Letícia Zambelli Simões - teses.usp.br · Atenção farmacêutica ao paciente portador de asma e ... melhoria na aderência ao tratamento medicamentoso, ... opressão torácica

Letiacutecia Zambelli Simotildees

Atenccedilatildeo farmacecircutica ao paciente portador de asma e

Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica coletacircnea de

estudos sobre adesatildeo uso de inaladores sistematizaccedilatildeo

da atenccedilatildeo e perfil farmacoepidemioloacutegico

Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina da

Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do

tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias

Programa de Fisiopatologia Experimental

Orientador Prof Dr Rafael Stelmach

Satildeo Paulo

2015











Satildeo Paulo

2015

Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

reproduccedilatildeo autorizada pelo autor

Simotildees Letiacutecia Zambelli

Atenccedilatildeo farmacecircutica ao paciente portador de asma e doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica coletacircnea de estudos sobre adesatildeo uso de inaladores sistematizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo e perfil farmacoepidemioloacutegico Letiacutecia Zambelli Simotildees -- Satildeo Paulo

2015

Dissertaccedilatildeo(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo


Orientador Rafael Stelmach

Descritores 1Doenccedila crocircnica 2Asma 3Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

4Atenccedilatildeo farmacecircutica 5Educaccedilatildeo de pacientes como assunto 6Educaccedilatildeo em sauacutede

7Cooperaccedilatildeo do paciente 8Estudos retrospectivos

USPFMDBD-36915

Agradecimentos

A Deus por me iluminar e guiar sempre os meus caminhos

Aos meus pais por serem meus pilares na vida e por sempre me incentivar a

ultrapassar todos os obstaacuteculos que possam surgir

Ao meu irmatildeo por me fazer acreditar que nunca devemos desistir dos nossos

sonhos

Ao meu marido Bruno pela paciecircncia apoio e por sempre estar ao meu lado

Ao meu orientador Dr Rafael Stelmach por ter me dado a oportunidade de

realizaccedilatildeo deste trabalho e ainda pelas orientaccedilotildees conselhos e contribuiccedilotildees

durante todo esse tempo

A Dra Regina Carvalho Pinto Dr Alberto Cukier e Dra Maria Cleusa Martins

pelo apoio e contribuiccedilatildeo

A Divisatildeo de Farmaacutecia do ICHC FMUSP e a todos os autores dos trabalhos

utilizados como material nessa dissertaccedilatildeo

A todos os pacientes inclusos neste trabalho pois sem eles este trabalho natildeo

teria se realizado

ldquoA menos que modifiquemos a nossa maneira de pensar natildeo seremos capazes de

resolver os problemas causados pela forma como nos acostumamos a ver o mundordquo

(Albert Einstein)

Esta dissertaccedilatildeo ou tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no

momento desta publicaccedilatildeo

Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver)

Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e

Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F

Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a

ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011

Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in

Index Medicus

Sumaacuterio

Lista de abreviaturas e siglas

Resumo

Summary

1 INTRODUCcedilAtildeO 13

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 15

21 Definiccedilotildees 15

22 Asma 15

221 Epidemiologia 15

222 Fatores de risco 16

223 Diagnoacutestico 16

224 Tratamento 17

225 Educaccedilatildeo em asma 19

23 Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica (DPOC) 20




234 Tratamento 22

235 Educaccedilatildeo em DPOC 23

24 Adesatildeo ao tratamento medicamentoso em pacientes com asma e

DPOC

23

25 Atenccedilatildeo Farmacecircutica 25

251 Estudos em atenccedilatildeo farmacecircutica com pacientes asmaacuteticos e

DPOC

26

3 OBJETIVOS 30

4 MEacuteTODOS 31

41 Casuiacutestica 31

42 Criteacuterios de inclusatildeo 31

43 Materiais 31

44 Sistematizaccedilatildeo para elaboraccedilatildeo de publicaccedilotildees 42

5 RESULTADOS 45

6 DISCUSSAtildeO 48

7 APRENDIZADOS E CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

50

51

APEcircNDICES 56


GINA Iniciativa Global contra a Asma

Β Beta

β 2 Beta dois

IGE Imunoglobulina E

EUA Estados Unidos da Ameacuterica

ICHC Instituto Central do Hospital das Cliacutenicas

INCOR Instituto do Coraccedilatildeo

FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

NAPA Nuacutecleo de Assistecircncia e Pesquisa em Asma

DPOC Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica

SIGH Sistema Interno de Gestatildeo Hospitalar

Datasus Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede

UTI Unidade de Terapia Intensiva

DPI Dispositivo inalatoacuterio de poacute seco

PROAR Programa para o controle da asma e rinite aleacutergica

VEF Volume expiratoacuterio forccedilado

CVF Capacidade vital forccedilada

Cappesq Comissatildeo de eacutetica para anaacutelise de projetos de pesquisa

CPT Capacidade pulmonar total

MDI Dispositivo de aerossol dosimetrado

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido

Cols Colaboradores

CEAF Componente especializado da assistecircncia farmacecircutica

SAM Sistema de administraccedilatildeo de materiais

CMED Cacircmara de regulaccedilatildeo do mercado de medicamentos

microg Microgramas

Lista de Figuras

Figura 1 Fluxo de sistematizaccedilatildeo dos trabalhos ACDEHJ e K 43

Figura 2 Fluxo de sistematizaccedilatildeo dos trabalhos B FGH e I 44

Figura 3 Resultados obtidos oriundos dos trabalhos C D e G I 47

Figura 4 Resultados obtidos oriundos dos trabalhos F e AEHJ K 48

Resumo

Introduccedilatildeo A asma e a DPOC satildeo doenccedilas crocircnicas inflamatoacuterias que afetam a

qualidade de vida dos pacientes O tratamento medicamentoso eacute feito em sua

maioria por via inalatoacuteria utilizando para isso os dispositivos inalatoacuterios O uso

incorreto dos dispositivos inalatoacuterios diminui a eficaacutecia dos medicamentos o que

pode ocasionar a natildeo aderecircncia dos pacientes ao tratamento Vaacuterios tipos de

programas educativos para asma e DPOC tecircm sido desenvolvidos diferenciando-

se quanto agrave forma de abordagem agrave situaccedilatildeo em que a doenccedila eacute atendida e aos

desfechos considerados O farmacecircutico por meio de um programa educacional

pode orientar os pacientes sobre a teacutecnica correta dos dispositivos inalatoacuterios e

auxiliar este paciente na adesatildeo ao tratamento Objetivos Realizar a compilaccedilatildeo e

sistematizaccedilatildeo dos resultados dos trabalhos apresentados pelo programa de

atenccedilatildeo farmacecircutica aos pacientes asmaacuteticos e portadores de DPOC do ICHC

FMUSP e do programa de poacutes-graduaccedilatildeo de Fisiopatologia Experimental Meacutetodo

estudo retrospectivo e descritivo dos trabalhos de conclusatildeo dos alunos do Curso

de Aprimoramento Profissional em Farmaacutecia Hospitalar e Introduccedilatildeo a Farmaacutecia

Cliacutenica da Divisatildeo de Farmaacutecia do ICHC FMUSP e do programa de poacutes-graduaccedilatildeo

de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina da USP Estes estudos

desenvolveram a temaacutetica da atenccedilatildeo farmacecircutica e educaccedilatildeo em asma e em

DPOC apresentados entre os anos de 2004 a 2012 que natildeo tiveram artigos ou

capiacutetulos de livros publicados Resultados Foram enviados trecircs capiacutetulos para

publicaccedilatildeo no livro Atenccedilatildeo Farmacecircutica - Gestatildeo e Praacutetica do HCFMUSP e um

artigo seraacute publicado no Jornal Brasileiro de Pneumologia Conclusatildeo Publicaccedilotildees

acadecircmicas com o tema atenccedilatildeo farmacecircutica ao paciente portador de doenccedilas

respiratoacuterias crocircnicas demonstram a importacircnica da orientaccedilatildeo educaccedilatildeo desses

pacientes quanto ao tratamento de suas doenccedilas respiratoacuterias

Descritores Doenccedila crocircnica Asma Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica Atenccedilatildeo

farmacecircutica Educaccedilatildeo de pacientes como assunto Educaccedilatildeo em sauacutede

Cooperaccedilatildeo do paciente Estudos retrospectivos

Summary

Introduction Asthma and COPD are chronic inflammatory diseases that affect the

quality of life of patients Drug treatment is done mostly by inhalation using for it

inhalation devices Incorrect use of inhalers decreases the effectiveness of

medications which can cause non-adherence of patients to treatment Various types

of educational programs for asthma and COPD have been developed differing on

the mode the approach the situation in which the disease is answered and the

outcomes considered The pharmacist through an educational program can educate

patients about the proper technique of inhalation devices and assisting the patient

to adhere to treatment Objectives Perform the compilation and systematization

from studies data submitted by the pharmaceutical care program for patients with

asthma and COPD developed by pharmacists from course of improvement of the

Division of Pharmacy ICHC USP and also by the program of graduate Experimental

Pathophysiology Faculty of Medicine USP Method A retrospective descriptive

study with the outcomes of studies of the students that completed the course in

Professional Development Course in Hospital Pharmacy and Introduction to Clinical

Pharmacy of Division of Pharmacy of ICHC USP and the program graduate in

Experimental Pathophysiology Faculty of Medicine of USP The studies show the

theme of pharmaceutical care and asthma education and COPD submitted between

the years 2004 to 2012 and who had no articles or book chapters related books

published Results three book chapters were sent for publication in the book

Pharmaceutical Care - Management and Practice HC FMUSP and one article will be

published in the Brazilian Journal of Pulmonology Conclusion academic

publications on the theme pharmaceutical care to patients with chronic respiratory

diseases shows the importance orientation education of patients regarding the

treatment of their respiratory diseases

Descriptors Chronic pain Asthma Pulmonary disease chronic obstructive

Pharmaceutical care Patient education as topic Health education Patient

compliance Retrospective studies

13

1 Introduccedilatildeo

De acordo com a Global Initiative for Asthma (GINA) a asma eacute uma doenccedila

inflamatoacuteria crocircnica caracterizada por hiperresponsividade das vias aeacutereas

inferiores e por obstruccedilatildeo ou limitaccedilatildeo variaacutevel ao fluxo aeacutereo devido agrave

broncoconstriccedilatildeo formaccedilatildeo de muco e aumento da inflamaccedilatildeo1

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute uma doenccedila crocircnica

pulmonar de alta prevalecircncia caracterizada pela limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo que natildeo

eacute totalmente reversiacutevel Mesmo sendo uma doenccedila previniacutevel e trataacutevel a DPOC

eacute responsaacutevel por altas taxas de mortalidade em todo o mundo2

A via de escolha para o tratamento da asma e da DPOC eacute a inalatoacuteria

Entretanto a dificuldade na teacutecnica dos dispositivos inalatoacuterios pode ser um

empecilho para o paciente aderir ao tratamento medicamentoso A baixa adesatildeo

ao tratamento com esses medicamentos tem sido associada agrave elevada

frequecircncia de hospitalizaccedilotildees e atendimentos em serviccedilos de pronto-socorro dos

pacientes asmaacuteticos e com DPOC3

Nesse contexto a educaccedilatildeo em asma e DPOC tem extrema importacircncia por

melhorar a aderecircncia ao tratamento identificar os fatores predisponentes para o

desencadeamento das crises e minimizar as exacerbaccedilotildees da doenccedila O

acompanhamento pelos farmacecircuticos dos pacientes asmaacuteticos e com DPOC

contribui para a educaccedilatildeo em sauacutede Inuacutemeros benefiacutecios satildeo apresentados tais

como melhoria na aderecircncia ao tratamento medicamentoso uso correto e

racional dos medicamentos diminuiccedilatildeo das crises e internaccedilotildees 45

Diante desse panorama no Hospital das Cliacutenicas da FMUSP o trabalho

de atenccedilatildeo farmacecircutica da Divisatildeo de Farmaacutecia do ICHC FMUSP vem sendo

realizado desde 2003 em parceria com os meacutedicos da Divisatildeo de Pneumologia

do INCOR FMUSP Inuacutemeros resultados relevantes dentro dessa temaacutetica foram

encontrados poreacutem carecem de publicaccedilatildeo

Sendo assim a publicaccedilatildeo dos trabalhos cientiacuteficos realizados pelo

Programa de Atenccedilatildeo Farmacecircutica por meio do Aprimoramento Profissional da

