10% a 50% área de superfície;

intraparenquimatoso, < 5 cm de diâmetroLaceração Laceração capsular, 1 a 3 cm de profundidade

parenquimatosa que não envolve um vaso trabecular

III Hematoma Subcapsular, > 50% área de superfície ou em expansão; hematoma subcapsular ou parenquimatoso em ruptura; hematoma intraparenquimatoso ≥ 5 cm ou em expansão

Laceração > 3 cm profundidade parenquimatosa ou envolvendo vasos trabeculares

IV Laceração Laceração envolvendo vasos segmentares ou hilares produzindo grande desvascularização ( > 25% do baço)

V Hematoma Baço completamente destruidoLaceração Lesão vascular hilar desvasculariza o baço

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clampear e laquear os vasos hilares, com a certeza de não lesar a cauda do pâncreas. Um dreno deve ser colocado apenas se existir preocupação sobre lesão da cauda do pâncreas. As vacinas pós-esplenectomia devem ser administradas para garantir proteção contra bactérias encapsu-ladas, incluindo Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis e Haemophilus infl uenzae . Apesar de as técnicas de conservação esplênica estarem bem descritas, sua utilidade é limitada na era do tratamento não operatório e abordagem endovascular efi cazes ao trauma esplênico. A lesão esplênica secundária a traumatismo abdominal penetrante é normalmente identifi cada durante laparotomia e deve ser abordada com base na presença ou ausência de hemorragia contínua.

Lesões hepáticas . As lesões hepáticas são extremamente comuns após trauma não penetrante; apenas o baço demonstra uma incidência mais elevada. No NTDB, as lesões hepáticas ocorreram em 3% de todos os pacientes, enquanto 22,2% dos pacientes com mecanis-mos não penetrantes tiveram trauma hepático. Os resultados após lesão hepática não penetrante melhoraram, com a taxa de mortali-dade associada de 12,5% na última versão do NTDB. O trabalho de Richardson e et al . , no qual reportaram a sua experiência de 25 anos, continua sendo a maior série de lesões hepáticas existente. 38 Durante esse período de tempo, o número total de lesões hepáticas aumentou de forma signifi cativa, embora a incidência do trauma hepático importante tenha permanecido estável, entre 12% e 15%. 38 A taxa de mortalidade de todos os pacientes com trauma hepático diminuiu de 19% para 9% durante o período do estudo, o que os autores atribuíram à melhoria do tratamento das lesões venosas. Os mecanismos de trauma hepático não penetrante incluem compres-são com lesão parenquimatosa direta e forças de cisalhamento, que rompem o tecido hepático e as aderências ligamentares e vasculares. O fígado é parcialmente protegido pela caixa torácica, embora mesmo as costelas rígidas forneçam pouco suporte durante mecanismos de alta energia. Devido ao grande volume de abdome que é ocupado pelo fígado, as lesões penetrantes também são comuns. Nicholas et al . descreveram as lesões hepáticas em 34,4% e 29,3% dos casos de trauma abdominal penetrante de dois centros de trauma com grande afluência. 32 De forma semelhante, o fígado é o órgão abdominal lesionado com mais frequência após trauma penetrante no NTDB, estando presente em 26,1% dos casos. A mortalidade associada a estas lesões penetrantes é signifi cativa, sendo de 22%. Os mecanismos penetrantes laceram diretamente o parênquima hepático enquanto também causam contusão tecidual adjacente. A morbidade associada também pode ser signifi cativamente superior quando as estruturas vasculares ou da árvore biliar estão envolvidas.

De forma semelhante a outros órgãos abdominais, as lesões hepá-ticas são muitas vezes diagnosticadas primeiro quando se entra no abdome do paciente instável, que é explorado por presença de líquido livre na avaliação FAST. Aqueles que não necessitam de cirurgia ime-diata devem ser avaliados com TC abdominal com contraste EV. A TC é capaz de fornecer detalhe anatômico excelente que permite a caracterização precisa das lesões. Achados comuns na TC indicativos de lesão hepática incluem laceração do parênquima hepático ou san-gue peri-hepático ou hematoma e hemoperitônio. A hemorragia do fígado pode ser observada na TC como extravazamento de contraste no parênquima hepático ou para o espaço peritoneal, como se observa na Figura 16-24 . As características da lesão hepática na TC podem ser usadas para categorizar a lesão por meio da escala de pontuação de lesões da AAST, que considera o envolvimento parenquimatoso e a presença de lesão vascular ( Tabela 16-6 ).

A instabilidade hemodinâmica no serviço de emergência no con-texto de líquido livre na avaliação FAST necessita de laparotomia imediata. Embora tenham havido grandes avanços no tratamento não operatório das lesões hepáticas, não se deve ignorar que os pacientes instáveis necessitam de tratamento operatório da hemorragia. O tra-tamento operatório das lesões hepáticas desenvolvido pela WTA está ilustrado na Figura 16-25 . 39 De forma semelhante às lesões do baço,

a maior parte das lesões hepáticas já parou de sangrar no momento da avaliação. Os pacientes que demonstram estabilidade hemodinâmica benefi ciam-se de uma abordagem conservadora. As lesões sem san-gramento ativo não necessitam de cirurgia, mas se prevalecem de vigilância rigorosa de indicadores de ressangramento ou complicações associadas. O tratamento não operatório das lesões hepáticas demons-trou excelentes resultados, com sucesso atingido em 85% a 97% dos casos. 40 Além de evitar a operação desnecessária, a aplicação de uma abordagem não cirúrgica em pacientes selecionados resultou em uma diminuição da mortalidade por lesões hepáticas, apesar do aumento

FIGURA 16-24 Laceração hepática grau IV envolvendo o lobo direito do fígado na TC abdominal. Note o foco de extravazamento ativo de contraste dentro do parênquima hepático lesado na periferia da lesão, conforme identifi cado pela seta .

TABELA 16-6 Escala de Lesões Hepáticas da AAST

GRAU DE

LESÃO

TIPO DE

LESÃO DESCRIÇÃO DA LESÃO

I Hematoma Subcapsular, < 10% área de superfícieLaceração Ruptura capsular, < 1 cm profundidade do

parênquimaII Hematoma Subcapsular, 10% a 50% da área de

superfície; intraparenquimatoso, < 10 cm de diâmetro

Laceração Ruptura capsular, 1 a 3 cm profundidade do parênquima, < 10 cm de comprimento

III Hematoma Subcapsular, > 50% da área de superfície do hematoma subcapsular ou parenquimatoso em ruptura; hematoma intraparenquimato-so > 10 cm ou em expansão

Laceração > 3 cm profundidade do parênquimaIV Laceração Ruptura parenquimatosa envolvendo 25% a

75% do lobo hepático ou 1 a 3 segmentos de Couinaud

V Laceração Ruptura parenquimatosa envolvendo > 75% do lobo hepático ou > 3 segmentos de Couinaud em um único lobo

Vascular Lesões venosas justa-hepáticas ( i.e. , veia cava retro-hepática/veias hepáticas cen-trais importantes)

VI Vascular Avulsão hepática

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da gravidade global das lesões durante as últimas três décadas. 38 Os candidatos para o tratamento não operatório devem demonstrar evidência de que toda a hemorragia hepática parou. Estes pacientes não têm taquicardia, hipotensão, acidose metabólica ou um exame físico com evidência de choque. Além disso, eles não podem receber reanimação com fl uidos de modo contínuo, pois isso poderia mascarar o comprometimento cardiovascular. Em um maior grau nas lesões esplênicas, a estabilidade fi siológica é o maior preditor de tratamento não operatório bem-sucedido no trauma hepático. Mesmo no contexto de lesões de alto grau, o tratamento não operatório pode ser tentado desde que o paciente permaneça hemodinamicamente estável, sem evidência de hemorragia.

Contrariamente às lesões esplênicas, a intervenção cirúrgica para o trauma hepático é menos defi nitiva e pode ser desafi adora. Assim, o cirurgião deve ser diligente na determinação de se o paciente tem hemorragia hepática que se benefi ciaria de cirurgia. Por esta razão, pequenas diminuições dos níveis de hemoglobina são por vezes toleradas e mesmo ocasionalmente tratadas com transfusão. Isso é especialmente verdade no paciente com múltiplas lesões que pode ter vários locais de perda de sangue lenta, e a diminuição do nível de hemoglobina pode não representar hemorragia hepática contínua. Tal como em outras lesões de órgãos sólidos, é possível que uma lesão de víscera oca possa estar presente mas não seja visualizada se o líquido intra-abdominal for atribuído unicamente à lesão hepática. Por essa razão, avaliações abdominais frequentes para detectar evidência de lesão intestinal são uma parte importante do tratamento não operatório.

