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Caso 02 - questões
• De qual forma o tratamento medicamentoso poderia auxiliar a psicoterapia de C. ?
• Como o médico poderia se beneficiar do diálogo com a psicóloga de C.?
• Quais as vantagens de C. em contar com dois profissionais que se comunicam e dialogam?
Classificação dos medicamentos• Termo geral: medicamento psicotrópico, psicoativo ou
psicoterapêutico• Divisão tradicional• Antipsicóticos ou neurolépticos• Antidepressivos• Antimaníacos ou estabilizadores do humor• Ansiolíticos
• Divisão pouco válida: indicação clínica, uso de outras drogas que não se encaixam nesta classificação, termos descritivos restringem os efeitos da droga.
Farmacocinética
Droga Movimento
Estudo do movimento da droga pelo organismo, o que envolve 4 eventos
principais
ADMEADME
Absorção, distribuição, biotransformação e excreção
• Relevante para TODAS as drogas• Essencial na pesquisa e desenvolvimento de novos fármacos
e medicamentos.• Importante para o tratamento farmacológico – Frequente causa de falha do tratamento: atingir níveis
efetivos; produção de efeitos tóxicos por níveis altos – Falha de aceitação do tratamento– Pode aumentar a satisfação do paciente com o tratamento
Farmacocinética - absorção• medicamento psicotrópico chega ao cérebro pela
corrente sangüínea• Via oral: dissolvidos no líquido do trato gastrointestinal
– variação de lipossolubilidade, pH local, motilidade e da área de superfície.
• Administração parenteral pode atingir concentrações plasmáticas de forma mais rápida que a via oral
• Se um medicamento é administrado em emulsão insolúvel, a administração intramuscular pode manter a liberação gradativa do medicamento por várias semanas - depot
Farmacocinética• Distribuição e biodisponibilidade• Porção ligada às proteínas plasmáticas • Porção livre – fração que atravessa a barreira
hematoencefálica• Distribuição - varia com o fluxo sangüíneo regional do
cérebro, barreira hematoencefálica e afinidade pelos receptores cerebrais
• Biodisponibilidade – fração da quantidade total do medicamento administrado que pode ser recuperada da corrente sangüínea. (teste de bioequivalência do genérico, além da equivalência farmacêutica)
Metabolismo e excreção
• Metabolismo: transformação do fármaco em metabólitos inativos, que podem ser excretados com mais facilidade.
• Também transforma pré-medicamentos inativos em matabólitos terapeuticamente ativos.
• Fígado – principal órgão• Bile, fezes e urina – principais vias de excreção,
porém ainda temos suor, saliva, leite materno, lágrimas.
RELAÇÃO ENTRE CONCENTRAÇÃO DE FÁRMACO EM SÍTIO ALVO E EFEITOS CORRESPONDENTES
CONCENTRAÇÃO EM SÍTO-ALVO
EFEITOS
Excessiva Tóxicos
Máxima permitida Potencialmente Tóxicos
Ótima Terapêuticos
Limiar Parcialmente eficazes
Insuficiente Ausentes
Quantificação do metabolismo e da excreção
• Pico da concentração plasmática – varia de acordo com a via de administração e a taxa de absorção
• Meia-vida: quantidade de tempo que leva para o metabolismo e a excreção reduzirem pela metade a concentração plasmática de um medicamento. (steady state – 5 adm mais curtas que a meia-vida)
• Efeito de primeira passagem: metabolismo inicial de medicamentos via oral dentro da circulação porta do fígado.
• Depuração – quantidade de medicamento excretado em determinado tempo
Enzimas do citocromo P450
• A maioria dos psicotrópicos é oxidada pelo sistema de enzimas hepáticas do citocromo P450
Enzimas do citocromo P450• Várias famílias e subfamílias• Família é um número, subfamília é letra e um mebro da
subfamília é um número, p. Ex. CYP2D6• São responsáveis pela inativação da maioria dos
medicamentos psiquiátricos – cuidado com interações medicamentosas!!