14

Divisatildeo de Farmaacutecia do ICHC FMUSP e pelo programa de Fisiopatologia

Experimental da FMUSP se faz necessaacuteria uma vez que apresentam resultados

importantes demonstram a eficaacutecia da atenccedilatildeo farmacecircutica e de programas

educacionais na melhora da compreensatildeo e aderecircncia ao tratamento

medicamentoso dos pacientes com asma e Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica

(DPOC)

15

2 Revisatildeo da literatura

21 Definiccedilotildees

A asma e a DPOC satildeo doenccedilas inflamatoacuterias crocircnicas das vias aeacutereas e

parecircnquima pulmonar As duas doenccedilas desencadeiam alteraccedilotildees inflamatoacuterias

nos pulmotildees podendo levar a alteraccedilotildees celulares e estruturais denominadas

como remodelamento e perda da funccedilatildeo pulmonar12

22 Asma

A asma eacute uma doenccedila crocircnica inflamatoacuteria usualmente associada agrave

hiperresponsividade das vias aeacutereas que leva a episoacutedios recorrentes de sibilos

dispneia opressatildeo toraacutecica e tosse particularmente agrave noite ou iniacutecio da manhatilde

Esses sintomas satildeo consequecircncia da obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo que pode ser

reversiacutevel espontaneamente ou com tratamento6

A asma decorre de uma interaccedilatildeo entre geneacutetica exposiccedilatildeo ambiental a

aleacutergenos e outros fatores especiacuteficos que levam ao desenvolvimento e

manutenccedilatildeo dos sintomas7

A infiltraccedilatildeo dos tecidos das vias aeacutereas com aumento do nuacutemero de

eosinoacutefilos eacute a caracteriacutestica da inflamaccedilatildeo presente em doenccedilas aleacutergicas como

a encontrada na asma8

A fisiopatologia da asma possui como caracteriacutestica principal a inflamaccedilatildeo

brocircnquica originada de complexas interaccedilotildees entre ceacutelulas inflamatoacuterias

mediadores e ceacutelulas estruturais das vias aeacutereas Todos os pacientes asmaacuteticos

(assintomaacuteticos formas leves e graves da doenccedila) apresentam essa

inflamaccedilatildeo7

221 Epidemiologia

Estima-se que a asma afeta cerca de 300 milhotildees de pessoas e seja

responsaacutevel por 250000 mortes em todo o mundo6 No Brasil considerando uma

16

prevalecircncia global de 10 existem aproximadamente 20 milhotildees de asmaacuteticos

Em 2011 foram registradas pelo DATASUS 160 mil hospitalizaccedilotildees em todas as

idades dado que colocou a asma como a quarta causa de internaccedilotildees no sistema

uacutenico de sauacutede9

222 Fatores de risco

Existem inuacutemeros fatores de riscos que podem desencadear os sintomas da

asma tais como poacutelens mofos e poluentes do ar (aleacutergenos externos) aacutecaros

pecirclos de animais (aleacutergenos domeacutesticos) aspirina e alguns faacutermacos anti-

inflamatoacuterios em pacientes que jaacute apresentaram reaccedilotildees aleacutergicas a esses

medicamentos7 Aleacutem disso o niacutevel socioeconocircmico individual e a aacuterea na qual

o paciente vive tem sido relatados como fatores predisponentes para as

exacerbaccedilotildees da asma10

Segundo a GINA o controle da asma pode ser realizado por medidas de

controle ambiental por accedilotildees de educaccedilatildeo para pacientes e seus familiares e

pelo uso de medicamentos o que pode ser mais facilmente realizado com a

implementaccedilatildeo de programas estruturados de controle de asma1

223 Diagnoacutestico

A asma eacute diagnosticada por meio do exame cliacutenico e da anamnese e eacute

confirmada pela demonstraccedilatildeo de limitaccedilatildeo variaacutevel ao fluxo de ar As medidas

da funccedilatildeo pulmonar fornecem uma avaliaccedilatildeo da extensatildeo da limitaccedilatildeo ao fluxo

aeacutereo sua reversibilidade e variabilidade1

Em pacientes natildeo tratados a asma pode ser classificada de acordo com a

gravidade da doenccedila resposta dos sintomas ao tratamento as limitaccedilotildees fiacutesicas

e a variabilidade da funccedilatildeo pulmonar1 A gravidade pode ser dividida em quatro

categorias intermitente persistente leve persistente moderada e persistente

grave1 Diante da gravidade da doenccedila e tentando manter o controle da asma

satildeo propostos niacuteveis para o tratamento farmacoloacutegico da asma1

17

As crises de asma acarretam exacerbaccedilotildees que variam de niacuteveis leves a

extremamente graves e que podem levar a morte Esta forma cliacutenica mais grave

eacute chamada de asma potencialmente fatal e se manifesta com o encaminhamento

do paciente para Unidade de terapia Intensiva (UTI) a ocorrecircncia de parada

respiratoacuteria ventilaccedilatildeo mecacircnica e potencial de morte11

224 Tratamento

Atualmente as orientaccedilotildees sobre o tratamento da asma enfatizam o manejo

com base no controle cliacutenico Esta estrateacutegia indica que o controle da asma deve

ser continuamente monitorado devido agrave natureza variaacutevel da doenccedila e que o

tratamento deve ser individualizado de acordo com a necessidade de cada

paciente12

A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia define seis objetivos

para um controle adequado da asma sintomas diaacuterios miacutenimos (menor ou igual

a duas vezes por semana) ausecircncia de limitaccedilotildees nas atividades diaacuterias

(incluindo exerciacutecio fiacutesico) ausecircncia de sintomas noturnos ou ao despertar

causados pela asma necessidade miacutenima da utilizaccedilatildeo de faacutermacos para o aliacutevio

raacutepido dos sintomas (menor ou igual a duas vezes por semana) fluxo respiratoacuterio

normal ou proacuteximo do normal e ausecircncia de exacerbaccedilotildees7

O tratamento visa reduzir a inflamaccedilatildeo o que resulta no controle dos

sintomas e prevenccedilatildeo das exacerbaccedilotildees A classificaccedilatildeo da gravidade da asma

eacute que iraacute direcionar o tratamento inicial e a sua manutenccedilatildeo deve variar de

acordo com o estado de controle do paciente O tratamento ideal eacute o que manteacutem

o paciente controlado e estaacutevel com a menor dose de medicaccedilatildeo possiacutevel12

O tratamento da asma baseia-se em dois tipos de terapias medicamentos

de manutenccedilatildeo eou medicamentos para aliacutevio dos sintomas Medicamentos de

manutenccedilatildeo satildeo utilizados diariamente principalmente para diminuir a inflamaccedilatildeo

com o objetivo de manter o controle cliacutenico da doenccedila sendo efetivo para esse

desfecho glicocorticoides orais e inalados antileucotrienos β2 agonistas de

longa accedilatildeo teofilina de accedilatildeo sustentada cromonas e drogas anti- IGE Os

18

glicocorticoides inalados satildeo os medicamentos mais efetivos para o controle dos

sintomas Medicamentos para aliacutevio dos sintomas satildeo usados ldquose necessaacuteriordquo

com accedilatildeo raacutepida para reverter a broncoconstriccedilatildeo e alivio das exacerbaccedilotildees

Eles incluem glicocorticoides orais e sistecircmicos β2 agonistas de curta accedilatildeo orais

ou inalados anticolineacutergicos inalatoacuterios e teofilina de baixa duraccedilatildeo 1

Iniciar o tratamento anti-inflamatoacuterio com corticosteroacuteides inalados resulta

em melhor controle dos sintomas podendo preservar a funccedilatildeo pulmonar em

longo prazo e eventualmente prevenir ou atenuar o remodelamento das vias

aeacutereas Alguns pacientes com asma grave podem desenvolver obstruccedilatildeo

irreversiacutevel apoacutes muitos anos de atividade da doenccedila7

O uso de medicamentos pela via inalatoacuteria permite o alcance seletivo dos

pulmotildees elevando a concentraccedilatildeo do faacutermaco nas vias aeacutereas e reduzindo os

efeitos adversos sistecircmicos131415 Contudo essas vantagens vecircm

acompanhadas das dificuldades na utilizaccedilatildeo dos dispositivos inalatoacuterios20 A

eficaacutecia do medicamento inalado natildeo depende somente da formulaccedilatildeo e do tipo

de dispositivo mas tambeacutem da habilidade por parte do paciente em realizar

corretamente a teacutecnica inalatoacuteria18 Dalcin e cols demonstraram em seu estudo

que os erros na teacutecnica inalatoacuteria geram um grande impacto no grau de controle

da asma nos pacientes15

Eacute importante que o paciente entenda a sua doenccedila e o tratamento Para isso

os pacientes asmaacuteticos e seus familiares devem receber orientaccedilotildees sobre ela e

noccedilotildees de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes especialmente os

domiciliares e ocupacionais As diferenccedilas existentes entre o tratamento

sintomaacutetico de alivio e tratamento de manutenccedilatildeo regular devem ser

enfatizadas7

Os avanccedilos no tratamento da asma e a implantaccedilatildeo de diretrizesestrateacutegias

para o manejo da doenccedila tem o objetivo de evitar as exacerbaccedilotildees entretanto a

maior parte dos asmaacuteticos natildeo estaacute controlada Esta dificuldade pode ser devida

ao fato de que os pacientes natildeo estejam recebendo a prescriccedilatildeo adequada ou

natildeo estejam utilizando a medicaccedilatildeo prescrita de forma correta16

19

O custo associado em todo o mundo com o manejo da asma eacute alto tanto para

o sistema de sauacutede como para a sociedade Nos EUA estima-se que o custo

total com a asma seja de 148 bilhotildees de doacutelares Na Europa o custo da asma

com crianccedilas varia entre 883 e 2202 euros por ano e adultos o custo varia entre

632 e 2745 euros3

225 Educaccedilatildeo em asma

Os pacientes asmaacuteticos necessitam de acompanhamento desde o iniacutecio da

terapia como tambeacutem ao longo do tratamento de manutenccedilatildeo17 Recomenda-se

que os profissionais de sauacutede natildeo faccedilam apenas uma descriccedilatildeo verbal e sim uma

demonstraccedilatildeo da teacutecnica de utilizaccedilatildeo dos dispositivos inalatoacuterios18 Devem ser

instituiacutedos programas de educaccedilatildeo em sauacutede que tenham como estrutura no

miacutenimo seis meses de monitoramento podendo chegar a um ano ou mais

dependendo do resultado do paciente17

De acordo com uma revisatildeo realizada na Franccedila que analisou 21 estudos

a frequecircncia de uso incorreto do dispositivo de aerossol varia entre 14 a 90

com uma meacutedia estimada de 50 Acarretando deposiccedilatildeo pulmonar do

medicamento inferior a 2019

Oliveira e cols realizaram um estudo em Pelotas com 110 pacientes que

utilizavam o dispositivo de aerossol eou aspiraccedilatildeo Os erros mais comuns

encontrados foram natildeo realizar a expiraccedilatildeo antes da inspiraccedilatildeo natildeo prender a

respiraccedilatildeo apoacutes a inalaccedilatildeo do medicamento e natildeo agitar o dispositivo de aerossol

antes de fazer uso20 Estudos indicam que pacientes com idade mais avanccedilada

com niacutevel soacutecio-economico mais baixo e com niacutevel de escolaridade menor tem

maior chance de cometerem erros no uso dos inaladores o que requer maior

cuidado com os mesmos1520

Giraud e cols realizaram um estudo no qual farmacecircuticos avaliavam a

utilizaccedilatildeo correta dos dispositivos inalatoacuterios de poacute seco (DPI) por meio de um

check-list validado e adaptado para cada tipo de dispositivo Apoacutes o uso destes

instrumentos verificou-se um aumento no controle da asma destes pacientes18

20

No Brasil existem programas que enfatizam o acesso da populaccedilatildeo aos

corticosteroacuteides inalados a educaccedilatildeo e conscientizaccedilatildeo dos pacientes em

relaccedilatildeo agrave asma e a busca ativa dos casos da doenccedila na comunidade Tais

intervenccedilotildees podem resultar na reduccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares

por asma em grupos especiacuteficos ou em casos graves da doenccedila18

O programa para o controle da asma e rinite aleacutergica (PROAR) existente na

Bahia possui uma equipe multiprofissional especializada para atender os

pacientes asmaacuteticos e ensinaacute-los a utilizar os dispositivos inalatoacuterios Dados

deste programa relatam que desde a sua implantaccedilatildeo houve uma reduccedilatildeo de

74 nas internaccedilotildees por asma na populaccedilatildeo de Salvador entre 2003 e 200621