O extravazamento do contraste EV no interior do parênquima hepático na TC normalmente representa um pseudoaneurisma de uma estrutura vascular rompida. A história natural dos pseudoaneurismas hepáticos não está totalmente elucidada, mas acredita-se que eles estejam associados a um aumento do risco de hemorragia em longo prazo, especialmente quando ligados a ramos da artéria hepática. A angiografi a e embolização hepática oferece uma abordagem atrativa para a eliminação do pseudoaneurisma intraparenquimatoso. Após embolização bem-sucedida, os pacientes necessitam de vigilância padrão para todas as lesões hepáticas que são tratadas de forma não operatória. Em pacientes selecionados, o uso de angioembolização melhorou a taxa de tratamento não cirúrgico bem-sucedido com uma redução da conversão a tratamento cirúrgico. 41,42 Além disso, muitas lesões de alto grau que historicamente necessitariam de cirurgia tornaram-se candidatas a tratamento não operatório com a adição da angioembolização.

Mesmo o tratamento não operatório bem-sucedido pode requerer tratamento de complicações como rupturas de canais biliares com formação de biloma, hemobilia e desenvolvimento de abscessos hepáticos. Frequentemente, estes são sugeridos pelo desenvolvi-mento de sintomas abdominais, com a adição de infecção sistêmica ou por vezes infl amação. A TC ou a ecografi a podem ser valiosas na avaliação de abscesso e biloma; estes podem ser normalmente tratados com drenagem percutânea seguida de TC ou ecografia. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com colocação de stent é ocasionalmente necessária para descomprimir a

Tamponamentoperi-hepático Reanimar

Hemorragia maior Hemorragia menor

Laparotomia de controle de danoConsiderar angioembolizaçãoUTI para reanimação

UTI para reanimação

Hemorragiacontrolada

Hemorragianão controlada

Considerarangiografia;

UTI parareanimação



Ligadura vascular seletivaRetalho de omento

Tamponamento peri-hepáticoReanimar



Trauma hepático hemorrágico

Considerarligadura seletiva

da artéria hepática





Considerar isolamentovascular comprocedimento

de desvio

Agentes hemostáticos tópicosHepatorrafiaEletrocautério/cautério de argônio

Manobra de Pringle

FIGURA 16-25 Algoritmo para tratamento operatório das lesões hepáticas. UTI , Unidade de tratamento intensivo. (Modifi cada de Kozar RA, Feliciano DV, Moore EE, et al: Western Trauma Association/critical decisions in trauma: Operative management of adult blunt hepatic trauma. J Trauma 71:1–5, 2011.)

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árvore biliar e promover a cicatrização da lesão ductal biliar. A ascite biliar não passível de drenagem percutânea pode demandar laparos-copia ou laparotomia para uma drenagem adequada. A hemobilia é tratada com angiografi a, que inclui embolização do vaso hepático que comunica com a árvore biliar.

Quando o tratamento operatório é necessário, uma laparotomia mediana é a abordagem mais versátil para tratar quaisquer lesões hepáticas que possam ser encontradas. O ligamento falciforme é seccionado, e compressas peri-hepáticas são colocadas para controlar temporariamente a hemorragia do fígado. Um afastador fi xo pode ser colocado para melhorar a exposição das estruturas do quadrante superior direito. Quando necessário, o tamponamento peri-hepático e compressão manual podem cessar momentaneamente a hemor-ragia para fornecer a oportunidade de realizar a reanimação. Uma vez que o paciente esteja razoavelmente estável, as compressas são removidas e as lesões hepáticas são avaliadas. As lesões leves com hemorragia contínua mínima podem ser tratadas com compres-são progressiva, agentes hemostáticos tópicos ou hepatorrafi a. O tratamento das lesões hepáticas pode ser facilitado pela secção dos ligamentos triangulares para mobilizar os lobos hepáticos direito ou esquerdo. Isso permitirá que as lesões sejam mais bem expostas para a reparação, mas também permite um tamponamento mais efi caz uma vez que otimiza a compressão anterior e posterior. Qualquer mobilização do fígado deve ser considerada cuidadosamente se exis-tir a possibilidade de os ligamentos do fígado estarem promovendo tamponamento retro-hepático decisivo. A maior parte das lesões hepáticas necessita apenas de técnicas superfi ciais para se obter a hemostasia.

Quando uma hemorragia mais ativa do fígado está presente, uma manobra de Pringle é um adjuvante valioso para bloquear o fluxo de sangue o suficiente a fim de se visualizar a lesão. O ligamento hepatoduodenal é isolado e realizado clampeamento vascular para ocluir o fl uxo de sangue hepático da artéria hepática e veia porta. Esta manobra ajuda a distinguir a hemorragia arterial hepática ou venosa portal da hepática venosa que persiste mesmo com o ligamento hepatoduodenal clampeado. Em muitos casos, a laceração hepática pode ser então explorada e quaisquer vasos san-grantes controlados com ligadura direta. O parênquima hepático que parece desvitalizado deve ser desbridado e drenos devem ser colocados quando as lesões parecem estar em risco de fístula biliar. Um pedículo vascularizado de omento pode reduzir a hemorragia parenquimatosa e promover cicatrização da laceração quando esta está no interior da lesão hepática.

As lesões hepáticas na proximidade da veia cava retro-hepática que não têm hemorragia ativa devem ser comprimidas e não exploradas. Existem várias técnicas heroicas descritas na literatura para a repa-ração das lesões da veia cava retro-hepática, mas a abordagem com maior probabilidade de sucesso é a preservação do tamponamento corporal natural desta região de baixa pressão quando possível. Um shunt atriocava é um método que inclui o isolamento da veia cava retro-hepática pela colocação de um shunt entre o átrio direito e a veia cava intra-hepática. O isolamento do fígado com um shunt atrioca-va com a adição de uma manobra de Pringle teoricamente permite reparação da veia cava ou veias hepáticas com menorperda de sangue. As técnicas de controle de dano podem ser necessárias porque muitos pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica para lesões hepáticas já estão deteriorados fisiologicamente. O controle da hemorragia cirúrgica é conseguido, e o fígado é tamponado com compressas, seguido de fechamento abdominal temporário. É inadequado deixar a hemorragia cirúrgica e esperar que o tamponamento isoladamente resulte em controle. Por outro lado, hemorragia hepática difusa devido à coagulopatia não responde a tentativas repetidas de colocação de suturas, mas necessita de reversão dos desequilíbrios fi siológicos. Os pacientes são, então, reanimados na unidade de tratamento intensivo até que a hipotermia, coagulopatia e acidose se resolvam, momento

em que o abdome pode ser reexplorado e as compressas removidas. Após o controle de dano, a angiografi a com embolização pode fornecer assistência adicional com o tratamento da hemorragia dos ramos da artéria hepática. Apesar disso, a mortalidade nessa coorte de pacientes permanece elevada. 41

Lesões gástricas . Os mecanismos penetrantes são a causa mais comum de lesões gástricas, estando estes presentes em 17,6% e 17,3% dos casos de dois centros de trauma de grande volume. 32 Dados mais recentes do NTDB refl etem uma incidência discretamente inferior, com 11,3% dos pacientes com trauma abdominal penetrante apresen-tando lesões gástricas. Dentro desta coorte de pacientes, a mortalidade associada é de 21,5%. Com frequência, as lesões penetrantes do estô-mago causam perfurações transmurais que provavelmente irão provocar extravasamento do conteúdo gástrico para o interior do abdome. Por outro lado, as lesões gástricas não penetrantes são raras, ocorrendo em 0,05% de todos os pacientes com trauma não penetrante e 4,3% dos pacientes com lesão não penetrante de víscera oca. 43 A mortalidade associada a estas lesões é signifi cativa, atingindo 28,2% em um ensaio multicêntrico da EAST. Quando estudada com análise de regressão, a lesão gástrica foi independentemente associada a morte (risco relativo, 2,8; IC 95%, 1,8 a 4,4). 43 De forma semelhante, o NTDB contém uma incidência baixa de lesões gástricas não penetrantes com menos de 1% dos pacientes com trauma abdominal não penetrante apresen-tando lesões gástricas. A mortalidade associada para essa coorte de pacientes é de 13,8%. A ruptura gástrica não penetrante é causada por um aumento agudo da pressão intraluminal por forças externas, que resulta na ruptura da parede gástrica. Devido à natureza de alta energia deste mecanismo, a lesão associada ao fígado, baço, pâncreas e intestino delgado é comum, e a mortalidade é frequentemente atribuída a estas lesões associadas.

Tal como em outras lesões de víscera oca, as lesões gástricas são muitas vezes identifi cadas no exame físico pela presença de peritonite. Além disso, a localização das feridas penetrantes pode ser sugestiva de lesão gástrica. Algumas lesões gástricas são evidentes na TC, mas a sensibilidade global para a lesão de víscera oca é limitada. Finalmente, a avaliação das lesões gástricas segue a abordagem das outras lesões de víscera oca abdominal (ver anteriormente).

