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Tratamento medicamentoso
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Capítulo 9 – Tratamento medicamentoso
Figura 13: Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Arterial Sistêmica
TNM: Tratamento não medicamentoso Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016
Tratamento medicamentoso
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Diabetes Mellitus tipo 2
Primeiro retorno após 1 a 4 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do
paciente: individualização do tratamento.
Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e
pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <
160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de A1C.
Sulfonilureias
Glicazida ou Glibenclamida
Primeiro retorno após 1 a 4 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do
paciente: individualização do tratamento.
Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e
pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <
160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de A1C.
Figura 15: Etapa 2 - Adicionar ou modificar agente conforme o nível de HbA1C e o peso do paciente
Figura 14: Etapa 1 - Conduta inicial conforme a condição clínica atual e o peso do paciente
Tratamento medicamentoso
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Iniciar insulinização com 0,2 a 0,3 UI/Kg/dia em média 15 a 20 UI/dia
preferencialmente com dose ao dormir (bed time). No início do tratamento, ajustar a
dose a cada 2 a 3 dias com 2 UI ou 3 UI considerando as glicemias obtidas no jejum.
A insulina é um medicamento potencialmente perigoso, sendo assim é
necessário atentar-se para práticas seguras durante a prescrição e orientação do
paciente, por exemplo:
Não utilizar abreviaturas como “UI”, utilizar “unidades”, “R” utilizar regular;
Não colocar o “0” depois da vírgula, por exemplo, uma prescrição de “5,0
unidades” pode ser facilmente confundida como “50 unidades”;
Não colocar sinal de “+”, por exemplo “15 UI de manhã +6 UI à noite” pode ser
interpretada como “46 unidades à noite”. Utilizar “mais” ou “e”;
Sempre utilizar a prescrição informatizada;
Não adotar a expressão “tomar insulina” utilizar “injetar/aplicar insulina”;
Não demonstrar/simular a aplicação em locais inadequados ou por cima das
roupas.
Se em um mês não atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial <
100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável
até 180mg/dl), iniciar insulinização com insulina basal ou pré-mistura.
Intensificar a insulinização até atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial
< 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável
até 180mg/dl).
Sempre que possível utilizar métodos informatizados de avaliação de dados de glicemia para
a geração do perfil glicêmico, cálculo de glicemia média e variabilidade glicêmica utilizando
a automonitorização da glicemia.
Fonte: adaptado de Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: Algoritimo SBD, 2017.
Figura 16: Etapa 3 - Iniciar insulinoterapia
Tratamento medicamentoso
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Medicamentos Padronizados para Hipertensão e Diabetes
Insulinas U-100:
Origem: Humana
Tipo de ação:
Intermediária (NPH)
Rápida ou Regular (R)
Antidiabéticos orais:
Sulfoniluréia:
Glibenclamida 5 mg
Glicazida MR 30 mg
Biguanida:
Metformina 850 mg
Anti-hipertensivos
Diuréticos:
Hidroclorotiazida (25 mg)
Furosemida (40 mg)
Espironolactona (25 e 100 mg)
Betabloqueadores:
Propranolol (40 mg)
Carvedilol (6,25 e 12,5)
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA):
Enalapril (10 mg)
Captopril (25 mg)
Bloqueador do Receptor da Angiotensina 1 (BRA):
Tratamento medicamentoso
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Losartan (50mg)
Bloquedor de canal de cálcio:
Anlodipina (5 mg)
Bloqueadores adrenérgicos centrais:
Alfametildopa (500 mg)
Clonidina (0,150 mg)
Hipolipemiantes / Antiagregante Plaquetário
Sinvastatina (20 mg)
Ácido acetilsalicílico (100 mg)
Outros medicamentos como estatinas e fibratos são fornecidos pelo
Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (alto custo). Para mais
informações, acessar:
http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/saudepessoal/farmacia/i16comp-
especializado.php
Tratamento medicamentoso
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Tabela 16: Medicamentos Anti-hipertensivos orais padronizados SMS-RP
1ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial sem comorbidades
Classe (Mecanismo ação)
e Nome químico
Apresenta-ção (mg)
Dose mínima e máxima
Tomadas diárias
Vantagens Desvantagens e efeitos adversos
Diurético tiazídico:
Hidroclorotiazida
25
12,5 – 25 mg
1x/dia
Custo, uma tomada
diária, reduzem PA
e morbimortali- dade cardio-vascular (CV)
Hiponatremia, hipopotassemia,
hipomagnesemia, hipercalcemia, hiperuricemia, alteração na
concentração dos lipídios plasmáticos, intolerância à glicose
e disfunção erétil.