Dentro deste mesmo programa realizou-se um estudo com 81 pacientes

asmaacuteticos que foram comparados 12 meses antes e apoacutes a implantaccedilatildeo de um

programa educacional Apoacutes a inclusatildeo do programa houve diminuiccedilatildeo no

nuacutemero de internaccedilotildees e visitas as emergecircncias hospitalares melhora da funccedilatildeo

pulmonar e diminuiccedilatildeo nos custos da sauacutede puacuteblica Este estudo demonstrou que

a realizaccedilatildeo de um programa educacional regular a pacientes asmaacuteticos eacute efetivo

no controle da doenccedila melhorando a qualidade de vida dos pacientes22

A educaccedilatildeo em asma deve ser feita em longo prazo atraveacutes de atenccedilatildeo

multidisciplinar para que se possa garantir eficaacutecia permanente Os

farmacecircuticos vecircm participando cada vez mais destes programas e

proporcionando resultados eficazes no cuidado ao paciente asmaacutetico4

Farmacecircuticos satildeo os profissionais ideais para ensinar a teacutecnica inalatoacuteria jaacute

que habitualmente estes satildeo os profissionais que fazem o contato final com os

pacientes na unidade de sauacutede antes da administraccedilatildeo do medicamento18

23 Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica (DPOC)

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute uma enfermidade

respiratoacuteria previniacutevel e trataacutevel que se caracteriza pela presenccedila de obstruccedilatildeo

crocircnica do fluxo aeacutereo que natildeo eacute totalmente reversiacutevel A obstruccedilatildeo do fluxo

aeacutereo eacute geralmente progressiva e estaacute associada a uma resposta inflamatoacuteria

21

anormal dos pulmotildees agrave inalaccedilatildeo de partiacuteculas ou gases toacutexicos causada

primariamente pelo tabagismo Exacerbaccedilotildees e comorbidades contribuem para

a gravidade individual dos pacientes23

A fumaccedila inalada do cigarro ou de outra partiacutecula toacutexica causa uma

inflamaccedilatildeo pulmonar Essa resposta crocircnica inflamatoacuteria pode induzir a

destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar (resultando no enfisema) e alteraccedilatildeo nos

brocircnquios e bronquiacuteolos desencadeando a bronquite crocircnica e bronquiolite

obstrutiva respectivamente Essas mudanccedilas patoloacutegicas levam ao

aprisionamento do ar e a progressiva limitaccedilatildeo do fluxo de ar2324

231 Epidemiologia

De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede em 2004 64 milhotildees de

pessoas em todo o mundo foram diagnosticadas com DPOC Em 2005 mais de

3 milhotildees de pessoas morreram devido ao DPOC o que corresponde aos 5 do

total de mortes do mundo Aproximadamente 90 dos doentes com DPOC

vivem em paiacuteses em desenvolvimento25

De acordo com o estudo PLATINO realizado na cidade de Satildeo Paulo pela

associaccedilatildeo latino-americana de Toacuterax a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 entre a populaccedilatildeo com idade superior ou igual a 40 anos26


Haacute um consenso mundial entre a comunidade meacutedica que o conhecimento

sobre os fatores de risco para DPOC ainda natildeo estatildeo totalmente elucidados

Entretanto o cigarro eacute o fator de risco mais conhecido como desencadeante da

doenccedila Em contrapartida estudos jaacute demonstraram que pessoas natildeo fumantes

tambeacutem podem desenvolver limitaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas23

Outros fatores de risco jaacute conhecidos satildeo exposiccedilatildeo ocupacional a poeira

irritantes quiacutemicos e fumaccedila de lenha infecccedilotildees respiratoacuterias graves na infacircncia

e fatores geneacuteticos dentre eles a deficiecircncia da alfa - 1 antitripsina24

22


O diagnoacutestico cliacutenico da DPOC deve ser feito em qualquer paciente que

apresente dispneia tosse crocircnica ou com expectoraccedilatildeo e uma histoacuteria de

exposiccedilatildeo a fatores de risco da doenccedila A espirometria eacute feita para confirmar o

diagnoacutestico cliacutenico a presenccedila da relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no

primeiro segundo (VEF1) sobre capacidade vital forccedilada (CVF) menor que 070

poacutes broncodilatador confirma a presenccedila de limitaccedilatildeo de fluxo aeacutereo persistente

confirmando o diagnostico DPOC23

234 Tratamento

Os objetivos do tratamento da DPOC satildeo aliviar os sintomas prevenir o

progresso da doenccedila melhorar a toleracircncia ao exerciacutecio melhorar o niacutevel de

sauacutede prevenir e tratar as exacerbaccedilotildees e reduzir a mortalidade O abandono

do tabagismo deve ser incluiacutedo como uma meta ao longo do programa de

tratamento27

O tratamento farmacoloacutegico feito preferencialmente pela via inalatoacuteria pode

controlar e prevenir os sintomas reduzir a frequecircncia e a gravidade das

exacerbaccedilotildees melhorar a condiccedilatildeo da sauacutede e aumentar a toleracircncia aos

exerciacutecios27

Os medicamentos essenciais para o tratamento dos sintomas da DPOC satildeo

os broncodilatadores que podem ser usados ldquose necessaacuteriordquo para aliviar sintomas

intermitentes ou que se agravam e regularmente para prevenir ou reduzir os

sintomas persistentes A escolha entre β2 agonistas anticolineacutergicos

metilxantinas e uma terapia de combinaccedilatildeo depende da resposta individual de

cada paciente em termos de aliacutevio dos sintomas e efeitos colaterais e da

disponibilidade dos medicamentos27

O tratamento regular com broncodilatadores de longa-accedilatildeo eacute mais eficiente

e mais conveniente para pacientes com sintomas crocircnicos do que o tratamento

com broncodilatadores de curta-accedilatildeo A combinaccedilatildeo de broncodilatadores pode

23

melhorar a eficaacutecia e diminuir o risco para efeitos colaterais comparados com

aumento da dose de um uacutenico broncodilatador27

O tratamento regular com corticosteroides por via inalatoacuteria soacute eacute apropriado

para pacientes com VEF1 lt 50 do previsto e exacerbaccedilotildees frequentes (duas

ou mais uacuteltimo ano) A relaccedilatildeo dose-resposta pouco eficaz e os eventos adversos

dos corticosteroides orais a longo-prazo para DPOC contra-indicam o tratamento

a longo-prazo27

Vacinas contra gripe podem reduzir em 50 a gravidade da doenccedila e morte

em pacientes com DPOC As vacinas contendo viacuterus inativo morto ou vivo satildeo

recomendadas e devem ser aplicadas uma vez ao ano A vacina anti-

pneumocoacutecica polissacariacutedica eacute recomendada para pacientes DPOC acima dos

65 anos e mostrou reduzir a incidecircncia de pneumonia adquirida em comunidade

em pacientes com DPOC de idade abaixo de 65 anos com VEF1 lt 40 (do

previsto)27

O tratamento natildeo farmacoloacutegico da DPOC inclui reabilitaccedilatildeo oxigenoterapia

e intervenccedilotildees ciruacutergicas27

235 Educaccedilatildeo em DPOC

A educaccedilatildeo do paciente pode ajudar a melhorar as aptidotildees a habilidade de

lidar com a doenccedila e a condiccedilatildeo da sauacutede Esse eacute um meio eficiente de alcanccedilar

o abandono do tabagismo de iniciar discussotildees e entendimentos sobre

orientaccedilotildees preacutevias e questotildees a respeito do final da vida e de melhorar as

respostas agraves exacerbaccedilotildees agudas27

24 Adesatildeo ao tratamento medicamentoso em pacientes com asma e DPOC

Um problema importante com relaccedilatildeo agrave terapecircutica da asma e DPOC eacute o

seguimento incorreto ou o abandono do tratamento prescrito A natildeo aderecircncia agrave

prescriccedilatildeo meacutedica constitui uma das causas mais importantes de insucesso da

terapecircutica Relatos indicam que apenas metade dos pacientes asmaacuteticos utiliza

de fato a medicaccedilatildeo prescrita13

24

No caso da DPOC a natildeo aderecircncia a terapia medicamentosa estaacute associada

ao aumento das exacerbaccedilotildees admissotildees hospitalares e morbidade relacionada

a DPOC28

Alguns fatores podem estar associados agrave natildeo aderecircncia ao tratamento

medicamentoso tais como o aspecto socioeconocircmico da populaccedilatildeo estudada o

desconhecimento sobre a proacutepria doenccedila a maacute percepccedilatildeo da obstruccedilatildeo crocircnica

as comorbidades associadas os efeitos adversos e a habilidade para utilizar os

diversos dispositivos inalatoacuterios21 Aleacutem disso a falta de tempo a distancia ateacute o

atendimento meacutedico e a necessidade de muitos retornos aos serviccediloes de sauacutede

tambeacutem dificultam a participaccedilatildeo dos pacientes em programas educacionais que

ajudariam a aumentar a aderecircncia ao tratamento29

A teacutecnica inalatoacuteria inadequada pode diminuir a deposiccedilatildeo pulmonar do

medicamento diminuindo o controle cliacutenico da doenccedila e aumentado os efeitos

adversos locais e sistecircmicos1421 Aleacutem disso no caso da asma a natildeo eficaacutecia do

medicamento ocasionada pelo uso incorreto do dispositivo inalatoacuterio pode levar

o meacutedico prescrever terapias suplementares como por exemplo

broncodilatadores de longa duraccedilatildeo em doses fixas em pacientes que poderiam

estar tendo resultados positivos com monoterapia de corticosteroides inalados3

Em Portugal a Associaccedilatildeo Portuguesa de pessoas com DPOC e Outras

Doenccedilas Respiratoacuterias Crocircnicas executa um papel importante na educaccedilatildeo e

orientaccedilatildeo dos pacientes com DPOC realizando publicaccedilotildees a respeito da

DPOC e programas de promoccedilatildeo de sauacutede respiratoacuteria30

No Brasil Carmo e cols realizaram um estudo em Londrina no qual foram

comparados o uso de broncodilatadores e a necessidade de atendimentos em

emergecircncias hospitalares em pacientes de duas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia

(USF) diferentes a primeira que apresentava um programa de educaccedilatildeo aos

pacientes asmaacuteticos (ldquoRespira Londrinardquo) e a segunda que natildeo participava de tal

programa Dos 313 pacientes entrevistados (168 da primeira USF e 145 da

segunda USF) a porcentagem do uso de brocodilatadores foi de 554 na

primeira USF e 745 na segunda e as idas as emergecircncias hospitalares foi de

25

292 na primeira USF e 559 na segunda Os resultados podem demonstrar

que a consolidaccedilatildeo de um programa educional para estes pacientes acarreta

diminuiccedilatildeo das crises e com isso menos necessidade de atendimento

emergencial o que leva a melhoria da qualidade de vida dos pacientes31

25 Atenccedilatildeo Farmacecircutica

Por meio da atenccedilatildeo farmacecircutica os farmacecircuticos podem contribuir no

manejo da asma e DPOC fornecendo aos pacientes informaccedilotildees adequadas

sobre os medicamentos e seus efeitos colaterais uso correto dos inaladores e

verificando a adesatildeo do paciente ao tratamento medicamentoso prescrito3233

Hepler e Strand em 1990 publicaram o ldquoOpportunities and responsabilities

in the Pharmaceutical Carerdquo que eacute considerado um marco na atenccedilatildeo

farmacecircutica e na mudanccedila do paradigma da profissatildeo farmacecircutica Mostraram

a necessidade do farmacecircutico assegurar que o paciente tenha a melhor terapia

medicamentosa e tambeacutem maior seguranccedila34

Cipolle e cols (2000) propuseram que a atenccedilatildeo farmacecircutica eacute um modelo

de praacutetica profissional que consiste em fornecer de forma responsaacutevel a

farmacoterapia para o paciente com o intuito de atingir resultados concretos em

resposta agrave terapecircutica prescrita Tenta tambeacutem prevenir ou resolver os

problemas farmacoterapecircuticos de maneira sistematizada e documentada35

Aleacutem disso o acompanhamento do paciente pelo farmacecircutico apresenta

dois objetivos principais

a) Responsabilidade para que o medicamento prescrito seja seguro e eficaz

na posologia correta e resulte no efeito terapecircutico desejado

b) Atenccedilatildeo para que durante o tratamento as reaccedilotildees adversas aos

medicamentos sejam as miacutenimas possiacuteveis e quando surgirem que

possam ser resolvidas imediatamente35

O Consenso Brasileiro de Atenccedilatildeo Farmacecircutica (2002) propotildee que a

ldquoatenccedilatildeo farmacecircuticardquo eacute ldquoum modelo de praacutetica farmacecircutica desenvolvida no

contexto da assistecircncia farmacecircutica Compreende atitudes valores eacuteticos