• *** interação medicamentosa – evento clínico em que os efeitos de um fármaco são alterados pela presença de outro fármaco, alimento, bebida ou algum agente químico ambiental. Constitui causa comum de efeitos adversos
Interações medicamentosas pelo CYP450
• Indução – expressão de genes do CYP pode ser induzida pelo álcool e certos medicamentos
• Inibição não-competitiva – certos medicamentos podem inibir determinada enzima de forma indireta e retardar o metabolismo de outros substratos medicamentosos. Ex. Fluoxetina e amitriptilina
• Inibição competitiva – administração de 2 ou mais substratos de uma mesma enzima
• Polimorfismo genético – farmacogenomica
Escolha do medicamento• Avaliação acurada e completa• Diagnóstico • Identificação dos sintomas-alvo• Às vezes, é necessário retirar medicamento para a
avaliação – situação hospitalar, ambulatorial, em crise, estável
• História de resposta ao medicamento (adesão, resposta terapêutica, efeitos adversos)
• História familiar de resposta a um medicamento• Obter registros médicos anteriores
Doses não constantes da bula e utilizações não aprovadas
• ANVISA – a agência exerce o controle sanitário de todos os produtos e serviços (nacionais ou importados) submetidos à vigilância sanitária, tais como medicamentos, alimentos, cosméticos, saneantes, derivados do tabaco, produtos médicos, sangue, hemoderivados e serviços de saúde.
• Médicos podem prescrever em dosagem diferente e utilizar um medicamento para uso não-aprovado – sem respaldo da bula, maior responsabilidade para o médico
• Exercício do julgamento clínico
Tentativa terapêutica
• Sintomas comportamentais são mais difíceis de se avaliar
• Médico e paciente precisam avaliar se o medicamento foi efetivo por um período de tempo pré-determinado
• O cérebro não é um grupo de chaves neuroquímicas para se ligar ou desligar, é uma rede interativa de neurônios com uma homeostase complexa.
Fracasso terapêutico
• Foi correto o diagnóstico inicial?• Medicamento foi administrado por tempo
suficiente e dose adequada? (adesão ao tratamento)
• Pacientes podem apresentar taxas muito diferentes de absorção e metabolismo (dosagem sérica, testagem genética)
• Interação medicamentosa?
Considerações especiais - Crianças
• Taxas mais altas de metabolismo – não hesitar em fazer uso de doses de adultos, porém sempre iniciamos com doses mais baixas.
• Crianças menores de 6 anos – uso de medicação deve ser extremamente cuidadoso e em último caso
Considerações especiais - idosos
• Especialmente suscetíveis a efeitos adversos• Metabolização mais lenta• Polifarmácia – interações medicamentosas• Iniciar com a metade da dose de adulto
Grávidas e lactantes
• Transtorno psiquiátrico grave indica uso de medicação
• Dois agentes mais teratogênicos: lítio e anticonvulsivantes
• ECT é mais segura
Farmacodinâmica
• A Farmacodinâmica é o campo da farmacologia que estuda os efeitos fisiológicos dos fármacos nos organismos, seus mecanismos de ação e a relação entre concentraçãodo fármaco e efeito.
• De forma simplificada, podemos considerar farmacodinâmica como o estudo do efeito da droga nos tecidos.
Antipsicóticos Típicos
• Mecanismo de ação: bloqueio receptores D2 nos sistemas mesolímbico e mesocortical - efeitos antipsicóticos;
• Bloqueio receptores D2 na via nigro-estriatal – sintomas extrapiramidais;
• Hipersensibilidade dos receptores D2 na via nigro estriatal – discinesia tardia;
• Bloqueio dos receptores muscarínicos, α1 e H1, 5-HT – efeitos colaterais.