A abordagem da reparação das lesões gástricas baseia-se na quan-tidade de perda de tecido e na localização da lesão. Hematomas da parede gástrica devem ser explorados para haver certeza de que não existe perfuração, seguido por um controle da hemorragia e fechamento da seromusculatura com fi o não absorvível. Lesões que são transmurais devem ter todo o tecido não viável desbridado; a parede gástrica é então fechada em uma ou duas camadas. Uma abordagem comum é o fechamento da perfuração com fi o absorvível e depois inversão da linha de sutura com pontos seromusculares não absorvíveis. Um grampeador também pode ser usado para fechar a perfuração devido à redundância do tecido gástrico e à baixa pro-babilidade de diminuir em excesso o volume do lúmen gástrico. As lesões envolvendo a junção esofagogástrica, pequena curvatura, fundo e parede posterior podem ser mais difi ceis e necessitam de melhor exposição do abdome superior. Raramente, lesões muito destrutivas podem causar perda de grandes porções de estômago que necessitarão de gastrectomia parcial ou mesmo total. A recons-trução pode requerer uma gastroenterostomia Billroth I ou II ou a criação de esofagojejunostomia em Y de Roux, dependendo da extensão da ressecção.

Lesões duodenais . As lesões duodenais são pouco comuns após o trauma não penetrante ou penetrante, mas podem constituir um desafi o diagnóstico e terapêutico. Devido à localização retroperito-neal da maior porção do duodeno, a maior parte das lesões deve-se a mecanismos penetrantes, ocorrendo em 4% dos casos. As lesões por arma de fogo são a causa predominante, e a mortalidade associada é signifi cativa em 24,5% no NTDB. As lesões duodenais não penetrantes são muito menos comuns, ocorrendo em 0,1% dos casos. Comparadas

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com outras lesões não penetrantes do trato gastrointestinal, o duodeno apresenta lesões em 12% das vezes. 43 A mortalidade associada reportada foi de 14,8%, o que é semelhante às taxas encontradas no NTDB. 43 As lesões não penetrantes são causadas por um impacto no epigástrio por um objeto estreito, resultando na contusão da parede ou ruptura secundária à elevação aguda da pressão intraluminal. A descrição clás-sica inclui o traumatismo abdominal com o volante ou o guidão da bicicleta em crianças.

As lesões penetrantes do duodeno são muitas vezes diagnosticadas primariamente durante a laparotomia, que é iniciada com base na localização da ferida penetrante. As lesões duodenais não penetrantes podem ser mais difíceis de identifi car, portanto necessitam de um índice de suspeição elevado para evitar que passem despercebidas. Os achados do exame físico podem ser pouco evidentes devido à locali-zação retroperitoneal do duodeno. Mesmo as perfurações transmurais do duodeno podem não demonstrar sinais peritoneais, a menos que a perfuração envolva um segmento intraperitoneal. A ferramenta mais útil para o diagnóstico é a TC abdominal com um limiar baixo para exploração operatória. A TC abdominal pode demonstrar um espes-samento da parede duodenal, ar ou líquido fora do lúmen intestinal ou extravazamento de contraste se tiver sido administrado contraste oral. As lesões de baixo grau como o hematoma intramural podem ser identifi cadas na TC, embora seja importante também avaliar o pâncreas, porque a lesão associada é comum. Qualquer evidência de perfuração duodenal no exame físico ou que requeira imagem precisa de intervenção cirúrgica imediata. Os achados podem por vezes ser sutis, mas um baixo limiar para exploração deve ser mantido uma vez que os resultados da TC podem ser falsos negativos. O exame gas-trointestinal alto com contraste, lavagem peritoneal diagnóstica e exames laboratoriais, como a determinação da amilase sérica, podem fornecer informação adicional mas têm um papel limitado na avaliação das lesões duodenais.

A abordagem ao tratamento das lesões duodenais depende da localização da lesão e da quantidade de destruição do tecido. Os hematomas da parede duodenal muitas vezes se resolvem sem inter-venção e são um problema apenas se causarem obstrução da saída gástrica. O tratamento dos hematomas oclusivos consiste na descom-pressão gástrica e na instituição de nutrição parenteral total, com reavaliação do esvaziamento gástrico por meio de um exame contras-tado após cinco a sete dias. Se a obstrução duodenal persistir após aproximadamente duas semanas, a exploração operatória é necessária para avaliar a presença de perfuração, estenose ou lesão pancreática associada. Os hematomas com frequência descomprimem de forma espontânea durante a mobilização do duodeno, momento em que a parede intestinal deve ser avaliada para perfuração. Os hematomas duodenais identifi cados incidentalmente durante a laparotomia não devem ser abertos de forma intencional, a menos que exista suspeita de lesão transmural.

A maior parte das perfurações duodenais pode ser reparada primariamente com uma abordagem em um ou dois planos após desbridamente do tecido desvitalizado. A mobilização completa do duodeno com uma manobra de Kocher ampla é necessária para fornecer exposição adequada e para assegurar uma reparação sem tensão. Grandes quantidades de perda tecidual ou transecção duode-nal podem ser tratados com ressecção e anastomose primária desde que a papila não esteja envolvida e o segmento comprometido seja curto. Segmentos mais longos de lesão duodenal ou áreas adjacentes à papila podem necessitar de derivação entérica com uma reconstrução em Y de Roux. Se possível, um retalho viável de omento deve ser colocado sobre qualquer reparação, e a proteção do extravasamento do conteúdo gástrico, por meio de uma exclusão pilórica, associando uma gastroenterostomia. No contexto do controle de dano, o uso de duodenostomia com dreno tubular ou ressecção, deixando o trato gas-trointestinal em descontinuidade, é altamente efi caz para o controle temporário da contaminação.

Lesões pancreáticas . As lesões pancreáticas muitas vezes ocor-rem em associação às lesões do duodeno, devido à sua proximidade. A causa mais frequente é um mecanismo penetrante, com 4,4% dos pacientes com traumatismo abdominal penetrante sustentando uma lesão pancreática. Embora pouco frequentes, estas lesões con-tinuam representando um sério problema, resultando em taxas de mortalidade de 15,3% e 29,8% para mecanismos não penetrantes e penetrantes, respectivamente. Retardos no diagnóstico e tratamento contribuem para estas taxas de mortalidade signifi cativas. As enzi-mas pancreáticas são cáusticas, o que torna atrasos no tratamento das lesões uma fonte de infl amação sistêmica maciça e de maus resultados subsequentes. Lesão do tecido pancreático pode resultar de laceração direta do órgão ou da transmissão de energia por força não penetrante ao retroperitônio. Um mecanismo comum de lesão pancreática não penetrante envolve o esmagamento do corpo do pâncreas entre uma estrutura rígida como um volante ou cinto de segurança e a coluna vertebral. O impacto no pâncreas causa lesão que pode ir de contusão leve a transecção completa com ruptura ductal.

A identifi cação das lesões pancreáticas pode ser difícil, em particu-lar porque as modalidades de imagem disponíveis não são altamente efi cazes. Tal como no duodeno, a localização retroperitoneal do pân-creas torna os achados do exame físico menos úteis para o diagnóstico. A imagem tridimensional da TC abdominal com contraste fornece a melhor visualização do pâncreas e lesão associada. Apesar disso, a extensão da lesão parenquimatosa e o grau de envolvimento ductal continuam sendo fracamente caracterizados, conforme identifi cado em um grande ensaio multicêntrico. 44 Com base na tecnologia uti-lizada, a capacidade de detectar lesão parenquimatosa pancreática e ruptura ductal permaneceu abaixo dos 60%. Peitzman et al . repor-taram melhor desempenho da TC em um estudo prospectivo no qual a sensibilidade da TC foi de aproximadamente 80%, refl etindo provavelmente variações na interpretação radiológica entre centros. 45 A TC isolada pode não ser satisfatória para excluir lesão pancreática clinicamente signifi cativa, pelo que se deve manter um elevado índice de suspeição. Na TC abdominal, os achados sugestivos de lesões pan-creáticas incluem má perfusão do parênquima pancreático, líquido circundante ou hematoma e estriação do tecido mole adjacente. Uma lesão envolvendo o colo do pâncreas evidenciada na TC é apresentada na Figura 16-26 .

FIGURA 16-26 Lesão pancreática na TC abdominal. A lesão envolve o colo pancreático e surge como um segmento de 2 cm de tecido pan-creático não perfundido com edema circundante, conforme identifi cado pela seta .

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A identifi cação de lesões pancreáticas clinicamente signifi cativas pode necessitar do uso de outros exames diagnósticos. É de grande valor minimizar o tempo para o diagnóstico destas lesões, uma vez que atrasos na obtenção do controle podem resultar em piores resultados. Os pacientes que apresentam uma má resposta inesperada às suas lesões demandam mais avaliação para lesões em órgãos como o pâncreas, que podem não ter sido visualizadas. A TC repetida pode sugerir uma lesão pancreática que precisou de tempo para desenvol-ver infl amação pancreática evidente ao exame de imagem. Quando é obtida mais de 3 horas após a ocorrência de lesão, um nível elevado de amilase sérica pode refl etir trauma pancreático. Utilizados desta forma, os níveis de amilase sérica são razoavelmente sensíveis mas têm pouca especifi cidade e, portanto, um valor limitado. A imagem dos ductos pancreáticos com CPRE ou colangiopancreatografia por ressonância magnética podem ser úteis, especialmente para os pacientes em que lesão pancreática é sugestiva. Estas modalidades adicionais continuam sendo estudadas e podem ocasionalmente ser valiosas no planejamento da terapia e na determinação da abordagem operatória.