IECA – Inibidor da Enzima conversora de Angiotensina:
Enalapril
10
5-40 mg
1 - 2x/dia
Eficácia, proteção renal no diabetes, redução
morbimortali-dade CV
Tontura, vertigem, astenia, cefaleia, hiperpotassemia,
tosse, alteração na função renal, náusea, diarreia, angioedema
Captopril 25 25 -150 mg
2-3x /dia
Mais utilizado em casos de insuficiência
cardíaca
Hipotensão, taquicardia,
palpitação, exantema, angioedema
BRA – Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1:
Losartana potássica
50
25-100 mg
1-2x /dia
Indicado nas populações de alto risco CV, reduz
morbi -mortalidade DCV e renal
Infecções das vias aéreas superiores (IVAS), sintomas dermatológicos
diversos, dispépticos, psiquiátricos e
musculares; diarreia, disfunção erétil,
angioedema. BCC- Bloqueador do canal de cálcio di-hidropiridínico:
Besilato de Anlodipino
5
2,5 – 10 mg
1x/dia
Mínima interferência na frequência
e função sistólica
Edema periférico, cefaleia, palpitação,
fadiga, tontura, exantema, rubor
facial, disfunção erétil
Tratamento medicamentoso
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2ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial ou na presença de indicação específica
Classe (Mecanismo ação)
e Nome químico
Apresenta-ção (mg)
Dose mínima e máxima (mg) e
Tomadas diárias
Vantagens Desvantagens e efeitos adversos
Betabloqueador (BB):
Atenolol (farmácia popular)
50 e 100
25 a 100 mg
1x/dia
Diminuição inicial do debito cardíaco e da secreção de
renina.
Fadiga, tontura, depressão
Cloridrato de Propranolol
40
40 – 320 mg
2 - 3x/dia
Útil no tremor essencial, síndromes
hipercineticas, cefaleia vascular e hipertensão portal.
Fadiga, disfunção sexual
Carvedilol 6,25 e 12,5 Reservado para
insuficiência cardíaca (IC).
Hipotensão, fadiga, disfunção
erétil, bradiarritmia,
náusea, astenia
Diurético antagonista da aldosterona:
Espironolactona
25 e 100 25-100 mg
1x/dia
Poupador de potássio
Ginecomastia, irregularidade
menstrual, hiperpotassemia,
hiponatermia, disfunção erétil,
hemorragia gástrica
Diurético de alça:
Furosemida
40 * Indicado na
insuficiência renal e cardíaca
Hipopotassemia, hipomagnesemia,
hiperuricemia
Bloqueador adrenérgico central:
Clonidina
0,150
0,150 a 0,600 mg
1-3x/dia
Síndrome das pernas inquietas,
menopausa, diarreia diabetica, cirrose alcoolica.