26

comportamentos habilidades compromissos e co-responsabilidades na

prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede de forma integrada

agrave equipe da sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico com o usuaacuterio visando

uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados definidos e

mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta interaccedilatildeo

tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as suas

especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de

sauacutederdquo36

O farmacecircutico sendo integrante da equipe multidisciplinar pode facilitar a

comunicaccedilatildeo entre o paciente e o meacutedico e possibilitar o alcance dos resultados

terapecircuticos desejados1619 Outro fator importante da minimizaccedilatildeo dos

problemas relacionados com os medicamentos eacute a reduccedilatildeo dos custos para os

sistemas de sauacutede Nos EUA por exemplo estimou-se uma economia de 40

bilhotildees de doacutelares apoacutes a implantaccedilatildeo da assistecircncia farmacecircutica4

O farmacecircutico tem contribuiacutedo de forma importante no seguimento de

pacientes que possuem asma persistente e DPOC A literatura relata os

benefiacutecios de programas educacionais conduzidos pelo profissional farmacecircutico

com pacientes asmaacuteticos e DPOC que resultam em melhor aderecircncia ao

tratamento medicamentoso promovem o uso correto e racional dos

medicamentos inalados detectam problemas relacionados aos medicamentos

melhoram a qualidade de vida do paciente e reduzem o nuacutemero de visitas aos

serviccedilos de emergecircncia assim como hospitalizaccedilotildees por exacerbaccedilotildees de asma

376

251 Estudos em atenccedilatildeo farmacecircutica com pacientes asmaacuteticos e com

DPOC

Na Alemanha realizou-se um estudo com pacientes asmaacuteticos e com

DPOC Estes pacientes foram acompanhados durante 3 meses por

farmacecircuticos (2 consultas farmacecircuticas) na qual era verificada a teacutecnica

inalatoacuteria destes pacientes por meio de um check-list com 21 itens para a teacutecnica

27

inalatoacuteria Foram avaliados 757 pacientes e destes cerca de 80 (597 pacientes)

cometiam um ou mais erros apoacutes a avaliaccedilatildeo farmacecircutica Apoacutes o

acompanhamento farmacecircutico o nuacutemero de erros na teacutecnica inalatoacuteria caiu em

283 entre a primeira e segunda visita No final do estudo todos os pacientes

foram beneficiados com as intervenccedilotildees farmacecircuticas38

Na Austraacutelia um estudo randomizou 50 farmaacutecias em dois grupos grupo

intervenccedilatildeo composto por farmaacutecias que implementaram o programa de atenccedilatildeo

farmacecircutica ao paciente asmaacutetico e grupo controle com farmaacutecias que

realizavam cuidados habituais com os pacientes asmaacuteticos O grupo intervenccedilatildeo

apresentou resultados melhores com diminuiccedilatildeo da gravidade da asma adesatildeo

aos medicamentos diminuiccedilatildeo da dose diaacuteria dos medicamentos de resgate

conhecimento da doenccedila e melhora da qualidade de vida dos pacientes quando

comparado ao controle Ratificando dessa forma a importacircncia da participaccedilatildeo

do farmacecircutico na educaccedilatildeo do paciente asmaacutetico39

Schulz e cols (2001) realizaram na Alemanha um estudo para avaliar a

eficaacutecia das intervenccedilotildees feitas pelas farmaacutecias comunitaacuterias em pacientes com

asma Dividiram-se as farmaacutecias em dois grupos intervenccedilatildeo e controle Os

pacientes do grupo intervenccedilatildeo receberam orientaccedilotildees sobre a asma

farmacoterapia e uso dos dispositivos inalados Foi constatado que os pacientes

que participaram do grupo intervenccedilatildeo ao contraacuterio do grupo controle obtiveram

melhora na utilizaccedilatildeo dos dispositivos inalados no pico de fluxo respiratoacuterio e

consequente melhora na qualidade de vida4

No Canadaacute realizou-se um estudo com o objetivo de verificar que mudanccedilas

no comportamento dos pacientes asmaacuteticos em relaccedilatildeo a sua doenccedila podem

auxiliar no controle da asma Pacientes asmaacuteticos (n=214) foram divididos em

dois grupos os pacientes que participavam do programa de atenccedilatildeo

farmacecircutica e o de pacientes que recebiam as orientaccedilotildees convencionais pelos

farmacecircuticos Os farmacecircuticos de ambos os grupos eram treinados na aacuterea de

atenccedilatildeo farmacecircutica Os resultados encontrados demonstraram que os

28

pacientes do grupo atenccedilatildeo farmacecircutica obtiveram melhora nos resultados

cliacutenicos econocircmicos e qualidade de vida40

Na Jordacircnia realizou- se um estudo com o objetivo de avaliar o impacto das

intervenccedilotildees farmacecircuticas em pacientes com DPOC Foram randomizados 63

pacientes no grupo intervenccedilatildeo e 64 pacientes no grupo controle Estes

pacientes passaram por consultas farmacecircuticas durante 6 meses e nessas

visitas eram verificados o conhecimento do paciente a respeito da sua doenccedila a

aderecircncia do paciente ao tratamento medicamentoso e o nuacutemero de idas a

emergecircncias devido a exacerbaccedilotildees da doenccedila Os resultados demonstraram

que o grupo intervenccedilatildeo obteve aumento no conhecimento da DPOC pelos

pacientes diminuiccedilatildeo da natildeo aderecircncia aos medicamentos e diminuiccedilatildeo do

nuacutemero de visitas hospitalares devido as exacerbaccedilotildees por DPOC em relaccedilatildeo ao

grupo controle5

Outro estudo que tambeacutem teve o objetivo de avaliar a atenccedilatildeo farmacecircutica

em pacientes com DPOC randomizou pacientes que chegavam a drogarias com

uma prescriccedilatildeo meacutedica com medicamentos para o tratamento da DPOC Os

pacientes foram randomizados em grupo intervenccedilatildeo e controle e eram

acompanhados durante 3 meses por farmacecircuticos Neste periacuteodo os pacientes

passavam por duas consultas farmacecircuticas no qual eram analisadas a teacutecnica

inalatoacuteria a aderecircncia ao tratamento medicamentoso o auto manejo do paciente

em relaccedilatildeo a sua doenccedila e o abandono do tabagismo Foram randomizados 363

pacientes para o grupo controle e 371 para o grupo intervenccedilatildeo Os resultados

obtidos demonstraram que o grupo intervenccedilatildeo obteve aumento no escore da

teacutecnica inalatoacuteria e na aderecircncia medicamentosa e diminuiccedilatildeo das internaccedilotildees

por conta das exacerbaccedilotildees41

A Divisatildeo de Farmaacutecia do Instituto Central do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (ICHC FMUSP) possui um

programa de Atenccedilatildeo Farmacecircutica em Doenccedilas Pulmonares Obstrutivas desde

2003 (inicialmente asma e depois DPOC) Tal programa eacute realizado de acordo

com o Modelo de Atenccedilatildeo Farmacecircutica da referida Divisatildeo e ocorre em parceria

29

com a equipe de meacutedicos de Disciplina de Pneumologia e os alunos do curso de

aprimoramento em Farmaacutecia Hospitalar e Introduccedilatildeo a Farmaacutecia Cliacutenica

O programa eacute baseado na detecccedilatildeo das necessidades de aprendizado e

capacitaccedilatildeo do paciente quanto ao uso de seus medicamentos especialmente

os inaladores e os pacientes satildeo encaminhados para ele apoacutes a avaliaccedilatildeo que

o meacutedico faz de suas necessidades de acordo com o desenho do projeto e da

aceitaccedilatildeo do paciente em participar do mesmo

Um dos pilares para a detecccedilatildeo dos erros dos dispositivos inalatoacuterios pelos

profissionais da sauacutede eacute a utilizaccedilatildeo dos escores da teacutecnica inalatoacuteria dos

dispositivos de aspiraccedilatildeo e aerossol Estes escores permitem a execuccedilatildeo de

programas educacionais para os pacientes que acabam recebendo treinamento

contiacutenuo sobre a teacutecnica de inalaccedilatildeo para garantir a utilizaccedilatildeo correta do inalador

O farmacecircutico por meio da atenccedilatildeo farmacecircutica pode orientar o paciente

quanto ao manejo dos dispositivos para inalaccedilatildeo e ao utilizar estes escores

pode quantificar os acertoserros e mensurar se o paciente alcanccedila e manteacutem o

ideal de 80 nos escores ao longo do programa de educaccedilatildeo Os escores satildeo

capazes de especificar em qual passo os pacientes estatildeo errando permitindo

direcionar o programa educativo durante o acompanhamento

Todos os anos o programa eacute reavaliado apoacutes a apresentaccedilatildeo dos trabalhos

de conclusatildeo Estes trabalhos nem sempre satildeo publicados em virtude do curto

espaccedilo de tempo em que satildeo executados Dentro deste programa vale ressaltar

um estudo realizado no ambulatoacuterio de asma da Disciplina de Pneumologia do

ICHC FMUSP que selecionou 32 pacientes asmaacuteticos em tratamento regular de

manutenccedilatildeo e que nunca tinham participado de programas de educaccedilatildeo em

sauacutede Depois de selecionados os pacientes foram divididos em dois grupos

Grupo controle que recebeu orientaccedilatildeo sobre o uso dos dispositivos

inalados apenas na primeira visita e

Grupo intervenccedilatildeo que recebeu orientaccedilotildees em todas as visitas

Ao final verificou-se que o grupo intervenccedilatildeo apresentou melhora na teacutecnica

inalatoacuteria quando comparado ao grupo controle13

30

3 Objetivos

31 Objetivo geral

Realizar a compilaccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e publicaccedilatildeo cientiacutefica dos resultados

dos trabalhos apresentados pelo programa de atenccedilatildeo farmacecircutica aos

pacientes asmaacuteticos e DPOC elaborados por alunos do curso de aprimoramento

da Divisatildeo de Farmaacutecia e tambeacutem pelo programa de poacutes-graduaccedilatildeo de

Fisiopatologia Experimental do Hospital da Clinicas da Faculdade de Medicina da

USP

32 Objetivos especiacuteficos

Elaborar artigos cientiacuteficos para publicaccedilatildeo derivados dos trabalhos

realizados acima referidos

Elaborar capiacutetulos de livros para publicaccedilatildeo oriundos dos trabalhos


31

4 Meacutetodos

41 Casuiacutestica

Estudo retrospectivo e descritivo dos resultados dos trabalhos de conclusatildeo

dos alunos do Curso de Aprimoramento Profissional em Farmaacutecia Hospitalar e

Introduccedilatildeo a Farmaacutecia Cliacutenica da Divisatildeo de Farmaacutecia do ICHC FMUSP e do

programa de poacutes-graduaccedilatildeo de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de

Medicina da USP

Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de eacutetica para Anaacutelise de Projetos

de Pesquisa (Cappesq) com parecer nuacutemero 79431

42 Criteacuterios de inclusatildeo

Trabalhos de conclusatildeo com a temaacutetica da atenccedilatildeo farmacecircutica e

educaccedilatildeo em asma ao paciente asmaacutetico e DPOC apresentados entre os anos

de 2004 a 2012 que natildeo tiveram artigos ou capiacutetulos de livros relacionados

publicados

43 Materiais

Os trabalhos avaliados para eventual publicaccedilatildeo estatildeo descritos na ordem

cronoloacutegica de elaboraccedilatildeo

A Padronizaccedilatildeo do Processo de Atenccedilatildeo Farmacecircutica ao Paciente

Asmaacutetico Bischoff H 2004

Objetivo Padronizar o programa de atenccedilatildeo farmacecircutica ao paciente

asmaacutetico comparando as reaccedilotildees adversas a medicamentos encontradas na

literatura com as reaccedilotildees adversas relatadas pelos pacientes e orientaccedilatildeo ao

paciente quanto ao uso dos seus dispositivos inalados Meacutetodo Realizou-se a

pesquisa bibliograacutefica das reaccedilotildees adversas dos 13 medicamentos mais

utilizados pelo nuacutecleo de assistecircncia e pesquisa em asma (NAPA) Pacientes