As lesões pancreáticas signifi cativas necessitam de tratamento cirúrgico. A exposição de todo o pâncreas é necessária para avaliar a lesão e para desenvolver um plano cirúrgico efi caz. Essa exposi-ção inclui mobilização do ângulo hepático do cólon e secção do ligamento gastrocólico para afastar o cólon e mesocólon transverso em sentido caudal. Uma manobra de Kocher mobiliza a cabeça do pâncreas e facilita a visualização. A avaliação do pâncreas inclui a determinação da quantidade de parênquima envolvido, localização da lesão e presença de envolvimento ductal. As lesões do ducto pan-creático à esquerda dos vasos mesentéricos superiores são tratadas com pancreatectomia distal. O coto pancreático proximal pode ser abordado por meio de ligadura do ducto pancreático e suturando o parênquima ou utilizando um grampeador. A cicatrização do pâncreas remanescente pode ser melhorada com a cobertura com um retalho de omento e um dreno de aspiração fechada deve ser colocado para tratar qualquer fístula pancreática. O tratamento das lesões do sistema ductal na cabeça do pâncreas pode ser mais difi cil. Quando a destruição tecidual é limitada, o tratamento des-tas lesões apenas com drenagem deriva muitas vezes em saída de líquido pancreático externamente, criando uma fístula controlada que com frequência se fecha de modo espontâneo. O fechamento de uma fístula pode ser facilitado pela descompressão biliar mediante a colocação de stents por CPRE. A destruição maciça da cabeça do pâncreas com parênquima desvitalizado ou lesões combinadas duodenais e pancreáticas pode necessitar de uma duodenopan-createctomia (procedimento de Whipple). Isso constitui um grande peso cirúrgico para o paciente e está associado a uma taxa de com-plicações pós-operatórias elevada. Apenas os pacientes que estão estáveis são candidatos a duodenopancreatectomia; os outros são submetidos a uma intervenção abreviada, com reconstrução tardia. O controle de dano para lesão pancreática inclui controle hemorrá-gico, drenagem externa e fechamento abdominal temporário para reexploração posterior.

A drenagem externa eficaz é um componente importante no tratamento das lesões pancreáticas, cujo valor nunca é demais enfatizar. A derivação das enzimas pancreáticas é necessária para prevenir a exposição do retroperitônio a enzimas cáusticas, o que provocaria uma resposta inflamatória maciça e disfunção orgânica progressiva. Lesões pancreáticas menos graves que não envolvem o ducto pancreático, incluindo hematomas, contusões parenqui-matosas e lacerações da cápsula ou parênquima superficial, devem ser tratadas com drenagem externa. Sistemas de drenagem com aspiração estão associados a uma taxa reduzida de desenvolvimento de abscessos se comparados com drenos passivos. 46 Um acesso de alimentação distal pode ser valioso para realizar nutrição enteral precoce, dependendo do estado clínico global. A Figura 16-27

demonstra uma abordagem para o tratamento cirúrgico das lesões pancreáticas.

Lesões do intestino delgado . Provavelmente devido à grande por-centagem de abdome que ocupa, o intestino delgado é um dos órgãos mais frequentemente lesados após trauma abdominal penetrante. Algumas séries demonstraram que a incidência é tão alta quanto 60% em pacientes com trauma abdominal penetrante, embora dados recen-tes do NTDB tenham demonstrado presença de lesão do intestino delgado signifi cativamente menor (12,9%). 32 As taxas de mortalidade vão de 15% a 20%, com a maior parte sendo causada por lesões vasculares associadas. 43 As lesões penetrantes podem ir de pequenas perfurações a lesões grandes e destrutivas que desvitalizam segmentos circunferenciais do intestino delgado. As lesões não penetrantes do intestino delgado são menos comuns, estando presentes em 1,7% de todas as lesões abdominais não penetrantes do NTDB, embora estas lesões estejam associadas a uma mortalidade signifi cativa de 14%. Ao nível do tecido, as lesões podem ser secundárias a esmagamento, ruptura e mecanismos de cisalhamento. A lesão tecidual direta pode ocorrer quando o intestino delgado é esmagado entre o volante ou cinto de segurança e uma estrutura rígida, como a coluna vertebral. Ruptura do intestino delgado ocorre quando a pressão intraluminal aumenta rapidamente, causando uma abertura ao longo da borda antimesentérica. Mecanismos de desaceleração podem resultar no arrancamento da serosa ou muscular ao longo de um segmento de intestino delgado. Por fim, as lesões do mesentério do intestino delgado podem resultar em desvascularização e necrose intestinal subsequente sem lesão tecidual direta.

No contexto de mecanismos penetrantes, as lesões do intestino delgado são com frequência identifi cadas no momento da exploração abdominal. Os pacientes podem ter peritonite no exame físico na apresentação ou os seus achados do exame abdominal podem-se agravar algumas horas após a apresentação. Tal como com outras vísceras ocas abdominais, a avaliação pode ser desafi adora e é semelhante à avaliação do estômago e duodeno, conforme descrito anteriormente. A TC abdominal tem limitações signifi cativas e, como tal, um elevado índice de suspeição deve existir para evitar que alguma lesão passe despercebida.

A reparação das lesões do intestino delgado depende da quanti-dade de destruição da parede abdominal em relação à circunferência luminal global. As lesões da serosa intestinal podem ser reforçadas com pontos separados de fi o não absorvível, o que causa uma invaginação do defeito. Pequenas perfurações podem ser reparadas primariamente com uma ou duas camadas após desbridamento de tecido desvitalizado. Deve-se ter cuidado para evitar comprometer as dimensões do lúmen intestinal. No contexto de múltiplas perfurações, a reparação inicial pode, ainda assim, ser realizada desde que as lesões não estejam tão perto entre si que a reparação resulte em estreitamento do lúmen intes-tinal. Apesar disso, muitos cirurgiões preferem realizar uma ressecção com anastomose quando estão presentes múltiplas perfurações em um mesmo segmento de intestino. Quando as lesões envolvem mais de 50% da parede circunferencialmente, deve ser realizada ressecção com anastomose. Não houve diferença em taxas de deiscência entre anas-tomose manual ou mecânica. A seleção da técnica de anastomose deve ser baseada na preferência do cirurgião e na quantidade de experiência com a técnica escolhida. As anastomoses manuais são frequentemen-te construídas em duas camadas, mas os métodos monocamada são igualmente efi cazes. O controle de dano para as pequenas lesões inclui o fechamento rápido das perfurações para controlar a contaminação com a ressecção quando estão presentes grandes lesões. Os pacientes em choque podem-se benefi ciar de ressecção sem anastomose imediata devido a um risco aumentado de deiscência anastomótica e à neces-sidade de rápida intervenção. O abdome é fechado temporariamente, e o paciente é reanimado para corrigir os desequilíbrios fi siológicos. Após a reanimação, a continuidade intestinal pode ser restabelecida no retorno ao centro cirúrgico.

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Lesões do cólon . As lesões colorretais ocorrem mais frequen-temente após o trauma abdominal penetrante e raramente após mecanismos não penetrantes. Após o trauma abdominal penetrante, a lesão do cólon fi ca atrás apenas do trauma do intestino delgado, ocorrendo em 36,4% dos pacientes em uma série de 250 casos. 32 A incidência de lesões do cólon no NTDB também se mantém elevada, a 24,6% na base de dados mais recente. Apesar disso, a mortalidade associada para lesões do cólon e reto é a mais baixa de todas as vís-ceras abdominais no NTDB, com 12,3%. A perda de tecido cólico pelas lesões penetrantes pode variar em gravidade, dependendo do nível de energia associada ao mecanismo. Do ponto de vista do exame, a localização retroperitoneal do cólon direito e esquerdo pode mascarar os achados na identifi cação das lesões. As lesões do cólon e reto ocorrem em menos de 1% de todos os pacientes de trauma, demonstrando uma mortalidade associada de 13%. Apenas quando os pacientes com lesão visceral não penetrante são considerados é que o cólon e o reto estão envolvidos em 30,2% dos casos. 43 Em uma grande série de lesões de vísceras ocas, a mortalidade associada a as lesões do cólon e do reto igualam 19,4%. 43 As lesões do cólon são causadas por mecanismos semelhantes aos que ocorrem no intestino delgado. A parede cólica pode ser diretamente esmagada por forças físicas ou romper quando a taxa de compressão resulta em uma

rápida elevação da pressão intraluminal. Dependendo do segmento cólico envolvido, a lesão cólica e a perfuração podem ocorrer no retroperitônio. Mais frequentemente observado nas porções retro-peritoneais do cólon, as forças de cisalhamento podem causar a separação da serosa ou muscular da mucosa subjacente em um longo segmento. Os resultados deste mecanismo de lesão são evidentes na Figura 16-28 . Finalmente, a lesão do reto pode também ocorrer quando fraturas pélvicas graves com fragmentos ósseos cortantes causam laceração.