• Sintomas Extrapiramidaisagudos – distonias (A)intermediário: acatisia (B), parkinsonismo (C)crônico: discinesia tardia (D)
Antipsicóticos Atípicos
Clozapina (Leponex)Risperidona (Risperdal)Olanzapina (Zyprexa)Quetiapina (Seroquel)Ziprasidona (Geodon)Aripiprazol (Abilify)
Mecanismo de ação
Droga D1 D2 5-HT1A 5-HT2A M1 1 H1
ClozapinaRisperidonaOlanzapinaQuetiapina
++++++
+++++
+++++++++++++++
++++
++++
++++++++++++++++
++++0
++++0
++++++++++++++++
+++++++
++++++++
•Ziprasidona• ?
•Aripiprazol•Agonista D2 pré-sináptico•Antagonista D2 pós-sináptico
Sintomas Sintomas Sintomas Droga Positivos Negativos Cognitivos
Clozapina +++ + ++?
Risperidona +++? + ++?
Olanzapina +++? + ++?
Quetiapina ++ + ?
Ziprasidona ++ + ?
PERFIL DO EFEITO CLÍNICO DOS
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
Miyamoto et al., 2002
Jibson MD, Tandon R, J Psychiatr Res., 1998
Antipsicóticos Atípicos
Sintomas Extrapiramidais
Disforia
Cognição
DiscinesiaTardia
Não Aderência
SintomasNegativos
Atípicosvantagens
ESTABILIZADORES
DOPAMINÉRGICOS
Agonista parcial D2
ARIPIPRAZOL
EFICÁCIA Esquizofrenia: sintomas positivos e negativos Transtorno Esquizoafetivo
EFEITOS ADVERSOS Hipotensão ortostática Náuseas, vômitos Acatisia Insônia Não se observou peso ou PRL
Risco de Recaídas em Pacientes Esquizofrênicos e Esquizoafetivos
Taxa de recaída em pacientes tratados com Antipsicóticos Taxa de recaída em pacientes tratados com Antipsicóticos Atípicos (1Atípicos (1oo episódio de esquizofrenia e transtorno episódio de esquizofrenia e transtorno esquizoafetiva)esquizoafetiva) 16% após 1 ano16% após 1 ano 54% 54% após 2 anosapós 2 anos 82% 82% após 5 anosapós 5 anos
O risco de recaídas de pacientes sem tratamento é quase 5x O risco de recaídas de pacientes sem tratamento é quase 5x maior do que se estivesse tomando medicaçãomaior do que se estivesse tomando medicação
Robinson D, Woerner MG, Alvir JMJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241-247.
ANTIDEPRESSIVOS
AMBIENTAL PSICOLÓGICO
DEPRESSÃO
BIOLÓGICO
SEROTONINA
ATENÇÃOMOTIVAÇÃOPRAZERRECOMPENSASEXUALIDADE
ANSIEDADE
HUMOR
OBSESSÕESCOMPULSÕES
ALERTAENERGIA
DOPAMINA NORADRENALINA
INIBIDORES
RECAPTAÇÃO
SELETIVOS: NA, 5-HT, DA
METABOLIZAÇÃO
NÃO SELETIVOS: NA/5-HT, NA/DA
ANTAGONISTA DE RECEPTORESMONOAMINÉRGICOS
PRÉ-SINÁPTICOS: -2
PÓS-SINÁPTICOS5-HT2
OUTROS
FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS
MAO
ANTIGLUTAMATÉRGICASESTIMULANTES DA RECAPTAÇÃO
DE 5-HTAGONISTA MT1/ MT2
INIBIDORES
RECAPTAÇÃO
SELETIVOS
NORADRENALINA (NA) reboxetinaatomoxetina nortriptilina*desipramina* maprotilina*
NÃO SELETIVOS
SEROTONINA (5-TH) fluoxetinaparoxetina, citalopram/ escitalopram clomipramina*
DOPAMINA amineptina
NA/ 5-HT(dual)venlafaxinaduloxetinaimipramina*amitriptilina*
NA/ DA(dual)bupropiona
METABOLIZAÇÃO
FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS
*tricíclcios
FLUOXETINA IR5-HT
• E. ANTIDEPRESSIVO• ALT. SEXUAIS• INSÔNIA • DIST. G INTESTINAIS• SINT. EXTRAPIRAMIDAIS• ANSIEDADE
ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE 5-HT
AMINEPTINA
IRDA
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE DOPAMINA
• EF. ANTIDEPRESSIVO• EFEITO ANTIPARKINSONIANO• PIORA SINT. PSICÓTICOS• POTENCIAL ABUSO (?)