Sonolência, hipotensão
postural
Alfametildopa 500
500 a 1500 mg
2-3 x/dia
Reservado para gestantes e HAS
difícil controle
Disfunção sexual, hipotensão
postural
Tratamento medicamentoso
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Tabela 17: Medicamentos antidiabeticos orais padronizados SMS-RP
Classe, Nome químico e Mecanismo de ação
Redução glicemia de jejum (mg/dl) e HbA1c
(%)
Vantagens Desvantagens Contraindicação
Sulfonilureia
Glibenclamida Gliclazida
Aumento da secreção de insulina
60 a 70 mg/dl
e 1,5 a 2%
Experiência extensa com as
drogas, redução do risco de
complicações microvasculares,
potência
Risco de hipoglicemia,
ganho ponderal
Gravidez, insuficiência
hepática, insuficiência renal
Gliclazida pode ser usada com TFG < 30 ml
/min/1,73m²) ou creatinina até 2,0
mg/dl
Biguanida
Metformina Metformina XR
Redução da produção hepática de glicose e com menor ação sensibilizadora de insulina
60 a 70 mg/dl e
1,5 a 2%
Experiência extensa com as
drogas, potência, diminuição de
eventos cardiovasculares, prevenção DM2,
melhora perfil lipídico
(triglicérides), diminuição peso
Desconforto abdominal,
diarreia, naúsea, apresentação
liberação prolongada (XR),
menos efeitos colaterais e disponível
farmácia popular deficiência
vitamina B12, risco de acidose
lática
Gravidez, insuficiência renal
(TFG < 30 ml /min/1,73m²) ou creatinina maior que 1,5 mg/dl, insuficiências
hepática, cardíaca, pulmonar,
acidose grave
Tabela 18: Farmacocinetica dos Antidiabeticos orais
Nome
químico
Dose mínima
(mg)
Dose Máxima
(mg)
Tomadas
diárias
Apresentação
(mg)
Glibenclamida 2,5 20 2 - 3* 5
Gliclazida MR 30 120 1** 30 ou 60
Metformina 850 2550 2- 3*** 850
Metformina
XR ****
500 2500 1 -2 *** 500
*antes das refeições, *** antes do café manhã, *** após refeições, iniciando com baixas doses. **** distribuição farmácia popular
Tratamento medicamentoso
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Tabela 19: Farmacocinetica das insulinas em aplicação subcutânea
Insulina
Humana Início ação Pico ação
Duração efetiva
Duração máxima
NPH 2 - 4 h 6 – 10 h 10 – 16 h 14 – 18 h
Regular 0,5 - 1,0 h 2 – 3 h 3 – 6 h 6 – 8 h
Ultrarrápida 5 - 15 min 0,5 – 2 h 3 – 5 h 5 h
Tratamento da Hipertensão em Grupos Especiais
Afro-descendentes e miscigenados
A escolha deve ser norteada pela presença de comorbidades e eficácia em
atingir as metas.
Idosos
Ocorre redução de morbidade e da mortalidade com diferentes agentes:
diuréticos tiazídicos, betabloqueadores em combinação, antagonistas dos canais de
cálcio, IECA e BRA . O objetivo é redução gradual da PA para valores abaixo de 140/90
mmHg.
Diabetes Mellitus
Inibidores da ECA, principalmente nos pacientes com nefropatia
Bloqueador do receptor da angiotensina 1 (BRA)
Diuréticos em baixas dosagens
Antagonistas dos canais de cálcio
Alfabloqueadores
Hidralazina
Betabloqueadores (indicação específica, como doença arterial coronariana)
Dislipidemia
Inibidores da ECA e Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Antagonistas dos canais de cálcio
Alfabloqueadores
Tratamento medicamentoso
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Doença vascular encefálica
Inibidores da ECA e Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Antagonistas dos canais de cálcio
Diuréticos
Cardiopatia isquêmica
Betabloqueadores
Antagonistas dos canais de cálcio (exceto diidropiridínicos, de ação curta)
Inibidores da ECA e Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Insuficiência cardíaca
Inibidores da ECA
Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Diuréticos
Betabloqueadores com efeito vasodilatador periférico como carvedilol,
associados aos IECA, diminuem mortalidade
Nefropatias
Inibidores da ECA , (em efeito nefroprotetor, mas se IRC com creatinina elevada,
dosar potássio e creatinina mais frequentemente.)
Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Diuréticos de alça
Gravidez
Alfametildopa
Diuréticos em baixas doses
Betabloqueadores
Antagonistas dos canais de cálcio
Tratamento medicamentoso
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Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
Hidralazina endovenosa
Lactantes
A utilização de anti-hipertensivos merece alguns cuidados. Todos os
medicamentos, de alguma forma e com diferentes concentrações, passam para o leite
materno. As medicações anti-hipertensivas consideradas seguras são: hidroclortiazida,
espironolactona, alfameildopa, propranolol, captopril, enalapril, verapamil, hidralazina
Tratamento do Diabetes em Grupos Especiais
Idosos
Não utilizar clorpropamida (risco de hipoglicemia grave).