As lesões cólicas podem ser identifi cadas no momento da lapa-rotomia que foi necessária devido a instabilidade hemodinâmica ou por mecanismo penetrante. A avaliação do cólon é semelhante à do intestino delgado. A TC abdominal está limitada em capaci-dade, embora possa demonstrar espessamento da parece do cólon com estriações circundantes ou fl uido. Além disso, a imagem pode identifi car o trajeto do mecanismo penetrante, permitindo que o cirurgião avalie de forma adequada os segmentos do cólon que são retroperitoneais.

A avaliação do reto pode necessitar de uma abordagem diferente. O sangue identifi cado no exame retal ou uma trajetória de trauma penetrante que sugira envolvimento retal requer avaliação posterior. A proctossigmoidoscopia rígida pode ser valiosa para fornecer visualização

Lesão pancreáticapresumida

Exposição completado pâncreas

HipotermiaCoagulopatia

Acidose

Envolvimento doducto pancreático

Determinar a localização da lesão

Cabeça do pâncreas/processouncinado: à direita dos vasos

mesentéricos superiores

Corpo/cauda dopâncreas à esquerda

dos vasosmesentéricos superiores

Combinadopâncreas/duodeno ou destruição da

cabeça do pâncreas

Drenagem externaAssegurar jejunostomiade alimentação distal

Pancreatectomia distalDrenagem externa

Duodenopancreatectomia

Não

Sim

Sim

Não Drenagem externacom sistema de

aspiração fechado

Controle de dano: • Controlar hemorragia • Drenagem externa da lesão pancreática • Fechamento abdominal temporário

FIGURA 16-27 Algoritmo para tratamento operatório da lesão pancreática.

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do reto e cólon sigmoide distal. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, isso pode ser útil para o planejamento operatório. Os achados na endoscopia incluem uma lesão clara do reto ou demonstram apenas hematoma na parede retal ou uma grande quantidade de sangue dentro do reto. A determinação do tamanho da lesão e da sua localização na parede retal pode ser útil para planejar o tratamento cirúrgico. Lesões retais superiores, em especial aquelas na superfície anterior ou lateral, podem ser primeiro identifi cadas durante visualização das estruturas pélvicas durante a laparotomia.

A abordagem à reparação operatória depende da extensão da lesão da parede cólica e da condição global do paciente. Historicamente, a abordagem a todas as lesões do cólon incluiu ressecção com a criação de uma colostomia porque a deiscência anastomótica foi uma grande preocupação. A experiência subsequente questionou a necessidade de derivação fecal proximal para tratar perfurações cólicas. Vários ensaios prospectivos randomizados concluíram que a reparação primária ou ressecção com anastomose é segura em pacientes selecionados, resultando em uma taxa de deiscência que não é signifi cativamente superior à da derivação cólica. 47,48 Assim, lesões que envolvem menos de 50% da circunferência da parede cólica podem ser reparadas com uma ou duas camadas, com a certeza de que a borda da mucosa está invaginada. As lesões cólicas destrutivas que envolvem mais de 50% da parede cólica devem ser ressecadas, sendo anastomose primária possível em muitos casos. As lesões proximais à artéria cólica média são mais bem tratadas com uma hemicolectomia direita e anastomose ileocólica. As lesões distais requerem ressecção cirúrgica segmentar com colocolostomia. No contexto de choque, anastomose imediata deve ser evitada devido a uma taxa de deiscência inaceitavelmente elevada.

As lesões cólicas que são encontradas em um paciente instável devem ser ressecadas. Dependendo da necessidade de abreviar a ope-ração, uma colostomia pode ser criada no momento ou o trato gas-trointestinal pode ser deixado em descontinuidade até que o paciente tenha sido adequadamente reanimado. A anastomose primária tardia ou criação de uma colostomia pode ser realizada quando se volta à sala de operações. As taxas de deiscência após anastomose primária tardia são equivalentes às da anastomose realizada no contexto da estabilidade hemodinâmica. 49 Lesões associadas signifi cativas, doença médica sub-jacente ou reconhecimento tardio das lesões com o desenvolvimento de infl amação peritoneal grave pode também ser sugestivo de neces-sidade de colostomia.

As lesões retais que resultam em perfuração podem causar con-taminação signifi cativa, levando à sepse pélvica. Por essa razão, o tratamento operatório é frequentemente necessário. As lesões retais são predominantemente tratadas com derivação fecal e drenagem pré-sacral até que tenha ocorrido a cicatrização, fase em que a colostomia pode ser revertida. Uma colostomia terminal ou uma confi guração em alça podem ser usadas desde que a derivação fecal completa seja atingida. A drenagem do espaço pré-sacral foi tra-dicionalmente um componente do tratamento das perfurações do reto, como resultado de experiência adquirida no contexto militar. Trabalho mais recente sugeriu que a drenagem pré-sacral é des-necessária, especialmente no contexto de trauma retal penetrante de baixa energia e não militar. 50 Enquanto estudos mais defi nitivos são desenvolvidos, uma abordagem é drenar as lesões retais baixas que ocorrem posteriormente ou lateralmente, porque estas pro-vavelmente entraram no espaço pré-sacral e estão em risco mais elevado de formação de abscesso. Outras lesões sustentadas pelo reto extraperitoneal podem ser tratadas com derivação cólica isolada. As lesões retais que envolvem mais de 50% da circunferência luminal podem requerer ressecção do reto acima da lesão, com a criação de uma colostomia terminal.

Lesões dos grandes vasos abdominais . Os grandes vasos do abdome estão predominantemente localizados no retroperitônio, com alguns vasos de grande calibre nos mesentérios intestinais. Devido à perda de sangue maciça associada, a visualização dos vasos pode estar comprometida, tornando o tratamento destas lesões muito difícil. Com mais frequência, as lesões vasculares abdominais são secundárias a mecanismos penetrantes. No contexto do trauma não penetrante, os hematomas no retroperitônio são muitas vezes secundários a fraturas pélvicas com hemorragia de vasos pélvicos que disseca superiormente. As lesões vasculares abdominais são avaliadas em outro local neste texto (Seção XII, Vascular), de forma que apenas os conceitos relacionados com a avaliação inicial e tratamento são apresentados aqui.

As lesões vasculares abdominais são primeiro reconhecidas no momento da laparotomia, a ser realizada por trauma abdominal penetrante. Estas lesões são com regularidade associadas a perda de sangue progressiva significativa e instabilidade hemodinâmica. A lesão vascular específica é mais bem delineada após exploração e exposição das estruturas retroperitoneais. As lesões penetrantes da face posterior do tronco muitas vezes se beneficiam de imagem tridimensional, uma vez que a maior parte não entra na cavidade peritoneal. A TC é frequentemente usada para identificar o tra-jeto da lesão e, assim, sugerir possível envolvimento de estrutu-ras adjacentes. De forma semelhante, a avaliação da vasculatura abdominal após trauma não penetrante é mais bem conseguida com TC com contraste. Ocasionalmente, a lesão vascular retrope-ritoneal identifica-se durante uma laparotomia urgente, embora a identificação posterior de lesões específicas dependa da localização do hematoma.

As lesões penetrantes do retroperitônio identifi cadas durante a laparotomia requerem exploração e reparação. Embora os detalhes destas reparações sejam discutidos em outro local, um conhecimento da exposição básica destas estruturas é importante. Os hematomas da vasculatura infrarrenal ou do hilo renal direito são expostas com a mobilização visceral medial, também conhecida por manobra de Cattell-Braasch. Uma manobra de Kocher ampla também é realizada e a dissecção peritoneal é continuada inferiormente, para mobilizar o cólon direito. A dissecção continua em torno do cego e superiormente para a raiz do mesentério. A retração das vísceras abdominais superiores e à esquerda expõe as estruturas vasculares da linha média. Os princípios básicos da reparação vascular, incluindo o controle proximal e distal do vaso lesado, devem ser aplicados quando possível. As lesões dos grandes vasos suprarrenais ou do hilo renal esquerdo são expostas quando se realiza uma mobilização

FIGURA 16-28 Lesão não penetrante do cólon esquerdo no momento da laparotomia. O mecanismo de lesão resultou em uma lesão des-serosante que envolveu um segmento de cólon com vários centímetros.

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visceral medial esquerda (manobra de Mattox). Isto é conseguido dividindo o peritônio ao longo de todo o lado esquerdo do abdome desde acima do baço até o cólon esquerdo distal. O plano pos-terior ao mesentério cólico e o pâncreas é desenvolvido e as vísceras abdominais são afastadas medialmente para expôr a vasculatura retroperitoneal superior.