NORTRIPTILINABLOQUEIO
BLOQUEIO
H1
IRNA
BLOQUEIO
M1
• SEDAÇÃO• PESO
•HIPOTENSÃO POSTURAL
•TAQUICARDIA REFLEXA
• PREJUÍZOS MNÊMICOS• CONFUSÃO MENTAL• VISÃO TURVA• XEROSTOMIA• OBSTIPAÇÃO• RETENSÃO URINÁRIA• TAQUICARDIA SINUSAL
• EF. ANTIDEPRESSIVO• TREMORES• TAQUICARDIA• DISF. EREÇÃO/ EJACULAÇÃO
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE NORADRENALINAANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - AMINAS SECUNDÁRIAS
BLOQUEIO CANAIS RÁPIDOS DE Na+
•ALTERAÇÒES DE CONDUÇÃO
•EF. ANTIDEPRESSIVO ?
IMIPRAMINABLOQUEIO
BLOQUEIO
H1
IR5-HT
IRNA
• SEDAÇÃO• PESO
•HIPOTENSÃO POSTURAL
•TAQUICARDIA REFLEXA
• PREJUÍZOS MNÊMICOS• CONFUSÃO MENTAL• VISÃO TURVA• XEROSTOMIA• OBSTIPAÇÃO• RETENSÃO URINÁRIA• TAQUICARDIA SINUSAL
• EF. ANTIDEPRESSIVO• ALT. SEXUAIS• INSÔNIA • DIST. G-INTESTINAIS• SINT. EXTRAPIRAMIDAIS• ANSIEDADE
• EF. ANTIDEPRESSIVO• TREMORES• TAQUICARDIA• DISF. EREÇÃO/ EJACULAÇÃO
ISNS - ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSAMINAS TERCIÁRIAS
BLOQUEIO CANAIS RÁPIDOS DE Na+
BLOQUEIO
M1
•ALTERAÇÕES DE CONDUÇÃO
BLOQUEIO5-HT2A
VENLAFAXINA IR5-HT
IRNA
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA / NORADRENALINA
• E. ANTIDEPRESSIVO• ALT. SEXUAIS• INSÔNIA • DIST. G INTESTINAIS• SINT. EXTRAPIRAMIDAIS• ANSIEDADE
• EF. ANTIDEPRESSIVO• TREMORES• TAQUICARDIA• DISF. EREÇÃO/ EJACULAÇÃO
BUPROPIONA
IRDA
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE DOPAMINA / NORADRENALINA
• EF. ANTIDEPRESSIVO• EFEITO ANTIPARKINSONIANO• PIORA SINT. PSICÓTICOS• POTENCIAL ABUSO (?)