32

asmaacuteticos que faziam parte do NAPA no ambulatoacuterio da disciplina de

Pneumologia do ICHC FMUSP participaram de duas consultas farmacecircuticas Na

primeira consulta foi realizado o preenchimento do termo de consentimento

anamnese farmacecircutica e perfil farmacoterapecircutico Realizou-se a orientaccedilatildeo

sobre o modo correto de utilizar os dispositivos inalatoacuterios e posterior

demonstraccedilatildeo do uso dos dispositivos pelo paciente Na segunda consulta foi

realizada a avaliaccedilatildeo dos pacientes quanto ao uso dos seus dispositivos

inalatoacuterios de aspiraccedilatildeo eou aerossol seguindo a teacutecnica de O Leal (1998)

Verificou-se o relato por parte dos pacientes de reaccedilotildees adversas aos

medicamentos utilizados por meio do preenchimento da ficha de relato de

reaccedilotildees adversas do paciente Resultados Foram entrevistados 18 pacientes e

todos foram considerados aptos apenas para o uso do dispositivo de aspiraccedilatildeo

Do total 13 pacientes queixaram-se de algum efeito adverso Conclusotildees A

atenccedilatildeo farmacecircutica pode iniciar sua sistematizaccedilatildeo por meio dos passos

descritos neste trabalho sendo necessaacuterio a avaliaccedilatildeo das reaccedilotildees adversas aos

medicamentos e tambeacutem orientaccedilatildeo quanto ao uso dos dispositivos inalatoacuterios

B Avaliaccedilatildeo da aceitabilidade e preferecircncia dos pacientes por dispositivos

inalados de poacute seco utilizado para o tratamento de asma e doenccedila pulmonar

obstrutiva crocircnica no ambulatoacuterio de pneumologia do Hospital das cliacutenicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo Ferreira M amp

Marques R M (2005)

Objetivo avaliar junto aos pacientes do Grupo de Asma e DPOC do

Ambulatoacuterio de Pneumologia do ICHC FMUSP a aceitabilidade e preferecircncia

individual e comparativa por trecircs tipos de dispositivos utilizados para inalaccedilatildeo de

poacute ldquoDiskus Turbuhaler e Aerolizerrdquo Meacutetodo A avaliaccedilatildeo foi feita por meio

do questionaacuterio que contemplava questotildees para abordar a aceitabilidade e

preferecircncia dos pacientes pelos dispositivos Para avaliaccedilatildeo da aceitabilidade foi

valorado para cada dispositivo caracteriacutesticas como facilidade na aspiraccedilatildeo

percepccedilatildeo da utilizaccedilatildeo efetiva do medicamento visualizaccedilatildeo da dose utilizada

33

sabor presenccedila ou natildeo de marcador de dose e controle da doenccedila Ao final foi

feita o somatoacuterio dos pontos e um escore era atribuiacutedo para cada dispositivo Jaacute

para avaliaccedilatildeo da preferecircncia de cada dispositivo foram atribuiacutedas notas zero

(pior conceito) a cem (melhor conceito) Resultados Foram entrevistados 100

pacientes asmaacuteticos e 40 pacientes com DPOC No grupo de asmaacuteticos

observou-se pouca diferenccedila tanto na aceitabilidade como na preferecircncia entre

os trecircs dispositivos No grupo com DPOC observou-se diferenccedila significativa na

aceitabilidade entre os tipos Diskus e Turbuhaler Turbuhaler e Aerolizer

Relativamente agrave preferecircncia houve diferenccedila significativa somente em relaccedilatildeo

aos dispositivos Turbuhaler e Aerolizer Comparando-se os dois grupos

observou-se diferenccedila significativa na aceitabilidade para os dispositivos

Turbuhaler e Diskus sendo que estas satildeo sempre maiores nos portadores de

asma Conclusotildees A aceitabilidade e a preferecircncia satildeo dependentes de muitas

variaacuteveis Considerando a proporcionalidade dos resultados pode-se inferir que

para ambos os grupos a aceitabilidade e preferecircncia eacute mais expressiva para o

Aerolizer

C Validaccedilatildeo de escores para avaliaccedilatildeo do grau de entendimento de

pacientes portadores de asma quanto agrave utilizaccedilatildeo de dispositivos inalados

Possari J 2008

Objetivo Validar instrumentos utilizados para avaliaccedilatildeo da habilidade do

paciente asmaacutetico ao utilizar os dispositivos inalados para controle de asma

Meacutetodos Pacientes selecionados do ambulatoacuterio de pneumologia do ICHC

FMUSP demonstravam a teacutecnica de uso do dispositivo de aspiraccedilatildeo eou

aerossol para duas farmacecircuticas que simultaneamente avaliavam a teacutecnica e

preenchiam os dois instrumentos ldquoEscore da teacutecnica do dispositivo para

aspiraccedilatildeordquo e ldquoEscore da teacutecnica do Aerossolrdquo Ao final os resultados obtidos nos

escores das duas farmacecircuticas eram comparados Durante as avaliaccedilotildees os

escores passaram pela anaacutelise de 5 expertos para validaccedilatildeo do conteuacutedo

Resultados16 pacientes foram avaliados e apoacutes as modificaccedilotildees sugeridas nos

34

escores criaram-se dois impressos padronizados para as avaliaccedilotildees e que

contemplavam todo o passo a passo de ambas as teacutecnicas Entre as

farmacecircuticas houve discordacircncia em 19 e 25 em relaccedilatildeo aos escores para

o dispositivo de aspiraccedilatildeo e dispositivo aerossol respectivamente indicando natildeo

somente erros dos pacientes mas tambeacutem erros de interpretaccedilatildeo dos

farmacecircuticos avaliadores Conclusotildees Eacute um instrumento vaacutelido que permite

identificar e corrigir os erros dos paciente durante a teacutecnica inalatoacuteria poreacutem que

precisa ser aplicado em um maior nuacutemero de pessoas para que sua validaccedilatildeo

possa ser realizada

D Validaccedilatildeo de escores para identificaccedilatildeo das maiores dificuldades do

paciente asmaacutetico no uso de dispositivos inalados Innocecircncio G B 2009

Objetivo validar os instrumentos jaacute utilizados para identificaccedilatildeo das maiores

dificuldades do paciente asmaacutetico no uso dos dispositivos inalatoacuterios Meacutetodo

Duas farmacecircuticas treinadas quanto a utilizaccedilatildeo dos escores avaliaram a

teacutecnica de utilizaccedilatildeo dos dispositivos inalatoacuterios em pacientes que participavam

do ambulatoacuterio de Pneumologia do ICHC FMUSP As farmacecircuticas avaliavam

ao mesmo tempo os pacientes e ao final todos eram orientados sobre o modo

correto de utilizaccedilatildeo dos dispositivos Apoacutes as avaliaccedilotildees foram verificados os

erros mais comuns entre os pacientes para cada dispositivo e realizada a anaacutelise

estatiacutestica para verificaccedilatildeo da concordacircncia entre cada farmacecircutica

Resultados 72 pacientes participaram do estudo Do total de pacientes avaliados

pelo escore da teacutecnica do aerossol o farmacecircutico 1 avaliou 49 como aptos e

51 como inaptos o farmacecircutico 2 avaliou para o mesmo escore 54 dos

pacientes como aptos e 46 como inaptos Para o escore da teacutecnica da

aspiraccedilatildeo a farmacecircutica 1 avaliou como aptos 50 dos pacientes e 50 como

natildeo aptos a farmacecircutica 2 avaliou 52 dos pacientes como aptos e 48 como

inaptos O grau de correlaccedilatildeo entre os escores avaliados por observador

utilizando-se o coeficiente alfa de Cronbach foi de 097 O erro mais relevante

entre os pacientes avaliados quanto ao uso de ambos os tipos de inaladores foi

35

a falta de manutenccedilatildeo da CPT apoacutes a inspiraccedilatildeo profunda Conclusotildees Atraveacutes

dos resultados do coeficiente de correlaccedilatildeo podemos concluir que os

instrumentos podem ser eficientes na detecccedilatildeo de erros Aleacutem disso pode

determinar uma nota de corte classificando os pacientes como aptos a utilizar

seus inaladores ou identificar aqueles que necessitavam ser encaminhados para

um programa educacional

E Avaliaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de viacutedeo educativo na promoccedilatildeo do uso correto

de medicamentos na forma de dispositivos inalados Saacute U L F2010

Objetivo Avaliar a utilizaccedilatildeo de um recurso audiovisual como estrateacutegia

educacional de pacientes utilizando dispositivos inalatoacuterios para tratamento e

controle de suas doenccedilas Meacutetodos trata-se de um estudo com 34 pacientes em

que se avaliou o conhecimento inicial do paciente sobre seu dispositivo inalatoacuterio

atraveacutes de um escore validado foram feitas 03 intervenccedilotildees com um viacutedeo

educativo a cada 15 minutos e reavaliados com os escores o seu conhecimento

sobre o(s) dispositivo(s) inalatoacuterio(s) apoacutes cada intervenccedilatildeo Resultados 34

pacientes foram analisados com idade meacutedia de 48 anos com uma renda familiar

mensal de R$ 78515 e um tempo meacutedio de uso de dispositivos inalatoacuterios de 8

anos A avaliaccedilatildeo inicial indicou que mais de 60 dos pacientes natildeo sabiam usar

o seu dispositivo inalatoacuterio de forma correta Apoacutes intervenccedilatildeo do viacutedeo educativo

verificou-se na anaacutelise final mais de 70 dos pacientes utilizando de forma

correta seu dispositivo inalatoacuterio Conclusotildees O viacutedeo educativo foi eficiente e

eficaz na aprendizagem do paciente apoacutes 3 intervenccedilotildees com o viacutedeo e pode ser

utilizado na orientaccedilatildeo ao paciente quanto ao uso do dispositivo inalatoacuterio

F Angelini Luciene Avaliaccedilatildeo da eficaacutecia do automanejo no controle da

asma [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de

Medicina 2010 [acesso 2014-06-03] Disponiacutevel em

httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis55160tde-07042010-113719

36

Objetivo avaliar o controle cliacutenico de pacientes com asma persistente

submetidos a um programa de auto manejo associado agrave automonitorizaccedilatildeo e

auto- tratamento (grupo estudo) E comparaacute-los com dois grupos em atendimento

ambulatorial de rotina com e sem aplicaccedilatildeo de um programa educacional em

longo prazo Meacutetodo Trata-se de um estudo aleatorizado controlado de grupos

paralelos alocados em trecircs grupos grupo controle (GC) educaccedilatildeo (GE) e auto

manejo (GA) durante um periacuteodo de 12 meses Foram incluiacutedos 110 pacientes

com asma persistente moderada e grave O programa educacional foi oferecido

para pequenos grupos nos dias da consulta e consistiu de aulas expositivas

divididas em moacutedulos fisiopatologia e controle ambientas sinais sintomas da

asma tratamento e treinamento da teacutecnica inalatoacuteria O GA ainda recebeu um

diaacuterio de sintomas e plano de accedilatildeo individualizado por escrito Para avaliar o

controle da doenccedila foi utilizado a meacutedia de pontos do Teste de Controle da Asma

(ACT) e o percentual de pacientes com escore ge 20 Outros questionaacuterios

incluiacutedos foram conhecimento sobre a doenccedila (QCA) qualidade de vida

relacionada agrave asma (AQLQ-s) escala hospitalar de ansiedade e depressatildeo

(HADS) e o teste de alfabetizaccedilatildeo funcional (s- TOFHLA) Resultados Em dois

anos 84 pacientes completaram o estudo Os grupos eram homogecircneos em

relaccedilatildeo as caracteriacutesticas basais A meacutedia do ACT aumentou de 14 para 18

pontos sendo que 48 dos pacientes do GA atingiram o controle da asma Os

GA e GE aumentaram o conhecimento da doenccedila e teacutecnica inalatoacuteria para 100

E os sintomas de depressatildeo diminuiacuteram em 14 e 12 respectivamente O

escore do AQLQ-s foi clinicamente relevante com aumento significativo mais que

05 pontos nos dois grupos O s- TOFHLA foi classificado como alfabetizaccedilatildeo em

sauacutede adequada com escore meacutedio de 76 pontos Conclusotildees PE associado a

automanejo durante a rotina do atendimento ambulatorial mostrou impacto

relevante sobre a melhora cliacutenica de pacientes portadores de asma moderada e

grave O PE aumentou conhecimento sobre a doenccedila e tratamento

medicamentoso com melhora na qualidade de vida relacionada agrave sauacutede e aos