As lesões abdominais não penetrantes que não sangram ativamente podem necessitar de reparação operatória ou podem ser consideradas para terapia endovascular, dependendo da natureza da doença vascular. Durante a laparotomia, a localização do hematoma retroperitoneal guia a tomada de decisões cirúrgicas. Como observado na Figura 16-29 , o retroperitônio pode conceitualmente ser dividido em três zonas. Hematomas da zona 1 requerem exploração, porque estes frequente-mente envolvem a aorta, vasos viscerais proximais ou veia cava inferior, embora uma exceção possa ser o hematoma escuro atrás do fígado, o que sugere uma lesão da veia cava retro-hepática. As lesões da veia cava retro-hepática são mais bem tratadas sem expor a lesão contida e de baixa pressão e realizando um tamponamento na zona circundante. Um hematoma na região da zona 2, que predominantemente contém os rins, deve ser explorado apenas se parecer que o hematoma está em expansão e o paciente continuar perdendo sangue. Finalmente, um hematoma na zona 3 é normalmente secundário a fratura pélvica e não deve ser explorado, a menos que uma hemorragia exsanguinante seja óbvia.

Lesões genitourinárias . Os órgãos genitourinários incluem os rins, ureteres, bexiga e uretra, todos os quais contidos no retrope-ritônio. A hemorragia e extravazamento de urina são as principais preocupações com lesões a estas estruturas. Os mecanismos não penetrantes podem resultar em laceração renal ou ruptura da bexiga,

que pode ocorrer para o interior da cavidade peritoneal ou para os tecidos moles da pelve. O mecanismo típico para lesões da bexiga é a transmissão de energia signifi cativa à bexiga cheia de urina, resul-tando na ruptura da parede. Isso é quase universalmente associado a algum grau de fratura pélvica. Todas as estruturas genitourinárias são vulveráveis a mecanismos penetrantes, muitos dos quais causam extravazamento de urina.

A abordagem da avaliação e do tratamento de lesões genitouri-nárias está descrita em outro local neste texto (Cap. 72), portanto é apenas mencionada aqui. A presença de hematúria grosseira é o teste mais valioso para lesões dos órgãos genitourinários e deve motivar avaliação diagnóstica. Tal como com outras estruturas abdominais, a TC com contraste IV identifi ca frequentemente lesões dos órgãos genitourinários. A TC abdominal revela lesões aos rins com glân-dulas adrenais adjacentes e pode demonstrar achados sugestivos de extravazamento de urina. Quando existe suspeita, a lesão da bexiga pode ser avaliada por uma TC e cistografi a retrógrada. Em pacientes do gênero masculino, o sangue no meato uretral ou uma próstata deslocada no exame retal é sugestivo de lesão uretral e necessita de avaliação. A melhor forma de se conseguir isso é por meio de uretro-grafi a retrógrada, especialmente antes de colocar um cateter urinário. As lesões genitourinárias penetrantes podem ser primeiramente identifi cadas no momento da laparotomia ou diagnosticadas por exames de imagem. As lesões penetrantes da região posterior do tronco benefi ciam-se de TC que pode caracterizar o trajeto da lesão e delinear órgãos adjacentes.

Durante a laparotomia, o trauma penetrante no retroperitônio na proximidade do rim deve ser explorado para que a hemostasia seja realizada mas também para avaliar extravazamento de urina. Embora não seja sempre exequível, obter o controle proximal do hilo renal é ideal, o que deve ser realizado sempre que possível. Muitas lesões renais não têm mais sangramento ativo quando da exploração, enquanto muitas respondem favoravelmente a técnicas simples. Por outro lado, lesões renais devastadoras, em particular no contexto de choque com hemorragia contínua, podem necessitar de nefrectomia. A avaliação do lado contralateral para verifi car um rim é útil, mas o potencial para resgate renal deve ser ditado pela condição fi siológica do paciente. A reparação de lesões ureterais pode ser conseguida de várias formas diferentes, desde reparação primária a nefrectomia. As lesões vesicais intraperitoneais podem ser reparadas com duas camadas de fi o absorvível, e a bexiga drenada com uma sonda ou cistostomia. As rupturas da bexiga extraperitoneal necessitam apenas de descom-pressão, seguida de cistografi a para confi rmar a cicatrização após o período de recuperação.

A lesão não penetrante das estruturas genitourinárias é fre-quentemente identificada na imagem e pode ser tratada de forma não operatória na maior parte dos casos. A hemorragia dos rins e glândulas suprarrenais é muitas vezes autolimitada e não neces-sita de intervenção específica. Lesões sem evidência de hemorra-gia contínua são candidatas para tratamento não operatório. A deterioração fisiológica requer laparotomia com tratamento da hemorragia descontrolada. Os pacientes com estabilidade hemo-dinâmica, mas com pseudoaneurisma por uma lesão renal, podem se beneficiar de angioembolização. Como descrito anteriormente, um hematoma renal após trauma não penetrante identificado na laparotomia deve ser explorado apenas se parecer que o hematoma está em expansão.

Lesões da Pelve e Extremidades A maior parte das lesões dos pacientes de trauma envolve o sistema musculoesquelético. As lesões ortopédicas na pelve e extremidades são extremamente comuns e são descritas em profundidade em outro local neste texto. Uma abordagem básica ao manejo do tratamento em relação ao cirurgião geral ou de trauma é aqui apresentada. As

3

2

1

2

FIGURA 16-29 Zonas do retroperitônio visualizado no momento da laparotomia. A zona 1 inclui as estruturas vasculares centrais bem como a aorta e veia cava. A zona 2 inclui os rins e as glândulas suprarrenais adjacentes. A zona 3 descreve o retroperitônio associado à vasculatura pélvica.

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lesões ortopédicas constituíram o maior número de casos no NTDB de 2014, com 29,5% dos pacientes apresentando trauma do membro superior e 37% do membro inferior. Embora a mortalidade seja baixa para ambos os grupos, a morbidade em longo prazo e as implicações funcionais podem ser signifi cativas. As fraturas pélvicas isoladamente foram vistas em 6,9% dos casos e tiveram uma grande mortalidade, de cerca de 7%. Uma série de mecanismos físicos são responsáveis pelas lesões ortopédicas, com as quedas e os acidentes com veículo a motor sendo as causas mais comuns.

A avaliação das lesões musculoesqueléticas começa com um exame físico adequado, que facilmente identifi ca fraturas que são abertas ou demonstram deformidade grave. A radiografi a simples continua sendo altamente efi caz para o diagnóstico, embora algumas fraturas, como as fraturas pélvicas complexas, sejam mais bem visualizadas por TC. As fraturas pélvicas são normalmente identifi cadas na radiografi a pélvica inicial e são depois mais bem caracterizadas na TC abdominal. Além de avaliar a estrutura óssea, a TC pode identifi car hematomas associados e a presença ou ausência de extravasão ativa de contraste, que aparece como um material de alta densidade dentro do hematoma. A avaliação das extremidades deve incluir uma avaliação vascular cuidadosa e

avaliação de síndrome compartimental. A evidência clínica de lesão vas-cular pode requerer angiografi a para localizar e caracterizar a anomalia. A ângio-TC evoluiu e agora constitui uma grande contribuição para a avaliação do trauma vascular periférico.

A hemorragia de fraturas pélvicas apresenta um desafi o único e requer uma abordagem coordenada. Conforme ilustrado na Figura 16-30 , deve-se realizar uma radiografi a pélvica rapidamente nos pacientes ins-táveis, devendo esta ser interpretada para diagnosticar a fratura pélvica. Um ponto importante é que embora alguns padrões de fratura pélvica sejam de grande risco, qualquer fratura é capaz de produzir hemorragia e deve ser abordada no paciente instável. As fraturas pélvicas que demons-tram um aumento do volume pélvico devem ser comprimidas com um fi xador pélvico ou com um lençol preso em torno dos quadris a fi m de reduzir o espaço disponível à formação de hematoma. A compressão pélvica frequentemente resolve a hemorragia venosa, mas instabilidade progressiva sugere uma fonte arterial, que deve ser abordada com angio-grafi a e embolização. Um trabalho recente sugeriu que o tamponamento da pelve pode ser uma alternativa à embolização, em especial quando a terapia endovascular não está imediatamente disponível. A estabilização do anel pélvico com fi xação externa ou reparação defi nitiva é, então,

Trauma não penetrante cominstabilidade hemodinâmica

Fratura naradiografia pélvica

Comprimir a pelve comum fixador ou lençol

Exame FAST

Positivo Negativo

Laparotomiaexploratória com

controle de hemorragia

Responsivo a reani-mação com fluidos?

Hemodinamicamenteestável?

Imagem com TCabdominal/pélvica

Avaliação/suporteprogressivosConsiderar fixaçãoexterna

Angiografia pélvicacom embolização

Hematoma pélvico com

extravazamento ativo?