(+)HIDROXIBUPROPIONA
IRNA
• EF. ANTIDEPRESSIVO• TREMORES• TAQUICARDIA• DISF. EREÇÃO/ EJACULAÇÃO
agomelatina
Receptores Melatoninérgicos: MT1 e MT2
AGOMELATINAAGONISTA DOS RECEPTORES MELATONINÉRGICOS
ANTAGONISTA RECEPTORES 5-HT2C
LAMOTRIGINA
REDUÇÃO DA LIBERAÇÃO DE GLUTAMATO PELO BLOQUEIO DOS CANAIS DE Na+ VOLTAGEM DEPENDENTES
LAMOTRIGINA:
x
Hypericum perforatum (LI 160)
MECANISMO DE AÇÃO
INIBIÇÃO DA RECAPTAÇÃO DE 5-HT E NA
INIBIÇÃO DA MAO (FRACO)
EFEITOS ADVERSOS (<5% DOS PACIENTES)
GASTROINTESTINAIS (LEVE NÁUSEA, DIMINUIÇÃO DO APETITE E DESCONFORTO GÁSTRICO),
REAÇÕES ALÉRGICAS
FADIGA
TONTURA
ANSIEDADE
FOTOSENSIBILIDADE
VIRADA MANÍACA
67% Responsivos
8 semanas
Depressão
Humor normal
Início da medicação
33% Não responsivos
Stahl. Essential Psychopharmacology. 1996
24 semanas
10 % Recaem
DROGAS ANSIOLÍTICAS
Anxiety (Edvard Munch, 1894)
DROGAS ANSIOLÍTICAS
• BENZODIAZEPÍNICOS
• Diazepam, Bromazepam, Lorazepam, Clonazepam, Alprazolam
• AZASPIRONAS/ AZASPIRODECANEDIONAS
• Buspirona, Gepirona, Ipsapirona
OUTROS TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS DA ANSIEDADE
• Antidepressivos (Tricíclicos, ISRS, Venlafaxina)
-bloqueadores
• Fitoterápicos (Piper methistycum, Passiflora, Valeriana)
• Antipsicóticos
• Anticonvulsivantes (Pregabalina, Gabapentina)
BENZODIAZEPÍNICOS FARMACOCINÉTICA
• ALTAMENTE LIPOFÍLICOS: • BOA ABSORÇÃO GASTRO-INTESTINAL• RÁPIDA PENETRAÇÃO SNC
• BOA BIDISPONIBILIDADE• METABOLISMO DE 1a. PASSAGEM (midazolam, brotizolam)
• LIGAÇÃO PROTEINAS PLASMÁTICAS: • Extensa (99% diazepam; 66% clonazepam)
• METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA:• OXIDAÇÃO (N-desmetilação e hidroxilação): metabólitos ativos (diazepam,
bromazepam, alprazolam) • SOMENTE CONJUGAÇÃO: metabólitos inativos (lorazepam, oxazepam)
BENZODIAZEPÍNICOS
EFEITOS ADVERSOS
• SEDAÇÃO E DEPRESSÃO DO SNC INTERAÇÃO COM
OUTROS DEPRESSORES (p.ex. álcool)
• ATAXIA
• PREJUÍZO CONGNITVO: AMNÉSIA ANTERÓGRADA (Idosos
agravamento de prejuízos prévios )
• DESINIBIÇÃO COMPORTAMENTAL
• DEPENDÊNCIA
• SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
BDZ TCA ISRS/ Venlafaxina
Buspirona
Início de ação Rápido Lento Lento Lento Piora Inicial - + + +/0 Tolerância Pouca - - - Abstinência ++ + + - Pot. Abuso + - - - Int. Álcool +++ + + - Sedação ++ ++ - - Amnésia ++ + - - Overdose - +++ - -
(adaptado de Argyopoulus et al., 2000)
COMPARAÇÃO ENTRE OS TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS DO T. DE ANSIEDADE
Agentes específicos –estabilizadores do humor
Lítio Aprovado pela FDA no
tratamento da mania em 1970 – primeiro estabilizador de humor.
Mecanismo de ação ainda não totalmente compreendido.
Agentes específicos –estabilizadores do humor
Lítio • Ação em 2ºs mensageiros, ↓ resposta
neuronal a neurotransmissores. • Também atua na regulação da expressão
gênica para fatores de crescimento e plasticidade neuronal.