37

sintomas de ansiedade Nesta populaccedilatildeo os pacientes apresentaram adequada

alfabetizaccedilatildeo funcional em sauacutede

G Santos Daiane de Oliveira Impacto da atenccedilatildeo farmacecircutica na

avaliaccedilatildeo da teacutecnica inalatoacuteria aderecircncia ao tratamento controle cliacutenico e

qualidade de vida em portadores de asma e doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica (DPOC) [dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo

Faculdade de Medicina 2010 [acesso 2014-06-03]Disponiacutevel em


Objetivo avaliar o conhecimento dos pacientes portadores de asma e

doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica submetidos ao processo de atenccedilatildeo

farmacecircutica quanto ao uso dos dispositivos inalatoacuterios a aderecircncia ao

tratamento controle cliacutenico e qualidade de vida Meacutetodo Estudo prospectivo

aberto de grupo paralelos realizados no ambulatoacuterio de Pneumologia do Hospital

das Cliacutenicas da FMUSP Foram selecionados pacientes asmaacuteticos e portadores

de DPOC avaliados em quatro visitas (0 1 2 3) quando foi necessaacuterio utilizar

corticoide oral por curto periacuteodo de tempo ou trecircs visitas (1 2 3) quando natildeo foi

necessaacuterio utilizar esse medicamento Durante as visitas o farmacecircutico avaliou

a qualidade de vida pelo Questionaacuterio do Hospital Saint George na Doenccedila

Respiratoacuteria (SGRQ) o controle da asma pelo Teste de Controle da Asma (ACT)

o controle da DPOC pelo questionaacuterio cliacutenico sobre o DPOC (CCQ) e

questionaacuterio para doenccedila crocircnica (CRQ) a teacutecnica inalatoacuteria pelo checklist e pelo

escore da teacutecnica de aerossol Resultados 15 pacientes com asma e 15 com

DPOC foram incluiacutedos A avaliaccedilatildeo da teacutecnica inalatoacuteria pelo meacutetodo do

Checklist a mediana da pontuaccedilatildeo obtida na primeira visita foi 667 e na uacuteltima

visita poacutes orientaccedilotildees foi de 100(plt005) a anaacutelise pelo Escore da teacutecnica do

aerossol a pontuaccedilatildeo geral do grupo inicialmente foi 4 e na uacuteltima visita poacutes

orientaccedilotildees foi de 9(plt005) A proporccedilatildeo de pacientes aderentes do grupo como

um todo foi de 533 na visita 1 e de 897 na uacuteltima visita(p=0006) A anaacutelise

38

do controle cliacutenico dos pacientes asmaacuteticos obtida pela aplicaccedilatildeo ACT foi

inicialmente 127plusmn52 e na uacuteltima visita 171plusmn65 (p=0002) A avaliaccedilatildeo do

controle cliacutenico dos pacientes com DPOC pontuaccedilatildeo obtida pela aplicaccedilatildeo do

CRQ e CCQ foram respectivamente 49plusmn18 e 32plusmn15 na visita inicial e de

64plusmn17 e 20plusmn14 na visita final (plt0001) A avaliaccedilatildeo da qualidade de vida a

pontuaccedilatildeo obtida pelo SGRQ foi 638plusmn183 na visita inicial e 515plusmn218 na visita

final (p=0022) Conclusotildees Os pacientes apresentaram melhora na teacutecnica

inalatoacuteria na aderecircncia ao tratamento no controle cliacutenico e na qualidade de vida

apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica

H Sistematizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Farmacecircutica ao paciente Asmaacutetico Soprani

J 2011

Objetivo sistematizar um programa de atenccedilatildeo farmacecircutica aos pacientes

asmaacuteticos Meacutetodo Foi realizado um estudo prospectivo em conjunto com a

divisatildeo de farmaacutecia e o ambulatoacuterio de pneumologia do ICHC FMUSP Dez

pacientes selecionados passaram por trecircs consultas farmacecircuticas Nestas

consultas o farmacecircutico realizou a anamnese farmacecircutica por meio do

impresso validado (1ordf consulta) a avaliaccedilatildeo do grau de entendimento do paciente

por meio de impresso jaacute validado (1ordf e 3ordf consulta) a avaliaccedilatildeo da teacutecnica

inalatoacuteria por meio dos escores do dispositivo de aspiraccedilatildeo ou de aerossol

dosimetrado (1ordf 2ordf e 3ordf consultas) o caacutelculo do tempo meacutedio gasto em cada

consulta e na fase de estudos e adequaccedilatildeo dos impressos aplicados

Resultados Foram realizadas 45 intervenccedilotildees relacionadas ao uso do dispositivo

inalatoacuterio os dez pacientes inclusos no estudo melhoraram significativamente a

teacutecnica inalatoacuteria do dispositivo de aspiraccedilatildeo atingindo a meta estabelecida ateacute

a terceira consulta o tempo total gasto para completar o programa de trecircs

consultas farmacecircuticas com um paciente asmaacutetico foi de 70 minutos

Conclusotildees A sistematizaccedilatildeo da atenccedilatildeo farmacecircutica ao paciente asmaacutetico

possibilitou a otimizaccedilatildeo do atendimento do profissional farmacecircutico e verificou-

39

se que eacute possiacutevel melhorar a teacutecnica inalatoacuteria do paciente em trecircs consultas

farmacecircuticas

I Perfil farmacoepidemioloacutegico e avaliaccedilatildeo econocircmica de medicamentos

dispensados agrave pacientes tratados em um ambulatoacuterio de asma no ano de

2009 Andrade R T 2011

Objetivo traccedilar o perfil epidemioloacutegico e efetuar avaliaccedilatildeo econocircmica do

tratamento medicamentoso ambulatorial dos pacientes portadores de asma

pertencentes ao grupo e liga de asma do ICHC FMUSP Meacutetodo Estudo

descritivo retrospectivo onde foi avaliado por meio do Sistema de Informaccedilatildeo e

Gestatildeo Hospitalar (SIGH) a demanda de medicamentos e seus respectivos

gastos no periacuteodo de 01 de janeiro a 31 e dezembro de 2009 Foram analisadas

receitas de pacientes pertencentes aos ambulatoacuterios do grupo eou liga de asma

por meio de relatoacuterios mensais de receitas dispensadas obtendo lista de 10

medicamentos mais prescritos dos 10 mais dispensados (unidades) e dos 10

que mais causaram gastos a instituiccedilatildeo Calculou-se a meacutedia de medicamentos

por receita definindo assim os medicamentos que compotildee a prescriccedilatildeo padratildeo

Posteriormente obteve-se o preccedilo da prescriccedilatildeo padratildeo de acordo com o valor

de aquisiccedilatildeo dos medicamentos pelo Hospital das Cliacutenicas e de acordo com o

valor de aquisiccedilatildeo de medicamento no mercado Resultados Foram analisadas

13190 receitas de 1733 pacientes portadores de asma gerando um gasto total de

R$ 85155837 com medicamentos utilizados no tratamento ambulatorial desses

pacientes 7516 dos gastos foram com medicamentos utilizados no

aliacuteviocontrole de asma e 2484 com medicamentos indicados no tratamento de

comorbidades O gasto mensal com medicamentos para tratar um paciente

portador de asma em 2009 foi de R$ 11838 de acordo com o preccedilo de aquisiccedilatildeo

de medicamentos pelo Hospital das Cliacutenicas e de R$ 42595 de acordo com o

preccedilo de mercado Conclusotildees O gasto mensal com medicamentos no

tratamento da populaccedilatildeo do estudo em 2009 arcado pelo sistema de sauacutede foi

40

7221 menor em relaccedilatildeo a compra desses medicamentos em farmaacutecias e

drogarias

J Anaacutelise do Perfil do Paciente Asmaacutetico natildeo Aderente agrave Consulta Meacutedica

pelo Meacutetodo do Brown Bag Test Guittis G 2012

Objetivo traccedilar o perfil do paciente asmaacutetico natildeo aderente agrave consulta

meacutedica pela estrateacutegia do ldquoBrown Bag Testrdquo Meacutetodo Trata-se de um estudo

transversal e descritivo realizado com os pacientes natildeo aderentes agrave consulta

meacutedica do ambulatoacuterio de Pneumologia do ICHC FMUSP Os pacientes foram

identificados contatados por telefone e convidados a participar de uma consulta

farmacecircutica Na primeira consulta os pacientes assinaram o TCLE e receberam

uma sacola para que na segunda consulta a trouxessem com seus

medicamentos Na segunda consulta foi feita uma anaacutelise dos medicamentos

trazidos pelo paciente e uma avaliaccedilatildeo de como ele utilizava os dispositivos

inalados por meio dos escores dos dispositivos de aspiraccedilatildeo eou aerossol Os

pacientes inaptos a utilizar os dispositivos inalados eram encaminhados para

participar do programa de atenccedilatildeo farmacecircutica ao paciente asmaacutetico da Divisatildeo

de Farmaacutecia do ICHC FMUSP Resultados Dos 365 paciente identificados como

ausentes na consulta meacutedica conseguiu-se contato com 107 pacientes Destes

66 pacientes aceitaram participar da pesquisa Na anaacutelise da utilizaccedilatildeo dos

dispositivos inalatoacuterios 5172 sabiam utilizar o dispositivo inalatoacuterio de

aspiraccedilatildeo e 3793 sabiam usar o dispositivo inalatoacuterio de aerossol No Brown

Bag Test foram analisados 344 itens sendo que 5058 estavam em excesso e

1138 foram devolvidos para descarte Dos medicamentos devolvidos para

descarte 3920 eram medicamentos para manutenccedilatildeo do controle da asma E

dos medicamentos em excesso 4371 eram medicamentos para manutenccedilatildeo

do controle da asma Conclusotildees Considerando o nuacutemero de pacientes

ausentes nas consultas meacutedicas percebeu-se que natildeo basta disponibilizar o

acesso agrave consulta meacutedica e ao medicamento eacute necessaacuterio sensibilizar esses

41

pacientes sobre a importacircncia do seu comparecimento agraves consultas com o

pneumologista e orientaacute-los sobre o uso correto do medicamento

K Atenccedilatildeo Farmacecircutica com foco na avaliaccedilatildeo do paciente asmaacutetico natildeo

aderente a consultas SIMOtildeES LZ 2012

Objetivo realizar atenccedilatildeo farmacecircutica aos pacientes asmaacuteticos que

faltaram nas consultas agendadas no ambulatoacuterio de asma Meacutetodo Estudo

prospectivo e descritivo realizado em parceria com a Divisatildeo de Farmaacutecia do

ICHC FMUSP e Ambulatoacuterio de Pneumologia ndash grupo asma Pacientes natildeo

aderentes a consultas meacutedicas foram selecionados e apoacutes avaliaccedilatildeo

farmacecircutica pelo pesquisador do estudo ldquoAnaacutelise do Perfil do Paciente Asmaacutetico

natildeo Aderente agrave Consulta Meacutedica pelo Meacutetodo do Brown Bag Testrdquo os pacientes

que natildeo eram aptos na teacutecnica dos dispositivos inalados foram encaminhados a

este estudo Realizaram-se trecircs consultas farmacecircuticas nas quais foram

aplicados impressos jaacute validados Na 1ordf consulta aplicou-se a anamnese

farmacecircutica a avaliaccedilatildeo do conhecimento do paciente sobre o uso de seus

medicamentos e os escores das teacutecnicas dos dispositivos inalados de aspiraccedilatildeo

e ou aerossol Na 2ordf consulta reaplicaram-se os escores dos dispositivos

inalados e entregue ao paciente a tabela de orientaccedilatildeo farmacecircutica Na 3ordf

consulta aplicaram-se novamente a avaliaccedilatildeo do conhecimento do paciente

sobre o uso de seus medicamentos e os escores das teacutecnicas dos dispositivos

inalados Um mecircs apoacutes a uacuteltima consulta realizou-se contato telefocircnico e os

pacientes responderam a um questionaacuterio sobre a asma e outro de satisfaccedilatildeo do

atendimento farmacecircutico Resultados Treze pacientes participaram do estudo

A maioria dos pacientes era do sexo feminino com meacutedia de idade de 556 anos

e niacutevel escolar no ensino fundamental Na teacutecnica do dispositivo de aspiraccedilatildeo

todos os pacientes tornaram-se aptos No dispositivo de aerossol apenas uma

paciente natildeo se tornou apta Ao final do estudo todos os pacientes passaram em

consulta com o pneumologista Conclusotildees Apoacutes trecircs consultas farmacecircuticas