Fixação externada fratura pélvica

conforme necessário

Não

Sim

Sim

Sim

Não

Não

FIGURA 16-30 Algoritmo para a avaliação e tratamento das fraturas pélvicas com hemorragia associada.

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realizada para manter a redução do volume pélvico e para limitar a hemorragia venosa contínua.

REABILITAÇÃO Embora o tratamento agudo das lesões constitua o principal papel na redução da mortalidade, o processo de reabilitação limita a morbidade da lesão em longo prazo. A reabilitação pode ser substancialmente mais longa que o tempo de internação, sendo indispensável para restaurar a funcionalidade e permitir que os pacientes voltem a levar uma vida produtiva após a lesão. Apesar de se dar grande ênfase a mortes relacionadas com trauma, houve cerca de 31 milhões de lesões não fatais em 2013, muitas das quais necessitaram de serviços de reabilitação.

O processo de reabilitação começa imediatamente depois de as necessidades curativas do paciente lesado terem sido satisfeitas. A mobilização precoce é extremamente importante para evitar imobi-lização prolongada. Fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais muitas vezes iniciam o processo encetando a terapia e determinando quais os recursos que podem ser necessários quando o paciente deixa o hospital. Com estas recomendações disponíveis, os responsáveis e assistentes sociais podem iniciar o processo de identifi cação dos recursos para pacientes internados ou ambulatoriais, essenciais para abordar as neces-sidades de reabilitação únicas de cada paciente. O início precoce com equipe de reabilitação pode agilizar encaminhamentos e transferências para instituições adequadas. Populações selecionadas de pacientes podem benefi ciar-se de centros de reabilitação que se concentram na recuperação de condições específi cas, como os TCEs e as LMEs. Estas duas coortes de pacientes têm necessidades específi cas que são mais bem satisfeitas em centros com experiência especializada. Os sistemas de saúde dedicados ao tratamento do trauma devem ter uma elevada prioridade no suporte do processo de reabilitação, dado que este é um dos aspectos mais importantes da recuperação do paciente em longo prazo.

LEITURA SUGERIDA American College of Surgeons Committee on Trauma : Advanced trauma life support for doctors . ed 9 , Chicago , 2012 , American College of Surgeons .

Realizado inicialmente há mais de 35 anos, o curso ATLS revo-lucionou a abordagem inicial do paciente de trauma. A nona edição deste texto contém a mesma abordagem sistemática que tem sido ensinada desde o início do curso bem como uma maior ênfase no suporte da literatura. O curso fornece uma estrutura para realizar uma avaliação inicial bem-sucedida, estabilização e transferência do paciente de trauma.

American College of Surgeons Committee on Trauma : Resources for the optimal care of the injured patient , ed 6 , Chicago , 2014 , American College of Surgeons .

Este documento delineia os componentes necessários para o tratamento ótimo dos pacientes de trauma em um centro de trauma. Conhecido como o Livro Laranja, esta referência foi desenvolvida pelo Comittee on Trauma e é frequentemente atualizada para permanecer atual. Os requisitos para se ser verificado como um centro de trauma bem como para se manter essa validação estão contidos neste documento.

Brain Trauma Foundation; American Association of Neurologi-cal Surgeons; Congress of Neurological Surgeons : Guidelines for

the management of severe traumatic brain injury . J Neurotrauma 24 ( Suppl 1 ): S1 - S106 , 2007 .

Estas diretrizes representam a compilação mais abrangente de toda a literatura relacionada com o trauma cerebral. As dire-trizes baseadas na evidência são fornecidas na base da força dos estudos associados. A aplicação das diretrizes foi associa-da a melhora dos resultados após lesão cerebral traumática.

MacKenzie EJ , Rivara FP , Jurkovich GJ , et al: A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality . N Engl J Med 354 : 366 - 378 , 2006 .

O National Study on Costs and Outcomes of Trauma (NSCOT) é um projeto multicêntrico grande suportado pelos Centers for Disease Control and Prevention que começou por defi nir variações nos cuidados das lesões e resultados entre cen-tros de trauma e de não trauma. O projeto incluiu mais de 5.000 pacientes de 69 hospitais em 12 estados. Este estudo demonstrou o benefício dos cuidados fornecidos em um centro de trauma versus um centro de não trauma. Após a correção para a gravidade das lesões, os cuidados do centro de trauma foram associados a uma redução da mortalidade intra-hospitalar (7,6% versus 9,5%; risco relativo, 0,80; IC 95%, 0,66 a 0,98) bem como mortalidade em um ano (10,4% versus 13,8%; risco relativo, 0,75; IC 95%, 0,60 a 0,95).

Mattox KL , Feliciano DV , Moore EE : Trauma , ed 7 , New York , 2012 , McGraw-Hill .

Este livro didático é uma fonte abrangente de toda a infor-mação específica das lesões. Os capítulos no interior do livro incorporam toda a literatura recente, fornecendo uma excelente apresentação de todas as lesões sustentadas pelo paciente de trauma. O livro é frequentemente revisto e os capítulos são escritos pelos líderes mundiais em cada tema.

Nathens AB , Jurkovich GJ , Cummings P , et al: Th e eff ect of organi-zed systems of trauma care on motor vehicle crash mortality . JAMA 283 : 1990 - 1994 , 2000 .

Este estudo demonstrou o benefício de estabelecer uma forma sistemática de tratar o trauma desde o momento da lesão e durante todo o processo de reabilitação. Durante um período de 17 anos, mais de 400.000 mortes relacionadas com veículos nos Estados Unidos foram avaliadas para o efei-to de estabelecer um sistema de trauma. O estudo identifi cou um benefício na mortalidade de 8% após o desenvolvimento do sistema de trauma.

National Research Council : Accidental death and disability: the neglected disease of modern society . Washington, DC , 1966 , National Academy of Sciences .

Esta publicação revelou a forma pela qual as lesões e outros cuidados médicos de emergência estavam sendo pres-tados nos Estados Unidos. Publicado em 1966 pela National Academy of Sciences, este documento desencadeou o desenvolvimento e melhoria dos sistemas de emergência médica. Considerado como o «livro branco» dos cuidados de emergência, este registro fornece uma perspectiva útil sobre o desenvolvimento dos serviços de emergência médica atuais.

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Rotondo MF , Schwab CW , McGonigal MD , et al: ‘Damage con-trol’: An approach for improved survival in exsanguinating pene-trating abdominal injury . J Trauma 35 : 375 - 383 , 1993 .

Este artigo foi o primeiro a apresentar o conceito de controle de dano, que se tornou o padrão de cuidados no tratamento de múltiplas lesões graves. Só quando deste desenvolvimento é que os cirurgiões empregaram a abreviação da cirurgia abdominal para prevenir o ciclo mortal de hipotermia, coagu-loapatia e acidose. Com base no sucesso desta metodologia, outras áreas de tratamento do trauma tais como ortopedia e reanimação desenvolveram métodos semelhantes.

U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration: Model trauma systems planning and evaluation. 2006. Available at: < http://www.ncdhhs.gov/dhsr/ems/trauma/pdf/hrsatraumamodel.pdf > , Accessed June 10, 2015.

Em resposta aos estudos que demonstraram uma falta de sistemas de trauma nos Estados Unidos, a Health Resources and Services Administration publicou este documento, que delineia como os sistemas para o tratamento de lesões são desenvolvidos e avaliados. O documento enfatiza o valor da saúde pública para o tratamento do trauma. Também tem sido útil na segurança dos fundos governamentais para o desenvolvimento do sistema de trauma.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American College of Surgeons Committee on Trauma : Resour-

ces for the optimal care of the injured patient . ed 6 , Chicago , 2014 , American College of Surgeons .

2. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration: Model trauma sys-tems planning and evaluation. Available at: < http://www.ncdhhs.gov/dhsr/ems/trauma/pdf/hrsatraumamodel.pdf > , 2015.(Accessed June 10).

3. MacKenzie EJ , Rivara FP , Jurkovich GJ , et al: A national evaluation of the eff ect of trauma-center care on mortality . N Engl J Med 354 : 366 - 378 , 2006 .

4. Nathens AB , Jurkovich GJ , Cummings P , et al: The effect of organized systems of trauma care on motor vehicle crash mortality . JAMA 283 : 1990 - 1994 , 2000 .

5. Baker SP , O’Neill B , Haddon W Jr , et al: Th e injury severity score: A method for describing patients with multiple inju-ries and evaluating emergency care . J Trauma 14 : 187 - 196 , 1974 .

6. Tinkoff G , Esposito TJ , Reed J , et al: American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: spleen, liver, and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank . J Am Coll Surg 207 : 646 - 655 , 2008 .

7. Healey C , Osler TM , Rogers FB , et al: Improving the Glasgow Coma Scale score: Motor score alone is a better predictor . J Trauma 54 : 671 - 678 , 2003 , discussion 678–680 .