Gravidez ou lactação
Contra-indicados antidiabéticos orais e inibidores da ECA. Utilizar insulina
humana, quando for necessário tratamento medicamentoso.
Insuficiência renal leve
Utilizar gliclazida (creatinina abaixo de 2 mg/dl).
Insuficiência renal, hepática, cardíaca (grau 3 e 4) ou respiratória
Não utilizar metformina. Não utilizar sulfoniluréia nas duas primeiras situações.
Alcoolismo
Não utilizar metformina.
Tratamento medicamentoso
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Grandes cirurgias, infecções graves, estresse ou trauma
Suspender antidiabéticos orais, monitorar e utilizar insulina durante quadro
agudo.
Cirurgia com anestesia geral e exames radiológico com contraste iodado
Suspender metformina 72 horas antes e após o procedimento.
Adesão ao Tratamento
Apesar de darmos ênfase a mudança de estilo de vida, é importante destacar
que a grande maioria dos pacientes diabéticos e/ou hipertensos terá que fazer uso de
medicamentos até o final da vida. Cerca de 70% necessitará da associação de
fármacos, pois as metas de tratamento preconizadas, tanto para os níveis pressóricos
como os glicêmicos foram sendo progressivamente rebaixadas, frente as incontestáveis
evidências clínicas e epidemiológicas. Dessa maneira, frente às dificuldades já
plenamente conhecidas de se atingir valores normais de pressão arterial e glicemia,
existem algumas situações em que estas metas devem ser ainda mais ostensivamente
perseguidas, em virtude dos grandes benefícios já demonstrados: pacientes com altos
riscos de apresentar doenças cardiovasculares (DCV), pacientes diabéticos com
microalbuminúria, nefropatias incipientes com taxa de filtração glomerular < 90
ml/min./1,73 m2, acidente vascular cerebral e prevenção secundária de DCV.
Em virtude da pequena aderência a terapia, e por isso se constituir em um grave
e difícil problema a ser resolvido, listamos abaixo algumas sugestões para tentar
minimizar tal obstáculo e melhorar aderência:
Informar calma e repetidamente ao paciente, no decorrer das consultas, sobre
sua doença, tratamento e complicações;
Reconfirmar as consultas e em casos de falta, fazer novo contato;
Receitar medicamentos que cause menos efeitos colaterais e orientar acerca
deles;
Prescrever fármacos, com menor número de tomadas possível;
Verificar e ter sempre em mente as metas de tratamento (não se acostumar com
valores não desejáveis)
Elogiar os progressos obtidos em direção aos objetivos propostos;
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Identificar e corrigir os obstáculos à aderência;
Adaptar e colaborar com o paciente na melhor estratégia para o seu tratamento;
Solicitar consulta com acompanhante para os mais idosos e pedir para trazer
todos os medicamentos em uso;
A relação do profissional de saúde – paciente é um dos itens mais importantes
na aderência.
A adesão ao tratamento medicamentoso pode ser avaliada através do
questionário abaixo:
Tabela 20: Questionário de Morisky – Adesão medicamentosa
Perguntas Pontuação
Sim ( 0 ) Não ( 1 )
1. Você às vezes esquece-se de tomar os seus remédios?
2. Nas duas últimas semanas, houve algum dia em que você não
tomou seus remédios?
3. Você já parou de tomar remédios ou diminuiu a dose sem avisar
seu médico por que se sentia pior quando os tomava?
4. Quando você viaja ou sai de casa, às vezes esquece-se de levar
seus medicamentos?
5. Você deixou de tomar seus medicamentos para pressão alta
ontem?
6. Quando sente que sua pressão está controlada, você às vezes
para de tomar seus medicamentos?
7. Você já se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu
tratamento para pressão alta?
8. Com que frequência você tem dificuldade para se lembrar de
tomar todos os seus remédios?
Frequenteme
nte / Sempre
(0)
Nunca /
Quase
Nunca / Às
vezes
(1)
Resultado
ALTA ADESÃO (8 pontos)
MÉDIA ADESÃO (6 a 7 pontos)
BAIXA ADESÃO (0 a 5 pontos)