42

pode-se observar a evoluccedilatildeo dos pacientes nas teacutecnicas dos dispositivos

inalatoacuterios o que pocircde contribuir para que estes pacientes se tornassem

aderentes ao tratamento farmacoloacutegico e por consequecircncia as consultas

meacutedicas

44 Sistematizaccedilatildeo para elaboraccedilatildeo de publicaccedilotildees

Os 11 trabalhos acima citados em sua versatildeo original foram analisados

para revisatildeo de conteuacutedo e principalmente reanalise dos dados obtidos Quando

necessaacuterio e disponiacuteveis as planilhas dos bancos de dados foram igualmente

reanalisadas O objetivo desta reanalise era verificar a possibilidade e agrupar

dados de trabalhos sequenciais com a mesma temaacutetica especifica uma vez que

os cursos de atenccedilatildeo farmacecircutica tinham duraccedilatildeo de um ano e assim algumas

temaacuteticas especificas foram utilizadas por dois ou mais anos Por outro lado as

dissertaccedilotildees de mestrado foram consideradas potencialmente para artigos

separados

Assim sendo pode-se agrupar os trabalhos A E H J e K por tratarem de

atenccedilatildeo farmacecircutica ao paciente incluindo padronizaccedilatildeo de formulaacuterios

avaliaccedilatildeo de adesatildeo com ecircnfase especial o uso de inaladores antes de depois

da intervenccedilatildeo farmacecircutica e tentativa de avaliar o custo-oportunidade da

intervenccedilatildeo Estes trabalhos foram a base para a organizaccedilatildeo do fluxo de

atendimento ao paciente pneumopata na atenccedilatildeo farmacecircutica da Divisatildeo de

Farmaacutecia o ICHC serviccedilo este em funcionamento atualmente (Figura 1)

Os trabalhos C e D acima citados foram agrupados por serem sequenciais e

complementares Decidiu-se por elaborar um artigo uacutenico com os dados deste

Jaacute que tiveram como resultados as validaccedilotildees de escores da teacutecnica de uso dos

dispositivos inalatoacuterios aerossol e aspiraccedilatildeo Estes escores jaacute eram utilizados em

nossa instituiccedilatildeo pelos profissionais de sauacutede desde 2002 e mantem-se ateacute os

dias atuais como instrumento que auxiliam os profissionais a verificarem se os

pacientes utilizam de forma correta seus dispositivos inalatoacuterios aleacutem de elencar

os erros cometidos durante a sua utilizaccedilatildeo (Figura 1)

43

Os trabalhos F G e I foram considerados para publicaccedilatildeo em jornais ou

perioacutedicos por trazerem informaccedilotildees sobre educaccedilatildeo como intervenccedilatildeo em

grande nuacutemero de pacientes para melhor controle clinico de asma (trabalho F)

comparaccedilatildeo de portadores de asma e DPOC que receberam a mesma

intervenccedilatildeo farmacecircutica para melhor controle clinico e qualidade de vida

(trabalho G) e por descrever o perfil farmacoepidemioloacutegico incluiacutedo avaliaccedilatildeo

econocircmica e o gasto mensal dos asmaacuteticos atraveacutes dos sistemas eletrocircnicos

utilizados em nosso hospital (trabalho H)

O trabalho B mostrava de forma qualitativa a preferecircncia por diferentes

inaladores por usuaacuterios portadores de asma e DPOC Apesar de trazer dados

interessantes era essencialmente descritivo e possuiacutea alguns vieses por ter

utilizado dois pesquisadores com diferentes graus de treinamento

Figura 1 Fluxo de sistematizaccedilatildeo dos trabalhos ACDEHJ e K

44

Figura 2 Fluxo de sistematizaccedilatildeo dos trabalhos B FGH e I

45

5 Resultados

51 Os trabalhos C e D deram origem ao artigo rdquoValidaccedilatildeo de escores de uso de

dispositivos inalatoacuterios valoraccedilatildeo dos erros cometidosrdquo que foi aceito para

publicaccedilatildeo no Jornal Brasileiro de Pneumologia em 26052015 (Apecircndices 1 e

2) (Figura 3)

52 Os trabalhos G e I foram igualmente submetidos a publicaccedilatildeo no Jornal

Brasileiro de Pneumologia mas natildeo foram aceitos De acordo com os revisores

o primeiro possuiacutea dois problemas metodoloacutegicos que prejudicavam seu

conteuacutedo casuiacutestica pequena e uma comparaccedilatildeo indireta de portadores de asma

e DPOC com instrumentos distintos e sem grupos controle prejudicando a

valoraccedilatildeo dos resultados Jaacute o artigo oriundo do trabalho I foi recusado segundo

os revisores pela temaacutetica gerencial-financeira e difiacutecil compreensatildeo dos

sistemas de bancos de dados utilizados cujos resultados de analise indicavam

implicaccedilotildees sem foco clinico (fora do escopo do Jornal) Na ocasiatildeo recebemos

o convite da Divisatildeo de Farmaacutecia para participar da elaboraccedilatildeo de dois capiacutetulos

para o livro ldquoAssistecircncia farmacecircutica da Divisatildeo de Farmaacutecia do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulordquo A proposta

era que estes capiacutetulos fossem publicados na parte do livro que eacute de experiecircncias

praacuteticas da assistecircncia e atenccedilatildeo farmacecircutica Diante disso sugerimos a

elaboraccedilatildeo de dois capiacutetulos para este livro utilizando resultados adaptados dos

trabalhos G e I intitulados ldquoAtenccedilatildeo Farmacecircutica Gestatildeo e praacutetica Capiacutetulo 7

Atenccedilatildeo Farmacecircutica em Asmaldquo e ldquoAtenccedilatildeo Farmacecircutica Gestatildeo e praacutetica

Capiacutetulo 8 Atenccedilatildeo Farmacecircutica em DPOCrdquo (Figura 3)

Os capiacutetulos foram aprovados pelas editoras do livro e encontram- se na

editora Atheneu aguardando a publicaccedilatildeo do livro Nos apecircndices 3 4 5

encontram-se uma carta da Editora Atheneu comprovando o recebimento e as

versotildees finais destes

46

53 O trabalho F foi enviado para para publicaccedilatildeo em duas revistas internacionais

(Annals of Allergy Asthma and Immunology e Journal of Asthma) poreacutem natildeo foi

aceito Os revisores dos dois primeiros perioacutedicos indicaram que o impacto de

um programa de educaccedilatildeo sobre controle da asma jaacute era bem conhecido e

sugeriram uma comunicaccedilatildeo breve sobre adesatildeo Os revisores do terceiro

perioacutedico fizeram um serie e sugestotildees de modificaccedilatildeo com criacuteticas a pontos da

metodologia No momento a versotildea inglecircs do artigo encontra-se em revisatildeo

(apecircndice 6) e seraacute enviada ao Journal of Asthma (Figura 4)

54 Os trabalhos A E H J K possuem uma seacuterie de informaccedilotildees sobre a

organizaccedilatildeo do fluxo de atendimento ao paciente portador de asma e DPOC na

atenccedilatildeo farmacecircutica Eles serviram de base para elaboraccedilatildeo capiacutetulo 6 do livro

ldquoAtenccedilatildeo Farmacecircutica Gestatildeo e praacuteticardquo como mostrado no apecircndice 7

Igualmente os autores estatildeo elaborando e pretendem enviar para publicaccedilatildeo

uma comunicaccedilatildeo breve baseada na anaacutelise conjunta dos dados do incremento

dos escores de uso de inaladores com a intervenccedilatildeo farmacecircutica tenha ele sido

feita com ou sem uso de um viacutedeo educativo sobre uso de inaladores42 (Figura

4)

47

Figura 3 Resultados obtidos oriundos dos trabalhos C D e G I

Figura 4 Resultados obtidos oriundos dos trabalhos F e AEHJ K

48

6 Discussatildeo

Este estudo buscou demonstrar por meio da publicaccedilatildeo de artigos cientiacuteficos

e capiacutetulos de livros a importacircncia da atenccedilatildeo farmacecircutica na educaccedilatildeo e

orientaccedilatildeo do paciente com doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas

A atenccedilatildeo farmacecircutica deve ocorrer como um complemento a consulta

meacutedica visto que a demanda por atendimento meacutedico eacute alta e na maioria das

vezes o meacutedico natildeo consegue sanar todas as necessidades do paciente

O farmacecircutico por meio de uma consulta farmacecircutica pode identificar

problemas relacionados com a farmacoterapia elaborar um plano de cuidado

com o paciente e realizar um seguimento individual do mesmo Aleacutem disso no

caso mais especiacutefico das asma e DPOC o farmacecircutico pode orientar quanto ao

uso correto dos dispositivos inalatoacuterios usados regularmente a compreensatildeo

sobre a diferenciaccedilatildeo entre os medicamentos usados na crise e os

medicamentos de manutenccedilatildeo entre outras intervenccedilotildees

O crescimento da atenccedilatildeo farmacecircutica vem acontecendo em nosso paiacutes e

com isso a sua importacircncia cada vez mais eacute consolidada Em Curitiba desde

2014 foi implantado o Projeto de Cuidado Farmacecircutico na Atenccedilatildeo Baacutesica que

faz parte do Programa Nacional de Qualificaccedilatildeo da Assistecircncia Farmacecircutica no

acircmbito do SUS Desde a implantaccedilatildeo jaacute foram realizadas mais de 2500 consultas

farmacecircuticas em 54 unidades de sauacutede da cidade Os farmacecircuticos atuam

identificando problemas relacionados agrave prescriccedilatildeo manipulaccedilatildeo intoxicaccedilatildeo e

qualidade dos medicamentos orientam sobre o uso correto e avaliam a

necessidade real desses medicamentos para o paciente43

No HC FMUSP a atenccedilatildeo farmacecircutica aos pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas encontra-se em crescente nuacutemero de

atendimentos Aleacutem dos farmacecircuticos aprimorandos que participam do

ambulatoacuterio de Pneumologia o programa de residecircncia para farmacecircuticos

hospitalares disponibiliza no primeiro ano no esquema de rodiacutezio entre os

residentes um farmacecircutico que atua junto com a equipe de meacutedicos da Divisatildeo

49

de Pneumologia no Incor no cuidado a estes pacientes Jaacute dentro dos

farmacecircuticos que estatildeo no segundo ano desta residecircncia haacute um farmacecircutico

exclusivo para o setor de Pneumologia

Em outros paiacuteses a praacutetica da atenccedilatildeo farmacecircutica jaacute estaacute mais

sedimentada do que em nosso paiacutes Um recente estudo realizado na Austraacutelia

demonstrou que a atuaccedilatildeo do farmacecircutico inserido na equipe de sauacutede junto ao

paciente permitiu que inuacutemeras intervenccedilotildees fossem realizadas com os

pacientes asmaacuteticos para que estes melhorassem o manejo da sua doenccedila

especialmente no que diz respeito aos fatores desencadeantes da doenccedila uso

de medicamentos de prevenccedilatildeo das crises e perspectivas sobre a doenccedila44

O farmacecircutico sendo inserido no processo de cuidado ao paciente deixa de

ser apenas um profissional que cuida da produccedilatildeo e logiacutestica de medicamentos

e que passa a atuar diretamente com o cuidado integral desse paciente

exercendo seu papel de profissional de sauacutede

A disciplina de Atenccedilatildeo Farmacecircutica jaacute faz parte da grade curricular dos

cursos de farmaacutecia no Brasil entretanto muitas vezes eacute vista apenas na teoria

sem ser demonstrado os resultados praacuteticos da atuaccedilatildeo do farmacecircutico nessa

aacuterea Consultoacuterios farmacecircuticos associados aos cursos de graduaccedilatildeo poderiam

ser uma saiacuteda para que o farmacecircutico se tornasse mais capacitado nesse

campo de atuaccedilatildeo

50

7 Aprendizados e Conclusotildees

Este trabalho me permitiu maior qualificaccedilatildeo dentro do tema da atenccedilatildeo

farmacecircutica e me capacitou para atuar nesta aacuterea diretamente com o paciente

e tambeacutem para transmitir os conhecimentos adquiridos tanto teoacutericos como

praacuteticos para outros farmacecircuticos em faculdades ou cursos de especializaccedilatildeo

que abordem o assunto Aleacutem disso a elaboraccedilatildeo sistemaacutetica de capiacutetulos de

livros e artigos cientiacuteficos o envio destes para editoras e revistas nacionais

internacionais as respostas aos questionamentos feitos pelos editores e a

aprovaccedilatildeo para publicaccedilatildeo me possibilitaram adquirir um maior conhecimento de

escrita cientiacutefica dentro da aacuterea acadecircmica

51

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53

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20

21 Coelho ACC Machado AS Leite M Almeida P Castro L Cruz CS Manuseio

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Respiratoacuterias Crocircnicas RESPIRA