8. Sasser SM , Hunt RC , Faul M , et al: Guidelines for fi eld triage of injured patients: Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011 . MMWR Recomm Rep 61 : 1 - 20 , 2012 .

9. Eckstein M , Chan L , Schneir A , et al: Eff ect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients . J Trauma 48 : 643 - 648 , 2000 .

10. Winchell RJ , Hoyt DB : Endotracheal intubation in the fi eld improves survival in patients with severe head injury. Trauma Research and Education Foundation of San Diego . Arch Surg 132 : 592 - 597 , 1997 .

11. Kragh JF Jr , Walters TJ , Baer DG , et al: Survival with emer-gency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma . Ann Surg 249 : 1 - 7 , 2009 .

12. Bickell WH , Wall MJ Jr , Pepe PE , et al: Immediate versus delayed fl uid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries . N Engl J Med 331 : 1105 - 1109 , 1994 .

13. American College of Surgeons Committee on Trauma: : Advanced trauma life support for doctors . ed 9 , Chicago , 2012 , American College of Surgeons .

14. De Jong A , Molinari N , Conseil M , et al: Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis . Intensive Care Med 40 : 629 - 639 , 2014 .

15. Parmet JL , Colonna-Romano P , Horrow JC , et al: Th e laryn-geal mask airway reliably provides rescue ventilation in cases of unanticipated diffi cult tracheal intubation along with diffi cult mask ventilation . Anesth Analg 87 : 661 - 665 , 1998 .

16. Burlew CC , Moore EE , Moore FA , et al: Western Trauma Asso-ciation critical decisions in trauma: Resuscitative thoracotomy . J Trauma Acute Care Surg 73 : 1359 - 1363 , 2012 .

17. Brenner ML , Moore LJ , DuBose JJ , et al: A clinical series of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for hemorrhage control and resuscitation . J Trauma Acute Care Surg 75 : 506 - 511 , 2013 .

18. Rotondo MF , Schwab CW , McGonigal MD , et al: ‘Damage control’: An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury . J Trauma 35 : 375 - 382 , 1993 , discussion 382–383 .

19. Fox CJ , Gillespie DL , Cox ED , et al: Th e eff ectiveness of a damage control resuscitation strategy for vascular injury in a combat support hospital: Results of a case control study . J Trauma 64 : S99 - S106 , 2008 , discussion S106–S107 .

20. CRASH-2 trial collaborators , Shakur H , Roberts I , Bautista R , et al: Eff ects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with signifi -cant haemorrhage (CRASH-2): A randomised, placebo-con-trolled trial . Lancet 376 : 23 - 32 , 2010 .

21. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurolo-gical Surgeons; Congress of Neurological Surgeons: : Guidelines for the management of severe traumatic brain injury . J Neuro-trauma 24 ( Suppl 1 ): S1 - S106 , 2007 .

22. Bracken MB , Holford TR : Neurological and functional status 1 year after acute spinal cord injury: Estimates of functional recovery in National Acute Spinal Cord Injury Study II from results modeled in National Acute Spinal Cord Injury Study III . J Neurosurg 96 : 259 - 266 , 2002 .

23. Golueke PJ , Goldstein AS , Sclafani SJ , et al: Routine versus selective exploration of penetrating neck injuries: A randomi-zed prospective study . J Trauma 24 : 1010 - 1014 , 1984 .

24. Biffl WL , Moore EE , Off ner PJ , et al: Optimizing screening for blunt cerebrovascular injuries . Am J Surg 178 : 517 - 522 , 1999 .

25. Sperry JL , Moore EE , Coimbra R , et al: Western Trauma Asso-ciation critical decisions in trauma: Penetrating neck trauma . J Trauma Acute Care Surg 75 : 936 - 940 , 2013 .

26. Biffl WL , Cothren CC , Moore EE , et al: Western Trauma Association critical decisions in trauma: Screening for and

C0080.indd 447 17/12/18 11:49 AM


treatment of blunt cerebrovascular injuries . J Trauma 67 : 1150 - 1153 , 2009 .

27. American College of Surgeons Committee on Trauma: : Natio-nal Trauma Data Bank annual report 2014 . Chicago , 2014 , American College of Surgeons .

28. Bulger EM , Edwards T , Klotz P , et al: Epidural analgesia impro-ves outcome after multiple rib fractures . Surgery 136 : 426 - 430 , 2004 .

29. DuBose JJ , Leake SS , Brenner M , et al: Contemporary management and outcomes of blunt thoracic aortic injury: A multicenter retrospective study . J Trauma Acute Care Surg 78 : 360 - 369 , 2015 .

30. McKenney M , Lentz K , Nunez D , et al: Can ultrasound replace diagnostic peritoneal lavage in the assessment of blunt trauma? J Trauma 37 : 439 - 441 , 1994 .

31. Biffl WL , Kaups KL , Cothren CC , et al: Management of patients with anterior abdominal stab wounds: A Western Trauma Association multicenter trial . J Trauma 66 : 1294 - 1301 , 2009 .

32. Nicholas JM , Rix EP , Easley KA , et al: Changing patterns in the management of penetrating abdominal trauma: Th e more things change, the more they stay the same . J Trauma 55 : 1095 - 1108 , 2003 , discussion 1108–1110 .

33. Haan JM , Bochicchio GV , Kramer N , et al: Nonoperative management of blunt splenic injury: A 5-year experience . J Trauma 58 : 492 - 498 , 2005 .

34. Cocanour CS , Moore FA , Ware DN , et al: Age should not be a consideration for nonoperative management of blunt splenic injury . J Trauma 48 : 606 - 610 , 2000 , discussion 610–612 .

35. Harbrecht BG , Peitzman AB , Rivera L , et al: Contribution of age and gender to outcome of blunt splenic injury in adults: Multicenter study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma . J Trauma 51 : 887 - 895 , 2001 .

36. Peitzman AB , Heil B , Rivera L , et al: Blunt splenic injury in adults: Multi-institutional Study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma . J Trauma 49 : 177 - 187 , 2000 , discussion 187–189 .

37. Cogbill TH , Moore EE , Jurkovich GJ , et al: Nonoperative management of blunt splenic trauma: A multicenter experien-ce . J Trauma 29 : 1312 - 1317 , 1989 .

38. Richardson JD , Franklin GA , Lukan JK , et al: Evolution in the management of hepatic trauma: A 25-year perspective . Ann Surg 232 : 324 - 330 , 2000 .

39. Kozar RA , Feliciano DV , Moore EE , et al: Western Trauma Association/critical decisions in trauma: Operative manage-ment of adult blunt hepatic trauma . J Trauma 71 : 1 - 5 , 2011 .

40. Meredith JW , Young JS , Bowling J , et al: Nonoperative mana-gement of blunt hepatic trauma: Th e exception or the rule? J Trauma 36 : 529 - 534 , 1994 , discussion 534–535 .

41. Duane TM , Como JJ , Bochicchio GV , et al: Reevaluating the management and outcomes of severe blunt liver injury . J Trauma 57 : 494 - 500 , 2004 .

42. Asensio JA , Roldan G , Petrone P , et al: Operative management and outcomes in 103 AAST-OIS grades IV and V complex hepatic injuries: Trauma surgeons still need to operate, but angioembolization helps . J Trauma 54 : 647 - 653 , 2003 , dis-cussion 653–654 .

43. Watts DD , Fakhry SM : EAST Multi-Institutional Hollow Vis-cus Injury Research Group: Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: An analysis from 275,557 trauma admissions from the East multi-institutional trial . J Trauma 54 : 289 - 294 , 2003 .

44. Phelan HA , Velmahos GC , Jurkovich GJ , et al: An evaluation of multidetector computed tomography in detecting pancreatic injury: Results of a multicenter AAST study . J Trauma 66 : 641 - 646 , 2009 , discussion 646–647 .

45. Peitzman AB , Makaroun MS , Slasky BS , et al: Prospective study of computed tomography in initial management of blunt abdominal trauma . J Trauma 26 : 585 - 592 , 1986 .

46. Fabian TC , Kudsk KA , Croce MA , et al: Superiority of clo-sed suction drainage for pancreatic trauma . A randomized, prospective study. Ann Surg 211 : 724 - 728 , 1990 , discussion 728–730 .

47. Stone HH , Fabian TC : Management of perforating colon trauma: Randomization between primary closure and exte-riorization . Ann Surg 190 : 430 - 436 , 1979 .

48. Demetriades D , Murray JA , Chan L , et al: Penetrating colon injuries requiring resection: Diversion or primary anastomosis? An AAST prospective multicenter study . J Trauma 50 : 765 - 775 , 2001 .

49. Miller PR , Chang MC , Hoth JJ , et al: Colonic resection in the setting of damage control laparotomy: Is delayed anastomosis safe? Am Surg 73 : 606 - 609 , 2007 , discussion 609–610 .

50. Gonzalez RP , Falimirski ME , Holevar MR : Th e role of presa-cral drainage in the management of penetrating rectal injuries . J Trauma 45 : 656 - 661 , 1998 .

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