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31 Carmo TA Andrade S M Neto A C Avaliaccedilatildeo de um programa de

controle da asma em unidades de sauacutede da famiacutelia Cad Sauacutede Puacuteblica2011

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32 Mehuys E Bortel L V Bolle L D Tongelen I V Annemans L Remon JP

Effectiveness of pharmacist intervention for asthma control improvement Eur

Respir J 2008 31 (4) 790- 799

33 Fonteles M et al Educaccedilatildeo ao paciente com asma o papel do farmacecircutico

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34 Hepler CD Strand LM Opportunities and responsibilities in pharmaceutical

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35 Cipolle R Strand LM Morley P El ejerciacutecio de la atencioacuten farmaceutica

Madrid McGraw Hill 2000 In Pereira L R L Freitas O A evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo

Farmacecircutica e a perspectiva para o Brasil Rev Bras CiecircncFarm 2008 44 (4)

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36 Consenso Brasileiro de Atenccedilatildeo Farmacecircutica Atenccedilatildeo Farmacecircutica no

Brasil ldquoTrilhando Caminhosrdquo Organizaccedilatildeo Pan- Americana da Sauacutede 2002

37 Santos Daiane de Oliveira Impacto da atenccedilatildeo farmacecircutica na avaliaccedilatildeo

da teacutecnica inalatoacuteria aderecircncia ao tratamento controle cliacutenico e qualidade de

vida em portadores de asma e doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)


2010 [acesso 2014-06-29]

55


171418

38 Haumlmmerlein A Muumlller U Schulz M Pharmacist-led intervention study to

improve inhalation technique in asthma and COPD patients J Eval Clini Pract

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39 Armour C Bosnic-Anticevich S Brillant M Burton D Emmerton L Krass I

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40 McLean W Gillis J Waller R The BC Community Pharmacy Asthma Study

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Can Respir J 2003 10(4) 195- 202

41 Tommelein E Mehuys E Hees T V Adriaens EBortel L V Christiaens T

Tongelen I VRemon JP Boussery K Brusselle G Effectiveness of

pharmaceutical care for patients with chronic obstructive pulmonary disease

(PHARMACOP) a randomized controlled trial Br J Clin Pharmacol 2014 77(5)

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42Instituto do Coraccedilatildeo (INCOR) Disponiacutevel em httpwwwincoruspbr

43 Projeto Cuidado Farmacecircutico na Atenccedilatildeo BaacutesicaCaderno 4 Resultado do

Processo de Implantaccedilatildeo do Cuidado Farmacecircutico no Municiacutepio de

CuritibaMinisteacuterio da Sauacutede2015

44Lemay K S Saini B Bosnic-Anticevich S Smith L Stewart K Emmerton L

Burton D L Krass I Armour C L An exploration of clinical interventions provided

by pharmacists within a complex asthma service Pharm Pract 2015 13(1) 529

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70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

Apendice 5

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

Apendice 6

93

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96

97

98

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100

101

102

103

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108

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110

111

112

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114

115

116

117

Apendice 7

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

Sumaacuterio


Resumo

Summary




22 Asma 15




224 Tratamento 17






234 Tratamento 22



DPOC

23



DPOC

26

3 OBJETIVOS 30

4 MEacuteTODOS 31



43 Materiais 31


5 RESULTADOS 45

6 DISCUSSAtildeO 48



50

51

APEcircNDICES 56



Β Beta

β 2 Beta dois



















Cols Colaboradores




microg Microgramas

Lista de Figuras





Resumo





























Summary





























13






























14






(DPOC)

15







22 Asma

















221 Epidemiologia



16




























17






224 Tratamento





paciente12



















18

























enfatizadas7






19





632 e 2745 euros3

























20






























21










231 Epidemiologia


















22









234 Tratamento





tratamento27




exerciacutecios27











23







a longo-prazo27







previsto)27















24



a DPOC28




























25






























26








sauacutederdquo36















376


DPOC





27






























28













grupo controle5


















29































30

3 Objetivos

31 Objetivo geral






USP






31

4 Meacutetodos

41 Casuiacutestica





Medicina da USP







publicados

43 Materiais











32





















Marques R M (2005)









33
















Aerolizer



Possari J 2008











34









possa ser realizada





















35




























36






























37





























38











J 2011


















39


farmacecircuticas



























40


drogarias



























41





























42




meacutedicas










separados
















43














44


45

5 Resultados




2) (Figura 3)























46

















4)

47



48

6 Discussatildeo





























49





















50











51
















2012 34 (1)53ndash62



Organization 2007





12





52






respir20099(4) 190-195







Pneumol 201036(1)14-22






Pneumol 201440(1)13-20












53


20









disease 2014




Disponiacutevel em


impressopdf












54



2010 [acesso 2014-06-30]


113719






27(1)162-172



Respir J 2008 31 (4) 790- 799





47(3)533-43




601-612







2010 [acesso 2014-06-29]

55


171418



2011 17 (1)61ndash70







Can Respir J 2003 10(4) 195- 202





756ndash766








56

Apendices

Apendice1

57

Apendice 2

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

Apendice 3

68

Apendice 4

69

70

71

72

73

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75

76

77

78

79

80

Apendice 5

81

82

83

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85

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87

88

89

90

91

92

Apendice 6

93

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100

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117

Apendice 7

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

5 RESULTADOS 45

6 DISCUSSAtildeO 48



50

51

APEcircNDICES 56



Β Beta

β 2 Beta dois



















Cols Colaboradores




microg Microgramas

Lista de Figuras





Resumo





























Summary





























13






























14






(DPOC)

15







22 Asma

















221 Epidemiologia



16




























17






224 Tratamento





paciente12



















18

























enfatizadas7






19





632 e 2745 euros3

























20






























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231 Epidemiologia


















22









234 Tratamento





tratamento27




exerciacutecios27











23







a longo-prazo27







previsto)27















24



a DPOC28




























25






























26








sauacutederdquo36















376


DPOC





27






























28













grupo controle5


















29































30

3 Objetivos

31 Objetivo geral






USP






31

4 Meacutetodos

41 Casuiacutestica





Medicina da USP







publicados

43 Materiais











32





















Marques R M (2005)









33
















Aerolizer



Possari J 2008











34









possa ser realizada





















35




























36






























37





























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J 2011


















39


farmacecircuticas



























40


drogarias



























41





























42




meacutedicas










separados
















43














44


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5 Resultados




2) (Figura 3)























46

















4)

47



48

6 Discussatildeo





























49





















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2012 34 (1)53ndash62



Organization 2007





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respir20099(4) 190-195







Pneumol 201036(1)14-22






Pneumol 201440(1)13-20












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20









disease 2014




Disponiacutevel em


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2010 [acesso 2014-06-30]


113719






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Respir J 2008 31 (4) 790- 799





47(3)533-43




601-612







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55


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2011 17 (1)61ndash70







Can Respir J 2003 10(4) 195- 202





756ndash766








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Apendices

Apendice1

57

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Apendice 5

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Apendice 6

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Apendice 7

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127

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Β Beta

β 2 Beta dois



















Cols Colaboradores




microg Microgramas

Lista de Figuras





Resumo





























Summary





























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(DPOC)

15







22 Asma

















221 Epidemiologia



16




























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224 Tratamento





paciente12



















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19





632 e 2745 euros3

























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231 Epidemiologia


















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234 Tratamento





tratamento27




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a longo-prazo27







previsto)27















24



a DPOC28




























25






























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sauacutederdquo36















376


DPOC





27






























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grupo controle5


















29































30

3 Objetivos

31 Objetivo geral






USP






31

4 Meacutetodos

41 Casuiacutestica





Medicina da USP







publicados

43 Materiais











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Marques R M (2005)









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Aerolizer



Possari J 2008











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possa ser realizada





















35




























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J 2011


















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farmacecircuticas



























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5 Resultados




2) (Figura 3)























46

















4)

47



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6 Discussatildeo





























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Organization 2007





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Pneumol 201036(1)14-22






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Disponiacutevel em


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2010 [acesso 2014-06-30]


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Respir J 2008 31 (4) 790- 799





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Can Respir J 2003 10(4) 195- 202





756ndash766








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Apendices

Apendice1

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Apendice 3

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Apendice 5

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Apendice 6

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Lista de Figuras





Resumo





























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221 Epidemiologia



16




























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224 Tratamento





paciente12



















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19





632 e 2745 euros3

























20






























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231 Epidemiologia


















22









234 Tratamento





tratamento27




exerciacutecios27











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a longo-prazo27







previsto)27















24



a DPOC28




























25






























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sauacutederdquo36















376


DPOC





27






























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grupo controle5


















29































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3 Objetivos

31 Objetivo geral






USP






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4 Meacutetodos

41 Casuiacutestica





Medicina da USP







publicados

43 Materiais











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Marques R M (2005)









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Aerolizer



Possari J 2008











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possa ser realizada





















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J 2011


















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farmacecircuticas



























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drogarias



























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5 Resultados




2) (Figura 3)























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Organization 2007





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Pneumol 201036(1)14-22






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disease 2014




Disponiacutevel em


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2010 [acesso 2014-06-30]


113719






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Respir J 2008 31 (4) 790- 799





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Can Respir J 2003 10(4) 195- 202





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Apendices

Apendice1

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Apendice 7

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Resumo





























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22 Asma

















221 Epidemiologia



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224 Tratamento





paciente12



















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enfatizadas7






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632 e 2745 euros3

























20






























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231 Epidemiologia


















22









234 Tratamento





tratamento27




exerciacutecios27











23







a longo-prazo27







previsto)27















24



a DPOC28




























25






























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sauacutederdquo36















376


DPOC





27






























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grupo controle5


















29































30

3 Objetivos

31 Objetivo geral






USP






31

4 Meacutetodos

41 Casuiacutestica





Medicina da USP







publicados

43 Materiais











32





















Marques R M (2005)









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Aerolizer



Possari J 2008











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possa ser realizada





















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J 2011


















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farmacecircuticas



























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drogarias



























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5 Resultados




2) (Figura 3)























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6 Discussatildeo





























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Organization 2007





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Pneumol 201036(1)14-22






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disease 2014




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2010 [acesso 2014-06-30]


113719






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Respir J 2008 31 (4) 790- 799





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DPOC





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3 Objetivos

31 Objetivo geral






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41 Casuiacutestica





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Respir J 2008 31 (4) 790- 799





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20






























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231 Epidemiologia


















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234 Tratamento





tratamento27




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23







a longo-prazo27







previsto)27















24



a DPOC28




























25






























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DPOC





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grupo controle5


















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3 Objetivos

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Medicina da USP







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6 Discussatildeo





























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Organization 2007





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Respir J 2008 31 (4) 790- 799





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DPOC





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grupo controle5


















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30

3 Objetivos

31 Objetivo geral






USP






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4 Meacutetodos

41 Casuiacutestica





Medicina da USP







publicados

43 Materiais











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Marques R M (2005)









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Aerolizer



Possari J 2008











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possa ser realizada





















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J 2011


















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farmacecircuticas



























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drogarias



























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meacutedicas










separados
















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5 Resultados




2) (Figura 3)























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4)

47



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6 Discussatildeo





























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2012 34 (1)53ndash62



Organization 2007





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respir20099(4) 190-195







Pneumol 201036(1)14-22






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disease 2014




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2010 [acesso 2014-06-30]


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Respir J 2008 31 (4) 790- 799





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Can Respir J 2003 10(4) 195- 202





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Apendices

Apendice1

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234 Tratamento





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a longo-prazo27







previsto)27















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a DPOC28




























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DPOC





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grupo controle5


















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3 Objetivos

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4 Meacutetodos

41 Casuiacutestica





Medicina da USP







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43 Materiais











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Marques R M (2005)









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farmacecircuticas



























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234 Tratamento





tratamento27




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a longo-prazo27







previsto)27















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a DPOC28




























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sauacutederdquo36















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DPOC





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grupo controle5


















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3 Objetivos

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DPOC





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Organization 2007





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disease 2014




Disponiacutevel em


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Can Respir J 2003 10(4) 195- 202





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Apendices

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Apendice 3

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Apendice 7

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Apendice 3

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Apendice 3

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Apendice 3

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Apendice 5

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Apendice 3

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Apendice 7

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Apendice 3

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Apendice 7

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Apendice 6

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Apendice 6

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Apendice 5

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Letícia Zambelli Simões - teses.usp.br · Atenção farmacêutica ao paciente portador de asma e ... melhoria na aderência ao tratamento medicamentoso, ... opressão torácica